รูปแบบการศึกษาทางวิทยาการระบาด

38 บทท่ี 4 การศกึ ษาทางวทิ ยาการระบาด อาจารยปราโมทย ถางกระโทก ขอบเขตเน้ือหา 1. ความหมายของการศึกษาทางวทิ ยาการระบาด 2. ข้ันตอนการศกึ ษาทางวทิ ยาการระบาด 3. ประเภทของการศกึ ษาทางวิทยาการระบาด 4. วทิ ยาการระบาดเชิงพรรณนา 5. วทิ ยาการระบาดเชิงวิเคราะห 6. วิทยาการระบาดเชิงทดลอง วตั ถปุ ระสงค เพ่อื ใหผ อู า น 1. อธิบายความหมายของการศึกษาทางวิทยาการระบาดได 2. บอกขั้นตอนการศกึ ษาทางวิทยาการระบาดได 3. บอกประเภทของการศึกษาทางวิทยาการระบาดได 4. อธบิ ายวิทยาการระบาดเชงิ พรรณนาได 5. อธบิ ายวทิ ยาการระบาดเชงิ วเิ คราะหไ ด 6. อธิบายวิทยาการระบาดเชิงทดลองได วิทยาการระบาด: แนวคิดและการประยกุ ตใ ชท างการพยาบาล บทท่ี 4 การศกึ ษาทางวทิ ยาการระบาด

39 คาํ ศพั ท คาํ ศพั ท ความหมาย Descriptive study การศกึ ษาเชงิ พรรณนา Analytical study การศึกษาเชงิ วิเคราะห Experimental study การศกึ ษาเชงิ ทดลอง Observational study การศึกษาเชงิ สังเกต Cross-sectional study การศึกษาภาคคัดขวาง Prospective or cohort study การศึกษาไปขางหนา หรือการศกึ ษาติดตาม Case-control study การศกึ ษามีกลุมควบคุม Relative risk อตั ราเสี่ยง Odds ratio อัตราเสี่ยงออด Prevalence ratio อัตราความชกุ บทนํา การศึกษาทางวิทยาการระบาดเปนพื้นฐานที่สําคัญสําหรับการวางแผนปองกันและควบคุมโรค โดย การติดตามความชุกของโรค การระบุลักษณะและธรรมชาติของการเกิดโรค การระบุปจจัยกําหนดภาวะ สุขภาพหรือสาเหตุของการเกิดโรค รวมถึงการกําหนดปจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค ดังน้ัน พยาบาลวิชาชีพ จําเปนตองรูความหมาย บอกขั้นตอน และบอกประเภทของการศึกษาทางวิทยาการระบาด รวมถึงสามารถ ออกแบบการศึกษาทางวิทยาการระบาดในแตละประเภทได อันจะเปนปจจัยสําคัญที่นําไปสูการวางแผน ปอ งกันและควบคมุ โรคไดอยางมปี ระสทิ ธิภาพตอ ไป 1. ความหมายของการศกึ ษาทางวทิ ยาการระบาด การศึกษาทางวิทยาการระบาดเปนกระบวนการทางวิทยาศาสตรที่ถกู ออกแบบอยา งเปนระบบเพอ่ื ใช ในการทําความเขาใจปรากฏการณที่เกี่ยวของทั้งทางดานสาธารณสุขหรือดานอื่น ๆ ท่ีสนใจ โดยการรวบรวม ขอมูล วิเคราะหขอมูล และตีความหมายของขอมูล อยางไรก็ตาม วิทยาการระบาดยังอาศัยองคความรูหรือ วิธีการจากสาขาอื่น ๆ อาทิ ชีวสถิติ เทคโนโลยีสารสนเทศ เศรษฐศาสตร สังคมศาสตร และพฤติกรรมศาสตร เปนตน (U.S. Department of Health & Human Services, 2012) วัตถุประสงคสําคัญของการศึกษาทาง วิทยาการระบาดท่ีสําคัญ ประกอบดวย การรวบรวมขอมูลเพ่ือคนหาหรือวิเคราะหปญหาเพื่อนํามาใชในการ กาํ หนดแนวทางในการแกไขปญ หาดังกลา ว วิทยาการระบาด: แนวคิดและการประยุกตใชท างการพยาบาล บทที่ 4 การศึกษาทางวทิ ยาการระบาด

