07 คู่มือแนวทางปฏิบัติ 65 for web_new

คู่ม�่ ืือแนวทางปฏิบิ ัตั ิิ ในการขอรับั ค่่าใช้้จ่่ายเพื่�อ่ บริกิ ารสาธารณสุขุ ปีีงบประมาณ 2565

คู่ม่� ืือแนวทางปฏิิบััติใิ นการขอรับั ค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่�อ่ บริกิ ารสาธารณสุขุ ปีีงบประมาณ 2565 ISBN 978-616-490-074-5 พิมิ พ์ค์ รั้้�งแรก มกราคม 2565 จำำ�นวนพิิมพ์์ 4,500 เล่ม่ จัดั พิมิ พ์์โดย : สำำ�นักั งานหลักั ประกันั สุขุ ภาพแห่่งชาติิ 120 หมู่�่ 3 ชั้้น� 2-4 อาคารรวมหน่ว่ ยงานราชการ ศูนู ย์์ราชการเฉลิิมพระเกียี รติิ 80 พรรษา 5 ธันั วาคม 2550 ถนนแจ้้งวััฒนะ แขวงทุ่่�งสองห้อ้ ง เขตหลัักสี่� กรุุงเทพมหานคร ฯ 10210 พิิมพ์ท์ ี่�่ : บริิษััท สหมิติ รพริ้้�นติ้้�งแอนด์พ์ ัับลิิสชิ่่ง� จำ�ำ กัดั 59/4 หมู่่� 10 ถนนกาญจนาภิิเษก ตำ�ำ บลบางม่่วง อำำ�เภอบางใหญ่่ จัังหวััดนนทบุุรีี 11140 โทรศััพท์์: 0 2903 8257-9 โทรสาร: 0 2921 4587 2

คำ�นำ� สำ�ำ นัักงานหลักั ประกัันสุขุ ภาพแห่่งชาติิ (สปสช.) โดยฝ่า่ ยบริหิ ารการจััดสรรและ ชดเชยค่า่ บริกิ ารได้จ้ ัดั ทำำ�คู่ม�่ ือื แนวทางปฏิบิ ัตั ิใิ นการขอรับั ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่่อ� บริกิ ารสาธารณสุขุ ปีงี บประมาณ 2565 โดยมีวี ัตั ถุปุ ระสงค์เ์ พื่่อ� ให้ผ้ ู้ป�้ ฏิบิ ัตั ิงิ านของหน่ว่ ยบริกิ าร/สถานบริกิ าร/ สถานพยาบาล และหน่่วยงานที่่�เกี่�ยวข้้องใช้้เป็็นแนวทางปฏิิบััติิในการขอรัับค่่าใช้้จ่่าย เพื่่�อบริิการสาธารณสุุข ตลอดจนเพื่่�อสร้้างความรู้้�ความเข้้าใจให้้แก่่บุุคลากรที่่�เกี่�ยวข้้อง ในการให้้บริิการแก่ผ่ ู้้�มีสิทิ ธิิ ซึ่�่งเนื้้�อหาประกอบด้ว้ ยหลัักเกณฑ์์ วิธิ ีีการ และเงื่�อนไขในการ ขอรัับค่่าใช้จ้ ่า่ ยในกรณีีต่า่ งๆ ของสิิทธิหิ ลักั ประกันั สุุขภาพแห่ง่ ชาติิ และสิทิ ธิิอื่น� ที่่� สปสช. ได้้รัับมอบหมายให้ด้ ำ�ำ เนินิ การ สปสช.หวัังเป็็นอย่่างยิ่ �งว่่าผู้�้ปฏิิบััติิงานด้้านการเรีียกเก็็บค่่าใช้้จ่่ายเพื่่�อบริิการ สาธารณสุุขของหน่่วยบริิการ/สถานบริิการ/สถานพยาบาลและหน่่วยงานที่่�เกี่ �ยวข้้อง สามารถขอรัับค่่าใช้้จ่่ายได้้ตามแนวทางที่่�กำำ�หนดได้้อย่่างมีีประสิิทธิิภาพ อัันจะส่่งผลให้้ ได้้รัับเงิินค่่าใช้้จ่า่ ยเพื่่�อบริกิ ารสาธารณสุุขได้อ้ ย่า่ งถููกต้้อง ครบถ้้วน ภายในเวลาที่่ก� ำ�ำ หนด สำ�ำ นักั งานหลัักประกันั สุขุ ภาพแห่่งชาติิ 3

ประกาศสำนกั งานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ เรื่อง แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพอ่ื บริการสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๖๕ โดยท่ีเป็นการสมควรกำหนดแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข เพื่อ ประโยชน์ในการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุขหรือการขอรับการสนันสนุนค่าใช้จ่ายจากกองทุน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ของสถานบริการ หน่วยบริการ เครือข่ายหน่วยบริการ หน่วยบริการท่ีรับการส่ง ต่อ ผู้รับบริการ ผู้ให้บริการ องค์กรชุมชน องค์กรเอกชน และภาคเอกชนท่ีไม่มีวัตถุประสงค์เพ่ือดำเนินการ แสวงหาผลกำไร องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน และหน่วยงานของรัฐท่ีได้รับมอบหมายให้ทำกิจการในอำนาจ หน้าท่ีของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซ่ึงมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ แห่งชาตติ ามท่ีกฎหมายบัญญตั ิ อาศยั อำนาจตามความในข้อ ๔ แห่งประกาศคณะกรรมการหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ เร่ือง หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำหรับผู้มีสิทธิ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๕ และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่าย เพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. ๒๕๖๔ สำนักงานหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงออกประกาศไว้ ดังตอ่ ไปน้ี ขอ้ ๑ ประกาศน้ีเรียกว่า “ประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อ ง แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๖๕” ข้อ ๒ ประกาศน้ใี หใ้ ชบ้ ังคบั ตั้งแตว่ นั ท่ี ๑ ตลุ าคม พ.ศ. ๒๕๖๔ เป็นตน้ ไป ข้อ ๓ ให้สถานบริการ หน่วยบริการ เครือข่ายหน่วยบริการ หน่วยบริการท่ีรับการส่งต่อ ผูร้ ับบริการ ผู้ใหบ้ ริการ องคก์ รชมุ ชน องค์กรเอกชน และภาคเอกชนที่ไม่มวี ัตถปุ ระสงคเ์ พื่อดำเนนิ การแสวงหา ผลกำไร องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน และหน่วยงานของรัฐท่ีได้รับมอบหมายให้ทำกิจการในอำนาจหน้าท่ีของ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซ่ึงมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ใช้คู่มอื แนวทางปฏิบัตใิ นการขอรับค่าใช้จา่ ยเพื่อบรกิ ารสาธารณสุข ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๕ เป็นหลักเกณฑ์ วิธกี าร และเงือ่ นไขในการขอรบั ค่าใช้จ่ายจากกองทนุ หลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ เพอื่ เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสุข เงินช่วยเหลือเบื้องต้นสำหรับผู้รับบริการและผู้ให้บริการ เงินสนับสนุนให้แก่องค์กรปกครอง ส่วนท้องถ่ินสำหรับการสร้างหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้กับบุคคลในพื้นท่ี ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็น ต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอ่ืน ตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกัน สขุ ภาพแห่งชาติ แลว้ แต่กรณี ข้อ ๔ เมื่อสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ประกาศกำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และ 4เง่ือนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขรายการบริการใดไว้เป็นการเฉพาะแล้ว ให้ถือปฏิบัติตาม

-๒- ขอ้ ๔ กรณีสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ประกาศกาหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุขรายการบริการใดไว้เป็นการเฉพาะแล้ว ให้ถือปฏิบัติ ตามประกาศดังกลา่ วนัน้ แทนหลักเกณฑ์ วธิ ีการ และเงื่อนไขการรบั ค่าใช้จา่ ยรายการบรกิ ารน้นั ในคมู่ ือแนวทาง ปฏิบัติในการขอรับค่าใชจ้ ่ายเพือ่ บรกิ ารสาธารณสขุ ปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๕ ตามประกาศนี้ ขอ้ ๕ ใหเ้ ลขาธกิ ารสานักงานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติเป็นผู้รกั ษาการตามประกาศน้ี ประกาศ ณ วันท่ี ๒๘ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๕ (นายจเดจ็ ธรรมธชั อารี) เลขาธกิ ารสานักงานหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ 5

สารบัญ หน้า้ บทนำ�ำ บททั่ว�่ ไป 11 18 บทที่�่ 1 แนวทางปฏิบิ ััติิในการขอรัับค่า่ ใช้้จ่า่ ยเพื่อ�่ บริกิ ารสาธารณสุุข บริิการผู้้�ป่่วยนอกทั่่ว� ไป 20 21 บทที่่� 2 แนวทางปฏิบิ ััติใิ นการขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่่�อบริิการสาธารณสุขุ บริิการผู้�้ ป่ว่ ยในทั่ว่� ไป 21 การใช้้บริิการเป็น็ ผู้้�ป่ว่ ยในที่่�หน่่วยบริกิ ารประจำ�ำ 22 การใช้้บริกิ ารด้้วยเงื่�อนไขการรับั -ส่ง่ ต่อ่ ผู้้�ป่่วยใน 23 การใช้บ้ ริกิ ารด้ว้ ยเงื่�อนไขอุุบััติิเหตุุหรืือเจ็บ็ ป่่วยฉุุกเฉิินนอกหน่ว่ ยบริิการประจำำ� 24 การใช้บ้ ริิการของทหารผ่่านศึกึ และคนพิิการ 25 การใช้้บริกิ ารของผู้้�มีสิิทธิทิ ี่่�ลงทะเบีียนกัับกรมแพทย์์ทหารเรือื และกรมแพทย์ท์ หารอากาศ 26 การใช้บ้ ริกิ ารกรณีีสำ�ำ รองเตีียง (ระบบศููนย์์ประสานการส่ง่ ต่่อ) การใช้บ้ ริกิ ารกรณีรี ักั ษาผู้้�ป่ว่ ยโรคนิ่่ว� เพื่่�อนำ�ำ นิ่่ว� ออกจากระบบทางเดิินปัสั สาวะด้้วย 27 เครื่่อ� งสลายนิ่่�ว 27 การใช้้บริกิ ารกรณีเี ด็็กแรกเกิิด การใช้บ้ ริิการรักั ษาด้ว้ ยโรคที่่�มีีค่่าใช้จ้ ่่ายสููงเกิินปกติิ (Outlier Reimbursement 31 Schedule: ORS) 66 การเข้า้ รัับบริิการผ่่าตัดั แบบไม่ค่ ้้างคืนื (One day surgery : ODS) การใช้้บริิการยาเคมีีบำ�ำ บัดั สำำ�หรับั ผู้้�ป่่วยมะเร็็งลำำ�ไส้ใ้ หญ่่ที่่บ� ้้าน (Home Chemotherapy 67 86 for CA Colon) 87 การใช้บ้ ริิการผ่า่ ตััดผ่่านกล้้องแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) 88 การใช้้บริิการในเขตฯ กรณีีบริิการดููแลแบบประคับั ประคอง ในผู้้�ป่่วยระยะสุุดท้้ายที่่บ� ้้าน 88 91 บทที่่� 3 แนวทางปฏิิบััติใิ นการขอรัับค่า่ ใช้้จ่า่ ยเพื่�่อบริิการสาธารณสุุข บริกิ ารกรณีีเฉพาะ 91 กลุ่�มที่�่ 1 กรณีีปกป้้องการได้้รัับบริิการนอกเครืือข่่ายกรณีีจำ�ำ เป็น็ - บริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยนอก กรณีอี ุุบััติิเหตุุหรือื เจ็บ็ ป่่วยฉุกุ เฉินิ ข้้ามจังั หวััด (OPAE) 97 98 - การใช้้บริกิ ารผู้้�ป่่วยนอกกรณีีอุุบััติิเหตุุเจ็บ็ ป่ว่ ยฉุุกเฉิินตามข้้อบังั คัับฯ มาตรา 7 100 ที่่ส� ถานบริิการอื่น� 100 - การบริกิ ารผู้้�ป่่วยนอกรัับส่่งต่่อข้า้ มจังั หวััดและบริกิ ารผู้้�ป่่วยนอกส่่งต่อ่ ภายในจังั หวัดั ที่่อ� ยู่�่ 102 102 ในพื้้�นที่่�สปสช.เขต 1-12 เฉพาะกรณีีจำ�ำ เป็็นต้อ้ งส่่งต่อ่ จากโรงพยาบาลทั่่�วไป/โรงพยาบาล ศููนย์ไ์ ปรับั บริิการที่่�โรงพยาบาลมหาวิิทยาลัยั (UHOSNET) ที่่ต�ั้�งอยู่ใ่� นจังั หวัดั (OP Refer) - กรณีปี ระชาชนไปรัับบริกิ ารในหน่่วยบริิการอื่น� กรณีีที่่ม� ีเี หตุุสมควร - ค่่าพาหนะในการรัับส่่งต่อ่ ผู้้�ป่ว่ ยระหว่า่ งหน่ว่ ยบริกิ าร - การให้้บริิการแก่ผ่ ู้้�มีสิิทธิิที่่ย� ัังไม่ไ่ ด้ล้ งทะเบีียนเลือื กหน่่วยบริิการประจำ�ำ การบริิการกรณีเี ฉพาะอื่น� ๆ กลุ่�มที่่� 2 กรณีีเพิ่่�มความมั่่น� ใจเรื่อ� งคุุณภาพบริกิ าร - โรคหลอดเลืือดสมองตีบี หรือื อุดุ ตััน (Stroke fast track) และโรคกล้้ามเนื้้�อหัวั ใจขาด เลืือดเฉีียบพลันั ชนิิดที่่�มีกี ารยกขึ้น� ของคลื่่น� ไฟฟ้้าหััวใจส่่วน ST (ST-Elevated Myocardial Infarction fast track หรืือ STEMI fast track) 6

