Fah_Thorax

2561 บทท่ี 3 แนวคิดและ หลกั การประเมนิ ภาวะ สุขภาพแบบองค์รวม 3.3 การซกั ประวัตแิ ละการตรวจ รา่ งกายขน้ั พนื้ ฐาน อย่างเป็นองค์รวม ตามระบบ - Thorax & Lung & Cardiovascular - Breast & Axillary LN อ.ศรีสุดา เอกลัคนารัตน์ อ.สริ ิกานต์ แรงกสกิ ร อ.ธนัชฌา ภัยพยบ วพบ.สปร.นว. BCN.SPR.NW 17/08/2561







5ตําแหน่งภายนอกที่สําคัญของทรวงอก ประกอบด้วย 1. มุมกระดกู สันอก (Angle of Louis หรือ Sternal angle) เปน็ ส่วนตอ่ ระหว่างกระดูกสนั อกสว่ นบน (Manubrium sterni) กบั กระดูกสันอกเป็นมุมที่คลาํ ได้ชัดเจนมาก Sternum ตรงกับกระดูกซ่โี ครงที่สองทางด้านหน้า 2. ปุม่ นนู ของกระดูกสนั หลัง (Spinous process) เมอ่ื ให้ผูป้ ว่ ยก้มคอเตม็ ทจ่ี ะคลําได้ปมุ่ นนู ของกระดูกสนั หลังท่ีโปนทส่ี ดุ 2 ปุ่ม ปุม่ บน คือ ปมุ่ นูนกระดูกสนั หลังสว่ นคอข้อที่ 7 และปุ่มล่างเป็นปุ่มนนู ของกระดกู สนั หลงั สว่ นนอกข้อท่ี 1 ใช้สําหรับการนับกระดูกสันหลังและกระดูกซโี่ ครง 3. สว่ นลา่ งของกระดกู สะบัก (Inferior angle of scapula) ในทา่ ท่ีผูป้ ว่ ยน่ังตัวตรงปล่อยแขนข้างลําตวั ส่วนนจี้ ะตรงกบั กระดูกซี่โครงซท่ี ่ี 7 ด้านหลงั 4. Oblique fissure หรอื Major fissure แบง่ ระหว่างปอดกลีบบนและกลบี ล่าง โดยลากเส้นจากดา้ นหลังตรงตําแหน่งของ spinous process ของ T3 เฉยี งลงมาดา้ นขา้ งผา่ นกระดูกซีโ่ ครงซีท่ี 5 ตรง midaxillary line และไปส้ินสดุ ท่ีกระดูกซี่โครงซ่ีที่ 6 ที่ midclavicular line 5. Minor fissure or Horizontal fissure แบง่ ระหวา่ งปอดกลีบบนและกลบี กลางของปอดขวา กําหนดโดยลากเสน้ จากกระดกู ซโี่ ครงข้างขวาซ่ที ่ี 5 ตรง midaxillary ตรงมาทางด้านหนา้พบกระดกู ซโี่ ครงขา้ งขวาซ่ีที่ 4 ที่ sternum border ตาํ แหนง่ ทีส่ าํ คัญของทรวงอก แสดงดังภาพที่ 3-6 ภาพที่ 3 ตําแหน่งกลีบปอดด้านหน้า







9มากกวา่ 24 ครง้ั /นาทีCheyne-Stokes respiration หายใจผดิ ปกตทิ ้งัอัตรา จงั หวะ ความลึก หยุดหายใจเป็นชว่ ง ๆBiot’s breathing มีช่วงหยุดหายใจสลบั กับการหายใจทส่ี ม่ําเสมอKussmaul breathing หายใจหอบลึก สม่ําเสมอAtaxic breathing หายใจไม่มีจังหวะความลกึ ที่แนน่ อนหยดุ หายใจเป็นชว่ ง ๆ 3. ดูขนาดและรปู รา่ งทรวงอก- มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางจากด้านหน้าไปด้านหลัง (Anteroposterior diameter: AP diameter) ต่อขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางด้านข้าง (Transverse diameter) เป็นปกตปิ ระมาณ 1:2 หรือ 5:7- ถ้าอัตราส่วนดังกล่าวเท่ากับ 1:1 จะทําให้เห็นหน้าอกเป็นรูปถังเบียร์ (Barrel shape) พบได้ในผู้ป่วยโรคปอดเร้อื รงั (COPD)- ความผิดปกติของโครงสร้างทรวงอกที่พบได้ คอื - หลังโกง (Kyphosis) พบในผสู้ งู อายุ กระดกู ผุ เนือ้ งอก - หลงั แอน่ (Lordosis) พบในโรคของกระดกู สะโพกหลงั คด (Scoliosis) เน่ืองจากกระดูกสันหลังเอียงแตก่ าํ เนดิ เป็นตน้ ภาพท่ี 7 รปู รา่ งทรวงอกปกติและอกถงึ เบียร์







