65 (สว่ นใหญ่เป็ นพวกโปรตีนจากพืช) จนถึงประมาณรอ้ ยละ 97 (สาํ หรบั เนือสตั วแ์ ละไข)่ (รปู ที3) รูปที 3 การยอ่ ยและการดดู ซึมโปรตีน เมอื กรดอะมิโนถกู ดูดซึมแลว้ รา่ งกายสามารถนําไปใชไ้ ดใ้ นหลาย ๆ ทางดงั นี (รปู ที 4)1. ถา้ รา่ งกายไดร้ บั พลงั งานเพียงพอ กรดอะมิโนจะถูกนํามาใชส้ งั เคราะหเ์ ป็ นโปรตีนทีร่างกาย ตอ้ งการ เช่น โปรตีนในพลาสมา ฮอรโ์ มน เอนไซม์ เป็ นตน้ รวมทงั การสรา้ งสารอินทรียอ์ ืน ๆ ที มีไนโตรเจนเป็ นองคป์ ระกอบ เช่น กลทู าไธโอน (glutathione) พิวรีน (purine) ไพริมีดีน (pyrimidine) ครีอาตินิน (creatinine) เป็ นตน้2. ถา้ ร่างกายไดร้ บั พลงั งานไมเ่ พียงพอ หรือ ถา้ มกี รดอะมโิ นเหลือใชจ้ ากขอ้ 1 หรือ ถา้ อตั ราส่วน ของกรดอะมิโนจาํ เป็ นไมเ่ หมาะสม กรดอะมโิ นจะถูกสลายโดยการดึงเอาหมอู่ ะมิโน (NH2) ออก เรียกวา่ deamination ตอ้ งอาศยั วิตามินบี 6 ดว้ ยหมอู่ ะมโิ นจะถูกกาํ จดั ออกจากรา่ งกายในรปู ของยเู รีย (urea) ออกมาทางปัสสาวะ สว่ นของกรดอะมโิ นทีเหลือซึงไมม่ ไี นโตรเจน แลว้ จะถกู เผาผลาญต่อไปใหพ้ ลงั งานแก่รา่ งกายโดยผ่าน Kreb's cycle - ถา้ เป็ น glucogenic amino acids ไดแ้ ก่ alanine cysteine และ methionine ถกู ดึงหมู่ อะมิโนออกแลว้ ส่วนทีเหลืออยสู่ ามารถนํามาสงั เคราะหเ์ ป็ นกลโู คสใหร้ ่างกายนําไปใช้ ต่อได้ เป็ นแหลง่ ของพลงั งานหรือนําไปสงั เคราะหต์ ่อเป็ นไกลโคเจน หรือไขมนั เก็บสะสม ไว้ 47
- ถา้ เป็ น ketogenic amino acids คือ leucine phenylalanine และ tyrosine ถูกดึงหมู่ อะมิโนออกแลว้ ส่วนทีเหลือสามารถนํามาสงั เคราะหเ์ ป็ นกรดไขมนั ร่างกายสามารถ นําไปใชต้ อ้ งเป็ นพลงั งานหรือสงั เคราะหเ์ ป็ นไขมนั เก็บสะสมไวไ้ ดเ้ ช่นกนั ผลผลิตทีไดจ้ ากการสลายโปรตีนคือคารบ์ อนออกไซด์ นําและพลงั งาน เช่นเดียวกบั การสลายคารโ์ บไฮเดรตและไขมนั แต่จะมผี ลผลิตเพิมขึนอีกหนึงอยา่ งคือ การกาํ จดั ไนโตรเจน หรือหมอู่ ะมิโนออกจากรา่ งกายโดยขบั ออกทางปัสสาวะในรปู ของยเู รีย ปริมาณของไนโตรเจนใน ปัสสาวะจะมคี วามสมั พนั ธก์ บั การสลายของโปรตีนในร่างกาย เมือกินโปรตีนมาก กรดอะมโิ นที มากเกินความตอ้ งการของร่างกายจะถูกสลาย ทาํ ใหม้ กี ารขบั ยเู รียมาก ในทางตรงกนั ขา้ มถา้ กิน โปรตีนนอ้ ย การขบั ยเู รียก็น้อยตามไปดว้ ย รูปที 4 การเปลียนแปลงของโปรตีนในรา่ งกายดลุ ไนโตรเจน (nitrogen balance) สาํ หรบั ความตอ้ งการโปรตีนในคนนัน ไดม้ กี ารศึกษากนั หลายวธิ ี วิธีหนึงทีนิยมใชก้ นั คือการศึกษาดุลของไนโตรเจน (nitrogen balance) ดุลไนโตรเจนเป็ นความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งปริมาณไนโตรเจนทีร่างกายไดร้ บั เทียบกบั ปริมาณไนโตรเจนทีขบั ออกจากร่างกายทงั ทางปัสสาวะ อุจจาระ และผิวหนัง ปริมาณไนโตรเจนสามารถเปลียนไปเป็ นปริมาณโปรตีนได้ โดยอาศยั แฟคเตอร์ 6.25 (มาจาก 100/16 ซึงจะก็คือโปรตีนทงั หมดจะมีไนโตรเจน 16 เปอรเ์ ซ็นต)์ เมือไนโตรเจนทีรา่ งกายไดร้ บั เท่ากบั ไนโตรเจนทีสญู เสียออกจากร่างกาย คน ๆ นันจะมีภาวะไนโตรเจนสมดุล (nitrogen equilibrium) ซึงชีใหเ้ ห็นวา่ ปริมาณโปรตีนทีกินเขา้ ไปเพียงพอ 48
สาํ หรบั การสรา้ งโปรตีนใหมเ่ พือทดแทนสว่ นทีทรุดโทรมสึกหรอ แต่ไมม่ กี ารเจริญเติบโตเกิดขึนภาวะเช่นนีจะพบในผใู้ หญ่ทีไดร้ บั อาหารโปรตีนเพียงพอกบั ความตอ้ งการเมอื ไนโตรเจนทีรา่ งกายไดร้ บั มากกวา่ ไนโตรเจนทีสญู เสียออกจากร่างกาย คนนันจะมี ดลุไนโตรเจนเป็ นบวก (positive nitrogen balance) ในกรณีนีโปรตีนทีกินเขา้ ไปจะถกู นําไปสรา้ งเป็ นโปรตีนใหมเ่ พือการเจริญเติบโตของร่างกาย จะพบในเด็กทีกาํ ลงั เจริญเติบโต หญิงตงั ครรภ์ และผูท้ ีฟื นตวั จากการเจ็บป่ วยเมือร่างกายมกี ารสญู เสียไนโตรเจนมากกวา่ ไนโตรเจนทีรา่ งกายไดร้ บั เขา้ ไป คือดุลไนโตรเจนเป็ นลบ (negative nitrogen balance) ในภาวะเชน่ นีโปรตีนในเนือเยอื ต่าง ๆ จะถูกสลายในอตั ราทีสงู มาก และสงู กวา่ อตั ราการสงั เคราะหโ์ ปรตีนใหมเ่ พือทดแทน มกั จะพบในผูท้ ีถกู ไฟไหม้คนทีไดร้ บั บาดแผลอยา่ งหนัก คนไขผ้ ่าตดั คนมีไขส้ งู มกี ารติดเชือ คนเจ็บป่ วยนาน ๆ และผูท้ ีอดอาหาร การมีดุลไนโตรเจนเป็ นลบเป็ นเวลานาน ๆ จะทาํ ใหม้ ีนําหนักตวั ลดลงได้ปริมาณทแี นะนาํ ใหบ้ รโิ ภค ปริมาณทีแนะนําใหบ้ ริโภคคือ 1 กรมั โปรตีนต่อนําหนักตวั 1 กิโลกรมั หรือคิดเทียบเป็ นพลงั งานคือ ปริมาณโปรตีนประมาณรอ้ ยละ 10-15 ของพลงั งานทงั หมดทีไดร้ บั จากอาหาร และอาหารทีใหโ้ ปรตีนควรเป็ นอาหารโปรตีนทีมีคุณภาพดีอยบู่ า้ งพอควร ก็จะทาํ ใหร้ ่างกายไดร้ บั กรดอะมโิ นจาํ เป็ นครบถว้ นเพียงพอดว้ ย ความตอ้ งการโปรตีนจะเปลียนไปตามอายุและเพศ (ตารางที 4)ตลอดจนภาวะการเจ็บป่ วยหรือเครียดดว้ ยโปรตนี และสุขภาพ การไดร้ บั อาหารทีมโี ปรตีนอยา่ งเพียงพอเป็ นสิงจาํ เป็ นต่อสุขภาพ โปรตีนจากอาหารเป็ นสิงจาํ เป็ นสาํ หรบั การเจริญเติบโตและการทดแทนโปรตีนทีสญู เสียไปในแต่ละวนั ถา้ ไดร้ บั นอ้ ยเกินไปหรือมากเกินไปจะส่งผลต่อสุขภาพได้ การขาดโปรตนี โดยทวั ไปอาหารทีขาดโปรตีนมกั จะทาํ ใหข้ าดพลงั งานไปดว้ ย แต่การขาดโปรตีนแต่เพียงอยา่ งเดียวก็สามารถพบไดใ้ นทีทีมแี หล่งอาหารของโปรตีนอยา่ งจาํ กดั หรืออาหารหลกัทีบริโภคกนั มโี ปรตีนตาํ มาก คาํ วา่ โรคขาดโปรตนี และพลงั งาน (protein-energy malnutrition,PEM) จึงเป็ นคาํ ทีเรียกภาวะทีมกี ารขาดโปรตีนอยา่ งรุนแรงเพียงอยา่ งเดียว คือ ควาชิออรก์ อร์(kwashiorkor) ไปจนถึงการขาดพลงั งานอย่างรุนแรง คือ มาราสมสั (marasmus) (รปู ที 5) Kwashiorkor คาํ นีมาจากภาษาอฟั ริกนั มคี วามหมายวา่ the first child gets when asecond child is born เป็ นโรคทีพบในเด็กอฟั ริกนั ทีหยา่ นมเร็ว ทงั นีเพราะเมือแมม่ ลี กู คนที 2 ก็จะหยุดใหน้ มแมแ่ กล่ กู คนแรก เด็กจะไดร้ บั อาหารเหมอื นผใู้ หญ่ แต่สว่ นใหญ่จะเป็ นพวกนําแกง อาหารเหลา่ นีมีโปรตีนตาํ แต่มีพวกใยอาหารซึงยากต่อการยอ่ ย แมเ้ ด็กจะไดร้ บั พลงั งานเพียงพอ แต่ก็ไม่สามารถกินอาหารปริมาณมาก ๆ เพือใหไ้ ดโ้ ปรตีนพอได้ เพราะวา่ เด็กกาํ ลงั เจริญเติบโต ความตอ้ งการโปรตีนต่อนําหนักตวั จะมากกวา่ ในผูใ้ หญ่ จึงปรากฏอาการไดเ้ ร็วกวา่ และรุนแรงกวา่ ในผใู้ หญ่ 49
ตารางที 4 ปริมาณโปรตีนอา้ งอิงทีควรไดร้ บั ประจาํ วนั สาํ หรบั คนไทยวยั ต่าง ๆ นําหนักตวั โปรตีน โปรตีน อายุ กก. ก/นน. 1 กก./วนั ก/ วนั (% ของพลงั งานทงั หมด)ทารก 0-5 เดือน+ 5 นํานมแม่ นํานมแม่ 6-11 เดือน 8 1.9 15 (7.5)เด็ก 1-3 ปี ++ 13 1.4 18 (7.2) 4-5 ปี 18 1.2 22 (7.04) 6-8 ปี 23 1.2 28 (8)วยั รุน่ผูช้ าย 9-12 ปี 33 1.2 40 (9.4) 13-15 ปี 49 1.2 58 (11.3) 16-18 ปี 57 1.1 63 (11.2)ผูห้ ญิง 9-12 ปี 34 1.2 41 (10.3) 13-15 ปี 46 1.2 55 (12.2) 16-18 ปี 48 1.1 53 (11.5)ผูใ้ หญ่ผูช้ าย 19-30 ปี 57 1.0 57 (10.6) 31-50 ปี 57 1.0 57 (10.9) 51-70 ปี 57 1.0 57 (10.9) > 70 ปี 57 1.0 57 (10.9)ผูห้ ญิง 19-30 ปี 52 1.0 52 (11.9) 31-50 ปี 52 1.0 52 (11.9) 51-70 ปี 52 1.0 52 (11.9) > 70 ปี 52 1.0 52 (11.9)หญิงตงั ครรภ์ไตรมาสที 1 +25ไตรมาสที 2 +25ไตรมาสที 3 +25หญิงใหน้ มบุตร 0-5 เดือน +25 6-11 เดือน +25 + แรกเกิดจนถึงก่อนอายคุ รบ 6 เดือน ++ อายุ 1 ปี จนถึงกอ่ นอายคุ รบ 4 ปี 50