หน้า้ - การรักั ษาโรคมะเร็็งด้ว้ ยยาเคมีบี ำำ�บััด หรืือฮอร์์โมน หรือื รังั สีรี ักั ษา 105 - การให้้บริิการรัักษาผ่่าตััดต้้อกระจกพร้อ้ มเลนส์์แก้้วตาเทียี ม 108 - การขอรับั ค่่าใช้จ้ ่า่ ยกรณีใี ห้้บริกิ ารดููแลรัักษาฟื้้�นฟููทางการแก้้ไขการพููดทัันตกรรมจััดฟันั 110 และผ่่าตััดสำ�ำ หรัับผู้้�มีภาวะปากแหว่ง่ เพดานโหว่่ (Cleft lip cleft palate) ในระบบ 116 หลักั ประกันั สุุขภาพแห่ง่ ชาติิ - บริกิ ารสาธารณสุุขนอกเวลาราชการกรณีผี ู้้�ป่่วยฉุกุ เฉินิ ไม่่รุุนแรง กรณีที ี่่ม� ีีเหตุุสมควร 117 และกรณีีเจ็็บป่่วยทั่่�วไปที่่เ� ป็็นความจำำ�เป็น็ ของประชาชน 118 กลุ่ม� ที่่� 3 กรณีีเพื่่อ� ลดความเสี่่�ยงด้า้ นการเงิินของหน่่วยบริิการ 118 - รายการอุปุ กรณ์แ์ ละอวััยวะเทียี มในการบำ�ำ บัดั โรค (Instruments) - กรณีบี ริกิ ารอุุปกรณ์์ Extracorporeal Membrane Oxygenator (ECMO) ในการรักั ษา 126 ภาวะหััวใจ และ/หรือื ปอดล้้มเหลวเฉีียบพลันั 130 - กรณีบี ริกิ ารอุปุ กรณ์ป์ ระสาทหููเทียี มในการผ่า่ ตัดั ฝังั ประสาทหููเทียี มในเด็ก็ อายุนุ ้อ้ ยกว่า่ 5 ปีี - กรณีีให้้บริกิ ารอุุปกรณ์ส์ ำำ�หรับั ผู้้�ป่่วยเบาหวานที่่�มีคี วามเสี่ย� งเพื่่อ� ป้้องกันั การเกิิดแผล 132 ซ้ำ�ำ�ซ้อ้ นและการตััดเท้า้ 134 - กรณีีการสวนหััวใจ และการรัักษาโรคหลอดเลือื ดโคโรนารีผี ่่านสายสวน 135 - การรัักษาโรคหัวั ใจและหลอดเลือื ดด้ว้ ยวิธิ ีกี ารผ่า่ ตัดั 138 - การจ่่ายสำำ�หรับั บริกิ ารผ่่าตัดั ข้้อเข่่าเทียี ม 139 - การรักั ษาด้ว้ ยออกซิเิ จนความกดดันั สููง (Hyperbaric oxygen therapy) 139 - การจััดการหาดวงตาสำำ�หรัับผู้้�ป่่วยผ่่าตัดั เปลี่ย� นกระจกตา 159 - การผ่่าตัดั ปลููกถ่่าย เปลี่ย� นอวัยั วะ 159 กลุ่ม� ที่่� 4 กรณีีที่่�จำำ�เป็น็ ต้อ้ งกำ�ำ กัับการใช้้บริิการอย่่างใกล้้ชิดิ - ค่า่ สารเมทาโดน (Methadone) สำ�ำ หรัับการให้ส้ ารเมทาโดนระยะยาว (Methadone 160 Maintenance Treatment : MMT) - การจ่า่ ยกรณีียาจำำ�เป็็นและยาที่่ม� ีปี ัญั หาการเข้า้ ถึึงการเบิกิ ชดเชยยา ที่่บ� ริิหารจััดการโดย 160 สำ�ำ นักั งานหลัักประกัันสุขุ ภาพแห่ง่ ชาติิ ปีีงบประมาณ 2565 166 - ระบบการขอชดเชยยาในบััญชียี าหลักั แห่่งชาติิ บัญั ชีี จ(2) 170 - ยากำำ�พร้า้ 170 - การจ่่ายชดเชยค่่ายา Clopidogrel 178 - การเบิกิ ชดเชยค่า่ ยารัักษาโรคเลือื ดง่่ายฮีีโมฟีเี ลียี 178 กลุ่�มที่�่ 5 กรณีีที่�่ต้้องบริหิ ารแบบเฉพาะโรค 181 - การดููแลรักั ษาผู้้�ป่ว่ ยโรคธาลััสซีีเมีีย - การดููแลผู้้�ป่่วยวััณโรครวมทั้้�งการรักั ษาการติดิ เชื้อ� วัณั โรคระยะแฝงในเด็ก็ การบริิหาร 198 งบบริกิ ารผู้้�ป่่วยวัณั โรค การบริิหารงบบริิการผู้้�ป่ว่ ยวััณโรค ปีงี บประมาณ 2565 201 - บริิการแบบประคับั ประคอง (Palliative care) สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยระยะสุุดท้า้ ยที่่�บ้า้ น 7 - การดููแลผู้้�ป่่วยโรคหายาก (Rare diseases)

สารบญั (ตอ่ ) หน้้า บทที่่� 4 แนวทางปฏิิบััติใิ นการขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่่อ� บริิการสาธารณสุุข กรณีบี ริิการฟื้�้นฟูสู มรรถภาพ 214 ด้้านการแพทย์์ 215 บริกิ ารฟื้้น� ฟููสมรรถภาพด้้านการแพทย์์ สำ�ำ หรัับจัังหวัดั ที่่�ไม่่มีกี องทุุนฟื้น้� ฟููสมรรถภาพ ระดับั จังั หวัดั 221 บริิการฟื้้น� ฟููสมรรถภาพด้้านการแพทย์์ สำ�ำ หรับั จัังหวัดั ที่่ม� ีกี องทุุนฟื้น�้ ฟููสมรรถภาพ 223 ระดัับจัังหวัดั 224 234 บทที่่� 5 แนวทางปฏิบิ ััติิในการขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่่ายเพื่่�อบริิการสาธารณสุุข บริิการการแพทย์์แผนไทย บริกิ ารการแพทย์แ์ ผนไทย 238 บริิการฝงเข็็มหรือื บริิการฝัังเข็ม็ ร่ว่ มกัับกระตุนุ ไฟฟาในผู้้�ป่ว่ ยกลุ่่�มหลอดเลือื ดสมอง (Stroke) รายใหม่่ที่่�ต้อ้ งฟื้น�้ ฟููสมรรถภาพทางการแพทย์์ในระยะกลาง 241 กรณีกี ารใช้้ยาน้ำำ��มันั กัญั ชาในผู้้�ป่ว่ ยโรคมะเร็็ง พาร์์กินิ สันั และไมเกรน และการใช้้สารสกัดั 242 กัญั ชาในผู้้�ป่่วยโรคลมชักั และมะเร็ง็ ระยะท้า้ ย 247 การส่ง่ ข้้อมููลขอรัับค่่าใช้้จ่า่ ย และการประมวลผลออกรายงานจ่่ายชดเชย 248 บทที่่� 6 ค่่าบริิการทางการแพทย์ท์ ี่่�เบิกิ จ่่ายในลักั ษณะงบลงทุุน 253 บทที่�่ 7 บริกิ ารที่่�จ่่ายตามเกณฑ์ค์ ุุณภาพผลงานบริกิ าร บทที่่� 8 การจััดสรรเงิินเหมาจ่่ายรายหััวสำำ�หรัับหน่ว่ ยบริกิ ารภาครััฐ สัังกััดสำ�ำ นัักงานปลััดกระทรวง 256 265 สาธารณสุุข 279 บทที่�่ 9 การจััดสรรเงินิ เหมาจ่า่ ยรายหััวสำ�ำ หรัับหน่ว่ ยบริกิ ารภาครััฐนอกสัังกััดสำ�ำ นัักงานปลััดกระทรวง 286 สาธารณสุขุ และหน่ว่ ยบริกิ ารเอกชน 288 บทที่�่ 10 แนวทางปฏิิบััติใิ นการขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุุข ด้า้ นเอชไอวี/ี เอดส์์ (HIV/AIDS) 293 บทที่�่ 11 แนวทางปฏิิบััติใิ นการขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่�อ่ บริกิ ารสาธารณสุุข กรณีีบริิการผู้�้ ป่่วยโรคไตวาย 313 เรื้้�อรััง 315 บทที่�่ 12 การบริหิ ารค่่าใช้จ้ ่่ายบริิการควบคุุม ป้้องกััน และรัักษาโรคเรื้้�อรััง บทที่่� 13 ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพิ่ม่� เติมิ สำำ�หรัับหน่ว่ ยบริิการในพื้้น� ที่่ก� ัันดาร พื้้น� ที่่เ� สี่่ย� งภััย และพื้้น� ที่่�จัังหวััด ชายแดนภาคใต้้ บทที่�่ 14 แนวทางปฏิบิ ััติใิ นการขอรัับค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่�่อบริิการสาธารณสุขุ สำ�ำ หรัับผู้�้ที่ม� ีีภาวะพึ่�่งพิิง ในชุุมชน บทที่่� 15 แนวทางบริหิ ารจััดการ หลักั เกณฑ์์ และเงื่�อนไข การจ่า่ ยค่า่ บริิการสาธารณสุขุ เพิ่่�มเติมิ สำำ�หรัับการบริิการระดัับปฐมภููมิ ิ ปีงี บประมาณ 2565 บทที่่� 16 แนวทางปฏิิบััติิในการขอรัับค่า่ บริิการสาธารณสุุขร่่วมกัับองค์ก์ รปกครองส่่วนท้้องถิ่่น� บทที่่� 17 สิทิ ธิไิ ด้ร้ ัับเงินิ ช่ว่ ยเหลือื เบื้้อ� งต้น้ กรณีผี ู้�้รับบริกิ ารได้ร้ ัับความเสียี หายจากการรัักษาพยาบาล และผู้�้ให้้บริกิ ารได้้รัับความเสียี หายจากการให้้บริกิ ารสาธารณสุขุ 8

สารบญั (ต่อ) หน้้า บทที่�่ 18 แนวทางปฏิิบััติิในการขอรัับค่่าใช้้จ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุุข บริิการสร้้างเสริิมสุุขภาพ 319 และป้้องกันั โรค บริกิ ารสร้า้ งเสริิมสุุขภาพและป้้องกันั โรคระดัับประเทศ 319 - บริกิ ารวัคั ซีนี ป้้องกัันโรค 319 - ค่่ายามิิฟิิพริสิ โตนและไมโซพรอสตอลชนิิดบรรจุใุ นแผงเดียี วกันั (Misoprostol 200 mcg 321 + Mifepristone 200 mg combination pack) สำ�ำ หรับั บริิการป้อ้ งกันั การยุตุ ิกิ าร 322 ตั้ง� ครรภ์ท์ ี่่ไ� ม่ป่ ลอดภัยั 323 บริกิ ารสร้า้ งเสริมิ สุขุ ภาพและป้อ้ งกันั โรคที่่�เป็็นปััญหาพื้น้� ที่่ร� ะดัับเขต/จัังหวััด 323 บริกิ ารสร้้างเสริมิ สุขุ ภาพและป้้องกัันโรคสำำ�หรัับบริิการพื้น�้ ฐาน 324 - บริกิ ารตรวจคัดั กรองมะเร็ง็ ปากมดลููก 326 - บริกิ ารฝากครรภ์์ (ANC) 326 - การป้อ้ งกันั และควบคุุมโรคโลหิิตจางธาลัสั ซีเี มีียในหญิงิ ตั้ง� ครรภ์์ 327 - การป้้องกันั และควบคุมุ กลุ่�มอาการดาวน์ซ์ ินิ โดรมในหญิิงตั้�งครรภ์์ - การป้้องกัันและควบคุุมภาวะพร่อ่ งฮอร์โ์ มนไทรอยด์(์ TSH) และโรคฟิินิิลคีโี ตนูเู รีีย (PKU) 327 ในเด็็กแรกเกิดิ 328 - บริิการป้้องกันั และควบคุุมการตั้้ง� ครรภ์์ในวัยั รุ่�น 328 - บริิการป้้องกัันและควบคุุมการตั้้�งครรภ์์ไม่พ่ ึึงประสงค์์ 329 - บริกิ ารป้้องกันั การยุุติิการตั้้�งครรภ์ท์ ี่่ไ� ม่ป่ ลอดภัยั - บริิการแว่่นตาสำำ�หรัับเด็็กที่่ม� ีสี ายตาผิิดปกติิ บทที่�่ 19 แนวทางการขอรับั ค่า่ ใช้้จ่า่ ยเพื่�่อบริิการสาธารณสุขุ กรณีโี รคติดิ เชื้้�อไวรััสโคโรนา 2019 331 หรือื โรคโควิิด 19 ในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ บทที่่� 20 แนวทางปฏิบิ ััติใิ นการขอรัับค่่าใช้จ้ ่่ายเพื่อ�่ บริกิ ารสาธารณสุุขตามข้อ้ บัังคับั สำำ�นัักงาน 348 หลักั ประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ว่่าด้้วยการใช้ส้ ิิทธิิเข้า้ รับั บริิการจากสถานบริิการอื่่�น กรณีีอุบุ ัตั ิิเหตุุ หรือื กรณีี เจ็บ็ ป่่วยฉุุกเฉิิน ตามข้้อบังั คับั ฯ มาตรา 7 บทที่่� 21 แนวทางปฏิิบัตั ิิในการขอรับั ค่า่ ใช้้จ่า่ ยเพื่อ่� บริิการสาธารณสุขุ กรณีีสิทิ ธิอิ ื่่�น 364 บทที่�่ 22 แนวทางปฏิบิ ัตั ิิในการตรวจสอบเอกสารหลักั ฐานการขอรับั ค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่�่อบริิการ 408 สาธารณสุุขของหน่่วยบริกิ าร 9