13 2. เสยี งหายใจผดิ ปกติ (Abnormal breath sound) ได้แก่ 2.1 เสียงหายใจปกติทพ่ี บในตําแหนง่ ท่ีไม่ควรพบ เช่น พบเสียงหลอดลมใหญ่ที่ชายปอด มักแสดงถงึ เน้ือปอดบริเวณนั้นแขง็ (consolidation) 2.2 เสียงหายใจท่ีผิดปกติ (Adventitious sound) มี 2 ประเภท คือ เสียงที่ดังต่อเน่ือง ได้แก่ rhonchi, wheeze และ stridor และเสียงที่ดังไม่ต่อเน่ือง ได้แก่ crackles, pleuralfriction rub รายละเอียดมดี ังน้ี 2.2.1 Rhonchi เป็นเสยี งทีเ่ กดิ ข้นึ จากลมผ่านทางเดินหายใจท่ีถูกกีดขวางหรือตีบแคบ rhonchi จะใหญ่และต่าํ กว่า wheeze 2.2.2 Wheeze หรือ Sibilant rhonchi เสียงวี๊ดเป็นเสียงสูงพบในโรคที่มีพยาธิสภาพทําให้เกิดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหลอดลม เช่น หอบหืด หลอดลมอักเสบเร้ือรังได้ยินชัดขณะหายใจออก เสยี งอาจหายหรอื เปลีย่ นไปเมอ่ื ไอ 2.2.3 Stridor เกิดข้ึนจากการอุดกั้นของทางเดินอากาศส่วนต้น เช่น tracheaหรือ larynx เป็นเสียงท่ีเกิดจากลมหายใจท่ีพยายามผ่านทางเดินหายใจขนาดใหญ่ท่ีแคบลงซึ่งอาจเกิดจากการตีบแคบของกลอ่ งเสียงและหลอดลมใหญ่ สามารถได้ยินโดยไม่ต้องใช้ stethoscope เป็นเสียงสูงได้ยนิ ชัดในชว่ งหายใจเขา้ มากกวา่ หายใจออก 2.2.4 Crackles or Rales or Crepitation เปน็ เสียงท่ีดังไม่ต่อเนื่อง ส่วนใหญ่ได้ยินชัดขณะหายใจเข้า กลไกเกิดขึ้นมี 2 ชนิด คือ เกิดจากลมผ่านถุงลมที่ปิดอยู่ในขณะหายใจออกสุดและเปิดข้ึนทันทีในช่วงที่มีการหายใจเข้า หรือเกิดจากเสียงฟองอากาศท่ีเกิดจากลมผ่านสารน้ําหรือเสมหะขณะหายใจ (มักเกิด Coarse crackles) crackles สามารถแบง่ ไดเ้ ปน็ 3 ระดบั ดงั น้ี 2.2.4.1 Fine crackles เกิดจากลมหายใจผ่านถุงลม และ bronchiolesได้ยินเฉพาะระยะท้ายของการหายใจเข้า เป็นเสียงสูง เสียงไม่ค่อยลงหลังจากไอ พบในโรคที่มีพยาธิสภาพในถงุ ลม เชน่ ปอดอักเสบจากสาเหตุต่าง ๆ ผนังถุงลมหนาขน้ึ pulmonary edema 2.2.4.2 Medium crackles เกิดจากลมหายใจผ่านหลอดลมกลางมักได้ยนิ ตอนระยะกลางของการหายใจเข้า การไอไมท่ ําให้เสียงคอ่ นลงพบใน bronchiectasis 2.2.4.3 Coarse crackles เกิดจากลมหายใจผ่านหลอดลมใหญ่ ได้ยินระยะแรกของการหายใจเขา้ พบในหลอดลมอักเสบ นอกจากน้อี าจจาํ แนกเสียง Crackles ท่ีได้ยินตามช่วงเวลาของการหายใจไดแ้ ก่ late, early inspiratory crackles และ mid inspiratory and expiratory crackles 2.2.5 Pleural friction rub เป็นเสียงท่ีเกิดจากการเสียดสีกันของเย่ือหุ้มปอดท่ีมีการอักเสบคล้ายเสียง fine crepitation อาจได้ยินท้ังช่วงหายใจเข้าและออกหรืออาจได้ยินเฉพาะในระยะทา้ ยของการหายใจเข้า ฟงั ดเู สยี งจะอยู่ใกลห้ เู สยี งไม่เปล่ียนแปลงหลงั การไอ สรุปเสียงผิดปกติของการหายใจแสดงดงั ตารางที่ 2







