โรคทางตาที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไป

51 เบาหวานเขาจอประสาทตา (Diabetic Retinopathy) เบาหวานเขาจอประสาทตา เปนสาเหตุหลกั ของตาบอดจากโรคเบาหวาน อบุ ัตกิ ารณข องการเกิด เบาหวานเขาจอประสาทตาจะเพ่มิ ขนึ้ ตามระยะเวลาของการเปน โรคเบาหวาน และอายขุ องผูปวยทเ่ี พมิ่ ขนึ้ ผปู ว ยที่อายุมากและเปน เบาหวานมานานมีโอกาสเบาหวานเขาจอประสาทตามากขึน้ ดวย เราจะพบเบาหวาน เขา จอประสาทตาไดน อยมากในเด็กท่ีอายนุ อยกวา 10 ป จากการศึกษาของ The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) ในคนผวิ ขาว 13,14 พบวา ระยะเวลาของการเปน โรคเบาหวาน (Duration of diabetes) มผี ลโดยตรงตอ การเพ่ิมอุบตั ิการณของเบาหวานเขา จอประสาทตาทง้ั DM type 1 และ type 2 - หลังจากเปน เบาหวานมา 20 ป จะพบอาการแสดงของเบาหวานเขาจอประสาทตาประมาณ 99% ในผปู วยเบาหวาน type 1 และ 60% ในผูปวยเบาหวาน type 2 - พบผูปวยตาบอดในครงั้ แรกทีว่ ินิจฉัยวา เปน เบาหวานจาํ นวน 3.6% (DM type1) และ 1.6% (DM type 2) Classification เบาหวานเขา จอประสาทตาม สามารถแบง ไดเปน 2 ระยะ คอื ระยะแรก เรียกวา Nonproliperative diabetic retinopathy (NPDR) หรอื background diabetic retinopathy, ระยะรุนแรง เรยี กวา proliferative diabetic retinopathy (PDR) อาการ/ อาการแสดง - Nonproliprative diabetic retinopathy (NPDR) จะพบการเปลีย่ นแปลงทตี่ รวจพบแรกเริม่ คือ microaneurysm พบมากบรเิ วณ posterior pole และเม่อื microaneurysm ฉกี ขาดจะพบ intraretinal hemorrhage (dot and blot hemorrhage), อาจมีการรัว่ ของ serum ออกไปนอกหลอดเลือดทผ่ี ิดปกติ ทาํ ให เห็นเปน hard exudate ได, ในรายทม่ี ีการตายของช้นั nerve fiber layer จะสามารถเห็น cotton wool spot ได ในกรณที เี่ ปนรนุ แรงขน้ึ จอประสาทตาขาดเลอื ดมาเล้ยี งมากข้ึน จะเขาสรู ะยะ preproliferative diabetic retinopathy จะพบ soft exudate, venous beading, intraretinal microvascular abnormality (IRMA) และ blot hemorrhage ใหญ ๆ ได NPDR อาจตรวจพบอาการแสดงดงั ตอ ไปนี้ - Cotton wool spots - Hard exudate - Dot and blot hemorrhage - Venous beading - Intraretinal microvascular abnormality (IRMA)

52 รปู ท่ี 32 แสดง Nonproliperative diabetic retinopathy - Proliferative diabetic retinopathy ระยะนีจ้ ะพบเสน เลอื ดงอกใหม (Neovascularization) ซึ่งถา พบอยูห างจาก optic dise มากกวา 2 disc diameter เรยี กวา Neovascularization elsewhere (NVE), ถา พบใกล optic disc เรยี กวา Neovascularization on the disc (NVD) ระยะตอ มาเสนเลอื ดจะงอกมาที่มา นตา เรยี กวา Neovascularization of iris (NVI) เสน เลอื ดงอกใหมน ี้อาจโตขน้ึ หรือฝอลงทาํ ให vitreous หรอื fibrous tissue ท่ีติดกับมนั ดึงรงั้ จนเกิด vitreous hemorrhage และเกดิ จอประสาทตาลอกชนดิ tractional ตามมา และตา บอดในท่ีสดุ PDR อาจตรวจพบอาการแสดงดงั ตอ ไปน้ี - Neovascularization elsewhere (NVE) - Neovascularization on the disc (NVD) - Neovascularization of iris (NVI) - Vitreous hemorrhage - Tractional retinal detachment รูปที่ 33 แสดง proliperative diabetic retinopathy