สารบัญ (ตอ่ ) หน้า้ ภาคผนวก 429 430 ภาคผนวก 1 ข้อ้ บัังคัับคณะกรรมการหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ 434 ภาคผนวก 2 ปฏิิทิินการออก Statement ผู้้�ป่่วยใน/ผู้�้ป่่วยนอก ในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ/ สิิทธิขิ ้า้ ราชการ/สิิทธิิประกัันสัังคม ปีงี บประมาณ 2565 438 ภาคผนวก 3 ปฏิทิ ิินการออก Statement ผู้้ป� ่่วยนอก OP Refeer ปีีงบประมาณ 2565 439 ภาคผนวก 4 รายการชดเชยค่า่ บริกิ ารส่่งต่อ่ ผู้�้ป่่วยนอก OP Refer (รายการที่่ก� ำำ�หนดราคากลาง) 445 ภาคผนวก 5 กรณีกี ารให้เ้ คมีีบำ�ำ บััดหรืือฮอร์โ์ มนหรืือรัังสีีรัักษา รวมถึึงการเข้า้ รัับบริกิ าร กรณีีที่่ม� ีีเหตุุสมควร 446 ภาคผนวก 6 คุุณสมบััติขิ องหน่่วยบริิการที่่�รัับการส่่งต่่อที่่�ให้้บริิการด้า้ นเคมีีบำ�ำ บััดหรืือฮอร์โ์ มน 451 ภาคผนวก 7 รายละเอียี ดรายการบริกิ าร (Fee schedule) จำำ�นวน 515 รายการ 472 ภาคผนวก 8 รายการยาเคมีีบำำ�บััด หรืือฮอร์โ์ มน และรายการรัังสีีรัักษาสำ�ำ หรัับผู้�ป้ ่ว่ ยโรคมะเร็็ง 477 ภาคผนวก 9 กรณีีการให้บ้ ริกิ ารรัักษาผ่่าตััดต้้อกระจกพร้้อมเลนส์์แก้้วตาเทีียม 478 ภาคผนวก 10 เกณฑ์์การพิิจารณาคุุณสมบััติิเลนส์แ์ ก้ว้ ตาเทีียม 479 ภาคผนวก 11 รายการอุุปกรณ์์และอวััยวะเทียี มในการบำ�ำ บััดรัักษาโรค พ.ศ. 2565 509 ภาคผนวก 12 ประกาศ เรื่่�องหลัักเกณฑ์ ์ วิิธีกี ารและเงื่อ� นไขการจ่า่ ยค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่่�อบริกิ ารสาธารณสุุข กรณีีหน่ว่ ยบริิการให้บ้ ริกิ ารอุุปกรณ์์สำำ�หรัับผู้�้ป่่วยเบาหวานที่่�มีีความเสี่ย� งเพื่่�อป้อ้ งกััน 517 การเกิดิ แผล แผลซ้ำำ��ซ้้อน และการตััดเท้า้ พ.ศ. 2563 ภาคผนวก 13 เกณฑ์ก์ ารวิินิจิ ฉััยโรคหลอดเลืือดโคโรนารีีผ่่านสายสวน (Percutaneous Coronary 524 Intervention) 537 ภาคผนวก 14 รหััสโรคตามระบบ ICD-10 ที่่�เข้า้ เกณฑ์ก์ ารจััดบริกิ ารดููแลแบบประคัับประคอง สำำ�หรัับผู้้�ป่่วยระยะสุุดท้้ายที่่�บ้้าน 554 ภาคผนวก 15 รหััสการวิินิิจฉััยโรคมะเร็็งตามระบบ ICD-10 ที่่เ� ข้้าเกณฑ์ก์ ารให้้ยากลุ่่ม� อนุุพัันธ์ฝ์ ิ่่�น สำ�ำ หรัับบริิการดููแลแบบประคัับประคองในผู้�ป้ ่ว่ ยมะเร็ง็ ระยะท้า้ ยที่่บ� ้้าน 579 ภาคผนวก 16 รายการอุุปกรณ์์และอวััยวะเทีียมในการบำ�ำ บััดรัักษาโรค พ.ศ. 2565 (รายการอุุปกรณ์์เครื่�อ่ งช่ว่ ยสำ�ำ หรัับคนพิกิ าร) 583 ภาคผนวก 17 แนวทางการบริหิ ารและหลัักเกณฑ์ก์ ารจ่า่ ยค่า่ ใช้้จ่่าย เงินิ กัันค่า่ บริิการผู้ป้� ่่วยนอกทั่่ว� ไป แบบบััญชีีเสมืือน (Virtual account) รายจัังหวััด สำำ�หรัับผู้้�มีสิทิ ธิหิ ลัักประกัันสุุขภาพ 585 แห่ง่ ชาติิ 590 ภาคผนวก 18 กรณีีบริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยเบาหวานชนิิดที่่� 1 และบริิการดููแลกรณีหี ญิงิ ตั้้�งครรภ์์ที่่ถ� ููกวิินิจิ ฉััยว่่า เป็น็ เบาหวาน (GDM) ในระหว่่างตั้้ง� ครรภ์์และการตรวจหลัังคลอด ภาคผนวก 19 รายละเอีียดการให้้วััคซีนี และกลุ่ม่� เป้า้ หมาย ภาคผนวก 20 ตััวอย่่างบัันทึกึ สำำ�หรัับหน่ว่ ยตรวจคััดกรองเพื่่�อส่ง่ ตรวจทางห้้องปฏิบิ ััติกิ าร COVID 19 10

บททวั่ ไป หลัักเกณฑ์์ในการขอรัับค่่าใช้้จ่่าย เพื่่�อบริิการสาธารณสุุข ปีีงบประมาณ 2565 ตามประกาศคณะกรรมการหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ เรื่อ่� ง หลัักเกณฑ์์การดำำ�เนินิ งานและการบริิหาร จััดการกองทุุนหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ ปีีงบประมาณ 2565 สำำ�หรัับผู้้�มีสิิทธิิหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ และ หลัักเกณฑ์ ์ วิิธีีการ และเงื่อ� นไขการรัับค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่�่อบริิการสาธารณสุุขของหน่่วยบริิการ พ.ศ. 2564 ทั้ง้� นี้้� เพื่อ�่ ให้ก้ ารดำำ�เนินิ งานและการบริหิ ารจััดการกองทุุนเป็น็ ไปอย่า่ งมีปี ระสิทิ ธิภิ าพ สำ�ำ นัักงานหลัักประกััน สุุขภาพแห่ง่ ชาติิ (สปสช.) จึงึ ได้จ้ ััดทำ�ำ แนวทางปฏิบิ ััติใิ นการให้บ้ ริกิ ารและการขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ่� บริกิ ารสาธารณสุุข ของหน่ว่ ยบริกิ ารและสถานบริิการ โดยมีสีิ่�งที่่�เกี่ย� วข้อ้ งในการดำำ�เนิินการ ดัังนี้้� 1. ผู้้�มีีสิิทธิใิ นระบบหลักั ประกันั สุุขภาพแห่่งชาติิ 1) ผู้้�มีีสิิทธิิที่่�ลงทะเบีียนเลืือกหน่่วยบริิการประจำ�ำ ตามระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิรวมกรณีี ลงทะเบีียนตามมติิบอร์ด์ 2) ผู้้�มีสิทิ ธิทิี่่ย� ัังไม่ล่ งทะเบียี นเลืือกหน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ (สิทิ ธิวิ ่า่ ง เด็ก็ แรกเกิดิ และผู้้�ที่เ� สียี ชีวี ิติ ก่อ่ นลงทะเบียี น) 3) ผู้้�ประกัันตนสิทิ ธิปิ ระกัันสัังคมที่่ส� ่ง่ เงินิ สบทบไม่ค่ รบตามเกณฑ์ก์ ารเกิดิ สิทิ ธิปิ ระกัันสัังคม ได้แ้ ก่่ ผู้้�ประกัันตน ที่่�ส่่งเงิินสมทบไม่่ครบ 3 เดืือนเข้้ารัับบริิการรัักษาพยาบาล และผู้้�ประกัันตนที่่�ส่่งเงิินสมทบไม่่ครบ 5 เดืือน เข้้ารัับบริกิ ารคลอด 11

2. เงื่อ� นไขการเข้้ารับั บริิการสาธารณสุขุ ของผู้้�มีีสิิทธิิ การเข้้ารัับบริิการสาธารณสุุขของผู้้�มีีสิิทธิิต้้องเป็็นไปตามประเภทและขอบเขตบริิการสาธารณสุุขตาม ที่่ก� ำำ�หนดและผู้้�มีสิทิ ธิติ ้้องใช้ส้ ิทิ ธิิ ดัังนี้้� 1) การเข้้ารัับบริิการที่่�หน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ หรืือเครืือข่่ายหน่่วยบริิการประจำ�ำ 2) การเข้า้ รัับบริิการจากหน่ว่ ยบริกิ ารอื่น่� กรณีีที่่ห� น่ว่ ยบริิการประจำำ�ส่ง่ ต่อ่ หรืือกรณีีที่่ม� ีีเหตุุสมควร 3) การรัับบริกิ ารที่่ห� น่่วยบริิการอื่น่� กรณีีอุุบััติิเหตุุ/เจ็บ็ ป่่วยฉุุกเฉินิ นอกหน่่วยบริิการประจำำ� 3.1) ผู้้�มีีสิิทธิิที่่�ลงทะเบีียนเลืือกหน่่วยบริิการประจำำ�แล้้วรัับบริิการกรณีีอุุบััติิเหตุุหรืือเจ็็บป่่วย ฉุุกเฉิินไม่จ่ ำำ�กััดจำำ�นวนครั้้�ง 3.2) ผู้้�มีสิทิ ธิทิ ี่่ม� ีสี ิทิ ธิยิ ่อ่ ยเป็น็ ทหารผ่า่ นศึกึ หรืือคนพิกิ าร สามารถเข้า้ รัับบริกิ ารในสถานพยาบาล ของรััฐได้้ตามความจำำ�เป็น็ 4) กรณีีการเข้้ารัับบริิการจากสถานบริิการอื่่�น ผู้้�มีีสิิทธิิสามารถเข้้ารัับบริิการจากสถานบริิการอื่่�น (สถานบริกิ ารเอกชน) ที่่ไ� ม่ไ่ ด้เ้ ข้า้ ร่ว่ มในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติไิ ด้เ้ ฉพาะกรณีที ี่่ม� ีเี หตุุสมควร กรณีอี ุุบััติเิ หตุุ หรืือกรณีเี จ็็บป่่วยฉุุกเฉินิ ตามมาตรา 7 ของ พ.ร.บ. หลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ พ.ศ. 2545 โดยสถานบริิการนั้�น้ มีีสิิทธิิขอรัับค่่าใช้้จ่่ายจาก สปสช. ได้้ตามแนวทางฯ และอััตราที่่�กำ�ำ หนดตามข้้อบัังคัับคณะกรรมการหลัักประกััน สุุขภาพแห่่งชาติิ ว่่าด้้วยการใช้้สิิทธิิรัับบริิการกรณีีที่่�มีีเหตุุสมควรกรณีีอุุบััติิเหตุุหรืือเจ็็บป่่วยฉุุกเฉิิน พ.ศ. 2560 (รายละเอียี ดตามภาคผนวก 1) 5) กรณีกี ารเข้า้ รัับบริกิ ารด้ว้ ยอุุบััติเิ หตุุจากการจราจร ให้ห้ น่ว่ ยบริกิ ารเรียี กเก็บ็ ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยจาก พ.ร.บ. คุ้�มครอง ผู้้�ประสบภััยจากรถ พ.ศ. 2535 และที่่ม� ีีการแก้้ไขเพิ่่�มเติิมภายในวงเงิินที่่ก� ำำ�หนดก่่อน 3. การให้บ้ ริกิ ารและการขอรับั ค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่�อ่ บริกิ ารสาธารณสุขุ เมื่่�อผู้้�มีสิิทธิิเข้้ารัับบริิการในหน่่วยบริิการทั้้�งประเภทผู้้�ป่่วยนอกและผู้�้ป่่วยใน หน่่วยบริิการมีีหน้้าที่่�ในการ ตรวจสอบและจััดทำำ�ข้้อมููลเพื่อ�่ ขอรัับค่่าใช้จ้ ่่ายเพื่่�อบริกิ ารสาธารณสุุข โดยมีขี ั้�้นตอน ดัังนี้้� 1) ตรวจสอบสิิทธิ ิ พิิสููจน์ก์ ารเข้้ารัับบริกิ ารและให้้คำ�ำ แนะนำำ�การใช้บ้ ริกิ ารตามสิิทธิิ 2) ให้้บริิการตามชุุดสิิทธิิประโยชน์แ์ ละความจำำ�เป็น็ ทางการแพทย์์หรืือตามเงื่�อนไขที่่ก� ำำ�หนด 3) จััดทำำ�ข้้อมููลเพื่อ่� ขอรัับค่า่ ใช้้จ่า่ ยฯ ตามแนวทางที่่� สปสช.กำำ�หนด 4) ตรวจสอบข้้อมููล และรายงานการจ่า่ ยเงิินตามรอบที่่ก� ำำ�หนด 4. แนวทางการใช้้ระบบ Authentication 1) หน่่วยบริกิ ารสามารถดำ�ำ เนิินการ Authentication ได้้ 4 วิธิ ีี ได้้แก่่ ระบบ QR code ผ่่าน Line สำ�ำ นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ (สปสช.) ID Line: @nhso, ERM , New Authen และ Authen offline โดยเลืือกใช้้ตามความพร้้อมของหน่ว่ ยบริกิ าร 2) ประชาชนผู้้�มีสิทิ ธิิสามารถดำำ�เนินิ การ Authentication ได้ด้ ้้วยตนเอง โดยใช้ร้ ะบบ QR code ผ่า่ น Line สำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ (สปสช.) ID Line: @nhso 3) สปสช.ปรัับวิิธีีการขอ Authentication สำ�ำ หรัับการเข้า้ รัับบริิการ ดัังนี้้� 3.1) เข้า้ รัับบริิการรัักษาทั่่�วไป (OPD/ IPD/ PP) 3.2) การดููแลรัักษาในที่่พ� ััก (Home Isolation) 3.3) การดููแลรัักษาในชุุมชน (Community Isolation) 12