40 2. ขั้นตอนการศึกษาทางวทิ ยาการระบาด การศึกษาทางวิทยาการระบาดเพื่อวัดหรือประเมินความสัมพันธระหวางการสัมผัสสิ่งกอโรคและการ เกิดโรคหรือปญหาสุขภาพ ประกอบดวย การกําหนดสมมติฐานเพ่ือนําไปสูการตัดสินใจวาจะการออกแบบ การศึกษาประเภทใดที่เหมาะสมท่ีสุดในการตอบคําถามน้ัน (Munnangi & Boktor, 2020) โดยกระบวนใน การศกึ ษาการเกดิ โรค มรี ายละเอียดดงั น้ี การสงั เกตพุ บปรากฎการณก ารเกิดโรค การศกึ ษาเชิงสงั เกต หรือปญ หาสขุ ภาพ (Case study) (Observational study) การรายงานผปู ว ยทม่ี ลี ักษณะการเกิดโรคหรือ ปญหาสขุ ภาพคลายกนั (Case series) การศึกษาเชงิ พรรณนา (Descriptive study) การศกึ ษาเกย่ี วกบั รูปแบบหรอื ลักษณะการกระจาย (Distribution) ขนาด (Magnitude) หรอื ภาระโรค (Burden) ของการเกิดโรคหรอื ภาวะสขุ ภาพใน ประชากรทีไ่ มม กี ลุม เปรยี บเทียบ โดยทว่ั ไปจะพรรณนาถึงมิติความสมั พันธ ระหวา งบคุ คล (Person) สถานที่ (Place) และเวลา (Time) การต้งั สมมุตฐิ าน (Define the hypothesis) การศึกษาเชงิ ทดลอง เกี่ยวกับปจจัยทเ่ี กีย่ วขอ งหรือสาเหตขุ องการเกิดโรค (Experimental study) หรือปญ หาสุขภาพ การศกึ ษาเชิงวเิ คราะห (Analytical study) เพอ่ื ทดสอบสมมติฐานวา ปจจยั ใดทเี่ กยี่ วของการการ เกดิ โรคหรอื ปญ หาสุขภาพ การศกึ ษาเชงิ ทดลอง (Experimental study) เพ่อื วัดหรอื ประเมนิ ผลของการกาํ หนดการสมั ผสั สง่ิ ทดลอง โปรแกรม หรือการกําหนดไมใหสมั ผัส เพือ่ ศกึ ษาการเกดิ โรค หรือปญหาสขุ ภาพและความสามารถในการปองกันโรค วทิ ยาการระบาด: แนวคิดและการประยกุ ตใชทางการพยาบาล บทท่ี 4 การศึกษาทางวทิ ยาการระบาด

41 3. ประเภทของการศกึ ษาทางวิทยาการระบาด การออกแบบการศึกษาทางวิทยาการระบาด สามารถแบงไดเปน 2 รูปแบบอยางกวาง ๆ ประกอบดวย การศึกษาเชิงทดลอง (Experimental study) และการศึกษาเชิงสังเกต (Observational study) ซึ่งการศึกษาท้ัง 2 มีความแตกตางกันข้ึนอยูกับวาผูศึกษาเปนผูกําหนดการสัมผัส (Exposure) หรือไม (Munnangi & Boktor, 2020) 3.1 การศึกษาเชิงสังเกต (Observational study) หมายถึง การศึกษาประเภทหนึ่งท่ีผูศึกษา สังเกตและวัดผลของปจจัยเส่ียงการทดสอบวินิจฉัยหรือการรักษาท่ีมีตอผลลัพธท่ีเฉพาะเจาะจง แตไมได แทรกแซง (ตรงกันขามกับการศึกษาเชิงทดลองไมมีความพยายามท่ีจะสงผลกระทบใด ๆ ผลลัพธ) (Janković, 2008) สําหรับการศึกษาเชิงสังเกตสามารถจําแนกไดเปน 2 ประเภทใหญ โดยหากไมมีกลุมเปรียบเทียบ (Comparison group) จะเรียกวา การศึกษาเชิงพรรณนา (Descriptive study) และหากมีกลุมเปรียบเทียบ จะเรียกวาการศึกษาเชิงวิเคราะห (Analytical study) โดยการศึกษาเชิงวิเคราะหสามารถจําแนกไดเปน 3 ประเภทตามทิศทาง (Direction) ของการศึกษา ไดแก การศึกษาไปขางหนาหรือการศึกษาติดตาม (Prospective or cohort study) การศึกษาภาคตัดขวาง (Cross sectional study) และการศึกษายอนหลัง แบบมกี ลุมควบคมุ (Retrospective or case control study) 3.2 การศึกษาเชิงทดลอง (Experimental study) หมายถึง การศึกษาประเภทหนึ่งท่ีผูศึกษา สังเกตและวัดผลของปจจัยเส่ียงการทดสอบวินิจฉัยหรือการรักษาที่มีตอผลลัพธที่เฉพาะเจาะจง แตไมได แทรกแซง (ตรงกันขามกบั การศึกษาเชิงทดลองไมมีความพยายามที่จะสงผลกระทบใด ๆ ผลลัพธ) (Janković, 2008) สําหรับการศึกษาเชิงทดลองหากมีขั้นตอนของการสุมจะเรียกวา การทดลองแบบสุมชนิดมีกลมุ ควบคุม (Randomised controlled trial) หากไมมีการสุมจะเรียกวา การทดลองแบบไมสุมชนิดมีกลุมควบคุม (Nonrandomised controlled trial) วิทยาการระบาด: แนวคิดและการประยุกตใ ชท างการพยาบาล บทท่ี 4 การศึกษาทางวทิ ยาการระบาด