53 การรักษา เน่ืองจากเบาหวานเขาจอประสาทตาทําใหสายตามัว และตาบอดได การรักษาและการปอ งกนั มิให โรคดาํ เนินไปมาก ดังนี้ 1. การรกั ษาโดยแสงเลเซอร จะชว ยลดการสญู เสยี สายตาขัน้ รนุ แรง ผูปวยทตี่ รวจพบเบาหวานเขา จอประสาทตาจะไมไดร กั ษาดว ยเลเซอรทุกราย แพทยจะพิจารณาจ้ีเลเซอรใ นผูปวยทเ่ี บาหวานเขา ตาบาง ระยะของโรคเทา นัน้ เชน - ผปู วยทีม่ ีการบวมของ macula อยางมนี ัยสําคัญทางคลินกิ (Clinical significant macular edema,CSME) - ผูป วยทเี่ ปน severe preproliferative หรอื proliferative diabetic retinopathy 2. การรักษาโดยการผาตัดนา้ํ วนุ ตา (Vitrectomy) จะทําในหลายกรณี ไดแก เลือดออกในวเิ ทรียส จาํ นวนมากท่ีไมดดู ซมึ จางลง, มีจอประสาทตาลอก ซึ่งเกิดจากการดงึ ร้งั ของพงั ผดื เปน ตน 3. การรกั ษาสุขภาพทั่วไป การควบคุมระดับนาํ้ ตาลในเลอื ดใหส มํา่ เสมอระหวา ง 80-120 มก./ดล., ควบคมุ ความดันโลหิตใหอยูในระดบั ปกติ, ควบคมุ ระดบั ไขมัน, ควบคุมอาหาร และการออกกําลงั กาย จะ ชว ยปอ งกนั มใิ หโรคลกุ ลามไปมากยิง่ ขึน้ การตรวจจอประสาทตาเพ่อื คัดกรองโรค ผูปว ยที่เปน เบาหวาน ควรสง ปรกึ ษาจกั ษแุ พทยเพ่อื ตรวจจอประสาทตาวามีเบาหวานเขาจอประสาท ตาหรอื ไม ถา พบวามีเบาหวานเขา จอประสาทตา แพทยจ ะเฝา ติดตามการเปลีย่ นแปลงของจอประสาทตาเปน ระยะๆ วา จาํ เปน ตองใหก ารรกั ษาโดยใชเลเซอร หรือผา ตดั นา้ํ วุนตาหรอื ยงั จะเปนการชว ยมิใหส ายตาเลวลง หรือตาบอด ระยะเวลาทเี่ หมาะสมในการสง ตรวจจอประสาทตา แพทยควรพจิ ารณาดงั นี้ 11 1. DM. Type 1 พบในผูป วยอายนุ อยกวา 30 ป ผูปวยควรไดร บั การตรวจตาครั้งแรกภายใน 5 ป หลังปรากฏโรค และตรวจครง้ั ตอไปทุก 1 ป 2. DM. Type 2 พบในผูปว ยอายมุ ากกวา 30 ป ควรสงตรวจตาคร้ังแรกเม่อื ทราบวาเปน เบาหวาน ถาไมพบเบาหวานเขาจอประสาทตา ควรตรวจจอประสาทตาทุก 1 ป และถา พบเบาหวานเขาจอประสาทตา ควรตรวจตาบอยขึน้ โดยเฉพาะในรายทมี่ ีการบวมของจอประสาทตา, หรือ proliferative diabetic retinopathy ควรไดร ับการตรวจทุก 2-3 เดอื น 3. ผปู ว ยเบาหวานท่ีตง้ั ครรภ ควรไดรบั การตรวจจอประสาทตาต้งั แตระยะครรภ 3 เดือนแรก และ นดั มาตรวจทุก 3 เดอื น หรือเปน ระยะๆ ตามสมควร ตลอดการตั้งครรภ ปจจัยท่ีมผี ลตอ เบาหวานเขาจอประสาทตา โรคทางกายหรือภาวะบางอยางจะมีผลตอการดาํ เนนิ โรคของเบาหวานเขาจอประสาทตา แพทยจ งึ ควรมีบทบาทในการชวยควบคมุ หรือปองกันภาวะดังตอ ไปน้ี

54 - Serum lipid จะทําใหมีการร่วั ของน้ํา หรอื ซีรม่ั ออกมาจากหลอดเลอื ดมากขึ้น ทาํ ให macula edema เพ่ิมขน้ึ ซึ่งทาํ ใหสายตามัวลงได - Carotid occlusive disease - โรคไต - ภาวะซีด - การตั้งครรภ

55 การวัดสายตา (Visual acuity) โดย snellen chart การวดั สายตาเปนการตรวจทสี่ าํ คัญอยา งหน่งึ ท่ใี ชว ดั ความสามารถในการมองเหน็ ของตา ชว ยให ทราบสมรรถภาพการมองเหน็ ของตาและชว ยแยกสาเหตุมัวท่ีเกดิ จากความผดิ ปกติทางสายตาอันไดแก ตา สั้น ยาว เอียง ออกจากโรคตาอน่ื ๆ Standard Snellen chart เปน เคร่อื งมอื ทีใ่ ชทดสอบการมองเห็นทใ่ี ชก ัน แพรหลายท่สี ดุ ซ่ึงจะเปนตัวเลขหรอื ตัวอกั ษรกไ็ ด อปุ กรณ 1. แผนปายมาตรฐานตวั เลข หรือรูปภาพ (Snellen chart) หรือ E game แผนปายมาตรฐานน้จี ะมี Snellen notation คือตวั เลขเศษสวนกาํ กบั อยใู นแตละบรรทัดของตวั เลข (รปู ท่ี 34) เลขเศษ หมายถึง ระยะท่ีผูปว ยยืนหางจากแผนปา ย โดยท่ัวไปเปนระยะ 20 ฟตุ หรอื 6 เมตร เลขสวน หมายถึง ระยะท่ีคนปกติสามารถอานตัวเลขแถวนั้นได ดงั นั้นสายตาปกติ คอื 6/6 หรือ 20/20 ถา ผปู วยอานตวั เลขทกุ ตัวไดใ นแถว 20/200 หมายความวา ผูปวยสามารถอา นตัวเลขขนาดเทานไ้ี ดใ น ระยะ 20 ฟตุ ในขณะทคี่ นปกตสิ ามารถอา นไดใ นระยะไกลถงึ 200 ฟตุ 2. ท่ปี ด ตา 3. Pinhole รปู ท่ี 34 แสดง snellen chart แบบตวั เลขและ รปู ตัว E