รายการบริกิ ารที่ก�่ ำ�ำ หนดให้้ใช้้ระบบ Authentication ลำ�ำ ดับั รายการ วิิธีีการขอ Authentication หมายเหตุุ 1 การให้บ้ ริกิ ารผู้�ป้ ่ว่ ยนอก ของสปสช.เขต 13  เข้า้ รัับบริิการรัักษาทั่่�วไป (OPD/ IPD/ PP) ทุุกแห่่ง กทม.ทุุกกรณีี 2 การเข้้ารัับบริิการกรณีีประชาชนไปรัับ  เข้้ารัับบริกิ ารรัักษาทั่่ว� ไป (OPD/ IPD/ PP) ทุุกแห่่ง บริิการในหน่ว่ ยบริิการอื่่�นกรณีที ี่่�มีีเหตุุ สมควร 3 อุุปกรณ์์เครื่อ่� งช่่วยสำ�ำ หรัับคนพิกิ าร  เข้า้ รัับบริกิ ารรัักษาทั่่�วไป (OPD/ IPD/ PP) ทุุกแห่ง่ 4 บริกิ ารฝัังเข็ม็ หรืือบริิการฝัังเข็็มร่ว่ มกัับ  เข้า้ รัับบริกิ ารรัักษาทั่่�วไป (OPD/ IPD/ PP) ทุุกแห่่ง กระตุ้�นไฟฟ้า้ ในผู้้ป� ่ว่ ย IMC 5 บริิการคลิินิิกพยาบาล  เข้้ารัับบริกิ ารรัักษาทั่่�วไป (OPD/ IPD/ PP) คลินิ ิกิ พยาบาล 6 บริกิ ารแว่น่ ตาสำ�ำ หรัับเด็็กที่่�มีสี ายตาผิิดปกติิ  เข้้ารัับบริิการรัักษาทั่่ว� ไป (OPD/ IPD/ PP) ทุุกแห่่ง 7 บริิการสำำ�หรัับหญิงิ ตั้้�งครรภ์์ ได้้แก่่ ANC,  เข้า้ รัับบริกิ ารรัักษาทั่่�วไป (OPD/ IPD/ PP) เฉพาะ ตรวจอััลตราซาวด์,์ ตรวจสุุขภาพช่อ่ งปาก หน่่วย และทำำ�ความสะอาดฟันั , ตรวจยืืนยัันธาลััสซีี บริกิ าร เมีีย ในหญิงิ ตั้้�งครรภ์แ์ ละคู่ส�่ มรส, การตรวจ เอกชน คััดกรองภาวะดาวน์์ซิินโดรม 8 บริกิ ารคุุมกำ�ำ เนิดิ และยุุติิการตั้�้งครรภ์ท์ ี่่ไ� ม่่  เข้า้ รัับบริิการรัักษาทั่่�วไป (OPD/ IPD/ PP) เฉพาะ ปลอดภััย ได้แ้ ก่่ บริกิ ารคุุมกำ�ำ เนิดิ (กึ่ง� ถาวร) , หน่่วย การยุุติิการตั้้�งครรภ์ ์ บริิการ เอกชน 9 บริิการคััดกรองมะเร็ง็ ปากมดลููก ได้้แก่่  เข้า้ รัับบริกิ ารรัักษาทั่่ว� ไป (OPD/ IPD/ PP) เฉพาะ บริกิ าร Pap smear, VIA , HPV DNA หน่่วย Test, Liquid Base Cytology , บริิการ Colposcopeและ/หรืือ ตััดชิ้ �นเนื้้อ� เอกชน 10 บริกิ ารโควิดิ ได้้แก่่ 10.1 บริิการตรวจคััดกรองและตรวจทาง  เข้้ารัับบริกิ ารรัักษาทั่่ว� ไป (OPD/ IPD/ PP) เฉพาะ ห้้องปฏิบิ ััติกิ ารยืืนยัันการติดิ เชื้อ� หน่ว่ ย บริกิ าร เอกชน 10.2 บริิการ Home Isolation  การดููแลรัักษาในที่่�พััก (Home Isolation) ทุุกแห่ง่ 10.3 บริิการ Community Isolation  การดููแลรัักษาในชุุมชน (Community ทุุกแห่่ง Isolation) หมายเหตุุ : กรณีหี น่ว่ ยบริกิ ารที่่�มีคี วามพร้อ้ ม สามารถดำ�ำ เนินิ การในรายการอื่�่นๆ นอกเหนืือจากรายการที่่�กำำ�หนดได้้ ซึ่ง� จะมีีประโยชน์ใ์ นการอุุทธรณ์์ข้อ้ มููลในภายหลัังหากข้อ้ มููลถููกปฏิิเสธการจ่่าย โดยเลืือกเป็น็  เข้า้ รัับบริกิ ารรัักษา ทั่่�วไป (OPD/ IPD/PP) เพื่่อ� ประกอบการตรวจสอบของหน่่วยตรวจสอบ 13

5. การจััดทำ�ำ ข้้อมููลเพื่่�อขอรัับค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่�อ่ บริกิ ารสาธารณสุขุ 5.1) การให้ร้ หััสโรค ให้ใ้ ช้ร้ หััสการวินิ ิจิ ฉััยโรคตาม International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2010 (ICD-10) ของ WHO ฉบัับปีี ค.ศ. 2010) และ ICD-10TM หมายเหตุุ : รหััสโรคตาม ICD-10TM สามารถใช้้ได้้เฉพาะรหัสั ที่ม�่ ีีการวิเิ คราะห์์หาค่่าน้ำำ��หนัักสัมั พััทธ์์ตาม กลุ่่ม� วิินิิจฉััยโรคร่ว่ มฉบับั ที่่� 5 รองรัับได้้ 5.2) การให้ร้ หัสั การทำำ�ผ่า่ ตัดั และหัตั ถการ ให้ใ้ ช้ร้ หัสั การทำ�ำ ผ่า่ ตัดั และหัตั ถการตามหนังั สือื International Classification of Diseases 9th Revision Clinical Modification 2010 Classification of Procedures (ICD-9CM ฉบัับปีี ค.ศ. 2010) 5.3) การส่่งข้้อมููล 5.3.1) หน่ว่ ยบริกิ ารจััดทำ�ำ บััญชีรี ายการยาของหน่ว่ ยบริกิ าร (Drug catalogue) พร้อ้ มทั้ง�้ ปรัับปรุุง ให้้เป็น็ ปัจั จุุบัันอยู่่�เสมอ และส่่งมาเพื่่�อให้้ สปสช. อนุุมััติิรายการยา สำ�ำ หรัับใช้เ้ ป็็นฐานข้้อมููลประกอบการเบิิกจ่่าย 5.3.2) หากมีคี ่่าใช้จ้ ่า่ ยในหมวดค่า่ ยา หน่่วยบริิการต้อ้ งบัันทึึกข้อ้ มููลเบิิกจ่า่ ยเป็็นรายการยาตาม บััญชีียา (Drug catalogue) ของหน่ว่ ยบริิการ โดยการเบิิกจ่า่ ยที่่�ต้้องมีกี ารบัันทึกึ รายการยา เช่่น กรณีีอุุบััติิเหตุุ ฉุุกเฉินิ ผู้ป้� ่่วยนอก กรณีกี ารรัักษาโรคมะเร็็ง กรณีีการรัักษาผู้�ป้ ่่วยในที่่�มีีการกำ�ำ หนดการจ่า่ ยยาเพิ่่�มเติมิ (Add on) จากระบบ DRGs และกรณีอี ื่่�นๆ ตามที่่� สปสช.กำำ�หนด 5.3.3) การขอรัับค่่าใช้้จ่่ายในกรณีีต่่างๆ เช่่น ค่่ายา เป็็นต้้น ให้้เป็็นไปตามสิิทธิิประโยชน์์ หลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ 5.3.4) การเรียี กเก็็บค่่าใช้จ้ ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุุขของหน่่วยบริิการ ได้แ้ ก่่ ค่่าใช้้จ่า่ ยที่่เ� กิดิ ขึ้น� จากการให้้บริิการทางการแพทย์์และสาธารณสุุข ค่่าใช้้จ่่ายเพื่่�อการส่่งเสริิมสุุขภาพป้้องกัันโรค การตรวจวิินิิจฉััย การรัักษาพยาบาลและการฟื้้�นฟููสมรรถภาพที่่�จำำ�เป็็นต่่อสุุขภาพและการดำำ�รงชีีวิิต ในรายการที่่� สปสช. กำำ�หนด ราคากลางให้ห้ น่ว่ ยบริกิ ารเรียี กเก็บ็ ได้ต้ ามจริงิ ไม่เ่ กินิ ราคากลาง ส่ว่ นรายการที่่� สปสช. ยัังไม่ก่ ำ�ำ หนด ให้ห้ น่ว่ ยบริกิ าร เรียี กเก็บ็ ตามระเบียี บของหน่ว่ ยงานนั้น�้ ๆ   5.4) การนัับจำ�ำ นวนวัันนอนในโรงพยาบาล (LOS) การนัับจำำ�นวนวัันนอนในโรงพยาบาลให้ใ้ ช้ว้ ัันที่่จ� ำ�ำ หน่า่ ย (Discharge) ลบด้้วยวัันที่่�เข้้ารัับบริิการ (Admission) ทั้�้งนี้้�ผู้�้ป่่วยที่่�รัับไว้้รัักษาในโรงพยาบาล (Admit) น้้อยกว่่า 2 ชั่่ว� โมงให้้นัับเป็น็ ผู้�้ป่่วยนอก ยกเว้้นที่่�มีีชนิิดการจำ�ำ หน่า่ ย (Discharge Type) เป็น็ เสีียชีวี ิติ (Dead) หรืือหนีกี ลัับ (Escape) หรืือส่ง่ ต่อ่ (Refer) หรืือปฏิิเสธการรัักษา (Against Advice) 5.5) หน่ว่ ยบริิการที่่ใ� ห้บ้ ริิการผู้ป้� ่ว่ ยนอกก่อ่ นและต่อ่ มารัับไว้้เป็็นผู้ป�้ ่่วยในภายในเวลา 24 ชั่่ว� โมงให้้ขอรัับ ค่่าใช้้จ่่ายเป็็นกรณีีผู้้�ป่่วยในเท่่านั้้�น ยกเว้้นในบางกรณีีที่่�เข้้ารัับบริิการด้้วยโรคอื่�่นๆ หรืือกรณีีกลัับบ้้านแล้้วเกิินกว่่า 4 ชั่่ว� โมงอาการไม่ด่ ีขีึ้น� และกลัับมานอนรัับไว้เ้ ป็น็ ผู้ป้� ่ว่ ยใน ในกรณีนี ี้้ถ� ืือว่า่ เบิกิ ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยได้ท้ ั้ง้� ผู้ป้� ่ว่ ยนอกและผู้ป�้ ่ว่ ยใน 5.6) กรณีผี ู้ป�้ ่่วยในที่่ไ� ม่่อยู่่�ในหน่่วยบริกิ ารมากกว่า่ 24 ชั่่�วโมงถืือว่า่ เป็น็ การลากลัับบ้้าน (Leave day) ให้้ บัันทึึกจำำ�นวน Leave day ตามข้อ้ เท็็จจริงิ ของการ Admit ในครั้ง�้ นั้้น� 5.7) การคิิดค่่าใช้้จ่่ายในการให้้บริิการให้้หน่่วยบริิการจััดทำ�ำ ข้้อมููลตามมาตรฐานหมวดรายการเรีียกเก็็บ ค่า่ รัักษาพยาบาล 19 หมวดรายการของ สปสช. 5.8) การคำำ�นวณหาค่่าน้ำ�ำ� หนัักสััมพััทธ์์ (Relative Weight : RW) กรณีผี ู้้�ป่่วยใน ใช้ร้ ะบบกลุ่่ม� วินิ ิิจฉััย โรคร่ว่ มฉบัับที่่� 5 (Thai DRGs version 5) 14