42 ผูศกึ ษาเปนผูก าํ หนดการสมั ผสั (Exposure) ใช ไมใช การศึกษาเชงิ ทดลอง การศกึ ษาเชิงสงั เกต (Experimental study) (Observational study) การสมุ กลมุ เปรียบเทยี บ (Random allocation) (Comparison group) มกี ารสมุ ไมม กี ารสมุ ไมมี มี การศึกษาเชิงพรรณนา การทดลองแบบสมุ การทดลองแบบไม (Descriptive study) การศกึ ษาเชิงวิเคราะห ชนดิ มกี ลมุ ควบคมุ สุมชนดิ มีกลมุ ควบคมุ (Analytical study) (Randomised (Nonrandomised controlled trial) controlled trial) ทศิ ทาง (Direction) การศกึ ษาแบบ การศกึ ษาแบบ การศกึ ษาแบบมี ไปขางหนา หรือ ภาคคดั ขวาง กลมุ ควบคุม การศึกษาแบบ (Cross (Case control ติดตาม sectional study) (Prospective study) or cohort study) ภาพท่ี 4.1 แผนผังจาํ แนกประเภทการศึกษาทางวิทยาการระบาด 4. วทิ ยาการระบาดเชิงพรรณนา การศึกษาเชิงพรรณนา (Descriptive study) หมายถึง การศึกษาเก่ียวกับรูปแบบหรือลักษณะการ กระจาย (Distribution) ขนาด (Magnitude) หรือภาระโรค (Burden) ของการเกิดโรคหรือภาวะสุขภาพใน ประชากรที่ไมมีกลุมเปรียบเทียบ โดยทั่วไปจะพรรณนาถึงมิติความสัมพันธระหวางบุคคล (Person) สถานที่ (Place) และเวลา (Time) 1. บุคคล (Person) ไดแก อายุ เพศ เช้ือชาติ ศาสนา สถานภาพสมรส อาชีพ การศึกษา รายได วิถี ชีวติ 2. สถานที่ (Place) ไดแก การเปรียบเทียบระหวางประเทศ (International comparisons) การ เปรียบเทียบภายในประเทศ (National comparisons) การเปรียบเทียบระหวางเขตเมืองและในเขตชนบท (Urban-rural comparisons) และการกระจายของโรคในทองถ่ิน (Local distribution and clustering in place) วทิ ยาการระบาด: แนวคิดและการประยกุ ตใ ชท างการพยาบาล บทที่ 4 การศึกษาทางวทิ ยาการระบาด

43 3. เวลา (Time) ไดแ ก การเปล่ยี นแปลงระยะยาว (Secular or long term trend) การเปลยี่ นแปลง เปน วงรอบ (Cyclic or seasonal change) และการเปลี่ยนแปลงระยะสั้น (Short term change) การศึกษาเชิงพรรณนา สามารถจาํ แนกออกเปน 3 ประเภท ดังน้ี 1. การศึกษายอนหลังเชิงพรรณนา (Retrospective descriptive study) ไดแก การรายงาน ผูปว ย (Case report) การรายงานผูปวยเปนชุด (Case series report) ท่มี า: https://he01.tci-thaijo.org/index.php/bamrasjournal/article/view/241494 วทิ ยาการระบาด: แนวคิดและการประยกุ ตใ ชท างการพยาบาล บทท่ี 4 การศกึ ษาทางวทิ ยาการระบาด

44 2. การศกึ ษา ณ จดุ เวลาใดเวลาหน่งึ เชงิ พรรณนา (Cross-sectional descriptive study) เปนการศึกษาเกี่ยวกับโรคและปจจัยอ่ืน ๆ ที่นาสนใจ ณ จุดเวลาใดเวลาหนึ่ง โดยมากใช วิธีการสํารวจ (Survey method) รูปแบบการศึกษาแบบน้ีจะชวยบอกความชุกของโรค ณ จุดเวลาใดเวลา หนง่ึ จงนิยมเรียกรปู แบบการศกึ ษานวี้ า การสาํ รวจความชกุ ของโรค (Prevalence survey) เชน ทม่ี า: https://he02.tci-thaijo.org/index.php/rtamedj/article/view/243478 3. การศกึ ษาไปขา งหนา เชงิ พรรณนา (Prospective descriptive study) เปนการศึกษาโดยมีการติดตามไปขางหนา หรือเรียกอกี นัยหนงึ่ คือการเฝาระวังผูปวยรายใหม (Surveillance) ท่ีเกิดขึ้นในชวงระยะเวลาท่ีศึกษาและติดตามเก็บขอมูลตาง ๆ ที่อาจบงถึงสาเหตุของโรคและ ปจจัยอื่นๆ ที่นาสนใจ โดยมีการติดตามและสังเกตการเปล่ียนแปลงมากกวาหน่ึงครั้งขึ้นไป ถือเปนการศึกษา ระยะยาว (longitudinal study) แบบหน่ึงที่ใหไดขอมูลเกี่ยวกับผูปวยรายใหมหรืออุบัติการณ (Incidence) ของโรค วิทยาการระบาด: แนวคิดและการประยุกตใชทางการพยาบาล บทท่ี 4 การศึกษาทางวทิ ยาการระบาด