56 วธิ ีการวดั สายตา 1. ใหผ ูปว ยอยูห างแผน ปาย 20 ฟุต (6 เมตร) 2. ใชท ปี่ ดตาบังตาซา ยของผปู วยไวโดยไมโ ดนหรอื กดตา 3. ใหผปู ว ยอานตวั เลขหรืออา นภาพบนแผน ปายมาตรฐานดวยตาขวากอน ต้ังแตแ ถวบนสุดลงมาจน ถึงแถวลางสดุ เสรจ็ แลวใหสลบั กนั โดยปดตาขวาและอา นดว ยตาซาย 4. บันทกึ เลขประจาํ แถวท่อี านได เชน 20/20,20/200 ถา อานผดิ 2 ตวั บนั ทึกวา 20/200-2 เปนตน 5. ถาผปู วยอานไมไดถึงแถว 20/20 ใหใช pinhole วางหนาตาขวาของผปู วย แลววดั ใหม และบนั ทกึ วา c PH (with pinhole) เชน 20/100 c PH 20/30 สาํ หรับตาซายก็ปฏิบตั ิเชนเดยี วกัน 6. ถา อา นแถวบนสุดท่รี ะยะ 20 ฟุตไมไ ด ใหเ คลื่อนเขา ใกลท ลี่ ะ1 ฟุต แลว บนั ทกึ ไว เชน 4 ฟุต บันทกึ วา 4/200 ในกรณที เ่ี ขาไปใกลใ นระยะ 1 เมตรแลว ยงั ไมเห็นตวั เลขใหปฏบิ ตั ิดังน้ี ก. ใหนบั นิว้ ท่รี ะยะตางๆ 2เชน 2 ฟตุ บันทึกวา CF at 2 ft ข. ถานับนิ้วไมไดใ หโ บกมือหนา ผปู ว ยถามองเห็นมอื ไหว บันทกึ วา HM (Hand motion) ค. ถา ไมเ หน็ มือไหว ใหสง ไปฉายจากบน, ลาง, ซาย, ขวา ถา ผูปวยบอกทศิ ทางไดด ีให บนั ทกึ วา light projection ( PJ หรือ LP c proj ) ง. ถา บอกทศิ ทางของแสงไมไ ด ใหฉ ายไฟตรงๆ ถา เหน็ แสงเรียกวา มี light perception (PLหรอื LP s proj) จ. ถา ไมเ หน็ แสงเลย ใหบนั ทกึ วา NLP (no light perception) 7. ถา ผูปวยอา นหนงั สือไมอ อก ใหใชรูปภาพ หรือ E game และบนั ทกึ snellen notation ไวเชนเดยี ว กัน, การใช E game ใหผปู ว ยบอกวาเห็นขาของ E ชไี้ ปทางทิศใด อันตรายและการเกดิ ภาวะแทรกซอ น 1. ในผปู ว ยที่สงสัยวามลี กู ตาแตก ควรวดั สายตาดวยความระมัดระวงั อยาใชไมปด ตา หรือใช pinhole กดตา 2. ในผปู วยติดเชอื้ เชน ตาแดง ควรวัดสายตาดวยความระมดั ระวงั เพราะอาจเกิดการแพรเชอื้ ไปสู ผทู ี่ไดรับการวัดสายตาคนตอไปได

57 การวดั ความดนั ตาดวย Schiotz Tonometer 15-17 ความดันตา (intraocular presssure) หมายถงึ ความดนั ภายในของลกู ตา ซง่ึ ควบคุมโดยปรมิ าณของ เหลวภายในลกู ตา คนปกตมิ ักมีความดันตาไมเกนิ 21 มม.ปรอท การวัดความดันตา เปน การตรวจทีส่ าํ คญั ใน การวนิ จิ ฉยั และตดิ ตามผลการรักษาผปู ว ยทเ่ี ปนตอ หนิ และความดันตาผดิ ปกติ ขอ บง ช้ี 1. ผูปวยอายเุ กิน 40 ป 2. ผูท่ีมญี าตพิ ีน่ อ งเปนตอหนิ 3. มีขอ สงสัยวา จะมคี วามดนั ตาสงู หรือเปน ตอหิน 4. ผปู วยตอ หนิ ทําการวดั เพื่อชวยในการวินจิ ฉยั และตดิ ตามผลการรกั ษา อปุ กรณ 1. ยาชาสําหรับหยอดตา 2. เครอื่ งมือ Schiotz tonometer ซ่งึ ประกอบดว ยสว น body,plunger นาํ้ หนกั ขนาด 5.5 และ 7.5, 10.0 กรัม แทนสาํ หรับทดสอบและ ตารางสาํ หรบั แปลผล (รูปที่ 35, 37) 3. สําลี แอลกอฮอล สําหรบั ทาํ ความสะอาดเครื่องมอื 4. ตะเกยี ง แอลกอฮอล รปู ที่ 35 แสดง Schiotz tonometer วิธีและขนั้ ตอนการปฏิบัติ 1. สาํ รวจดสู วนประกอบของ Schiotz tonometer วา ครบถว นหรือไม 2. ประกอบเครอื่ งมือ โดยสอดสวน plunger เขา ไปในรขู อง footplate แลวใชน ํ้าหนักขนาด 5.5 กรมั ซึ่งเปน เกลียวหมุนตรึง plunger ใหเขาที่

58 3. ทดสอบเคร่ืองมอื วาอยใู นสภาพพรอ มที่จะใชก ารไดหรอื ไม โดย plunger ควรเคล่อื นที่ไดด ไี ม ติดขัด และเข็มช้บี ริเวณหนา ปท มควรเคลือ่ นท่ไี ดด ี ลองวาง footplate ลงบนแทน สาํ หรบั ทาํ สอบอานดคู า บริเวณหนาปท ม เข็มควรจะช้ตี รงเลข 0 4. ทําการฆาเชอื้ บรเิ วณปลายของ footplate และ plunger ซง่ึ เปนสวนท่ตี อ งสมั ผสั กับกระจกตาของ ผปู วย โดยเชด็ ดว ยสําลชี บุ แอลกอฮอลแ ลวรอใหแหง หรือลนไฟจากตะเกยี งแอลกอฮอล 5. แจง ใหผูปวยทราบวาจะทาํ การวดั ความดนั ตา และอธิบายข้ันตอนโดยสรปุ และขออนุญาตผปู วย 6. จดั ทาของผปู วยใหผ ปู ว ยนอนราบ ผตู รวจน่ังทางศรี ษะของผปู วย 7. หยอดยาชาลงในตาทั้ง 2 ขา ง รอประมาณ 15 วนิ าที 8. เมือ่ แนใจวา footplate เย็นหรือแอลกอฮอลแ หงแลว ใหผปู วยลมื ตาทัง้ 2 ขาง มองตรงไปขา งหนา ถา ตาของผูปว ยอยไู มน ่งิ อาจใหผูป วยยกแขนขา งหนง่ึ ชูขน้ึ ไปขางหนา แลวใหจ องนิ้วหวั แมม ือไว 9. ทําการวดั ในตาขา งขวา ผูตรวจใชมือขางทไ่ี มถ นดั ชว ยถา งเปลือกตาของผูปว ยใหกวาง โดยกด เปลอื กตาไวกบั กระดกู เขาตา ระวงั ไมใหม แี รงกดไปยังตาของผูปวย 10. ใชมอื ขา งท่ีถนัดถือ Schiotz tonometer ในแนวตง้ั ตรง หันหนาปทมม ายงั ดานผูตรวจ จะอา นผล ไดสะดวก คอยๆ วาง footplate ลงบนกง่ึ กลางของกระจกตา โดยใหต ัวเครือ่ งมือตั้งฉากกับ corneal apex (รปู ท่ี 36) 11. มองดทู หี่ นา ปทม อา นดูคา การกดกระจกตาของ plunger แลวคอยๆ ยกเคร่อื งมอื ออกจากตา ผูป ว ย 12. ถา ความดันตาสูง คา ที่หนา ปท มนอยกวาหรอื เทากบั 4 ขีด17 ใหเพิม่ น้ําหนักเปน7.5 กรมั และ 10 กรัม ตามลาํ ดับ 13. ทาํ การวดั ในตาขางซาย ดวยวิธีเชนเดียวกัน 14. จากคาการกดตาของ plunger ท่วี ัดได นํามาเทียบคาความดนั ลูกตาไดจากตาราง เชน ถา อา นคา ได 5 ขดี โดยใชนํ้าหนัก 5.5 กรมั จะเทากบั ความดันตา 17.3 มม.ปรอท และบันทึกผลการตรวจวดั ความดัน ตาลงในเวชระเบยี นผปู ว ย 15. อธบิ ายใหผ ูปว ยทราบอกี คร้ังวา หยอดยาชาไว หามขยต้ี าเปน เวลา 30 นาที 16. ถอดช้นิ สว นของ Schiotz tonometer ออก และทาํ ความสะอาดแลว เก็บใหเรียบรอ ย

