มาตรฐานสำหรับปฏิบัติ SOP การยุติ (off) Hemodialysis และการดูแลผู้ป่วยหลังการทำ Hemodialysis

มาตรฐานสาหรับปฏิบัติ SOP (Standard Operating Procedure) โรงพยาบาลอุบลรักษ์ ธนบุรี หน่วยงาน แผนกไตเทียม วนั ทเี่ ริ่ม 1 ธนั วาคม พ.ศ.2551 เรื่อง การยตุ ิ (off) Hemodialysis และการดูแลผ้ปู ่ วยหลงั การทา วนั ทป่ี รับปรุง 3 พฤษภาคม พ.ศ.2566 Hemodialysis เลขเอกสาร KIN-SOP -005 ผู้จัดทา แผนกไตเทียม ผ้รู ับรอง1.................หวั หนา้ ฝ่ ายการพยาบาล 2.................ผอู้ านวยการ รพ.อุบลรักษ์ ธนบุรี วตั ถุประสงค์ 1. เพอื่ ป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ นที่อาจเกิดข้ึนกบั ผปู้ ่ วยขณะหยดุ การทา Hemodialysis 2. เพอ่ื ใหก้ ารปฏิบตั ิมีแบบแผนที่ถูกตอ้ งตามมาตรฐานการรักษา ขอบเขตงาน แผนกไตเทียม หน้าทคี่ วามรับผดิ ชอบ พยาบาลวชิ าชีพแผนกไตเทียม ข้นั ตอนการปฏบิ ตั ิ 1. การหยุดการทา Hemodialysis ในผ้ปู ่ วย AV fistula และ AV อุปgrกaรfณt ์ 1. ถุงมือสะอาด 1 คู่ 2. Mask 1 ผนื 3. Set hemodialysis 1 set (set เดิมที่ใชก้ บั ผปู้ ่ วย) ประกอบดว้ ย สาลีกอ้ นปราศจากเช้ือ 2 กอ้ น ก๊อสกด 2 กอ้ น 4. Transpore 1 มว้ น, พลาสเตอร์ปิ ดแผล 5. ถงั ขยะ 1 ใบ 6. 2% chlorhexidine in 70 % Alcohol

ข้นั ตอนการปฏบิ ตั ิ 1. การหยดุ การทา Hemodialysis ในผปู้ ่ วย AV Fistula และ AV graft 1.1 วดั vital signs พร้อมบนั ทึกก่อนทาการหยุดฟอกเลือด 1.2 ลา้ งมือใหส้ ะอาด เช็ดใหแ้ หง้ ดว้ ยกระดาษเช็ดมือ สวมถุงมือ ใส่ mask 1.3 เมื่อครบเวลาฟอกเลือด และปิ ด venous positive pressure สายยาว 1.4 ลด blood flow rate เหลือ 150-200 ml/ min 1.5 ปลดพลาสเตอร์ท่ี strap สายออก จดั แยกสาย artery และ vein ออกจากกนั เปิ ด clamp สาย IV 1.6 ปลด syringe 10 ml ท่ีใช้ maintenance heparin ออกจาก heparin line โดยตอ้ ง ตรวจสอบวา่ clamp heparin line ปิ ด clamp เรียบร้อยแลว้ 1.7 ปิ ด clamp สาย AVF ดา้ น artery ปลดปลายสาย arterial blood line ออกจากสาย AVF ดา้ น artery ใช้ Syringe 10 ml ดนั เลือดใน arterial AVF คืนเขา้ สู่ตวั ผปู้ ่ วย ปิ ดปลายสายดว้ ยจุก cap 1.8 ทาการคืนเลือดกลบั เขา้ ระบบไหลเวยี นผปู้ ่ วย เมื่อเลือด flow มาถึงทางแยก IV line ใหป้ ิ ด clamp ปลายสาย arterial blood line พร้อมเปิ ด clamp IV line เพอ่ื ให้ 0.9% NSS ไหลเขา้ แทนที่เลือดใน blood circuit แลว้ ปิ ดปลายสาย arterial blood line ดว้ ย connector 1.9 เม่ือ 0.9% NSS ไหลมาถึง venous air