Tarif RSUD Siti Fatimah (1)

LAMPIRAN I PERATURAN GUBERNUR SUMATERA SELATAN NOMOR TAHUN 20 21 TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN I. TARIF GAWAT DARURAT NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III (Rp) (Rp) I PELAYANAN GAWAT DARURAT 60.000 Administrasi / Pendaftaran Pasien Baru 30.000 60.000 IGD 1 Administrasi / Pendaftaran Pasien Lama 15.000 30.000 75.000 15.000 IGD 2 Kartu Berobat (RFID) 100.000 60.000 IGD 3 Dokter Umum 200.000 80.000 IGD 4 Dokter Spesialis (konsultasi) 175.000 160.000 IGD 5 Dokter Spesialis (visite) 225.000 140.000 IGD 6 Dokter Sub Spesialis 180.000 IGD 7 Dokter Konsultan (Profesor) II TINDAKAN GAWAT DARURAT 425.000 340.000 IGD 8 Arthrocentesis 200.000 160.000 IGD 9 Bilas Lambung 275.000 220.000 IGD 10 Continous Suction 350.000 280.000 IGD 11 Corpus Alienum pada mata / THT - dengan penyulit 200.000 160.000 IGD 12 Corpus Alienum pada mata / THT - tanpa penyulit 200.000 160.000 IGD 13 CTG IGD 14 Cukur Pubis Pre Operasi 30.000 24.000 IGD 15 Cukur Rambut Pre Operasi 30.000 24.000 IGD 16 DC Shock & Resusitasi dr Konsultan (Profesor) 770.000 616.000 IGD 17 DC Shock & Resusitasi dr Sub Spesialis 720.000 576.000 IGD 18 DC Shock & Resusitasi dr Spesialis 700.000 560.000 IGD 19 DC Shock & Resusitasi dr Umum 350.000 280.000 IGD 20 DC Shock/Kardioversi dr Konsultan (Profesor) 505.000 404.000 IGD 21 DC Shock/Kardioversi dr Sub Spesialis 455.000 364.000 IGD 22 DC Shock/Kardioversi dr Spesialis 425.000 340.000 IGD 23 DC Shock/Kardioversi dr Umum 200.000 160.000 IGD 24 Debridement Luka Bakar Berat 425.000 340.000 IGD 25 Debridement Luka Bakar Ringan 250.000 200.000 IGD 26 Debridement Luka Bakar Sedang 350.000 280.000 IGD 27 Debridement/perawatan luka Berat 250.000 200.000 IGD 28 Debridement/perawatan luka Ringan - Sedang 150.000 120.000 IGD 29 Dilatasi Preputium 140.000 112.000 IGD 30 DJJ (Denyut Jantung Janin) 30.000 24.000 IGD 31 Drainase (pungsi) Hematom Subgaleal 250.000 200.000 IGD 32 EKG (Dokter Konsultan (Profesor) 160.000 128.000 IGD 33 EKG (Dokter Sub Spesialis) 110.000 88.000 IGD 34 EKG (Dokter Spesialis) 100.000 80.000 IGD 35 EKG (Dokter Umum) 80.000 64.000 IGD 1.390.000 1.112.000 IGD 36 Eksisi Besar 800.000 IGD 1.000.000 976.000 IGD 37 Eksisi Kecil 1.220.000 280.000 IGD 38 Eksisi Sedang 656.000 IGD 39 Eksplorasi 350.000 464.000 IGD 40 Ekstirpasi Besar 820.000 560.000 IGD 41 Ekstirpasi Kecil 580.000 273.600 IGD 42 Ekstirpasi Sedang 700.000 261.600 IGD 43 Ekstubasi(Dokter Konsultan (Profesor)) 342.000 256.000 IGD 44 Ekstubasi (Dokter Sub Spesialis) 327.000 160.000 IGD 45 Ekstubasi (Dokter Spesialis) 320.000 200.000 IGD 46 Ekstubasi (Dokter Umum) 200.000 112.000 IGD 47 GV/Perawatan luka besar (>6cm) 250.000 160.000 IGD 48 GV/Perawatan luka kecil (<3cm) 140.000 60.000 IGD 49 GV/Perawatan luka sedang (3-6cm) 200.000 32.000 IGD 50 Infus Pump / hari 80.000 IGD 51 Infuse Warmer/hari 75.000 28.800 IGD 52 Inhalasi / Nebulizer per tindakan 40.000 560.000 IGD 53 Injeksi SC / IM / IV 100.000 340.000 54 Insisi Abses Besar 36.000 55 Insisi Abses Kecil 700.000 425.000

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III IGD 56 Insisi Abses Sedang (Rp) IGD 57 Intubasi (Dokter Konsultan (Profesor)) (Rp) 464.000 IGD 58 Intubasi (Dokter Sub Spesialis) 580.000 312.000 IGD 59 Intubasi (Dokter Spesialis) 390.000 296.000 IGD 60 Intubasi (Dokter Umum) 370.000 280.000 IGD 61 Irigasi Mata 350.000 200.000 IGD 62 Irigasi Serumen 250.000 160.000 IGD 63 Jahitan Besar ( > 10 ) 200.000 112.000 IGD 64 Jahitan Kecil ( 1 - 5 ) 140.000 280.000 IGD 65 Jahitan Sedang ( 6 - 10 ) 350.000 80.000 IGD 66 Klisma 100.000 160.000 IGD 67 Lepas Arterial Line 200.000 124.000 IGD 68 Lepas CVC 155.000 160.000 IGD 69 Lepas Drain 200.000 112.000 IGD 70 Lepas IUD dengan Penyulit 140.000 112.000 IGD 71 Lepas IUD Dg Narkose 140.000 200.000 IGD 72 Lepas Jahitan Besar ( > 10 ) 250.000 560.000 IGD 73 Lepas Jahitan Kecil ( 1 - 5 ) 700.000 264.000 IGD 74 Lepas Jahitan Sedang ( 6 - 10 ) 330.000 80.000 IGD 75 Lepas Kateter Urin 100.000 160.000 IGD 76 Lepas NGT 200.000 60.000 IGD 77 Lepas Tampon Anus 75.000 81.600 IGD 78 Lepas Tampon Hidung 102.000 200.000 IGD 79 Lepas Tampon Telinga 250.000 80.000 IGD 80 Lepas Tampon Vagina 100.000 80.000 IGD 81 Lepas Umbilikal Kateter 100.000 160.000 IGD 82 Lepas Vena Dalam 200.000 60.000 IGD 83 Lepas WSD 75.000 464.000 IGD 84 Lumbal Pungsi 580.000 264.000 IGD 85 Micro Curet / Hydrotubasi 330.000 464.000 IGD 86 Needle Torakotomi 580.000 464.000 IGD 87 Observasi < 4jam 580.000 200.000 IGD 88 Observasi di Ruang Resusitasi max 2 jam 250.000 64.000 IGD 89 Observasi S.D 2 Jam Dengan Kain Putih Penutup 80.000 160.000 IGD 90 Oksimetri 200.000 92.000 IGD 91 Pasang / Ganti NGT 115.000 92.000 IGD 92 Pasang Arterial Line 115.000 120.000 IGD 93 Pasang CVC/Double lumen/Triple lumen 150.000 464.000 IGD 94 Pasang Infus 580.000 656.000 IGD 95 Pasang Kateter Urin 820.000 120.000 IGD 96 Pasang Kateter Urin Penyulit 150.000 60.000 IGD 97 Pasang NGT Dengan Penyulit (dr Spesalis) 75.000 200.000 IGD 98 Pasang opa 250.000 200.000 IGD 99 Pasang spalk jari 250.000 80.000 IGD 100 Pasang spalk tungkai atas 100.000 24.000 IGD 101 Pasang spalk tungkai bawah 30.000 120.000 IGD 102 Pasang Tampon Anus 150.000 160.000 IGD 103 Pasang Tampon Hidung dengan penyulit 200.000 60.000 IGD 104 Pasang Tampon Hidung tanpa penyulit 75.000 120.000 IGD 150.000 60.000 IGD 105 Pasang Tampon Telinga 75.000 60.000 IGD 75.000 60.000 IGD 106 Pasang Tampon Vagina 75.000 120.000 IGD 107 Pasang Umbilikal Kateter 150.000 340.000 IGD 108 Pasang Vena Dalam 425.000 656.000 IGD 109 Pasang WSD (Emg) 820.000 120.000 IGD 110 Pasang/Lepas Scortin / Selang Anus 150.000 32.000 IGD 111 Pemakaian O2 1 - 4 L / Menit (per 1 Jam) 40.000 100.000 112 Pemakaian O2 1 - 4 L /Menit ( > 4 jam atau 1 hari) 125.000 52.000 IGD 113 Pemakaian O2 > 8 L / Menit (per 1 Jam) 65.000 Pemakaian O2 > 8 L / Menit selama 1 hari ( > 4 jam atau 1 172.000 IGD 114 hari) 215.000 IGD 115 Pemakaian O2 5 - 8 L / Menit selama 1 hari ( > 4 jam atau 1 155.000 124.000 IGD hari) 50.000 40.000 IGD 116 Pemakaian O2 5 - 8 L /Menit (Per Jam) 50.000 40.000 IGD 117 Pemasangan Monitoring / (6 Jam atau kurang) 20.000 16.000 IGD 118 Pemasangan Ventilator di IGD/ jam 119 Placenta Manual (tidak termasuk partus) 820.000 656.000 120 Pulse Oxymetri 250.000 200.000

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III IGD 121 Pulse Oxymetri (Rp) IGD 122 Pungsi Abdomen/Asites (Rp) 64.000 IGD 123 Pungsi Abses Hati 80.000 464.000 IGD 124 Pungsi Supra Pubik 464.000 IGD 125 Reposisi Mandibula 580.000 160.000 IGD 126 Resusitasi Jantung Paru 580.000 160.000 IGD 127 Sewa Ventilator/hari (Termasuk air compresor & O2) 200.000 220.000 IGD 128 Sirkumsisi 200.000 400.000 IGD 129 Sistostomi 275.000 656.000 IGD 130 Skin Test 500.000 656.000 IGD 131 Skintraksi 820.000 160.000 IGD 132 Spirometri + Interpretasi 820.000 160.000 IGD 133 Spooling Kateter 200.000 160.000 IGD 134 Syringe Pump 200.000 80.000 IGD 135 Vena Sectie 200.000 100.000 IGD 136 Vena Sectie 2 100.000 264.000 IGD 137 Wound Toilet 125.000 340.000 330.000 80.000 425.000 100.000

II. TARIF KONSULTASI DAN RAWAT JALAN NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas ADM 1 Kartu Pasien (RFID) VVIP, I dan II III ADM 2 Konseling (Rp) ADM 3 Konsultasi Dokter Konsultan (Profesor) (Rp) 15.000 ADM 4 Konsultasi Dokter Sub-Spesialis 15.000 40.000 ADM 5 Konsultasi Dokter Spesialis 40.000 180.000 ADM 6 Konsultasi Dokter Umum 140.000 ADM 7 Pendaftaran Pasien Baru 225.000 80.000 ADM 8 Pendaftaran Pasien Lama 175.000 40.000 ADM 9 Penggantian Kartu Hilang 100.000 60.000 Catatan : 30.000 Konseling bisa untuk ahli gizi dan tenaga penyuluhan lainnya 50.000 20.000 60.000 30.000 20.000 III. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF A. RAWAT JALAN / RAWAT INAP NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III RJ/RI 1 1 PL/Ncl Yag >2 (Rp) RJ/RI 2 1 PL/Ncl Yag 1-2 (Rp) 440.000 RJ/RI 1 PL/Nd Yag >2 550.000 320.000 RJ/RI 1 PL/Nd Yag <2 400.000 800.000 RJ/RI 3 Acetowhite 600.000 RJ/RI 4 Actino Therapy Infra Red Radiation 1.000.000 200.000 RJ/RI 5 Alat cekat logam (RA & RB) 750.000 60.000 RJ/RI 6 Alat lepas / rahang 250.000 RJ/RI 7 Alat orthodontik cekat per rahang 75.000 1.851.696 RJ/RI 8 Alat orthodontik lepasan per rahang 835.000 RJ/RI 9 Alveolektomi 2.314.620 RJ/RI 10 Alveolektomi per regio 1.043.750 2.400.000 RJ/RI 11 Anel / Canaliculi lacrimalis 3.000.000 1.200.000 RJ/RI 12 Anel / Canaliculi lacrimalis 1.500.000 RJ/RI 13 Angkat jahitan (aff hecting) 601.600 RJ/RI 14 Anuscopy (spesialis bedah digestif) 752.000 600.000 RJ/RI 15 Anuscopy (spesialis bedah) 750.000 RJ/RI 16 Apek Resesi / Root Amputasi 30.400 RJ/RI 17 Apikotomi Gigi Anterior / 1 Gigi 38.000 72.000 RJ/RI 18 Apikotomi Gigi Posterior / 1 Gigi 90.000 80.000 RJ/RI 19 Aplanasi 100.000 227.200 RJ/RI 20 Aplikasi tresiolan / durafat (desentizing) (dokter gigi) 284.000 160.000 RJ/RI 21 Aplikasi tresiolan / durafat (desentizing) (drg.Sp.ABM) 200.000 801.600 RJ/RI 22 Aspirasi telinga / hidung 1.002.000 601.600 RJ/RI 23 ASST 752.000 935.200 RJ/RI 24 Audiometri 1.169.000 16.000 RJ/RI 25 Auto Refractometry 20.000 120.000 RJ/RI 26 Bedah Flap / 1 segment 150.000 160.000 RJ/RI 27 Bedah impaksi I 200.000 136.800 RJ/RI 28 Bedah impaksi II 171.000 700.000 RJ/RI 29 Bedah impaksi khusus 875.000 160.000 RJ/RI 30 BERA 200.000 60.000 RJ/RI 31 Biometri satu mata 75.000 900.000 RJ/RI 32 Biopsi 1.125.000 668.000 RJ/RI 33 Biopsi Aspirasi 835.000 768.000 RJ/RI 34 Biopsi Dalam 960.000 901.800 RJ/RI 35 Biopsi Insisional 1.127.250 280.000 RJ/RI 36 Biopsi Jarum Halus 350.000 80.000 RJ/RI 37 Biopsi Kulit 100.000 200.000 RJ/RI 38 Biopsi Sumsum Tulang 250.000 280.000 RJ/RI 39 Bleaching Gigi Non Vital / Per 1 Gigi / Kunj 350.000 340.000 RJ/RI 40 Bleaching Gigi Vital / Per 1 Gigi / Kunj 425.000 750.000 RJ/RI Blood Tapping ( Phlebotomy) (spesial jantung & pembuluh 937.500 340.000 RJ/RI 41 darah) 425.000 600.000 RJ/RI 750.000 160.000 RJ/RI 42 Blood Tapping ( Phlebotomy) (spesial penyakit dalam) 200.000 267.200 RJ/RI 43 Breast Pump elektrik/kali 334.000 367.200 44 Buka Fiksasi 459.000 45 Buka Fiksasi / Buka crown 340.000 425.000 86.400 108.000 20.000 25.000 468.000 240.800 585.000 301.000

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III RJ/RI 46 Buka Gips (Rp) RJ/RI 47 Buka Jahitan (Rp) 80.000 RJ/RI 48 Cabut gigi anak 100.000 120.000 RJ/RI 49 Cabut gigi anak dengan anestesi injeksi 150.000 80.000 RJ/RI 50 Cabut gigi anak dengan anestesi topikal 100.000 120.000 RJ/RI 51 Cabut gigi dengan komplikasi 150.000 80.000 RJ/RI 52 Cabut gigi dengan komplikasi 100.000 200.000 RJ/RI 53 Cabut gigi dewasa 250.000 400.000 RJ/RI 54 Cabut gigi dewasa dengan anestesi injeksi (spuit 3cc / citoject) 500.000 160.000 RJ/RI 55 Cabut gigi dewasa dengan anestesi topikal 200.000 240.000 RJ/RI 56 Chalazion (Mata) 300.000 120.000 RJ/RI 57 Colour test ISHIHARA (Mata) 150.000 160.000 RJ/RI 58 Corpus Alienum pada mata / THT - dengan penyulit 200.000 36.000 RJ/RI 59 Corpus Alienum THT - dengan penyulit 45.000 72.000 RJ/RI 60 CTG 90.000 280.000 RJ/RI 61 Debridement (bulu mata toilet) 350.000 120.000 RJ/RI 62 Debridement Luka Bakar Besar 150.000 160.000 RJ/RI 63 Debridement Luka Bakar ringan 200.000 340.000 RJ/RI 64 Debridement Luka Bakar Sedang 425.000 256.000 RJ/RI 65 Debridement/perawatan luka Besar 320.000 296.000 RJ/RI 66 Debridement/perawatan luka Ringan 370.000 340.000 RJ/RI 67 Debridement/perawatan luka Sedang 425.000 120.000 RJ/RI 68 Dekanulasi (lokal) 150.000 220.000 RJ/RI 69 Densitometer (dokter gigi spesialis) 275.000 360.000 RJ/RI 70 Densitometer (dokter gigi) 450.000 56.000 RJ/RI 71 Densitometer RS (dokter gigi spesialis) 70.000 40.000 RJ/RI 72 Dermaroller 50.000 32.800 RJ/RI 73 Devitalisasi pulpa 41.000 600.000 RJ/RI 74 Diatermi 750.000 120.000 RJ/RI 75 Dilatasi Preputium 150.000 44.000 RJ/RI 76 DJJ (Denyut Jantung Janin) 55.000 80.000 RJ/RI 77 Drainase (pungsi) Hematom Subgaleal 100.000 24.000 RJ/RI 78 Dressing / sterilisasi saluran akar 30.000 200.000 RJ/RI 79 Dry Needling I 250.000 160.000 RJ/RI 80 Dry Needling II 200.000 220.000 RJ/RI 81 Dry Needling III 275.000 300.000 RJ/RI 82 Echocardiografi 375.000 380.000 RJ/RI 83 EDTA (Ethylene Diamine Tetracetic Acid) 475.000 736.000 RJ/RI 84 EEG 920.000 160.000 RJ/RI 85 EKG 200.000 320.000 RJ/RI 86 Eksisi / BE tumor jinak (Ortho) 400.000 60.000 RJ/RI 87 Eksisi Besar 75.000 256.000 RJ/RI 88 Eksisi Besar 320.000 534.400 RJ/RI 89 Eksisi Kecil 668.000 RJ/RI 90 Eksisi Kecil 1.112.000 RJ/RI 91 Eksisi Sedang 1.390.000 400.000 RJ/RI 92 Eksisi sederhana 500.000 800.000 RJ/RI 93 Eksisi Besar Spesialis Kulit 976.000 RJ/RI 94 Eksisi Kecil Spesisalis Kulit 1.000.000 340.000 RJ/RI 95 Eksisi Sedang Spesialis Kulit 1.220.000 RJ/RI 96 Eksisi Sederhana Spesialis Kulit 1.200.000 RJ/RI 97 Eksophtalmus Test 425.000 800.000 RJ/RI 98 Eksplorasi 1.500.000 RJ/RI 99 Ekstirpasi Besar 1.000.000 1.000.000 RJ/RI 100 Ekstirpasi Granuloma 1.250.000 500.000 RJ/RI 101 Ekstirpasi Jaringan Granulasi 60.000 RJ/RI 102 Ekstirpasi Kecil 625.000 280.000 RJ/RI 103 Ekstirpasi Tumor Jinak 75.000 RJ/RI 104 Ekstirpasi Kista Konjuctiva 1.000.000 RJ/RI 105 Ekstirpasi Polip (tanpa narkose) 350.000 280.000 RJ/RI 106 Ekstirpasi Sedang 1.250.000 280.000 RJ/RI 107 Ekstirpasi Vagina 700.000 RJ/RI 108 Ekstraksi Corpus Alienum 350.000 540.000 RJ/RI 109 Ekstraksi Kuku 350.000 280.000 RJ/RI 110 Ekstraksi cholesteatome externa/keratosis 875.000 280.000 RJ/RI 111 Electro Therapy Microwave Diathermy 675.000 800.000 RJ/RI 112 Electro Therapy Short wave Diathermy 350.000 280.000 RJ/RI 113 Electro Therapy TENS / Electrical Stimulation 350.000 96.000 1.000.000 360.000 350.000 280.000 120.000 60.000 450.000 60.000 350.000 68.000 75.000 75.000 85.000

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III RJ/RI 114 Electro Therapy Ultrasonic Therapy (Rp) RJ/RI 115 Elektrocouter Besar (Rp) 60.000 RJ/RI 116 Elektrocouter Kecil 75.000 800.000 RJ/RI 117 Elektrocouter Sedang 500.000 RJ/RI 118 EMG Ekst atas/bawah (kiri-kanan) 1.000.000 600.000 RJ/RI 119 Endoskopi rigid (OMP) 625.000 280.000 RJ/RI 120 ENMG I 750.000 230.400 RJ/RI 121 ENMG II 350.000 280.000 RJ/RI 122 ENMG III 288.000 360.000 RJ/RI 123 Enukleasi Besar 350.000 440.000 RJ/RI 124 Enukleasi Kecil 450.000 400.000 RJ/RI 125 Enukleasi Sedang 550.000 200.000 RJ/RI 126 Epidural Analgetik 500.000 300.000 RJ/RI 127 Epilasi bulu mata 250.000 320.000 RJ/RI 128 Epulis 375.000 72.000 RJ/RI 129 Exercise Active / Passive 400.000 901.800 RJ/RI 130 Exercise Berat 90.000 72.000 RJ/RI 131 Exercise Breathing, Postural Drainage 80.000 RJ/RI 132 Exercise General Exercise 1.127.250 120.000 RJ/RI 133 Exercise Ringan 90.000 147.200 RJ/RI 134 Exercise Sedang 56.000 RJ/RI 135 Faradisasi/Galvaniasi 100.000 72.000 RJ/RI 136 Fissure Sclant Per Gigi / Aplikasi Flour (dokter gigi) 150.000 48.000 RJ/RI 137 Fissure Sclant Per Gigi / Aplikasi Flour (drg spesialis) 184.000 120.000 RJ/RI 138 Flap approach (cabut dg FA) per regio 160.000 RJ/RI 139 Fluoresence Test 70.000 468.000 RJ/RI 140 FNAB 90.000 60.000 RJ/RI 141 Foto Gigi 60.000 280.000 RJ/RI 142 Frenektomi 150.000 48.000 RJ/RI 143 Funduskopi 200.000 801.600 RJ/RI 144 Funduskopi dengan dilatasi 585.000 140.000 RJ/RI 145 Funduskopi tanpa dilatasi 75.000 24.000 RJ/RI 146 G.T.S / Dental D / Fast plast / flexi 350.000 16.000 RJ/RI 147 G.T.S Acrylik RA / RB 60.000 601.600 RJ/RI 148 G.T.S Logam / frame bilateral 1.002.000 935.200 RJ/RI 149 G.T.S Logam / frame unilateral (sadle) 175.000 801.600 RJ/RI 150 GA Peeling Besar 30.000 768.000 RJ/RI 151 GA Peeling Kecil 20.000 350.000 RJ/RI 152 GA Peeling Sedang 752.000 200.000 RJ/RI 153 Ganti Tampon (Verban gigi) 1.169.000 300.000 RJ/RI 154 Ganti cuci kanul tracheostomi 1.002.000 300.000 RJ/RI 155 Ganti provox 960.000 80.000 RJ/RI 156 Gigi tiruan penuh acrylik RA & RB (drg spesialis) 437.500 400.000 RJ/RI 157 Gigi tiruan penuh acrylik RA & RB (drg) 250.000 RJ/RI 158 Ginggivektomi / 1 segment 375.000 1.202.400 RJ/RI 159 Gingivektomi per regio 375.000 668.000 RJ/RI 160 Gonioskopi 100.000 367.200 RJ/RI 161 GV/Perawatan luka besar (>6cm) 500.000 600.000 RJ/RI 162 GV/Perawatan luka kecil (<3cm) 1.503.000 60.000 RJ/RI 163 GV/Perawatan luka sedang (3-6cm) 835.000 300.000 RJ/RI 164 Heating Episiotomi 459.000 200.000 RJ/RI 165 Hidrotubasi 750.000 240.000 RJ/RI 166 Imunisasi (DPT & Hepatitis, Campak) 75.000 800.000 RJ/RI 167 Imunisasi Polio 375.000 336.000 RJ/RI 168 Inhalasi dengan O2 tekanan tinggi 250.000 100.000 RJ/RI 169 Injeksi Intra Artikuler 300.000 100.000 RJ/RI 170 Injeksi SC / IM / IV (anak-anak) 1.000.000 160.000 RJ/RI 171 Injeksi SC / IM / IV (bayi) 420.000 280.000 RJ/RI 172 Injeksi SC / IM / IV (dewasa) 125.000 28.800 RJ/RI 173 Injeksi steroid kecil 125.000 35.200 RJ/RI 174 Injeksi steroid sedang 200.000 24.000 RJ/RI 175 Injeksi stroid Besar 350.000 200.000 RJ/RI 176 Inlay / Onlay Keramik 36.000 250.000 RJ/RI 177 Inlay / Onlay Logam Mulia 44.000 300.000 RJ/RI 178 Insisi + drainage intraoral 30.000 601.600 RJ/RI 179 Insisi Abses Besar 250.000 468.000 312.500 160.000 375.000 464.000 752.000 585.000 200.000 580.000

