50 1.3 เสยี งถุงลม (Vesicular breath sound) ▹ ฟง บรเิ วณทั่วไปของปอดทั้งสองขาง จะไดเ สียงตํา่ เบา ลักษณะ “หายใจเขา ยาว-หายใจออกสัน้ ”
1.4 เสียงหลอดลมเล็กและถุงลม51 (Bronchovesicular breath sound) เปน เสียงตอ เนือ่ งไมมีชว งเงยี บเหมือน tracheal breath sound คนปกติ ไดยินเสียงนีท้ ี่บริเวณตาํ แหนง carina ใกลกระดกู สนั อกดา นหนา ระหวางกระดกู สะบกั ทางดานหลงั และปอดขางขวาสว นบน ระดับเสยี ง กลาง จะไดย ินเสยี งหายใจ “หายใจเขา และออกยาวเทากัน”
52
2. เสยี งหายใจผดิ ปกติ (Abnormal breath sound)53
54 2.1 เสียงหายใจปกติ ทพ่ี บในตาํ แหนง ทไ่ี มควรพบ เชน พบเสยี งหลอดลมใหญ ที่ชายปอด มกั แสดงถึงเนือ้ ปอดบริเวณนน้ั แข็ง (consolidation)
55 2.2 เสียงหายใจทผี่ ดิ ปกติ (Adventitious sound) มี 2 ประเภท คอื ▹ เสียงที่ดังตอ เน่อื ง ไดแก rhonchi, wheeze และ stridor ▹ เสยี งทดี่ งั ไมต อ เนอื่ ง ไดแ ก crackles, pleural friction rub
56 2.2.1 Rhonchi เปนเสียงทีเ่ กดิ ขน้ึ จากลมผา นทางเดนิ หายใจท่ีถกู กดี ขวางหรอื ตีบแคบ rhonchi จะใหญแ ละตา่ํ กวา wheeze https://www.youtube.com/watch?v=nokZ5sNt3fA
2.2.2 Wheeze หรือ Sibilant rhonchi57 เสียงวด๊ี เปนเสยี งสูงพบในโรคทมี่ ีพยาธิสภาพทําใหเ กดิ การหดรัดตัวของ กลามเนอื้ หลอดลม เชน หอบหืด หลอดลมอกั เสบเรื้อรังไดย นิ ชดั ขณะ หายใจออก เสียงอาจหายหรอื เปล่ียนไปเมอื่ ไอ https://www.youtube.com/watch?v=sszEaJ1selg
2.2.3 Stridor58 https://www.youtube.com/watch?v=gYhGIFQcCnU เกดิ ขึ้นจากการอุดกน้ั ของทางเดนิ อากาศสวนตน เชน trachea หรอื larynx เปนเสียงท่ีเกดิ จากลมหายใจทีพ่ ยายามผา นทางเดินหายใจขนาด ใหญทีแ่ คบลงซึ่งอาจเกิดจากการตบี แคบของกลอ งเสียงและหลอดลม ใหญ สามารถไดย ินโดยไมตองใช stethoscope เปน เสียงสงู ไดย ินชดั ในชว งหายใจเขามากกวาหายใจออก
59 2.2.4 Crackles or Rales or Crepitation เปนเสยี งทดี่ งั ไมตอ เน่ือง สวนใหญไ ดย นิ ชดั ขณะหายใจเขา กลไกเกดิ ข้นึ มี 2 ชนิด คอื เกดิ จากลมผานถงุ ลมทปี่ ด อยใู นขณะหายใจออกสดุ และเปด ขึน้ ทันทใี นชว งทมี่ ีการหายใจเขา หรอื เกดิ จากเสียงฟองอากาศท่ีเกิด จากลมผา นสารนา้ํ หรือเสมหะขณะหายใจ (มกั เกดิ Coarse crackles) https://www.youtube.com/watch?v=LHqqvrm2j6g
crackles สามารถแบง ไดเปน 3 ระดบั ดงั น้ี60