chamber จน 0.9% NSS ใน venous blood line เป็นสีแดงจาง ๆ จนเกือบใส จึงปิ ด blood pump ปิ ด clamp ปลาย venous blood line และปิ ด clamp AVF ดา้ น vein 1.10 ปลดปลาย venous blood line ออกจาก AVF และปิ ดปลาย AVF line ดว้ ยจุก cap นาปลาย venous blood line ไป connected กบั connector ที่ปลาย arterial blood line 1.11 ปิ ด clamp IV line และปิ ด clamp สาย IV ตรวจสอบ clamp ของทางแยกต่าง ๆ วา่ ปิ ดแลว้ ทุกสาย 1.12 ทาการ bypass dialysate ปลด couplings ออกจาก dialyzer ทีละดา้ น นาจุกปิ ด dialysate port ให้ สนิทท้งั สองดา้ น 1.13 ปลด blood line และ dialyzer ออกจากเครื่องไตเทียมอยา่ งนุ่มนวล หา้ มดึงหรือกระชากสายออกจาก เครื่อง นาใส่ถงั ไปยงั หอ้ ง reused ใหเ้ ร็วท่ีสุดไมค่ วรปล่อยไวน้ านเพราะจะทาใหล้ า้ ง dialyzer ยากข้ึน 1.14 นากอ๊ สชุบ 2% chlorhexidine in 70 % Alcohol เช็ครอบ ๆ บริเวณแทงเขม็ รอ 30 วนิ าที ถอดเขม็ ออกจากหลอดเลือดดว้ ยความนุ่มนวลโดยการใชผ้ า้ ก๊อสปราศจากเช้ือกดบริเวณ ท่ีแทงเขม็ ดว้ ยน้าหนกั พอเหมาะใหม้ ีเลือดไหลผา่ นเส้นเลือดไปบา้ ง สาหรับ AVF ใชเ้ วลากดนาน 3-5 นาที AVG ใชเ้ วลากดนาน กวา่ 10-15 นาที กดจนแน่ใจแลว้ วา่ ไมม่ ี เลือดออก ใหท้ าแผลปิ ดปากแผลดว้ ยพลาสเตอร์

1.15 ประเมิน vascular access สังเกตวา่ มีภาวะแทรกซอ้ นที่สงั เกตเห็นหรือไม่ เช่น บวมช้า, bleeding hematoma ถา้ พบตอ้ งใหผ้ ปู้ ่ วยรอ Observe ก่อนและทาการคลา thrill ฟัง bruit วา่ ยงั คงชดั เจนดีหรือไม่ 2. การหยุดการทา Hemodialysis ในผู้ป่ วยทใ่ี ช้ HD-catheter อปุ กรณ์ 1. Set double lumen catheter sterile 1 Set ประกอบดว้ ย forceps 5 นิ้ว 1 ตวั ถว้ ยในถาด set 2 ช่อง กอ๊ ส ขนาด 4x4 4 ชิ้น สาลีกอ้ น 2 กอ้ น Cap sterile 2 ชิ้น 2. 2% chlorhexidine in 70 % Alcohol 3. ถุงมือ sterile 1 คู่ 4. Mask 5. Heparin ขนาด 5000 units/ml 1 ขวด 6. Fixomull 7. Syringe 3 ml จานวน 2 อนั 8. Syringe 10 ml จานวน 2 อนั 9. Needle No. 20 จานวน 4 อนั 10. ถุงขยะ 1 อนั ข้นั ตอนการปฏบิ ัติ 1. ลา้ งมือใหส้ ะอาด ผกู Mask แกะพลาสเตอร์ที่ strap ผา้ รองเตรียมใหเ้ รียบร้อย 2. พยาบาลคนท่ี 1 เปิ ดชุดทาแผลและเตรียมอุปกรณ์ off HD ใหพ้ ร้อมใช้ ดงั น้ี 2.1 ฉีก syringe needle ใส่ใน set HD, สวมถุงมือ Sterile 2.2 syringe 10 ml 2 อนั ดูด 0.9% NSS จานวน 10 ml 2.3 ถา้ ผปู้ ่ วยใช้ DLC ใช้ syringe 3 ml 2 อนั ดูด heparin จานวน 2500 units (0.5ml) ตอ่ syringe แลว้ dilute กบั 0.9% NSS ใหไ้ ดป้ ริมาณ เท่ากบั priming volume ของ catheter