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III RJ/RI 180 Insisi Abses Kecil (Rp) RJ/RI 181 Insisi Abses Sedang (Rp) 256.000 RJ/RI 182 Insisi Hordeolum 320.000 340.000 RJ/RI 183 Irigasi Ductus Lacrimalis 425.000 280.000 RJ/RI 184 Irigasi Mata 350.000 192.000 RJ/RI 185 Irigasi Serumen 240.000 160.000 RJ/RI 186 Irigasi Sinus 200.000 280.000 RJ/RI 187 Jacket crown 350.000 280.000 RJ/RI 350.000 RJ/RI a.    akrilik RJ/RI b.    porcelain fused metal 1.000.000 800.000 RJ/RI c.     all porcelain 2.000.000 1.600.000 RJ/RI 188 Jahitan (Gilut) 3.000.000 2.400.000 RJ/RI 189 Jahitan (Gilut) < 3 luka robek RJ/RI 190 Jahitan Besar ( > 10 ) 200.000 160.000 RJ/RI 191 Jahitan Kecil ( 1 - 5 ) 100.000 80.000 RJ/RI 192 Jahitan Mata 330.000 RJ/RI 193 Jahitan Sedang ( 6 - 10 ) 120.000 264.000 RJ/RI 194 Kalori Test 350.000 96.000 RJ/RI 195 Kanul oksigen 200.000 RJ/RI 196 Kapping Pulpa (drg spesialis) 200.000 280.000 RJ/RI 197 Kapping Pulpa (drg) 160.000 RJ/RI 198 Kaustik (dg menggunakan Ag no. 3) 25.000 160.000 RJ/RI 199 Kaustik Faring 100.000 RJ/RI 200 Kaustik Hidung 100.000 20.000 RJ/RI 201 Kaustik Granulasi 100.000 80.000 RJ/RI 202 Kauter kimia Con Acc Vulva 250.000 80.000 RJ/RI 203 Kauterisasi jaringan 250.000 80.000 RJ/RI 204 Keratometri (Mata) 250.000 200.000 RJ/RI 205 Kista gigi besar 200.000 200.000 RJ/RI 206 Kista gigi kecil 459.000 200.000 RJ/RI 207 Konseling HIV / AIDS 100.000 160.000 RJ/RI 208 Kompresi Bimanual/Tampon Intrauterin (HPP) 1.169.000 367.200 RJ/RI 209 Kontak lens fitting (Mata) 752.000 80.000 RJ/RI 210 Kontrol alat cekat 150.000 935.200 RJ/RI 211 Kontrol alat lepas 1.850.000 601.600 RJ/RI 212 Kontrol Pasca Bedah 200.000 120.000 RJ/RI 213 Koreksi Protesa 200.000 1.480.000 RJ/RI 214 Kuretase gingiva per regio 200.000 160.000 RJ/RI 215 Kuretasi gusi / 1 segment 250.000 160.000 RJ/RI 216 Labial Veneering Keramik / 1 Gigi 200.000 160.000 RJ/RI 217 Labial Veneering Komposite / 1 Gigi 400.000 200.000 RJ/RI 218 Laser Co2 I 459.000 160.000 RJ/RI 219 Laser Co2 II 752.000 320.000 RJ/RI 220 Laser Co2 III 585.000 367.200 RJ/RI 221 Lepas Drain 500.000 601.600 RJ/RI 222 Lepas Gips hidung 750.000 468.000 RJ/RI 223 Lepas IUD dengan Penyulit 875.000 400.000 RJ/RI 224 Lepas IUD Dg Narkose 100.000 600.000 RJ/RI 225 Lepas IUD Tanpa Narkose 700.000 RJ/RI 226 Lepas Jahitan Besar ( > 10 ) 75.000 80.000 RJ/RI 227 Lepas Jahitan Kecil ( 1 - 5 ) 350.000 60.000 RJ/RI 228 Lepas Jahitan Mata 350.000 280.000 RJ/RI 229 Lepas Jahitan Sedang ( 6 - 10 ) 200.000 280.000 RJ/RI 230 Lepas Kateter 330.000 160.000 RJ/RI 231 Lepas Pesarium Ring 100.000 264.000 RJ/RI 232 Lepas sirodkar 80.000 RJ/RI 233 Lepas Susuk / Implant 80.000 64.000 RJ/RI 234 Lepas Tampon Anus 200.000 160.000 RJ/RI 235 Lepas Tampon Hidung 60.000 RJ/RI 236 Lepas Tampon Telinga 75.000 60.000 RJ/RI 237 Lepas Tampon Vagina 75.000 336.000 RJ/RI 238 Lepas Umbilikal Kateter 420.000 280.000 RJ/RI 239 Lepas Wire 350.000 60.000 240 Lepas Wire penyulit 75.000 60.000 241 Lithiasis 75.000 60.000 242 Lumbal Pungsi 75.000 80.000 243 Mahkota Acrylik (1 element) 100.000 56.000 70.000 160.000 200.000 208.000 260.000 280.000 350.000 380.000 475.000 601.600 752.000

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III RJ/RI 244 Mahkota acrylik dengan baking logam / elemen RJ/RI 245 Mahkota keramik (1 element) (Rp) (Rp) RJ/RI 246 Mahkota logam penuh / element 752.000 601.600 RJ/RI 247 Mantoux test 935.200 RJ/RI 248 Mapping implan koklea komunitas 1.169.000 601.600 RJ/RI 249 Massage & Manipulation 752.000 180.000 RJ/RI 250 Membersihkan Serumen 225.000 200.000 RJ/RI 251 Mesohair (Rambut) 250.000 80.000 RJ/RI 252 Mesoterapi (Lemak /Mesolipo) Besar 100.000 96.000 RJ/RI 253 Mesoterapi (Lemak /Mesolipo) Kecil 120.000 300.000 RJ/RI 254 Mesoterapi (Lemak /Mesolipo) Sedang 375.000 800.000 RJ/RI 255 Micro Curet / Hydrotubasi 500.000 RJ/RI 256 Mikrodermabrasi 1.000.000 600.000 RJ/RI 257 Mucocele 625.000 340.000 RJ/RI 258 Nasoendoskopi dengan fiber 750.000 400.000 RJ/RI 259 Nebulizer + obat 425.000 468.000 RJ/RI 260 Neurektomi 500.000 240.000 RJ/RI 261 Normal dressing 585.000 60.000 RJ/RI 262 Normal dressing penyulit 1 300.000 768.000 RJ/RI 263 Normal dressing penyulit 2 75.000 80.000 RJ/RI 264 OAE 960.000 120.000 RJ/RI 265 Obturasi saluran akar 100.000 160.000 RJ/RI 266 Occlusal ajustment / 1 segment (drg spesialis) 150.000 160.000 RJ/RI 267 Occlusal ajustment / 1 segment (drg) 200.000 160.000 RJ/RI 268 Odontektomi kelas I 200.000 160.000 RJ/RI 269 Operkulektomi 200.000 120.000 RJ/RI 270 Operkulektomi 200.000 RJ/RI 271 Oroantral Fistula 150.000 1.600.000 RJ/RI 272 Patch Test 367.200 RJ/RI 273 Paper patch therapy 2.000.000 600.000 RJ/RI 274 Papsmear 459.000 601.600 RJ/RI 275 Parasentesa 750.000 700.000 RJ/RI 276 Partus Vakum 752.000 200.000 RJ/RI 277 Partus Gameli 875.000 160.000 RJ/RI 278 Pasak individual / post care 250.000 240.000 RJ/RI 279 Pasak skrup / reddy made / pin retensi 200.000 300.000 2.000.000 RJ/RI a.    Partial Denture / GTSL 2.480.000 RJ/RI Gigi pertama 2.500.000 RJ/RI Gigi selanjutnya 3.100.000 367.200 RJ/RI 367.200 RJ/RI b.    Full Denture / GTP per rahang 459.000 RJ/RI 280 Pasang / Ganti NGT 459.000 RJ/RI 281 Pasang Bandul Kateter RJ/RI 282 Pasang Blok Epidural di luar kamar operasi 500.000 400.000 RJ/RI 283 Pasang Laminaria/obat intravagina 100.000 80.000 RJ/RI 284 Pasang Gips club foot 1.500.000 RJ/RI 285 Pasang Gips hidung 250.000 1.200.000 RJ/RI 286 Pasang Gips Sesisi 150.000 200.000 RJ/RI 287 Pasang Gips Telinga 1.750.000 120.000 RJ/RI 288 Pasang IUD RJ/RI 289 Pasang Kateter Urin 90.000 1.400.000 RJ/RI 290 Pasang Pesarium Ring 580.000 72.000 RJ/RI 291 Pasang sirodkar 350.000 RJ/RI 292 Pasang Susuk 835.000 464.000 RJ/RI 293 Pasang Tampon Anus 250.000 280.000 RJ/RI 294 Pasang Tampon Hidung 200.000 668.000 RJ/RI 295 Pasang Tampon Telinga 200.000 RJ/RI 296 Pasang Tampon Belloque 75.000 160.000 RJ/RI 297 Pasang Tampon Vagina 200.000 RJ/RI 298 Pasang Umbilikal Kateter 420.000 60.000 RJ/RI 299 Pemakaian oksigen/tabung 350.000 160.000 RJ/RI 300 Pembersihan Karang Gigi per kuadrant 336.000 RJ/RI 301 Pemeriksaan lampu wood 75.000 280.000 302 Pemeriksaan Sensorik 75.000 303 Pendalaman sukus (1 kuadrant) 75.000 60.000 304 Pengambilan spesimen kerokan kulit dan lampu wood 250.000 60.000 305 Perimetri Test / Lapang pandang (dua mata) 100.000 60.000 306 Plat Retensi / rahang 425.000 200.000 307 Polishing (drg spesialis) 150.000 80.000 150.000 340.000 100.000 120.000 150.000 120.000 1.169.000 80.000 125.000 120.000 75.000 935.200 752.000 100.000 200.000 60.000 601.600 160.000

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III RJ/RI 308 Polishing (drg) (Rp) RJ/RI 309 Premedikasi (Rp) 120.000 RJ/RI 310 Preparasi saluran akar 150.000 80.000 RJ/RI 311 Prick Test 100.000 160.000 RJ/RI 312 Pro Punctie Percobaan 200.000 700.000 RJ/RI 313 Protesa cekat 875.000 120.000 RJ/RI 314 Protesa lepasan (per gigi per rahang) 150.000 RJ/RI 2.400.000 RJ/RI 3.000.000 RJ/RI RJ/RI 315 Pseudokista THT 500.000 400.000 RJ/RI 316 Pterigium kecil 350.000 280.000 RJ/RI 317 Pulp capping 150.000 120.000 RJ/RI 318 Pulpotomy / Pulpektomy Perawatan Saraf dengan Alat 459.000 367.200 RJ/RI 319 Pulpotomy / Pulpektomy Perawatan Saraf Penyulit 334.000 267.200 RJ/RI 320 Pulpotomy / Pulpektomy Perawatan Saraf Persaluran (drg) 200.000 160.000 RJ/RI Pulpotomy / Pulpektomy Perawatan Saraf Persaluran 250.000 200.000 RJ/RI 321 (drg.spesialis) 580.000 464.000 RJ/RI 400.000 320.000 RJ/RI 322 Pungsi Sumsum tulang (BMP) 459.000 367.200 RJ/RI 323 Pungsi Sinus 200.000 160.000 RJ/RI 324 Pupektomy Vital 1 Kunjungan 459.000 367.200 RJ/RI 325 Rebaring Protase 425.000 340.000 RJ/RI 326 Rebasing 334.000 267.200 RJ/RI 327 Reduksi tertutup 700.000 560.000 RJ/RI 328 Relining direct / indirect 700.000 560.000 RJ/RI 329 Repair conjuntiva 585.000 468.000 RJ/RI 330 Repair palpebra 700.000 560.000 RJ/RI 331 Reparasi alat lepas / rahang dengan cetak 585.000 468.000 RJ/RI 332 Reparasi alat lepas / rahang tanpa cetak 200.000 160.000 RJ/RI 333 Reparasi dengan cetak 585.000 468.000 RJ/RI 334 Reparasi protesa 500.000 400.000 RJ/RI 335 Reparasi tanpa cetak 200.000 160.000 RJ/RI 336 Reposisi Hidung 1.169.000 935.200 RJ/RI 337 Reposisi Mandibula 250.000 200.000 RJ/RI 338 Retransplantasi Gigi ant - post 350.000 280.000 RJ/RI 339 Revisi jaringan parut THT 150.000 120.000 RJ/RI 340 Rhinoskopi Rigid 250.000 200.000 RJ/RI 341 Rontgen dental 2.250.000 1.800.000 RJ/RI 342 Rontgen panoramic RJ/RI 343 Ruptur Perinei Totalis / Laserassi Vagian Portio (VK) 75.000 60.000 RJ/RI 344 Scheidel Test 100.000 80.000 RJ/RI 345 Schimmer test 1.127.250 901.800 RJ/RI 346 Sekuestrectomy 300.000 240.000 RJ/RI 347 Sirkumsisi 200.000 160.000 RJ/RI 348 Sirkumsisi Bayi/Anak Perempuan 820.000 656.000 RJ/RI 349 Sistostomi 320.000 256.000 RJ/RI 350 Skintraksi 300.000 240.000 RJ/RI 351 Skin prick test THT 675.000 540.000 RJ/RI 352 Sleepnasoendoskopi 240.000 192.000 RJ/RI 353 Snip operasi (punctum lakrimalis) 200.000 160.000 RJ/RI 354 Spirometri 500.000 400.000 RJ/RI 355 Splinting 1.169.000 935.200 RJ/RI 356 Splinting / wiring / rahang 459.000 367.200 RJ/RI 357 Splinting ligature / 1 segment 200.000 160.000 RJ/RI 358 Spool telinga 100.000 80.000 RJ/RI 359 Spooling/ irigasi Bola Mata 475.000 380.000 RJ/RI 360 SSEP 60.000 RJ/RI 361 Strabismus Test 75.000 60.000 RJ/RI 362 Streak Retinoscopi 75.000 35.200 RJ/RI 363 Suntik intra Concha 44.000 120.000 RJ/RI 364 Tambal sementara dengan perawatan syaraf 150.000 80.000 RJ/RI 365 Tambal sementara tanpa perawatan syaraf 100.000 160.000 RJ/RI 366 Tambalan amalgam / Kas / Permulaan 200.000 240.000 RJ/RI 367 Tambalan Fuji Komposit 300.000 240.000 368 Tambalan Glass Ionomer 300.000 400.000 369 Tambalan Resin Komposit / Light Cure 500.000 96.000 370 Taping 120.000 500.000 371 Tato Removal < 2 cm 625.000 700.000 372 Tato Removal > 2 cm 875.000

Tarif Kelas Tarif Kelas NO. JENIS PELAYANAN VVIP, I dan II III RJ/RI 373 TCA Peeling Besar (Rp) (Rp) 500.000 400.000 RJ/RI 374 TCA Peeling Kecil 375.000 300.000 RJ/RI 375 TCA Peeling Sedang 437.500 350.000 RJ/RI 376 Terapi Okupasi 184.000 147.200 RJ/RI 377 Terapi Wicara 184.000 147.200 RJ/RI 378 Test Alergi Besar 700.000 560.000 RJ/RI 379 Test Alergi Kecil 320.000 256.000 RJ/RI 380 Test Alergi Sedang 500.000 460.000 RJ/RI 381 Test MMSE/MOCA (Test Kognitif) 200.000 160.000 RJ/RI 382 Test Perspirasi 150.000 120.000 RJ/RI 383 Tindakan pembiusan di luar kamar operasi 360.000 288.000 RJ/RI 384 Tinct Podofilin 450.000 360.000 RJ/RI 385 Tinct TLA 350.000 280.000 RJ/RI 386 Tinct TCA 450.000 360.000 RJ/RI 387 Tindik Bayi / Anak 72.000 57.600 RJ/RI 388 Toilet/Irigasi Hidung 75.000 60.000 RJ/RI 389 Tonometri 20.000 16.000 RJ/RI 390 Topical Aplication (seluruh) 50.000 40.000 RJ/RI 391 Traction Cervical Traction Cervical Traction 60.000 48.000 RJ/RI 392 Traction Cervical Traction Lumbal Traction 70.000 56.000 RJ/RI 393 Treadmill 300.000 240.000 RJ/RI 394 Trepanasi / open bur 100.000 80.000 RJ/RI 395 Trepanasi / open bur + tumpatan sementara 150.000 120.000 RJ/RI 396 Trepanasi drainage 200.000 160.000 RJ/RI 397 Tumpatan 2 bahan (komposit + GIC) 450.000 360.000 RJ/RI 398 Tutul Muluskum 375.000 300.000 RJ/RI 399 Tympanometri 150.000 120.000 RJ/RI 400 USG 2D (Whole Abdomen) 117.000 93.600 RJ/RI 401 USG 2D Obgyn (abdominal) 107.000 85.600 RJ/RI 402 USG 2D Transvaginal 107.000 85.600 RJ/RI 403 USG 2D Transvaginal Cetak Film per 1 lembar 300.000 240.000 RJ/RI 404 USG 2D Transvaginal Cetak Film per 2 lembar 325.000 260.000 RJ/RI 405 USG 2D Transvaginal Cetak Film per 3 lembar 350.000 280.000 RJ/RI 406 USG kandungan 2D Cetak Film per 1 lembar 250.000 200.000 RJ/RI 407 USG kandungan 2D Cetak Film per 2 lembar 275.000 220.000 RJ/RI 408 USG kandungan 2D Cetak Film per 3 lembar 300.000 240.000 RJ/RI 409 USG kandungan tanpa cetak 150.000 120.000 RJ/RI 410 USG Mata (satu mata) 200.000 160.000 RJ/RI 411 USG Transvaginal Cetak Film per 1 lembar 300.000 240.000 RJ/RI 412 USG Transvaginal Cetak Film per 2 lembar 350.000 280.000 RJ/RI 413 USG Transvaginal Cetak Film per 3 lembar 425.000 340.000 RJ/RI 414 USG Transvaginal tanpa cetak 200.000 160.000 RJ/RI 415 USG 3D 4D Cetak Warna per 1 lembar 450.000 360.000 RJ/RI 416 USG 3D 4D Cetak Warna per 2 lembar 475.000 380.000 RJ/RI 417 USG 3D 4D Cetak Warna per 2 lembar 500.000 400.000 RJ/RI 418 Suntik KB 30.000 24.000 RJ/RI 419 Paket Vaksin HPV 4.048.000 3.238.400 RJ/RI 420 Cek Lamus 10.000 8.000 RJ/RI 421 Inspekulo 20.000 16.000 RJ/RI 422 Pemeriksaan Dalam 20.000 16.000 RJ/RI 423 SIS (Saline Infusion Sonography) 1.000.000 800.000 RJ/RI 424 Vaginal Toilet 150.000 120.000 RJ/RI 425 Wound Toilet 75.000 60.000 RJ/RI 426 Xantelasma 437.500 350.000 Pemeriksaan ENMG 1 = misal untuk 1 regio dermatom/miotom ENMG 2 untuk lebih dari 1 area pada 1 ekstremitas ENMG 3 untuk beberapa ekstremitas misal yang di ENMG 4 ekstremitas Perbedaan tarif disesuaikan dengan banyaknya area yang diperiksa karena butuh waktu pemeriksaan yang lama termasuk durasi penggunaan alat yang lama

B. TINDAKAN KHUSUS Tarif Kelas Tarif Kelas NO. JENIS PELAYANAN VVIP, I dan II III TK 1 Aferesis (Rp) (Rp) TK 2 Arthrocentesis 4.000.000 3.200.000 TK 3 Aspirasi kelenjar TK 4 Broncho dilator (BD) test 400.000 320.000 TK 5 Bronchoscopy 350.000 280.000 350.000 280.000 - Biopsi 2.000.000 1.600.000 - Sikaran (+) 1,400.000 (+) 1.120.000 - BAL (+) 600.000 (+) 480.000 - Toilet (+) 600.000 (+) 480.000 - Whole Long Lavage (+) 450.000 (+) 360.000 - Ekstrasi Benda Asing (+) 650.000 (+) 520.000 TK 6 Cabut pistail/WSD (+) 600.000 (+) 480.000 TK 7 Endoscopy lengkap 285.000 228.000 TK 8 - Biopsi 2.000.000 1.600.000 TK 9 FNAB (biopsi jarum halus) kelenjar (+) 1.400.000 (+) 1.120.000 TK 10 Biopsi pleura 350.000 280.000 TK 11 Histoakril 600.000 480.000 TK 12 Irigasi pleura (spoeling) 420.000 336.000 TK 13 Kemotherapi 500.000 400.000 TK 14 Kolonoskopi 300.000 240.000 TK 15 Kolonoskopi + Biopsi 585.000 468.000 TK 16 Laringoskopi 750.000 600.000 TK 17 Ligasi 585.000 468.000 TK 18 Nasoparingoskopi 585.000 468.000 TK 19 Oesofago-maaq-duodenoskopi (OMD) 585.000 468.000 TK 20 Pasang ETT 585.000 468.000 TK 21 Pasang pigtail 200.000 160.000 TK 22 Pleurodesis 700.000 560.000 TK 23 Pungsi Abdomen/Asites 700.000 560.000 TK 24 Pungsi Abses Hati 675.000 540.000 TK 25 Pungsi Lumbal 675.000 540.000 TK 26 Pungsi Percobaan 675.000 540.000 TK 27 Pungsi Pericardium 150.000 120.000 TK 28 Pungsi Pleura 675.000 540.000 TK 29 Reposisi WSD / Pigtail 700.000 560.000 TK 30 Skleroterapi 200.000 160.000 TK 31 Thoracos copy 625.000 500.000 TK 32 TTNA Blind 1.600.000 1.280.000 TK 33 TTNA CT-Guide 625.000 500.000 800.000 640.000

16 IV. TARIF LABORATORIUM A. PATOLOGI KLINIK NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III (Rp) (Rp) I HEMATOLOGI 59.000 47.200 LAB 1 Hematologi Rutin (HR) 117.000 93.600 LAB 2 Hematologi Lengkap (HL) = HR+Diff 27.200 LAB 3 Hitung Jenis Lekosit (Diff) 34.000 27.200 LAB 4 Laju Endap Darah (LED) 34.000 93.600 LAB 5 Gambaran Darah Tepi 117.000 20.000 LAB 6 Hemoglobin 25.000 20.000 LAB 7 Leukosit 25.000 20.000 LAB 8 Eritrosit 25.000 20.000 LAB 9 Hematokrit 25.000 24.000 LAB 10 Trombosit 30.000 300.000 LAB 11 Analisa Hb Elektroforesis 375.000 280.000 LAB 12 G6PD 350.000 295.200 LAB 13 Gambaran Sum-sum Tulang 369.000 56.000 LAB 14 Retikulosit 70.000 56.000 LAB 15 Eosinofil 70.000 56.000 LAB 16 Sel LE 70.000 28.000 LAB 17 Golongan darah ABO + Rhesus 35.000 42.400 LAB 18 Malaria (Mikroskopik) 53.000 177.600 LAB 19 Anti Malaria (Rapid) 222.000 42.400 LAB 20 Filaria (Mikroskopik) 53.000 28.000 LAB 21 IT Ratio 35.000 253.600 LAB 22 Analisa Hb (HPLC) 317.000 II HEMOSTASTIS 33.000 26.400 LAB 23 Waktu Pendarahan 33.000 26.400 LAB 24 Waktu Pembekuan 123.000 98.400 LAB 25 Prothrombin Time (PT) 117.000 93.600 LAB 26 APTT 187.000 149.600 LAB 27 Fibrinogen 479.000 383.200 LAB 28 D-Dimer 123.000 98.400 LAB 29 INR 290.000 232.000 LAB 30 Agregasi Trombosit 200.000 160.000 LAB 31 Thrombin Time (TT) 302.000 241.600 LAB Analisa Cairan Tubuh 326.000 260.800 LAB 32 Analisa Cairan Otak 140.000 112.000 LAB 33 Cairan Serosa (Transudat Exsudat) / Pleura 187.000 149.600 LAB 34 Analisa Cairan Sendi 35 Analisa Sperma / Semen 35.000 28.000 III 35.000 28.000 LAB KIMIA 35.000 28.000 LAB 36 Bilirubin Indirek 45.000 36.000 LAB 37 Bilirubin Total 35.000 28.000 LAB 38 Bilirubin Direk 35.000 28.000 LAB 39 Globulin 56.000 44.800 LAB 40 SGOT 64.000 51.200 LAB 41 SGPT 93.000 74.400 LAB 42 Alkali Fosfatase 45.000 36.000 LAB 43 Gamma GT 45.000 36.000 LAB 44 Cholinesterase ( CHE ) 31.000 24.800 LAB 45 Protein Total 31.000 24.800 LAB 46 Albumin 31.000 24.800 LAB 47 Glukosa Puasa 32.000 25.600 LAB 48 Glukosa 2 Jam PP 76.000 60.800 LAB 49 Glukosa Sewaktu 82.000 65.600 LAB 50 Glukosa Rapid 205.000 164.000 LAB 51 Test Toleransi Glukosa 41.000 32.800 LAB 52 Glukosa Kurva Harian 41.000 32.800 LAB 53 HbA1C 53.000 42.400 LAB 54 Triglycerid 53.000 42.400 LAB 55 Total Cholesterol 82.000 65.600 LAB 56 HDL Cholesterol LAB 57 LDL Cholesterol 58 LDL Cholesterol Direk

16 NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III LAB 59 Aceton Darah LAB 60 CPK (Rp) (Rp) LAB 61 CKMB 25.000 20.000 LAB 62 LDH 88.800 LAB 63 Ureum (kimia) 111.000 72.000 LAB 64 Creatinin (kimia) 90.000 60.800 LAB 65 Creatinine Clearence Test 76.000 31.200 LAB 66 Asam Urat (kimia) 39.000 20.000 LAB 67 Analisa Gas Darah 25.000 56.000 LAB 68 Asam Laktat 70.000 31.200 LAB 69 Troponin T 39.000 LAB 70 Troponin T Rapid 280.000 LAB 71 Troponin I 350.000 84.000 LAB 72 Troponin I Rapid 105.000 LAB 73 Fosfor Anorganik 526.000 420.800 LAB 74 Magnesium 300.000 240.000 LAB 75 Calsium 526.000 420.800 LAB 76 Amilase 300.000 240.000 LAB 77 Lipase LAB 78 Serum Iron ( S I ) 53.000 42.400 LAB 79 TIBC 53.000 42.400 LAB 80 Total Lipid (TG,HDL,LDL,Cholesterol total) 53.000 42.400 LAB 81 BUN 129.000 103.200 LAB 82 Urea Clearence Test 129.000 103.200 LAB 83 Cystatin C 88.000 70.400 LAB 84 Elektroforesis protein 100.000 80.000 LAB 85 Natrium (Na) 180.000 144.000 LAB 86 Kalium (K) 35.000 28.000 LAB 87 Chlorida (Cl) 150.000 120.000 LAB 88 Calsium Ion 290.000 232.000 LAB 89 Paket Elektrolit (Na, K, Cl) 250.000 200.000 LAB 90 Beta HCG 100.000 80.000 LAB 91 Chikungunya IGM 100.000 80.000 LAB 92 Troponin I Elfa 100.000 80.000 100.000 80.000 IV IMUNO SEROLOGI 140.000 112.000 LAB 93 HBsAg Rapid 300.000 240.000 LAB 94 Anti HBs Rapid 300.000 240.000 LAB 95 Anti HCV 1.000.000 800.000 LAB 96 T3 LAB 97 T4 85.000 68.000 LAB 98 FT4 135.000 108.000 LAB 99 TSHs 181.000 144.800 LAB 100 TPHA 280.000 224.000 LAB 101 VDRL 263.000 210.400 LAB 102 ASTO 305.000 244.000 LAB 103 Faktor Rhematoid 238.000 190.400 LAB 104 Anti Dengue IgG LAB 105 Anti Dengue IgM 70.000 56.000 LAB 106 Dengue NS1 Antigen 53.000 42.400 LAB 107 Anti HIV Rapid 76.000 60.800 LAB 108 CD 4 70.000 56.000 LAB 109 Widal 220.000 176.000 LAB 110 CRP Semi Kuantitatif 220.000 176.000 LAB 111 CRP Kwantitatif 334.000 267.200 LAB 112 hs-CRP 250.000 200.000 LAB 113 Anti Salmonella Typhii IgM 500.000 400.000 LAB 114 Procalcitonin 76.000 60.800 LAB 115 Ferritin 100.000 80.000 LAB 116 HBsAg ELFA 199.000 159.200 LAB 117 HBsAb ELFA 241.000 192.800 LAB 118 HBeAg 292.000 233.600 LAB 119 Anti HIV Rapid 585.000 468.000 LAB 120 Anti Hbe 217.000 173.600 LAB 121 Anti HAV TOTAL 150.000 120.000 LAB 122 Anti HAV IgG 160.000 128.000 LAB 123 Pemeriksaan Antigen 250.000 200.000 195.000 156.000 280.000 224.000 360.000 288.000 360.000 288.000 250.000 250.000