45 5. วทิ ยาการระบาดเชงิ วิเคราะห วิทยาการระบาดเชิงวเิ คราะหเปนการศึกษาวิเคราะหห าสาเหตุหรอื ปจจัยทีเ่ ก่ียวของกับการเกิดโรคใน ชุมชน โดยรปู แบบการศกึ ษาเปนการเปรยี บเทียบระหวางกลมุ เพ่ือศึกษาความสมั พันธระหวางปจจยั ตอการเกิด โรคและอตั ราเสี่ยง (Relative risk) ของปจจัยวามมี ากหรอื นอ ยเพียงใด รูปแบบการศึกษาเชงิ วิเคราะหส ามารถ จําแนกไดเปน 3 ประเภทตามทิศทาง (Direction) ของการศึกษา ไดแก การศึกษาไปขางหนาหรือการศึกษา ติดตาม (Prospective or cohort study) การศึกษาภาคตัดขวาง (Cross sectional study) และการศึกษา ยอนหลังแบบมีกลุมควบคุม (Retrospective or case control study) นักวิทยาการระบาดจะตองพิจารณา เลอื กรูปแบบการศกึ ษาเชงิ วิเคราะหใ หเ หมาะสมกบั ปญหาที่ตองการศึกษาและสมมุติฐานท่ตี องการทดสอบ อดตี การศึกษายอนหลังแบบมกี ลุมควบคุม ปจ จุบนั อนาคต การศกึ ษาไปขา งหนาหรือการศกึ ษาติดตาม (Retrospective or case control study) (Prospective or cohort study) การไดรบั ปจจัย กลุมควบคมุ สมั ผัสปจ จยั ผลลบ การไดรบั ปจจัย กลุม ผูปว ย ไมส ัมผัสปจจัย ผลบวก การศกึ ษาภาคตัดขวาง (Cross sectional study) วัดการไดรบั ปจจัยและผลพรอมกัน ภาพที่ 4.2 รูปแบบการศกึ ษาเชิงวิเคราะห 1. การศึกษาไปขา งหนาหรอื การศึกษาตดิ ตาม (Prospective or cohort study) การศึกษาไปขางหนาหรือการศึกษาติดตามจะเร่ิมตนศึกษาจากผูที่มีปจจัยกลุมหน่ึงกับผูที่ไม มีปจจัยอีกกลุมหน่ึง ท้ัง 2 กลุมถูกติดตามไปชวงเวลาหน่ึงเพ่ือบันทึกการเกิดเหตุการณที่ตองการศึกษาในชวง ระยะเวลาท่ีเหมาะสม เชน 3 เดือน 6 เดือน 9 เดอื น 1 ป 5 ป 10 ป หรือ 20 ป เปน ตน ขึ้นอยูกับระยะฟกตัว ของโรคหรือผลตา งๆ ที่จะศกึ ษา วิทยาการระบาด: แนวคิดและการประยกุ ตใ ชท างการพยาบาล บทที่ 4 การศกึ ษาทางวทิ ยาการระบาด

46 การศึกษาไปขางหนาหรือการศกึ ษาตดิ ตาม (Prospective or cohort study) การเลือกกลุมท่ี สมั ผัสปจ จัย ผลลบ สมั ผัสปจ จัยท่ี ตอ งการศึกษา ไมส ัมผสั ปจ จยั ผลบวก การเลือกกลุม ควบคุมทีไ่ มส มั ผัส ปจจัยทตี่ องการ ศึกษา การตดิ ตามการเกิดโรคในชว งเวลาท่กี าํ หนด การสัมผัสปจจัยกอ ผล (Outcome) ผลลบ รวม อุบัติการณข องการ โรค (Exposure) ผลบวก เกดิ ผลหรอื โรค ab a+b a/a+b สมั ผสั cd c+d c/c+d ไมสมั ผสั การหาอัตราเสี่ยง อัตราเสีย่ ง (Relative Risk, Rate Ratio, RR) หมายถึง คา ทแี่ สดงวา การสัมผัสปจ จัยกอโรคท่ี สนใจศึกษาทําใหเกิดความเส่ียงตอการเกิดผลหรือโรคมากนอยเปนก่ีเทาเม่ือเปรียบเทียบกับการไมไดสัมผัส ปจ จยั กอ โรคทีส่ นใจศกึ ษา สตู รการหาอัตราเส่ียง Relative Risk, Rate Ratio, RR = Ie = a/(a+b) Io c/(c+d) เมือ่ Ie คือ อุบัตกิ ารณข องการเกดิ ผลหรอื โรคในกลุมสัมผัสปจจยั กอโรคท่สี นใจศกึ ษา Io คือ อบุ ัติการณของการเกดิ ผลหรอื โรคในกลุมไมสัมผสั ปจจยั กอ โรคทส่ี นใจศึกษา โดยกําหนดเกณฑก ารแปลความหมายอัตราเส่ียงดังน้ี RR เทา กับ 1 หมายถงึ การสมั ผสั ปจจยั กอ โรคทศ่ี กึ ษาไมม ีความสัมพันธกับการเกดิ ผลหรอื โรค RR มากกวา 1 หมายถงึ การสัมผัสปจ จัยกอโรคท่ีศึกษาเพม่ิ โอกาสเสย่ี งตอการเกดิ ผลหรือโรค RR นอยกวา 1 หมายถึง การสมั ผสั ปจ จัยกอ โรคที่ศกึ ษาไมใ ชปจจัยเสย่ี งตอการเกดิ ผลหรอื โรค วทิ ยาการระบาด: แนวคิดและการประยุกตใชท างการพยาบาล บทที่ 4 การศกึ ษาทางวทิ ยาการระบาด