59 รปู ที่ 36 แสดงการวดั ความดันตา อนั ตราย และภาวะแทรกซอ น 1. กระจกตาดาํ เปน แผลถลอก ซึ่งอาจเกิดจากการวดั ทีไ่ มถ กู ตอ งหรือเกิดจากผปู วยขยี้ตาอยา งแรง หลงั วัดความดันตา 2. กอนวางเคร่อื งมอื ลงบนกระจกตาดาํ ผูวดั ตอ งแนใจวา footplate / plunger เย็นหรือแอลกอฮอล แหง แลว มฉิ ะน้นั กระจกตาดําจะเปนแผลถลอกได 3. การตดิ เช้อื โรคตางๆ อาจแพรกระจายไดถา ทาํ ความสะอาดเคร่ืองมอื ไมถกู ตองไดแกโ รคตาแดง, Herpes simplex เปน ตน 4. อนั ตรายจากการกดลูกตา ในผปู ว ยทม่ี รี ทู ะลขุ องลูกตา การกดดว ยเครอื่ งมือเพ่ือวดั ความดนั ตา อาจทาํ ใหล ูกตาไดร ับอันตรายมากขน้ึ รปู ท3ี่ 7 แสดงตารางอานคา ความดนั ตา เชน วดั ได 5 ขดี โดยใชลกู ตมุ ขนาด 5.5 กรัม คา ความดนั ตาคอื 17.3 มิลลิเมตรปรอท

60 การบาํ รุงรักษาเครอื่ งมือ 1. ถอด plunger ออก โดย หมนุ ตัวถวงนา้ํ หนักขนาด 5.5 กรัมออก 2. เชด็ ฆาเชอ้ื footplate และ plunger ดว ย alcohol หรือ acetone ในกรณีทใ่ี ช วดั ผปู ว ยเอดส, ตบั อกั เสบ ควรแช footplate และ plunger ในนาํ้ ยา 10% sodium hypochlorite หรอื 3%hydrogen peroxide 17 3. ลา ง footplate และ plunger ดว ยนํา้ สะอาด และเชด็ ดว ยผาแหง หรือกระดาษหรอื เปาลม 4. เกบ็ เคร่ืองมอื ใสกลอ งใหเรยี บรอ ย

61 การพลกิ เปลอื กตา ขอบงช้ี 1. ตองการตรวจลกั ษณะของ Tarsal และ Forniceal conjunctiva 2. เขี่ยเศษผงอยูบ น Tarsal conjunctiva อุปกรณ 1. ไมพ ันสาํ ลี 1-2 อนั 2. ไฟฉาย วธิ กี าร 1. ใชม ือขวาจับไมพ นั สาํ ลี แตะบริเวณเปลอื กตาบนระหวา งคิ้วและเปลอื กตาบน 2. ใชม อื ซายจับขนตาบน 3. มอื ขวากดไมพันสําลีลง พรอมท้ังใชมือซา ยดงึ ขนตาข้ึน เปลอื กตาบนจะถกู พลิกออกมา 4. ใชนว้ิ หวั แมมือและนิว้ ชจี้ ับเปลือกตาบนไวแ ละใชมอื ขวาจับไฟฉายตรวจดูความผิดปกตบิ น Tarsal conjunctiva ได ถามเี ศษผงอยแู พทยผูตรวจสามารถใชไ มพนั สาํ ลีเขย่ี เศษผงออกได

62 รปู ท่ี 38 ใชไ มพ ันสําลแี ตะบรเิ วณเปลือกตา บน (บนซาย) ใชมอื ซา ยจับขนตาบน (ลา งซาย) มอื ขวากดไมพ ันสาํ ลีลง พรอมทั้งใชม ือซา ยดึง ขนตาข้นึ (บนขวา) ขอ ควรระวงั - การพลกิ เปลอื กตาแรงเกินไปผูป ว ยจะเจ็บได - ระวังไมใหไมพ นั สาํ ลีหรือเลบ็ ไปกระแทกตากระจกดําของผูรับการตรวจ

63 การปด ตาแนน (pressure patch) ขอบง ชี้ 1.กระจกตาดําเปนแผลถลอก 2.กระจกตาเปนแผลหลังเข่ยี เศษผงออกจากตาหรอื หลงั ผา ตดั ตอ เนอ้ื อปุ กรณ 1. eye pad 2 อนั 2. Transpore 1 มว น 3. ยาปายตา Chloramphenicol eye ointment วิธีการ 1. ปายข้ผี ึ้งปายตา chloram ในตาขา งท่จี ะปด 2. ใหผ ปู วยหลบั ตา แลว วาง eye pad 2 อัน ปด ตาไว หรือบางคนอาจใช กอซและ eye pad อยา งละ หนง่ึ ช้ินกไ็ ด 3. ปด ตาใหแ นน ดว ย Transpore โดยปดเปน รปู กระสวย 4. เสรจ็ แลว ใหผูป วยลืมตา ถา ผูปวยลืมตาไดแสดงวา ปด ตาไมแนนพอ ใหป ด Transpore ใหมจ นผู ปว ยลืมตาไมไ ดห รอื เร่มิ ปด ตาใหมต ั้งแตต น การปดตาแนน อาจใช eye pad 1 ชิน้ รวมกบั gauge 1 ชิน้ เพอ่ื ทาํ ใหก ารปด ตาแนนข้ึน โดยวาง gauge ไวบ นหรือใตตอeye pad แลว ปดดว ยพลาสเตอร ใส