16 NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III LAB 123 Anti HAV IgM LAB 124 Anti HBC Total (Rp) (Rp) LAB 125 Anti HBC IgG 360.000 288.000 LAB 126 Anti HBC IgM 360.000 288.000 LAB 127 Anti Treponema (rapid) 360.000 288.000 LAB 128 IgG Chlamydia 360.000 288.000 LAB 129 IgM Chlamydia 120.000 96.000 LAB 130 ASTO semi kuantitatif 310.000 248.000 LAB 131 RF semi kuantitatif 310.000 248.000 LAB 132 FT3 96.000 76.800 LAB 133 LH 90.000 72.000 LAB 134 FSH 238.000 190.400 LAB 135 Estradiol 350.000 280.000 LAB 136 Testosteron 350.000 280.000 LAB 137 Progesteron 350.000 280.000 LAB 138 Prolactin 350.000 280.000 LAB 139 Esterogen 350.000 280.000 LAB 140 Anti Toxoplasma IgG 350.000 280.000 LAB 141 Anti Toxoplasma IgM 350.000 280.000 LAB 142 Anti Rubella IgG 280.000 224.000 LAB 143 Anti Rubella IgM 280.000 224.000 LAB 144 Anti CMV IgG 300.000 240.000 LAB 145 Anti CMV IgM 280.000 224.000 LAB 146 Anti HSV1 IgG 300.000 240.000 LAB 147 Anti HSV1 IgM 280.000 224.000 LAB 148 Anti HSV2 IgG 280.000 224.000 LAB 149 Anti HSV2 IgM 280.000 224.000 LAB 150 CRP Kualitatif 280.000 224.000 LAB 151 ASTO Kualitatif 280.000 224.000 60.000 48.000 V PETANDA TUMOR 60.000 48.000 LAB 152 AFP LAB 153 CEA 245.000 196.000 LAB 154 PSA 257.000 205.600 LAB 155 CA 125 339.000 271.200 LAB 156 CA 19-9 575.000 460.000 LAB 157 CA 15-3 590.000 472.000 540.000 432.000 VI MIKROBIOLOGI LAB 158 Kultur Darah (Bactec) 374.000 299.200 LAB 159 Kultur Urine 303.000 242.400 LAB 160 Kultur Sputum 339.000 271.200 LAB 161 Kultur Pus 339.000 271.200 LAB 162 Kultur Sekret / Swab Tenggor 339.000 271.200 LAB 163 Kultur Tinja / Gaal / Biakan SS 374.000 299.200 LAB 164 Kultur Cairan Tubuh (Bactec) 374.000 299.200 LAB 165 Kultur Jamur 117.000 LAB 166 Kultur BTA 234.000 93.600 LAB 167 Preparat Gram 187.200 LAB 168 Candida / Jamur / Spora 53.000 LAB 169 Preparat BTA 53.000 42.400 LAB 170 Pemeriksaan BV 53.000 42.400 LAB 171 Resistensi Mikro/darah/urine/GO 53.000 42.400 LAB 172 Resistensi TBC/anaerob 200.000 42.400 LAB 173 Resistensi MO Automatic 250.000 160.000 LAB 174 Kultur dan resistensi MO 290.000 200.000 LAB 175 Biakan jamur / GO 490.000 232.000 LAB 176 Biakan Difteri 250.000 392.000 LAB 177 Biakan Neisser 250.000 200.000 LAB 178 Biakan Salmonella, shigella 275.000 200.000 LAB 179 Biakan Salmonella, E.coli 350.000 220.000 LAB 180 Biakan Salmonella, shigella, E.Coli 375.000 280.000 LAB 181 Biakan Salmonella, shigella, E.Coli, vibrio 400.000 300.000 LAB 182 Morbus Hansen (BTA 6 tempat) 425.000 320.000 LAB 183 Preparat Jamur 200.000 340.000 LAB 184 Analisa LCS (Liquor Cerebro Spinal) 53.000 160.000 LAB 185 Pemeriksaan PCR / TCM 300.000 42.400 LAB 186 Pemeriksaan Antibodi 900.000 240.000 90.000 900.000 90.000

16 NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III (Rp) (Rp) VII URINALISA 35.000 28.000 LAB 185 Urine Rutin 25.000 20.000 LAB 186 pH 25.000 20.000 LAB 187 Protein 25.000 20.000 LAB 188 Bilirubin 25.000 20.000 LAB 189 Aseton / Keton 35.000 28.000 LAB 190 Protein Urine 24Jam 41.000 32.800 LAB 191 Protein Bense jones 38.000 30.400 LAB 192 Asam Urat (urinalisasi) 53.000 42.400 LAB 193 Natrium 53.000 42.400 LAB 194 Kalium 53.000 42.400 LAB 195 Creatinin (urinalisasi) 35.000 28.000 LAB 196 Ureum (urinalisasi) 41.000 32.800 LAB 197 HCG Test 60.000 48.000 LAB 198 Morphin 60.000 48.000 LAB 199 Cocain 60.000 48.000 LAB 200 THC (marijuana/ganja) 60.000 48.000 LAB 201 Amphetamin 60.000 48.000 LAB 202 Methampetamin 60.000 60.000 LAB 203 Benzodiazepine 234.000 187.200 LAB 204 Napza 3 ( Amp,Morp,THC) 433.000 346.400 LAB 205 Napza 6 (Meth,Coc,THC,Morp,Meth,Benz) 30.000 24.000 LAB 206 Sedimen Urin 30.000 24.000 LAB 207 Esbach 30.000 24.000 LAB 208 Glukosa Urin 100.000 80.000 LAB 209 Klorida VIII PEMERIKSAAN TINJA 70.000 56.000 LAB 210 Tinja Rutin 76.000 60.800 LAB 211 Darah Samar 70.000 56.000 LAB 212 Telur Cacing IX TRANSFUSI DARAH 175.000 140.000 LAB 213 Crossmatching 100.000 80.000 LAB 214 Direct and Indirect Coombs' Test X KULIT DAN KELAMIN 130.000 104.000 LAB 215 Pemeriksaan spesimen pus gram 75.000 60.000 LAB 216 Pengambilan spesimen kerokan kulit LAB 217 Pemeriksaan spesimen gienisa 130.000 104.000 LAB 218 Pemeriksaan Ziehl-Neelsen 140.000 112.000 LAB 219 Test Burrow LAB 220 Pemeriksaan Neiseeria Gonorhea 70.000 56.000 LAB 221 Pengecekan mobila blue 175.000 140.000 LAB 222 Whift Test 130.000 104.000 LAB 223 PH 150.000 120.000 120.000 96.000 B. PATOLOGI ANATOMI NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III (Rp) (Rp) I HISTOPATOLOGI 400.000 320.000 LAB 1 Jaringan Biopsi Kecil (<3cm/cc) 650.000 520.000 LAB 2 Jaringan Biopsi Sedang (3-5cm/cc) 850.000 680.000 LAB 3 Jaringan Biopsi Besar (>5cm/cc) 620.000 496.000 LAB 4 PA potong beku (VC) kecil 1.239.500 991.600 LAB 5 PA potong beku (VC) besar LAB 6 Ambil bahan kultur/biopsi/swab/kerokan 59.000 47.200 LAB 7 Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, sumsum tulang) 450.000 360.000 LAB 8 Biopsi Esopagus. Gaster. Colon 1 -2 btl 400.000 320.000 LAB 9 Biopsi Esopagus. Gaster. Colon 3-4 btl atau lebih 450.000 360.000 LAB 10 Pembuatan slide IHC tanpa Ab primer 250.000 200.000 LAB 11 Pembuatan slide IHC unstain 175.000 140.000 LAB 12 Histereotomi/mastektomi/coloneitomi 900.000 720.000 LAB 13 Biopsi khusus(gaster,esopagus,kolon,hati,ginjal) 450.000 360.000 LAB 14 Konsul sediaan histopatologi 200.000 160.000 LAB 15 Konsul blok paraffin 300.000 240.000 LAB 16 Penelitian sediaan histopatologi (pembuatan preparat) 150.000 120.000 LAB 17 konsul sediaan pemeriksaan histopatologi 150.000 120.000

16 II SITOLOGI 159.000 127.200 LAB 18 Pap'S Smear 250.000 200.000 LAB 19 Pap'S Smear dengan tindakan 350.000 280.000 LAB 20 Liquid Based Serviks / THIN Prep 550.000 440.000 LAB 21 urine serial 3 x, cairan, sikatan/bilasan bronchus 550.000 440.000 LAB 22 sputum 3 x, serial, aspirasi 600.000 480.000 LAB 23 FNAB Superficial dengan tindakan 750.000 600.000 LAB 24 FNAB DEEP dengan tindakan (thorax, abdomen, tulang) 550.000 440.000 LAB 25 TTB 550.000 440.000 LAB 26 TTB dengan giemsa 159.000 127.200 LAB 27 Citologi dengan satu jenis pengecatan 475.000 380.000 LAB 28 Citologi dengan dua jenis pengecatan 795.000 636.000 LAB 29 Citologi dengan tiga jenis pengecatan 500.000 400.000 LAB 30 paket hormonal 225.000 180.000 LAB 31 sitologi bone marrow punction (BMP) Biopsi 223.000 178.400 LAB 32 sputum 1 x sikatan 800.000 640.000 LAB 33 Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB Guided USG) 150.000 120.000 LAB 34 konsultasi sediaan sitologi LAB 35 penelitian sediaan sitologi (pembuatan preparat) 50.000 40.000 LAB 36 konsultasi sediaan penelitian sitologi 75.000 60.000 III HISTOKIMIA 225.000 180.000 LAB 37 Satu jenis pengecatan histokimia 150.000 120.000 LAB 38 konsultasi sediaan histokimia LAB 39 penelitian sediaan histokimia (pembuatan preparat) 50.000 40.000 LAB 40 konsultasi sediaan penelitian histokimia 75.000 60.000 IV IMUNOHISTOKIMIA 525.000 420.000 LAB 41 Pemeriksaan imunohistokimia satu antibody 850.000 680.000 LAB 42 Paket A (pengecatan imunohistokimia dua antibodi) 1.250.000 1.000.000 LAB 43 Paket B (pengecatan imunohistokimia tiga antibodi) 1.500.000 1.200.000 LAB 44 Pemeriksaan jaringan dengan paket lengkap 1.450.000 1.160.000 PAKET GIST / Gastrointestinal Stromal Tumor (CD 117 / 1.125.000 900.000 LAB 45 Kromosom Philadelphia) 1.850.000 1.480.000 525.000 420.000 LAB 46 ER-PR. CrbB2 / HER 2. TOPO.P53 180.000 144.000 LAB 47 Paket limfoma / kasus sukar 250.000 200.000 150.000 120.000 LAB 48 Pemeriksaan 1 antibodi (untuk pemeriksaan CD 20 / BCR-Abl) 3.125.000 2.500.000 LAB 49 Konsultasi sediaan IHK 3.000.000 2.400.000 LAB 50 Penelitian sediaan IHK (pembuatan preparat) 2.250.000 1.800.000 LAB 51 Konsultasi sediaan pemelitian IHK 450.000 360.000 IV PEMERIKSAAN KHUSUS 650.000 520.000 LAB 52 Pemeriksaan jaringan dengan paket lengkap 1.000.000 800.000 LAB 53 FISH 525.000 420.000 LAB 54 CISH 525.000 420.000 LAB 55 cell prep pap smear LAB 56 cell prep FNAB LAB 57 cell prep sputum serial 3x LAB 58 cell prep cairan LAB 59 cell prep urine NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III (Rp) (Rp) V PATOLOGI MOLEKULER 1.100.000 880.000 LAB 60 HVP Genotyping 33 Type 3.500.000 2.800.000 LAB 61 Mutasi EGFR 2.850.000 2.280.000 LAB 62 Mutasi KRAS 2.600.000 2.080.000 LAB 63 Mutasi NRAS 5.000.000 4.000.000 LAB 64 Paket Mutasi KRAS-NRAS 2.200.000 1.760.000 LAB 65 Mutasi BRAF 2.500.000 2.000.000 LAB 66 MGMT Tes

16 C. BANK DARAH RUMAH SAKIT NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III LAB 1 Transfusi Whole Blood (WB) LAB 2 Transfusi PRC/WE/LP (Rp) (Rp) LAB 3 Transfusi PRC Leukoreduced (Miskin Leukosit) 360.000 360.000 LAB 4 Transfusi Trombocyte Concentrate (TC) 360.000 288.000 LAB 5 Transfusi Trombopheresis 400.000 320.000 LAB 6 Transfusi FFP/CRIYO 360.000 288.000 LAB 7 Transfusi Comb Test 3.500.000 2.800.000 360.000 288.000 180.000 144.000

19 V. TARIF RADIOLOGI NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III RAD 1 Abdomen 3 posisi (Rp) RAD 2 Abdomen BNO (Rp) 300.000 RAD 3 Appendicogram 375.000 180.000 RAD 4 Bahu 1 sisi 2 posisi 225.000 454.400 RAD 5 Bahu 2 sisi 2 posisi 568.000 240.000 RAD 6 BNO IVP 300.000 267.200 RAD 7 BNO IVP + Cystografi 334.000 868.400 RAD 8 Bone survey 986.000 RAD 9 Cervical 2 posisi 1.085.500 801.600 RAD 10 Cervical 4 posisi 1.232.500 209.600 RAD 11 Colon in loop 1.002.000 267.200 RAD 12 Cruris / Femur 1 sisi 2 posisi 895.200 RAD 13 Cruris / Femur 2 sisi 2 posisi 262.000 209.600 RAD 14 CT SCAN BRAIN NON CONTRAS 334.000 267.200 RAD 15 CT SCAN BRAIN CONTRAS 1.119.000 RAD 16 CT MASTOID NON CONTRAS 262.000 1.552.000 RAD 17 CT MASTOID CONTRAS 334.000 2.904.000 RAD 18 CT ORBITA NON CONTRAS 1.940.000 2.024.000 RAD 19 CT ORBITA CONTRAS 3.630.000 3.664.000 RAD 20 CT THORAK NON CONTRAS 2.530.000 2.024.000 RAD 21 CT THORAK CONTRAS 4.580.000 3.528.000 RAD 22 CT WHOLE ABDOMEN NON CONTRAS 2.530.000 1.856.000 RAD 23 CT WHOLE ABDOMEN CONTRAS 4.410.000 3.912.000 RAD 24 CT NASOFARING NON CONTRAS 2.320.000 3.224.000 RAD 25 CT NASOFARING CONTRAS 4.890.000 4.408.000 RAD 26 CT SINUS PARANASAL NON CONTRAS 4.030.000 2.024.000 RAD 27 CT SINUS PARANASAL CONTRAS 5.510.000 3.168.000 RAD 28 CTA /CAROTIS CIRCULIUS WILISI 2.530.000 1.856.000 RAD 29 CTA CARDIAC ANGIO CORONER/CALSIUM SCORE 3.960.000 3.168.000 RAD 30 CTA LOWER EKTREMITAS 2.320.000 5.424.000 RAD 31 CTA ABDOMINAL AORTA 3.960.000 4.648.000 RAD 32 Cystografi 6.780.000 4.752.000 RAD 33 Dental 5.810.000 4.696.000 RAD 34 Doopler Scrotal 5.940.000 RAD 35 Ekstremitas atas 1 sisi 2 posisi 5.870.000 719.200 RAD 36 Ekstremitas Atas 2 sisi 2 posisi 899.000 40.000 RAD 37 Genu 1 sisi 2 posisi RAD 38 Genu 1 sisi 3 posisi 50.000 1.312.000 RAD 39 Genu 2 sisi 2 posisi 1.640.000 184.000 RAD 40 Genu 2 sisi 3 posisi 243.200 RAD 41 HSG 230.000 200.800 RAD 42 MD 304.000 240.800 RAD 43 MRI HEAD NON CONTRAS 251.000 240.800 RAD 44 MRI HEAD CONTRAS 301.000 334.400 RAD 45 MRI CERVICAL NON CONTRAS 301.000 661.600 RAD 46 MRI CERVICAL CONTRAS 418.000 481.600 RAD 47 MRI SPN THORACID NON CONTRAS 827.000 RAD 48 MRI SPN THORACID CONTRAS 602.000 2.048.000 RAD 49 MRI SPN LUMBAL NON CONTRAS 2.560.000 2.992.000 RAD 50 MRI SPN LUMBAL CONTRAS 3.740.000 2.248.000 RAD 51 MRCP ABDOMEN NON CONTRAS 2.810.000 2.992.000 RAD 52 MRCP ABDOMEN CONTRAS 3.740.000 2.808.000 RAD 53 MRI/MRA NON CONTRAS 3.510.000 3.144.000 RAD 54 MRI/MRA CONTRAS 3.930.000 2.048.000 RAD 55 MRI ORBITA NON CONTRAS 2.560.000 2.992.000 RAD 56 MRI ORBITA CONTRAS 3.740.000 2.720.000 RAD 57 MRI BREAST CONTRAS 3.400.000 3.008.000 RAD 58 MRI WHOLE SPINE NON CONTRAS 3.760.000 3.168.000 RAD 59 MRI WHOLE SPINE CONTRAS 3.960.000 3.760.000 RAD 60 MRI NECK NASOFARING NON CONTRAS 4.700.000 2.048.000 RAD 61 MRI NECK NASOFARING CONTRAS 2.560.000 2.992.000 RAD 62 MRIABDOMEN PELVIS/GINECOLOGY NON CONTRAS 3.740.000 3.136.000 RAD 63 MRI ABDOMEN PELVIS/ GINECOLOGY CONTRAS 3.920.000 4.536.000 RAD 64 MRI MASTOID NON CONTRAS 5.670.000 5.008.000 RAD 65 MRI MATOID CONTRAS 6.260.000 2.376.000 RAD 66 MRI SINUS PARANASAL NON CONTRAS 2.970.000 3.008.000 RAD 67 MRI SINUS PARANASAL CONTRAS 3.760.000 2.720.000 RAD 68 Oesophagus 3.400.000 3.136.000 3.920.000 2.048.000 2.560.000 2.992.000 3.740.000 2.048.000 2.560.000 2.992.000 3.740.000 284.000 227.200

19 Tarif Kelas Tarif Kelas III NO. JENIS PELAYANAN VVIP, I dan II (Rp) 534.400 (Rp) 935.200 RAD 69 OMD 668.000 253.600 RAD 70 OMD Ba Follow through 1.169.000 267.200 RAD 71 Paranasal sinus 317.000 167.200 RAD 72 Pedis / Ankle 2 sisi 2 posisi 334.000 180.000 RAD 73 Pedis /Ankle 1 sisi 2 posisi 209.000 213.600 RAD 74 Pelvis / Hip 1 posisi 225.000 668.000 RAD 75 Pelvis / Hip 2 posisi 267.000 173.600 RAD 76 RPG 835.000 213.600 RAD 77 Schedell 1 posisi 217.000 180.000 RAD 78 Schedell PA /Lat 267.000 200.800 RAD 79 Soft tissue 225.000 213.600 RAD 80 Thoracal / Lumbal / Skoliosis 1 posisi 251.000 267.200 RAD 81 Thoracal / Lumbal / Skoliosis 2 posisi 267.000 320.000 RAD 82 Thoracal / Lumbal / Skoliosis 3 posisi 334.000 393.600 RAD 83 Thoracal / Lumbal / Skoliosis 4 posisi 400.000 160.000 RAD 84 Thoracal / Lumbal / Skoliosis 5 posisi 492.000 227.200 RAD 85 Thorax AP 200.000 621.600 RAD 86 Thorax PA & Lat Obliq 284.000 496.000 RAD 87 Urethrografi 777.000 424.000 RAD 88 USG Abdomen 620.000 400.000 RAD 89 USG Abdomen Atas 530.000 300.000 RAD 90 USG Abdomen Bawah 500.000 320.000 RAD 91 USG Jaringan Lunak 375.000 400.000 RAD 92 USG Kepala 400.000 560.000 RAD 95 USG Thorax 500.000 560.000 RAD 96 USG Thyroid 700.000 540.800 RAD 97 USG Mammae 700.000 540.800 RAD 98 USG COLLI 676.000 RAD 99 USG SCROTUM 676.000 1.340.800 RAD 100 USG SCROTUM DOPPLER 1.676.000 501.600 RAD 101 USG MUSCULOSKELETAL (SHOULDER/ANKLE) 627.000 480.000 RAD 102 USG GINJAL (TUG) 600.000 480.000 RAD 103 USG PROSTAT 600.000 253.600 RAD 104 MASTOID 317.000 253.600 RAD 105 MANDIBULA 317.000 253.600 RAD 106 TEMPORO MANDIBULAR JOINT (TMJ) 317.000 356.000 RAD 107 SACRUM AP/LAT 445.000 219.200 RAD 108 BNO (DENGAN PERSIAPAN) 274.000 240.000 RAD 109 ABDOMEN 2 POSISI 300.000 229.600 RAD 110 CALCANEUS LAT/AXIAL 287.000 RAD 111 CYSTOURETHOGRAPHY (PEMERIKSAAN KONTRAS) 1.595.000 1.276.000 RAD 112 OESOPHAGOGRAPHY (PEMERIKSAAN KONTRAS) 1.362.000 1.089.600 RAD 113 BABYGRAM 200.000 RAD 114 ATRESIAANI 200.000 160.000 RAD 115 NASAL 317.000 160.000 RAD 116 PANORAMIC 200.000 253.600 RAD 117 MAMMOGRAPHY 500.000 160.000 RAD 118 CALCANEUS BILATERAL 500.000 400.000 RAD 119 CLAVICULA / SCAPULA 274.000 400.000 RAD 120 LOPPOGRAPHY* 1.119.000 219.200 RAD 121 DACRIOCYSTOGRAPHY* 1.659.000 895.200 RAD 122 SIALOGRAPHY* 1.659.000 1.327.200 RAD 123 FISTULOGRAPHY* 1.787.000 1.327.200 RAD 124 MYELOGRAPHY* 2.008.000 1.429.600 RAD 125 CT SCAN COLUMNA VERTEBRAE NON KONTRAS 3.377.000 1.606.400 RAD 126 CT SCAN COLUMNA VERTEBRAE KONTRAS 3.998.000 2.701.600 RAD 127 CT SCAN CERVICAL 3.377.000 3.198.400 RAD 128 CT SCAN THORACAL 3.377.000 2.701.600 RAD 129 CT SCAN LUMBAL 3.377.000 2.701.600 RAD 130 CT SCAN LUMBOSACRAL 3.377.000 2.701.600 RAD 131 CT SCAN SACRUM 3.377.000 2.701.600 RAD 132 CT SCAN 3D HEAD 2.489.000 2.701.600 RAD 133 CT SCAN 3D FACIAL BONE 2.684.000 1.991.200 RAD 134 CT SCAN 3D EKSTREMITAS (ATAS/BAWAH) 2.489.000 2.147.200 RAD 135 CT SCAN 3D VERTEBRAE (CERVICAL/THORACAL/LUMBAL/SA 2.877.000 1.991.200 RAD 136 CT SCAN EKSTREMITAS ATAS NON CONTRAST 2.831.000 2.301.600 RAD 137 CT SCAN EKSTREMITAS ATAS CONTRAST 4.136.000 2.264.800 RAD 138 CT SCAN EKSTREMITAS BAWAH NON CONTRAST 2.831.000 3.308.800 RAD 139 CT SCAN EKSTREMITAS BAWAH CONTRAST 4.136.000 2.264.800 3.308.800

19 NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III RAD 140 MASTOID 1 SISI 2 POSISI (Rp) RAD 141 MANDIBULA (Rp) 350.000 RAD 142 TEMPRO MANDIBULAR JOINT (TMJ) KANAN/KIRI 350.000 350.000 RAD 143 SACRUM AP/LAT 350.000 350.000 RAD 144 ABDOMEN 2 POSISI 350.000 445.000 RAD 145 CALCANEUS LAT/AXIAL 445.000 375.000 RAD 146 CYSTOURETHOGRAPHY (PEMERIKSAAN KONTRAS) 375.000 350.000 RAD 147 OESOPHAGOGRAPHY (PEMERIKSAAN KONTRAS) 350.000 RAD 148 OMD (PEMERIKSAAN KONTRAS) 1.595.000 1.595.000 RAD 149 THORAX TOP LORDOTIK 1.450.000 1.450.000 RAD 150 BABYGRAM 1.450.000 1.450.000 RAD 151 KNEE-CHEST 280.000 RAD 152 HUMERUS 1 SISI 2 POSISI 322.000 280.000 RAD 153 HUMERUS 2 SISI 2 POSISI 339.000 322.000 RAD 154 ELBOW JOINT 1 SISI2 POSISI 350.000 339.000 RAD 155 ELBOW JOINT 2 SISI 2 POSISI 475.000 350.000 RAD 156 ANTEBRACHI 1 SISI 2 POSISI 350.000 475.000 RAD 157 ANTEBRACHI 2 SISI 2 POSISI 475.000 350.000 RAD 158 WRIST JOINT 1 SISI 2 POSISI 350.000 475.000 RAD 159 WRIST JOINT 2 SISI 2 POSISI 475.000 350.000 RAD 160 MANUS 1 SISI 2 POSISI 350.000 475.000 RAD 161 MANUS 2 SISI 2 POSISI 475.000 350.000 RAD 162 DIGITI 1 SISI 2 POSISI 350.000 475.000 RAD 163 DIGITI 2 SISI 2 POSISI 475.000 350.000 RAD 164 MAMMOGRAPHY 350.000 475.000 RAD 165 MAMMOGRAPHY 1 SISI (POST MASTEKTOMI) 475.000 350.000 RAD 166 CALCANEUS BILATERAL 850.000 475.000 RAD 167 CLAVICULA / SCAPULA 500.000 850.000 RAD 168 PROXIMAL + DISTAL LOPOGRAFI 500.000 500.000 RAD 169 DISTAL LOPOGRAPHY* 350.000 500.000 RAD 170 DACRIOCYSTOGRAPHY* 1.950.000 350.000 RAD 171 SIALOGRAPHY* 1.450.000 1.950.000 RAD 172 FISTULOGRAPHY* 1.850.000 1.450.000 RAD 173 NASAL 1.850.000 1.850.000 RAD 174 SCANOGRAM 1.850.000 1.850.000 RAD 175 CYSTOGRAPHY 350.000 1.850.000 RAD 176 C-ARM 1.002.000 350.000 RAD 177 URETROGRAPHY 1.450.000 1.002.000 RAD 178 URETOCYSTOGRAPHY 400.000 1.450.000 RAD 179 BARIUM FOLLOW THROUGH 1.450.000 400.000 RAD 180 CHOLANGIOGRAPHY T-TUBE (PEMERIKSAAN KONTRAS) 1.450.000 1.450.000 RAD 181 CHOLANGIOGRAPHY INTRAOPERATIF 1.450.000 1.450.000 RAD 182 BIPOLAR URETOCYSTOGRAPHY 2.500.000 1.450.000 RAD 183 GUIDING RADIOLOGI (FLUOROSKOPI, USG, CT) 1.450.000 2.500.000 RAD 184 USG DOPLER EXTREMITAS 1 SISI 1.450.000 1.450.000 RAD 185 USG DOPLER SEDERHANA 1.500.000 1.450.000 RAD 186 USG DOPLER CAROTIS 850.000 1.500.000 RAD 187 USG COLLI 850.000 850.000 RAD 188 USG SCROTUM 850.000 850.000 RAD 189 USG SCROTUM DOPPLER 676.000 850.000 RAD 190 USG MUSCULOSKELETAL (SHOULDER/ANKLE) 676.000 676.000 RAD 191 USG UROLOGI/ ABDOMEN BAWAH (TUG) 850.000 676.000 RAD 192 USG ABDOMEN APPENDIK 676.000 850.000 RAD 193 USG GYNECOLOGI 620.000 676.000 RAD 194 USG OBSTETRI 750.000 620.000 RAD 195 CT SCAN CORONARY/ CARDIAC CALCIUM SCORE 627.000 750.000 RAD 196 CT SCAN COLUMNA VERTEBRAE NON KONTRAS 627.000 627.000 RAD 197 CT SCAN COLUMNA VERTEBRAE KONTRAS 3.000.000 627.000 RAD 198 CT SCAN CERVICAL 3.000.000 3.000.000 RAD 199 CT SCAN THORACAL 3.800.000 3.000.000 RAD 200 CT SCAN LUMBAL 3.000.000 3.800.000 RAD 201 CT SCAN LUMBOSACRAL 3.000.000 3.000.000 RAD 202 CT SCAN SACRUM 3.000.000 3.000.000 RAD 203 CT SCAN 3D HEAD 3.000.000 3.000.000 RAD 204 CT SCAN 3D FACIAL BONE 3.000.000 3.000.000 RAD 205 CT SCAN 3D EKSTREMITAS (ATAS/BAWAH) 3.250.000 3.000.000 RAD CT SCAN 3D VERTEBRAE 3.250.000 3.250.000 RAD 206 (CERVICAL/THORACAL/LUMBAL/SACRUM) 3.250.000 3.250.000 3.250.000 207 CT SCAN EKSTREMITAS ATAS NON KONTRAS 3.250.000 3.250.000 3.000.000 3.000.000