2.2.4.1 Fine crackles61 เกดิ จากลมหายใจผา นถุงลม และ bronchioles ไดยินเฉพาะระยะทา ยของ การหายใจเขา เปน เสยี งสงู เสียงไมคอ ยลงหลงั จากไอ พบในโรคที่มี พยาธสิ ภาพในถงุ ลม เชน ปอดอกั เสบจากสาเหตตุ า ง ๆ ผนงั ถุงลมหนา ขนึ้ pulmonary edema https://www.youtube.com/watch?v=VGDdqtIhUdA
62 2.2.4.2 Medium crackles เกดิ จากลมหายใจผา นหลอดลมกลางมักไดยนิ ตอนระยะกลางของการ หายใจเขา การไอไมท าํ ใหเ สียงคอนลงพบใน bronchiectasis https://www.youtube.com/watch?v=RyjBjZRS6iY
63 2.2.4.3 Coarse crackles เกดิ จากลมหายใจผา นหลอดลมใหญ ไดย นิ ระยะแรกของการหายใจเขา พบ ในหลอดลมอกั เสบ https://www.youtube.com/watch?v=5JVXOeanIFE
2.2.5 Pleural friction rub64 เปนเสียงทเี่ กิดจากการเสยี ดสีกันของเยอ่ื หุมปอดท่มี ีการอกั เสบคลา ยเสยี ง fine crepitation อาจไดย ินทง้ั ชวงหายใจเขาและออกหรืออาจไดย นิ เฉพาะในระยะทายของการหายใจเขา ฟงดเู สยี งจะอยูใกลห ูเสยี งไม เปลย่ี นแปลงหลงั การไอ https://www.youtube.com/watch?v=xxVvxdoAUPk Home
65 Home การตรวจระบบหัวใจ และหลอด เลอื ด (Cardiovascular)
66 หวั ใจ มโี ครงสราง 4 สวน คอื ▹ กลา มเน้อื หวั ใจ ▹ ลน้ิ หวั ใจ ▹ เยอื่ หุมหวั ใจ ▹ หลอดเลือดโคโรนารี
67 เซลลกลามเน้อื หัวใจ เปนเซลลท ม่ี ีมากท่ีสดุ ของหวั ใจ เปน ตัวสําคญั ในการสบู ฉดี เลอื ด โดยเซลลกลามเนอื้ หวั ใจหองลา งซายมีมากที่สดุ
ล้นิ หวั ใจ (Valve) ประกอบดว ย 2 กลมุ คือ68 1. ลิ้นภายนอกหัวใจ (Semilunar valve) ไดแก 1.1 ลนิ้ หวั ใจเอออรต คิ (Aortic valve) กั้นระหวา งหัวใจหองลางซา ย กับหลอดเลอื ดแดงเอออรต า 1.2 ลิน้ หัวใจพัลโมนิค (Pulmonary valve) กนั้ ระหวางหวั ใจหอง ลางขวากบั หลอดเลอื ดแดงพัลโมนารยี
69 ลิ้นหวั ใจ (Valve) (ตอ ) 2. ลิน้ ภายในหวั ใจ (Atrioventricular valve: AV valve) ไดแ ก 2.1 ลิ้นหัวใจไตรคสั ปด (Tricuspid valve) เปนลน้ิ ทมี่ ี 3 ล้ินยอ ย กั้นหัวใจหอ งบนขวากับหวั ใจหอ งลางขวา 2.2 ลน้ิ หัวใจไมตรัล (Mitral valve) มี 2 ลน้ิ ยอ ย กนั้ ระหวางหวั ใจ หองบนซา ยกับหัวใจหอ งลางซา ย
70
71 ตําแหนง ของบรเิ วณตา งๆ ที่จะฟงบรเิ วณหัวใจ กอ นตรวจหัวใจ ควรทราบถงึ ตาํ แหนง ของบริเวณตางๆ ท่ีจะฟงบริเวณ หัวใจ (Precoridal area) ไดแก 1. ตาํ แหนง หวั ใจเออรต คิ (Aortic area) อยทู ี่ชองวา งกระดกู ซโี่ ครงท่ี 2 ขางขวาชิดกับกระดกู สนั อกโดยนบั ชองกระดูกซี่โครงที่ 1 ทบี่ รเิ วณกระดูกสนั อกสว นบนใตไ หปลารา
