นร.01_มัธยมศึกษาปีที่ 1_2_รุสลัน ปาน๊ะ (1)

แบบ นร.01 หนา้ 1 แบบขอรบั ทนุ การศึกษานกั เรยี นยากจน โรงเรียน บ้านเขาตันหยงมิตรภาพท่ี 153 สพป./สพม. สพป.นราธิวาส เขต 1 ปาน๊ะ ชนั้ มัธยมศึกษาปที ่ี 1 / 2 1. ชอ่ื นักเรียน เด็กชาย รุสลัน นามสกลุ เลขบตั รประชาชน 1 9 6 9 9 0 0 5 3 0 9 4 2 ไม่มีผ้ปู กครอง/กำพร้า ชอ่ื ผูป้ กครองนกั เรยี น - นามสกลุ - ความสมั พันธก์ บั นักเรียน - การศกึ ษาสงู สุด - เบอรโ์ ทรศัพทท์ ีต่ ิดต่อได้ - เลขบัตรประชาชน ไมม่ ีบตั รประจำตัวประชาชน ไดส้ วสั ดิการแหง่ รฐั (ลงทะเบียนคนจน) 2. จำนวนสมาชกิ ในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรียน) 4 คน มีรายละเอยี ดดังนี้ คน ชื่อ-นามสกลุ เลขบัตรประจำตวั ความ อายุ มคี วาม รายได้เฉลีย่ ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม ที่ ประชาชน/เลข สมั พนั ธ์ พิการทาง คา่ จา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉลีย่ ตอ่ บตั รที่ทางราชการ กบั นกั เรี ร่างกาย เงนิ เดอื น อาชพี ส่วนตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดือน และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ, อนื่ ๆ(เงิน ออกให้ ยน เกษตร ค่าใชจ้ า่ ย) เบีย้ ผูส้ ูง โอนจาก 0.00 (หลังหัก 3,000.00 สติปญั ญา ค่าใชจ้ า่ ย) อาย,ุ อดุ ครอบครัว (หากมีใส่ หนุนเด็ก ,คา่ เชา่ 0.00 แรกเกิด, และอ่ืนๆ) 0.00 เครื่อง 3,000.00 หมาย /) 750.00 เงนิ คนพิกา ร,เงินคนจน ,อื่นๆ) 1 เดก็ ชายรสุ ลนั ปาน๊ะ 1969900530942 นกั เรยี น 13 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นางสาวรอฮานี บูยา 3960100338646 มารดา 41 - 3,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3 นายมะแอ บูยา 3960100338611 ลุง 55 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4 นายมาหามะซฟู ยี ัน 1969900446186 พ่ชี าย 15 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 ปาน๊ะ 5 6 7 8 9 10 รวมรายไดค้ รวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายได้ครวั เรือนเฉลีย่ ต่อคน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ท้งั หมด จากขอ้ 2) 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น กรอกเฉพาะบุคคลที่อาศยั ในบา้ นปัจจบุ นั (กา X หนา้ ขอ้ ท่ีตรงกบั ความเป็นจริง เลอื กได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรอื นมภี าระพ่ึงพงิ ดังนี้ มคี นพิการ/เจบ็ ปว่ ยเรอ้ื รัง มีผสู้ ูงอายเุ กนิ กวา่ 60 ปี เป็นพอ่ /แมเ่ ลีย้ งเด่ียว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี มใ่ ช่ นักเรยี น/นกั ศึกษา) 3.2 การอย่อู าศัย อยู่บ้านตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่กบั ผู้อน่ื /อย่ฟู รี อย่บู า้ นเช่า จา่ ยค่าเชา่ เดือนละ บาท 3.3 สภาพทอ่ี ยอู่ าศยั มีสภาพบ้านชำรดุ ทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุท้องถนิ่ (ไม้ไผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช)้ ไมม่ ีหอ้ งส้วมในที่อยอู่ าศัยและบริเวณบา้ น 3.4 ทดี่ ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไมม่ ที ีด่ นิ ทำกนิ มีท่ีดนิ ทำกินได้ ไมเ่ กิน 1 ไร่ มีที่ดนิ ทำกนิ ได้ 1 ถึง 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2 3.5 แหลง่ น้ำดืม่ /ใช้ นำ้ บ่อ/นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา 3.6 แหลง่ ไฟฟา้ หลกั แมน่ ้ำลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น ใชไ้ ฟต่อพ่วง อ่ืนๆ 3.8 ของใชใ้ นครัวเรือน (ทใ่ี ชง้ านได)้ ไม่เกนิ 15 ปี ] ไมม่ ีไฟฟา้ ใช้ ใช้เครอื่ งปนั่ ไฟ ไม่เกนิ 15 ปี ] เรือยนต์ ใช้ไฟมิเตอร์และอนื่ ๆ คอมพิวเตอร์ รถยนตน์ ัง่ ส่วนบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกนิ 15 ปี รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/ รถมอเตอรไ์ ซต์ รถประเภทเดียวกัน