19 RAD 208 CT SCAN EKSTREMITAS ATAS KONTRAS 3.800.000 3.800.000 RAD 209 CT SCAN EKSTREMITAS BAWAH NON KONTRAS 3.000.000 3.000.000 RAD 210 CT SCAN EKSTREMITAS BAWAH KONTRAS 3.800.000 3.800.000 RAD CT ANGIOGRAFI KEPALA/THORAX/ABDOMEN/PELVIS 4.250.000 4.250.000 RAD 211 KONTRAS 5.000.000 5.000.000 RAD 1.000.000 1.000.000 RAD 212 CT KEPALA PERFUSI KONTRAS 6.000.000 6.000.000 RAD 213 MRI SPECTROSCOPY 6.500.000 6.500.000 RAD 214 MRI JANTUNG NON KONTRAS 4.500.000 4.500.000 RAD 215 MRI ABDOMEN KONTRAS 5.000.000 5.000.000 RAD 216 MRI ABDOMEN NON KONTRAS 3.800.000 3.800.000 RAD 217 MRI PELVIS KONTRAS 4.800.000 4.800.000 RAD 218 MRI PELVIS NON KONTRAS 3.800.000 3.800.000 RAD 219 MRI ELBOW KONTRAS 4.800.000 4.800.000 RAD 220 MRI ELBOW NON KONTRAS 3.800.000 3.800.000 RAD 221 MRI WRIST JOINT KONTRAS 4.800.000 4.800.000 RAD 222 MRI WRIST JOINT NON KONTRAS 3.800.000 3.800.000 RAD 223 MRI HIP JOINT KONTRAS 4.800.000 4.800.000 RAD 224 MRI HIP JOINT NON KONTRAS 3.800.000 3.800.000 RAD 225 MRI KNEE JOINT KONTRAS 4.700.000 4.700.000 RAD 226 MRI KNEE JOINT NON KONTRAS 3.960.000 3.960.000 RAD 227 MRV KONTRAS 4.150.000 4.150.000 RAD 228 MRV NON KONTRAS 3.150.000 3.150.000 RAD 229 MRI EXTRIMITAS/LONG BONE KONTRAS 5.750.000 5.750.000 RAD 230 MRI EXTRIMITAS/LONG BONE NON KONTRAS 5.750.000 5.750.000 RAD 231 MRI DYNAMIC LIVER KONTRAS 7.500.000 7.500.000 232 MRI DINAMIC SELLA/PITUITARRY KONTRAS 233 MRI PERFUSION KONTRAS

VI. TARIF KAMAR JENAZAH NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III KMJ 1 Formalin WNA (Rp) KMJ 2 Formalin WNA Berpenyakit Khusus (Rp) 636.000 KMJ 3 Formalin WNI 795.000 KMJ 4 Formalin WNI Berpenyakit Khusus 1.000.000 KMJ 5 Kain Alas dan Penutup Jenazah 1.250.000 500.000 KMJ 6 Legalisir (Per Lembar ) 625.000 735.200 KMJ 7 Memandikan Jenazah Muslim Anak 919.000 100.000 KMJ 8 Memandikan Jenazah Muslim Berpenyakit Khusus 125.000 4.000 KMJ 9 Memandikan Jenazah Muslim Dewasa 5.000 240.000 KMJ 10 Memandikan Jenazah Non Muslim 300.000 KMJ 11 Memandikan Jenazah Non Muslim Berpenyakit Khusus 1.000.000 1.250.000 720.000 900.000 360.000 450.000 720.000 900.000 VII. TARIF AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH Tarif Kelas Tarif Kelas NO. JENIS PELAYANAN VVIP, I dan II III (Rp) (Rp) A. Ambulance dan Mobil Jenazah* AMB Dalam Kota 295.000 236.000 1 Palembang AMB Luar Kota 1.280.000 1.024.000 AMB 2 Prabumulih 1.750.000 1.400.000 AMB 3 Baturaja 1.820.000 1.456.000 AMB 4 Lahat 1.750.000 1.400.000 AMB 5 Muara Enim 3.000.000 2.400.000 AMB 6 Musi Rawas 3.000.000 2.400.000 AMB 7 Lubuk Linggau 2.325.000 1.860.000 AMB 8 Pagar Alam 1.420.000 1.136.000 AMB 9 Pali 1.420.000 1.136.000 AMB 10 Musi Rawas Utara 1.336.000 1.068.800 AMB 11 Muba AMB 12 Banyuasin 835.000 668.000 AMB 13 Ogan Ilir 790.000 632.000 AMB 14 Oku Timur 1.750.000 1.400.000 AMB 15 Kayu Agung 960.000 768.000 AMB 16 Oku Selatan (Muara Dua) 1.905.000 1.524.000 17 Empat Lawang 2.270.000 1.816.000 AMB B. Tarif Dekontaminasi 100.000 80.000 AMB 18 Ringan 200.000 160.000 AMB 19 Sedang 300.000 240.000 20 Berat C. Tindakan 16.000 AMB 21 Tindakan Kompres 20.000 AMB 22 Tindakan Suppository 50.000 40.000 AMB 23 Tindakan Perawatan Jenaazah 200.000 160.000 *) Tarif Ambulance Jenazah : apabila tujuan melewati kota/kabupaten sebagaimana diatas terkena biaya tambahan Rp. 15.000 per kilometer NO. JENIS PELAYANAN Tarif (Rp) AMB D. Permintaan Tim Kesehatan AMB 24 1. Dokter Spesialis 350.000 per hari AMB 25 2. Dokter Umum 250.000 per hari AMB 26 3. Perawat 200.000 per hari AMB 27 4. Supir 100.000 per hari AMB 28 5. Paket Mobil Ambulans + Obat + BMHP 300.000 per hari AMB AMB E. Pelayanan Antar Jemput Ke Rumah Pasien 75.000 29 0 - 5 KM 75.000 + 15.000 per kilometer 30 > 5 KM 15% dari Tarif Ambulance F. Pendamping Supir Ambulance 31 Pendamping Supir Ambulance (Pengantaran keluar kota)

VIII. SURAT KETERANGAN MEDIS NO. JENIS PELAYANAN Tarif (Rp) SKM 1 Visum Et Repertum 30.000 SKM 2 Surat Layak terbang 30.000 SKM 3 Surat Keterangan Lahir 30.000 SKM 4 Surat Klaim Asuransi 30.000 SKM 5 Surat Kematian 10.000 SKM 6 Legalisir Surat Kematian 25.000 SKM 7 Surat Keterangan dirawat 30.000 SKM 8 Surat Keterangan Lepas rawat 30.000

IX. TARIF RAWAT INAP Tarif (Rp) A. TARIF AKOMODASI 1.500.000 NO. JENIS PELAYANAN 350.000 250.000 TARIF AKOMODASI RAWAT INAP DAN ONE DAY CARE 150.000 RI-AKM 1 Kamar Kelas VVIP 350.000 RI-AKM 2 Kamar Kelas I 950.000 RI-AKM 3 Kamar Kelas II 600.000 RI-AKM 4 Kamar Kelas III 800.000 ODC-AKM 5 One Day Care 700.000 450.000 TARIF AKOMODASI KAMAR RAWAT INTENSIF 400.000 RI-AKM 1 ICU / ICCU 125.000 RI-AKM 2 HCU RI-AKM 3 PICU KETERANGAN RI-AKM 4 NICU RI-AKM 5 Kamar Isolasi 150.000 per hari RI-AKM 6 Intemediate Ward 50.000 per jam RI-AKM 7 Neonatus 150.000 per hari TARIF AKOMODASI RAWAT INTENSIF 450.000 per hari RI-AKM 1 Pemakaian Inkubator RI-AKM 2 Pemakaian Infant Warmer 70.000 per hari RI-AKM 3 Pemakaian Fototherapy 200.000 per hari RI-AKM 4 Pemakaian CPAP RI-AKM 5 Pemakaian Vein Viewer 16.000 per jam RI-AKM 6 Pemakaian Monitor per 24 jam RI-AKM 7 Pemakaian Ventilator TARIF (Rp.) B. VISITE DOKTER 255.000 165.000 NO. JENIS PELAYANAN 135.000 115.000 VISITE DOKTER KONSULTAN (PROFESOR) 185.000 RI - VDK 1 VVIP 220.000 RI - VDK 3 Kelas I 140.000 RI - VDK 4 Kelas II 115.000 RI - VDK 5 Kelas III RI - VDK 6 Rawat Intensive 95.000 VISITE DOKTER SUB-SPESIALIS 160.000 RI - VDS 1 VVIP 200.000 RI - VDS 3 Kelas I 100.000 RI - VDS 4 Kelas II RI - VDS 5 Kelas III 85.000 RI - VDS 6 Rawat Intensive 85.000 VISITE DOKTER SPESIALIS 150.000 RI - VDS 1 VVIP 150.000 RI - VDS 3 Kelas I 60.000 RI - VDS 4 Kelas II 45.000 RI - VDS 5 Kelas III 45.000 RI - VDS 6 Rawat Intensive 75.000 VISITE DOKTER UMUM RI - VDU 1 VVIP RI - VDU 3 Kelas I RI - VDU 4 Kelas II RI - VDU 5 Kelas III RI - VDU 6 Rawat Intensive

C. TARIF PELAYANAN KEPERAWATAN NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.) RI-PK 1 VVIP 250.000 RI-PK Total Care 200.000 RI-PK Partial Care 150.000 RI-PK Minimal Care 150.000 RI-PK 100.000 2 Kelas I Total Care 80.000 Partial Care 100.000 Minimal Care 80.000 3 Kelas II 60.000 Total Care 80.000 Partial Care 64.000 Minimal Care 48.000 450.000 4 Kelas III 350.000 Total Care Partial Care Minimal Care 5 Rawat Intensive Total Care Partial Care

X. TINDAKAN MEDIS OPERATIF NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III (Rp) (Rp) A. UMUM Operasi Sederhana Elektif Tanpa Penyulit 3.016.000 2.412.800 OK 1 Operasi Circumsisi/ Dorsumsisi Elektif Tanpa Penyulit 3.016.000 2.412.800 OK 2 Operasi Close Reduction Elektif Tanpa Penyulit 3.016.000 2.412.800 OK 3 Operasi Dilatasi/ Buginasi Elektif Tanpa Penyulit 3.016.000 2.412.800 OK 4 Operasi Eksisi Burtis Elektif Tanpa Penyulit 3.016.000 2.412.800 OK 5 Operasi Extirpasi Atherom Kista Elektif Tanpa Penyulit 3.016.000 2.412.800 OK 6 Operasi Extirpasi Ganglion Elektif Tanpa Penyulit 3.016.000 2.412.800 OK 7 Operasi Extirpasi Tumor Kulit Elektif Tanpa Penyulit 3.016.000 2.412.800 OK 8 Operasi Lobuloplasty Elektif Tanpa Penyulit 3.016.000 2.412.800 OK 9 Operasi Meatonomi Urethra Elektif Tanpa Penyulit 3.016.000 2.412.800 OK 10 Operasi WSD Elektif Tanpa Penyulit 3.016.000 2.412.800 OK 11 Operasi Pungsi Pleura Elektif Tanpa Penyulit 3.016.000 2.412.800 OK 12 Operasi Rectosygmoidoskopi Elektif Tanpa Penyulit 3.016.000 2.412.800 OK 13 Operasi Rozerplasty Elektif Tanpa Penyulit 3.016.000 2.412.800 OK 14 Operasi Jahit Luka Ringan Elektif Tanpa Penyulit 3.016.000 2.412.800 OK 15 Operasi Sederhana Elektif Dengan Penyulit 3.470.000 2.776.000 OK 16 Operasi Circumsisi/ Dorsumsisi Elektif Dengan Penyulit 3.470.000 2.776.000 OK 17 Operasi Close Reduction Elektif Dengan Penyulit 3.470.000 2.776.000 OK 18 Operasi Dilatasi/ Buginasi Elektif Dengan Penyulit 3.470.000 2.776.000 OK 19 Operasi Eksisi Burtis Elektif Dengan Penyulit 3.470.000 2.776.000 OK 20 Operasi Extirpasi Atherom Kista Elektif Dengan Penyulit 3.470.000 2.776.000 OK 21 Operasi Extirpasi Ganglion Elektif Dengan Penyulit 3.470.000 2.776.000 OK 22 Operasi Extirpasi Tumor Kulit Elektif Dengan Penyulit 3.470.000 2.776.000 OK 23 Operasi Lobuloplasty Elektif Dengan Penyulit 3.470.000 2.776.000 OK 24 Operasi Meatonomi Urethra Elektif Dengan Penyulit 3.470.000 2.776.000 OK 25 Operasi WSD Elektif Dengan Penyulit 3.470.000 2.776.000 OK 26 Operasi Pungsi Pleura Elektif Dengan Penyulit 3.470.000 2.776.000 OK 27 Operasi Rectosygmoidoskopi Elektif Dengan Penyulit 3.470.000 2.776.000 OK 28 Operasi Rozerplasty Elektif Dengan Penyulit 3.470.000 2.776.000 OK 29 Operasi Jahit Luka Ringan Elektif Dengan Penyulit 3.470.000 2.776.000 OK 30 Operasi Sederhana Cito Tanpa Penyulit 3.921.000 3.136.800 OK 31 Operasi Circumsisi/ Dorsumsisi Cito Tanpa Penyulit 3.921.000 3.136.800 OK 32 Operasi Close Reduction Cito Tanpa Penyulit 3.921.000 3.136.800 OK 33 Operasi Dilatasi/ Buginasi Cito Tanpa Penyulit 3.921.000 3.136.800 OK 34 Operasi Eksisi Burtis Cito Tanpa Penyulit 3.921.000 3.136.800 OK 35 Operasi Extirpasi Atherom Kista Cito Tanpa Penyulit 3.921.000 3.136.800 OK 36 Operasi Extirpasi Ganglion Cito Tanpa Penyulit 3.921.000 3.136.800 OK 37 Operasi Extirpasi Tumor Kulit Cito Tanpa Penyulit 3.921.000 3.136.800 OK 38 Operasi Lobuloplasty Cito Tanpa Penyulit 3.921.000 3.136.800 OK 39 Operasi Meatonomi Urethra Cito Tanpa Penyulit 3.921.000 3.136.800 OK 40 Operasi WSD Cito Tanpa Penyulit 3.921.000 3.136.800 OK 41 Operasi Pungsi Pleura Cito Tanpa Penyulit 3.921.000 3.136.800 OK 42 Operasi Rectosygmoidoskopi Cito Tanpa Penyulit 3.921.000 3.136.800 OK 43 Operasi Rozerplasty Cito Tanpa Penyulit 3.921.000 3.136.800 OK 44 Operasi Jahit Luka Ringan Cito Tanpa Penyulit 3.921.000 3.136.800 OK 45 Operasi Sederhana Cito Dengan Penyulit 4.525.000 3.620.000 OK 46 Operasi Circumsisi/ Dorsumsisi Cito Dengan Penyulit 4.525.000 3.620.000 OK 47 Operasi Close Reduction Cito Dengan Penyulit 4.525.000 3.620.000 OK 48 Operasi Dilatasi/ Buginasi Cito Dengan Penyulit 4.525.000 3.620.000 OK 49 Operasi Eksisi Burtis Cito Dengan Penyulit 4.525.000 3.620.000 OK 50 Operasi Extirpasi Atherom Kista Cito Dengan Penyulit 4.525.000 3.620.000 OK 51 Operasi Extirpasi Ganglion Cito Dengan Penyulit 4.525.000 3.620.000 OK 52 Operasi Extirpasi Tumor Kulit Cito Dengan Penyulit 4.525.000 3.620.000 OK 53 Operasi Lobuloplasty Cito Dengan Penyulit 4.525.000 3.620.000 OK 54 Operasi Meatonomi Urethra Cito Dengan Penyulit 4.525.000 3.620.000 OK 55 Operasi WSD Cito Dengan Penyulit 4.525.000 3.620.000 OK 56 Operasi Pungsi Pleura Cito Dengan Penyulit 4.525.000 3.620.000 OK 57 Operasi Rectosygmoidoskopi Cito Dengan Penyulit 4.525.000 3.620.000 OK 58 Operasi Rozerplasty Cito Dengan Penyulit 4.525.000 3.620.000 OK 59 Operasi Jahit Luka Ringan Cito Dengan Penyulit 4.525.000 3.620.000 OK 60 Operasi Kecil Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 61 Operasi Amputasi Jari Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 62 Operasi Angkat Kunscher Pen Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 63 Operasi Angkat Plate & Screw Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 64 Operasi Cimino Shunt Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 65

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III OK 66 Operasi Cytostomi Elektif Tanpa Penyulit (Rp) OK 67 Operasi Cytoskopi Cito Tanpa Penyulit (Rp) OK 68 Operasi Exsartikulasi Jari Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 69 Operasi Eksisi Lymphangioma Elektif Tanpa Penyulit 5.035.000 4.028.000 OK 70 Operasi Eksplorasi Corpus Alienum Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 Operasi Extirpasi Tumor Jinak Kecil Dengan Narkose Elektif 4.235.000 3.388.000 OK 71 Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 72 Operasi Embolektomi Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 73 Operasi Hydrokelektomi Elektif Tanpa Penyulit 3.388.000 OK 74 Operasi Labioplasty Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 75 Operasi Polydactily Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 76 Operasi Sectio Alta Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 77 Operasi Sphinterectomi Ani Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 78 Operasi Varices Stripping Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 79 Operasi Syndactily Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 80 Operasi Synevektomi Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 81 Operasi Transplantasi Kulit Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 82 Operasi Uretroskopi Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 83 Operasi Orchidopeksi Elektif Tanpa Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 84 Operasi Kecil Elektif Dengan Penyulit 4.235.000 3.388.000 OK 85 Operasi Amputasi Jari Elektif Dengan Penyulit 4.235.000 3.897.600 OK 86 Operasi Angkat Kunscher Pen Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 87 Operasi Angkat Plate & Screw Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 88 Operasi Cimino Shunt Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 89 Operasi Cytostomi Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 90 Operasi Cytoskopi Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 91 Operasi Exsartikulasi Jari Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 92 Operasi Eksisi Lymphangioma Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 4.872.000 3.897.600 OK 93 Operasi Eksplorasi Corpus Alienum Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 4.872.000 OK 94 Operasi Extirpasi Tumor Jinak Kecil Dengan Narkose Elektif 4.872.000 3.897.600 Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 95 Operasi Embolektomi Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 96 Operasi Hydrokelektomi Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 97 Operasi Labioplasty Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 98 Operasi Polydactily Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 99 Operasi Sectio Alta Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 100 Operasi Sphinterectomi Ani Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 101 Operasi Varices Stripping Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 102 Operasi Syndactily Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 103 Operasi Synevektomi Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 104 Operasi Transplantasi Kulit Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 105 Operasi Uretroskopi Elektif Dengan Penyulit 4.872.000 3.897.600 OK 106 Operasi Orchidopeksi Elektif Dengan Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 107 Operasi Kecil Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 108 Operasi Amputasi Jari Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 109 Operasi Angkat Kunscher Pen Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 110 Operasi Angkat Plate & Screw Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 111 Operasi Cimino Shunt Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 112 Operasi Cytostomi Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 113 Operasi Cytoskopi Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 114 Operasi Exsartikulasi Jari Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 115 Operasi Eksisi Lymphangioma Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 116 Operasi Eksplorasi Corpus Alienum Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 Operasi Extirpasi Tumor Jinak Kecil Dengan Narkose Cito 5.506.000 4.404.800 OK 117 Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 5.506.000 4.404.800 OK 118 Operasi Embolektomi Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 119 Operasi Hydrokelektomi Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 120 Operasi Abioplasty Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 121 Operasi Polydactily Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 122 Operasi Sectio Alta Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 123 Operasi Sphinterectomi Ani Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 124 Operasi Varices Stripping Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 125 Operasi Syndactily Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 126 Operasi Synevektomi Cito Tanpa Penyulit 5.506.000 4.404.800 OK 127 Operasi Transplantasi Kulit Cito Tanpa Penyulit OK 128 Operasi Uretroskopi Cito Tanpa Penyulit OK 129 Operasi Orchidopeksi Cito Tanpa Penyulit

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III OK 130 Operasi Kecil Cito Dengan Penyulit (Rp) OK 131 Operasi Amputasi Jari Cito Dengan Penyulit (Rp) OK 132 Operasi Angkat Kunscher Pen Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 133 Operasi Angkat Plate & Screw Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 134 Operasi Cimino Shunt Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 135 Operasi Cytostomi Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 136 Operasi Cytoskopi Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 137 Operasi Exsartikulasi Jari Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 138 Operasi Eksisi Lymphangioma Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 139 Operasi Eksplorasi Corpus Alienum Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 Operasi Extirpasi Tumor Jinak Kecil Dengan Narkose Cito 6.353.000 5.082.400 OK 140 Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 141 Operasi Embolektomi Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 142 Operasi Hydrokelektomi Cito Dengan Penyulit 5.082.400 OK 143 Operasi Abioplasty Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 144 Operasi Polydactily Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 145 Operasi Sectio Alta Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 146 Operasi Sphinterectomi Ani Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 147 Operasi Varices Stripping Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 148 Operasi Syndactily Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 149 Operasi Synevektomi Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 150 Operasi Transplantasi Kulit Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 151 Operasi Uretroskopi Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 152 Operasi Orchidopeksi Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 153 Operasi Sedang 1 Elektif Tanpa Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 154 Operasi Appendektomi Elektif Tanpa Penyulit 6.353.000 4.360.000 OK 155 Operasi Bone Graft Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000 OK 156 Operasi Debridement Fraktur Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000 OK 157 Operasi Gastrostomi Wietzel Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000 OK 158 Operasi Laparotomi Percobaan Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000 OK 159 Operasi Simple Mastektomi Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000 OK 160 Operasi Pyloroplasty Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000 OK 161 Operasi Struma Kista Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000 OK 162 Operasi Herniotomi Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000 OK 163 Operasi Fistulektomi Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000 5.450.000 4.360.000 5.450.000 4.360.000 OK 164 Operasi Ekstraksi Tumor Mammae (Fam) Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000 4.360.000 OK 165 Operasi Struma Nodul Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000 OK 166 Operasi Herniotomi + Mesh Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 5.013.600 OK 167 Operasi CAPD Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 5.013.600 OK 168 Operasi Sedang 1 Elektif Dengan Penyulit 6.267.000 5.013.600 OK 169 Operasi Appendektomi Elektif Dengan Penyulit 6.267.000 5.013.600 OK 170 Operasi Bone Graft Elektif Dengan Penyulit 6.267.000 5.013.600 OK 171 Operasi Debridement Fraktur Elektif Dengan Penyulit 6.267.000 5.013.600 OK 172 Operasi Gastrostomi Wietzel Elektif Dengan Penyulit 6.267.000 5.013.600 OK 173 Operasi Laparotomi Percobaan Elektif Dengan Penyulit 6.267.000 5.013.600 OK 174 Operasi Simple Mastektomi Elektif Dengan Penyulit 6.267.000 5.013.600 OK 175 Operasi Pyloroplasty Elektif Dengan Penyulit 6.267.000 5.013.600 OK 176 Operasi Struma Kista Elektif Dengan Penyulit 6.267.000 5.013.600 OK 177 Operasi Herniotomi Elektif Dengan Penyulit 6.267.000 OK 178 Operasi Fistulektomi Elektif Dengan Penyulit 6.267.000 5.013.600 Operasi Ekstraksi Tumor Mammae (Fam) Elektif Dengan 6.267.000 5.013.600 OK 179 Penyulit 6.267.000 5.013.600 6.267.000 5.013.600 OK 180 Operasi Struma Nodul Elektif Dengan Penyulit 6.267.000 5.668.000 OK 181 Operasi Herniotomi + Mesh Elektif Dengan Penyulit 7.085.000 5.668.000 OK 182 Operasi CAPD Elektif Dengan Penyulit 7.085.000 5.668.000 OK 183 Operasi Sedang 1 Cito Tanpa Penyulit 7.085.000 5.668.000 OK 184 Operasi Appendektomi Cito Tanpa Penyulit 7.085.000 5.668.000 OK 185 Operasi Bone Graft Cito Tanpa Penyulit 7.085.000 5.668.000 OK 186 Operasi Debridement Fraktur Cito Tanpa Penyulit 7.085.000 5.668.000 OK 187 Operasi Gastrostomi Wietzel Cito Tanpa Penyulit 7.085.000 5.668.000 OK 188 Operasi Laparotomi Percobaan Cito Tanpa Penyulit 7.085.000 5.668.000 OK 189 Operasi Simple Mastektomi Cito Tanpa Penyulit 7.085.000 5.668.000 OK 190 Operasi Pyloroplasty Cito Tanpa Penyulit 7.085.000 5.668.000 OK 191 Operasi Struma Kista Cito Tanpa Penyulit 7.085.000 OK 192 Operasi Herniotomi Cito Tanpa Penyulit OK 193 Operasi Fistulektomi Cito Tanpa Penyulit