72 ตาํ แหนง ของบรเิ วณตา งๆ ที่จะฟง บริเวณหัวใจ 2. ตําแหนง หวั ใจพลั โมนิค (Pulmonic area) อยทู ี่ชอ งวางกระดกู ซ่ีโครงท่ี 2 ขา งซา ยชิดกับกระดูกสนั อก 3. ตาํ แหนง หัวใจไมตรลั (Mitral area หรือ apex) อยูท ี่ชอ งวา ง กระดกู ซ่โี ครงท่ี 5 ขา งซา ย บรเิ วณแนวก่ึงกลางไหปลารา 4. ตําแหนง หวั ใจไตรคัสปด (Tricuspid area) อยูทชี่ อ งวา งกระดูก ซีโ่ ครงที่ 5 ดานซายชดิ กับกระดกู สนั อก
73
การตรวจหัวใจโดยดู คลํา ฟง ควรปฏิบัตดิ ังนี้74
75 การดู - ดูลักษณะท่ัวไปของผนงั ทรวงอก วาเหมือนกันท้ังสองขางหรือไม - ถามีการนนู (Bulging) ของผนัง ทรวงอกดา นซาย แสดงวา หัวใจ ขางขวาโต
- ดูตาํ แหนงทเี่ หน็ ลกั ษณะการเตนของหัวใจ (Apical impulse) ท่ีอยู76 ขอบนอกสุดและซายสดุ คนปกตจิ ะอยูท ีช่ อ งวา งกระดกู ซโ่ี ครงซีท่ ี่ 5 แนวกึง่ กลางไหปลารา (5th Intercostal space at left midclavicular line) ซ่งึ เปนตําแหนง เดียวกับ apical impulse - ถาพบ apical impulse อยตู ่ําลงหรือออกไปทางซายมากกวาปกติ แสดงวา หวั ใจหองลา งซายโต
การคลาํ77 1. การคลาํ เพือ่ ยนื ยนั ตาํ แหนงของ Apical impulse - ในรายทม่ี องไมเ ห็น apical impulse ใชป ลายนว้ิ มอื คลาํ ท้ัง 4 นว้ิ - ควรคลาํ ในทา นอนราบหรอื นอนตะแคงซาย ตาํ แหนงทีค่ ลาํ พบวาหวั ใจเตน เรยี กวา apex beat ซง่ึ ในคนปกตจิ ะมีจุดเดยี ว (Localized) อยูทีช่ อ งวา งกระดูกซ่โี ครงที่ 5 แนวกง่ึ กลางไหปลารา โดยไมจ าํ เปน วาจะตองเตนแรงท่สี ุด
178
2. การสั่นสะเทือนของหัวใจ (Thrill)79 - เปนการสนั่ สะเทือนของเสียงฟูที่หวั ใจ (Cardiac murmur) - ตองคลาํ ใหทว่ั ทง้ั บรเิ วณสวนตา งๆ ของหัวใจ โดยวางฝา มือลงไปบรเิ วณ ทจ่ี ะตรวจ เมอื่ มกี ารส่ันสะเทอื นจะรสู กึ เหมอื นมคี ลื่นมากระทบ (Vibration sensation) - การเกดิ การสนั่ สะเทอื นดังกลาวจะเกดิ ควบคูกับเสียงฟูของหวั ใจ (Murmur) ซึ่งมกั เปนเสยี งฟูข องหัวใจทมี่ ีความดังระดับ IV-VI - ถาคลําได thrill พรอ มกับ apical impulse แสดงวาเปน systolic thrill ถา คลําได thrill หลงั apical impulse แสดงวา เปน diastolic thrill
180
3. การคลาํ เพอื่ ตรวจอาการและแสดงของหวั ใจโต (Heave)81 - ซ่งึ เปนลกั ษณะทมี่ ือถูกดนั ยกข้ึน (Lift) ขณะหวั ใจบบี ตัว โดยใช บริเวณฝามือวางลงบนดานซายของกระดกู สนั อกใตกระดกู สนั อกสวนบน - ถา พบวา มีแรงกระแทกฝามอื แสดงวามหี ัวใจขางขวาโต - สว นในการตรวจหาวา หวั ใจขางซา ยโต ตรวจโดยวางฝา มือที่ บรเิ วณยอดหวั ใจ (Apex) หนั ปลายมอื ไปทางดา นขา ง ถามี แรงมากระแทกฝา มือ แสดงวา หวั ใจขา งซา ยโต