6. วิิธีีการส่่งข้อ้ มููลเพื่่�อขอรับั ค่่าใช้้จ่า่ ยเพื่่�อบริกิ ารสาธารณสุขุ หน่ว่ ยบริิการสามารถขอรัับค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่่�อบริกิ ารสาธารณสุุขได้้ ดัังนี้้� 6.1) การส่่งข้้อมููลในระบบโปรแกรมอิเิ ล็ก็ ทรอนิิกส์์ ให้้หน่ว่ ยบริิการบัันทึึกข้้อมููลการให้บ้ ริิการทั้ง้� ผู้้�ป่ว่ ยใน และผู้ป�้ ่ว่ ยนอกเป็น็ ข้อ้ มููลอิเิ ล็ก็ ทรอนิกิ ส์ต์ ามที่่� สปสช. กำำ�หนด เช่น่ โปรแกรม DMIS หรืือโปรแกรม e-Claim สำำ�หรัับ ข้้อมููลที่่�ส่ง่ ในระบบโปรแกรม e-Claim เมื่่อ� สปสช. ทำ�ำ การตรวจสอบและประมวลผลแล้้วจะรายงานผลการรัับส่ง่ ข้้อมููลรายวััน (REP) ให้้หน่่วยบริิการตรวจสอบทางหน้้า Website e-Claim ในวัันทำ�ำ การ จัันทร์์, พุุธและศุุกร์์ หลัังจากนั้้�นจะตััดยอดข้้อมููลและออกรายงานการจ่่ายเงิินรายเดืือน (Statement) ตามวัันที่่�กำำ�หนด (รายละเอีียด ตามผนวก 2) หมายเหตุุ : 1) กรณีีผู้�ป่่วยในจะแสดงอััตราจ่่าย (Base Rate) หลัังการประมวลผลและออกรายงานการจ่่าย เงินิ รายเดืือน (Statement) แล้้ว 2) กรณีีที่ข่� ้อ้ มููลไม่่ผ่า่ นการตรวจสอบ ซึ่่ง� จะแสดงสถานะ C ในรายงาน หรือื ถููกปฏิเิ สธการจ่า่ ย (Deny) ซึ่่�งจะแสดงสถานะ D ในรายงาน หน่่วยบริิการสามารถแก้้ไขให้้ถููกต้้องและส่่งเข้้ามาใหม่่ได้้จนกว่่าจะ ประมวลผลผ่า่ น A และออกรายงานการจ่า่ ยเงินิ (Statement) ในรอบที่ข�่ ้อ้ มููลนั้้น� ผ่า่ น A โดยหน่ว่ ยบริกิ ารสามารถ ตรวจสอบการโอนเงินิ ได้ท้ าง www.nhso.go.th เลือื กหน่ว่ ยบริกิ าร เลือื ก NHSO Budget ส่ว่ นรายละเอีียดตรวจสอบ ได้ท้ ี่่� Website e-Claim ทั้้�งนี้้� หน่่วยบริิการจะต้อ้ งจัดั ทำำ�เอกสารหลักั ฐานที่เ่� กี่ย�่ วข้้องเก็็บรักั ษาไว้้ ณ หน่ว่ ยบริกิ าร   6.1.1) กรณีที ี่่� สปสช.ขอตรวจสอบแล้ว้ ไม่พ่ บเอกสารหลัักฐานการให้บ้ ริกิ ารจะถืือว่า่ หน่ว่ ยบริกิ าร ไม่่ได้ใ้ ห้บ้ ริกิ ารนั้น�้ และสปสช.จะเรียี กคืืนค่่าใช้้จ่่ายในส่่วนที่่ไ� ม่พ่ บหลัักฐานการให้้บริกิ าร 6.1.2) กรณีที ี่่ต� รวจพบว่า่ มีกี ารส่ง่ ข้อ้ มููลขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยที่่ผ� ิดิ ปกติิ หรืือตรวจพบว่่ามีีการเบิกิ จ่า่ ย ซ้ำ�ำ�ซ้้อน สปสช. จะปฏิเิ สธการจ่า่ ยหรืืออาจเรีียกคืืนในรายการที่่�ได้้จ่่ายชดเชยไปแล้้ว 6.1.3) การส่่งข้อ้ มููลในระบบเอกสาร ในระหว่่างรอการพััฒนาระบบโปรแกรมอิิเล็ก็ ทรอนิกิ ส์์ รองรัับการบัันทึกึ ข้้อมููลเบิิกจ่า่ ยให้้หน่่วยบริิการส่่งเอกสารการขอรัับค่่าใช้้จ่า่ ยฯตามแบบฟอร์์มที่่� สปสช. ที่่�กำำ�หนด เช่น่ การขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่่ายกรณีี Maxillary Distractor ในการให้้บริกิ ารผู้�้ป่ว่ ยปากแหว่่ง เพดานโหว่่ เป็็นต้น้ 7. ระยะเวลาในการส่่งข้้อมููล ให้้หน่่วยบริิการส่่งข้้อมููลขอรัับค่่าใช้้จ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุุขภายในระยะเวลา 30 วัันนัับจากวัันที่่� ให้้บริิการ กรณีีผู้�้ป่่วยนอกหรืือนัับจากวัันที่่�จำ�ำ หน่่ายผู้�้ป่่วย (Discharge) กรณีีผู้้�ป่่วยใน ทั้้�งนี้้� ข้้อมููลที่่�ให้้บริิการใน ปีงี บประมาณ 2565 จะสิ้�นสุุดการเรีียกเก็บ็ (แจ้ง้ หนี้้�) โดยถืือวัันส่่งข้้อมููล (sent date) ภายในวัันที่่� 30 กัันยายน 2566 (รายละเอีียดตามภาคผนวก 2) โดยข้้อมููลที่่�ส่่งหลัังจากที่่�กำ�ำ หนดนี้้�ถืือว่่าหน่่วยบริิการไม่่ประสงค์์ที่่�จะขอรัับ ค่า่ ใช้้จ่่าย 8. ข้้อมููลที่ส�่ ่่งล่่าช้้ากว่่ากำำ�หนด สปสช. กำำ�หนดวัันที่่�ส่่งข้้อมููลทัันเวลา (PS=0) ไว้้ที่่�ปฏิิทิินการออก Statement โดยกรณีีที่่�ส่่งข้้อมููล ไม่ท่ ัันเวลา จะคำำ�นวณปรัับลดอััตราการจ่่ายสำำ�หรัับข้้อมููลที่่เ� รียี กเก็บ็ ล่่าช้้ากว่่าวัันที่่ก� ำำ�หนด ดัังนี้้� 8.1) ส่่งช้้ากว่า่ กำ�ำ หนดไม่่เกินิ 30 วััน จ่า่ ยร้้อยละ 95 ของอััตราที่่�ส่ง่ ทัันตามกำ�ำ หนด 8.2) ส่่งช้้ากว่า่ กำ�ำ หนดไม่่เกินิ 60 วััน จ่่ายร้อ้ ยละ 90 ของอััตราที่่ส� ่่งทัันตามกำำ�หนด 8.3) ส่่งช้า้ กว่า่ กำ�ำ หนดไม่่เกิิน 330 วััน จ่่ายไม่เ่ กิินร้้อยละ 80 ของอััตราที่่�ส่่งทัันตามกำ�ำ หนด 15

9. การรัับส่่งต่่อผู้้�ป่่วย การรัับ-ส่่งต่่อผู้�้ป่่วย เป็็นกรณีีที่่�ให้้หน่่วยบริิการประจำ�ำ หรืือหน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการแก่่ผู้�้ป่่วยเมื่�่อเกิินขีีด ความสามารถหรืือศัักยภาพหน่ว่ ยบริกิ ารนั้น้� ๆ จะต้อ้ งจััดการให้ผ้ ู้ป�้ ่ว่ ยได้ร้ัับการส่ง่ ต่อ่ ไปยัังหน่ว่ ยบริกิ ารระดัับทุุติยิ ภููมิิ หรืือตติิยภููมิิที่่�เหมาะสมเพื่่�อให้้ได้้รัับบริิการที่่�มีีคุุณภาพและปลอดภััยและเมื่�่อผู้�้ป่่วยอาการดีีขึ้ �นจนสามารถกลัับ หน่่วยบริิการประจำำ�หรืือหน่่วยบริิการใกล้้บ้้านได้้แล้้วจะต้้องมีีระบบการประสานงานที่่�มีีประสิิทธิิภาพเพื่�่อให้้ได้้ ข้้อมููลสำำ�คััญของการรัักษาพยาบาล ดัังนี้้�   9.1) การส่ง่ ตััวผู้ป้� ่ว่ ยเป็น็ ไปตามกรอบแนวทางของการส่ง่ เสริมิ การจััดระบบบริกิ ารของกระทรวงสาธารณสุุข และอื่�น่ ๆ ตามที่่�คณะกรรมการหลัักประกัันสุุขภาพพื้้น� ที่่�กำ�ำ หนด 9.2) หน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ ของผู้ป�้ ่ว่ ยหรืือหน่ว่ ยบริกิ ารอื่น�่ ที่่จ� ำำ�เป็น็ ต้อ้ งส่ง่ ต่อ่ ผู้ป้� ่ว่ ย จััดทำ�ำ หนัังสืือส่ง่ ต่อ่ ข้อ้ มููล การรัักษา ยกเว้้น กรณีีที่่ม� ีรี ะบบส่่งต่อ่ ในระบบอิิเล็็กทรอนิิกส์์ 10) โปรแกรมที่เ�่ กี่ย่� วข้้องในการขอรับั ค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่�อ่ บริกิ ารสาธารณสุุข สปสช. มีีโปรแกรม สำ�ำ หรัับให้้หน่ว่ ยบริกิ ารบัันทึกึ ข้้อมููลขอรัับค่่าใช้้จ่่าย หลายโปรแกรมตามตารางแสดง โปรแกรมที่่เ� กี่�ยวข้้องกัับการเบิกิ จ่่าย ดัังนี้้� ระบบ/โปรแกรม ข้อมูลเพือ่ ขอรบั ค่าใชจ้ ่าย หมายเหตุ 1) โปรแกรม e-Claim - กรณผี ู้ปว่ ยใน   - กรณผี ู้ป่วยนอกรับส่งตอ่ - กรณคี า่ ใช้จา่ ยสงู - กรณผี ู้ปว่ ยนอกเจ็บป่วยฉกุ เฉิน - กรณบี รกิ ารกรณีเฉพาะ 2) โปรแกรม DMIS และ - Hemophilia **กรณี Maxillary Distractor โรคเฉพาะอื่นๆ - Cleft lip & cleft palate ในผูป้ ่วย Cleft lip & cleft - HD, CAPD, KT, COPD, TB, NAP, palate *.ใช้เอกสารในการ Down Syndrome, Thalassemia เบิกจ่าย 3) โปรแกรม UCEP - กรณีผู้ปว่ ยฉกุ เฉนิ วิกฤต   - กรณอี บุ ัติเหตุ เจบ็ ป่วยฉุกเฉนิ ตามข้อบงั คับฯ มาตรา 7 5) โปรแกรม NHSO Client - ขอเลขอนุมัติ สิทธขิ ้าราชการ, อปท.   6) ระบบลงทะเบียนหลักประกัน - การตรวจสอบสทิ ธแิ ละลงทะเบยี นสทิ ธิ   สขุ ภาพแห่งชาติ ERM หลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ 7) Web Service การตรวจสอบสทิ ธแิ ละลงทะเบียนสทิ ธิ   (ตรวจสอบสทิ ธ)ิ หลักประกันสุขภาพ กรณีใช้ Hospital Information System (HIS) ตรวจสอบ สิทธกิ ับระบบตรวจสอบสิทธขิ องสปสช. 16

ระบบ/โปรแกรม ข้อมูลเพ่อื ขอรับค่าใชจ้ ่าย   หมายเหตุ 8) โปรแกรมค้นหาขอ้ มูลหน่วย การตรวจสอบการข้นึ ทะเบยี น   บรกิ ารในระบบหลักประกนั หนว่ ยบริการหลักประกนั สุขภาพ สขุ ภาพถ้วนหนา้ (Hospital Search) กรณีสง่ เสริมสุขภาพและปอ้ งกนั โรค 9) ระบบข้อมูลผู้ปว่ ยนอกและ OP/PP/IP (43 แฟม้ ) ส่งเสริมปอ้ งกนั โรครายบุคคล สำ�หรับบรกิ ารทมี่ ีการเบกิ จา่ ยตาม (OPPP Individual record) ท่ีกำ�หนดรายการบรกิ าร (Fee Schedule) 10) ระบบการพิสูจนก์ ารเข้ารบั บริการ (ระบบการขอ Authentication code) การอุทุ ธรณ์์ กรณีีหน่่วยบริกิ ารมีีความเห็น็ แย้ง้ กับั ผลการพิจิ ารณาจ่า่ ยค่่าใช้จ้ ่า่ ย หน่่วยบริกิ ารสามารถอุทุ ธรณ์ม์ ายังั สำำ�นัักงานหลัักประกัันสุขุ ภาพแห่่งชาติิได้้ 17