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III OK 194 Operasi Ekstraksi Tumor Mammae (Fam) Cito Tanpa Penyulit (Rp) (Rp) OK 195 Operasi Struma Nodul Cito Tanpa Penyulit 7.085.000 5.668.000 OK 196 Operasi Herniotomi + Mesh Cito Tanpa Penyulit 7.085.000 5.668.000 OK 197 Operasi CAPD Cito Tanpa Penyulit 7.085.000 5.668.000 OK 198 Operasi Sedang 1 Cito Dengan Penyulit 7.085.000 5.668.000 OK 199 Operasi Appendektomi Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 200 Operasi Bone Graft Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 201 Operasi Debridement Fraktur Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 202 Operasi Gastrostomi Wietzel Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 203 Operasi Laparotomi Percobaan Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 204 Operasi Simple Mastektomi Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 205 Operasi Pyloroplasty Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 206 Operasi Struma Kista Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 207 Operasi Herniotomi Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 208 Operasi Fistulektomi Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 8.174.000 6.539.200 OK 209 Operasi Ekstraksi Tumor Mammae (Fam) Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 8.174.000 6.539.200 OK 210 Operasi Struma Nodul Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 211 Operasi Herniotomi + Mesh Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 212 Operasi CAPD Cito Dengan Penyulit 6.688.000 5.350.400 OK 213 Operasi Besar 1 Elektif Tanpa Penyulit 6.688.000 5.350.400 OK 214 Operasi Appendektomi Komplikasi Elektif Tanpa Penyulit 6.688.000 5.350.400 OK 215 Operasi Laparoskopi Appendektomi Elektif Tanpa Penyulit 6.688.000 5.350.400 OK 216 Operasi Hemorhoidektomi Elektif Tanpa Penyulit 6.688.000 5.350.400 OK 217 Operasi Hernia Diafragmatika Elektif Tanpa Penyulit 6.688.000 5.350.400 OK 218 Operasi Lumbar Symphatektomi Elektif Tanpa Penyulit 6.688.000 5.350.400 OK 219 Operasi Prostatectomi Elektif Tanpa Penyulit 6.688.000 5.350.400 OK 210 Operasi Pyelolitiasis Elektif Tanpa Penyulit 6.688.000 5.350.400 OK 211 Operasi Radikal Mastektomi Elektif Tanpa Penyulit 6.688.000 5.350.400 OK 212 Operasi Splenektomi Elektif Tanpa Penyulit 6.688.000 5.350.400 OK 213 Operasi Nefrektomi Elektif Tanpa Penyulit 6.688.000 5.350.400 OK 214 Operasi Cholesitektomi Elektif Tanpa Penyulit 6.688.000 Operasi Laparotomi Eksplorasi Obstruksi Usus Elektif Tanpa 5.350.400 OK 215 Penyulit 6.688.000 7.692.000 5.350.400 OK 216 Operasi Laparotomi Eksplorasi Invaginasi (Tanpa Reseksi) 7.692.000 6.153.600 Elektif Tanpa Penyulit 7.692.000 6.153.600 OK 217 Operasi Besar 1 Elektif Dengan Penyulit 7.692.000 OK 218 Operasi Appendektomi Komplikasi Elektif Dengan Penyulit 7.692.000 6.153.600 7.692.000 6.153.600 OK 219 Operasi Laparoskopi Appendektomi Elektif Dengan Penyulit 7.692.000 6.153.600 7.692.000 6.153.600 OK 220 Operasi Hemorhoidektomi Elektif Dengan Penyulit 7.692.000 6.153.600 OK 221 Operasi Hernia Diafragmatika Elektif Dengan Penyulit 7.692.000 6.153.600 OK 222 Operasi Lumbar Symphatektomi Elektif Dengan Penyulit 7.692.000 6.153.600 OK 223 Operasi Prostatectomi Elektif Dengan Penyulit 7.692.000 6.153.600 OK 224 Operasi Pyelolitiasis Elektif Dengan Penyulit 7.692.000 6.153.600 OK 225 Operasi Radikal Mastektomi Elektif Dengan Penyulit 6.153.600 OK 226 Operasi Splenektomi Elektif Dengan Penyulit 7.692.000 6.153.600 OK 227 Operasi Nefrektomi Elektif Dengan Penyulit 8.693.000 OK 228 Operasi Cholesitektomi Elektif Dengan Penyulit 8.693.000 6.153.600 Operasi Laparotomi Eksplorasi Obstruksi Usus Elektif Dengan 8.693.000 6.954.400 OK 229 Penyulit 8.693.000 6.954.400 8.693.000 6.954.400 OK 230 Operasi Laparotomi Eksplorasi Invaginasi (Tanpa Reseksi) 8.693.000 6.954.400 Elektif Dengan Penyulit 8.693.000 6.954.400 OK 231 Operasi Besar 1 Cito Tanpa Penyulit 8.693.000 6.954.400 OK 232 Operasi Appendektomi Komplikasi Cito Tanpa Penyulit 8.693.000 6.954.400 OK 233 Operasi Laparoskopi Appendektomi Cito Tanpa Penyulit 8.693.000 6.954.400 OK 234 Operasi Hemorhoidektomi Cito Tanpa Penyulit 8.693.000 6.954.400 OK 235 Operasi Hernia Diafragmatika Cito Tanpa Penyulit 8.693.000 6.954.400 OK 236 Operasi Lumbar Symphatektomi Cito Tanpa Penyulit 8.693.000 6.954.400 OK 237 Operasi Prostatectomi Cito Tanpa Penyulit 6.954.400 OK 238 Operasi Pyelolitiasis Cito Tanpa Penyulit 6.954.400 OK 239 Operasi Radikal Mastektomi Cito Tanpa Penyulit OK 240 Operasi Splenektomi Cito Tanpa Penyulit OK 241 Operasi Nefrektomi Cito Tanpa Penyulit OK 242 Operasi Cholesitektomi Cito Tanpa Penyulit Operasi Laparotomi Eksplorasi Obstruksi Usus Cito Tanpa OK 243 Penyulit

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III OK 244 Operasi Laparotomi Eksplorasi Invaginasi (Tanpa Reseksi) Cito (Rp) Tanpa Penyulit (Rp) OK 245 Operasi Besar 1 Cito Dengan Penyulit 8.693.000 6.954.400 OK 246 Operasi Appendektomi Komplikasi Cito Dengan Penyulit 10.031.000 8.024.800 OK 247 Operasi Laparoskopi Appendektomi Cito Dengan Penyulit 10.031.000 8.024.800 OK 248 Operasi Hemorhoidektomi Cito Dengan Penyulit 10.031.000 8.024.800 OK 249 Operasi Hernia Diafragmatika Cito Dengan Penyulit 10.031.000 8.024.800 OK 250 Operasi Lumbar Symphatektomi Cito Dengan Penyulit 10.031.000 8.024.800 OK 251 Operasi Prostatectomi Cito Dengan Penyulit 10.031.000 8.024.800 OK 252 Operasi Pyelolitiasis Cito Dengan Penyulit 10.031.000 8.024.800 OK 253 Operasi Radikal Mastektomi Cito Dengan Penyulit 10.031.000 8.024.800 OK 254 Operasi Splenektomi Cito Dengan Penyulit 10.031.000 8.024.800 OK 255 Operasi Nefrektomi Cito Dengan Penyulit 10.031.000 8.024.800 OK 256 Operasi Cholesitektomi Cito Dengan Penyulit 10.031.000 8.024.800 Operasi Laparotomi Eksplorasi Obstruksi Usus Cito Dengan 10.031.000 8.024.800 OK 257 Penyulit 10.031.000 8.024.800 OK 258 Operasi Laparotomi Eksplorasi Invaginasi (Tanpa Reseksi) Cito 10.031.000 8.024.800 Dengan Penyulit 9.801.000 7.840.800 OK 259 Operasi Khusus 1 Elektif Tanpa Penyulit 9.801.000 9.801.000 7.840.800 OK 260 Operasi Laparoskopi Cholesistektomi Elektif Tanpa Penyulit 9.801.000 7.840.800 9.801.000 7.840.800 OK 261 Operasi Reseksi Lambung B1-B2 Elektif Tanpa Penyulit OK 262 Operasi Transeksi Oesophagus Elektif Tanpa Penyulit 9.801.000 7.840.800 Operasi Laparotomi Eksplorasi Bilio Digestif Elektif Tanpa OK 263 Penyulit 9.801.000 7.840.800 9.801.000 OK 264 Operasi Laparotomi Eksplorasi Reseksi Usus & Anastomose 9.801.000 7.840.800 Elektif Tanpa Penyulit 9.801.000 7.840.800 Operasi Miles Procedure / Abdomino Perineal Resection Elektif 9.801.000 7.840.800 OK 265 Tanpa Penyulit 11.271.000 7.840.800 11.271.000 7.840.800 OK 267 Operasi Whipple Procedure Elektif Tanpa Penyulit 11.271.000 9.016.800 OK 268 Operasi Pancreaticoduodenectomi Elektif Tanpa Penyulit 11.271.000 OK 269 Operasi Laparoskopi Herniotomi Elektif Tanpa Penyulit 11.271.000 9.016.800 OK 270 Operasi Hemorhoid Stappler Elektif Tanpa Penyulit 9.016.800 OK 271 Operasi Khusus 1 Elektif Dengan Penyulit 11.271.000 9.016.800 OK 272 Operasi Laparoskopi Cholesistektomi Elektif Dengan Penyulit 11.271.000 9.016.800 11.271.000 OK 273 Operasi Reseksi Lambung B1-B2 Elektif Dengan Penyulit 11.271.000 9.016.800 OK 274 Operasi Transeksi Oesophagus Elektif Dengan Penyulit 11.271.000 Operasi Laparotomi Eksplorasi Bilio Digestif Elektif Dengan 11.271.000 9.016.800 OK 275 Penyulit 12.741.000 9.016.800 12.741.000 9.016.800 OK 276 Operasi Laparotomi Eksplorasi Reseksi Usus & Anastomose 12.741.000 9.016.800 Elektif Dengan Penyulit 12.741.000 9.016.800 Operasi Miles Procedure / Abdomino Perineal Resection Elektif 12.741.000 10.192.800 OK 277 Dengan Penyulit 10.192.800 12.741.000 10.192.800 OK 278 Operasi Whipple Procedure Elektif Dengan Penyulit 10.192.800 OK 279 Operasi Pancreaticoduodenectomi Elektif Dengan Penyulit 12.741.000 OK 280 Operasi Laparoskopi Herniotomi Elektif Dengan Penyulit 12.741.000 10.192.800 OK 281 Operasi Hemorhoid Stappler Elektif Dengan Penyulit 12.741.000 OK 282 Operasi Khusus 1 Cito Tanpa Penyulit 12.741.000 10.192.800 OK 283 Operasi Laparoskopi Cholesistektomi Cito Tanpa Penyulit 12.741.000 OK 284 Operasi Reseksi Lambung B1-B2 Cito Tanpa Penyulit 14.701.000 10.192.800 OK 285 Operasi Transeksi Oesophagus Cito Tanpa Penyulit 14.701.000 10.192.800 Operasi Laparotomi Eksplorasi Bilio Digestif Cito Tanpa 14.701.000 10.192.800 OK 286 Penyulit 14.701.000 10.192.800 14.701.000 10.192.800 OK 287 Operasi Laparotomi Eksplorasi Reseksi Usus & Anastomose 11.760.800 Cito Tanpa Penyulit 11.760.800 Operasi Miles Procedure / Abdomino Perineal Resection Cito 11.760.800 OK 288 Tanpa Penyulit 11.760.800 OK 289 Operasi Whipple Procedure Cito Tanpa Penyulit 11.760.800 OK 290 Operasi Pancreaticoduodenectomi Cito Tanpa Penyulit OK 291 Operasi Laparoskopi Herniotomi Cito Tanpa Penyulit OK 292 Operasi Hemorhoid Stappler Cito Tanpa Penyulit OK 293 Operasi Khusus 1 Cito Dengan Penyulit OK 294 Operasi Laparoskopi Cholesistektomi Cito Dengan Penyulit OK 295 Operasi Reseksi Lambung B1-B2 Cito Dengan Penyulit OK 296 Operasi Transeksi Oesophagus Cito Dengan Penyulit Operasi Laparotomi Eksplorasi Bilio Digestif Cito Dengan OK 297 Penyulit

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III OK 298 Operasi Laparotomi Eksplorasi Reseksi Usus & Anastomose (Rp) Cito Dengan Penyulit (Rp) Operasi Miles Procedure / Abdomino Perineal Resection Cito 14.701.000 11.760.800 OK 299 Dengan Penyulit 14.701.000 11.760.800 OK 300 Operasi Whipple Procedure Cito Dengan Penyulit 14.701.000 11.760.800 OK 301 Operasi Pancreaticoduodenectomi Cito Dengan Penyulit 14.701.000 11.760.800 OK 302 Operasi Laparoskopi Herniotomi Cito Dengan Penyulit 14.701.000 11.760.800 OK 303 Operasi Hemorhoid Stappler Cito Dengan Penyulit 14.701.000 11.760.800

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas B. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN VVIP, I dan II III (Rp) OK 1 Sirklase (Rp) OK 2 Operasi Kecil Elektif Tanpa Penyulit OK 3 Operasi Ekstirpasi Kista Bartholini Elektif Tanpa Penyulit 3.750.000 3.000.000 OK 4 Operasi Operasi Perineum Elektif Tanpa Penyulit 4.234.000 3.387.200 OK 5 Operasi Robekan Forniks Elektif Tanpa Penyulit 4.234.000 3.387.200 OK 6 Operasi Kuretase Elektif Tanpa Penyulit 4.234.000 3.387.200 OK 7 Operasi Kecil Elektif Dengan Penyulit 4.234.000 3.387.200 OK 8 Operasi Ekstirpasi Kista Bartholini Elektif Dengan Penyulit 4.234.000 3.387.200 OK 9 Operasi Operasi Perineum Elektif Dengan Penyulit 4.234.000 3.387.200 OK 10 Operasi Robekan Forniks Elektif Dengan Penyulit 4.234.000 3.387.200 OK 11 Operasi Kuretase Elektif Dengan Penyulit 4.234.000 3.387.200 OK 12 Operasi Kecil Cito Tanpa Penyulit 4.234.000 3.387.200 OK 13 Operasi Ekstirpasi Kista Bartholini Cito Tanpa Penyulit 4.234.000 3.387.200 OK 14 Operasi Operasi Perineum Cito Tanpa Penyulit 5.504.000 4.403.200 OK 15 Operasi Robekan Forniks Cito Tanpa Penyulit 5.504.000 4.403.200 OK 16 Operasi Kuretase Cito Tanpa Penyulit 5.504.000 4.403.200 OK 17 Operasi Kecil Cito Dengan Penyulit 5.504.000 4.403.200 OK 18 Operasi Ekstirpasi Kista Bartholini Cito Dengan Penyulit 5.504.000 4.403.200 OK 19 Operasi Operasi Perineum Cito Dengan Penyulit 4.583.000 3.666.400 OK 20 Operasi Robekan Forniks Cito Dengan Penyulit 4.583.000 3.666.400 OK 21 Operasi Kuretase Cito Dengan Penyulit 4.583.000 3.666.400 OK 22 Operasi Sedang 1 Elektif Tanpa Penyulit 4.583.000 3.666.400 OK 23 Operasi Minilaparatomi (Pomeroy) Elektif Tanpa Penyulit 4.583.000 3.666.400 OK 24 Operasi Laparaskopi Steril Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 25 Operasi Laparaskopi Diagnostik Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 26 Operasi Vaginoplasty Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 27 Operasi Kolporaphia Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 28 Operasi Repair Fistel Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 29 Operasi Tubektomi Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 30 Operasi Sedang 1 Elektif Dengan Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 31 Operasi Minilaparatomi (Pomeroy) Elektif Dengan Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 32 Operasi Laparaskopi Steril Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 33 Operasi Laparaskopi Diagnostik Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 34 Operasi Vaginoplasty Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 35 Operasi Kolporaphia Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 36 Operasi Repair Fistel Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 37 Operasi Tubektomi Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 38 Operasi Sedang 1 Cito Tanpa Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 39 Operasi Minilaparatomi (Pomeroy) Cito Tanpa Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 40 Operasi Laparaskopi Steril Cito Tanpa Penyulit 7.083.875 5.667.100 OK 41 Operasi Laparaskopi Diagnostik Cito Tanpa Penyulit 7.083.875 5.667.100 OK 42 Operasi Vaginoplasty Cito Tanpa Penyulit 7.083.875 5.667.100 OK 43 Operasi Kolporaphia Cito Tanpa Penyulit 7.083.875 5.667.100 OK 44 Operasi Repair Fistel Cito Tanpa Penyulit 7.083.875 5.667.100 OK 45 Operasi Tubektomi Cito Tanpa Penyulit 7.083.875 5.667.100 OK 46 Operasi Sedang 1 Cito Dengan Penyulit 7.083.875 5.667.100 OK 47 Operasi Minilaparatomi (Pomeroy) Cito Dengan Penyulit 7.083.875 5.667.100 OK 48 Operasi Laparaskopi Steril Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 49 Operasi Laparaskopi Diagnostik Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 50 Operasi Vaginoplasty Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 51 Operasi Kolporaphia Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 52 Operasi Repair Fistel Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 53 Operasi Tubektomi Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 54 Operasi Besar 1 Elektif Tanpa Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 55 Operasi SCTP Elektif Tanpa Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 56 Operasi Kistektomi Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 57 Operasi Ovarektomi Elektif Tanpa Penyulit 5.900.000 4.720.000 OK 58 Operasi KE / KET Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 59 Operasi Miomektomi Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 60 Operasi Besar 1 Elektif Dengan Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 61 Operasi SCTP Elektif Dengan Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 62 Operasi Kistektomi Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 OK 63 Operasi Ovarektomi Elektif Dengan Penyulit 6.785.000 5.428.000 OK 64 Operasi KE / KET Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 OK 65 Operasi Miomektomi Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 OK 66 Operasi Besar 1 Cito Tanpa Penyulit 7.689.751 6.151.801 7.689.751 6.151.801 8.692.500 6.954.000

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III OK 67 Operasi SCTP Cito Tanpa Penyulit (Rp) OK 68 Operasi Kistektomi Cito Tanpa Penyulit (Rp) OK 69 Operasi Ovarektomi Cito Tanpa Penyulit 7.670.000 6.136.000 OK 70 Operasi KE / KET Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 71 Operasi Miomektomi Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 72 Operasi Besar 1 Cito Dengan Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 73 Operasi SCTP Cito Dengan Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 74 Operasi Kistektomi Cito Dengan Penyulit 10.031.000 8.024.800 OK 75 Operasi Ovarektomi Cito Dengan Penyulit 8.850.000 7.080.000 OK 76 Operasi KE / KET Cito Dengan Penyulit 10.031.000 8.024.800 OK 77 Operasi Miomektomi Cito Dengan Penyulit 10.031.000 8.024.800 OK 78 Operasi Khusus 1 Elektif Tanpa Penyulit 10.031.000 8.024.800 OK 79 Operasi Wertheim (Ca Cerviks) Elektif Tanpa Penyulit 10.031.000 8.024.800 OK 80 Operasi Repair Tuba Elektif Tanpa Penyulit 9.799.000 7.839.200 OK 81 Operasi HT Elektif Tanpa Penyulit 9.799.000 7.839.200 OK 82 Operasi HSV Elektif Tanpa Penyulit 9.799.000 7.839.200 OK 83 Operasi SCTP + Histerectomi Elektif Tanpa Penyulit 9.799.000 7.839.200 OK 84 Operasi SCTP + Ovarektomi Elektif Tanpa Penyulit 9.799.000 7.839.200 OK 85 Operasi SCTP + Miomektomi Elektif Tanpa Penyulit 9.799.000 7.839.200 OK 86 Operasi Histerocopy Elektif dengan penyulit 9.799.000 7.839.200 OK 87 Operasi Histerocopy Elektif tanpa penyulit 9.799.000 7.839.200 OK 88 Operasi Histerocopy CITO dengan penyulit 7.500.000 6.000.000 OK 89 Operasi Histerocopy CITO tanpa penyulit 6.000.000 4.800.000 OK 90 Operasi Laparatomi Eksplorasi 9.000.000 7.200.000 OK 91 Operasi Khusus 1 Elektif Dengan Penyulit 7.500.000 6.000.000 OK 92 Operasi Wertheim (Ca Cerviks) Elektif Dengan Penyulit 10.800.000 9.000.000 OK 93 Operasi Repair Tuba Elektif Dengan Penyulit 11.269.251 9.015.401 OK 94 Operasi HT Elektif Dengan Penyulit 11.269.251 9.015.401 OK 95 Operasi HSV Elektif Dengan Penyulit 11.269.251 9.015.401 OK 96 Operasi SCTP + Histerectomi Elektif Dengan Penyulit 11.269.251 9.015.401 OK 97 Operasi SCTP + Ovarektomi Elektif Dengan Penyulit 11.269.251 9.015.401 OK 98 Operasi SCTP + Miomektomi Elektif Dengan Penyulit 11.269.251 9.015.401 OK 99 Operasi Khusus 1 Cito Tanpa Penyulit 11.269.251 9.015.401 OK 100 Operasi Wertheim (Ca Cerviks) Cito Tanpa Penyulit 11.269.251 9.015.401 OK 101 Operasi Repair Tuba Cito Tanpa Penyulit 12.738.500 10.190.800 OK 102 Operasi HT Cito Tanpa Penyulit 12.738.500 10.190.800 OK 103 Operasi HSV Cito Tanpa Penyulit 12.738.500 10.190.800 OK 104 Operasi SCTP + Histerectomi Cito Tanpa Penyulit 12.738.500 10.190.800 OK 105 Operasi SCTP + Ovarektomi Cito Tanpa Penyulit 12.738.500 10.190.800 OK 106 Operasi SCTP + Miomektomi Cito Tanpa Penyulit 12.738.500 10.190.800 OK 107 Operasi Repair Perforasi Gaster 12.738.500 10.190.800 OK 108 Operasi Khusus 1 Cito Dengan Penyulit 12.738.500 10.190.800 OK 109 Operasi Wertheim (Ca Cerviks) Cito Dengan Penyulit 13.200.000 11.000.000 OK 110 Operasi Repair Tuba Cito Dengan Penyulit 14.701.000 11.760.800 OK 111 Operasi HT Cito Dengan Penyulit 14.701.000 11.760.800 OK 112 Operasi HSV Cito Dengan Penyulit 14.701.000 11.760.800 OK 113 Operasi SCTP + Histerectomi Cito Dengan Penyulit 14.701.000 11.760.800 OK 114 Operasi SCTP + Ovarektomi Cito Dengan Penyulit 14.701.000 11.760.800 OK 115 Operasi SCTP + Miomektomi Cito Dengan Penyulit 14.701.000 11.760.800 OK 116 Operasi Khusus 2 Elektif Tanpa Penyulit 14.701.000 11.760.800 Operasi Histerektomi Radikal (Ca Ovarium) Elektif Tanpa 14.701.000 11.760.800 OK 117 Penyulit 18.030.000 14.424.000 14.424.000 OK 118 Operasi Repair Prolaps Uteri Elektif Tanpa Penyulit 18.030.000 14.424.000 OK 119 Operasi Laparaskopi Operatif Elektif Tanpa Penyulit 14.424.000 OK 120 Operasi Khusus 2 Elektif Dengan Penyulit 18.030.000 16.587.600 Operasi Histerektomi Radikal (Ca Ovarium) Elektif Dengan 18.030.000 16.587.600 OK 121 Penyulit 20.734.500 16.587.600 16.587.600 OK 122 Operasi Repair Prolaps Uteri Elektif Dengan Penyulit 20.734.500 18.751.200 OK 123 Operasi Laparaskopi Operatif Elektif Dengan Penyulit OK 124 Operasi Khusus 2 Cito Tanpa Penyulit 20.734.500 18.751.200 20.734.500 18.751.200 23.439.000 18.751.200 21.637.600 OK 125 Operasi Histerektomi Radikal (Ca Ovarium) Cito Tanpa Penyulit 23.439.000 21.637.600 OK 126 Operasi Repair Prolaps Uteri Cito Tanpa Penyulit 23.439.000 OK 127 Operasi Laparaskopi Operatif Cito Tanpa Penyulit 23.439.000 OK 128 Operasi Khusus 2 Cito Dengan Penyulit 27.047.000 Operasi Histerektomi Radikal (Ca Ovarium) Cito Dengan 27.047.000 OK 129 Penyulit

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III OK 130 Operasi Repair Prolaps Uteri Cito Dengan Penyulit (Rp) OK 131 Operasi Laparaskopi Operatif Cito Dengan Penyulit (Rp) 27.047.000 21.637.600 C. ORTHOPEDI 27.047.000 21.637.600 OK 1 Operasi Sedang 1 Elektif Tanpa Penyulit OK 2 Operasi Angkat K Wire Elektif Tanpa Penyulit 5.296.000 4.236.800 OK 3 Operasi Debridemen Luka Kecil Elektif Tanpa Penyulit 5.296.000 4.236.800 Operasi Dekompresi dari Tendon Sheath & Synovial Elektif 5.296.000 4.236.800 OK 4 Tanpa Penyulit 5.296.000 5.296.000 4.236.800 OK 5 Operasi Drainase Abses Pada Otot Elektif Tanpa Penyulit 5.296.000 4.236.800 OK 6 Operasi Eksisi Fibroma Elektif Tanpa Penyulit 5.296.000 4.236.800 OK 7 Operasi Eksisi Ganglion Elektif Tanpa Penyulit 5.296.000 4.236.800 OK 8 Operasi Eksisi Lipoma Elektif Tanpa Penyulit 5.296.000 4.236.800 OK 9 Operasi Skeletal Traksi Elektif Tanpa Penyulit 5.296.000 4.236.800 OK 10 Operasi Synovektomi Sendi Kecil Elektif Tanpa Penyulit 6.621.000 4.236.800 OK 11 Operasi Sedang 1 Elektif Dengan Penyulit 6.621.000 5.296.800 OK 12 Operasi Angkat K Wire Elektif Dengan Penyulit 6.621.000 5.296.800 OK 13 Operasi Debridemen Luka Kecil Elektif Dengan Penyulit 6.621.000 5.296.800 Operasi Dekompresi dari Tendon Sheath & Synovial Elektif 6.621.000 5.296.800 OK 14 Dengan Penyulit 6.621.000 5.296.800 6.621.000 5.296.800 OK 15 Operasi Drainase Abses Pada Otot Elektif Dengan Penyulit 6.621.000 5.296.800 OK 16 Operasi Eksisi Fibroma Elektif Dengan Penyulit 6.621.000 5.296.800 OK 17 Operasi Eksisi Ganglion Elektif Dengan Penyulit 6.621.000 5.296.800 OK 18 Operasi Eksisi Lipoma Elektif Dengan Penyulit 6.885.000 5.296.800 OK 19 Operasi Skeletal Traksi Elektif Dengan Penyulit 6.885.000 5.508.000 OK 20 Operasi Synovektomi Sendi Kecil Elektif Dengan Penyulit 6.885.000 5.508.000 OK 21 Operasi Sedang 1 Cito Tanpa Penyulit 6.885.000 5.508.000 OK 22 Operasi Angkat K Wire Cito Tanpa Penyulit 6.885.000 OK 23 Operasi Debridemen Luka Kecil Cito Tanpa Penyulit 6.885.000 5.508.000 Operasi Dekompresi dari Tendon Sheath & Synovial Cito Tanpa 6.885.000 5.508.000 OK 24 Penyulit 6.885.000 5.508.000 6.885.000 5.508.000 OK 25 Operasi Drainase Abses Pada Otot Cito Tanpa Penyulit 6.885.000 5.508.000 OK 26 Operasi Eksisi Fibroma Cito Tanpa Penyulit 7.945.000 5.508.000 OK 27 Operasi Eksisi Ganglion Cito Tanpa Penyulit 7.945.000 5.508.000 OK 28 Operasi Eksisi Lipoma Cito Tanpa Penyulit 7.945.000 6.356.000 OK 29 Operasi Skeletal Traksi Cito Tanpa Penyulit 7.945.000 6.356.000 OK 30 Operasi Synovektomi Sendi Kecil Cito Tanpa Penyulit 7.945.000 6.356.000 OK 31 Operasi Sedang 1 Cito Dengan Penyulit 7.945.000 OK 32 Operasi Angkat K Wire Cito Dengan Penyulit 7.945.000 6.356.000 OK 33 Operasi Debridemen Luka Kecil Cito Dengan Penyulit 7.945.000 6.356.000 Operasi Dekompresi dari Tendon Sheath & Synovial Cito 7.945.000 6.356.000 OK 34 Dengan Penyulit 7.945.000 6.356.000 5.956.000 6.356.000 OK 35 Operasi Drainase Abses Pada Otot Cito Dengan Penyulit 5.956.000 6.356.000 OK 36 Operasi Eksisi Fibroma Cito Dengan Penyulit 5.956.000 6.356.000 OK 37 Operasi Eksisi Ganglion Cito Dengan Penyulit 5.956.000 4.764.800 OK 38 Operasi Eksisi Lipoma Cito Dengan Penyulit 4.764.800 OK 39 Operasi Skeletal Traksi Cito Dengan Penyulit 5.956.000 4.764.800 OK 40 Operasi Synovektomi Sendi Kecil Cito Dengan Penyulit OK 41 Operasi Sedang 2 Elektif Tanpa Penyulit 4.764.800 OK 42 Operasi Amputasi Satu Jari Elektif Tanpa Penyulit 4.764.800 OK 43 Operasi Biopsi (Orthopedi) Elektif Tanpa Penyulit Operasi Dekompresi Nerve Entrapment Sindrom Elektif Tanpa 4.764.800 OK 44 Penyulit 4.764.800 OK 45 Operasi Eksisi Arthoplasti Sendi Kecil Elektif Tanpa Penyulit 4.764.800 OK 46 Operasi Fasciotomi karena Vaskular Insufisiensi Elektif Tanpa 5.956.000 4.764.800 Penyulit 4.764.800 Operasi Manipulasi & Reduksi Simpel Fraktur & Dislokasi 5.956.000 OK 47 Elektif Tanpa Penyulit 5.956.000 4.764.800 5.956.000 4.764.800 OK 48 Operasi Pemasangan Plaster Cast Elektif Tanpa Penyulit 5.956.000 5.956.800 Operasi Pengangkatan Implan Tanpa Penyulit Elektif Tanpa 5.956.800 OK 49 Penyulit 5.956.800 OK 50 Operasi Repair Satu Saraf Jari Elektif Tanpa Penyulit OK 51 Operasi Repair Single Ekstensor Tendon Elektif Tanpa Penyulit 5.956.000 OK 52 Operasi Simple Tenotomi Elektif Tanpa Penyulit 5.956.000 OK 53 Operasi Sedang 2 Elektif Dengan Penyulit 7.446.000 OK 54 Operasi Amputasi Satu Jari Elektif Dengan Penyulit 7.446.000 OK 55 Operasi Biopsi (Orthopedi) Elektif Dengan Penyulit 7.446.000