47 ตัวอยา ง การศกึ ษาความสมั พันธข องการสูบบุหรี่และโรคมะเร็งปอด สมมุตฐิ าน การสูบบุหรเ่ี ปนสาเหตกุ ารตายของโรคมะเร็งปอด การออกแบบการศึกษา การศกึ ษายอนหลงั แบบมกี ลมุ ควบคมุ ผลการศึกษา การสมั ผสั ปจ จัยกอ ผล (Outcome) รวม อุบตั กิ ารณ ของการ โรค (Exposure) เปน โรคมะเรง็ ปอด ไมเ ปนโรคมะเร็งปอด เกิดผลหรอื โรค สูบบหุ รี่ 70 30 100 70/100 (a) (b) (a+b) (a/a+b) 20 80 100 20/100 ไมส ูบบหุ รี่ (c) (d) (c+d) (c/c+d) การหาอัตราเสย่ี ง Relative Risk, Rate Ratio, RR = Ie = a/(a+b) Io c/(c+d) = 70/100 20/100 = 0.7 = 3.5 0.2 หมายความวา ผูทสี่ ูบบุหรเี่ ส่ียงตอการเกิดโรคมะเรง็ ปอดเปน 3.5 เทา ของผทู ่ีไมส ูบบุหรี่ 2. การศึกษาภาคตดั ขวาง (Cross sectional study) การออกแบบการศึกษารูปแบบน้ี ผูทําการศึกษาจะทําการเลือกกลุมตัวอยางท่ีคาดวาจะ สมั ผสั ปจจัยท่ีตองการศึกษาและทําการประเมินผลหรือโรคในเวลาเดียวกันหรือ ณ จดุ เวลาใดเวลาหนงึ่ การศึกษาภาคตดั ขวาง (Cross sectional study) การเลอื กกลมุ สมั ผัสปจ จยั / ไมส ัมผัสปจจยั ตัวอยางที่คาดวา ผลลบ/ ผลบวก จะสมั ผัสปจ จัยท่ี ตอ งการศึกษา ประเมนิ ผลหรือ โรคในเวลา เดียวกัน วิทยาการระบาด: แนวคิดและการประยุกตใ ชท างการพยาบาล บทท่ี 4 การศกึ ษาทางวทิ ยาการระบาด

48 การสัมผัสปจ จัยกอ ผล (Outcome) รวม ความชกุ ของการ โรค (Exposure) ผลบวก ผลลบ เกิดผลหรือโรค ab a+b a/a+b สัมผัส cd c+d c/c+d ไมส ัมผสั การหาอัตราความชุก อัตราความชุก (Prevalence Ratio, PR) หมายถึง คาท่ีแสดงการเปรียบเทียบระหวางความ ชุกของการเกดิ ผลหรอื โรคทส่ี นใจศกึ ษาในกลุม ที่สัมผสั ปจจัยกอ โรคกับกลมุ ทไ่ี มไดส ัมผัสปจจัยกอโรค สูตรการหาอตั ราความชุก Prevalence Ratio, PR = a/(a+b) c/(c+d) เมื่อ a/(a+b) คือ ความชกุ ของผลหรือโรคในกลมุ สัมผสั ปจจยั กอโรคท่ีสนใจศึกษา c/(c+d) คอื ความชุกของผลหรือโรคในกลมุ ไมส มั ผสั ปจจยั กอโรคท่สี นใจศึกษา ตวั อยาง การศึกษาความสัมพนั ธข องการสูบบุหรแ่ี ละโรคมะเร็งปอด สมมตุ ฐิ าน การสบู บุหร่ีเปนสาเหตุการตายของโรคมะเรง็ ปอด การออกแบบการศึกษา การศกึ ษาภาคตัดขวาง ผลการศกึ ษา การสัมผัสปจจัยกอ ผล (Outcome) รวม ความชุกของ โรค (Exposure) เปนโรคมะเร็งปอด ไมเปนโรคมะเร็งปอด 100 การเกดิ ผล (a+b) หรอื โรค สบู บุหร่ี 70 30 100 70/100 ไมส บู บุหรี่ (a) (b) (c+d) (a/a+b) 20 80 20/100 (c) (d) (c/c+d) การหาอตั ราเสย่ี ง Prevalence Ratio, PR = a/(a+b) = 70/100 c/(c+d) 20/100 = 0.7 = 3.5 0.2 หมายความวา ผทู ่สี ูบบุหร่ีมีอัตราความชกุ ของการเกิดโรคมะเรง็ ปอดเปน 3.5 เทา เมื่อเปรียบเทยี บ กับผูที่ไมสูบบุหร่ี วทิ ยาการระบาด: แนวคิดและการประยุกตใชท างการพยาบาล บทท่ี 4 การศกึ ษาทางวทิ ยาการระบาด

49 3. การศึกษายอนหลังแบบมีกลุม ควบคุม (Retrospective or case control study) การออกแบบการศึกษารูปแบบน้ีเปนการศึกษาท่ีเริ่มจากผลหรือโรคไปหาสาเหตุหรือการ สัมผัสปจจัยท่ีตองการศึกษา โดยมีการเลือกกลุมเปรียบเทียบหรือกลุมควบคุมใหมีลักษณะคลายคลึงกันมาก ท่ีสุด แลวทําการซักประวัติเกี่ยวกับการไดรับปจจัยที่คาดวาจะเปนสาเหตุของโรคแลวเปรียบเทียบอัตราการ สมั ผัสปจ จัย การศึกษายอ นหลังแบบมีกลุมควบคุม (Retrospective or case control study) สมั ผัสปจจยั ผลลบ การเลือกกลุม ควบคุมทีไ่ มม ผี ล ที่ตอ งการศกึ ษา ไมส ัมผัสปจ จยั ผลบวก การเลือกกลุม ผูป ว ยท่ีมผี ลท่ี การซกั ประวัตเิ ก่ยี วกบั การไดร บั ปจ จยั ทคี่ าดวา จะเปน สาเหตขุ องโรค ตอ งการศกึ ษา ผลลบ การสมั ผสั ปจจัยกอโรค ผลบวก ผล (Outcome) b (Exposure) a d สัมผสั c ไมส ัมผัส การสมั ผสั ปจ จัยกอโรค ผลบวก ผล (Outcome) ผลลบ รวม (Exposure) a+b สัมผัส ab c+d ไมส มั ผัส cd a+b+c+d รวม a+c b+d การหาอัตราเสย่ี ง Odds Ratio อัตราเสี่ยง Odds Ratio (OR) หมายถึง คาท่ีแสดงการเปรียบเทียบระหวางการเกิดผลหรือ โรคทีส่ นใจศึกษาในกลุมที่สัมผัสปจ จัยกอ โรคกับกลุมทไี่ มไ ดส ัมผสั ปจจยั กอโรค วิทยาการระบาด: แนวคิดและการประยกุ ตใชท างการพยาบาล บทท่ี 4 การศกึ ษาทางวทิ ยาการระบาด