อาการของ kwashiorkor สามารถคาดเดาไดจ้ ากบทบาทของโปรตีนในร่างกาย โปรตีนจาํ เป็ นสาํ หรบั การสรา้ งเนือเยอื ใหม่ ดงั นันเมอื ขาดโปรตีนจะทาํ ใหก้ ารเจริญเติบโตทางดา้ นนําหนักและส่วนสูงหยุดชะงกั การขาดโปรตีนยงั ทาํ ใหก้ ารสรา้ งสารตา้ นทานโรคบกพร่อง จึงมคี วามตา้ นทานโรคตาํ ติดเชือไดง้ ่าย นอกจากนียงั มกี ารเปลียนแปลงของสีผมเพราะการสงั เคราะห์ เมลานิน (melanin) หรือรงควตั ถุลดลง ทาํ ใหเ้ สน้ ผมมีสีจางสลบั กบั สีดาํ เป็ นแถบ เรียกวา่ flag sign อีกทงัเสน้ ผมเปราะและร่วงหลุดง่าย ผิวหนังบางลอกหลุดงา่ ย เพราะขาด structural protein ทีจะชว่ ยทาํ ให้เกิดความยืดหยุน่ และแข็งแรง cell lining ในระบบทางเดินอาหารตายและไมส่ ามารถสงั เคราะห์ทดแทนจึงสง่ ผลต่อการดดู ซึมสารอาหารต่าง ๆ ลกั ษณะอาการเฉพาะของ kwashiorkor คือตบัมกั จะโต ซึงเป็ นผลมาจากมีไขมนั สะสมในตบั (fatty liver) ทงั นีเพราะขาดโปรตีนขนส่ง และจะมีการบวมทีทอ้ ง ทีขาทงั สองขา้ ง และอาจมีบวมทีใบหน้าเรียกวา่ moon face เนืองจากระดบั อลั บมู ินในเลือดลดลง ส่งผลให้ intravascular oncotic pressure ลดตาํ ลงไมส่ ามารถดึงของเหลวไวใ้ นเลือดได้จึงมีของเหลวรวั ออกมาจากหลอดเลือด Kwashiorkor แมจ้ ะเป็ นโรคทีมกั พบในเด็ก ซึงพบมากในอฟั ริกา อเมริกากลางและใต้ แต่สามารถพบไดใ้ นผูป้ ่ วยทีนอนโรงพยาบาลทีตอ้ งการอาหารโปรตีนสงู เนืองจากติดเชือ หรือมีtrauma และไดร้ บั โปรตีนไดน้ อ้ ยเพราะไมส่ ามารถกินอาหารได้ รูปที 5 ลกั ษณะอาการของ kwashiorkor, marasmus และ marasmic-kwashiorkor Marasmus เป็ นภาวะการขาดพลงั งาน ซึงมกั จะรวมถึงการไดร้ บั โปรตีนและสารอาหารอืนไม่เพียงพอต่อความตอ้ งการดว้ ย ลกั ษณะอาการของ marasmus จะพบนําหนักตาํ กว่าปกติ มลี กั ษณะที 51
เรียกวา่ ผอมแหง้ แบบหนังหุม้ กระดกู ผิวหนังเหียวยน่ เหมือนคนแก่ กลา้ มเนือแขนขาลีบเล็ก เพราะทงั ไขมนั และกลา้ มเนือใตผ้ ิวหนังถกู ดึงมาใชเ้ ป็ นพลงั งานจนหมด ตบั ไมโ่ ต และไมม่ ีอาการบวมเพราะระดบั อลั บมู ินในเลือดยงั คงปกติหรือลดตาํ ลงเพียงเล็กนอ้ ย Maramus พบไดใ้ นทุกชว่ งอายุ แต่จะพบไดบ้ ่อยในเด็กทีเลียงดว้ ยนมชงอยา่ งเจือจาง สว่ นเด็กทีไดร้ บั การเลียงดดู ว้ ยนมแมม่ กั จะพบนอ้ ย นอกจากนียงั อาจพบไดใ้ นพวก eating disorders ดว้ ย โรคขาดโปรตีนและพลงั งาน นอกจากการเรียกชือและลกั ษณะอาการทีเห็นแตกต่างกนั อยา่ งชดั เจนมี 2 รปู แบบ คือ kwashiorkor และ marasmus แลว้ ยงั อาจพบลกั ษณะทีผสมกนั ทงั สองอยา่ งในคนคนเดียวกนั เรียกวา่ marasmic-kwashiorkor เป็ นการขาดทงั โปรตีนและพลงั งาน ไมว่ า่ จะเป็ นลกั ษณะใด ถา้ เป็ นในเด็กเล็ก ๆ ตงั แต่แรกเกิด อาการจะรุนแรงกวา่ ในผใู้ หญ่ การเจริญเติบโตจะหยุดชะงกั ติดเชือไดง้ ่าย การติดเชือทาํ ใหม้ ีการสลายสารอาหารพลงั งานมากขึนและรา่ งกายมีความตอ้ งการสารอาหารเพิมขึน ทาํ ใหอ้ าการยงิ ทรุดลง จนตายได้ และทีสาํ คญั ทีสุดคือจะส่งผลต่อการเจริญเติบโตและพฒั นาการของสมอง ทงั นีเพราะสมองมีการเจริญเติบโตเป็ น 2 ระยะ คือ ระยะแรกคือในชว่ ง 3-4 เดือนก่อนคลอดไปจนถึง 6-8 เดือนหลงั คลอด จะเป็ นช่วงเวลาทีเซลลส์ มองมกี ารเพิมจาํ นวนอยา่ งมาก และระยะต่อมาคือหลงั คลอดไปจนถึง 3-4 ปี หลงั คลอด เป็ นระยะทีมกี ารเติบโตของเซลลส์ มองในดา้ นขนาด ดงั นันหากการขาดโปรตีนและพลงั งานเกิดขึนในช่วงดงั กล่าว จะทาํ ใหเ้ ด็กมสี มองเล็กกวา่ ปกติ ซึงจะมผี ลต่อสติปัญญาและการเรียนรูข้ องเด็กอยา่ งมาก และไม่สามารถแกไ้ ขไดเ้ มือเด็กโตขึน ถา้ เป็ นในผใู้ หญ่ ซึงมกั จะพบในผูป้ ่ วยทีรบั ไวร้ กั ษาทีโรงพยาบาล ก็จะมีผลต่อโรคทีเป็ นอยู่ เมือเป็ นแลว้ การพยากรณข์ องโรคไมด่ ี ถา้ หากไดร้ บั การดแู ลทางโภชนาการไม่ถูกตอ้ ง อาจทาํ ใหอ้ าการของโรคทีเป็ นอยเู่ ลวลงได้ ผูป้ ่ วยจาํ นวนไมน่ อ้ ยทีตอ้ งเสียชีวติ จากโรคขาดโปรตีนและพลงั งานมากกว่าตายเพราะโรคภยั ไขเ้ จ็บทีเป็ นอยู่ การไดร้ บั โปรตนี มากเกินไป แมว้ า่ รา่ งกายจะมีประสิทธิภาพสงู ในการขบั ไนโตรเจนสว่ นเกินออก แต่การไดร้ บั อาหารทีมีโปรตีนสงู จะทาํ ใหค้ วามตอ้ งการของเหลวเพิมขึน เพราะในการเมตะบอไลสโ์ ปรตีนจาํ เป็ นตอ้ งใชน้ ํามากกวา่ คารโ์ บไฮเดรตและไขมนั ถึง 7 เท่า นอกจากนียเู รีย(urea) ซึงเป็ นผลผลิตสุดทา้ ยของการสลายกรดอะมิโน จะถูกขบั ถ่ายออกทางปัสสาวะซึงตอ้ งใชน้ ําในปริมาณมากเช่นกนั ดงั นันการกินอาหารทีมีโปรตีนสงู ๆ อาจทาํ ใหเ้ กิดภาวะการขาดนํา(dehydration) เวน้ แต่จะดืมนําอยา่ งเพียงพอ แมว้ า่ ปัญหานีอาจจะไมใ่ ช่ปัญหาสาํ หรบั คนสว่ นใหญ่แต่อาจพบไดใ้ นบางกรณีทีไตไมส่ ามารถทาํ งานไดด้ ี เช่นในเด็กแรกเกิดทีไตยงั ไมพ่ ฒั นาเต็มที หากไดร้ บั การเลียงดว้ ยนมววั ซึงมีโปรตีนสงู กว่านมแม่ หรือนมสูตรทีมคี วามเขม้ ขน้ มากเกินไป จะทาํ ใหม้ ีการสญู เสียนําเพิมขึนและนําไปส่ภู าวะการขาดนําได้ นอกจากนีอาหารทีมโี ปรตีนสงู มกั มาจากสตั ว์ อาหารจากสตั วโ์ ดยทวั ไปจะมไี ขมนั สูง ซึงจะเกียวขอ้ งกบั โรคเรือรงั ต่าง ๆ 52
แบบฝึ กหดั ทบทวน ........... 1. หน่วยทีเล็กทีสุดของโปรตีนคือ กรดอะมิโน ........... 2. กรดอะมโิ นฮีสติดีน (Histidine) จดั เป็ นกรดอะมิโนจาํ เป็ นเฉพาะในเด็กเท่านัน ........... 3. Gelatin จดั เป็ นโปรตีนสมบรู ณ์ ........... 4. ไขไ่ ก่จดั เป็ นอาหารทีมีโปรตีนทีมคี ุณภาพดีทีสุดในบรรดาอาหารจากสตั วท์ งั หมด ........... 5. แมจ้ ะกินขา้ วกบั เตา้ หู้ แต่ร่างกายก็ยงั ขาดกรดอะมิโนจาํ เป็ น methionine ........... 6. โปรตีนในเลือดทีทาํ หน้าทีรกั ษาดุลนําคือ albumin ........... 7. การยอ่ ยโปรตีนจะเริมขึนทีกระเพาะอาหารโดย pepsin ........... 8. ผูท้ ีถกู ไฟไหมจ้ ะมีดุลไนโตรเจนเป็ นลบ ........... 9. ผใู้ หญ่ทีมสี ุขภาพสมบรู ณอ์ ยูใ่ นภาวะทีมดี ุลไนโตรเจนเป็ นบวก ........... 10. ความตอ้ งการโปรตีนต่อนําหนักตวั เพิมมากขึนเมืออายุเพิมขึน ........... 11. ความตอ้ งการโปรตีนคิดเป็ นรอ้ ยละ 15-20 ของพลงั งานทีไดร้ บั ต่อวนั ........... 12. ภาวะทีมกี ารขาดโปรตีนอยา่ งเดียว เรียกวา่ มาราสมสั (marasmus) ........... 13. การกินอาหารโปรตีนจากพืชมากเกินไป อาจทาํ ใหเ้ กิดการขาดกรดอะมิโนจาํ เป็ นได้ ........... 14. การมีไขมนั สะสมในตบั ทาํ ใหต้ บั โต เป็ นลกั ษณะอาการเฉพาะของ kwashiorkor ........... 15. อาการบวม (edema) เกิดจากมยี เู รียคงั เนืองจากไดร้ บั โปรตีนมากเกินไปกรณีศกึ ษา เด็กชายมงั คุดอายุ 1 ปี มนี ําหนักตวั นอ้ ยกวา่ ปกติ แพทยต์ รวจรา่ งกายพบอาการบวมตามแขนขา และหนา้ บวม ซกั ประวตั ิพบวา่ เจ็บป่ วยบอ่ ยๆ แมม่ กั จะป้ อนขา้ วผสมกบั กลว้ ย แพทย์สนั นิษฐานวา่ เป็ นโรคขาดโปรตีนอยา่ งรุนแรง (kwashiorkor) คาํ ถาม 1. โรคขาดโปรตีนและพลงั งาน (Protein Energy Malnutrition, PEM) คืออะไร แบง่ เป็ นกี ประเภท 2. อาการบวม เกียวขอ้ งกบั หน้าทีของโปรตีนในขอ้ ใด และเกิดขึนไดอ้ ยา่ งไร จงอธิบาย 3. การเจ็บป่ วยบ่อย ๆ เกียวขอ้ งกบั โปรตีนหรือไม่ อยา่ งไร 4. ผลกระทบของ PEM ต่อการเจริญเติบโตของสมองของเด็กคนนีจะเป็ นอยา่ งไรบา้ ง 53
