Chilhood with Cancer WORD 61

การพยาบาลผปู้ ่ วยเดก็ โรคมะเร็งนกั ศึกษาพยาบาลศาสตรบณั ฑิต ช้นั ปี ท่ี 3 อาจารยส์ ิริกานต์ แรงกสิกร สาขาวิชาการพยาบาลเดก็ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สวรรคป์ ระชารักษ์ นครสวรรค์

2บทท่ี 2 บทท่ี 2 แนวคดิ และหลกั การการพยาบาลแบบองคร์ วมบนพืน้ ฐานการดแู ลด้วยความเออื้ อาทรแก่ บุคคลในวัยเดก็ ผู้ใหญ่ และผสู้ งู อายุ ทีม่ ีปัญหาสขุ ภาพเกยี่ วกบั ความผิดปกติของเซลลเ์ จริญผิดปกติ ในภาวะเฉยี บพลนั วกิ ฤตและเรอ้ื รัง2.6 การพยาบาลแบบองค์รวมในการแกไ้ ขปัญหาสขุ ภาพแก่บุคคลวัยเดก็ วยั รุ่น ทมี่ ีความผดิ ปกตขิ องเซลลท์ ง้ั ในระยะเฉียบพลนั วิกฤตและเรือ้ รัง (Nursing Care of Childhood with Cancer) อ.สิรกิ านต์ แรงกสิกรโรคมะเร็งในเด็ก ( Pediatric cancer) หมายถงึ โรคมะเร็งทเ่ี กิดในวัยตง้ั แต่แรกเกิดจนถงึ อายตุ ่ากวา่15 ปี เปน็ โรคทีม่ ีอตั ราเกดิ นอ้ ยกวา่ ในผ้ใู หญ่มาก คิดเป็นประมาณ 1 ใน 10 ของโรคมะเร็งในผใู้ หญ่ และเกอื บทง้ั หมด เป็นมะเรง็ ชนดิ แตกต่างจากผู้ใหญ่ (ไกรพิบลู ย์, 2016) สถิติโรคมะเรง็ ในเด็กของประเทศไทย พบอุบัตกิ ารณเ์ ปน็ 21.7, 16.6 และ 10.2 ตอ่ ประชากร100,000 คน ในผปู้ ว่ ยเด็กชายอายุระหว่าง 0-4 ปี, 5-9 ปี, และ 10-14 ปี ตามลา่ ดับ และ 14.1, 10.5 และ9.4 ต่อประชากร 100,000 คน ในผูป้ ่วยเด็กหญิงอายุระหว่าง 0-4 ปี, 5-9 ปี, และ 10-14 ปี ตามล่าดบั(Imsamran W, et al, 2015) อุบตั ิการณข์ องโรคมะเร็งในเด็กทกุ ชนิดทม่ี อี ายุน้อยกวา่ 15 ปี รายละเอียด ดงั แสดงในกราฟรูปท่ี 1โดยชนดิ ของผู้ปว่ ยเด็กโรคมะเรง็ ท่ีพบบอ่ ย 3 อนั ดบั แรกของประเทศไทย ไดแ้ ก่ โรคมะเรง็ เมด็ เลือดขาวโรคมะเร็งต่อมน่้าเหลอื ง และโรคมะเรง็ สมอง โดยพบอบุ ัตกิ ารณเ์ ป็น 38.1คน, 6.4 คน และ 6.3 คนตอ่ประชากรลา้ นคนตามลา่ ดับ โดยมชี นดิ ของโรคมะเร็งในเดก็ ทพ่ี บนอ้ ยทส่ี ดุ คือ โรคมะเรง็ เยอ่ื บุผนังอวัยวะชนดิ คารซ์ โิ นมา โดยพบอุบัตกิ ารณ์เป็น 0.7 คน หรอื ประมาณ 1 คน ตอ่ ประชากรลา้ นคน รปู ท่ี 1 อบุ ัติการณม์ ะเรง็ ในเด็กชนิดต่างๆ ในเด็กไทยอายนุ ้อยกว่า 15 ปี (ต่อประชากรเด็กล้านคน) ในประเทศไทยชมรมโรคมะเรง็ ในเด็กแหง่ ประเทศไทยได้พัฒนาการรักษาโรคมะเร็งในเดก็ ให้เป็นแนวทางเดียวกัน โดยเร่มิ จากพฒั นาสูตรการรกั ษาสา่ หรบั มะเร็งเมด็ เลือดขาวกอ่ นและมะเรง็ ตอ่ มน้า่ เหลืองก่อน ตัง้ แตป่ ี 2549 และใน พ.ศ.2561 ได้ขยายสตู รการรักษาใหค้ รอบคลุมโรคมะเรง็ ในเด็กทกุ ชนดิ รวมท้ังกา่ หนดแนวทางในการวนิ ิจฉัย การตรวจสอบและกา่ หนดปจั จัยความเสีย่ งของโรค รวมทั้งแนวทางการรักษา

3สนบั สนุนอย่างอ่นื ๆ (supportive care) ใหเ้ ป็นแบบเดียวกันทงั้ ประเทศ โดยความสนบั สนนุ ของส่านักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ในการจัดระบบให้ผูป้ ่วยมะเรง็ เด็กใหเ้ ข้าถงึ การรักษาอย่างทัว่ ถงึ และการใหก้ ารรักษาแบบประคบั ประคอง (palliation care) ในผ้ปู ว่ ยท่ีรักษาไมห่ ายขาดด้วย โดยค่านงึ ถงึ คุณภาพชีวิตเป็นหลัก (สุดสวาท เลาหวินิจ, 2560) มะเร็งในเดก็ มีพยากรณ์โรคดี สามารถรักษาให้หายขาดไดม้ ากกวา่ ร้อยละ 70 อนั เปน็ ผลเนื่องจากความเข้าใจพยาธิสรีรวิทยาของโรคมะเร็งในเดก็ การพฒั นาประสทิ ธิภาพ ยาเคมีบ่าบดั ตลอดจนการรกั ษาประคับประคองทีด่ ีขึ้น ผ้ปู ว่ ยเดก็ โรคมะเร็งหลายชนิดมอี ายุยนื ยาวขน้ึ หรอื สามารถหายขาดจากโรคได้ เชน่Acute leukemia, Wilms’s tumor, Hodgkin’s disease เป็นตน้ชนิดของมะเรง็ ท่พี บบอ่ ยในเดก็ ไดแ้ ก่ มะเร็งในระบบโลหติ วิทยา เชน่ Leukemia, Lymphoma และกลุ่มท่เี ป็น solid tumor เช่น Brain tumor, Retinoblastoma, Neuroblastoma และ Wilms’s tumor1. มะเรง็ เมด็ เลือดขาวชนดิ เฉียบพลนั (Acute leukemia)ความหมายมะเร็งเมด็ เลือดขาวชนิดเฉียบพลัน ( Acute lymphoblastic leukemia, ALL) หมายถงึ ภาวะที่มกี ารเพ่มิ จา่ นวนเมด็ เลอื ดขาวอย่างรวดเรว็ ท่ัวรา่ งกายอย่างควบคมุ ไมไ่ ด้ ท่าให้การสร้างเม็ดเลอื ดแดงและเกรด็ เลอื ดลดจา่ นวนลง เกดิ อาการติดเช้อื ซีด และเลือดออก โดยอาการเหล่านจ้ี ะเกิดอย่างรวดเร็วมะเรง็ เมด็ เลือดขาว เปน็ มะเรง็ ที่พบบ่อยทีส่ ดุ ในเดก็ และที่พบในเดก็ เกอื บท้ังหมดเปน็ ชนิด Acutelymphoblastic leukemiaสาเหตุไม่ทราบแน่นอน แตพ่ บวา่ เส่ียงตอ่ การเกดิ จากพนั ธุกรรม การไดร้ บั รังสี สารเคมี ไวรสั บางชนิดพยาธิสรีรภาพเกิดจากการทเ่ี มด็ เลือดขาวชนิด lymphoblast เพ่มิ จ่านวนอยา่ งรวดเร็วและควบคุมไมไ่ ดใ้ นไขกระดกู มผี ลใหก้ ารทา่ งานของไขกระดูกผิดปกติ การสรา้ งเม็ดเลือดชนิดอื่น ได้แก่ เมด็ เลือดแดง และเกร็ดเลือดลดลงทา่ ให้เกดิ ภาวะซดี และเลือดออกงา่ ย ขณะเดยี วกนั เม็ดเลือดขาวทเี่ พิ่มจ่านวนมากขึ้น เปน็ ตวั อ่อนทีท่ า่หน้าทีไ่ ม่ได้ จงึ ท่าใหผ้ ปู้ ่วยเด็กมอี าการติดเช้อื งา่ ย นอกจากน้ันเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวอาจไปแทรกตามเน้อื เยอื่ ต่างๆ ในร่างกาย เชน่ ตับ มา้ ม ต่อมน่้าเหลอื ง ท่าให้เกดิ ภาวะตบั ม้ามและตอ่ มน่้าเหลืองโตอาการและอาการแสดงผปู้ ว่ ยเดก็ โรคมะเรง็ เม็ดเลือดขาวชนิดเฉยี บพลนั มีอาการแตกตา่ งกันมากในแต่ละราย แตส่ ว่ นใหญ่จะพบอาการส่าคญั ทีท่ ่าใหบ้ ิดามารดา/ผูเ้ ลี้ยงดพู าผ้ปู ่วยมาพบแพทย์ ได้แก่ 1. อาการซดี 2. มีจ้่าเลอื ดตามผวิ หนงั หรือมเี ลือดกา่ เดาไหลบ่อยๆ อาจมอี าการถ่ายด่า ถา้ มีเลอื ดออกในทางเดนิ อาหาร 3. มไี ข้ หรือภาวะตดิ เช้ือซา่้ ๆ บอ่ ยๆ 4. ตบั ม้าม ตอ่ มน้่าเหลอื งโตการวนิ ิจฉยั 1. การซักประวตั ิ ไดแ้ ก่ ประวตั กิ ารเกดิ การเลีย้ งดู ส่ิงแวดลอ้ ม การเจ็บป่วยในอดีต การได้รับยาหรือสารเคมี อาการผดิ ปกตติ ่างๆ เชน่ น่้าหนกั ลด มีไข้ ติดเชื้อบอ่ ยๆ