50 สตู รการหาอัตราเสีย่ ง Odds Ratio Odds Ratio, OR = a/b = ad c/d bc เม่ือ a/b คือ อัตราสว นการสมั ผสั ปจจัยเสี่ยงในกลุมที่เกดิ ผลหรือโรค c/d คอื อัตราสวนการสมั ผัสปจจยั เสี่ยงในกลุมท่ไี มเ กิดผลหรือโรค ตัวอยาง การศกึ ษาความสัมพนั ธของการสบู บุหรีแ่ ละโรคมะเร็งปอด สมมตุ ิฐาน การสบู บุหรี่เปน สาเหตกุ ารตายของโรคมะเรง็ ปอด การออกแบบการศึกษา การศกึ ษายอนหลงั แบบมกี ลมุ ควบคมุ ผลการศึกษา การสัมผัสปจ จัยกอ ผล (Outcome) รวม อัตราสวนการ โรค (Exposure) เปน โรคมะเรง็ ปอด ไมเปนโรคมะเรง็ ปอด สัมผัสปจ จัยเสย่ี ง 70 30 100 70/30 สบู บหุ ร่ี (a) (b) (a+b) a/b ไมส บู บุหรี่ 20 80 100 20/80 (c) (d) (c+d) c/d การหาอัตราเสี่ยง Odds Ratio Odds Ratio, OR = a/b = ad c/d bc = 70x80 = 9.33 20x30 หมายความวา ผูทีส่ ูบบุหร่มี ีความเส่ียงของการเกดิ โรคมะเร็งปอดมากกวาผทู ี่ไมส ูบบุหรเี่ ปน 9.33 เทา วทิ ยาการระบาด: แนวคิดและการประยุกตใชทางการพยาบาล บทที่ 4 การศึกษาทางวทิ ยาการระบาด

51 6. วิทยาการระบาดเชงิ ทดลอง การศึกษาเชิงทดลอง (Experimental study) หมายถึง การศึกษาประเภทหนึ่งที่ผูศึกษาสังเกตและ วัดผลของปจจัยเส่ียงการทดสอบวินิจฉัยหรือการรักษาที่มีตอผลลัพธที่เฉพาะเจาะจง แตไมไดแทรกแซง (ตรงกันขามกับการศึกษาเชิงทดลองไมมีความพยายามท่ีจะสงผลกระทบใด ๆ ผลลัพธ) (Janković, 2008) สําหรับการศึกษาเชิงทดลองหากมีข้ันตอนของการสุมจะเรียกวา การทดลองแบบสุมชนิดมีกลุมควบคุม (Randomised controlled trial) หากไมมีการสุมจะเรียกวา การทดลองแบบไมสุมชนิดมีกลุมควบคุม (Nonrandomised controlled trial) ผูศ ึกษาเปน ผูกาํ หนดการสัมผสั (Exposure) ใช การศกึ ษาเชิงทดลอง (Experimental study) การสมุ (Random allocation) มีการสมุ ไมมกี ารสุม การทดลองแบบสุมชนดิ มกี ลุมควบคมุ (Randomised การทดลองแบบไมส ุม ชนิดมกี ลมุ ควบคมุ (Nonrandomised controlled trial) controlled trial) ภาพท่ี 4.1 แผนผงั จําแนกประเภทการศกึ ษาเชิงทดลอง (Experimental study) วิทยาการระบาด: แนวคิดและการประยกุ ตใชท างการพยาบาล บทท่ี 4 การศึกษาทางวทิ ยาการระบาด