บทที่ 1 แนวทางปฏิิบััติิ ในการขอรัับค่่าใช้้จ่่ายเพื่่�อบริิการสาธารณสุุข บริิการผู้้�ป่่วยนอกทั่่�วไป ขอบเขตบริกิ าร เป็็นค่่าใช้้จ่่ายสำำ�หรัับผู้้�มีีสิิทธิิหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ กรณีีบริิการผู้้�ป่่วยนอกทั่่�วไปทุุกรายการ ยกเว้้นที่่�กำำ�หนดให้้จ่่ายจากประเภทบริิการอื่�่น โดยในปีีงบประมาณ 2565 รวมค่่าวััคซีีนป้้องกััน โรคพิษิ สุุนััขบ้า้ และบริกิ ารตรวจคััดกรองยีนี ส์์ HLA-B*5810 ก่่อนเริ่�มยา Allopurinol ในผู้ป้� ่่วยโรคเกาต์์ เงื่�อนไขและอััตราการจ่่ายชดเชยค่่าบริิการสาธารณสุุข โดยจ่่ายแบบเหมาจ่่ายรายหััวตามจำำ�นวน ผู้้�มีสิทิ ธิทิ ี่่ล� งทะเบีียนในแต่ล่ ะหน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ ด้้วยอััตราเหมาจ่่ายต่่อหััวประชากรที่่ค� ำำ�นวณระดัับจัังหวััด 1. เกณฑ์์การจ่า่ ยสำ�ำ หรัับหน่่วยบริกิ ารแต่่ละสังั กัดั 1.1 หน่่วยบริิการสัังกััดสำำ�นัักงานปลััดกระทรวงสาธารณสุุข (สป.สธ.) ใช้้จำ�ำ นวนผู้้�มีีสิิทธิิ ที่่�ลงทะเบีียน ณ 1 เมษายน 2564 เป็็นตััวแทนในการจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายแบบเหมาจ่่ายทั้้�งปีี สำ�ำ หรัับกรณีี หน่่วยบริิการที่่�จะขึ้�นทะเบีียนใหม่่ในปีีงบประมาณ 2565 หรืือกรณีีที่่�มีีการเปลี่่�ยนแปลงจำำ�นวนผู้้�มีีสิิทธิิ ที่่�ลงทะเบีียนของหน่่วยบริิการ สปสช.จะปรัับการจ่่ายแก่่หน่่วยบริิการที่่�เกี่�ยวข้้อง ตามที่่� สปสช. เขตแจ้้งภายใต้้ จำ�ำ นวนผู้้�มีสิทิ ธิทิ ี่่ล� งทะเบีียน ณ 1 เมษายน 2564 โดยดำำ�เนิินการให้้แล้้วเสร็็จก่อ่ น 1 ตุุลาคม 2564 1.2. หน่่วยบริิการสัังกััดอื่�่น (รััฐนอกสัังกััดฯ/เอกชน) จััดสรรตาม Point การลงทะเบีียน ประชากรผู้้�มีสิทิ ธิิรายเดืือนของปีงี บประมาณ 2565 1.3. การบริิหารการจ่่ายสำ�ำ หรัับผู้้�มีีสิิทธิิที่่�ลงทะเบีียนกัับกรมแพทย์์ทหารเรืือและกรมแพทย์์ ทหารอากาศ ให้้ สปสช.กำำ�หนดแนวทางการบริิหารจััดการเป็็นการเฉพาะได้้ โดยให้้มีีการหารืือร่่วมกัับ หน่่วยงานที่่�เกี่ �ยวข้้อง 1.4. ในกรณีีที่่�จะให้้กลุ่�่มผู้้�ด้้อยโอกาสเข้้าถึึงบริิการสาธารณสุุขมากขึ้�น เช่่น ผู้้�มีีสิิทธิิที่่�เป็็น ผู้้�ต้องขััง ผู้้ไ� ร้บ้ ้้าน เป็น็ ต้น้ ให้้ สปสช.กำำ�หนดแนวทางการบริิหารจััดการเป็็นการเฉพาะได้้ โดยให้ม้ ีกี ารหารืือร่่วมกัับ หน่ว่ ยงานที่่�เกี่ย� วข้อ้ ง 18

1.5. กรณีีบริิการด้้านยาและเวชภััณฑ์์ สำำ�หรัับการจััดบริิการสาธารณสุุขของหน่่วยบริิการ ร่่วมกัับหน่่วยร่่วมที่่�รัับการส่่งต่่อเฉพาะด้้านเภสััชกรรมอาจให้้ สปสช. ทำำ�หน้้าที่่�หัักชำำ�ระบััญชีีระหว่่างกััน (Clearing house) แทนหน่่วยบริกิ ารประจำ�ำ เพื่�อ่ ชำำ�ระค่า่ ยาและเวชภััณฑ์์หรืือบริิการอื่�น่ ตามที่่�หน่ว่ ยบริิการประจำำ� ตกลงกัับหน่่วยบริิการที่่ร� ัับการส่่งต่่อเฉพาะด้า้ นเภสััชกรรม 1.6. สำำ�หรัับ สปสช. เขต 13 กรุุงเทพมหานคร อาจปรัับอััตราจ่่าย ตามโครงสร้้างอายุุหรืือ ปััจจััยอื่่�นๆ รวมทั้�้งกำ�ำ หนดการจ่่ายตามรายการบริิการ และหรืือตามผลงานบริิการได้้ และอาจบููรณาการ ไปกัับการจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายในรายการบริิการประเภทต่่างๆ ได้้ตามที่่� สปสช.กำำ�หนด โดยอาจหารืือร่่วมกัับ อปสข.และอาจกัันเงินิ ค่า่ บริกิ ารผู้ป้� ่ว่ ยนอกทั่่ว� ไป ไว้จ้ ำำ�นวนหนึ่่ง� แบบบััญชีเี สมืือน (Virtual account) สำำ�หรัับบริกิ าร ที่่�รัับส่่งต่่อเฉพาะด้้านเพื่�่อเพิ่่�มการเข้้าถึึงบริิการผู้้�ป่่วยนอก และให้้ สปสช.เขต 13 กรุุงเทพมหานคร ทำ�ำ หน้้าที่่� หัักชำ�ำ ระบััญชีรี ะหว่่างกััน (Clearing house) แทนหน่่วยบริกิ ารประจำำ� ทั้�้งนี้้� สำำ�หรัับคนพิิการตามกฎหมายว่่าด้้วยประกัันสัังคมที่่�เลืือกรัับบริิการสาธารณสุุขตามกฎหมายว่่าด้้วย หลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ เกณฑ์์การจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายบริิการผู้้�ป่่วยนอกแบบเหมาจ่่ายต่่อคนพิิการ ให้้กัับหน่่วยบริิการทุุกสัังกััด ตามจำ�ำ นวนคนพิิการที่่�ลงทะเบีียนคนพิิการตามกฎหมายว่่าด้้วยประกัันสัังคม รายเดืือนของปีีงบประมาณ 2565 2. สำ�ำ หรับั งวดการโอนเงินิ ของหน่่วยบริกิ ารแต่่ละสัังกััด สามารถดููรายละเอียี ด (บทที่่� 8 การจััดสรรเงิินเหมาจ่่าย รายหััวสำ�ำ หรัับหน่่วยบริิการภาครััฐสัังกััดสำ�ำ นัักงานปลััดกระทรวงสาธารณสุุข และ บทที่่� 9 การจััดสรรเงิิน เหมาจ่่ายรายหััวสำำ�หรัับหน่่วยบริิการภาครััฐนอกสัังกััดสำ�ำ นัักงานปลััดกระทรวงสาธารณสุุขและหน่่วยบริิการ เอกชน) ทั้�้งนี้้� เพื่่�อลดภาระในการตามจ่่ายระหว่่างหน่่วยบริิการสำ�ำ หรัับค่่าบริิการผู้้�ป่่วยนอกรัับส่่งต่่อใน และนอกจัังหวััด และบริิการผู้้�ป่่วยนอกกรณีีอุุบััติิเหตุุและเจ็็บป่่วยฉุุกเฉิินในจัังหวััด ให้้หน่่วยบริิการเรีียกเก็็บจาก หน่ว่ ยบริิการประจำ�ำ ตามอััตราที่่ม� ีกี ารเห็็นชอบร่ว่ มกัันระหว่า่ งหน่่วยบริกิ ารที่่�ให้บ้ ริกิ ารกัับหน่่วยบริกิ ารประจำำ� โดย อาจให้้ สปสช.เขต ร่่วมบริิหารจััดการ และอาจกัันเงิินค่่าบริิการผู้�้ป่่วยนอกทั่่�วไปไว้้จำำ�นวนหนึ่่�งแบบบััญชีีเสมืือน (Virtual account) รายจัังหวััดสำำ�หรัับการหัักชำ�ำ ระบััญชีรี ะหว่่างกััน (Clearing house) แทนหน่่วยบริกิ ารประจำ�ำ ตามข้อ้ เสนอของ สปสช.เขต ทั้ง�้ นี้้ � สำ�ำ หรัับจัังหวััดที่่ไ� ม่ม่ ีกี ารกัันเงินิ ไว้ส้ ำ�ำ หรัับชำ�ำ ระบััญชีรี ะหว่า่ งกััน (Clearing house) หน่ว่ ยบริกิ ารสามารถ แจ้้งความประสงค์์ที่่�ยิินยอมให้้ สปสช.หัักรายรัับจากเงิินกองทุุนหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ เพื่่�อชำ�ำ ระค่่าบริิการ ผู้ป้� ่ว่ ยนอกรัับส่ง่ ต่อ่ ในจัังหวััดและหรืือค่า่ บริกิ ารผู้ป�้ ่ว่ ยนอกกรณีอี ุุบััติเิ หตุุและเจ็บ็ ป่ว่ ยฉุุกเฉินิ ในจัังหวััดแทนได้ ้ สำำ�หรัับ หน่่วยบริิการประจำ�ำ ที่่�มีีการส่่งต่่อผู้�้ป่่วยนอกข้้ามจัังหวััดต้้องทำำ�หน้้าที่่�เข้้าไปตรวจสอบการส่่งต่่อในระบบ e-Claim เพื่อ�่ อนุุมััติิ (Approve) การส่ง่ ต่อ่ ภายใน 14 วััน หลัังจากหน่ว่ ยบริกิ ารที่่ร�ัับส่ง่ ต่อ่ บัันทึกึ ข้อ้ มููลเข้า้ มาในระบบ e-Claim โดยจะมีีการแจ้้งเตืือนให้้หน่่วยบริิการประจำำ�ทราบเมื่่�อมีีการ log in เข้้าระบบโปรแกรม e-Claim หากไม่่เข้้าไป อนุุมััติิ (Approve) ระบบจะทำำ�การอนุุมััติโิ ดยอััตโนมััติ(ิ Auto approve) เพื่อ�่ ให้้ สปสช.สามารถประมวลผลและออก รายงานการจ่า่ ยเงินิ ได้ต้ ามเวลาที่่ก� ำำ�หนด ซึ่่ง� ในส่ว่ นของค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยที่่ห� น่ว่ ยบริกิ ารประจำำ�ต้อ้ งร่ว่ มจ่า่ ย สปสช. จะดำ�ำ เนินิ การตั้ง�้ หนี้้�เพื่�่อรอหัักกลบกัับรายรัับของหน่ว่ ยบริกิ าร ทั้ง�้ นี้้ห� ากมีีการกัันเงิิน(Virtual account) รายจัังหวััดจะหัักค่า่ ใช้จ้ ่่ายจากเงิินกััน Virtual account (รายละเอียี ดตามบทที่่� 3 เรื่่อ� ง OP Refer) 19

บทท่ี 2 แนวทางปฏิิบััติิ ในการขอรัับค่่าใช้้จ่่ายเพื่่�อบริิการสาธารณสุุข บริิการผู้้�ป่่วยในทั่่�วไป ขอบเขตบริกิ าร คณะกรรมการหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ มีีมติิเห็็นชอบแนวทางการบริิหารค่่าบริิการผู้้�ป่่วยใน ทั่่�วไป วงเงิินงบประมาณที่่�ได้้รัับจำ�ำ นวน 1,460.59 บาท ต่่อหััวประชากร เป็็นค่่าใช้้จ่่ายสำำ�หรัับผู้้�มีีสิิทธิิ หลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ กรณีบี ริิการผู้�ป้ ่่วยในทั่่ว� ไปทุุกรายการ รวมบริิการตามนโยบายการรัับบริิการผู้�้ป่ว่ ยใน ทั้ง้� ในเขตและข้า้ มเขตโดยไม่ต่ ้อ้ งใช้ใ้ บส่ง่ ตััว ยกเว้น้ ที่่ก� ำำ�หนดให้จ้ ่า่ ยจากประเภทบริกิ ารอื่น�่ โดยในปีงี บประมาณ 2565 การบริหิ ารจััดการค่า่ ใช้้จ่่ายบริกิ ารผู้�ป้ ่ว่ ยในทั่่ว� ไป แบ่่งเป็็น 2 ระดัับ คืือ 1. กัันไว้ส้ ำ�ำ หรัับบริหิ ารจััดการระดัับประเทศ จำ�ำ นวนไม่่เกิิน 100 ล้า้ นบาท 2. ส่่วนที่่�เหลืือให้้บริิหารจััดการเป็็นระดัับเขต โดยจััดสรรเงิินเป็็น Global budget ระดัับเขต (รวมทั้ง�้ ผู้้�มีสิทิ ธิทิ ี่่ล� งทะเบียี นกัับกรมแพทย์ท์ หารเรืือและกรมแพทย์ท์ หารอากาศ) เป็น็ ค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ�่ บริกิ ารผู้ป�้ ่ว่ ยใน ทั่่ว� ไปสำ�ำ หรัับผู้้�มีสิทิ ธิหิ ลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติทิี่่ล� งทะเบียี นกัับหน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ ที่่ต� ั้ง�้ อยู่ใ�่ นแต่ล่ ะเขตของ สปสช.เขต บริิการเด็็กแรกเกิิดทุุกรายของหน่่วยบริิการที่่�ตั้�้งอยู่�่ในแต่่ละเขตของ สปสช. บริิการตรวจยืืนยัันมะเร็็งลำำ�ไส้้ใหญ่ ่ และบริกิ ารรัักษาผู้ป้� ่่วยมะเร็็งลำำ�ไส้ใ้ หญ่่ด้้วยยาเคมีบี ำ�ำ บััดสำ�ำ หรัับที่่�บ้้าน (Home Chemotherapy for CA Colon) การบริิหารจััดการค่่าใช้้จ่่ายเป็็นการบริิการผู้้�ป่่วยในทั่่�วไประดัับเขต โดยคำ�ำ นวณค่่าน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ ผู้้ป� ่่วยใน ตามระบบ DRGs version 5 เพื่�อ่ ใช้้ในการจััดสรรเงิินเป็็น Global budget ระดัับเขต สำำ�หรัับผู้้�มีสิทิ ธิิ หลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ที่่�ลงทะเบีียนกัับหน่่วยบริิการประจำำ�ที่่�ตั้�้งอยู่�่ในแต่่ละเขตของ สปสช.เขตการบริิหาร 20

การจ่า่ ยค่า่ ใช้้จ่่ายเพื่่�อบริกิ ารผู้ป้� ่ว่ ยในทั่่�วไป บริิหารเป็็น Global budget ระดัับเขต โดยจ่่ายค่่าใช้จ้ ่า่ ยตามข้อ้ มููลที่่� ส่ง่ มาในแต่ล่ ะเดืือน   การจ่า่ ยค่่าใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ่� บริกิ ารสาธารณสุขุ กรณีีผู้้�ป่ว่ ยใน เป็น็ การจ่า่ ยตามผลงานการให้บ้ ริกิ ารโดยจำำ�แนก ตามเงื่�อนไขของการใช้บ้ ริิการดัังนี้้ � 1. การใช้้บริกิ ารเป็น็ ผู้้�ป่ว่ ยในที่่ห� น่่วยบริกิ ารประจำำ� 2. การใช้บ้ ริกิ ารด้้วยเงื่�อนไขการรัับ-ส่่งต่่อผู้้�ป่่วยใน 3. การใช้้บริิการด้ว้ ยเงื่�อนไขอุุบััติิเหตุุ หรืือเจ็บ็ ป่่วยฉุุกเฉิินนอกหน่่วยบริิการประจำำ� 4. การใช้้บริิการของทหารผ่า่ นศึึก และคนพิกิ าร 5. การใช้้บริกิ ารของผู้้�มีสิิทธิิที่่�ลงทะเบีียนกัับกรมแพทย์์ทหารเรืือและกรมแพทย์ท์ หารอากาศ 6. การใช้บ้ ริิการกรณีสี ำำ�รองเตียี ง (ระบบศูนู ย์ป์ ระสานการส่่งต่่อ) 7. การใช้บ้ ริกิ ารกรณีบี ริิการรัักษาผู้้ป� ่ว่ ยโรคนิ่่�ว 8. การใช้บ้ ริิการกรณีีเด็ก็ แรกเกิดิ 9. การใช้้บริกิ ารรัักษาด้้วยโรคที่่ม� ีคี ่า่ ใช้จ้ ่่ายสููงเกินิ ปกติิ (Outlier Reimbursement Schedule: ORS) 10. การใช้้บริกิ ารผ่า่ ตััดแบบไม่ค่ ้้างคืืน (One day surgery) 11. การใช้บ้ ริกิ ารยาเคมีบี ำ�ำ บััดสำ�ำ หรัับผู้ป้� ่ว่ ยมะเร็ง็ ลำำ�ไส้ใ้ หญ่ท่ี่่บ� ้า้ น (Home Chemotherapy for CA Colon) 12. การใช้บ้ ริิการผ่า่ ตััดผ่่านกล้อ้ งแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) 13. การใช้บ้ ริิการในเขตฯ กรณีีบริิการดููแลแบบประคัับประคอง ในผู้�้ป่่วยระยะสุุดท้า้ ยที่่บ� ้้าน 1. การใช้บ้ ริกิ ารเป็น็ ผู้้�ป่ว่ ยในที่่ห� น่่วยบริกิ ารประจำำ� เงื่�อนไขการจ่า่ ย เป็น็ การใช้บ้ ริิการยัังหน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ ของผู้้�มีสิทิ ธิิ ที่่ม� ีีการรัับไว้ร้ ัักษาเป็น็ ผู้้�ป่่วยใน อััตราการจ่่ายเงิิน หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการจะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายตามระบบกลุ่่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) โดยใช้้ค่่าน้ำ��ำ หนััก สััมพััทธ์์ที่่�ปรัับด้้วยวัันนอน (adjRW) ที่่�ได้้จากการคำำ�นวณโดย สปสช. อััตราที่่�ได้้รัับต่่อหนึ่่�งหน่่วยน้ำำ��หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) ขึ้้�นอยู่่�กัับวงเงิินระดัับเขตของแต่่ละเขตและผลรวมของผลงานบริิการจากการส่่งข้้อมููลผู้�้ป่่วยใน ในแต่ล่ ะเดืือน (Sent date) ภายใต้ร้ ะบบ DRGs with Global Budget ทั้�ง้ นี้้�อััตราที่่ไ� ด้ร้ ัับต่่อหนึ่่ง� หน่่วยน้ำ�ำ� หนััก สััมพััทธ์์ (Base Rate) โดยจ่า่ ยเบื้้�องต้้นที่่อ� ััตรา 8,350 บาทต่อ่ adjRW หมายเหตุุ : 1) สำ�ำ หรับั หน่ว่ ยบริกิ ารสังั กัดั สำำ�นักั งานปลัดั กระทรวงสาธารณสุุข (สป.สธ.) จะคำำ�นวณจ่า่ ยหลังั ปรับั ค่า่ ถ่ว่ ง น้ำ�ำ�หนัักบริิการผู้�้ ป่ว่ ยใน (ค่่า K) 2) สำ�ำ หรัับหน่ว่ ยบริิการของรัฐั มีีการปรัับลดค่า่ แรง 2. การใช้บ้ ริกิ ารด้้วยเงื่อ� นไขการรับั -ส่่งต่่อผู้้�ป่ว่ ยใน เงื่อ� นไขการจ่า่ ย การรัับ-ส่ง่ ต่อ่ ระหว่่างหน่ว่ ยบริกิ ารแบ่ง่ เป็น็ 2 ประเภท ดัังนี้้� 1) การรัับ-ส่ง่ ต่่อผู้�้ป่ว่ ยที่่�มีหี น่่วยบริิการประจำ�ำ อยู่�่ ภายในเขตเดีียวกัันกัับหน่่วยบริิการที่่�รัักษา หรืือเรียี กว่่า “ส่ง่ ต่อ่ ภายในเขต” ถึึงแม้้จะเป็็นการส่่งต่อ่ ข้า้ มจัังหวััด หากอยู่�ใ่ นเขตเดีียวกัันจะถืือว่่าเป็็นการส่ง่ ต่่อภายในเขต 2) การรัับ-ส่ง่ ต่่อผู้�้ป่ว่ ยที่่�มีหี น่่วยบริิการประจำ�ำ นอกเขต กัับหน่่วยบริกิ ารที่่�รัักษา หรืือเรียี กว่า่ “การส่ง่ ต่่อ ข้้ามเขต” 21

อััตราการจ่า่ ยเงินิ หน่ว่ ยบริกิ ารที่่ใ� ห้บ้ ริกิ ารจะได้ร้ ัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยตามระบบกลุ่ม�่ วินิ ิจิ ฉััยโรคร่ว่ ม (DRGs) โดยใช้้ค่า่ น้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ ที่่ป� รัับด้้วยวัันนอน (adjRW) ที่่�ได้จ้ ากการคำ�ำ นวณโดย สปสช. จำ�ำ แนกตามเงื่�อนไขการรัับ-ส่ง่ ต่อ่ ดัังนี้้ � 1) ค่่าบริิการกรณีีการรัับ - ส่่งต่่อภายในเขต หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการจะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายตามระบบกลุ่�่ม วินิ ิจิ ฉััยโรคร่ว่ ม (DRGs) โดยใช้ค้ ่า่ น้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์ท์ ี่่ป� รัับด้ว้ ยวัันนอน (adjRW) ที่่ไ� ด้จ้ ากการคำ�ำ นวณโดย สปสช. อััตรา ที่่ไ� ด้ร้ ัับต่อ่ หนึ่่ง� หน่ว่ ยน้ำำ��หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) ขึ้้น� อยู่่�กับวงเงิินระดัับเขตของแต่่ละเขต และผลรวมของผลงาน บริิการจากการส่ง่ ข้อ้ มููลผู้�้ป่ว่ ยใน ในแต่่ละเดืือน (Sent date) ภายใต้้ระบบ DRGs with Global Budget ทั้�้งนี้้� อััตราที่่�ได้้รัับต่่อหนึ่่ง� หน่ว่ ยน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) โดยจ่่ายเบื้้อ� งต้้นที่่อ� ััตรา 8,350 บาทต่อ่ adjRW หมายเหตุุ : (1) สำำ�หรับั หน่ว่ ยบริกิ ารสังั กัดั สำำ�นักั งานปลัดั กระทรวงสาธารณสุุข (สป.สธ.) จะคำ�ำ นวณจ่า่ ยหลังั ปรับั ค่า่ ถ่ว่ ง น้ำ�ำ� หนักั บริกิ ารผู้�้ ป่่วยใน (ค่่า K) (2) สำำ�หรัับหน่่วยบริิการของรััฐมีีการปรัับลดค่่าแรง 2) ค่่าบริกิ ารกรณีีการรัับ – ส่่งต่่อข้า้ มเขต ได้้รัับค่่าใช้้จ่า่ ยในอััตราคงที่่� 9,600 บาทต่่อ adjRW โดยไม่่ ปรัับลดค่า่ แรง 3. การใช้บ้ ริิการด้้วยเงื่�อนไขอุบุ ััติเิ หตุุ หรือื เจ็บ็ ป่่วยฉุุกเฉิินนอกหน่่วยบริิการประจำ�ำ นิิยาม การเจ็็บป่่วยฉุุกเฉิิน หมายถึึง อุุบััติิเหตุุ หรืือมีีอาการเจ็็บป่่วยกะทัันหััน ซึ่่�งเป็็นภยัันตรายต่่อ การดำำ�รงชีีวิิต หรืือการทำ�ำ งานของอวััยวะสำ�ำ คััญ จำำ�เป็็นต้้องได้้รัับการประเมิิน การจััดการและบำำ�บััดรัักษาอย่่าง ทัันท่ว่ งทีเี พื่่อ� ป้้องกัันการเสีียชีีวิิต หรืืออาการรุุนแรงขึ้น� ของการบาดเจ็็บ หรืืออาการเจ็็บป่่วยนั้้น� ทั้�ง้ นี้้ห� น่ว่ ยปฏิบิ ััติิ การสถานพยาบาลและผู้้�ปฏิิบััติิการฉุุกเฉิินได้้มีีหลัักเกณฑ์์การประเมิินเพื่�่อคััดแยกระดัับความรุุนแรงของการเจ็็บ ป่ว่ ยฉุุกเฉิิน ดัังนี้้� “ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินวิิกฤต” ได้้แก่่ บุุคคลซึ่่�งได้้รัับบาดเจ็็บ หรืือมีีอาการป่่วยกะทัันหััน ซึ่่�งมีีภาวะคุุกคามต่่อ ชีวี ิติ ซึ่่ง� หากไม่่ได้ร้ ัับปฏิบิ ััติิการแพทย์ท์ ัันทีีเพื่่อ� แก้้ไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวีียนเลืือด หรืือระบบประสาทแล้ว้ ผู้ป้� ่่วยจะมีีโอกาสเสีียชีีวิิตได้ส้ ููง หรืือทำำ�ให้้การบาดเจ็บ็ หรืืออาการป่ว่ ยของผู้�้ป่่วยฉุุกเฉิินนั้้�นรุุนแรงขึ้�น หรืือเกิิดภาวะ แทรกซ้้อนขึ้�นได้้อย่า่ งฉัับไว ทั้้ง� นี้้�ให้้เป็็นไปตามกฎหมายว่า่ ด้ว้ ยการแพทย์์ฉุุกเฉิิน “ผู้้�ป่่วยฉุกุ เฉินิ เร่่งด่่วน” ได้้แก่ ่ บุุคคลที่่�ได้้รัับบาดเจ็็บ หรืือมีอี าการป่่วย ซึ่่ง� มีภี าวะเฉีียบพลัันมากหรืือเจ็บ็ ปวดรุุนแรงอัันอาจจำำ�เป็น็ ต้อ้ งได้้รัับปฏิบิ ััติกิ ารแพทย์อ์ ย่่างรีีบด่่วน มิิฉะนั้้น� จะทำ�ำ ให้้การบาดเจ็็บหรืืออาการป่ว่ ยของ ผู้ป�้ ่ว่ ยฉุุกเฉินิ นั้น้� รุุนแรงขึ้น� หรืือเกิดิ ภาวะแทรกซ้อ้ นขึ้น� ซึ่่ง� ส่ง่ ผลให้เ้ สียี ชีวี ิติ หรืือพิกิ ารในระยะต่อ่ มาได้ ้ ทั้ง�้ นี้้ใ� ห้เ้ ป็น็ ไป ตามกฎหมายว่า่ ด้้วยการแพทย์ฉ์ ุุกเฉินิ “ผู้้�ป่่วยฉุุกเฉิินไม่่รุุนแรง” ได้้แก่่ บุุคคลซึ่่�งได้้รัับบาดเจ็็บ หรืือมีีอาการป่่วย ซึ่่�งมีีภาวะเฉีียบพลััน ไม่่รุุนแรง อาจรอรัับปฏิิบััติิการแพทย์์ได้้ในช่่วงระยะเวลาหนึ่่�งหรืือเดิินทางไปรัับบริิการสาธารณสุุขด้้วยตนเองได้้ แต่่จำำ�เป็็นต้อ้ งใช้้ทรััพยากรและหากปล่่อยไว้้เกินิ เวลาอัันสมควรแล้้วจะทำำ�ให้้การบาดเจ็็บหรืืออาการป่่วยของผู้�้ป่่วย ฉุุกเฉิินนั้�้นรุุนแรงขึ้น� หรืือเกิดิ ภาวะแทรกซ้อ้ นขึ้น� ได้ ้ ทั้�ง้ นี้้ใ� ห้้เป็น็ ไปตามกฎหมายว่า่ ด้ว้ ยการแพทย์์ฉุุกเฉินิ อััตราการจ่า่ ยเงินิ หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการแก่่ผู้้�ป่่วยเจ็็บป่่วยฉุุกเฉิินประเภทผู้้�ป่่วยใน จะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายจากวงเงิิน 22