4 2. การตรวจรา่ งกาย เพือ่ สังเกตภาวะซีด ภาวะเลือดออกท่ผี วิ หนงั การทา่ งานของหวั ใจ อตั ราชีพจรความดนั โลหติ 3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ไดแ้ ก่ 3.1 การตรวจนบั เม็ดเลือดทั้ง 3 ชนิด (complete blood count, CBC) ไดแ้ ก่ เม็ดเลือดแดง เม็ดเลอื ดขาว และเกรด็ เลือด อาจพบปรมิ าณเมด็ เลือดแดงและเกรด็ เลือด ส่วนเมด็ เลือดขาว มักพบชนดิท่เี ป็นตัวอ่อน เปน็ จ่านวนมาก > 100,000 เซลล์/ลกู บาศกม์ ิลลิเมตร 3.2 การตรวจไขกระดูก (bone marrow aspiration) โดยมีเกณฑ์วา่ ต้องพบเซลล์เม็ดเลอื ดขาวที่เป็นตวั ออ่ น (blast) > 5% ของเซลล์ในไขกระดกู จงึ วนิ ิจฉัยว่าเปน็ มะเร็งเมด็ เลอื ดขาวการรักษา 1. การให้ยาเคมีบาบัด (chemotherapy) เพอื่ ท่าลายและกดการสร้างเซลล์มะเรง็ ซึง่ กระจายอยู่ทวั่รา่ งกาย ยาท่ใี ช้ไดผ้ ลและราคาไม่สงู นัก ได้แก่ methotrexate, 6-MP, cyclophosphamide, vincristine,adriamycin เป็นต้น โดยใชใ้ นรปู ยาฉีดหรอื หยดเข้าหลอดเลอื ดดา่ รับประทาน และฉีดเขา้ ทางช่องไขสันหลัง(intrathecal) เพอื่ ปอ้ งกนั การกระจายของเซลลม์ ะเร็งเขา้ สรู่ ะบบประสาท 2. การใชร้ งั สรี กั ษา (radiation therapy หรือ radiotherapy) ทบ่ี ริเวณกะโหลกศรี ษะ เพ่อืป้องกันการกระจายของเซลล์มะเรง็ เขา้ สรู่ ะบบประสาทกลาง โดยใช้ร่วมกับการฉดี ยา methotrexate เขา้ ทางไขสันหลงั 3. การรกั ษาดว้ ยการกระตนุ้ ภูมิค้มุ กัน โดยอาศัยหลกั การ คือ ในการให้เคมบี ่าบัดเพอื่ ท่าลายเซลล์มะเรง็ จะมผี ลกดระบบภมู ิคมุ้ กัน และไขกระดูกอยา่ งรุนแรง ทา่ ใหผ้ ้ปู ่วยมภี าวะเม็ดเลือดขาวต่า เกิดการตดิ เชือ้ ท่รี ุนแรง จงึ มีการใช้ยา G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) แกผ่ ้ปู ่วยโรคมะเร็งท่ีมีภาวะเมด็ เลือดขาวต่า เพือ่ กระตุ้นใหร้ ่างกายมีการสร้างเมด็ เลือดขาวเอง ซึ่งจะได้ผลดกี วา่ การรักษาภาวะติดเชือ้ รุนแรงเพยี งอย่างเดียว 4. การรักษาด้วยการปลูกถ่ายไขกระดกู หรอื เซลลต์ น้ กาเนดิ เมด็ เลอื ด (bone marrowtransplantation – BMT หรือ stem cell transplantation – SCT) โดยอาจใชเ้ ซลล์ตน้ กา่ เนดิ เมด็ เลือดจากไขกระดกู ของผู้ปว่ ยเอง หรอื ใช้เซลลต์ น้ ก่าเนดิ เมด็ เลอื ดจากแหล่งอื่น เช่น จากไขกระดกู ของผู้บริจาคท่ีมีHLA (human leukocyte antigen) เข้ากนั ได้ เลอื ดจากสายรก หรือแยกเซลลต์ น้ ก่าเนดิ เมด็ เลอื ดจากหลอดเลอื ดดา่ ส่วนปลายของผบู้ รจิ าค หากการปลกู ถ่ายเซลล์ตน้ กา่ เนดิ เมด็ เลอื ดประสบผลส่าเรจ็ ผู้ป่วยจะหายขาดจากโรคมะเรง็ 5. การรกั ษาตามอาการ เช่น การใหเ้ ลือดและเกรด็ เลือดเม่อื มภี าวะซีดรนุ แรง หรือมีเลอื ดออก การรกั ษาภาวะแทรกซอ้ นจากยา หรือรงั สรี ักษา2. มะเรง็ ตอ่ มน้าเหลอื ง (Malignant lymphoma)ความหมายมะเร็งต่อมนา่้ เหลอื ง หมายถงึ กลมุ่ โรคที่เกิดจากการแบง่ ตวั ของเซลลใ์ นตอ่ มน่า้ เหลอื งผิดปกติ ท่าใหม้ ีการเปลยี่ นแปลงทางพยาธวิ ิทยาของอวัยวะในระบบน้่าเหลอื ง โดยท่ัวไปพบในผูใ้ หญม่ ากกว่าเด็ก แบ่งได้เปน็3 กล่มุ คือ 1. Hodgkin’s disease (HD) 2. Non – Hodgkin’s lymphoma (NHL) เปน็ ชนิดท่ีพบบอ่ ยที่สุดในผปู้ ่วยเดก็ 3. Burkitt’s lymphomaสาเหตุ