64 ขอควรระวงั - กอ นปด ตาดวย eye pad ควรใหผปู ว ยหลบั ตาใหส นทิ มิฉะน้นั จะทําใหเ กดิ แผลถลอกท่ี กระจกตา ดําได รปู ท่ี 39. อุปกรณท่ีใชในการปดตาแนน (บน ซาย)ใหผ ูป ว ยหลบั ตาแลวใช กอซและ eye pad วางบนตา (ลา งซาย) ปดตาเปนรูปกระสวย (บน ขวา)

65 การเขี่ยเศษผง/ส่ิงแปลกปลอม ที่กระจกตา (Corneal foreign body) 8,18,19 เศษผง/สิง่ แปลกปลอม อาจเขา ตาและไปตดิ หรือฝงท่กี ระจกตา ทําใหผ ปู วยมอี าการระคายเคืองตามาก นาํ้ ตา ไหล แพแสง บางคนลมื ตาไมข้นึ ในบางรายอาจมีการตดิ เชือ้ ที่กระจกตาซึง่ ทําใหต าบอดได เม่อื เห็น เศษผง/ สงิ่ แปลกปลอม ควรประเมินดวู าเศษผง/ส่งิ แปลกปลอมน้ันวางอยูเ ฉยๆ หรือติดไมแ นนนกั หรือฝง บางสวน ลงในเนอื้ กระจกตาเพอื่ พจิ ารณาเลอื กเครื่องมือท่ีจะใชเขี่ย ประโยชนข องการใชหตั ถการ เพอ่ื เขย่ี เศษผง/ส่งิ แปลกปลอมทต่ี ิดท่ี กระจกตา ออกไดอ ยา งปลอดภัยไมท ําใหเนือ้ ตาดาํ ชอกชํ้าเกิน ไปอนั จะทําใหผูป วยหายเจ็บ เคืองตา รวมทง้ั การปอ งกนั การตดิ เช้ือ การอกั เสบของกระจกตา ซ่ึงมกั จะรนุ แรงจนทาํ ใหส ูญเสียการมองเหน็ ได อปุ กรณ 1.ไฟฉาย หรือ โคมไฟ 2. ยาชาหยอดตา (topical anesthesia) เชน proparacaine 0.5% (Ophthetic), tetracaine HCL

66 3. ที่ถางตา(Eye speculum) ถา มี(ถาจําเปนตอ งใช อาจผลติ เองโดยใช ลวดหนบี กระดาษก็ได 4.เขม็ ฉดี ยาเบอร 27 หรอื ขนาดเล็กเทาทห่ี าได 5.สําลพี นั ปลายไม 6.Antibiotic eye drop 7.Antibiotic eye ointment 8.ผาปดตา 9.plaster ขั้นตอนการปฏิบตั ิ 1.อธบิ ายใหผูปว ยทราบ/เขาใจการวินิจฉยั โรคและความจาํ เปน ในการผา ตัด พรอมทง้ั ใหผ ูปว ยเซ็น อนญุ าตใหแพทยห ตั ถการ 2.อาจทาํ ใหท า นงั่ โดยใหผูปว ยและแพทยน่งั หันหนาเขาหากนั หรอื ทําโดยใหผปู วยนอนบนเตียง 3.หยอดยาชา 1 หยด รอเวลา 2-3 นาที เพอื่ ใหผปู ว ยหายเจบ็ ชาจนใหค วามรวมมือในการเขย่ี 4.บอกใหผูป วยใหค วามรว มมอื โดยมองตรงไปขา งหนา น่งิ ๆ ไมกลอกตา 5.ใชมือขา งท่ีไมถนัดถางหนังตา หรอื ใช ทถ่ี างตา (หรอื อาจผลิตเองจากลวดหนีบกระดาษ 6.ถาคดิ วาเศษผง/สิง่ แปลกปลอมติดไมแ นน ใหใ ชไมพ ันสาํ ลชี บุ sterile NSS พอเปยก ลองเขีย่ ออก 7.ถา ไมออก ใหใ ชเ ข็มฉีดยาจบั เขม็ ดวยมือทีถ่ นดั ใหเ ขม็ เขา แบบ tangential กับ corneal plane โดย ใหเขม็ หงายขึน้ (รูปท่ี 40) 8.ใชป ลายเขม็ คอ ยๆ สะกิดให เศษผง/สิง่ แปลกปลอมหลุดออก 9.ถาเศษผง/สิ่งแปลกปลอมนัน้ เปน เศษเหล็ก มักมีสนมิ รอบๆ ตองพยายามเขย่ี สนมิ ออกดวย 10.หยอด Antibiotic eye drop 11.ปายAntibiotic eye ointment 12.ปด ตาแนน ดว ยผา ปด ตา 24 ช่วั โมง 13.สัง่ ยาแกป วด ใหผ ูป วยกลบั บาน 14.นดั ผูปวยมาตรวจในวนั รงุ ข้ึน เพอ่ื ตรวจดูวา แผลหายดหี รือมกี ารตดิ เชื้อหรอื ไม รูปท่ี 40. แสดงการเข่ยี ผงที่กระจกตา