Tarif Kelas Tarif Kelas III NO. JENIS PELAYANAN VVIP, I dan II (Rp) OK 56 Operasi Dekompresi Nerve Entrapment Sindrom Elektif Dengan (Rp) 5.956.800 Penyulit 7.446.000 #REF! OK 57 Operasi Eksisi Arthoplasti Sendi Kecil Elektif Dengan Penyulit 7.446.000 #REF! OK 58 Operasi Fasciotomi karena Vaskular Insufisiensi Elektif Dengan 7.446.000 Penyulit 5.956.800 Operasi Manipulasi & Reduksi Simpel Fraktur & Dislokasi 7.446.000 5.956.800 OK 59 Elektif Dengan Penyulit 7.446.000 7.446.000 5.956.800 OK 60 Operasi Pemasangan Plaster Cast Elektif Dengan Penyulit 7.446.000 5.956.800 Operasi Pengangkatan Implan Tanpa Penyulit Elektif Dengan 7.446.000 OK 61 Penyulit 7.446.000 5.956.800 7.743.000 5.956.800 OK 62 Operasi Repair Satu Saraf Jari Elektif Dengan Penyulit 7.743.000 6.194.400 Operasi Repair Single Ekstensor Tendon Elektif Dengan 7.743.000 6.194.400 OK 63 Penyulit 7.743.000 6.194.400 7.743.000 6.194.400 OK 64 Operasi Simple Tenotomi Elektif Dengan Penyulit 7.743.000 6.194.400 OK 65 Operasi Sedang 2 Cito Tanpa Penyulit 6.194.400 OK 66 Operasi Amputasi Satu Jari Cito Tanpa Penyulit 7.743.000 OK 67 Operasi Biopsi (Orthopedi) Cito Tanpa Penyulit 7.743.000 6.194.400 Operasi Dekompresi Nerve Entrapment Sindrom Cito Tanpa 7.743.000 6.194.400 OK 68 Penyulit 7.743.000 6.194.400 6.194.400 OK 69 Operasi Eksisi Arthoplasti Sendi Kecil Cito Tanpa Penyulit 6.194.400 6.194.400 OK 70 Operasi Fasciotomi karena Vaskular Insufisiensi Cito Tanpa 7.146.400 Penyulit 7.146.400 7.146.400 OK 71 Operasi Manipulasi & Reduksi Simpel Fraktur & Dislokasi Cito Tanpa Penyulit 7.146.400 OK 72 Operasi Pemasangan Plaster Cast Cito Tanpa Penyulit Operasi Pengangkatan Implan Tanpa Penyulit Cito Tanpa 7.146.400 OK 73 Penyulit 7.146.400 OK 74 Operasi Repair Satu Saraf Jari Cito Tanpa Penyulit 7.146.400 OK 75 Operasi Repair Single Ekstensor Tendon Cito Tanpa Penyulit 7.743.000 7.146.400 OK 76 Operasi Simple Tenotomi Cito Tanpa Penyulit 7.743.000 7.146.400 OK 77 Operasi Sedang 2 Cito Dengan Penyulit 8.933.000 7.146.400 OK 78 Operasi Amputasi Satu Jari Cito Dengan Penyulit 8.933.000 OK 79 Operasi Biopsi (Orthopedi) Cito Dengan Penyulit 8.933.000 7.146.400 Operasi Dekompresi Nerve Entrapment Sindrom Cito Dengan 8.933.000 7.146.400 OK 80 Penyulit 6.448.000 6.448.000 OK 81 Operasi Eksisi Arthoplasti Sendi Kecil Cito Dengan Penyulit 8.933.000 6.448.000 6.448.000 OK 82 Operasi Fasciotomi karena Vaskular Insufisiensi Cito Dengan 8.933.000 6.448.000 Penyulit 6.448.000 Operasi Manipulasi & Reduksi Simpel Fraktur & Dislokasi Cito 8.933.000 OK 83 Dengan Penyulit 8.933.000 6.448.000 8.933.000 OK 84 Operasi Pemasangan Plaster Cast Cito Dengan Penyulit 8.933.000 6.448.000 Operasi Pengangkatan Implan Tanpa Penyulit Cito Dengan 6.448.000 OK 85 Penyulit 8.472.800 8.472.800 OK 86 Operasi Repair Satu Saraf Jari Cito Dengan Penyulit OK 87 Operasi Repair Single Ekstensor Tendon Cito Dengan Penyulit 8.933.000 OK 88 Operasi Simple Tenotomi Cito Dengan Penyulit 8.933.000 OK 89 Operasi Besar 1 Elektif Tanpa Penyulit 8.060.000 Operasi Amputasi dari Tangan, Lengan & Lutut Elektif Tanpa 8.060.000 OK 90 Penyulit 8.060.000 8.060.000 OK 91 Operasi Arthrodesis Sendi Kecil Elektif Tanpa Penyulit 8.060.000 OK 92 Operasi Bone Graft Elektif Tanpa Penyulit 8.060.000 OK 93 Operasi Debridemen Luka Terbuka Elektif Tanpa Penyulit Operasi Pengangkatan Implan Dengan Penyulit Elektif Tanpa 8.060.000 OK 94 Penyulit 8.060.000 OK 95 Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi dengan Wire & 8.060.000 Screw Elektif Tanpa Penyulit 10.591.000 Operasi Repair Tendon Ekstensor Multipel Elektif Tanpa 10.591.000 OK 96 Penyulit OK 97 Operasi Sinovektomi Sendi Besar Elektif Tanpa Penyulit OK 98 Operasi Besar 1 Elektif Dengan Penyulit Operasi Amputasi dari Tangan, Lengan & Lutut Elektif Dengan OK 99 Penyulit

Tarif Kelas Tarif Kelas III NO. JENIS PELAYANAN VVIP, I dan II (Rp) OK 100 Operasi Arthrodesis Sendi Kecil Elektif Dengan Penyulit (Rp) 8.472.800 OK 101 Operasi Bone Graft Elektif Dengan Penyulit 10.591.000 8.472.800 10.591.000 8.472.800 OK 102 Operasi Debridemen Luka Terbuka Elektif Dengan Penyulit 10.591.000 8.472.800 OK 103 Operasi Pengangkatan Implan Dengan Penyulit Elektif Dengan 10.591.000 8.472.800 Penyulit Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi dengan Wire & 10.591.000 8.472.800 OK 104 Screw Elektif Dengan Penyulit 8.472.800 10.591.000 8.382.400 OK 105 Operasi Repair Tendon Ekstensor Multipel Elektif Dengan 10.591.000 8.382.400 Penyulit 10.478.000 8.382.400 OK 106 Operasi Sinovektomi Sendi Besar Elektif Dengan Penyulit 10.478.000 8.382.400 OK 107 Operasi Besar 1 Cito Tanpa Penyulit 10.478.000 8.382.400 Operasi Amputasi dari Tangan, Lengan & Lutut Cito Tanpa 10.478.000 8.382.400 OK 108 Penyulit 10.478.000 10.478.000 8.382.400 OK 109 Operasi Arthrodesis Sendi Kecil Cito Tanpa Penyulit OK 110 Operasi Bone Graft Cito Tanpa Penyulit 10.478.000 8.382.400 OK 111 Operasi Debridemen Luka Terbuka Cito Tanpa Penyulit 8.382.400 Operasi Pengangkatan Implan Dengan Penyulit Cito Tanpa 9.671.200 OK 112 Penyulit 9.671.200 OK 113 Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi dengan Wire & 9.671.200 Screw Cito Tanpa Penyulit 9.671.200 9.671.200 OK 114 Operasi Repair Tendon Ekstensor Multipel Cito Tanpa Penyulit 10.478.000 9.671.200 OK 115 Operasi Sinovektomi Sendi Besar Cito Tanpa Penyulit 10.478.000 OK 116 Operasi Besar 1 Cito Dengan Penyulit 12.089.000 9.671.200 Operasi Amputasi dari Tangan, Lengan & Lutut Cito Dengan 12.089.000 OK 117 Penyulit 12.089.000 9.671.200 12.089.000 9.671.200 OK 118 Operasi Arthrodesis Sendi Kecil Cito Dengan Penyulit 12.089.000 7.948.000 OK 119 Operasi Bone Graft Cito Dengan Penyulit 12.089.000 7.948.000 OK 120 Operasi Debridemen Luka Terbuka Cito Dengan Penyulit 7.948.000 Operasi Pengangkatan Implan Dengan Penyulit Cito Dengan 12.089.000 7.948.000 OK 121 Penyulit 7.948.000 12.089.000 OK 122 Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi dengan Wire & 12.089.000 7.948.000 Screw Cito Dengan Penyulit 7.948.000 Operasi Repair Tendon Ekstensor Multipel Cito Dengan 9.935.000 7.948.000 OK 123 Penyulit 9.935.000 7.948.000 9.935.000 OK 124 Operasi Sinovektomi Sendi Besar Cito Dengan Penyulit 9.935.000 7.948.000 OK 125 Operasi Besar 2 Elektif Tanpa Penyulit 9.935.000 7.948.000 Operasi Arthroplasti Reseksi dan Interposisi Elektif Tanpa 7.948.000 OK 126 Penyulit 9.935.000 9.935.000 OK 127 Operasi Eksisi Tumor Jinak Elektif Tanpa Penyulit 9.935.000 OK 128 Operasi Koreksi Osteotomi Simpel Elektif Tanpa Penyulit 9.935.000 Operasi Reduksi Terbuka & Eksternal Fiksasi Elektif Tanpa OK 129 Penyulit 9.935.000 9.935.000 OK 130 Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi Plate & Screw Elektif Tanpa Penyulit OK 131 Operasi Eksisi pada Tumor Ganas Elektif Tanpa Penyulit OK 132 Operasi Fleksor Tendon Grafting Elektif Tanpa Penyulit Operasi Operasi Koreksi Kelainan & Kontraktur pada Tulang & OK 133 Sendi Elektif Tanpa Penyulit OK 134 Operasi Operasi Release Jaringan Lunak, Otot & Tendon pada Pasien Cerebral Palsy Elektif Tanpa Penyulit OK 135 Operasi CTS Orthopedi Elektif Tanpa Penyulit OK 136 Operasi Repair Multipel Tendon Fleksor Elektif Tanpa Penyulit 9.935.000 OK 137 Operasi Repair Pembuluh Darah Besar Elektif Tanpa Penyulit 9.935.000 7.948.000 OK 138 Operasi Repair Saraf Besar atau Multipel Saraf Jari Elektif 9.935.000 7.948.000 Tanpa Penyulit 12.419.000 9.935.200 OK 139 Operasi Besar 2 Elektif Dengan Penyulit 12.419.000 9.935.200 Operasi Arthroplasti Reseksi dan Interposisi Elektif Dengan 12.419.000 9.935.200 OK 140 Penyulit 12.419.000 9.935.200 12.419.000 9.935.200 OK 141 Operasi Eksisi Tumor Jinak Elektif Dengan Penyulit OK 142 Operasi Koreksi Osteotomi Simpel Elektif Dengan Penyulit Operasi Reduksi Terbuka & Eksternal Fiksasi Elektif Dengan OK 143 Penyulit

Tarif Kelas Tarif Kelas III NO. JENIS PELAYANAN VVIP, I dan II (Rp) OK 144 Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi Plate & Screw (Rp) 9.935.200 Elektif Dengan Penyulit 12.419.000 9.935.200 OK 145 Operasi Eksisi pada Tumor Ganas Elektif Dengan Penyulit 12.419.000 9.935.200 OK 146 Operasi Fleksor Tendon Grafting Elektif Dengan Penyulit 12.419.000 9.935.200 Operasi Operasi Koreksi Kelainan & Kontraktur pada Tulang & 12.419.000 OK 147 Sendi Elektif Dengan Penyulit 9.935.200 12.419.000 9.935.200 OK 148 Operasi Operasi Release Jaringan Lunak, Otot & Tendon pada 12.419.000 9.935.200 Pasien Cerebral Palsy Elektif Dengan Penyulit OK 149 Operasi CTS Orthopedi Elektif Dengan Penyulit OK 150 Operasi Repair Multipel Tendon Fleksor Elektif Dengan Penyulit 12.419.000 OK 151 Operasi Repair Pembuluh Darah Besar Elektif Dengan Penyulit 12.419.000 9.935.200 OK 152 Operasi Repair Saraf Besar atau Multipel Saraf Jari Elektif 12.419.000 9.935.200 Dengan Penyulit 12.916.000 10.332.800 OK 153 Operasi Besar 2 Cito Tanpa Penyulit 12.916.000 10.332.800 Operasi Arthroplasti Reseksi dan Interposisi Cito Tanpa 12.916.000 10.332.800 OK 154 Penyulit 12.916.000 10.332.800 12.916.000 10.332.800 OK 155 Operasi Eksisi Tumor Jinak Cito Tanpa Penyulit OK 156 Operasi Koreksi Osteotomi Simpel Cito Tanpa Penyulit 12.916.000 10.332.800 Operasi Reduksi Terbuka & Eksternal Fiksasi Cito Tanpa 12.916.000 10.332.800 OK 157 Penyulit 12.916.000 10.332.800 12.916.000 10.332.800 OK 158 Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi Plate & Screw Cito Tanpa Penyulit 12.916.000 10.332.800 OK 159 Operasi Eksisi pada Tumor Ganas Cito Tanpa Penyulit 12.916.000 10.332.800 OK 160 Operasi Fleksor Tendon Grafting Cito Tanpa Penyulit 12.916.000 10.332.800 Operasi Operasi Koreksi Kelainan & Kontraktur pada Tulang & 12.916.000 10.332.800 OK 161 Sendi Cito Tanpa Penyulit 12.916.000 10.332.800 20.487.000 16.389.600 OK 162 Operasi Operasi Release Jaringan Lunak, Otot & Tendon pada 20.487.000 16.389.600 Pasien Cerebral Palsy Cito Tanpa Penyulit 20.487.000 16.389.600 OK 163 Operasi CTS Orthopedi Cito Tanpa Penyulit 20.487.000 16.389.600 20.487.000 16.389.600 OK 164 Operasi Repair Multipel Tendon Fleksor Cito Tanpa Penyulit 20.487.000 16.389.600 OK 165 Operasi Repair Pembuluh Darah Besar Cito Tanpa Penyulit 20.487.000 16.389.600 Operasi Repair Saraf Besar atau Multipel Saraf Jari Cito Tanpa 20.487.000 16.389.600 OK 166 Penyulit 20.487.000 16.389.600 OK 167 Operasi Besar 2 Cito Dengan Penyulit 20.487.000 16.389.600 Operasi Arthroplasti Reseksi dan Interposisi Cito Dengan 20.487.000 16.389.600 OK 168 Penyulit 20.487.000 16.389.600 OK 169 Operasi Eksisi Tumor Jinak Cito Dengan Penyulit OK 170 Operasi Koreksi Osteotomi Simpel Cito Dengan Penyulit Operasi Reduksi Terbuka & Eksternal Fiksasi Cito Dengan OK 171 Penyulit OK 172 Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi Plate & Screw Cito Dengan Penyulit OK 173 Operasi Eksisi pada Tumor Ganas Cito Dengan Penyulit OK 174 Operasi Fleksor Tendon Grafting Cito Dengan Penyulit Operasi Operasi Koreksi Kelainan & Kontraktur pada Tulang & OK 175 Sendi Cito Dengan Penyulit OK 176 Operasi Operasi Release Jaringan Lunak, Otot & Tendon pada Pasien Cerebral Palsy Cito Dengan Penyulit OK 177 Operasi CTS Orthopedi Cito Dengan Penyulit OK 178 Operasi Repair Multipel Tendon Fleksor Cito Dengan Penyulit OK 179 Operasi Repair Pembuluh Darah Besar Cito Dengan Penyulit 20.487.000 16.389.600 OK 180 Operasi Repair Saraf Besar atau Multipel Saraf Jari Cito 20.487.000 16.389.600 Dengan Penyulit 13.624.000 10.899.200 OK 181 Operasi Khusus 1 Elektif Tanpa Penyulit 13.624.000 10.899.200 OK 182 Operasi Arthrodesis Sendi Besar Elektif Tanpa Penyulit 13.624.000 10.899.200 OK 183 Operasi Austin Moore Protesis Elektif Tanpa Penyulit 13.624.000 10.899.200 Operasi Debridemen & Anterior Fusi pada TB Tulang Belakang OK 184 Elektif Tanpa Penyulit 13.624.000 10.899.200 OK 185 Operasi Dekompresi Laminektomi (Orthopedi 1) Elektif Tanpa 13.624.000 10.899.200 Penyulit Operasi Operasi Nonunion & Delayed Union Elektif Tanpa OK 186 Penyulit

Tarif Kelas Tarif Kelas III NO. JENIS PELAYANAN VVIP, I dan II (Rp) Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi dengan DHS, Angle (Rp) 10.899.200 Blade Plate Elektif Tanpa Penyulit 10.899.200 OK 187 13.624.000 10.899.200 10.899.200 OK 188 Operasi Arthroskopik Diagnostik Elektif Tanpa Penyulit 13.624.000 10.899.200 Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi pada Acetabulum 13.625.600 OK 189 Elektif Tanpa Penyulit 13.624.000 13.625.600 13.625.600 OK 190 Operasi Reimplantasi Satu Jari Elektif Tanpa Penyulit 13.624.000 13.625.600 OK 191 Operasi Rekonstruksi Operasi Bahu Elektif Tanpa Penyulit 13.624.000 OK 192 Operasi Khusus 1 Elektif Dengan Penyulit 17.032.000 13.625.600 OK 193 Operasi Arthrodesis Sendi Besar Elektif Dengan Penyulit 17.032.000 OK 194 Operasi Austin Moore Protesis Elektif Dengan Penyulit 17.032.000 13.625.600 Operasi Debridemen & Anterior Fusi pada TB Tulang Belakang OK 195 Elektif Dengan Penyulit 17.032.000 13.625.600 13.625.600 OK 196 Operasi Dekompresi Laminektomi (Orthopedi 1) Elektif Dengan 17.032.000 13.625.600 Penyulit 13.625.600 Operasi Operasi Nonunion & Delayed Union Elektif Dengan 13.625.600 OK 197 Penyulit 17.032.000 14.170.400 14.170.400 OK 198 Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi dengan DHS, Angle 17.032.000 14.170.400 Blade Plate Elektif Dengan Penyulit 14.170.400 OK 199 Operasi Arthroskopik Diagnostik Elektif Dengan Penyulit 17.032.000 Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi pada Acetabulum 14.170.400 OK 200 Elektif Dengan Penyulit 17.032.000 14.170.400 OK 201 Operasi Reimplantasi Satu Jari Elektif Dengan Penyulit 17.032.000 14.170.400 OK 202 Operasi Rekonstruksi Operasi Bahu Elektif Dengan Penyulit 17.032.000 14.170.400 14.170.400 OK 203 Operasi Khusus 1 Cito Tanpa Penyulit 17.713.000 14.170.400 OK 204 Operasi Arthrodesis Sendi Besar Cito Tanpa Penyulit 17.713.000 14.170.400 OK 205 Operasi Austin Moore Protesis Cito Tanpa Penyulit 17.713.000 16.350.400 Operasi Debridemen & Anterior Fusi pada TB Tulang Belakang 17.713.000 16.350.400 OK 206 Cito Tanpa Penyulit 16.350.400 17.713.000 16.350.400 OK 207 Operasi Dekompresi Laminektomi (Orthopedi 1) Cito Tanpa Penyulit 17.713.000 16.350.400 Operasi Operasi Nonunion & Delayed Union Cito Tanpa OK 208 Penyulit 17.713.000 16.350.400 17.713.000 OK 209 Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi dengan DHS, Angle 17.713.000 16.350.400 Blade Plate Cito Tanpa Penyulit 17.713.000 16.350.400 OK 210 Operasi Arthroskopik Diagnostik Cito Tanpa Penyulit 17.713.000 16.350.400 Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi pada Acetabulum 20.438.000 16.350.400 OK 211 Cito Tanpa Penyulit 20.438.000 16.350.400 20.438.000 13.824.000 OK 212 Operasi Reimplantasi Satu Jari Cito Tanpa Penyulit 20.438.000 13.824.000 OK 213 Operasi Rekonstruksi Operasi Bahu Cito Tanpa Penyulit OK 214 Operasi Khusus 1 Cito Dengan Penyulit 20.438.000 13.824.000 OK 215 Operasi Arthrodesis Sendi Besar Cito Dengan Penyulit OK 216 Operasi Austin Moore Protesis Cito Dengan Penyulit 20.438.000 13.824.000 Operasi Debridemen & Anterior Fusi pada TB Tulang Belakang OK 217 Cito Dengan Penyulit 20.438.000 13.824.000 20.438.000 13.824.000 OK 218 Operasi Dekompresi Laminektomi (Orthopedi 1) Cito Dengan 20.438.000 Penyulit 20.438.000 Operasi Operasi Nonunion & Delayed Union Cito Dengan 20.438.000 OK 219 Penyulit 17.280.000 17.280.000 OK 220 Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi dengan DHS, Angle Blade Plate Cito Dengan Penyulit 17.280.000 OK 221 Operasi Arthroskopik Diagnostik Cito Dengan Penyulit Operasi Reduksi Terbuka & Internal Fiksasi pada Acetabulum 17.280.000 OK 222 Cito Dengan Penyulit 17.280.000 OK 223 Operasi Reimplantasi Satu Jari Cito Dengan Penyulit 17.280.000 OK 224 Operasi Rekonstruksi Operasi Bahu Cito Dengan Penyulit OK 225 Operasi Khusus 2 Elektif Tanpa Penyulit Operasi Anterior (Posterior) Cruciate Ligament Rekonstruksi OK 226 Elektif Tanpa Penyulit OK 227 Operasi Arthroskopik dengan Tindakan Lain Elektif Tanpa Penyulit Operasi Debridemen & Anterior Fusi pada TB Tulang Belakang OK 228 + tabilisasi Elektif Tanpa Penyulit OK 229 Operasi Dekompresi Laminektomi (Orthopedi 2) Elektif Tanpa Penyulit OK 230 Operasi Forquarter Amputasi Elektif Tanpa Penyulit