5ไม่ทราบแน่นอน แตพ่ บว่าภาวะต่อไปนี้ ทา่ ให้เกิดมะเร็งตอ่ มน้่าเหลอื งชนิดใดชนิดหนงึ่ ได้ 1. เชอื้ ไวรสั โดยเฉพาะ Ebstein – Bar virus (EBV) พบว่า เป็นสาเหตุของการเกดิ Burkitt’slymphoma และ Hodgkin’s disease 2. การไดร้ บั ยากดภมู คิ ้มุ กนั เปน็ ระยะเวลานานๆ เชน่ ในผปู้ ่วยผา่ ตดั เปลยี่ นอวยั วะ ผู้ป่วยมะเรง็ เมด็เลือดขาวทีไ่ ด้รับยาเคมีบา่ บดั ทมี่ ฤี ทธก์ิ ดภูมคิ ุ้มกัน เปน็ ตน้ 3. สิ่งแวดลอ้ ม เช่น พบวา่ มีผ้ปู ว่ ยมะเรง็ ต่อมน่า้ เหลืองอยใู่ นครอบครัวเดียวกันหลายคน หรอื อย่ใู กลๆ้กัน หรือเรียนหนงั สอื หอ้ งเดียวกันพยาธสิ รีรภาพเกิดจากการท่ีเซลลใ์ นตอ่ มน้่าเหลืองที่ตา่ แหนง่ ใดต่าแหน่งหนง่ึ ในร่างกาย มีการแบง่ ตวั ผิดปกติ จนเกดิเปน็ ก้อน ตา่ แหนง่ ท่ีพบบอ่ ย คือ ต่อมน้่าเหลืองบรเิ วณคอ (cervical lymph node) กอ้ นทโี่ ตข้นึ อาจกดเบยี ดหลอดเลือดดา่ ทา่ ให้เกดิ กลุม่ อาการ SVC syndrome (superior vena cava syndrome) ท่าใหใ้ บหนา้ และแขนท้ังสองขา้ งบวม เน่อื งจากเลอื ดด่าไหลกลบั เขา้ สูเ่ ส้นเลอื ดด่า vene cava ไมส่ ะดวก หรือบางรายมกี ้อนท่ีตอ่ มน้่าเหลืองในชอ่ งท้อง จงึ คลา่ พบก้อนในช่องท้องอาการและอาการแสดง Hodgkin’s disease มักมอี าการเพยี งต่อมน้า่ เหลอื งทีค่ อโตมาเปน็ ปี โดยไมม่ อี าการเจบ็ ปวด หรืออาการอ่นื ๆ ร่วมด้วย Non – Hodgkin’s disease จะมอี าการเร็วและรนุ แรง มกั มาพบแพทย์เม่ือโรคกระจายไปท่ัวแลว้อาจมกี ้อนในชอ่ งทอ้ ง ชอ่ งทรวงอก หรอื ในระบบประสาท Burkitt’s lymphoma มลี กั ษณะพิเศษ คือ มีตน้ ก่าเนิดจาก B – cell มลี กั ษณะแทรกกระจายในเนื้อเยอื่ แยกชนดิ ทางพยาธิวิทยาไดไ้ ม่ชดั เจน มีการโตของก้อนเนอ้ื งอกเร็วมาก มกั พบบริเวณจา่ เพาะ เชน่ ที่บริเวณรอบกระดกู ขากรรไกร ท่ที ้องการแบง่ ระยะของโรค Stage I เปน็ ทตี่ ่อมน่้าเหลอื งตอ่ มเดยี ว หรือกลุม่ เดยี ว หรอื เป็นอวัยวะเพียงแหง่ เดียว ยกเว้น ตับ ปอด ไขกระดกู Stage II เปน็ ท่ตี ่อมน่า้ เหลอื งหลายกลมุ่ แต่ยังอย่ดู ้านเดียวกันของกระบังลม หรือเปน็ ท่ี อวัยวะอืน่ และตอ่ มน้่าเหลอื งดา้ นเดยี วกนั ของกระบงั ลม Stage III เป็นทตี่ ่อมน่า้ เหลืองทั้งสองขา้ งของกระบังลม หรือเป็นทต่ี อ่ มน้า่ เหลืองและอวัยวะ อื่นๆ อกี 1 แหง่ หรือเปน็ ท่ีม้าม หรือทั้งสองอย่าง โรคในช่องท้องจะตอ้ งมเี ฉพาะท่ี ชอ่ งทอ้ งสว่ นบน มา้ ม ต่อมน่้าเหลอื งที่ขั้วม้ามเทา่ นัน้ Stage IV เปน็ ทอ่ี วัยวะตา่ งๆ ท่ัวรา่ งกาย ท้งั ในต่อมน้่าเหลือง และนอกตอ่ มนา่้ เหลือง เช่น ตับ ปอด ไขกระดกู ระบบประสาทส่วนกลาง เปน็ ตน้การรกั ษาผสมผสานระหวา่ งเคมีบ่าบัด รังสรี กั ษา และการปลกู ถ่ายไขกระดูกหรอื เซลลต์ ้นกา่ เนดิ เม็ดเลอื ด ทง้ั นี้ขึ้นกับระยะของโรค กลา่ วคอื Stage I, II, III รกั ษาดว้ ยรังสรี กั ษา วธิ ี extended field irradiation คอื การให้รังสรี กั ษาบริเวณตอ่ มน้า่ เหลอื งทเี่ ป็นมะเรง็ และครอบคลุมถงึ ต่อมน่้าเหลืองในบริเวณใกล้เคียงที่มะเร็งสาสามารถกระจายไปถงึ ได้ถา้ เป็นท่ีต่อมน้า่ เหลืองเหนือกระบงั ลม จะใหร้ งั สรี ักษาดว้ ยวธิ ี Inverted Y field ครอบคลุมตอ่ มน่า้ เหลืองpara – aortic บริเวณม้าม และในอุง้ เชิงกราน ซึง่ พบวา่ การรกั ษาดว้ ยการใชร้ งั สรี ักษาเพยี งอยา่ งเดียว จะทา่

6ให้ผูป้ ่วยมีระยะปลอดโรค 5 ปี ได้ถึง 90% หลงั จากน้นั ถ้าผู้ป่วยมอี าการของโรคกลบั มาใหม่ อาจให้เคมบี า่ บดัซง่ึ จะให้ผลการรกั ษาค่อนข้างดี หรอื บางรายอาจเร่ิมดว้ ยเคมบี ่าบัด ตามดว้ ยรงั สรี ักษา และสลับกบั เคมบี ่าบัด(sandwich method) และท่าการปลูกถา่ ยเซลลต์ น้ ก่าเนดิ เม็ดเลอื ด Stage IV จะใชย้ าเคมีบ่าบัดเปน็ หลกั ร่วมกบั การใช้รงั สรี ักษาในบริเวณทีก่ อ้ นโตมาก เพอ่ื บรรเทาอาการยาเคมบี ่าบดั ท่ีใช้ไดผ้ ลดีในโรค Hodgkin’s disease ไดแ้ ก่ cyclophosphamide, vincristine,procarbazine, prednisolone โดยใหย้ าเปน็ ชุดนานอยา่ งน้อย 6 เดือน หรือใหย้ าจนได้ completeremission ซ่งึ ส่วนใหญ่ใชเ้ วลานานประมาณ 2 – 5 ปี ส่วนการรกั ษามะเรง็ ต่อมนา้่ เหลืองชนดิ อืน่ ๆ แพทยม์ ักใหย้ าหลายชนดิ ร่วมกัน และประเมินการตอบสนองของโรคเปน็ ระยะ3. มะเรง็ ของไต (Wilms’s tumor หรอื Nephroblastoma)ความหมายมะเร็งของไต หมายถึง ภาวะท่ีเนอ้ื ไตชน้ั พาเนรไคมา (parenchyma) มกี ารเจรญิ ผิดปกตจิ นกลายเป็นก้อนเนื้องอกภายในเน้อื ไต สว่ นใหญ่จะมขี นาดใหญ่จนคล่าไดท้ างหน้าท้อง และมักจะเปน็ ท่ีไตข้างใดขา้ งหน่งึพบในเด็กเลก็ อายนุ ้อยกวา่ 2 ปี และพบในเด็กชายมากกว่าในเด็กหญงิ เปน็ มะเร็งชนดิ กอ้ นทีพ่ บบอ่ ยในเดก็เลก็ เช่นเดยี วกับ neuroblastomaสาเหตุไมท่ ราบแนน่ อน แตเ่ น่ืองจากเปน็ เน้ืองอกท่พี บมากในวยั เด็ก จึงเชื่อวา่ อาจเกิดจากการเปล่ียนแปลงของเนื้อเยื่อช้ันมีโซเดิร์ม (mesoderm) ผิดปกติตง้ั แตร่ ะยะทท่ี ารกเปน็ ตัวออ่ น (embryo)พยาธสิ รีรภาพกอ้ นเนื้องอกมกั เป็นกอ้ นขนาดใหญ่ ทา่ ให้มอี าการทอ้ งโต หรอื คล่าก้อนไดใ้ นทอ้ ง นอกจากน้ันการท่ีก้อนเนือ้ งอกโตเรว็ และอยภู่ ายในเน้ือไต จงึ ทา่ ให้เยอ่ื หมุ้ เน้อื งอกบางลง ฉกี ขาดง่าย และลกุ ลามเข้าไปในเนื้อไตหรือหลอดเลือดในไต ท่าใหม้ อี าการถ่ายปสั สาวะเปน็ เลอื ดได้อาการและอาการแสดง 1. คลา่ พบก้อนในท้อง เป็นอาการท่พี บมากท่สี ุด 2. ปัสสาวะเปน็ เลอื ดโดยไมม่ อี าการเจ็บปวด 3. ซดี 4. ปวดท้อง มไี ข้ เบ่อื อาหาร คล่นื ไส้อาเจียน 5. ความดนั โลหิตสงู 6. อาการท่ีอาจพบร่วมด้วย เช่น การมตี วั โตครง่ึ ซีก (hemihypertrophy) ความผดิ ปกตขิ องระบบ ทางเดนิ ปัสสาวะ เช่น รูเปิดของท่อปสั สาวะตา่ กว่าปกติ (hypospadias)การวนิ ิจฉยั 1. การซักประวัติ อายขุ องเด็ก การพบก้อนในช่องทอ้ ง อาการทพ่ี บรว่ มดว้ ย เช่น การปัสสาวะเป็นเลือดลด น้า่ หนกั ลด เบ่อื อาหาร 2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการการตรวจเลือดอาจพบจา่ นวนเมด็ เลือดแดงตา่ ถ้ามอี าการปัสสาวะเปน็ เลือดเปน็ เวลานาน ค่า BUNและครีเอตนิ นิ (creatinine) มกั ปกติ