17การคลํา 1. การคลําเพ่ือยืนยันตําแหน่งของ Apical impulse ในรายท่ีมองไม่เห็น apical impulseใช้ปลายนิ้วมือคลําทั้ง 4 นิ้ว ควรคลําในท่านอนราบหรือนอนตะแคงซ้าย ตําแหน่งท่ีคลําพบว่าหัวใจเต้นเรยี กวา่ apex beat ซึ่งในคนปกตจิ ะมจี ุดเดยี ว (Localized) อยู่ที่ช่องว่างกระดูกซ่ีโครงที่ 5 แนวก่ึงกลางไหปลารา้ โดยไมจ่ ําเปน็ วา่ จะตอ้ งเตน้ แรงทีส่ ุด 2. การสั่นสะเทือนของหัวใจ (Thrill) เป็นการส่ันสะเทือนของเสียงฟู่ที่หัวใจ (Cardiacmurmur) ต้องคลําให้ทั่วทั้งบริเวณส่วนต่างๆ ของหัวใจ โดยวางฝ่ามือลงไปบริเวณท่ีจะตรวจ เม่ือมีการสั่นสะเทือนจะรู้สึกเหมือนมีคลื่นมากระทบ (Vibration sensation) การเกิดการสั่นสะเทือนดังกล่าวจะเกิดควบคู่กับเสียงฟู่ของหัวใจ (Murmur) ซึ่งมักเป็นเสียงฟู่ของหัวใจที่มีความดังระดับ IV-VI ถ้าคลําได้thrill พร้อมกับ apical impulse แสดงว่าเป็น systolic thrill ถ้าคลําได้ thrill หลัง apical impulseแสดงว่าเปน็ diastolic thrill 3. การคลําเพื่อตรวจอาการและแสดงของหัวใจโต (Heave) ซึ่งเป็นลักษณะท่ีมือถูกดันยกข้ึน (Lift) ขณะหัวใจบีบตัว โดยใช้บริเวณฝ่ามือวางลงบนด้านซ้ายของกระดูกสันอกใต้กระดูกสันอกส่วนบน ถ้าพบว่ามีแรงกระแทกฝ่ามือ แสดงว่ามีหัวใจข้างขวาโต ส่วนในการตรวจหาว่าหัวใจข้างซ้ายโตตรวจโดยวางฝ่ามือที่บริเวณยอดหัวใจ (Apex) หันปลายมือไปทางด้านข้าง ถ้ามีแรงมากระแทกฝ่ามือแสดงว่าหวั ใจขา้ งซ้ายโตการเคาะ- เราใช้การเคาะเพ่ือตรวจหัวใจน้อยมาก ปัจจุบันเกือบไมได้ทําเลย ยกเว้นในรายท่ีสงสัยมีนํ้าในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardial effusion) เท่าน้ันจะพบว่า apex beat กับ most lateral cardiac border อยู่หา่ งกนั หรือเคาะเพือ่ ดู cardiac border เพื่อดวู ่าหัวใจโตหรอื ไม่ในกรณีท่ีคลํา apex beat ไมไ่ ด้การฟัง- ควรฟังท่ีตําแหน่ง precordial area ของหัวใจท้ังหมด เพ่ือหาตําแหน่งของเสียงหัวใจที่ได้ยินดังท่ีสุดและการ Radiate ของเสยี งหวั ใจไปยงั ส่วนต่าง ๆ- พงึ ระวังว่า การใช้หฟู งั ทั้งด้าน bell และ diaphragm มีความสําคัญมาก - ควรใช้ด้าน diaphragm ฟังเสียง S1S2 และเสียง murmur ของ aortic และ mitralregurgitation และ pericardial friction rub - และใชด้ า้ น bell ฟงั เสียงหัวใจ S3S4 และเสียง murmur ของ Mitral stenosis (Bickley,Szilagyi, & Bates, 2013: 377)