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III OK 231 Operasi Posterior Lumbar Inter Body Fusion Elektif Tanpa (Rp) Penyulit (Rp) Operasi Postero Medial Soft Tissue Relesae CTEV Elektif Tanpa 17.280.000 13.824.000 OK 232 Penyulit 17.280.000 13.824.000 OK 233 Operasi Reduksi Neglected Dislokasi Elektif Tanpa Penyulit 17.280.000 13.824.000 Operasi Replantasi Tungkai Atas atau Bawah Elektif Tanpa 17.280.000 13.824.000 OK 234 Penyulit 17.280.000 13.824.000 17.280.000 13.824.000 OK 235 Operasi Total Disc Replacement Elektif Tanpa Penyulit 21.602.000 17.281.600 OK 236 Operasi Total Join Replacement Elektif Tanpa Penyulit 21.602.000 17.281.600 OK 237 Operasi Khusus 2 Elektif Dengan Penyulit Operasi Anterior (Posterior) Cruciate Ligament Rekonstruksi 21.602.000 17.281.600 OK 238 Elektif Dengan Penyulit 21.602.000 17.281.600 OK 239 Operasi Arthroskopik dengan Tindakan Lain Elektif Dengan Penyulit 21.602.000 17.281.600 Operasi Debridemen & Anterior Fusi pada TB Tulang Belakang 21.602.000 17.281.600 OK 240 + tabilisasi Elektif Dengan Penyulit 21.602.000 17.281.600 OK 241 Operasi Dekompresi Laminektomi (Orthopedi 2) Elektif Dengan 21.602.000 17.281.600 Penyulit OK 242 Operasi Forquarter Amputasi Elektif Dengan Penyulit 21.602.000 17.281.600 Operasi Posterior Lumbar Inter Body Fusion Elektif Dengan OK 243 Penyulit 21.602.000 17.281.600 21.602.000 17.281.600 OK 244 Operasi Postero Medial Soft Tissue Relesae CTEV Elektif 21.602.000 17.281.600 Dengan Penyulit 22.464.000 17.971.200 22.464.000 17.971.200 OK 245 Operasi Reduksi Neglected Dislokasi Elektif Dengan Penyulit 22.464.000 17.971.200 OK 246 Operasi Replantasi Tungkai Atas atau Bawah Elektif Dengan Penyulit 22.464.000 17.971.200 OK 247 Operasi Total Disc Replacement Elektif Dengan Penyulit OK 248 Operasi Total Join Replacement Elektif Dengan Penyulit 22.464.000 17.971.200 OK 249 Operasi Khusus 2 Cito Tanpa Penyulit 22.464.000 17.971.200 Operasi Anterior (Posterior) Cruciate Ligament Rekonstruksi 22.464.000 17.971.200 OK 250 Cito Tanpa Penyulit 22.464.000 17.971.200 OK 251 Operasi Arthroskopik dengan Tindakan Lain Cito Tanpa 22.464.000 17.971.200 Penyulit 22.464.000 17.971.200 Operasi Debridemen & Anterior Fusi pada TB Tulang Belakang 22.464.000 17.971.200 OK 252 + tabilisasi Cito Tanpa Penyulit 22.464.000 17.971.200 25.920.000 20.736.000 OK 253 Operasi Dekompresi Laminektomi (Orthopedi 2) Cito Tanpa 25.920.000 20.736.000 Penyulit OK 254 Operasi Forquarter Amputasi Cito Tanpa Penyulit 25.920.000 20.736.000 Operasi Posterior Lumbar Inter Body Fusion Cito Tanpa OK 255 Penyulit 25.920.000 20.736.000 OK 256 Operasi Postero Medial Soft Tissue Relesae CTEV Cito Tanpa 25.920.000 20.736.000 Penyulit 25.920.000 20.736.000 OK 257 Operasi Reduksi Neglected Dislokasi Cito Tanpa Penyulit 25.920.000 20.736.000 Operasi Replantasi Tungkai Atas atau Bawah Cito Tanpa OK 258 Penyulit 25.920.000 20.736.000 25.920.000 20.736.000 OK 259 Operasi Total Disc Replacement Cito Tanpa Penyulit 25.920.000 20.736.000 OK 260 Operasi Total Join Replacement Cito Tanpa Penyulit 25.920.000 20.736.000 OK 261 Operasi Khusus 2 Cito Dengan Penyulit 25.920.000 20.736.000 Operasi Anterior (Posterior) Cruciate Ligament Rekonstruksi OK 262 Cito Dengan Penyulit OK 263 Operasi Arthroskopik dengan Tindakan Lain Cito Dengan Penyulit Operasi Debridemen & Anterior Fusi pada TB Tulang Belakang OK 264 + tabilisasi Cito Dengan Penyulit OK 265 Operasi Dekompresi Laminektomi (Orthopedi 2) Cito Dengan Penyulit OK 266 Operasi Forquarter Amputasi Cito Dengan Penyulit Operasi Posterior Lumbar Inter Body Fusion Cito Dengan OK 267 Penyulit OK 268 Operasi Postero Medial Soft Tissue Relesae CTEV Cito Dengan Penyulit OK 269 Operasi Reduksi Neglected Dislokasi Cito Dengan Penyulit Operasi Replantasi Tungkai Atas atau Bawah Cito Dengan OK 270 Penyulit OK 271 Operasi Total Disc Replacement Cito Dengan Penyulit OK 272 Operasi Total Join Replacement Cito Dengan Penyulit

Tarif Kelas Tarif Kelas III NO. JENIS PELAYANAN VVIP, I dan II (Rp) OK 273 Operasi Khusus 3 Elektif Tanpa Penyulit (Rp) 16.755.200 OK 274 Operasi Free Vaskuler Bonegrafi Elektif Tanpa Penyulit 20.944.000 16.755.200 OK 275 Operasi Grafting Saraf Elektif Tanpa Penyulit 20.944.000 16.755.200 20.944.000 16.755.200 OK 276 Operasi Instrumentasi Tulang Belakang Elektif Tanpa Penyulit 20.944.000 OK 277 Operasi Ligamen Rekonstruksi Surgery Elektif Tanpa Penyulit 20.944.000 16.755.200 20.944.000 16.755.200 OK 278 Operasi Open Door Laminoplasti Elektif Tanpa Penyulit 20.944.000 16.755.200 Operasi Rekonstruksi Surgery Of Hand (Congenital) Elektif 20.944.000 16.755.200 OK 279 Tanpa Penyulit 20.944.000 16.755.200 20.944.000 16.755.200 OK 280 Operasi Revisi THR Elektif Tanpa Penyulit 26.181.000 20.944.800 OK 281 Operasi Scoliosis Corection Surgery Elektif Tanpa Penyulit 26.181.000 20.944.800 OK 282 Operasi Spinal Osteotomi Elektif Tanpa Penyulit 26.181.000 20.944.800 OK 283 Operasi Khusus 3 Elektif Dengan Penyulit 26.181.000 20.944.800 OK 284 Operasi Free Vaskuler Bonegrafi Elektif Dengan Penyulit OK 285 Operasi Grafting Saraf Elektif Dengan Penyulit 26.181.000 20.944.800 Operasi Instrumentasi Tulang Belakang Elektif Dengan 26.181.000 20.944.800 OK 286 Penyulit 26.181.000 20.944.800 26.181.000 20.944.800 OK 287 Operasi Ligamen Rekonstruksi Surgery Elektif Dengan Penyulit 26.181.000 20.944.800 26.181.000 20.944.800 OK 288 Operasi Open Door Laminoplasti Elektif Dengan Penyulit 27.228.000 21.782.400 Operasi Rekonstruksi Surgery Of Hand (Congenital) Elektif 27.228.000 21.782.400 OK 289 Dengan Penyulit 27.228.000 21.782.400 27.228.000 21.782.400 OK 290 Operasi Revisi THR Elektif Dengan Penyulit OK 291 Operasi Scoliosis Corection Surgery Elektif Dengan Penyulit OK 292 Operasi Spinal Osteotomi Elektif Dengan Penyulit OK 293 Operasi Khusus 3 Cito Tanpa Penyulit OK 294 Operasi Free Vaskuler Bonegrafi Cito Tanpa Penyulit OK 295 Operasi Grafting Saraf Cito Tanpa Penyulit OK 296 Operasi Instrumentasi Tulang Belakang Cito Tanpa Penyulit OK 297 Operasi Ligamen Rekonstruksi Surgery Cito Tanpa Penyulit 27.228.000 21.782.400 27.228.000 21.782.400 OK 298 Operasi Open Door Laminoplasti Cito Tanpa Penyulit 27.228.000 21.782.400 Operasi Rekonstruksi Surgery Of Hand (Congenital) Cito Tanpa 27.228.000 21.782.400 OK 299 Penyulit 27.228.000 21.782.400 27.228.000 21.782.400 OK 300 Operasi Revisi THR Cito Tanpa Penyulit 31.417.000 25.133.600 OK 301 Operasi Scoliosis Corection Surgery Cito Tanpa Penyulit 31.417.000 25.133.600 OK 302 Operasi Spinal Osteotomi Cito Tanpa Penyulit 31.417.000 25.133.600 OK 303 Operasi Khusus 3 Cito Dengan Penyulit 31.417.000 25.133.600 OK 304 Operasi Free Vaskuler Bonegrafi Cito Dengan Penyulit OK 305 Operasi Grafting Saraf Cito Dengan Penyulit OK 306 Operasi Instrumentasi Tulang Belakang Cito Dengan Penyulit OK 307 Operasi Ligamen Rekonstruksi Surgery Cito Dengan Penyulit 31.417.000 25.133.600 31.417.000 25.133.600 OK 308 Operasi Open Door Laminoplasti Cito Dengan Penyulit 31.417.000 25.133.600 Operasi Rekonstruksi Surgery Of Hand (Congenital) Cito 31.417.000 25.133.600 OK 309 Dengan Penyulit 31.417.000 25.133.600 31.417.000 25.133.600 OK 310 Operasi Revisi THR Cito Dengan Penyulit OK 311 Operasi Scoliosis Corection Surgery Cito Dengan Penyulit OK 312 Operasi Spinal Osteotomi Cito Dengan Penyulit

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III (Rp) (Rp) D. SYARAF Operasi Kecil Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000 OK 1 Operasi Punksi Cairan Otak Borhole Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000 OK 2 Operasi Biopsi Saraf Kutaneus / Otot Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000 OK 3 Operasi Blok Saraf Tepi Elektif Tanpa Penyulit 5.450.000 4.360.000 OK 4 Operasi Kecil Elektif Dengan Penyulit 6.813.000 5.450.400 OK 5 Operasi Punksi Cairan Otak Borhole Elektif Dengan Penyulit 6.813.000 5.450.400 OK 6 OK 7 Operasi Biopsi Saraf Kutaneus / Otot Elektif Dengan Penyulit 6.813.000 5.450.400 6.813.000 5.450.400 OK 8 Operasi Blok Saraf Tepi Elektif Dengan Penyulit 7.086.000 5.668.800 OK 9 Operasi Kecil Cito Tanpa Penyulit 7.086.000 5.668.800 OK 10 Operasi Punksi Cairan Otak Borhole Cito Tanpa Penyulit 7.086.000 5.668.800 OK 11 Operasi Biopsi Saraf Kutaneus / Otot Cito Tanpa Penyulit 7.086.000 5.668.800 OK 12 Operasi Blok Saraf Tepi Cito Tanpa Penyulit 8.176.000 6.540.800 OK 13 Operasi Kecil Cito Dengan Penyulit 8.176.000 6.540.800 OK 14 Operasi Punksi Cairan Otak Borhole Cito Dengan Penyulit 8.176.000 6.540.800 8.176.000 6.540.800 OK 15 Operasi Biopsi Saraf Kutaneus / Otot Cito Dengan Penyulit 20.475.000 16.380.000 20.475.000 16.380.000 OK 16 Operasi Blok Saraf Tepi Cito Dengan Penyulit 25.594.000 20.475.200 OK 17 Operasi Sedang 1 Elektif Tanpa Penyulit 25.594.000 20.475.200 Operasi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium - Saraf Tepi Elektif 26.618.000 21.294.400 OK 18 Tanpa Penyulit 26.618.000 21.294.400 30.713.000 24.570.400 OK 19 Operasi Sedang 1 Elektif Dengan Penyulit 30.713.000 24.570.400 Operasi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium - Saraf Tepi Elektif 6.541.000 5.232.800 OK 20 Dengan Penyulit 6.541.000 5.232.800 OK 21 Operasi Sedang 1 Cito Tanpa Penyulit 6.541.000 5.232.800 Operasi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium - Saraf Tepi Cito OK 22 Tanpa Penyulit 6.541.000 5.232.800 8.177.000 6.541.600 OK 23 Operasi Sedang 1 Cito Dengan Penyulit 8.177.000 6.541.600 Operasi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium - Saraf Tepi Cito OK 24 Dengan Penyulit 8.177.000 6.541.600 OK 25 Operasi Sedang 2 Elektif Tanpa Penyulit 8.177.000 6.541.600 Operasi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium - Ligasi Carotis 8.505.000 6.804.000 OK 26 Ext/Int Elektif Tanpa Penyulit 8.505.000 6.804.000 OK 27 Operasi Ventrikulostomi / VE Drainage Elektif Tanpa Penyulit 8.505.000 6.804.000 OK 28 Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan 8.505.000 6.804.000 HaloVest Elektif Tanpa Penyulit 9.812.000 7.849.600 OK 29 Operasi Sedang 2 Elektif Dengan Penyulit 9.812.000 7.849.600 Operasi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium - Ligasi Carotis OK 30 Ext/Int Elektif Dengan Penyulit 9.812.000 7.849.600 OK 31 Operasi Ventrikulostomi / VE Drainage Elektif Dengan Penyulit 9.812.000 7.849.600 22.602.000 18.081.600 OK 32 Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan 22.602.000 18.081.600 HaloVest Elektif Dengan Penyulit 22.602.000 18.081.600 OK 33 Operasi Sedang 2 Cito Tanpa Penyulit 22.602.000 18.081.600 Operasi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium - Ligasi Carotis OK 34 Ext/Int Cito Tanpa Penyulit OK 35 Operasi Ventrikulostomi / VE Drainage Cito Tanpa Penyulit OK 36 Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Cito Tanpa Penyulit OK 37 Operasi Sedang 2 Cito Dengan Penyulit Operasi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium - Ligasi Carotis OK 38 Ext/Int Cito Dengan Penyulit OK 39 Operasi Ventrikulostomi / VE Drainage Cito Dengan Penyulit OK 40 Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Cito Dengan Penyulit OK 41 Operasi Besar 1 Elektif Tanpa Penyulit Operasi Koreksi Impresif Fraktur Sederhana (Kurang 1 jam) OK 42 Elektif Tanpa Penyulit OK 43 Operasi Neurektomi / Neurolise Elektif Tanpa Penyulit OK 44 Operasi Dekompresi Saraf Tepi Elektif Tanpa Penyulit

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, VIP, I III OK 45 Operasi Simple Functional Neuro Surgery - Perc Facet (Rp) OK 46 Denervation dll Elektif Tanpa Penyulit dan II OK 47 Operasi Besar 1 Elektif Dengan Penyulit (Rp) 18.081.600 OK 48 Operasi Koreksi Impresif Fraktur Sederhana (Kurang 1 jam) 22.602.000 22.601.600 OK 49 Elektif Dengan Penyulit 28.252.000 22.601.600 OK 50 Operasi Neurektomi / Neurolise Elektif Dengan Penyulit 28.252.000 22.601.600 OK 51 Operasi Dekompresi Saraf Tepi Elektif Dengan Penyulit 28.252.000 22.601.600 OK 52 Operasi Simple Functional Neuro Surgery - Perc Facet 28.252.000 22.601.600 OK 53 Denervation dll Elektif Dengan Penyulit 28.252.000 23.506.400 OK 54 Operasi Besar 1 Cito Tanpa Penyulit 29.383.000 23.506.400 OK 55 Operasi Koreksi Impresif Fraktur Sederhana (Kurang 1 jam) 29.383.000 23.506.400 OK 56 Cito Tanpa Penyulit 29.383.000 23.506.400 OK 57 Operasi Neurektomi / Neurolise Cito Tanpa Penyulit 29.383.000 23.506.400 OK 58 Operasi Dekompresi Saraf Tepi Cito Tanpa Penyulit 29.383.000 27.122.400 OK 59 Operasi Simple Functional Neuro Surgery - Perc Facet 33.903.000 27.122.400 OK 60 Denervation dll Cito Tanpa Penyulit 33.903.000 27.122.400 OK 61 Operasi Besar 1 Cito Dengan Penyulit 33.903.000 27.122.400 OK 62 Operasi Koreksi Impresif Fraktur Sederhana (Kurang 1 jam) 33.903.000 27.122.400 OK 63 Cito Dengan Penyulit 33.903.000 27.122.400 OK 64 Operasi Neurektomi / Neurolise Cito Dengan Penyulit 33.903.000 27.717.600 OK 65 Operasi Dekompresi Saraf Tepi Cito Dengan Penyulit 34.647.000 27.717.600 OK 66 Operasi Simple Functional Neuro Surgery - Perc Facet 34.647.000 27.717.600 Denervation dll Cito Dengan Penyulit 34.647.000 34.648.000 OK 67 Operasi Besar 2 Elektif Tanpa Penyulit 43.310.000 34.648.000 Operasi Koreksi Impresif Fraktur Sederhana (lebih 1 jam) 43.310.000 OK 68 Elektif Tanpa Penyulit 34.648.000 OK 69 Operasi Pemasangan Fiksasi Interna Elektif Tanpa Penyulit 43.310.000 OK 70 Operasi Simple Functional Neuro Surgery - Percutaneus 34.648.000 OK 71 Rhizotomy / PRGR Elektif Tanpa Penyulit 43.310.000 36.033.600 OK 72 Operasi Besar 2 Elektif Dengan Penyulit 45.042.000 36.033.600 OK 73 Operasi Koreksi Impresif Fraktur Sederhana (lebih 1 jam) 45.042.000 36.033.600 OK 74 Elektif Dengan Penyulit 45.042.000 36.033.600 OK 75 Operasi Pemasangan Fiksasi Interna Elektif Dengan Penyulit 45.042.000 41.576.800 OK 76 Operasi Simple Functional Neuro Surgery - Percutaneus 51.971.000 41.576.800 OK 77 Rhizotomy / PRGR Elektif Dengan Penyulit 51.971.000 41.576.800 OK 78 Operasi Besar 2 Cito Tanpa Penyulit 51.971.000 41.576.800 Operasi Koreksi Impresif Fraktur Sederhana (lebih 1 jam) Cito 51.971.000 36.850.400 OK 79 Tanpa Penyulit 46.063.000 36.850.400 Operasi Pemasangan Fiksasi Interna Cito Tanpa Penyulit 46.063.000 OK 80 Operasi Simple Functional Neuro Surgery - Percutaneus 36.850.400 Rhizotomy / PRGR Cito Tanpa Penyulit 46.063.000 OK 81 Operasi Besar 2 Cito Dengan Penyulit 36.850.400 Operasi Koreksi Impresif Fraktur Sederhana (lebih 1 jam) Cito 46.063.000 OK 82 Dengan Penyulit 36.850.400 Operasi Pemasangan Fiksasi Interna Cito Dengan Penyulit 46.063.000 OK 83 Operasi Simple Functional Neuro Surgery - Percutaneus 36.850.400 OK 84 Rhizotomy / PRGR Cito Dengan Penyulit 46.063.000 OK 85 Operasi Khusus 1 Elektif Tanpa Penyulit 36.850.400 Operasi Kraniotomi / Trepanasi Konvensional a. Operasi 46.063.000 36.850.400 OK 86 Kurang 4 jam Elektif Tanpa Penyulit 46.063.000 36.850.400 Operasi Kranioplasti / koreksi fraktur a. Operasi Kurang 4 jam 46.063.000 Elektif Tanpa Penyulit 36.850.400 Operasi Rekonstruksi Meningokel Kranial (anterior/posterial) a. 46.063.000 Kranial (Anterior/ Posterior) Elektif Tanpa Penyulit Operasi Rekonstruksi Meningokel Kranial (anterior/posterial) b. Spina Bifida Elektif Tanpa Penyulit Operasi Fusi Corpus Vertebra Anterior Approach Elektif Tanpa Penyulit Operasi Fusi Corpus Vertebra Posterior Approach Elektif Tanpa Penyulit Operasi Laminektomi Sederhana Elektif Tanpa Penyulit Operasi Operasi Tumor Spinal (Torakolumbal) Elektif Tanpa Penyulit Operasi Bedah Mikro Bedah Konvensional (Neuroplasty/ Anastomosis/ Explorasi) Elektif Tanpa Penyulit

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas Operasi Pemasangan Pintasan VA Shunt / VP Shunt Elektif VVIP, I dan II III OK 87 Tanpa Penyulit (Rp) OK 88 Operasi Complicated Functional Neuro Paraverteb / Visceral (Rp) OK 89 block Elektif Tanpa Penyulit 46.063.000 36.850.400 OK 90 Operasi Khusus 1 Elektif Dengan Penyulit 36.850.400 OK 91 Operasi Kraniotomi / Trepanasi Konvensional a. Operasi 46.063.000 36.991.200 Kurang 4 jam Elektif Dengan Penyulit 46.239.000 36.991.200 Operasi Kranioplasti / koreksi fraktur a. Operasi Kurang 4 jam 46.239.000 36.991.200 Elektif Dengan Penyulit 46.239.000 36.991.200 OK 92 Operasi Rekonstruksi Meningokel Kranial (anterior/posterial) a. 46.239.000 36.991.200 Kranial (Anterior/ Posterior) Elektif Dengan Penyulit 36.991.200 36.991.200 OK 93 Operasi Rekonstruksi Meningokel Kranial (anterior/posterial) b. 46.239.000 36.991.200 Spina Bifida Elektif Dengan Penyulit 36.991.200 Operasi Fusi Corpus Vertebra Anterior Approach Elektif 46.239.000 36.991.200 OK 94 Dengan Penyulit 36.991.200 46.239.000 36.991.200 OK 95 Operasi Fusi Corpus Vertebra Posterior Approach Elektif 46.239.000 38.470.400 Dengan Penyulit 46.239.000 38.470.400 OK 96 Operasi Laminektomi Sederhana Elektif Dengan Penyulit 38.470.400 Operasi Operasi Tumor Spinal (Torakolumbal) Elektif Dengan 46.239.000 OK 97 Penyulit 38.470.400 46.239.000 OK 98 Operasi Bedah Mikro Bedah Konvensional (Neuroplasty/ 38.470.400 Anastomosis/ Explorasi) Elektif Dengan Penyulit 46.239.000 38.470.400 Operasi Pemasangan Pintasan VA Shunt / VP Shunt Elektif 48.088.000 38.470.400 OK 99 Dengan Penyulit 48.088.000 38.470.400 38.470.400 OK 100 Operasi Complicated Functional Neuro Paraverteb / Visceral 48.088.000 38.470.400 block Elektif Dengan Penyulit 38.470.400 OK 101 Operasi Khusus 1 Cito Tanpa Penyulit 38.470.400 Operasi Kraniotomi / Trepanasi Konvensional a. Operasi 56.726.400 OK 102 Kurang 4 jam Cito Tanpa Penyulit 56.726.400 56.726.400 OK 103 Operasi Kranioplasti / koreksi fraktur a. Operasi Kurang 4 jam Cito Tanpa Penyulit 56.726.400 OK 104 Operasi Rekonstruksi Meningokel Kranial (anterior/posterial) a. 48.088.000 56.726.400 Kranial (Anterior/ Posterior) Cito Tanpa Penyulit 56.726.400 56.726.400 OK 105 Operasi Rekonstruksi Meningokel Kranial (anterior/posterial) b. 48.088.000 56.726.400 Spina Bifida Cito Tanpa Penyulit 56.726.400 Operasi Fusi Corpus Vertebra Anterior Approach Cito Tanpa 48.088.000 OK 106 Penyulit 48.088.000 OK 107 Operasi Fusi Corpus Vertebra Posterior Approach Cito Tanpa 48.088.000 Penyulit 48.088.000 OK 108 Operasi Laminektomi Sederhana Cito Tanpa Penyulit Operasi Operasi Tumor Spinal (Torakolumbal) Cito Tanpa 48.088.000 OK 109 Penyulit 48.088.000 OK 110 Operasi Bedah Mikro Bedah Konvensional (Neuroplasty/ Anastomosis/ Explorasi) Cito Tanpa Penyulit 48.088.000 Operasi Pemasangan Pintasan VA Shunt / VP Shunt Cito 70.908.000 OK 111 Tanpa Penyulit 70.908.000 OK 112 Operasi Complicated Functional Neuro Paraverteb / Visceral 70.908.000 block Cito Tanpa Penyulit OK 113 Operasi Khusus 1 Cito Dengan Penyulit Operasi Kraniotomi / Trepanasi Konvensional a. Operasi OK 114 Kurang 4 jam Cito Dengan Penyulit OK 115 Operasi Kranioplasti / koreksi fraktur a. Operasi Kurang 4 jam Cito Dengan Penyulit OK 116 Operasi Rekonstruksi Meningokel Kranial (anterior/posterial) a. 70.908.000 Kranial (Anterior/ Posterior) Cito Dengan Penyulit OK 117 Operasi Rekonstruksi Meningokel Kranial (anterior/posterial) b. 70.908.000 Spina Bifida Cito Dengan Penyulit Operasi Fusi Corpus Vertebra Anterior Approach Cito Dengan 70.908.000 OK 118 Penyulit 70.908.000 OK 119 Operasi Fusi Corpus Vertebra Posterior Approach Cito Dengan 70.908.000 Penyulit 70.908.000 OK 120 Operasi Laminektomi Sederhana Cito Dengan Penyulit Operasi Operasi Tumor Spinal (Torakolumbal) Cito Dengan OK 121 Penyulit

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III OK 122 Operasi Bedah Mikro Bedah Konvensional (Neuroplasty/ (Rp) Anastomosis/ Explorasi) Cito Dengan Penyulit (Rp) Operasi Pemasangan Pintasan VA Shunt / VP Shunt Cito 70.908.000 56.726.400 OK 123 Dengan Penyulit 70.908.000 56.726.400 OK 124 Operasi Complicated Functional Neuro Paraverteb / Visceral block Cito Dengan Penyulit 70.908.000 56.726.400 OK 125 Operasi Khusus 2 Elektif Tanpa Penyulit 55.483.000 44.386.400 Operasi Kraniotomi / Trepanasi Konvensional b. Operasi lebih 55.483.000 44.386.400 OK 126 4 jam Elektif Tanpa Penyulit 55.483.000 44.386.400 OK 127 Operasi Kraniotomi Bedah mikro a. Operasi Kurang 4 jam Elektif Tanpa Penyulit 55.483.000 44.386.400 Operasi Operasi Kraniotomi dg Endoskopi & Transphenoid OK 128 Elektif Tanpa Penyulit 55.483.000 44.386.400 55.483.000 44.386.400 OK 129 Operasi Kranioplasti / koreksi fraktur b. Operasi lebih 4 jam 55.483.000 44.386.400 Elektif Tanpa Penyulit 55.483.000 44.386.400 OK 130 Operasi Laminektomi Kompleks Elektif Tanpa Penyulit OK 131 Operasi Operasi Tumor Kraniospinal Elektif Tanpa Penyulit 55.483.000 44.386.400 OK 132 Operasi Operasi Tumor Spinal Cervikal Elektif Tanpa Penyulit OK 133 Operasi Bedah Mikro Plexus Bracialis/Lumbosacralis (Neuroplasty/ Anastomosis/ Explorasi) Elektif Tanpa Penyulit OK 134 Operasi Bedah Mikro N.cranialis/ Spinalis Perifer (Neuroplasty/ 55.483.000 44.386.400 Anastomosis/ Explorasi) Elektif Tanpa Penyulit 55.483.000 44.386.400 OK 135 Operasi Complicated Functional Neuro Percutaneus Kordotomi 69.354.000 55.483.200 Elektif Tanpa Penyulit 69.354.000 55.483.200 OK 136 Operasi Khusus 2 Elektif Dengan Penyulit Operasi Kraniotomi / Trepanasi Konvensional b. Operasi lebih 69.354.000 55.483.200 OK 137 4 jam Elektif Dengan Penyulit 69.354.000 55.483.200 OK 138 Operasi Kraniotomi Bedah mikro a. Operasi Kurang 4 jam Elektif Dengan Penyulit 69.354.000 55.483.200 Operasi Operasi Kraniotomi dg Endoskopi & Transphenoid 69.354.000 55.483.200 OK 139 Elektif Dengan Penyulit 69.354.000 55.483.200 OK 140 Operasi Kranioplasti / koreksi fraktur b. Operasi lebih 4 jam Elektif Dengan Penyulit OK 141 Operasi Laminektomi Kompleks Elektif Dengan Penyulit OK 142 Operasi Operasi Tumor Kraniospinal Elektif Dengan Penyulit OK 143 Operasi Operasi Tumor Spinal Cervikal Elektif Dengan Penyulit 69.354.000 55.483.200 OK 144 Operasi Bedah Mikro Plexus Bracialis/Lumbosacralis 69.354.000 55.483.200 (Neuroplasty/ Anastomosis/ Explorasi) Elektif Dengan Penyulit OK 145 Operasi Bedah Mikro N.cranialis/ Spinalis Perifer (Neuroplasty/ 69.354.000 55.483.200 Anastomosis/ Explorasi) Elektif Dengan Penyulit 69.354.000 55.483.200 OK 146 Operasi Complicated Functional Neuro Percutaneus Kordotomi 72.128.000 57.702.400 Elektif Dengan Penyulit 72.128.000 57.702.400 OK 147 Operasi Khusus 2 Cito Tanpa Penyulit 72.128.000 57.702.400 Operasi Kraniotomi / Trepanasi Konvensional b. Operasi lebih 72.128.000 57.702.400 OK 148 4 jam Cito Tanpa Penyulit 72.128.000 57.702.400 72.128.000 57.702.400 OK 149 Operasi Kraniotomi Bedah mikro a. Operasi Kurang 4 jam Cito 72.128.000 57.702.400 Tanpa Penyulit 72.128.000 57.702.400 Operasi Operasi Kraniotomi dg Endoskopi & Transphenoid Cito 72.128.000 57.702.400 OK 150 Tanpa Penyulit 72.128.000 57.702.400 72.128.000 57.702.400 OK 151 Operasi Kranioplasti / koreksi fraktur b. Operasi lebih 4 jam Cito Tanpa Penyulit OK 152 Operasi Laminektomi Kompleks Cito Tanpa Penyulit OK 153 Operasi Operasi Tumor Kraniospinal Cito Tanpa Penyulit OK 154 Operasi Operasi Tumor Spinal Cervikal Cito Tanpa Penyulit Operasi Bedah Mikro Plexus Bracialis/Lumbosacralis OK 155 (Neuroplasty/ Anastomosis/ Explorasi) Cito Tanpa Penyulit OK 156 Operasi Bedah Mikro N.cranialis/ Spinalis Perifer (Neuroplasty/ Anastomosis/ Explorasi) Cito Tanpa Penyulit Operasi Complicated Functional Neuro Percutaneus Kordotomi OK 157 Cito Tanpa Penyulit