7การตรวจโดยการฉดี สารทบึ แสงเขา้ ในหลอดเลอื ดด่าเพื่อขับออกทไ่ี ต (intravenous pyelogram,IVP) เป็นการตรวจที่สา่ คญั และจา่ เปน็ ในการวินจิ ฉัยโรคนี้ ซง่ึ มักจะพบว่าไตข้างที่เปน็ มีขนาดใหญข่ ้นึ มกี ารขบั ถา่ ยเลวลง calyx ของไตจะบิดเบ้ยี ว หรืออยผู่ ดิ ที่ เนือ่ งจากถกู กดหรอื เบียดด้วยกอ้ นเนือ้ งอกหรอื สารทึบแสงท่ีฉีดเขา้ ไปอาจไม่ถูกขับออกมา เนอ่ื งจากกอ้ นเน้ืองอกอุดก้ันระบบการทา่ งานของไตขา้ งทีเ่ ปน็ โรคการตัดชิ้นเนอ้ื ตรวจ เพือ่ ยืนยนั การวนิ ิจฉัยโรคการจดั ระยะของโรคStage I ก้อนอย่ใู นไตStage II มกี ารลกุ ลามเข้าไปในเนื้อเยือ่ รอบๆ ไตStage III มีการลุกลามของโรคเขา้ ไปในอวัยวะอื่นๆ แต่ยงั อย่ภู ายในชอ่ งทอ้ งStage IV มกี ารกระจายของโรคไปท่ี ปอด ตับStage V เปน็ ที่ไตทั้งสองขา้ งการรักษา1. ผา่ ตดั เอากอ้ นเนือ้ งอกออก โดยบางรายอาจไดร้ บั เคมีบ่าบัดก่อน เพื่อลดขนาดกอ้ นให้เล็กลง2. รงั สีรักษา ท่บี ริเวณตา่ แหน่งของไต3. ให้เคมบี า่ บดั ชนดิ ของยาทไี่ ด้ผล คือ actinomycin D, vincristine, adriamycinใชเ้ วลาในการรักษาประมาณ 15 เดือน ผลการรกั ษาคอ่ นขา้ งดี หายขาดประมาณ 75 – 80% ท้งั น้ีขึ้นกับระยะของโรค ลกั ษณะของเซลล์มะเรง็ ทเี่ ป็นว่าตอบสนองต่อเคมีบา่ บัด และรังสรี ักษามากน้อยเพยี งใด4. มะเรง็ ของเซลลป์ ระสาท (Neuroblastoma)ความหมายมะเรง็ ของเซลล์ประสาท หมายถึง มะเรง็ ชนิดก้อนที่พบบ่อยในเดก็ เล็ก เกิดจากเซลลป์ ระสาทออ่ นneural crest ซง่ึ ตามปกติจะเจริญเปน็ sympathetic ganglion cell จึงพบโรคได้ตามแนวของเสน้ ประสาทซิมพาเธติค ทง้ั นีอ้ าจมกี ้อนในช่องอก ช่องท้อง แต่ที่พบมากที่สดุ คือ ที่ส่วนเมดัลลาของต่อมหมวกไตสาเหตุไมท่ ราบสาเหตุ แต่เนื่องจากเป็นเน้อื งอกทีพ่ บมากในวยั เดก็ และมีรายงานพบว่ามีผ้ปู ่วยหลายคนในครอบครัวเดยี วกนั จึงมขี ้อสันนษิ ฐานว่าอาจมกี ารถา่ ยทอดทางพนั ธกุ รรมได้พยาธสิ รรี ภาพ ก้อนเน้อื งอกมักเป็นกอ้ นขนาดใหญ่ทเ่ี กิดจากการแบ่งตัวผดิ ปกติของเซลลป์ ระสาทอ่อน (neuralcrest) ซงึ่ มที ว่ั ไปในรา่ งกาย แตม่ ักพบท่ีบริเวณตอ่ มหมวกไตชัน้ เมดัลลา (adrenal medulla) จงึ ท่าให้มอี าการทอ้ งโตหรอื คลา่ กอ้ นได้ในทอ้ ง ต่าแหนง่ อื่นๆ ท่อี าจพบก้อน ไดแ้ ก่ แนวเส้นประสาทซิมพาเธทิค เชน่ ในชอ่ งอกชอ่ งไขสันหลงั คอ หลงั ลกู ตา จึงอาจเบยี ดอวัยวะทอ่ี ยู่ใกล้เคียงท่าให้เกิดอาการตา่ งๆ เช่น กดหลอดลมคอ(trachea) ท่าให้หายใจล่าบาก กดประสาทไขสนั หลงั (spinal cord) ท่าใหข้ าอ่อนแรง เดนิ ไม่ได้ นอกจากน้ันมะเร็งชนดิ นวิ โรบลาสโตมา จะหลัง่ ฮอรโ์ มนกลุม่ catecholamine เช่น VMA (vanillylmandalic acid),cystationine ซง่ึ สามารถตรวจพบได้ในปัสสาวะ และอาจทา่ ใหเ้ กดิ อาการถา่ ยอุจจาระเหลวอาการและอาการแสดง 1. มกี อ้ นในชอ่ งท้อง หรือส่วนอ่นื ๆ ของร่างกาย เช่น ในช่องอก กอ้ นบรเิ วณหลังลกู ตา ท่าใหด้ นั ลกู ตาโปนออกมา

8 2. อาการท่วั ไป เช่น มไี ข้ นา่้ หนกั ลด ถา่ ยอจุ จาระเหลวบ่อยคร้งัการวนิ ิจฉัย 1. การเจาะไขกระดูก อาจพบเซลลม์ ะเร็งทแี่ พรก่ ระจายเขา้ มาในไขกระดกู ซง่ึ มีลกั ษณะการรวมตัวเป็นรปู แบบเฉพาะ เรียกวา่ rosette formation 2. การตรวจเลอื ด อาจพบภาวะซีด เกรด็ เลือดต่า หากมกี ารกระจายของโรคเขา้ ไปในไขกระดกู แลว้ 3. Ultrasound, IVP, CT abdomen (computer tomogram) ในรายทีม่ กี อ้ นทีบ่ ริเวณต่อมหมวกไต ผลการตรวจ IVP จะพบว่าไตมีขนาดปกติ calyx ปกติ การขับสารทึบแสงท่ีฉดี เขา้ ทางหลอดเลอื ดด่าเปน็ ปกติ แต่ไตข้างที่อยขู่ า้ งเดียวกับก้อนมะเรง็ จะถูกดันตา่ ลงมา 4. ตรวจปัสสาวะ 24 ช่วั โมง เพอื่ หาสาร VMA จะพบวา่ มีคา่ VMA ในปสั สาวะสูงการรักษา 1. การผา่ ตัด 2. การใหร้ งั สีรักษา หลังผ่าตัด ในกรณีทผี่ า่ ตดั ก้อนออกได้ไมห่ มด หรอื บางรายอาจใหร้ งั สีรักษาก่อนผา่ ตดั เพ่อื ลดขนาดของกอ้ นมะเรง็ ให้เล็กลง 3. การใหย้ าเคมบี ่าบดั ยาเคมบี ่าบัดที่ใชไ้ ด้ผล ไดแ้ ก่ cyclophosphamide, vincristine 4. การปลกู ถ่ายเซลลต์ ้นกา่ เนดิ เมด็ เลือด5. มะเรง็ ของจอตา (Retinoblastoma)ความหมายมะเรง็ ของจอตา หมายถึง มะเร็งของตาท่ีพบบ่อยทีส่ ุดในเดก็ เกดิ จากการเจรญิ ผิดปกติของเซลลใ์ นเรตินา พบในเด็กเลก็ มากกว่าเด็กโต และเป็นโรคที่พบวา่ อาจมกี ารถ่ายทอดทางพันธุกรรมสาเหตุไมท่ ราบสาเหตุ แต่พบวา่ สามารถถ่ายทอดทางพันธกุ รรม แบบ autosomal dominantพยาธสิ รีรภาพเซลลม์ ะเร็งจะแทรกเข้าไปในชัน้ vitreous หรอื งอกไปท่ชี นั้ เรตินา ทา่ ให้เกดิ การลอกหลดุ ของจอประสาทตา และเกดิ ความผิดปกติในการมองเหน็อาการและอาการแสดง 1. มีตาวาวเหมือนตาแมวในเวลากลางคนื 2. ผู้เลีย้ งอาจมองเห็นกอ้ นเน้อื งอกสขี าวปนสเี ทา เมื่อมองเข้าไปในรูมา่ นตา 3. มีอาการตาเข ตาโปนการวินจิ ฉยั 1. ตรวจตาดูดว้ ย opthalmoscope จะมองเห็นก้อนเนอ้ื งอก 2. ตรวจไขกระดกู ถา่ ยภาพรงั สีปอด (chest X - ray) เพ่ือดกู ารกระจายของโรค 3. ตรวจน้่าไขสันหลงั เพือ่ ดกู ารกระจายของโรคการรกั ษา 1. การผ่าตดั เอากอ้ นเน้ืองอกออกพรอ้ มท้ังลกู ตา (enucleation หรือ exenteration) 2. เคมีบา่ บดั ยาเคมีบ่าบดั ท่ใี ชไ้ ดผ้ ล ไดแ้ ก่ cyclophosphamide, vincristine 3. การให้รงั สรี ักษา ศ่ึงอาจให้กอ่ นและหลังการผ่าตดัการพยาบาลบคุ คลวัยเด็กและวัยรุน่ ท่มี ปี ัญหาสขุ ภาพเกีย่ วกบั เซลล์เจริญเติบโต