67 อันตรายและการเกดิ ภาวะแทรกซอน 1.ถา ผปู วยไมร วมมือกลอกตาไปมาหรอื แพทยไมร ะมดั ระวัง เข็มอาจพลาดไปโดนกระจกตา สว น อ่ืนๆจนทะลไุ ด 2.ถาสนิมเหลก็ เขีย่ ออกยากในวันแรก การพยายามเขีย่ ออก อาจทาํ ใหกระจกตา ทะลุได แพทยอ าจ เขี่ยเทาท่ีพอเขยี่ ได แลว นดั มาเขี่ยอกี ใน24-72 ช่วั โมง จะทาํ ใหเข่ียไดง า ยขึ้น 3.อาจมีการตดิ เชอื้ ตามมาซึง่ อาจเกิดจาก เศษผง/สิง่ แปลกปลอมนั้น หรอื แมแตก ารใชเ ครื่องมอื หรือ วิธกี ารเขี่ยทีไ่ ม ปราศจากเช้อื , หรือหยอดยาท่ีมีสว นผสมของสเตียรอยด

68 การผา ตัดฝทเี่ ปลอื กตา (กุงยงิ ) 8,19,20 การผาตัดฝเ ปลอื กตา (กงุ ยิง) คือการผาตัดเจาะและขูดหนองออกจากตอ มไขมนั ในเปลือกตา ซ่งึ มีประโยชน ดังน้ี 1.ชวยใหผ ปู ว ยหายจากการอกั เสบของฝท เี่ ปลอื กตาไดเ รว็ ขึ้น และงา ยข้ึน 2.ปองกนั การลุกลามของฝไ ปเปน cellulitis และลดจาํ นวนและระยะเวลาการใชย าปฏชิ ีวนะลง ขอ บง ชี้ 1. มี abscess pocket ซงึ่ เกิดจาก internal hordeolum หรอื external hordeolum 2. chalazion ขอ ควรระวงั และการเตรียมตวั กอ นทาํ หัตถการ 1. ในระยะ acute inflammation การ ทําผาตดั อาจทาํ ใหก ารติดเช้ือลกุ ลามมากขน้ึ ได 2. ผปู ว ยทีไ่ มร วมมือ เชน เด็ก ควรพจิ ารณาทําหตั ถการโดยการดมยาสลบ 3.ในรายทเ่ี ปนซ้าํ ท่ีตําแหนง เดมิ ควรระวงั carcinoma of sebaceous gland ควรสง ช้นิ เนอ้ื ตรวจทาง พยาธวิ ิทยาดวย 4.ควรสอบถามประวตั ิ Bleeding disorder 5.ควรถามประวตั กิ ารแพยา เชน ยาชา ยาปฏิชวี นะ

69 อปุ กรณ 1. ยาชาหยอดตา (topical anesthesia) เชน proparacaine 0.5% (Ophthetic), tetracaine HCL. 2. Antibiotic eye ointment 3. Syringe 2-3 ml. 4. เขม็ ฉีดยา 26 หรือ27 ขนาดเลก็ เทาที่หาได 5. 1-2 % xylocaine with or without adrenaline 6. Chalazion clamp (ในบางทีถาไมม กี ไ็ มจําเปน ตองใช) 7. Curette 8. Blade # 11 9. Cotton bud ,Gauze 10. Eyepad & Plaster 11. ผาทม่ี ีรตู รงกลาง 12. antiseptics เชน 5 % providone-iodine , Hibitane (in water)

70 รปู ที่ 41. แสดงการเตรียมอุปกรณส ําหรับผา ตดั กงุ ยิง วิธกี ารและขั้นตอนการผาตัด 1. อธบิ ายใหผ ูป ว ยทราบ/เขาใจการวนิ จิ ฉยั โรคและความจําเปนในการผาตัด พรอ มท้ังใหผ ปู ว ยเซน็ อนุญาตใหแ พทยผา ตัด 2. หยอดยาชา 1 ครง้ั แลว รอใหยาชาออกฤทธิ์ 3. เตรียมอปุ กรณและเครื่องมอื ผา ตัด 4. ทายาฆา เชื้อรอบดวงตาขางทผี่ าตดั 5. ปูผา เจาะกลางใหเหลือเฉพาะบริเวณตาที่จะผาตดั 6. ขัน้ ตอนการ Approach มี 2 วธิ ี 6.1 Internal approach มักทําในรายท่ีเปน Internal hordeolum หรอื chalazion , ฉดี ยา xylocaine เขาในบริเวณที่ loose conjunctiva ถาเปน upper lid ใหพ ลิกเปลือกตาออกมา ดวยไมพ ันสาํ ลี ใหผ ูปว ยมองไปในทศิ ทางตรงขามกับบริเวณที่จะฉีดยา infiltrate ยารอบ บรเิ วณท่ีเปน abscess เม่อื ผปู ว ยชาแลว ใช chalazion clamp หนีบ abscess ไวต รงกลาง แลวใช blade # 11 กรีด บรเิ วณตรงกลาง abscess ในแนว vertical ตามแนวของ Meibomian gland ระวงั อยา ใหใ กล gray line จะทาํ ใหเ กิด notching และ hair follicles destruction หลังจากน้ันใช curette ขนาดเล็ก ขูดเน้อื อักเสบภายในออกไมใหโ ผลพน ขอบ แผล เพ่อื ปองกนั granuloma 6.2 External approach ผูป ว ยเปน external hordeolum จะมองเห็น Pocket หนอง เหลอื งๆ ไดช ัด มักจะอยบู ริเวณโคนขนตา การฉีดยาชาอาจทาํ เหมือน internal approach หรอื infiltrate ยาบรเิ วณ skin ก็ได หลังจากน้นั ใช chalazion clamp บีบ รอบ abscess แลว กรดี incision ทาง horizortal คอื ขนานกับ lid margin และใช curette ขดู หนอง ออก (รูปที่ 42) 7. เมอ่ื ผา หนองออกหมดแลว ปลด Clamp ออกชา ๆ แลว ใช gauze กดหามเลือด ประมาณ 5 นาที หรือจนเลือดหยุด 8. ปาย antibiotic eye ointment แลว ปด eye pad ใหแ นน ประมาณ 3-4 ชว่ั โมง 9. หลงั ผาตัดใหทานยาแกปวด และหยอด topical antibiotic ประมาณ 7-10 วัน และควร อธิบาย การปฏบิ ัติตวั หลงั ผาตดั ใหผูปว ยทราบดว ย