เอกสารอา้ งอิง1. Gutrie HA. Introductory nutrition. 6th edition. St. Louis: Time Mirror/Mosby College Publishing, 1986.2. Krause MV, Mahan LK. Food, nutrition and diet therapy. 11th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2004.3. Lieberman M, Marks AD. Marks’ basic medical biochemistry: a clinical approach. 3rd edition. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.4. Shils ME, Young VR. Modern nutrition in health and disease. 7th edition. Philadelphia: Lea & Febiger, 1988.5. Smolin LA, Grosvenor MB. Nutrition: science & applications. 3rd edition. Saunders College Publishing, 2000.6. Stender S, Dyerberg J. The influence of trans fatty acids on health. 4th edition. A report from the Danish Nutrition Council. Publ. no. 34 – The Danish Nutrition Council. 2003.7. Wardlaw GM, Insel PM. Perspective in nutrition. 3rd edition. McGraw-Hill Companies, 1996.8. กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข. ปริมาณสารอาหารอา้ งอิงทีควรไดร้ บั ประจาํ วนั สาํ หรบั คน ไทย พ.ศ. 2546. กรุงเทพฯ: โรงพิมพอ์ งคก์ ารรบั ส่งสินคา้ และพสั ดุภณั ฑ.์ พ.ศ. 2546.9. กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข. ขอ้ ปฏิบตั ิการกินอาหารเพือสุขภาพทีดีของคนไทย. กรุงเทพฯ: โรงพิมพอ์ งคก์ ารสงเคราะหท์ หารผ่านศึก, พ.ศ. 2542.10.กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข. คมู่ ือธงโภชนาการ กินพอดี สุขีทวั ไทย. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ องคก์ ารสงเคราะหท์ หารผ่านศึก, พ.ศ. 2542.11.กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข. ตารางแสดงคุณค่าทางโภชนาการของอาหารไทย. กรุงเทพฯ: โรงพิมพอ์ งคก์ ารสงเคราะหท์ หารผ่านศึก, พ.ศ. 2535.12.สมาคมโภชนาการแหง่ ประเทศไทย ในพระราชปู ถมั ภส์ มเด็จพระเทพรตั นราชสุดา ฯ สยามบรม ราชกุมารี. ศพั ทโ์ ภชนาการ. กรุงเทพฯ: บริษัทประยรู วงศพ์ รินทต์ ิง จาํ กดั , พ.ศ. 2552. 54
Search