9ผปู้ ่วยเด็กโรคมะเรง็ ทุกชนิด มีปญั หาทางการพยาบาลท่ซี ับซอ้ นและเกยี่ วเน่ืองกนั ทง้ั ปัญหาทางกายจติ สงั คม ท้ังที่เป็นผลจากพยาธิสภาพของโรค และจากผลของการรักษา ซ่ึงสรปุ ขอ้ วนิ จิ ฉัยการพยาบาลของผู้ป่วยเด็กโรคมะเรง็ ได้ดังน้ี 1. มีเนื้อเยอื่ พรอ่ งออกซิเจน เน่ืองจากภาวะซดี 2. เสย่ี งตอ่ การเกิดภาวะเลือดออกงา่ ย เน่ืองจากเกรด็ เลอื ดตา่ 3. เส่ียงตอ่ การตดิ เชอ้ื ในระบบตา่ งๆ ของรา่ งกาย เนอ่ื งจากภูมติ ้านทานตา่ เพราะมปี รมิ าณณเมด็ เลือดขาวต่า 4. เสี่ยงตอ่ การเกิดภาวะแทรกซอ้ นต่อการไดร้ บั เลอื ด เชน่ อาการไข้ หนาวสน่ั อาการแพเ้ ลอื ด การ ตดิ เช้ือท่ีปนมากบั เลือด 5. มีความไมส่ ขุ สบายและอาจเกดิ ภาวะแทรกซ้อน เน่ืองจากอาการข้างเคียงของยาเคมีบ่าบดั 6. มีความไมส่ ุขสบายและอาจเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น เนื่องจากอาการข้างเคียงของรงั สรี ักษา 7. เสี่ยงตอ่ การเกดิ ภาวะขาดสารน่้า สารอาหาร เนอื่ งจากอาการคล่นื ไส้อาเจยี น และ/หรือเจบ็ แผล ในปาก 8. มคี วามเจ็บปวดในสว่ นต่างๆ ของร่างกายจากพยาธิสภาพของโรค 9. ผปู้ ่วยเดก็ และบดิ ามารดา/ผเู้ ล้ียงดู มีความวิตกกงั วลเก่ยี วกบั ความเจ็บปว่ ยวินิจฉยั การพยาบาลขอ้ ท่ี 1 มีเน้ือเย่อื พรอ่ งออกซิเจน เนอ่ื งจากภาวะซีดวัตถุประสงค์ ไมม่ ีภาวะเน้อื เยือ่ ในรา่ งกายพร่องออกซเิ จนเกณฑป์ ระเมินผล 1. ไมม่ อี าการเหนอ่ื ยหอบ เขยี วปลายมือปลายเท้า 2. ผปู้ ว่ ยสญั ญาณชพี ปกตติ ามวยั เช่น อายุ 3 – 6 ปี อัตราการหายใจ 25 – 30 คร้ัง/นาที อตั ราชพี จร 80 – 100 ครงั้ /นาทีกจิ กรรมการพยาบาล 1. ดแู ลให้ผปู้ ่วยไดน้ อนพักผอ่ นใหม้ ากทส่ี ดุ เพื่อลดความตอ้ งการของออกซิเจนในร่างกาย จัดสง่ิ แวดล้อม ท่ีพกั ของผู้ปว่ ยใหเ้ งยี บสงบ อากาศถ่ายเทไดส้ ะดวก ไม่รบกวนผู้ปว่ ยขณะนอนหลับ 2. ก่าหนดกจิ กรรมทผ่ี ปู้ ว่ ยสามารถกระท่าได้ตามความรนุ แรงของภาวะซีด เช่น ตอ้ งพักบนเตียงตลอดหรือนัง่ ข้างเตียงท่ากิจวตั รประจา่ เองได้บางสว่ น โดยต้องชแ้ี จงให้ผ้ปู ่วยเดก็ และบิดามารดา/ผู้เลี้ยงดทู ราบ และเข้าใจถงึ ความจา่ เปน็ ในการจ่ากัดกิจกรรมบางอยา่ ง และแขวนปา้ ยแสดงกิจกรรมที่เหมาะสมในผูป้ ่วยแต่ละรายด้วย 3. ดูแลให้ได้รับสารอาหารที่จ่าเปน็ ในการสรา้ งเม็ดเลือดแดง เชน่ ธาตุเหล็ก โปรตนี วิตามินซี โฟลิอามีน และเปน็ อาหารออ่ น ย่อยงา่ ย 4. ดูแลใหไ้ ดร้ บั ยาให้ครบตามแผนการรกั ษาและเฝา้ ระวงั อาการข้างเคยี งของยาแตล่ ะชนดิ พร้อมทัง้อธิบายอาการขา้ งเคยี งของยาใหผ้ ปู้ ว่ ยเดก็ และบิดามารดา/ผู้เลยี้ งดทู ราบ เพ่ือรายงานแพทยแ์ ละพยาบาลเมื่อเกดิ อาการดังกลา่ วทันที

10 5. วัดและประเมินสญั ญาณชีพ หรอื Monitor O2 saturation ในรายที่มีภาวะซดี รนุ แรง เพอื่ ประเมินภาวะพร่องออกซเิ จน 6. ลดและหลีกเล่ียงความเครยี ดท้ังร่างกายและจิตใจ เช่น การร้องไห้ ความตอ้ งการใหญ้ าตมิ าอยูด่ ว้ ยควรวางแผนกิจกรรมการรักษาพยาบาลใหใ้ กลเ้ คียงกัน เพ่ือไมเ่ ป็นการรบกวนผู้ป่วยบ่อยจนเกนิ ไป 7. จดั กิจกรรมการเล่นท่ีเหมาะสมกบั สภาพรา่ งกายของผู้ปว่ ย เพอื่ ใหผ้ ูป้ ว่ ยลดความวติ กกังวล แต่ไม่เป็นการใชพ้ ลงั งานมากเกินไป 8. ปอ้ งกนั และลดภาวะตดิ เชอื้ ซง่ึ ท่าให้ร่างกายต้องใช้ออกซเิ จนเพม่ิ ข้ึน 9. สงั เกตอาการผิดปกติต่างๆ ทีบ่ ่งชถ้ี ึงภาวะพร่องออกซิเจน เพอื่ ประเมนิ ความรุนแรงของภาวะซดีและโอกาสเกิดภาวะแทรกซอ้ น เช่น อาการเหนื่อยหอบ อ่อนเพลีย อาการเขยี วลายมอื ปลายเท้า ภาวะหวั ใจวาย เปน็ ต้น 10. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร และรายงายใหแ้ พทย์ทราบเพอื่ ประเมนิ การเปลยี่ นแปลงของผู้ปว่ ยวินิจฉัยการพยาบาลข้อท่ี 2 เส่ยี งตอ่ การเกิดภาวะเลือดออกง่าย เน่ืองจากเกร็ดเลอื ดตา่วัตถปุ ระสงค์ ไมม่ เี ลือดออกในสว่ นต่างๆ ของร่างกายเกณฑ์ประเมินผล 1. สัญญาณชพี ปกติตามวัย 2. ไม่มีอาการและอาการแสดงของการมเี ลือดออก เช่น ปวดข้อหรอื ข้อติดแขง็ ระดบั ความ รู้สึกตัวเปลยี่ นแปลง จุดเลอื ดออก จ่้าเลอื ดตามผิวหนงั อจุ จาระมเี ลือดออกกิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลให้ผปู้ ว่ ยพักผอ่ นบนเตยี ง 2. หลีกเลีย่ งกจิ กรรมทอี่ าจทา่ ใหเ้ กดิ อบุ ัตเิ หตหุ รอื เลอื ดออก เชน่ การเล่นของเลน่ ท่มี ีความแข็ง เป็นโลหะ หรอื มีแงม่ ุมทีอ่ าจกระทบกระแทกท่าใหเ้ กดิ อนั ตรายได้ 3. ทา่ ความสะอาดปากฟนั ดว้ ยแปรงสีฟนั ทม่ี ีขนแปรงอ่อนนุม่ หรืองดการแปรงฟัน โดยทา่ ความสะอาดดว้ ยการใช้ผ้าสะอาดหรือส่าลีชุบน่้ายาท่าความสะอาดปากฟนั แทนการแปรงฟัน 4. หลีกเลี่ยงหัตถการหรือการรักษาทอ่ี าจท่าใหเ้ กดิ เลอื ดออก เชน่ กรฉีดยาเขา้ กลา้ มเนอ้ื หรอื ใต้ผวิ หนงั ระวงั การใชย้ างดการใช้ยาแอสไพรนิ ไมว่ ดั ปรอททางทวารหนัก ให้รบั ประทานอาหารอ่อน รสไม่จัดเพือ่ ลดการระคายเคืองในทางเดินอาหาร ปอ้ งกันอาการทอ้ งผูก 5. สังเกต บนั ทึกและรายงานแพทย์เก่ียวกบั อาการแสดงของการมีเลอื ดออกทัง้ ทีผ่ วิ หนังและอวัยวะภายใน ไดแ้ ก่ จดุ จ้่าเลือดท่ผี ิวหนัง เลอื ดก่าเดา เลือดออกจากเหงือก อาเจยี น หรือถ่ายอจุ จาระเปน็ เลือดปัสสาวะมีเลือดปน ระดบั ความรู้สึกตวั เปลย่ี นแปลง อาการปวดศรี ษะ ตามัว ซงึ่ อาจเป็นอาการของการมีเลอื ดออกในสมอง ความแขง็ แรงของกลา้ มเนือ้ แขนขา เปน็ ตน้ 6. ดแู ลให้ไดร้ บั เกลด็ เลอื ดเขม้ ขน้ (platelet concentration) ตามแผนการรกั ษาอยา่ งครบถ้วนถูกตอ้ งตามหลกั การให้เลือดและสว่ นประกอบของเลือด และปลอดภัยจากภาวะแทรกซอ้ นทเี่ สียงจากการไดร้ บั เกล็ดเลือด 7. ให้การพยาบาลเม่ือมเี ลอื ดออกจากอวัยวะบางส่วนไดอ้ ย่างเหมาะสม เชน่ การมีเลือดกา่ เดาไหลช่วยเหลือโดยการประคบด้วยความเยน็ บริเวณด้ังจมูก ใช้เจลโฟม หรือผ้าก๊อซเล็กๆ ชุบน้่ายา adrenaline 1%