2.4 ถา้ ผปู้ ่ วยใช้ perm catheter ใช้ syringe 3 ml 2 อนั ดูด heparin จานวน 5000 units (1 ml) /ต่อ syringe แลว้ dilute กบั 0.9% NSS ใหไ้ ดป้ ริมาณ เท่ากบั priming volume ของ catheter ** โดยแตล่ ะขา้ งใส่มากกวา่ ความยาวสาย 0.1- 0.2 ml การใส่มากไปทาให้ Heparin เขา้ สู่กระแสเลือด และ เกิดอนั ตรายได้ แต่ถา้ ใส่เท่ากบั ปริมาณของสายพอดี จะเกิดลิ่มเลือดอุดตนั ปลายสายหรือมี แผน่ ไฟบรินปิ ดรู ของปลายสายทาใหเ้ กิด one way obstruction ไดแ้ ละทาใหอ้ ายกุ ารใชง้ านส้ันลง 3. ปิ ดปลาย syringe ท้งั หมดดว้ ยเขม็ sterile No. 20 4. พยาบาลคนที่ 2 ปิ ด venous positive pressure สายยาว, ลด blood flow rate เหลือ 150-200 m/min 5. พยาบาลคนท่ี 1 ปิ ด clamp สาย HD-catheter ดา้ น artery และปลดสาย arterial blood line ออกจาก HD - catheter ดา้ น artery ส่งใหพ้ ยาบาลคนท่ี 2 6. พยาบาลคนที่ 2 ปิ ดปลาย arterial blood line ดว้ ย connector ทาการไล่เลือดคืนสู่ระบบไหลเวยี นผปู้ ่ วย เม่ือ เลือด flow มาถึงแยก IV line ใหป้ ิ ด clamp ปลาย arterial blood line และเปิ ด clamp IV line 7. พยาบาลคนที่ 1 ทาความสะอาดปลาย catheter ดว้ ย 2% chlorhexidine in 70 % Alcohol ใช้ syringe10 ml ที่มี 0.9% NSS ต่อเขา้ กบั สาย catheter ดา้ น artery แลว้ push 0.9% NSS 10 ml fill เขา้ catheter อยา่ ง รวดเร็ว เพ่อื ไม่ใหม้ ีเลือดคา้ งในสาย ซ่ึงเป็นสาเหตุของลิ่มเลือดที่ทาใหเ้ กิดการอุดตนั ของสาย catheter เมื่อคืนเลือด ถึงปลาย venous blood line จนเลือดจางลงเกือบใสแลว้ พยาบาลคนท่ี 2 จึงปิ ด blood pump ปิ ด clamp ปลาย venous blood line 8. พยาบาลคนที่ 1 ปิ ด clamp catheter สาย vein ปลดสาย venous blood line ออก ส่งใหพ้ ยาบาลคนท่ี 2 connect กบั connector ท่ีอยปู่ ลาย arterial blood line 9. พยาบาลคนที่ 1 ทาความสะอาดปลาย catheter สาย vein ดว้ ย 2% chlorhexidine in 70 % Alcohol แลว้ นา syringe 10 ml ไปตอ่ กบั ปลาย catheter ดา้ น vein push 0.9% NSS 10 ml fill เขา้ catheter 10. นา syringe 3 ml ที่ dilute heparin ไวต้ ามจานวนและปริมาณท่ีกาหนด เปิ ด clamp catheter สาย arterial push heparin solution เขา้ catheter สาย arterial แลว้ ปิ ด clamp ปลด syringe 3 ml ออกปิ ดดว้ ยจุก cap sterile แลว้ fill heparin solution เขา้ catheter สาย vein โดยทาในลกั ษณะเดียวกนั 11. หุม้ สาย catheter ท้งั สองดว้ ย sterile gauze ปิ ดหุม้ double lumen catheter ดว้ ย fixomull ใหม้ ิดชิด ตอ้ ง ระวงั ไมใ่ หผ้ ปู้ ่ วยรู้สึกร้ังตึงจนเกินไป 12. เก็บอุปกรณ์ทาความสะอาดใหเ้ รียบร้อย ส่วน Dialyzer และ blood line เม่ือนาออกจากเคร่ืองไตเทียม แลว้ ใหใ้ ส่ถงั นาไปยงั หอ้ ง Reused ใหเ้ ร็วที่สุด ไมค่ วรปล่อยไวน้ าน จะทาใหล้ า้ งไดย้ ากข้ึน