52 การศึกษาเชงิ ทดลองสามารถจําแนกไดเ ปน 3 ประเภท ดงั น้ี 1. การทดลองทางคลินิก (Clinical trial) สวนใหญทําการศึกษาทดลองในผูปวยและดําเนินการใน คลินิกหรอื โรงพยาบาล ซ่ึงสว นใหญเปนการทดลองในดานการรกั ษาพยาบาล (Therapeutic trial) 2. การศึกษาภาคสนาม (Field trial) สวนใหญทําการศึกษาในคนสุขภาพดีหรือกลุมเสี่ยงและ ดาํ เนินการภายนอกโรงพยาบาล เชน สถานศึกษา ครัวเรือน สถานทท่ี ํางาน เปนตน สวนใหญเปนการทดลอง ในดานการปองกนั โรค (Prophylactic trial) 3. การศึกษาชุมชน (Community trial) สวนใหญทําการศึกษาในกลุมคนขนาดใหญหรือเปน การศกึ ษาในระดับชมุ ชน โดยทําการวัดและประเมินผลเปรียบเทียบในระดับชมุ ชน รปู แบบการศกึ ษาเชิงทดลองสามารถจาํ แนกไดเปน 2 ลกั ษณะ ดงั นี้ 1. การกําหนดการสัมผัสใหกับกลุมทดลองแตกลุมควบคุมหรือกลุมเปรียบเทียบไมไดรับการสัมผัส ปจ จยั ดงั กลา ว แลว เฝา สงั เกตเพือ่ เปรียบเทยี บอตั ราการเกิดผลหรอื โรคของทั้งสองกลุม 2. การลดหรือกําจัดการสัมผัสใหกับกลุมทดลองแลวเฝาสังเกตเพ่ือเปรียบเทียบอัตราการเกิดผลหรือ โรคของทัง้ สองกลมุ ท่ีมา: https://he02.tci-thaijo.org/index.php/bkkmedj/article/view/221553/152739 วิทยาการระบาด: แนวคิดและการประยกุ ตใ ชทางการพยาบาล บทท่ี 4 การศึกษาทางวทิ ยาการระบาด

53 สรุป พยาบาลวิชาชีพจําเปนตองรูความหมาย บอกขั้นตอน และบอกประเภทของการศึกษาทางวิทยาการ ระบาด รวมถึงสามารถออกแบบการศึกษาทางวิทยาการระบาดในแตละประเภทได อันจะเปนปจจัยสําคัญท่ี นําไปสูการวางแผนปองกันและควบคุมโรค การศึกษาทางวิทยาการระบาดเปนพ้ืนฐานท่ีสําคัญสําหรับการ วางแผนปองกันและควบคุมโรค โดยการติดตามความชุกของโรค การระบุลักษณะและธรรมชาติของการเกิด โรค การระบุปจจัยกําหนดภาวะสุขภาพหรือสาเหตุของการเกิดโรค รวมถึงการกําหนดปจจัยเส่ียงของการเกิด โรคไดอ ยางมีประสิทธิภาพตอไป เอกสารอางองิ Janković, S. (2008). Observational studies. In W. Kirch (Ed.), Encyclopedia of Public Health (pp. 1008-1011). Dordrecht: Springer Netherlands. Munnangi, S. , & Boktor, S. W. ( 2 0 2 0 ) . Epidemiology of study design. Treasure Island ( FL) : StatPearls Publishing. U.S. Department of Health & Human Services. (2012). Principles of epidemiology in public health practice. Washington: Deputy Director for Public Health Science and Surveillance, Center for Surveillance, Epidemiology, and Laboratory Services, Division of Scientific Education and Professional Development. ไพบูลย โลห สนุ ทร. (2553). ระบาดวทิ ยา. พิมพครง้ั ท่ี 8. กรงุ เทพมหานคร: โรงพมิ พจุฬาลงกรณม หาวิทยาลัย. แบบฝกหดั ทา ยบท 1. การศึกษาภาวะโภชนาการของนกั เรยี นมธั ยมศึกษาชัน้ ปท ่ี 1 – 6 โดยการตดิ ตามประเมนิ ทกุ ป ปละ 1 คร้ังจัดเปนการศึกษา ทางวิทยาการระบาดรูปแบบใด 1. Prospective descriptive study 2. Retrospective descriptive study 3. Prospective analytic study 4. Retrospective analytic study 2. เมอื่ เกิดโรคมอื เทา ปาก มากข้ึนอยา งผิดปกติ จําเปน ตองทาํ การศึกษาโดยการสํารวจวา เกิดอะไร กับใคร และท่ีไหน เปน การศึกษาตามลําดับเวลาชนดิ ใด 1. Intervention study 2. Cross-sectional study 3. Historical prospective study 4. Prospective study วทิ ยาการระบาด: แนวคิดและการประยุกตใ ชท างการพยาบาล บทท่ี 4 การศกึ ษาทางวทิ ยาการระบาด