11อดั ในรูจมูกข้างทม่ี เี ลือดออก การทา่ continuous bladder irrigation เมอ่ื มีเลอื ดออกในกระเพาะปัสสาวะเป็นต้นวนิ ิจฉัยการพยาบาลขอ้ ท่ี 3 เส่ียงต่อการตดิ เชื้อในระบบตา่ งๆ ของร่างกาย เนอ่ื งจากภูมติ ้านทานต่าเพราะมีปริมาณณเม็ดเลือดขาวตา่วตั ถุประสงค์ ไมเ่ กิดภาวะตดิ เชื้อในระบบต่างๆ ของร่างกายเกณฑป์ ระเมินผล 1. ไม่มีอาการแสดงของภาวะตดิ เชือ้ ในระบบต่างๆ ของร่างกาย ได้แก่ อาการไข้ ไอมีเสมหะ แผล ฝี หนองที่ผิวหนัง ปสั สาวะขุ่นหรอื แสบขัดขณะถา่ ย อจุ จาระเหลว อาการเจบ็ ปวดทส่ี ว่ นต่างๆของร่างกาย 2. สญั ญาณชพี ปกติตามวัย 3. ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารไม่พบเชอ้ื ใดๆกิจกรรมการพยาบาล 1. ดูแลความสะอาดของร่างกายทง้ั หมด ไดแ้ ก่ ผิวหนัง ปากฟนั เพอ่ื ลดปจั จยั ส่งเสริมการติดเชือ้ 2. ถ้าผปู้ ่วยเดก็ ได้รับการเปลย่ี นถา่ ยไขกระดกู ตอ้ งทา่ ความสะอาดและลา้ งสายสวน Hickman’scatheter อย่างถกู วิธีอย่างน้อยวันละคร้งั 3. ถ้าผู้ปว่ ยเด็กได้รับสารนา่้ ทางหลอดเลอื ดด่า เปล่ยี นชุดสายใหส้ ารนา่้ ทางหลอดเลือดดา่ ทกุ 1 – 3วัน โดยท่าความสะอาดรอยตอ่ ของสายสวน และสายให้สารนา่้ ทางหลอดเลอื ดดา่ ทุกครั้งงดว้ ยเทคนิคปลอดเชอ้ื 4. สังเกตอาการแสดงของภาวะตดิ เชอื้ ไดแ้ ก่ อาการไข้ ไอ มเี สมหะ ผิวหนงั อกั เสบ บวม แดง รอ้ นสงิ่ คดั หลงั่ ผดิ ปกตจิ าก ตา หู จมกู แผลตดิ เชอื้ ในปากและลา่ คอ อจุ จาระเหลว ปสั สาวะขุน่ หรือแสบขดั ขณะถ่าย อาการปวดบวมอักเสบที่ขอ้ ต่างๆ เป็นตน้ 5. ใหร้ บั ประทานอาหารทมี่ ปี ระโยชน์ มีคณุ ค่าทางอาหารครบถ้วน ยอ่ ยงา่ ย สะอาด และเป็นอาหารที่ผู้ป่วยรับประทานได้ รสชาดดี ตกแต่งน่ารบั ประทาน เพื่อสง่ เสริมความสมบูรณ์ของระบบภมู ิคมุ้ กันในรา่ งกาย 6. ดแู ลใหย้ าปฏชิ วี นะตามแผนการรักษาและสงั เกตอาการขา้ งเคียงทีอ่ าจเกิดจากยาชนดิ ตา่ งๆ เพอื่ ให้การช่วยเหลอื ไดท้ นั ท่วงที 7. สังเกตและบนั ทกึ สญั ญาณชพี โดยเฉพาะอุณหภมู ิกาย เพอ่ื ประเมินภาวะติดเช้ือ 8. อธบิ ายและช้แี จงผูป้ ว่ ยและครอบครวั เกี่ยวกบั การปฏบิ ัติตวั เพือ่ ปอ้ งกันการติดเชือ้ ไดแ้ ก่ การรักษาความสะอาดของรา่ งกาย ปาก ฟัน สิง่ แวดล้อม การรับประทานอาหารทมี่ ปี ระโยชนแ์ ละสะอาด หลกี เล่ียงการเขา้ ไปในชมุ ช 9. ส่งและติดตามผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ เพอื่ หาแหล่งติดเชอ้ื จากร่างกายผู้ปว่ ย เพือ่ ประสานกับแพทยเ์ พอื่ ให้ผปู้ ่วยไดร้ บั การรักษาท่เี หมาะสม

12วนิ จิ ฉัยการพยาบาลขอ้ ท่ี 4 เสีย่ งตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซ้อนตอ่ การได้รับเลอื ด เชน่ อาการไข้ หนาวสน่ัอาการแพเ้ ลอื ด การติดเชื้อทีป่ นมากับเลือดวัตถุประสงค์ ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนเน่อื งจากการไดร้ บั เลอื ดเกณฑป์ ระเมนิ ผล 1. สัญญาณชีพปกติตามวยั 2. ไม่มีอาการแนน่ หน้าอก หายใจลา่ บาก 3. ไมม่ อี าการหนาวสั่น ไขส้ ูง คลืน่ ไส้ อาเจยี น 4. ไมม่ อี าการผ่ืนลมพิษข้นึ ที่ผวิ หนงักจิ กรรมการพยาบาล 1. ตรวจสอบหมู่เลอื ดของผู้ใหแ้ ละผูร้ ับใหต้ รงกัน 2. เตรยี มอุปกรณ์ในการให้เลอื ดให้เหมาะสม ไดแ้ ก่ ชุดให้เลอื ดทมี่ ีตวั กรอง เขม็ ที่มีขนาดเหมาะสมกับหลอดเลือดด่าของผปู้ ่วย 3. รายงานแพทยถ์ า้ ผู้ป่วยเคยมีประวตั ไิ ดร้ บั เลือดแลว้ เกิดอาการผิดปกติ เชน่ มไี ข้ หนาวสั่น มีลมพษิหรือแน่นหน้าอก เพอ่ื ใหย้ าแก้แพ้หรือยาลดไขป้ อ้ งกันก่อนได้รับเลือด 4. ดูแลให้ผู้ป่วยไดร้ บั ยาเพอ่ื ป้องกันภาวะแทรกซอ้ นที่เคยเกดิ ในการได้รบั เลอื ดคร้ังก่อน เชน่ ยาลดไข้ยาแกแ้ พ้ ตามแผนการรกั ษาของแพทย์ และพยาบาลสังเกตอาการข้างเคียงทอี่ าจเกิดจากยาในแต่ละชนดิ 5. วดั และบนั ทกึ สัญญาณชีพขณะผูป้ ว่ ยได้รบั เลือดทุกครงึ่ ชั่วโมงจนเลือดหมด 6. สงั เกตอาการผู้ปว่ ยอยา่ งใกล้ชดิ โดยเฉพาะในครงึ่ ชัว่ โมงแรก / 50 มลิ ลิลติ รแรกของการให้เลือด 7. สงั เกตอาการผดิ ปกตติ ่างๆ ท่เี สยี่ งต่อการเกิดข้ึน เช่น อาการไข้ หนาวสั่น คลนื่ ไส้อาเจยี น มลี มพษิหายใจล่าบาก แนน่ หน้าอก หรือบ่นปวดหลัง ปวดเอว หากมอี าการผิดปกตใิ ดๆ ใหห้ ยุดใหเ้ ลือดทันที แลว้รายงานให้แพทยท์ ราบวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 5 มีความไมส่ ุขสบายและอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เนอ่ื งจากอาการข้างเคียงของยาเคมีบ่าบดัได้แก่ : - คลนื่ ไส้ อาเจียน เบ่อื อาหาร - ผมร่วง - ระดับกรดยรู ิก (Uric acid) สูง ซ่ึงอาจทา่ ให้เกิดภาวะไตเสยี หน้าทหี่ รือไตวาย - เกดิ แผลในเย่ือบตุ ่างๆ เชน่ ในปาก ทางเดอิ าหาร รอบๆ ทวารหนกั - กดไขกระดูก ทา่ ให้สรา้ งเมด็ เลือดทกุ ชนดิ ได้น้อยลง เกิดภาวะซีด เลอื ดออก ติดเช้ือ - เปน็ พษิ ต่อระบบประสาท ไต กระเพาะปสั สาวะ ตับ กล้ามเน้ือหวั ใจ - หากใหย้ าบางชนิดทมี่ ฤี ทธ์ริ ะคายเคือง ทางหลอดเลือดด่า และยารัว่ ออกนอกหลอดเลือด อาจทา่ ให้ เกิดเนื้อตาย ทเี่ นื้อเยอื่ รอบๆ หลอดเลือดดา่ เช่น adriamycin, vincristine, actinomycin – D - ทา่ ใหเ้ กดิ มะเร็งทตุ ิยภูมิวัตถปุ ระสงค์ 1. มคี วามสุขสบายมากข้นึ 2. ไม่มีภาวะแทรกซอ้ นจากอาการข้างเคียงของยาเกณฑ์ประเมินผล 1. ไมม่ ีอาการคลื่นไส้อาเจียน 2. รับประทานอาหารได้ 3. ไม่มแี ผลในปาก หรอื เยือ่ บตุ ่างๆ ของร่างกาย 4. ไม่มอี าการอักเสบของหลอดเลอื ดดา่ บรเิ วณท่ีฉดี ยาเคมบี ่าบัด