21การตรวจเต้านมและต่อมน้าํ เหลอื งทรี่ กั แร้ (Breast & Axillary Lymph node)เตา้ นม (Breast)- เต้านมประกอบดว้ ยต่อมนํ้านม (Mammary gland) ฝังอย่ใู นชนั้ ใต้ผิวหนังระหวา่ งกระดกู ซ่ีโครงซีท่ ี่ 2-6จากขอบบนกระดูกหนา้ อกถึงรักแร้ ตรงกลางคือหวั นม (Nipple) รอบหวั นมเรยี กวา่ ลานหัวนม (Areola)ผวิ รอบลานหวั นมจะขรุขระเล็กนอ้ ย เนื่องจากมี modified sebaceous glandsวิธปี ฏบิ ัติ เพอื่ ตรวจเต้านม- การตรวจเตา้ นมควรทาํ ในท่ีมดิ ชิด ไม่เปดิ เผยผูป้ ่วย ให้ผ้ปู ่วยถอดเสื้อออกให้หมด และเรม่ิ ขน้ั ตอนของการตรวจดงั ตอ่ ไปนี้การดู- ท่านงั่ ใหผ้ ู้ป่วยน่งั ปล่อยแขนท้ังสองขา้ งแนบลาํ ตวั แลว้ ยกแขนท้ังสองขา้ งชูขึ้นเหนือศีรษะ เสร็จแล้วลดมือลงข้างเอวระดบั สะโพกและเกร็งกล้ามเนื้อที่หน้าอก- ท่านอน ให้ผปู้ ่วยนอนหงายไมห่ นุนหมอน ยกแขนขา้ งท่ีตรวจขน้ึ วางเหนือศีรษะ อาจใชผ้ ้าน่มุ ๆ หรอืหมอนนมุ่ ๆ ใบเลก็ สอดหนนุ ใต้อก และหวั ไหล่ขา้ งท่ตี ้องการตรวจ ทัง้ นีเ้ พือ่ ให้เตา้ นมแบนราบติดกบั ผนังทรวงอก และง่ายต่อการคลาํ พบก้อนที่ผิดปกติสังเกตลักษณะเต้านมดังต่อไปนี้- สงั เกตขนาดของเต้านมทั้งสองขา้ งเทา่ กันหรอื ไม่ ถา้ ขนาดแตกตา่ งกันเลก็ น้อยถือว่าปกติ- รปู รา่ งของเตา้ นม สังเกตเห็นรอยบุ๋ม หรอื มกี ้อนหรอื ไม่- หวั นมและลานนมมลี กั ษณะอย่างไร มีสารคดั หลงั่ หรือไม่ สีอะไร อาจพบ หวั นมบอด (Inversionnipple) นมคัด (breast engorgement) สงั เกตเห็นอาการคดั ตึงอาจมีอาการอกั เสบบวมแดง รว่ มกับอาการเจ็บปวดเต้านมได้ หรอื อาจพบหวั นมแตก (Cracked nipple) จากทารกดูดนมไม่ถกู วิธีได้- ลักษณะผิวหนงั ท่ผี ิดปกติ เชน่ บวม หรอื ดหู นาตวั ขึ้นกว่าเดมิ บวม แดง ซึ่งอาจเกิดจากการอักเสบ เสน้เลอื ดโป่งพอง ผน่ื คนั หรือเป็นแผลหรือไม่ ลักษณะของผิวคลา้ ยผวิ สม้ (peau d'orange; orange peel)หรือไม่ ซึ่งอาการผิดปกติทพ่ี บและลักษณะคลา้ ยผวิ ส้มนพ้ี บได้ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ เต้านมการคลํา- แบ่งเตา้ นมออกเป็น 4 ส่วน ได้แก่ 1) ส่วนบนดา้ นใน (Upper inner) 2) สว่ นบนดา้ นนอก (Upperouter) 3) ส่วนล่างดา้ นใน (Lower inner) 4) สว่ นลา่ งด้านนอก (Lower outer) ดงั ภาพที่ 13 ก.- ใช้นว้ิ ชแี้ ละนว้ิ หัวแม่มอื คลําบริเวณหัวนมและลานหัวนมวา่ กดเจ็บหรอื ไม่- ใช้อุ้งนิ้วมือของน้วิ ช้ี กลางและนาง ตรวจโดยสัมผัสใหพ้ อดี ไมแ่ รงจนเกนิ ไป การคลาํ เต้านมมี 3 แบบอาจเรม่ิ คลาํ จากบนลงล่างเป็น Vertical strips หรือคลําวนจากรอบลานหัวนมวนออกรอบนอกเป็นconcentric circles หรอื คลําในแนวรูปลิม่ โดยเริ่มคลาํ จากสว่ นบนของเต้านมไปหัวนมแลว้ ยอ้ นกลับขึ้นสู่ยอดนมแบบ wedge sections ไปจนครบเต้า ใหส้ ังเกตกอ้ นและดูว่าผิวเรยี บ ขรุขระ ตําแหน่ง ขนาดจํานวน การกดเจบ็ การเคลอ่ื นไหว คลําต่อมน้ําเหลืองบริเวณใกลเ้ คยี งด้วย ดังภาพท่ี 13 ข.