การดูแลผู้ป่ วยภายหลงั การทา Hemodialysis วตั ถุประสงค์ 1. เพื่อประเมินผลการฟอกเลือดและดูแลใหป้ ลอดภยั จากภาวะแทรกซอ้ นจากการฟอกเลือด 2. เพือ่ ประมวลผลขอ้ มูล ก่อนฟอกเลือด ระหวา่ งฟอกเลือด และหลงั ฟอกเลือด แลว้ แปลผลเพือ่ ใชป้ รับและ วางแผนการฟอกเลือดในคร้ังตอ่ ไปอยา่ งเหมาะสม อปุ กรณ์ 1. ถุงมือสะอาด 1 คู่ 2. Mask 3. Sterile gauze 2-4 แผน่ 4. พลาสเตอร์ ปิ ดแผล 2 แผน่ 5. เครื่องมือวดั ความดนั โลหิต 6. Stethoscope 7. ถงั ทิ้งหวั เขม็ 8. เคร่ืองชงั่ น้าหนกั ข้นั ตอนการปฏบิ ัติ 1. หลงั จาก off hemodialysis แลว้ ทาการวดั และบนั ทึก vital signs ถา้ ผปู้ ่ วยมีความดนั โลหิตต่าใหผ้ ปู้ ่ วยนอน พกั ประมาณ 15-30 นาที แลว้ จึงวดั vital signs ซ้า ถา้ ความดนั โลหิตยงั ต่าอยใู่ หร้ ายงานแพทยท์ ราบ 2. ประเมิน ระดบั ความรู้สึกตวั และทา post dialysis assessment โดยประเมินอาการหูอ้ือ ตาลาย อ่อนเพลีย ภาวะ edema, lung, anorexia, vomiting, headache, JVP engorged, chest pain, fever ฯลฯ และบนั ทึกขอ้ มูล ลงใน Hemodialysis worksheet 3. ถา้ ผปู้ ่ วยมีภาวะแทรกซอ้ น ตอ้ งทาการแกไ้ ขจนผปู้ ่ วยอาการดีข้ึนเป็นปกติก่อน off เข็ม AVF 4. ทาการ off เขม็ AVF โดยปฏิบตั ิตามข้นั ตอน (ตามที่ไดก้ ล่าวขา้ งตน้ ในข้นั ตอนยุติการฟอกเลือด) 4.1 ปลดพลาสเตอร์ติดปี กเขม็ ออก 4.2 เช็ด บริเวณรอบ ๆ puncture site ดว้ ย 2% chlorhexidine in 70 % Alcohol 4.3 ทาการ off เขม็ AVF โดย gauze กดวางทบั ลงบน puncture site ของเขม็ vein และดึงเขม็ vein ออก ขณะที่ปลายเขม็ หลุดจากผวิ หนงั ผปู้ ่ วย ใหก้ ด gauze ลงตาแหน่ง puncture site ทนั ที โดยกดแน่นพอสมควร

และไม่ควรใช้ pressure มากเกินไปเพราะจะทาให้ completed obstruction เกิด thrombosis และ AV-fistula failure ได้ แลว้ ทาการ off เขม็ AVF ดา้ น artery โดยปฏิบตั ิในลกั ษณะเดียวกนั กบั การ off เขม็ ดา้ น vein กด นานประมาณ 3-5 นาที ถา้ ไมม่ ี bleeding ซึม ใหป้ ิ ดแผลดว้ ยพลาสเตอร์ปิ ดแผล ถา้ มี bleeding ซึม ใหเ้ ปล่ียน sterile gauze ชิ้นใหม่แลว้ กดต่อจนเลือดหยดุ สนิท แลว้ จึงปิ ดพลาสเตอร์ปิ ดแผลท้งั สองตาแหน่ง