182
การเคาะ83 - เราใชก ารเคาะเพื่อตรวจหวั ใจนอยมาก ปจ จบุ นั เกือบไมไ ดท ําเลย ยกเวน ในรายที่สงสัยมนี าํ้ ในชอ งเยื่อหมุ หวั ใจ (Pericardial effusion) เทา น้นั - จะพบวา apex beat กับ most lateral cardiac border อยูห างกัน หรอื เคาะเพอ่ื ดู cardiac border เพ่ือดวู า หัวใจโตหรือไมใ นกรณีที่คลาํ apex beat ไมได
การฟง84 - ควรฟง ทตี่ ําแหนง precordial area ของ หัวใจทั้งหมด เพ่ือหา ตาํ แหนงของเสยี งหวั ใจท่ี ไดย นิ ดังทส่ี ดุ และการ Radiate ของเสียงหวั ใจไป ยังสวนตาง ๆ
พึงระวงั วา การใชหูฟง ทงั้ ดา น bell และ diaphragm85 มีความสาํ คญั มาก - ควรใชด าน diaphragm ฟง เสียง S1S2 และเสยี ง murmur ของ aortic และ mitral regurgitation และ pericardial friction rub - และใชดา น bell ฟง เสยี งหัวใจ S3S4 และเสยี ง murmur ของ Mitral stenosis
การฟง86 โดยสงั เกตสง่ิ ตอ ไปน้ี - ลกั ษณะของเสียง - เบา แรง พอดี - ความสม่ําเสมอ - จังหวะการเตน - ความถขี่ องเสียง - ชาหรือเร็ว
87 1. เสียงหนง่ึ (First heart sound, S1) - จะเกิดในชวงหวั ใจบีบตวั เกิดรว มกับการปด ของลิน้ ภายในหวั ใจ (Atrioventricular valve: A-V valve) และเปน การเร่มิ ระยะ คลายตัว - ดังนนั้ จงึ ตอ งฟงในชวงการปด ของลน้ิ หัวใจไมตรลั และลน้ิ หวั ใจไตรคัส ปด ไดยินเปน เสยี ง “Lub” เสยี งนี้เปนเสยี งความถี่ตํ่า (เสยี งทมุ ) และไดยนิ อยูนานกวา เสยี งสอง - ฟง ไดช ดั ท่สี ุดท่ยี อดของหัวใจ (Apex) หรือ mitral area
88 1. เสียงหนง่ึ (ตอ ) - เวลาฟงเอาหฟู งวางทบ่ี รเิ วณ apex และใชม อื คลาํ carotid pulse จะไดย ินเสยี งพรอมกบั apical impulse ท่ีสมั ผัสมอื - และสงั เกตวา มีเสียง split S1 (เสียงแยกเปน 2 จงั หวะ) หรือไม อาจ พบไดใ น complete right bundle branch block เกิดจากหวั ใจ หองลา งขวาบีบตัวชา ทําใหล ิ้นหัวใจไมตรลั ปด ชา
89 2. เสียงสอง (Second heart sound, S2) - จะเกิดในชวงหวั ใจคลายตวั และเปนชวงของการปดของลิน้ หวั ใจพลั โม นคิ และล้ินหัวใจเอออรต ิก และไดยนิ เสียงเปน “Dub” - ปกติลิ้นหวั ใจเอออรตกิ จะปดกอนลน้ิ หวั ใจพลั โมนิค ในคนปกติจงึ ได ยินเสยี ง split S2 และจะเปลยี่ นแปลงตามจังหวะการหายใจ คอื เมื่อหายใจเขา split S2 จะกวางออก เวลาหายใจออก split S2 จะ แคบเขา เรยี กวา normal physiologic split S2 - และจะฟง ชดั ทช่ี องกระดูกซีโ่ ครงท่ี 2 และ 3 ดา นซาย