71 รูปท่ี 42. แสดงการใส clampสาํ หรบั external hordeolumและการลง incision ภาวะแทรกซอ น 1. ระวังการเกดิ อนั ตรายจากเขม็ และมีดตอ กระจกตาหรือลกู ตา 2. บางคนใชแอลกอฮอล เปนantiseptics ตอ งระวงั เปนอยางยิ่ง เพราะแอลกอฮอลเขาตาจะทาํ ให เกิดแผลทีก่ ระจกตาดําได และหลงั ผา ตัดผูปวยจะปวดตามาก 3. การกรีดฝทใี่ กลข อบตาอาจทําใหข อบเปลือกตาขาดและเกดิ เปน notch ขึ้นได 4. ระวงั เลือดออกมากทาํ ใหเปลือกตาเขียวคลา้ํ ควรกดแผลสักประมาณ 5 นาทเี พื่อใหแ นใ จวาเลือด หยดุ กอนปด ตา

72 คําถามทายบทเรยี น 1. ผปู วยชายอายุ 76 ป เปน แผลท่หี ัวตาขางซาย ( redent ulcer ) มา 2 ป ดงั รปู ก. ผูป ว ยรายนี้นาจะเปน โรคใดมากท่สี ุด ข. จงใหก ารรักษา 2 . ผูปว ยอายุ 30 ป เปน เบาหวานมา 18 ป ตรวจจอประสาทตาพบ ดงั รูป ก. จงใหการวินจิ ฉัย ข. ทานคดิ วาจักษแุ พทยค วรใหการรกั ษาอยางไร

73 3 . ผปู ว ยอายุ 72 ป เปน DM type 2 มา 15 ป ตรวจจอประสาทตา พบ ดงั รปู ก. จงใหก ารวนิ ิจฉัย ข. ทา นคดิ วาผปู ว ยควรไดรบั การรักษาทางตาอยางไร 4. เด็กอายุ 18 เดอื น บดิ าสังเกตเหน็ วา ตาขา งขวา มีสีขาวเปน แววคลา ยตาแมว ดังรปู ก. อาการแสดงนีเ้ รียกวาอะไร ข. ทา นตองนึกถงึ โรคใด เปน อนั ดบั แรก ค. จงใหการวนิ จิ ฉยั แยกโรค

74 5. ผูป วยชายไทยอายุ 30 ป มีกอ นสเี หลืองทต่ี าขาวขา งซายบรเิ วณหวั ตา ดังรูป ก. จงวินจิ ฉัย ข. จงบอกวิธีการรกั ษา 6. ผปู ว ยหญิงอายุ 60 ป เปนตอ เนือ้ มา 20 ป ขณะน้ตี ามัวมากมา 1 ป ตรวจพบ VA=RE 20/200 , LE 20/20 ดงั รูป

75 ก. จงใหก ารรกั ษา ข. จงบอกการรกั ษาอ่นื ทีช่ วยลดการเกิดตอเน้ือซ้ําหลงั การผา ตดั 7. ผปู ว ยชายอายุ 70 ป ตาขวามวั มาประมาณ 2 ป ตรวจตาพบวา VA, LE 20/200 ดังรปู จงใหก ารรกั ษา ก. หยอดยาชะลอตอกระจก ข. ผา ตัดตอกระจก ค. ยิงเลเซอร ง. ใสแวน จ. ใสเลนสสัมผัส

76 8. ผูปว ยชายอายุ 18 ป ตาขวาแดงมขี ้ีตาใส ๆ คัน ๆ ตามา 3 วนั กอนหนานม้ี อี าการเปน ๆ หาย ๆ ตรวจตา พบวา VA= 20/20 ( BE ) , conjunctival injection , A/C= ปกติ lens = clear ทานคิดวา ผปู ว ยนาจะเปน โรคใดมากท่ีสุด ก. bacterial conjunctivitis ข. allergic conjunctivitis ค. viral conjunctivitis ง. chemical conjunctivitis จ. keratoconjunctivitis 9. อาการแสดงตอ ไปน้ีตรวจไมพบในผปู วยทเี่ ปน Central retinal vein occlusion มา 5 วัน ก.Cotton-wool Spots ข.Venous dilatation ค. ความดนั ตาสูง ง.Flame shape hemorrhage จ.Neovascular glaucoma 10.ผูป ว ยชายไทย อายุ 50 ป มาตรวจดวยเรือ่ งปวดตาขวา มองเหน็ ภาพเปนสีรงุ มา 1 วัน ตรวจตา พบ VA RE : HM, LE 20/40, ciliary injection cornea edema, A/C : shallow, pupil 5 mm., ขอใดถูกตอ งทส่ี ุด

77 ก.ถา วดั ความดันตาจะพบวาความดนั ตาสงู กวา 21 มลิ ลเิ มตรปรอท ข.ควรทําการผาตดั เพอื่ ลดความดันตาทนั ที ค.ใหย า Xatatan หยอดตา เพอื่ หลีกเลยี่ งการผา ตดั ง.ตรวจ C : D ratio ถา สูงกวา 0.6 แสดงวาเปนตอ หนิ จ.สง ตรวจ gonioscope ทันที เพ่ือตรวจวามุมปด หรือมมุ เปด 11.ผปู ว ยชาย อายุ 54 ป ไดรบั การผา ตัดตอกระจก ดว ยการสลายตอกระจก คําแนะนาํ หลังผาตดั ในขอ ใด ทานคิดวาถกู ตองทส่ี ดุ ก. หามแปรงฟน ในชวง 1 สัปดาหห ลงั ผา ตดั ข.หามอาบนา้ํ เปนเวลา 1 เดือน ค.ไมควรอานหนังสอื ในชว ง 15 วันหลงั ผา ตดั ง.ถามีอาการตาแดง เคอื งตา ตามัวลง ใหมาตรวจตาทนั ที จ.ใหหยอดยาติดตอ กนั อยา งนอย 2 เดือนหลงั ผา ตัด 12. เดก็ ชายอายุ 10 ป มาตรวจตาดว ยเรื่องตาขวาแดง มขี ี้ตา มา 3 วัน ตรวจพบ VA RE 20/40 LE 20/20, ตอ ม นํา้ เหลอื งหนาหโู ต, ตาแดง, chemosis, subepithelial infiltrates จงใหการวนิ จิ ฉยั ทีเ่ ปนไปไดมากท่สี ดุ ยกเวน ก. Pharyngoconjunctival fever ข.Acute hemorrhagic conjunctivitis ค.Epidermic kerato conjunctivitis ง.Vernal keratoconjunctivitis จ. Herpes simplex keratitis 13.ผปู ว ยชายไทย อายุ 50 ป มาพบแพทยดวยเรือ่ งตาซา ยมวั ลง มองขอบประตูเปน รูปโคง งอ มา 3 วัน ตรวจ พบ VA RL 20/20, LE 20/200, cornea : clear, pupil 2 mm., No RAPD, lens : clear ทา นคิดวา ผูปว ยนา จะเปนโรคตอไปน้ี ยกเวน ก.Macular hole ข.Submacular hemorrhage ค.Central serous choroido retinopathy