54 3. จากการคนหาโรคตอกระจกในคนไทยเม่ือ พ.ศ. 2559 พบวาเปนมากในคนท่ีอายุ มากกวา 50 ป เพศชายตอเพศหญิง เทากับ 1.3 : 1.0 และไมมีความแตกตางระหวางผูนับถือศาสนาตางกัน ทานคิดวาตัวแปรใดสําคัญท่ีสุดในการอธิบายการ กระจายโรคท่เี กย่ี วกบั บุคคล 1. อายุ 2. เพศ 3. เชือ้ ชาติ 4. ศาสนา 4. การศึกษายา A เปนปจจัยเส่ียงของโรคความดันโลหิตสูงโดยการศึกษาจากการสัมภาษณประวัติการใชยา A ของกลุมผูปวย โรคความดนั โลหติ สูง และกลุมผูปว ยโรคอื่นๆ การศกึ ษาดังกลาวเปน การศึกษาทางวทิ ยาการระบาดรปู แบบใด 1. Cohort study 2. Prospective study 3. Retrospective study 4. Experimental study 5. จากตาราง คาอัตราเสย่ี ง Odd ratio เทา กับเทา ใด ใชยา ไมใชย า รวม กลุมผปู ว ย 10 20 30 กลุม ควบคมุ 20 80 100 รวม 30 100 130 1. 0.20 2. 0.30 3. 1.65 4. 2.00 6. จากสมมติฐานที่วา “การไมออกกําลังกายเปนปจจัยเส่ียงตอการเกิดโรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด” ทานจะเลือกวิธี การศึกษารปู แบบใดเพอ่ื ตอบสมมตฐิ านน้ไี ดตรงทสี่ ุด 1. ทําการศึกษาในกลุมวัยทํางานท่ีไมมีโรคประจําตัว ตรวจ EKG เบื้องตน และตรวจซํ้าทุกปและสอบถามการออกกําลัง กายเปน ระยะเวลา 5 ป 2. ทําการศึกษาในกลุมวัยทํางานท่ีไมมีโรคประจําตัว ตรวจ EKG เบื้องตน แบงเปนกลุมทื่ EKG ผลปกติ และผิดปกติ สอบถามการออกกําลังกายในอดีต 3. ทําการศึกษาในกลุมวัยทํางาน ตรวจ EKG แบงเปนกลุมท่ื EKG ผลปกติและผิดปกติ ตรวจซํ้าทุกปและสอบถามการ ออกกําลงั กายเปนระยะเวลา 5 ป 4. ทําการศึกษาในกลุมวัยทํางานท่ีไมออกกําลังกายผลการตรวจ EKG เบื้องตนปกติ แบงเปน 2 กลุม จัดกิจกรรมออก กําลงั กายใหก ลมุ แรก กลุมท่ี 2 ดําเนินชีวติ ตามปกติ ตรวจ EKG ซํ้าทุกป เปน ระยะเวลา 5 ป 7. ทานสนใจศึกษาการเกดิ โรคกระเพาะอาหารในคนทีช่ อบรับประทานเผ็ด เพอื่ หาโอกาสเสีย่ งของการเกดิ โรคกระเพาะอาหาร กับการรับประทานอาหารเผ็ด ทา นจะเลอื กใชร ปู แบบการศกึ ษาใดเหมาะสมทีส่ ุด 1. Experimental study 2. Case-control study 3. Cohort study 4. Descriptive study วิทยาการระบาด: แนวคิดและการประยกุ ตใ ชท างการพยาบาล บทท่ี 4 การศกึ ษาทางวทิ ยาการระบาด

55 8. จากสมมติฐานทีว่ า “อาหารทมี่ โี ซเดยี มสูงเปนปจจัยเสีย่ งตอ การเกดิ โรคความดนั โลหิตสูงในผูสูงอาย”ุ ทา นทําการศึกษาโดย แบงกลุมผูสูงอายุที่ปกติและผูสงู อายทุ ี่ไดรับการวินจิ ฉัยวา เปนโรคความดันโลหิตสูงจากน้ันสอบถามการรับประทานอาหารท้ัง 2 กลุม เปน การศกึ ษาทางวิทยาการระบาดรปู แบบใดและมีขอ ดีอยางไร 1. Experimental study ทาํ ใหท ราบสาเหตทุ แ่ี ทจ รงิ 2. Case-control study ทําใหท ราบปจจัยเสย่ี งที่ทําไดงาย 3. Cohort study ทําใหสามารถวัดอัตราเสย่ี งของการเกดิ โรคไดโ ดยตรง 4. Prospective study ทาํ ใหสามารถวางแผนเก็บขอ มลู ตามทต่ี อ งการ 9. จากตาราง จงคํานวณคา Relative risk ของการศึกษานี้ รับประทาน โรคไตเรื้อรงั รวม อาหารรส เปน ไมเปน 200 เค็ม 40 160 100 จดื 10 90 300 รวม 50 250 1. 0.20 2. 0.10 3. 2.00 4. 2.25 10. การศึกษาผรู ับบรกิ ารหญงิ ทป่ี วยเปนมะเร็งรังไขและปวยดวยโรคอนื่ โดยการสอบถามประวัติการรบั ประทานยาคมุ กําเนิด ผลการศึกษาดังตาราง การแปลผลในขอใดถูกตอง ผปู ว ยมะเรง็ รงั ไข ใชย า ไมใชย า รวม ผูปวยโรคท่วั ไป คมุ กําเนิด คมุ กําเนดิ รวม 30 10 20 100 20 80 130 30 100 1. ผทู ่ีใชย าคมุ กําเนิดมคี วามเสยี่ งทจี่ ะเปน โรคมะเร็งรังไข เทากับ 0.20 2. ผทู ใ่ี ชย าคมุ กําเนิดมคี วามเสีย่ งทจ่ี ะเปน โรคมะเรง็ รงั ไข เทา กับ 0.30 3. ผูทใ่ี ชยาคมุ กําเนดิ มโี อกาสเปนโรคมะเร็งรงั ไขม ากกวา ผทู ไี่ มใ ชย าคุมกําเนิด เปน 1.65 เทา 4. ผูท ่ีใชยาคมุ กาํ เนิดมโี อกาสเปนโรคมะเรง็ รงั ไขม ากกวา ผูทไ่ี มใ ชยาคุมกาํ เนดิ เปน 2 เทา วทิ ยาการระบาด: แนวคิดและการประยกุ ตใชท างการพยาบาล บทท่ี 4 การศกึ ษาทางวทิ ยาการระบาด