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III OK 158 Operasi Khusus 2 Cito Dengan Penyulit (Rp) Operasi Kraniotomi / Trepanasi Konvensional b. Operasi lebih (Rp) OK 159 4 jam Cito Dengan Penyulit 67.803.000 54.242.400 67.803.000 54.242.400 OK 160 Operasi Kraniotomi Bedah mikro a. Operasi Kurang 4 jam Cito Dengan Penyulit 67.803.000 54.242.400 Operasi Operasi Kraniotomi dg Endoskopi & Transphenoid Cito OK 161 Dengan Penyulit 67.803.000 54.242.400 OK 162 Operasi Kranioplasti / koreksi fraktur b. Operasi lebih 4 jam 67.803.000 54.242.400 Cito Dengan Penyulit 67.803.000 54.242.400 OK 163 Operasi Laminektomi Kompleks Cito Dengan Penyulit 67.803.000 54.242.400 OK 164 Operasi Operasi Tumor Kraniospinal Cito Dengan Penyulit 54.242.400 OK 165 Operasi Operasi Tumor Spinal Cervikal Cito Dengan Penyulit 67.803.000 OK 166 Operasi Bedah Mikro Plexus Bracialis/Lumbosacralis 67.803.000 54.242.400 (Neuroplasty/ Anastomosis/ Explorasi) Cito Dengan Penyulit OK 167 Operasi Bedah Mikro N.cranialis/ Spinalis Perifer (Neuroplasty/ 67.803.000 54.242.400 Anastomosis/ Explorasi) Cito Dengan Penyulit 67.803.000 54.242.400 OK 168 Operasi Complicated Functional Neuro Percutaneus Kordotomi 66.582.000 53.265.600 Cito Dengan Penyulit 66.582.000 53.265.600 OK 169 Operasi Khusus 3 Elektif Tanpa Penyulit 83.228.000 66.582.400 Operasi Kraniotomi Bedah mikro b. Operasi lebih 4 jam Elektif 83.228.000 66.582.400 OK 170 Tanpa Penyulit 86.557.000 69.245.600 86.557.000 69.245.600 OK 171 Operasi Khusus 3 Elektif Dengan Penyulit 99.873.000 79.898.400 Operasi Kraniotomi Bedah mikro b. Operasi lebih 4 jam Elektif 99.873.000 79.898.400 OK 172 Dengan Penyulit OK 173 Operasi Khusus 3 Cito Tanpa Penyulit Operasi Kraniotomi Bedah mikro b. Operasi lebih 4 jam Cito OK 174 Tanpa Penyulit OK 175 Operasi Khusus 3 Cito Dengan Penyulit Operasi Kraniotomi Bedah mikro b. Operasi lebih 4 jam Cito OK 176 Dengan Penyulit

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III E. THT 1 Operasi Kecil Elektif Tanpa Penyulit (Rp) OK 2 Operasi Biopsi Tumor Elektif Tanpa Penyulit (Rp) OK 3 Operasi Eksplorasi Nasofaring Elektif Tanpa Penyulit 3.387.200 OK Operasi Ekstraksi Benda Asing dg Narkose Elektif Tanpa 4.234.000 3.387.200 OK 4 Penyulit 4.234.000 3.387.200 4.234.000 3.387.200 4.234.000 3.387.200 OK 5 Operasi Ekstraksi Serumen dg Narkose Elektif Tanpa Penyulit 4.234.000 3.387.200 3.387.200 OK 6 Operasi Ekstraksi Polip Elektif Tanpa Penyulit 4.234.000 3.387.200 OK 7 Operasi Incisi Abces Septum Elektif Tanpa Penyulit 4.234.000 3.387.200 OK 8 Operasi Meningotomi / Paracentesa Elektif Tanpa Penyulit 4.234.000 3.896.400 OK 9 Operasi Ganti Trakea Kanul Elektif Tanpa Penyulit 4.234.000 3.896.400 OK 10 Operasi Kecil Elektif Dengan Penyulit 4.870.500 3.896.400 OK 11 Operasi Biopsi Tumor Elektif Dengan Penyulit 4.870.500 3.896.400 OK 12 Operasi Eksplorasi Nasofaring Elektif Dengan Penyulit 4.870.500 Operasi Ekstraksi Benda Asing dg Narkose Elektif Dengan 4.870.500 3.896.400 OK 13 Penyulit 3.896.400 3.896.400 OK 14 Operasi Ekstraksi Serumen dg Narkose Elektif Dengan Penyulit 4.870.500 3.896.400 3.896.400 OK 15 Operasi Ekstraksi Polip Elektif Dengan Penyulit 4.870.500 4.404.000 OK 16 Operasi Incisi Abces Septum Elektif Dengan Penyulit 4.870.500 4.404.000 4.404.000 OK 17 Operasi Meningotomi / Paracentesa Elektif Dengan Penyulit 4.870.500 4.404.000 OK 18 Operasi Ganti Trakea Kanul Elektif Dengan Penyulit 4.870.500 OK 19 Operasi Kecil Cito Tanpa Penyulit 5.505.000 OK 20 Operasi Biopsi Tumor Cito Tanpa Penyulit 5.505.000 OK 21 Operasi Eksplorasi Nasofaring Cito Tanpa Penyulit 5.505.000 OK 22 Operasi Ekstraksi Benda Asing dg Narkose Cito Tanpa Penyulit 5.505.000 OK 23 Operasi Ekstraksi Serumen dg Narkose Cito Tanpa Penyulit 5.505.000 4.404.000 5.505.000 4.404.000 OK 24 Operasi Ekstraksi Polip Cito Tanpa Penyulit 5.505.000 4.404.000 OK 25 Operasi Incisi Abces Septum Cito Tanpa Penyulit 5.505.000 4.404.000 OK 26 Operasi Meningotomi / Paracentesa Cito Tanpa Penyulit 5.505.000 4.404.000 OK 27 Operasi Ganti Trakea Kanul Cito Tanpa Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 28 Operasi Kecil Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 29 Operasi Biopsi Tumor Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 30 Operasi Eksplorasi Nasofaring Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 Operasi Ekstraksi Benda Asing dg Narkose Cito Dengan OK 31 Penyulit 6.353.000 5.082.400 6.353.000 5.082.400 OK 32 Operasi Ekstraksi Serumen dg Narkose Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 6.353.000 5.082.400 OK 33 Operasi Ekstraksi Polip Cito Dengan Penyulit 6.353.000 5.082.400 OK 34 Operasi Incisi Abces Septum Cito Dengan Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 35 Operasi Meningotomi / Paracentesa Cito Dengan Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 36 Operasi Ganti Trakea Kanul Cito Dengan Penyulit OK 37 Operasi Sedang 1 Elektif Tanpa Penyulit OK 38 Operasi Tonsilektomi Lokal Anesthesi Elektif Tanpa Penyulit OK 39 Operasi Tonsilektomi + Adenoidektomi Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 40 Operasi Trakeostomi Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 41 Operasi Tumor Daun Telinga Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 42 Operasi Turbinektomi Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 43 Operasi Antrostomi (Sinus Maxilla) Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 44 Operasi Eksplorasi Kista Bronkial Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 45 Operasi Ekstirpasi Kista Paranasal Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 46 Operasi Esofagoskopi Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 47 Operasi Ethmoidektomi (Intranasal) Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 48 Operasi Ethmoidektomi (Pe) Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 49 Operasi Incisi Abces Peritonsiler Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 50 Operasi Laringoskopi Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 51 Operasi Mikrolaringoskopi Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 52 Operasi Pemasangan Pipa Shepard Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 53 Operasi Pemasangan Tuba Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 54 Operasi Pembukaan Lubang Hidung Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 4.359.000

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III OK 55 Operasi Septum Reseksi (Submukus) Elektif Tanpa Penyulit (Rp) OK 56 Operasi Tampon Belloque Elektif Tanpa Penyulit (Rp) OK 57 Operasi Biopsi Nasofaring Elektif Tanpa Penyulit 4.359.000 OK 58 Operasi Dekanulasi Elektif Tanpa Penyulit 5.448.750 OK 59 Operasi Ekstirpasi preaurikula sinus 4.359.000 OK 60 Operasi Biopsi THT dalam narkose 5.448.750 4.359.000 OK 61 Operasi pasang/lepas tampon dalam narkose 5.448.750 4.359.000 OK 62 Operasi ekstripasicorpus alineum dalam narkose 5.448.750 4.359.000 OK 63 Operasi revisi parut THT 5.448.750 4.359.000 OK 64 Operasi lobuloplasty 5.448.750 4.359.000 OK 65 Operasi Sedang 1 Elektif Dengan Penyulit 5.448.750 4.359.000 OK 66 Operasi Tonsilektomi Lokal Anesthesi Elektif Dengan Penyulit 5.448.750 4.359.000 5.448.750 4.359.000 5.448.750 5.013.450 6.266.813 5.013.450 6.266.813 OK 67 Operasi Tonsilektomi + Adenoidektomi Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 68 Operasi Trakeostomi Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 69 Operasi Tumor Daun Telinga Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 70 Operasi Turbinektomi Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 71 Operasi Antrostomi (Sinus Maxilla) Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 72 Operasi Eksplorasi Kista Bronkial Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 73 Operasi Ekstirpasi Kista Paranasal Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 74 Operasi Esofagoskopi Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 75 Operasi Ethmoidektomi (Intranasal) Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 76 Operasi Ethmoidektomi (Pe) Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 77 Operasi Incisi Abces Peritonsiler Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 78 Operasi Laringoskopi Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 79 Operasi Mikrolaringoskopi Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 80 Operasi Pemasangan Pipa Shepard Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 81 Operasi Pemasangan Tuba Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 82 Operasi Pembukaan Lubang Hidung Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 83 Operasi Septum Reseksi (Submukus) Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 84 Operasi Tampon Belloque Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 85 Operasi Biopsi Nasofaring Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 86 Operasi Dekanulasi Elektif Dengan Penyulit 6.266.813 5.013.450 OK 87 Operasi Sedang 1 Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 88 Operasi Tonsilektomi Lokal Anesthesi Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 89 Operasi Tonsilektomi + Adenoidektomi Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 90 Operasi Trakeostomi Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 91 Operasi Tumor Daun Telinga Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 92 Operasi Turbinektomi Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 93 Operasi Antrostomi (Sinus Maxilla) Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 94 Operasi Eksplorasi Kista Bronkial Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 95 Operasi Ekstirpasi Kista Paranasal Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 96 Operasi Esofagoskopi Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 97 Operasi Ethmoidektomi (Intranasal) Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 98 Operasi Ethmoidektomi (Pe) Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 99 Operasi Incisi Abces Peritonsiler Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 100 Operasi Laringoskopi Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 101 Operasi Mikrolaringoskopi Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 102 Operasi Pemasangan Pipa Shepard Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 103 Operasi Pemasangan Tuba Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 104 Operasi Pembukaan Lubang Hidung Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 105 Operasi Septum Reseksi (Submukus) Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 106 Operasi Tampon Belloque Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 107 Operasi Biopsi Nasofaring Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 108 Operasi Dekanulasi Cito Tanpa Penyulit 7.297.875 5.838.300 OK 109 Operasi Sedang 1 Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 110 Operasi Tonsilektomi Lokal Anesthesi Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 111 Operasi Tonsilektomi + Adenoidektomi Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 112 Operasi Trakeostomi Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III OK 113 Operasi Tumor Daun Telinga Cito Dengan Penyulit (Rp) OK 114 Operasi Turbinektomi Cito Dengan Penyulit (Rp) OK 115 Operasi Antrostomi (Sinus Maxilla) Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 116 Operasi Eksplorasi Kista Bronkial Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 117 Operasi Ekstirpasi Kista Paranasal Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 118 Operasi Esofagoskopi Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 119 Operasi Ethmoidektomi (Intranasal) Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 120 Operasi Ethmoidektomi (Pe) Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 121 Operasi Incisi Abces Peritonsiler Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 122 Operasi Laringoskopi Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 123 Operasi Mikrolaringoskopi Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 124 Operasi Pemasangan Pipa Shepard Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 125 Operasi Pemasangan Tuba Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 126 Operasi Pembukaan Lubang Hidung Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 127 Operasi Septum Reseksi (Submukus) Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 8.174.000 6.539.200 OK 128 Operasi Tampon Belloque Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 129 Operasi Biopsi Nasofaring Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 130 Operasi Dekanulasi Cito Dengan Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 131 Operasi Besar 1 Elektif Tanpa Penyulit 8.174.000 6.539.200 OK 132 Operasi Faringeal Flap Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 133 Operasi Fore Head Flap Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 134 Operasi Septoplasti Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 135 Operasi Tiroglossus Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 136 Operasi Caldwell Luc Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 137 Operasi Eksplorasi Abses Parafaring Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 138 Operasi Eksplorasi Kista Duktus Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 139 Operasi Eksplorasi Kista Tiroid Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 140 Operasi Faringotomi Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 141 Operasi Fraktur Os Nasal Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 142 Operasi Fronto Ethmoidektomi Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 143 Operasi Gosektomi Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 144 Operasi Laboplastik Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 Operasi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Elektif Tanpa 6.687.000 5.349.600 OK 145 Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 146 Operasi Myecutaneus Flap Elektif Tanpa Penyulit OK 147 Operasi Miringoplasti Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 148 Operasi Neuroktomi Syaraf Vidian Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 149 Operasi Panendoskopi Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 150 Operasi Faringeal Flap Elektif Tanpa Penyulit 6.687.000 5.349.600 Operasi Evakuasi Darah dari Sinus Maksilaris Elektif Tanpa 6.687.000 5.349.600 OK 151 Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 152 Operasi Maksilektomi OK 153 Operasi Ekstirpasi tumor jinak kelenjar liur THT 6.687.000 5.349.600 OK 154 Operasi Faringotomy 6.687.000 5.349.600 OK 155 Operasi parotidektomi partial 6.687.000 5.349.600 OK 156 Operasi Tirodektomi THT 6.687.000 5.349.600 OK 157 Operasi Besar 1 Elektif Dengan Penyulit 6.687.000 5.349.600 OK 158 Operasi Faringeal Flap Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 OK 159 Operasi Fore Head Flap Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 OK 160 Operasi Septoplasti Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 OK 161 Operasi Tiroglossus Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 OK 162 Operasi Caldwell Luc Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 7.689.751 6.151.801 OK 163 Operasi Eksplorasi Abses Parafaring Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 OK 164 Operasi Eksplorasi Kista Duktus Elektif Dengan Penyulit OK 165 Operasi Eksplorasi Kista Tiroid Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 OK 166 Operasi Faringotomi Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 OK 167 Operasi Fraktur Os Nasal Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 OK 168 Operasi Fronto Ethmoidektomi Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 OK 169 Operasi Gosektomi Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 OK 170 Operasi Laboplastik Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 Operasi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Elektif Dengan 7.689.751 6.151.801 OK 171 Penyulit 7.689.751 6.151.801 OK 172 Operasi Myecutaneus Flap Elektif Dengan Penyulit OK 173 Operasi Miringoplasti Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 OK 174 Operasi Neuroktomi Syaraf Vidian Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 OK 175 Operasi Panendoskopi Elektif Dengan Penyulit 7.689.751 6.151.801 7.689.751 6.151.801

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas VVIP, I dan II III OK 176 Operasi Faringeal Flap Elektif Dengan Penyulit (Rp) Operasi Evakuasi Darah dari Sinus Maksilaris Elektif Dengan (Rp) OK 177 Penyulit 7.689.751 6.151.801 6.151.801 OK 178 Operasi Besar 1 Cito Tanpa Penyulit 7.689.751 6.954.000 OK 179 Operasi Faringeal Flap Cito Tanpa Penyulit 6.954.000 OK 180 Operasi Fore Head Flap Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 181 Operasi Septoplasti Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 182 Operasi Tiroglossus Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 183 Operasi Caldwell Luc Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 184 Operasi Eksplorasi Abses Parafaring Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 185 Operasi Eksplorasi Kista Duktus Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 186 Operasi Eksplorasi Kista Tiroid Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 187 Operasi Faringotomi Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 188 Operasi Fraktur Os Nasal Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 189 Operasi Fronto Ethmoidektomi Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 190 Operasi Gosektomi Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 191 Operasi Laboplastik Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 8.692.500 6.954.000 8.692.500 6.954.000 6.954.000 OK 192 Operasi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 6.954.000 OK 193 Operasi Myecutaneus Flap Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 194 Operasi Miringoplasti Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.954.000 OK 195 Operasi Neuroktomi Syaraf Vidian Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.835.001 OK 196 Operasi Panendoskopi Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.835.001 OK 197 Operasi Faringeal Flap Cito Tanpa Penyulit 8.692.500 6.835.001 Operasi Evakuasi Darah dari Sinus Maksilaris Cito Tanpa 8.692.500 6.835.001 OK 198 Penyulit 8.543.751 6.835.001 8.543.751 6.835.001 OK 199 Operasi Besar 1 Cito Dengan Penyulit 8.543.751 6.835.001 OK 200 Operasi Faringeal Flap Cito Dengan Penyulit 8.543.751 6.835.001 OK 201 Operasi Fore Head Flap Cito Dengan Penyulit 8.543.751 6.835.001 OK 202 Operasi Septoplasti Cito Dengan Penyulit 8.543.751 6.835.001 OK 203 Operasi Tiroglossus Cito Dengan Penyulit 8.543.751 6.835.001 OK 204 Operasi Caldwell Luc Cito Dengan Penyulit 8.543.751 6.835.001 OK 205 Operasi Eksplorasi Abses Parafaring Cito Dengan Penyulit 8.543.751 6.835.001 OK 206 Operasi Eksplorasi Kista Duktus Cito Dengan Penyulit 8.543.751 6.835.001 OK 207 Operasi Eksplorasi Kista Tiroid Cito Dengan Penyulit 8.543.751 6.835.001 OK 208 Operasi Faringotomi Cito Dengan Penyulit 8.543.751 6.835.001 OK 209 Operasi Fraktur Os Nasal Cito Dengan Penyulit 8.543.751 6.835.001 OK 210 Operasi Fronto Ethmoidektomi Cito Dengan Penyulit 8.543.751 6.835.001 OK 211 Operasi Gosektomi Cito Dengan Penyulit 6.835.001 OK 212 Operasi Laboplastik Cito Dengan Penyulit 6.835.001 6.835.001 OK 213 Operasi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Cito Dengan Penyulit 8.543.751 7.948.000 7.948.000 OK 214 Operasi Myecutaneus Flap Cito Dengan Penyulit 8.543.751 8.270.400 OK 215 Operasi Miringoplasti Cito Dengan Penyulit 8.543.751 8.270.400 OK 216 Operasi Neuroktomi Syaraf Vidian Cito Dengan Penyulit 8.543.751 8.270.400 OK 217 Operasi Panendoskopi Cito Dengan Penyulit 8.543.751 8.270.400 OK 218 Operasi Faringeal Flap Cito Dengan Penyulit 8.543.751 8.270.400 Operasi Evakuasi Darah dari Sinus Maksilaris Cito Dengan 8.543.751 8.270.400 OK 219 Penyulit 9.935.000 8.270.400 9.935.000 8.270.400 OK 220 Operasi ganti kanul/rekanulasi 10.338.000 8.270.400 OK 221 Operasi eksisi ranula 10.338.000 8.270.400 OK 222 Operasi Khusus 1 Elektif Tanpa Penyulit 10.338.000 8.270.400 OK 223 Operasi Angiofibroma Nasofaring Elektif Tanpa Penyulit 10.338.000 8.270.400 OK 224 Operasi Dekompresia Fasial Elektif Tanpa Penyulit 10.338.000 8.270.400 OK 225 Operasi FESS Elektif Tanpa Penyulit 8.270.400 OK 226 Operasi Glosektomi Total Elektif Tanpa Penyulit OK 227 Operasi Laringektomi + Neck Resection Elektif Tanpa Penyulit 10.338.000 OK 228 Operasi Palatoplasti Elektif Tanpa Penyulit 10.338.000 OK 229 Operasi Radikal Neck Resection Elektif Tanpa Penyulit 10.338.000 OK 230 Operasi Rekonstruksi Hidung Telinga Elektif Tanpa Penyulit 10.338.000 OK 231 Operasi Rhinoplasti Elektif Tanpa Penyulit 10.338.000 OK 232 Operasi Stapidektomi Elektif Tanpa Penyulit 10.338.000 OK 233 Operasi Temporal Bone Resection Elektif Tanpa Penyulit 10.338.000 OK 234 Operasi Timpanoplasti Elektif Tanpa Penyulit 10.338.000 OK 235 Operasi Mastoidektomi Elektif Tanpa Penyulit 10.338.000

NO. JENIS PELAYANAN Tarif Kelas Tarif Kelas OK 236 Operasi Neckdiseksi Elektif Tanpa Penyulit VVIP, I dan II III OK 237 Operasi Neurektomi n vidianus (Rp) OK 238 Operasi Fronthoethomidektomi Ekstranasal (Rp) OK 239 Operasi meatoplasti 10.338.000 8.270.400 OK 240 Operasi Khusus 1 Elektif Dengan Penyulit 10.338.000 8.270.400 OK 241 Operasi Angiofibroma Nasofaring Elektif Dengan Penyulit 10.338.000 8.270.400 OK 242 Operasi Dekompresia Fasial Elektif Dengan Penyulit 10.338.000 8.270.400 OK 243 Operasi FESS Elektif Dengan Penyulit 11.888.251 9.510.601 OK 244 Operasi Glosektomi Total Elektif Dengan Penyulit 11.888.251 9.510.601 11.888.251 9.510.601 11.888.251 9.510.601 11.888.251 9.510.601 9.510.601 OK 245 Operasi Laringektomi + Neck Resection Elektif Dengan Penyulit 11.888.251 9.510.601 9.510.601 OK 246 Operasi Palatoplasti Elektif Dengan Penyulit 11.888.251 9.510.601 OK 247 Operasi Radikal Neck Resection Elektif Dengan Penyulit 11.888.251 9.510.601 9.510.601 OK 248 Operasi Rekonstruksi Hidung Telinga Elektif Dengan Penyulit 11.888.251 9.510.601 9.510.601 OK 249 Operasi Rhinoplasti Elektif Dengan Penyulit 11.888.251 9.510.601 OK 250 Operasi Stapidektomi Elektif Dengan Penyulit 11.888.251 9.510.601 OK 251 Operasi Temporal Bone Resection Elektif Dengan Penyulit 11.888.251 10.546.400 OK 252 Operasi Timpanoplasti Elektif Dengan Penyulit 11.888.251 10.546.400 OK 253 Operasi Mastoidektomi Elektif Dengan Penyulit 11.888.251 10.546.400 OK 254 Operasi Neckdiseksi Elektif Dengan Penyulit 11.888.251 10.546.400 OK 255 Operasi Rinotomi Lateralis 13.183.000 10.546.400 OK 256 Operasi Kanaloplasti 13.183.000 10.750.800 OK 257 Operasi Myocutaneus Flap/Pectoral Flap 13.183.000 10.750.800 OK 258 Operasi Ekspolarasi Abses Multiple THT 13.183.000 10.750.800 OK 259 Operasi Flap THT 13.183.000 10.750.800 OK 260 Operasi Khusus 1 Cito Tanpa Penyulit 13.438.500 10.750.800 OK 261 Operasi Angiofibroma Nasofaring Cito Tanpa Penyulit 13.438.500 10.750.800 OK 262 Operasi Dekompresia Fasial Cito Tanpa Penyulit 13.438.500 10.750.800 OK 263 Operasi FESS Cito Tanpa Penyulit 13.438.500 10.750.800 OK 264 Operasi Glosektomi Total Cito Tanpa Penyulit 13.438.500 10.750.800 10.750.800 OK 265 Operasi Laringektomi + Neck Resection Cito Tanpa Penyulit 13.438.500 10.750.800 10.750.800 OK 266 Operasi Palatoplasti Cito Tanpa Penyulit 13.438.500 10.750.800 OK 267 Operasi Radikal Neck Resection Cito Tanpa Penyulit 13.438.500 10.750.800 OK 268 Operasi Rekonstruksi Hidung Telinga Cito Tanpa Penyulit 13.438.500 10.750.800 OK 269 Operasi Rhinoplasti Cito Tanpa Penyulit 13.438.500 12.406.400 OK 270 Operasi Stapidektomi Cito Tanpa Penyulit 13.438.500 12.406.400 OK 271 Operasi Temporal Bone Resection Cito Tanpa Penyulit 13.438.500 12.406.400 OK 272 Operasi Timpanoplasti Cito Tanpa Penyulit 13.438.500 12.406.400 OK 273 Operasi Mastoidektomi Cito Tanpa Penyulit 13.438.500 12.406.400 OK 274 Operasi Neckdiseksi Cito Tanpa Penyulit 13.438.500 12.406.400 OK 275 Operasi Khusus 1 Cito Dengan Penyulit 15.508.000 12.406.400 OK 276 Operasi Angiofibroma Nasofaring Cito Dengan Penyulit 15.508.000 12.406.400 OK 277 Operasi Dekompresia Fasial Cito Dengan Penyulit 15.508.000 12.406.400 OK 278 Operasi FESS Cito Dengan Penyulit 15.508.000 12.406.400 OK 279 Operasi Glosektomi Total Cito Dengan Penyulit 15.508.000 12.406.400 12.406.400 OK 280 Operasi Laringektomi + Neck Resection Cito Dengan Penyulit 15.508.000 12.406.400 12.406.400 OK 281 Operasi Palatoplasti Cito Dengan Penyulit 15.508.000 12.406.400 OK 282 Operasi Radikal Neck Resection Cito Dengan Penyulit 15.508.000 14.424.000 14.424.000 OK 283 Operasi Rekonstruksi Hidung Telinga Cito Dengan Penyulit 15.508.000 OK 284 Operasi Rhinoplasti Cito Dengan Penyulit 15.508.000 OK 285 Operasi Stapidektomi Cito Dengan Penyulit 15.508.000 OK 286 Operasi Temporal Bone Resection Cito Dengan Penyulit 15.508.000 OK 287 Operasi Timpanoplasti Cito Dengan Penyulit 15.508.000 OK 288 Operasi Mastoidektomi Cito Dengan Penyulit 15.508.000 OK 289 Operasi Neckdiseksi Cito Dengan Penyulit 15.508.000 OK 290 Operasi Bronkoskopi THT 18.030.000 OK 291 Operasi Implan Koklea 18.030.000