แอร์ โทรทศั น์ ตู้เย็น เคร่ืองซักผา้ สถานภาพครอบครวั ภายถ่ายบา้ น การเดินทาง และวธิ ีการรับเงิน สถานภาพครอบครวั อาศัยอยกู่ บั พอ่ /แม่ อาศัยอยกู่ ับญาติ อาศยั อยู่กับมลู นธิ /ิ วดั /โรงเรียนพกั นอน/นายจ้าง พ่อและ/หรือแม่ เสยี ชวี ติ อาศยั อย่กู บั พ่อ/แม่หยา่ รา้ ง อาศยั อยกู่ ับ รปู ที่ 2 ภาพถา่ ยภายในบ้านนกั เรียน รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรียน หมายเหตุ: กรณถี ่ายภาพบา้ นไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยู่ตา่ งอำเภอ/ตา่ งจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไมไ่ ดร้ บั อนุญาตให้ถา่ ยภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรยี นคู่กับป้ายโรงเรยี น การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรยี น 20 กโิ ลเมตร 0 เมตร การเดินทางมาโรงเรียน เดนิ จักรยาน รถมอเตอร์ไซต์/รถยนต์ รถโรงเรยี น เรอื รถรบั จา้ ง/รถประจำทาง ใช้เวลาเดินทาง 0 ชม. 25 นาที คา่ ใช้จา่ ยในการเดนิ ทาง 100 บาท/เดือน ขา้ พเจา้ ยนิ ยอมให้กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา (กสศ.) เกบ็ รวบรวม ใช้ หรอื เปิดเผยข้อมลู ส่วนบคุ คลน้ี เพอื่ วัตถปุ ระสงค์ ในการสรา้ งความเสมอภาคทางการศกึ ษา การช่วยเหลอื หรือสนับสนุนเงนิ และคา่ ใชจ้ า่ ย ให้แกผ่ ขู้ าดแคลนทนุ ทรัพย์หรอื ด้อยโอกาส หรือเพอ่ื การศกึ ษา วิจัย และพฒั นาองค์ความรู้เพอื่ ใชใ้ นการลดความเหลื่อมลำ้ ทางการศกึ ษา รวมถงึ เพ่อื การดำเนนิ งานอื่นๆ ให้บรรลุวตั ถุประสงคต์ ามมารตรา 5 แห่ง พ.ร.บ. กสศ. พ.ศ.2561 และให้ กสศ. ใชห้ รอื เผยขอ้ มูลนแ้ี ก่ ภาคีร่วมดำเนินงานทั้ง ภาครัฐ ภาคเอกชน ภาคประชาสงั คมได้ด้วย การใหค้ วามยนิ ยอมนจี้ ะถอนความยนิ ยอมตามกฎหมายเสยี เมื่อไหร่กไ็ ด้ โดยการแจ้งถอนความยินยอมเปน็ หนังสือ ให้ กสศ. พิจารณา ลงชอื่ .....เ.ด...ก็ ..ช..า..ย....ร..ุส..ล...ัน....ป..า..น...ะ๊ ...........................นกั เรยี น ลงช่อื ................................................................ผ้ปู กครอง (....เ..ด..ก็...ช..า..ย...ร..สุ...ล..นั....ป...า..น..๊ะ............................) (....น...า..ง..ส..า..ว..ร..อ...ฮ..า..น..ี..บ..ยู...า.............................)

แบบ นร.01 หนา้ 3 นกั เรยี นทม่ี ีอายุเกนิ 10 ปใี หล้ งนามสว่ นนด้ี ้วย หากไม่ถงึ ให้ผปู้ กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้ ขอรับรองวา่ ขอ้ มูลข้างต้นของนกั เรยี นเปน็ จริง ลงช่อื ....น...า..ย..ม...ะ..ร..เี.ป...ง็ ....ล...ีฆ..ะ.................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา ลงชอ่ื ................................................................เจ้าหน้าท่ีของรัฐ (....น...า..ย..ม...ะ..ร..เี .ป...็ง....ล...ีฆ..ะ.................................) (....น...า..ย..ร..สุ...ล..ี.ด...อื ..เ.ร..ะ๊.....................................) โรงเรยี น...บ..า้..น...เ.ข..า..ต...นั ..ห...ย..ง..ม...ิต..ร..ภ...า..พ..ท...ี่.1...5..3.......... ตำแหนง่ .....ผ..้ชู..ว่...ย..ผ..ู้ใ..ห..ญ....่บ..า้..น................................ บัตรประจำตวั ประชาชนเลขที.่ ................................................. หมายเหต:ุ เจา้ หนา้ ทขี่ องรัฐทสี่ ามารถให้การรับรองได้ ดังต่อไปน้ี 1. ข้าราชการองคก์ ารปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ ผูด้ ำรงตำแหน่งไม่ตำ่ กว่าระดบั ชำนาญงานหรอื ระดบั ชำนาญการ หรือเทยี บเท่า 2. กำนัน ผใู้ หญ่บา้ น และผชู้ ว่ ยผู้ใหญบ่ ้าน 3. ผู้บริหารทอ้ งถิ่น หรือสมาชกิ สภาทอ้ งถิ่น กสศ. เปน็ หน่วยงานของรัฐ จัดต้ังขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตงั้ อยู่เลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ชัน้ 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]