25- ตอ่ มน้ําเหลอื งบริเวณรกั แร้ทโี่ ตจนคลําได้ มักแสดงวา่ มีการอกั เสบ หรอื มมี ะเร็งบรเิ วณแขนขา้ งนน้ั และทรวงอก (รวมท้ังเต้านม และอวยั วะภายใน) ข้างน้ัน- ถ้าต่อมนาํ้ เหลืองที่คลําได้กดเจบ็ มกั แสดงวา่ เปน็ การอักเสบเฉยี บพลนั หรือการอักเสบเร้ือรงั- ถา้ ตอ่ มน้าํ เหลืองที่คลาํ ได้กดไมเ่ จบ็ มักแสดงวา่ เปน็ การอักเสบเร้อื รังทห่ี ายแล้วหรอื ไมร่ ุนแรง หรอื มีมะเรง็ แพร่กระจายไปสู่ต่อมน้ําเหลืองน้นัการตรวจพเิ ศษเตา้ นม1. Mammography สามารถนาํ มาใชเ้ พ่ือการวินิจฉยั โรคกรณีที่ตรวจพบกอ้ นที่เตา้ นม หรือเพื่อการตรวจคัดกรอง (Screening) เพื่อให้สามารถพบก้อนทเ่ี ตา้ นมหรือโรคมะเร็งเตา้ นมในระยะเร่ิมต้น2. Breast Ultrasound เป็นการตรวจเพ่อื แสดงใหเ้ หน็ วา่ ก้อนในเตา้ นมนัน้ มลี กั ษณะเป็นถงุ นา้ํ (Cystic)หรือก้อนแขง็ (Solid) เท่าน้นั ไมส่ ามารถแยกไดว้ ่าเป็นมะเร็งหรอื ไม่ การตรวจด้วย Ultrasonographyจงึ ไมเ่ หมาะทจ่ี ะนาํ มาใช้เปน็ การตรวจเพ่อื คัดกรอง แต่อาจสามารถใช้ช่วยนาํ ทาง (Ultrasound guide)ในการตัดชิ้นเนอื้ ออกตรวจ (Biopsy) หรือ ดูดชิ้นเนอ้ื ไปตรวจ (Aspiration) โดยเฉพาะกรณีที่คลาํ ก้อนได้ไมช่ ัดเจน3. Aspiration biopsy cytology examination เป็นการตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ โดยการที่แพทย์ใช้เคร่ืองมือซึ่งมลี ักษณะคล้ายเข็มฉดี ยาที่กลวงยาว เจาะลึกลงไปในเนอื้ เตา้ นมบรเิ วณท่ีสงสัยว่าจะเป็นเนอ้ื รา้ ย แลว้ตัดช้นิ เนื้อนาํ สง่ ตรวจหาเซลล์ทผี่ ิดปกติบรรณานุกรมฐติ ิอาภา ตั้งคา้ วานิช. (2552). การประเมินระบบหายใจ. พิษณโุ ลก : โครงการตําราคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลยั นเรศวรนงณภทั ร รงุ่ เนย. (2560). การประเมินสุขภาพแบบองคร์ วม Health Assessment : A Holistic Approach. (พิมพ์ครั้งที่ 2). นนทบุรี : โครงการสวสั ดิการวิชาการสถาบนั พระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสุขรังสมิ า ภมู ิสวัสด.์ิ (2559). การประเมินสภาพระบบหายใจ : ทรวงอกและปอด. สบื ค้นเมอ่ื 13 สงิ หาคม 2561 จาก https://www.slideshare.net/rpoom/2016-respiratory-assessmentราชวทิ ยาลยั ศลั ยแพทยแ์ ห่งประเทศไทย. (2555). แนวทางการรกั ษาพยาบาลผู้ป่วยทางศัลยกรรม. สบื ค้นเมอ่ื 13 สงิ หาคม 2561 จาก http://www.rcst.or.th/view.php?group=8&id =206แสงหลา้ พลนอก. (2553). การประเมนิ ระบบนํ้าเหลืองและเตา้ นม. สืบค้นเมื่อ 13 สิงหาคม 2561 จาก http://www.nurse.nu.ac.th/web11/E-learning/BCPN-CAI/การประเมินต่อม น้ําเหลอื ง%20เต้านม.pdf