78 ง.Retinal detachment (Exudative) จ.Optic nerve glioma 14.ผูป ว ยชายไทย อายุ 25 ป เปน นักกีฬาเทนนสิ ไดรบั อบุ ตั ิเหตลุ กู เทนนสิ กระแทกเขาทต่ี าซา ย ปวดตา เคอื งตา นํ้าตาไหล เหน็ ภาพเปนสองภาพเวลาเหลือบตาขึ้นบน ตรวจตาพบวา มี VA. 6/6 , 6/24 Subconjunctiva hemorrhage บริเวณหวั และหางตาซาย cornea , anterior chamber ใสดี ทานคดิ วา ควรจะ ตรวจพบสง่ิ ตา งๆในผูปว ยรายนี้ ดังตอ ไปน้ี ยกเวน ก.Limitation of ocular motility ข.High ocular tension ค.Paresthesia of left cheek ง.Crepitous of left maxillary bone จ.Haziness of left maxillary sinus 15.ระยะเวลาทีเ่ หมาะสมในการสงทารกที่คลอดกอ นกาํ หนดตรวจหา ROP คอื ก. 1-2 สปั ดาหหลงั คลอด ข. 2-3 สัปดาหห ลงั คลอด ค. 1-2 วนั หลงั คลอด ง. 5-6 สปั ดาหห ลงั คลอด จ. 2-3 สปั ดาหหลังคลอด

79 เฉลย 1. ก. Basal cell carcinoma ข. surgical excission โดยตัดเปน บริเวณกวา งหางจากขอบของกอ นอยา งนอ ย 4 mm. 2. ก. Proliferative diabetic retinopathy ข. ยิงเลเซอร panretinal photocagulation

80 3 ก. Background diabetic retinopathy มี clinically significant macular edema ข. ยิงเลเซอร focal argon laser photocoagulation 4. ก. leukocoria ( white pupil ) ข. retinoblastoma ซง่ึ เปน most common malignant intraocula tumor ในเดก็ ซ่ึง 60 % มาดว ย leukocoria ค. สาเหตุอ่ืน ๆ ของ leukocoria ไดแก - peristent hyperplastic primary vitreous - cataract - retinopathy of prematurity - coat’s disease - toxocariasis 5. ก. ตอลม ข. ใหหลกี เลยี่ งลม ฝุน แดด ในกรณที ีต่ าอกั เสบมาก อาจใหย าหยอดตาที่มี สเตยี รอยด เปน ระยะเวลาสัน้ ๆ 6. ก. ผาตดั ลอกตอ เนือ้ ข. การรกั ษารว มกบั การผาตดั ตอเนื้อที่ชว ยลดการเปนซา้ํ ได แก conjunctival autograft , mitomicin C ,beta radiation 7. ข 8. ข

81 9ง 10. ก 11. ง. 12. ง. 13. ค. 14. ข. 15. ง.

82 หนงั สืออางอิง 1. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course 2003-2004 Section 8 : External Disease and Cornea. San Francisco : LEO; 2003. 2.American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course 2003-2004 Section 11 : Lens and Cataract. San Francisco : LEO; 2003. 3.American Academy of Ophthalmolgy. Basic and Clinical Science Course 2003-2004 Glaucoma Section 10 : USA : Leo; 2003. 4.American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course 2003-2004 Section 7 : Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Francisco : LEO; 2003. 5.Kaiser PK, Friedman NJ. The Massachusetts eye and ear infirmary illustrated manual of ophthalmology. 2nd ed China : Saunders;2004,537p 6.Wesley, R.E (1992) Current technigues for the repair of Complex orbital fractures. Ophthalmology,99, 1766-72 7.Chern KC. Emergency Ophthalmology: A rapid treatment guide. Hong kong:McGraw-Hill;2002. 8.Riordan-Eva P, Whitcher JP. Vaughan &Asbury’s General ophthalmology,16th ed.USA:McGraw- Hill,2004. 9.American Academy of Ophthalmolgy. Basic and Clinical Science Course : International ophthalmology Section 13 : 2003-2004. USA : Leo; 2003 10.Lab DA, Green WR, Fox R.et al. Ocular manifestations of acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology 1989,96,1092-9

83 11.American Academy of Ophthalmolgy. Basic and Clinical Science Course2003-2004 : Retina and Vitrous section 12 . USA : Leo; 2003 12. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course 2003-2004 Section 6 : Pedriatric Ophthalmology and strabismus. San Francisco : LEO; 2003. 13.Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. Wisconsin Epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years.Arch Ophthalmol.1984;102:520-526. 14.Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. Wisconsin Epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years.Arch Ophthalmol.1984;102:527-532. 15.Hoskins HD, Kass MA. Intraocular pressure. In: Becker-Shaffer’s Diagnosis and therapy of the glanucoma. 6 th edition. St. Louis; The C.V.Mosby company:1989 ;76-78. 16.Havener WH. Synopsis of Ophthalmolugy. 6th edition. St. Louis: The C.V. Mosby Company:1984 ; 289-293. 17.Wilson FM. Practical Ophthalmology. A manual For Beginning Residents. 4th ed.San Francisco: Amercan Academy of Ophthalmology;415p 18.Fingeret M,Casser L, Woodcome HD. Atlas of primary eye care procedure lst ed. Norwalk: Appleton Lange, 1990. 19.Hersh PS. Ophthalmic Surgical Procedure.Boston:Little Brown;1988, 33-35. 20.Divid B Soll, richard Winslow. Duane’s Clinical Ophthalmology , Philadelphia : Harper & Row 1986, 6-9