นาเขม็ AVF ทิ้งลงถงั สาหรับทิง้ เขม็ หมายเหตุ : หา้ มไม่ใหใ้ ชส้ ายรัดแทนการกดเลือด เพราะจะทาใหเ้ กิด vascular thrombosis ซ่ึงจะมีผลทาให้ vascular access flow ลดลง เป็นผลทาใหไ้ ม่สามารถใช้ blood flow ไดต้ าม dialysis prescription (effective blood flow) จะมีผลต่อความเพยี งพอในการฟอกเลือด และในบางรายอาจเกิด vascular failure ไดใ้ นที่สุด 5. ประเมิน Vascular access (Access assessment) โดยประเมินเช่นเดียวกบั ก่อนการฟอก กรณีที่มีการดึงน้า มากเกินไปจะทาใหผ้ ปู้ ่ วยเกิดความดนั โลหิตต่าและอาจส่งผลใหเ้ กิด vascular failure ตามมาได้ 5.1 คลา thrill วา่ มี thrill ปกติดี 5.2 ฟัง bruit วา่ มีเสียงชดั เจนดี มีลกั ษณะต่อเน่ือง (continuous) 5.3 ประเมินลกั ษณะทว่ั ไปของ vascular access เช่น hematoma, bleeding, infection signs ฯลฯ 6. ชงั่ น้าหนกั ผปู้ ่ วยและทาการ Balance volume remove โดยเปรียบเทียบ ultrafiltration วา่ สัมพนั ธ์กบั น้าหนกั ท่ีลดลงหรือไม่ (น้าหนกั ที่ลดลง = (pre body weight + infusion solution) – post body weight) โดย ปกติ post body weight ควรจะเทา่ กบั dry weight แต่ในบางกรณีท่ี post body weight เท่ากบั dry weight แต่ ผปู้ ่ วยยงั มีอาการบวมอยอู่ าจตอ้ งพิจารณาปรับลด dry weight ลง หรือผปู้ ่ วยมีอาการอ่อนเพลีย ความดนั โลหิตต่า เป็นตะคริว คลื่นไส้อาเจียน อาการเหล่าน้ีสะทอ้ นวา่ dry weight ท่ีต้งั ไวอ้ าจต่าเกินไปควรจะตอ้ ง พิจารณาปรับเพิ่ม dry weight ใหม่ และในผปู้ ่ วยบางราย post body weight สูงกวา่ dry weight เนื่องจากมี intradialytic complication เช่น muscle cramp, hypotension ในช่วงทา้ ย ๆ ของการทา hemodialysis ก็อาจ ตอ้ งพจิ ารณาปรับ dry weight เพิม่ เช่นกนั 7. ประเมินความพร้อมผปู้ ่ วยก่อนกลบั บา้ นโดยเฉพาะในรายที่มีภาวะแทรกซอ้ นจะตอ้ งไดร้ ับการแกไ้ ขจน ปลอดภยั ก่อนใหผ้ ปู้ ่ วยกลบั บา้ นส่วนในรายท่ียงั มีความผดิ ปกติอยู่ จะตอ้ งรายงานแพทยท์ ราบเพ่อื ประเมิน ผปู้ ่ วยและใหก้ ารรักษาตอ่ ซ่ึงอาจใหก้ ลบั บา้ นไดห้ รืออาจใหพ้ กั รักษาในโรงพยาบาล 8. ใหค้ าแนะนาเกี่ยวกบั การปฏิบตั ิตวั สาหรับผปู้ ่ วยที่ฟอกเลือดดว้ ยเคร่ืองไตเทียมและ นดั หมายการฟอก เลือดคร้ังต่อไป ไดแ้ ก่ - การดูแล Vascular access

- การควบคุมน้าดื่ม - การรับประทานยาตามแผนการรักษา - การรับประทานอาหาร 9. ประเมินผลการรักษา การใหก้ ารพยาบาล และการบนั ทึกขอ้ มูลลงใน Hemodialysis worksheet และสรุป รายงานการฟอกเลือดแก่ผปู้ ่ วย