13 5. ไม่มอี าการติดเช้อื ในรา่ งกายกิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนิ สภาวะผู้ปว่ ยเด็กว่าสามารถรับการรักษาดว้ ยเคมบี ่าบดั ได้ โดยมีเกณฑ์ดงั น้ี 1.1 เมด็ เลอื ดขาวรวม มีจ่านวนไมน่ ้อยกว่า 3,000 เซลล์/ลกู บาศกม์ ลิ ลเิ มตร หรอื ANC(absolute neutrophil count) > 500 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลเิ มตร 1.2 ไมม่ ภี าวะติดเชือ้ ท่รี ุนแรง 1.3 ไมม่ ไี ขเ้ นือ่ งจากการตดิ เช้อื 1.4 ไมม่ ีภาวะซีดรนุ แรง 1.5 ได้รับการตรวจหน้าทก่ี ารทา่ งานของ ไต ตบั โดยการเจาะเลือดตรวจกอ่ นใหย้ าครั้งแรกแล้วและการตรวจอ่ืนๆ ท่จี ่าเป็น เช่น การตรวจคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจ (EKG) ในรายทีไ่ ดร้ บั ยาท่ีมพี ษิ ตอ่ หัวใจ 2. รกั ษาความสะอาดของรา่ งกาย ส่ิงแวดลอ้ มของผู้ปว่ ย แยกจากผปู้ ่วยอื่นทีม่ ภี าวะตดิ เช้ือ 3. ดูแลให้ผู้ปว่ ยรับประทานอาหารอ่อน ยอ่ ยงา่ ย แคลอรส่ี งู 4. ดูแลใหผ้ ู้ป่วยทา่ ความสะอาดช่องปากดว้ ยการบ้วนปากบ่อยๆ แปรงฟันอยา่ งน้อยวนั ละ 2 ครั้งดว้ ยแปรงขนาดเล็ก ขนแปรงออ่ น ถ้ามแี ผลในปากให้ทาด้วยน่้ายาแกอ้ ักเสบหรอื ยาชา เช่น Xylocaineviscous ก่อนรบั ประทานอาหารทุกมือ้ 5. การให้ยาเคมบี ่าบัดทางหลอดเลือดดา่ แกผ่ ู้ปว่ ยเดก็ ควรใชเ้ ข็มหรอื สายสวนหลอดเลอื ดดา่ ขนาดเลก็ เสมอ 6. สงั เกตผิวหนงั บริเวณทใี่ สส่ ายสวนหลอดลเอดด่าเพื่อใหย้ าเคมีบา่ บดั วา่ มอี าการบวม แดง อักเสบหรือไม่ ถ้ามตี ้องหยุดใหย้ าทนั ที ประคบด้วยความเย็นใน 1 ช่วั โมงแรก และรายงานให้แพทยท์ ราบ 7. ให้ผปู้ ว่ ยดม่ื น่้ามากๆ เพอ่ื ป้องกนั ภาวะกรดยูริคในเลอื ดสูง 8. วัดและบนั ทึกสญั ญาณชพี หรอื สงั เกตและบนั ทกึ อาการของผูป้ ว่ ยขณะใหย้ าบางชนดิ ท่ีอาจทา่ ให้เกิดอาการแพ้รนุ แรง หรือเปน็ พษิ ตอ่ บางอวัยวะ 9. สงั เกตและสอนให้ผปู้ ว่ ยเด็กและผู้ปกครองสงั เกตอาการผิดปกติอ่นื ๆ เนอ่ื งจากพิษของยา ซึง่ เส่ยี งตอ่ การเกิดขน้ึ หลังไดร้ ับยาเปน็ เวลานาน หากมีอาการผดิ ปกติ ควรรายงานให้แพทยห์ รือพยาบาลทราบวนิ ิจฉยั การพยาบาลข้อที่ 6 มีความไมส่ ุขสบายและอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เนอื่ งจากอาการข้างเคยี งของรงั สีรักษาไดแ้ ก่ : 1. อาการเฉพาะที่ ผวิ หนังบรเิ วณท่ฉี ายแสง อาจมีสีคลา่้ หรอื เปน็ ผน่ื แดง หรือพองเปน็ ตุ่มนน้่าใสและแตกเปน็ แผลเร้ือรงั 2. อาการทั่วไป ไดแ้ ก่ อาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร อ่อนเพลยี ผมรว่ ง ถ่ายอุจจาระเหลว หากฉายแสงบริเวณทอ้ ง 3. กดไขกระดูก หากฉายแสงบริเวณโพรงกระดกู ท่าให้เมด็ เลือดทุกชนดิ ต่าวตั ถุประสงค์ 1. ผู้ปว่ ยมีความสุขสบายมากข้นึ 2. ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการไดร้ บั รังสีรกั ษาเกณฑ์ประเมนิ ผล 1. ไม่มีอาการคลนื่ ไส้อาเจยี น 2. รบั ประทานอาหารได้ 3. ผวิ หนงั บรเิ วณทฉี่ ายรงั สี ไม่มีอาการอกั เสบหรือเป็นแผล 4. ไมม่ อี าการติดเชื้อในร่างกาย

14กิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมินสภาวะผูป้ ่วยเดก็ วา่ สามารถรับการรักษาดว้ ยรังสรี ักษาได้ โดยมีเกณฑด์ งั น้ี 1.1 เม็ดเลอื ดขาวรวม มีจา่ นวนไมน่ อ้ ยกว่า 3,000 เซลล์/ลูกบาศกม์ ลิ ลเิ มตร หรอื ANC(absolute neutrophil count) > 500 เซลล์/ลูกบาศกม์ ลิ ลิเมตร 1.2 ไมม่ ีภาวะติดเช้ือที่รุนแรง 1.3 ไมม่ ไี ขเ้ น่อื งจากการติดเช้ือ 1.4 ไมม่ ีภาวะซดี รนุ แรง 2. รกั ษาความสะอาดของร่างกาย สิ่งแวดล้อมของผปู้ ่วย แยกจากผ้ปู ว่ ยอื่นท่ีมีภาวะติดเช้ือ 3. ดแู ลใหผ้ ู้ปว่ ยรบั ประทานอาหารออ่ น ยอ่ ยงา่ ย แคลอรส่ี งู 4. ดแู ลให้ผปู้ ่วยท่าความสะอาดช่องปากด้วยการบว้ นปากบ่อยๆ แปรงฟันอยา่ งนอ้ ยวนั ละ 2 ครั้งดว้ ยแปรงขนาดเลก็ ขนแปรงอ่อน 5. ถ้าเปน็ เด็กเล็ก อาจจ่าเป็นต้องใหย้ านอนหลบั แก่ผู้ป่วยกอ่ นสง่ ไปฉายรงั สี 6. ดแู ลผวิ หนังบรเิ วณทีฉ่ ายแสงใหแ้ หง้ สะอาดเสมอ หากเปน็ แผลให้ทา่ ความสะอาดแผลด้วยนา้่ เกลอืนอร์มอล (normal saline solution) ไม่ควรใช้สารเคมีอ่นื ๆ ที่เส่ยี งตอ่ การเกิดการระคายเคอื ง 7. สงั เกตและสอนใหผ้ ปู้ ่วยเดก็ และผู้ปกครองสงั เกตอาการผิดปกติอนื่ ๆ เช่น ออ่ นเพลียมาก ซมึ เบอ่ือาหาร ถา่ ยอจุ จาระ หากมีอาการผดิ ปกติ ควรรายงานใหแ้ พทยห์ รอื พยาบาลทราบวินิจฉยั การพยาบาลขอ้ ท่ี 7 เสย่ี งต่อการเกดิ ภาวะขาดสารน้่า สารอาหาร เนอ่ื งจากอาการคลนื่ ไส้ อาเจยี นและ/หรอื เจบ็ แผลในปากวตั ถปุ ระสงค์ ไมข่ าดสารนา่้ สารอาหารเกณฑป์ ระเมนิ ผล 1. รับประทานอาหารได้ 2. ไมม่ ีอาการคลื่นไส้ อาเจยี น 3. น้่าหนักไม่ลด 4. ความตึงตวั ของผวิ หนงั (skin turgor) ปกติ ไม่แห้งกิจกรรมการพยาบาล 1. ใหร้ ับประทานอาหารครงั้ ละน้อยๆ แต่เพ่มิ จา่ นวนมือ้ ใหม้ ากขน้ึ 2. ใหร้ บั ประทานอาหารกลุ่มทใี่ หพ้ ลงั งาน แตไ่ ขมนั ต่า และมสี ารอาหารจ่าเป็นครบถ้วน 3. ใหจ้ บิ นา่้ บอ่ ยๆ โดยอาจเปล่ยี นเป็นน่้าหวานหรอื น้า่ ผลไมไ้ ด้ 4. ใหร้ บั ประทานอาหาร และฉดี ยาแก้อาเจียนตามแผนการรกั ษา กอ่ นใหย้ าเคมีบา่ บัดหรือเม่อื มีอาการ 5. ดแู ลรกั ษาความสะอาดปาก และฟัน โดยการแปรงฟนั หลังอาหาร และให้บ้วนปากบอ่ ยๆ 6. หากมีแผลหรอื การอกั เสบในช่องปาก ให้ทาดว้ ยยาแกอ้ ักเสบหรอื ยาชา เช่น Xylocaine viscousกอ่ นรับประทานอาหารทกุ มื้อ 7. บันทึกชนิด และจา่ นวนอาหารทร่ี บั ประทานในแตล่ ะมอ้ื รวมทั้งปรมิ าณนา้่ ทไ่ี ดร้ บั ในแต่ละวนั และจา่ นวนปสั สาวะ 8. ชัง่ นา่้ หนกั อยา่ งนอ้ ยสปั ดาหล์ ะ 2 คร้งั หากนา่้ หนกั ลดลงผิดปกติ ควรรายงานใหแ้ พทยท์ ราบวินจิ ฉัยการพยาบาลขอ้ ท่ี 8 มีความเจบ็ ปวดในสว่ นตา่ งๆ ของรา่ งกายจากพยาธสิ ภาพของโรค