https://www.youtube.com/watch?v=39n4XWv7flQ90
91 3. เสยี งสาม (Third heart sound, S3) หรอื Protodiastolic sound - เปนเสียงต่ําท่ีเกิดตามหลัง S2 ประมาณ 0.12-0.18 วินาที เกดิ เนอื่ งจากมี rapid Filling ของหวั ใจหองลางในชวงหัวใจคลายตัว early diastole - ในภาวะปกติอาจพบไดในเด็ก ผูใหญท อ่ี ายไุ มเกิน 40 ป และพบไดใน โรคหัวใจบางชนิด เชน congestive heart failure, cardiomyopathy เปนตน
https://www.youtube.com/watch?v=5Tz4eth26jc92
4. เสยี งส่ี (Found heart sound, S4) หรอื93 Atrial sound - เกิดกอ น S1 เพียงเล็กนอ ย ประมาณ 0.05-0.1 วนิ าที - เกิดจากการบบี ตัวของหวั ใจหองบน อาจเกดิ จากความผดิ ปกตขิ อง หวั ใจหอ งซายหรอื ขวาก็ได - เปน เสยี งต่ําเหมอื น S3 ไมพบในคนปกติ พบในผูปว ยโรคหวั ใจบาง ชนิด เชน pulmonary hypertension, AV block เปนตน
94 https://www.youtube.com/watch?v=lx9ovaJ5xFs
95 5. เสยี งฟขู องหวั ใจ (Cardiac murmur) - คอื เสยี งซึง่ เกดิ จากการสน่ั สะเทอื นขณะมีการไหลของเลอื ดผา นรู เปดของลิ้นหัวใจ หรอื เสนเลอื ดทีม่ คี วามผดิ ปกติ - เกิดจากเสยี งเลือดไหลผา นลนิ้ หวั ใจหรอื หลอดเลอื ดที่ตบี แคบ เชน ลนิ้ หัวใจตีบ เลอื ดไหลผา นลนิ้ หวั ใจหรอื หลอดเลอื ดทีผ่ นงั ไม สมาํ่ เสมอ มี Atherosclerosis หรอื มีเลอื ดไหลผา นลนิ้ หวั ใจทร่ี ั่ว
เสียงฟูของหัวใจแบง เปน 2 ประเภท96
5.1 เสียงฟูของหวั ใจชนดิ97 ซิสโตลคิ (Systolic murmur) จะเกดิ ระหวาง S1 กับ S2 ฟง ไดพรอมๆ กับคลาํ apical impulse หรอื carotid impulse https://www.youtube.com/watch?v=GQNYulQzBWE
5.2 เสยี งฟขู องหวั ใจชนิด98 ไดแอสโตลคิ (Diastolic murmur) เกิดระหวาง S2 กบั S1 ในชวงหวั ใจคลายตวั หรือ เกดิ ทหี ลัง apical impulse https://www.youtube.com/watch?v=aGLTJduxwvw
10 ตารางท่ี 4 ระดับความดังของเสยี งฟูข องหัวใจ0 เสียง ลกั ษณะระดบั 1 เสยี งเบามากจนแทบไมไ ดย นิ อาจพลาดไดง า ย ถา ไมต ง้ั ใจฟงระดบั 2 เสียงเบา แตฟ งไดง า ย ไมค วรพลาดระดบั 3 เสียงชดั เจน ฟง ไดงายระดับ 4 ดังชดั เจนและเรม่ิ คลําได การสนั่ สะเทือน (Thrill)ระดบั 5 ดงั มาก คลาํ ไดก ารสั่นสะเทอื น (Thrill) และอาการแสดงของหัวใจโต (Heaving)ระดบั 6 ดงั มากท่ีสดุ คลําได Thrill เพียงใชห ฟู งวางไมกดแนบบนหนา อกกไ็ ดย นิ เสียงฟู99
Search