15วัตถุประสงค์ ความเจบ็ ปวดในส่วนตา่ งๆ ของร่างกายลดลงเกณฑป์ ระเมนิ ผล 1. ไมม่ ีอาการกระสับกระสา่ ย สีหนา้ ไม่แสดงความรสู้ กึ ไม่สขุ สบาย 2. ผปู้ ่วยท่เี ป็นเดก็ โต บอกได้ว่าอาการปวดลดลงหรอื ไมม่ คี วามเจ็บปวดกิจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนิ ความเจบ็ ปวดจากการสงั เกตอาการ อาการแสดงในผูป้ ่วยทารกแรกเกดิ – 1 ปี โดยใช้แบบประเมิน Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) และใชแ้ บบประเมินความเจบ็ ปวด FACE Scale ในเดก็ อายุ 3ปีขนึ้ ไป หรอื ใชแ้ บบประเมินความเจบ็ ปวดแบบ Numeric Scale ในเดก็ อายุมากกวา่ 5 ปี เพอื่ ประเมินระดับความรุนแรงของความเจบ็ ปวด รายงานให้แพทยท์ ราบและให้การพยาบาลเพ่อื ลดความเจ็บปวดไดอ้ ยา่ งเหมาะสม 2. จัดใหผ้ ู้ป่วยเด็กพกั ผอ่ น หรอื นอนในท่าท่สี บายที่สดุ โดยใหผ้ ูป้ ่วยเลอื ก ใชห้ มอนหรืออุปกรณ์พยุงให้อวยั วะสว่ นที่เจบ็ ปวดไมถ่ กู กดทับ 3. เบ่ยี งเบนความสนใจจากความเจ็บปวดให้เหมาะสมกบั ผู้ปว่ ยเดก็ แต่ละราย โดยเสนอทางเลอื กได้แก่ การจดั การเล่น ฟังดนตรี ฟังนทิ าน อ่านนิทานหรือดรู ายการโทรทัศนท์ ผ่ี ปู้ ่วยเดก็ สนใจ 4. ให้ยาระงับอาการปวดตามแผนการรกั ษาตามระดับอาการปวดที่พยาบาลประเมนิ ได้ และประเมนิอาการข้างเคียงของยาระงับปวดแตล่ ะตวัวนิ ิจฉยั การพยาบาลขอ้ ท่ี 9 ผู้ป่วยเดก็ และบดิ ามารดา/ผเู้ ลี้ยงดู มคี วามวติ กกังวลเก่ยี วกบั ความเจ็บป่วยวัตถุประสงค์ ความวติ กกังวลลดลงเกณฑ์ประเมนิ ผล 1. ผู้ป่วยเด็กและบดิ ามารดา/ผเู้ ล้ียงดบู อกได้ว่า ความวิตกกงั วลลดลง 2. ผ้ปู ว่ ยเดก็ และบิดามารดา/ผเู้ ลย้ี งดไู ม่แสดงสหี น้าหรือท่าทางที่แสดงถงึ ความวติ กกังวล 3. ผปู้ ว่ ยเดก็ ให้ความรว่ มมอื หรือมสี ่วนรว่ มในการรกั ษาพยาบาลกจิ กรรมการพยาบาล 1. สร้างสมั พันธภาพกบั ผปู้ ว่ ยเด็กและครอบครวั โดยการแนะนา่ ตัว และเสนอตัวในการให้การพยาบาล เพอ่ื ใหเ้ กิดความคุน้ เคยและไว้วางใจ 2. ใหข้ อ้ มลู เกี่ยวกับการปฏิบัติตวั ของผ้ปู ว่ ยเด็กและบิดามารดา/ผเู้ ลยี้ งดู โดยพิจารณาตามระดับการรบั รขู้ องผู้ป่วยเด็กและบดิ ามารดา/ผูเ้ ลี้ยงดู และให้ข้อมูลเปน็ ลา่ ดับขัน้ ตอน ไม่ใชใ่ ห้ข้อมูลทงั้ หมดในคร้งั เดียวรวมท้งั ประเมนิ การรับรู้ขอ้ มูลของผ้ปู ่วยเด็กและบิดามารดา/ผ้เู ลีย้ งดูว่าถูกตอ้ งหรือไม่ 3. เปิดโอกาสให้ผ้ปู ่วยเด็กและบิดามารดา/ผเู้ ลยี้ งดูระบายความรสู้ ึก ซักถามขอ้ สงสยั ตา่ งๆ เพอื่ ตอบคา่ ถาม หรือประสานงานกบั สหวชิ าชีพท่เี ก่ยี วขอ้ งในการใหค้ า่ อธิบายเกยี่ วกบั โรค แนวทางการรกั ษา การพยากรณโ์ รค เปน็ ต้น เพอ่ื คน้ หาสาเหตุและแก้ไขความวติ กกังวลใหต้ รงตามสาเหตุ 4. วางแผนการส่งเสรมิ สนับสนนุ และแกไ้ ขปัญหา โดยยึดผู้ปว่ ยเดก็ และบดิ ามารดา/ผเู้ ลย้ี งดูเปน็ศูนย์กลาง (family centered care) และอาศยั ความรว่ มมอื จากสหวชิ าชีพ 5. กระตนุ้ และสง่ เสริมใหผ้ ปู้ ่วยเด็กและบดิ ามารดา/ผูเ้ ลยี้ งดพู บปะกับผ้ปู ่วยเด็กและบิดามารดา/ผู้เลี้ยงดูที่เจ็บปว่ ยด้วยโรคมะเร็งเชน่ เดยี วกัน หรือจัดกลุ่มสนับสนุน (self – help group หรอื supportgroup) เพ่อื แลกเปลยี่ นเรียนรูป้ ระสบการณ์ ขอ้ มลู หรือแหล่งความช่วยเหลือทเ่ี หมาะสม 6. ใหก้ ารพยาบาลดา้ นจติ สงั คมแก่ผปู้ ว่ ยเด็กและบดิ ามารดา/ผู้เลี้ยงดแู ตล่ ะราย ตามแผนท่กี ่าหนดโดยมกี ารประเมินเปน็ ระยะๆ เพื่อปรับแผนใหเ้ หมาะสมกบั แต่ละชว่ งเวลา

16 บรรณานุกรมนลิ ทติ า ศรีไพบูลยก์ จิ และสามารถ ภคกษมา. (บรรณาธิการ) (2559). สถิติผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็ ในเดก็ . สืบคน้ เมื่อ 27 สิงหาคม 2561 จากhttps://med.mahidol.ac.th/cancer_center/th/news/event/ 22082016-1521-thศรีสมบูรณ์ มสุ กิ สุคนธ์ ฟองค่า ติลกสกุลชยั วไิ ล เลิศธรรมเทวี อจั ฉรา เปร่ืองเวทย์ พรรณรตั น์ แสงเพมิ่ สุดา- ภรณ์ พยัคฆเรอื ง. (บรรณาธกิ าร) (2561). ตาราการพยาบาลเดก็ เล่ม 2. พิมพ์คร้งั ท่ี 5. นนทบรุ ี : สห มติ รพริ้นติง้ แอนด์พบั ลิชช่ิง.สุดสวาท เลาหวนิ จิ . (2560). แนวทางการรกั ษาผู้ปว่ ยโรคมะเรง็ (Protocol CA) เพ่ือประกอบการจา่ ย ชดเชยการบริการ ในระบบหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ ปีงบประมาณ 2561. สืบคน้ เมอ่ื 27 สิงหาคม 2561 จาก https://www.nhso.go.th/frontend/NewsInformationDetail.aspx?newsid =MjE5Mg==สุรพล เวียงนนท์. (2558). มะเร็งชนิดก้อนในเด็ก Malignant Solid Tumor in Children. ขอนแกน่ : ภาควชิ ากมุ ารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแกน่ .