ค่่าบริิการผู้�้ป่่วยในระดัับเขต (Global Budget) ตามระบบกลุ่�่มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) โดยใช้้ค่่าน้ำ��ำ หนััก สััมพััทธ์์ที่่�ปรัับด้้วย วัันนอน (adjRW) ที่่�ได้้จากการคำ�ำ นวณโดยสำ�ำ นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ (สปสช.) ทั้�ง้ นี้้อ� ััตราที่่ไ� ด้ร้ ัับต่อ่ หนึ่่�งหน่่วยน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์จำ�ำ แนกตามเงื่อ� นไขของหน่ว่ ยบริกิ ารที่่�ให้บ้ ริกิ าร ดัังนี้้� 1) ค่่าบริกิ ารกรณีีให้บ้ ริิการผู้้�ป่ว่ ยอุบุ ัตั ิเิ หตุฉุ ุกุ เฉินิ ที่ม�่ ีีหน่่วยบริกิ ารประจำ�ำ ภายในเขต หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการจะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายตามระบบกลุ่่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) โดยใช้้ค่่าน้ำำ��หนััก สััมพััทธ์์ที่่�ปรัับด้้วยวัันนอน (adjRW) ที่่�ได้้จากการคำ�ำ นวณโดย สปสช. อััตราที่่�ได้้รัับต่่อหนึ่่�งหน่่วยน้ำำ��หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) ขึ้้น� อยู่่�กับวงเงิินระดัับเขตของแต่่ละเขตและผลรวมของผลงานบริกิ ารจากการส่่งข้อ้ มููลผู้�้ป่่วยในแต่่ละ เดืือน (Sent date) ภายใต้้ระบบ DRGs with Global Budget ทั้ง�้ นี้้� อััตราที่่ไ� ด้ร้ ัับต่่อหนึ่่ง� หน่่วยน้ำำ��หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) โดยจ่่ายเบื้้อ� งต้น้ ที่่�อััตรา 8,350 บาทต่อ่ adjRW หมายเหตุุ : (1) สำำ�หรัับหน่่วยบริกิ ารสัังกัดั สำำ�นักั งานปลััดกระทรวงสาธารณสุุข (สป.สธ.) จะคำ�ำ นวณจ่่ายหลัังปรัับ ค่า่ ถ่่วงน้ำำ��หนัักบริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยใน (ค่่า K) (2) สำำ�หรัับหน่่วยบริิการของรัฐั มีีการปรัับลดค่า่ แรง 2) ค่่าบริิการกรณีีให้บ้ ริิการผู้้�ป่่วยอุุบััติิเหตุุฉุุกเฉิินข้้ามเขต ได้้รัับค่่าใช้จ้ ่่ายในอััตราคงที่่� 9,600 บาทต่่อ adjRW โดยไม่่ปรัับลดค่า่ แรง กรณีีผู้้�ป่่วยในที่่�นอนรัักษาตััวอยู่�่ในหน่่วยบริิการ และผู้้�ป่่วยไปรัับยาจากหน่่วยบริิการอีีกแห่่งหนึ่่�ง กรณีีนี้้� จะถืือว่่าการให้้บริิการมีีการทัับซ้้อนกััน จะมีีการปฏิิเสธการจ่่าย (C150) แนวทางแก้้ไขขอให้้หน่่วยบริิการ ยื่่�นเอกสารขออุุทธรณ์์ เป็็นรายกรณีี การให้้บริิการที่่�เกี่�ยวข้้องกัับการเจ็็บป่่วยฉุุกเฉิินที่่�จำ�ำ เป็็นต้้องรัักษาอย่่างต่่อเนื่่�อง หรืือ กรณีีที่่�ผู้้�ป่่วย ยัังไม่่สามารถกลัับไปรัับการรัักษาที่่�หน่่วยบริิการประจำำ�ได้้ สามารถขอรัับค่่าใช้้จ่่ายฯ สำำ�หรัับการให้้การรัักษา ต่่อเนื่่�องได้้ไม่่เกิิน 15 วััน นัับจากการเข้้ารัับบริิการกรณีีผู้้�ป่่วยนอกครั้�้งนั้�้น หรืือนัับจากวัันที่่�จำ�ำ หน่่ายผู้้�ป่่วย ออกจากโรงพยาบาล กรณีผี ู้้ป� ่ว่ ยใน 4. การใช้้บริิการของทหารผ่่านศึึก และคนพิิการ นิยิ าม “ทหารผ่่านศึึก” หมายความว่่าบุุคคลที่่�มีีสิิทธิิได้้รัับบริิการสาธารณสุุขตามพระราชบััญญััติิหลัักประกััน สุุขภาพแห่่งชาติิ พ.ศ. 2545 และได้้รัับสิิทธิจิ ากมติคิ ณะรััฐมนตรีใี ห้ไ้ ด้ร้ ัับการรัักษาพยาบาลจากโรงพยาบาลของรััฐ โดยไม่ค่ ิดิ มููลค่่า ซึ่่�งได้้แก่่ (1) ผู้ไ้� ด้้รัับพระราชทานเหรียี ญกล้า้ หาญ (2) ผู้�้ได้้รัับพระราชทานเหรียี ญดุุษฎีีมาลาเข็ม็ กล้า้ หาญ (3) ผู้้�ได้้รัับพระราชทานเหรีียญชััยสมรภููมิิ (4) ผู้ไ้� ด้้รัับพระราชทานเหรีียญพิิทัักษ์เ์ สรีีชนชั้�น้ ที่่� 1 (5) ผู้ไ้� ด้้รัับพระราชทานเหรียี ญพิิทัักษ์เ์ สรีีชนชั้้น� ที่่� 2 23

(6) ผู้้ไ� ด้ร้ ัับพระราชทานเหรีียญราชการชายแดน (7) ผู้้�มีสิทิ ธิิในบััตรทหารผ่า่ นศึึกนอกประจำำ�การบััตรชั้�้นที่่� 1 (8) ผู้้�มีสิทิ ธิิในบััตรทหารผ่า่ นศึึกนอกประจำำ�การบััตรชั้น�้ ที่่� 2 (9) ผู้้�มีสิิทธิิในบััตรทหารผ่า่ นศึึกนอกประจำำ�การบััตรชั้�น้ ที่่� 3 (10) ผู้้�มีสิทิ ธิใิ นบััตรประจำำ�ตััวครอบครััวทหารผ่่านศึกึ ชั้น�้ ที่่� 1 (11) ผู้้�มีสิทิ ธิใิ นบััตรประจำำ�ตััวเหรีียญกล้้าหาญทายาท (12) ผู้้�มีสิทิ ธิิในบััตรประจำำ�ตััวเหรีียญชััยสมรภููมิิทายาท (13) ผู้้�มีสิทิ ธิใิ นสมุุดคู่่�มือประจำ�ำ ครอบครััวทหารของกรมสวััสดิกิ ารสามเหล่่าทััพ (14) ผู้้�มีสิทิ ธิิในสมุุดคู่่�มือประจำ�ำ ตััวครอบครััวทหารผ่่านศึกึ นอกประจำ�ำ การบััตรชั้้น� ที่่� 1 “คนพิิการ” หมายความว่่า คนพิิการตามประเภทและหลัักเกณฑ์์ที่่�รััฐมนตรีีว่่าการกระทรวงการพััฒนา สัังคมและความมั่�นคงของมนุุษย์์ประกาศกำ�ำ หนด ตามพระราชบััญญััติิส่่งเสริิมและพััฒนาคุุณภาพชีีวิิตคนพิิการ พ.ศ. 2550 และที่่�คณะรััฐมนตรีกี ำ�ำ หนดเพิ่่�มเติิม เงื่อ� นไขการจ่่าย ให้้ทหารผ่่านศึึก และคนพิิการ ใช้้สิิทธิิเข้้ารัับบริิการสาธารณสุุขภายใต้้ประเภทและขอบเขตบริิการ สาธารณสุุขตาม พรบ.หลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ พ.ศ. 2545 ณ หน่ว่ ยบริิการประจำ�ำ ของตน เว้้นแต่่กรณีีมีคี วาม จำ�ำ เป็็นอาจไปใช้ส้ ิทิ ธิเิ ข้า้ รัับบริกิ ารสาธารณสุุข ณ หน่่วยบริกิ ารอื่�น่ ของรััฐก็็ได้้ อััตราการจ่่าย หน่ว่ ยบริกิ ารที่่ใ� ห้บ้ ริกิ ารแก่ผ่ ู้้�มีสิทิ ธิ ิ จะได้ร้ ัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ�่ บริกิ ารสาธารณสุุข จ่า่ ยจากวงเงินิ ค่า่ บริกิ ารผู้ป�้ ่ว่ ย ในระดัับเขต (Global Budget) ตามระบบกลุ่่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) โดยใช้ค้ ่า่ น้ำ�ำ� หนัักสััมพััทธ์์ที่่ป� รัับด้ว้ ยวัันนอน (adjRW) ที่่ไ� ด้้จากการคำำ�นวณโดย สปสช. ทั้้ง� นี้้อ� ััตราที่่ไ� ด้ร้ ัับต่อ่ หนึ่่ง� หน่ว่ ยน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) จำำ�แนกตาม เงื่อ� นไขการรัับส่่งต่่อ ดัังนี้้� 1) ค่่าบริิการกรณีีเข้้ารัับบริิการภายในเขต หน่่วยบริิการจะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายตามระบบกลุ่่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) โดยใช้ค้ ่่าน้ำำ��หนัักสััมพััทธ์์ที่่ป� รัับด้ว้ ยวัันนอน (adjRW) ที่่�ได้จ้ ากการคำำ�นวณโดย สปสช. อััตราที่่�ได้ร้ ัับต่อ่ หนึ่่�ง หน่ว่ ยน้ำำ�� หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) ขึ้้น� อยู่่�กับวงเงินิ ระดัับเขตของแต่ล่ ะเขตและผลรวมของผลงานบริกิ ารจากการส่ง่ ข้อ้ มููลผู้ป้� ่ว่ ยใน ในแต่่ละเดืือน (Sent date) ภายใต้ร้ ะบบ DRGs with Global Budget ทั้้ง� นี้้�อััตราที่่�ได้้รัับต่่อหนึ่่ง� หน่ว่ ยน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) โดยจ่่ายเบื้้�องต้้นที่่�อััตรา 8,350 บาทต่่อ adjRW หมายเหตุุ : (1) สำ�ำ หรัับหน่ว่ ยบริกิ ารสัังกัดั สำำ�นัักงานปลัดั กระทรวงสาธารณสุุข (สป.สธ.) จะคำ�ำ นวณจ่่ายหลังั ปรัับ ค่า่ ถ่ว่ งน้ำำ��หนัักบริิการผู้้�ป่ว่ ยใน (ค่่า K) (2) สำำ�หรัับหน่่วยบริิการของรััฐมีีการปรัับลดค่า่ แรง 2) ค่่าบริิการกรณีีเข้้ารัับบริิการข้้ามเขต หน่่วยบริิการจะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายในอััตราคงที่่� 9,600 บาท ต่อ่ adjRW โดยไม่่ปรัับลดค่่าแรง 5. การใช้บ้ ริิการของผู้้�มีีสิิทธิทิ ี่่ล� งทะเบีียนกัับกรมแพทย์์ทหารเรืือและกรมแพทย์์ทหารอากาศ มติิคณะกรรมการหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ กำ�ำ หนดให้ก้ ารบริิหารการจ่า่ ยสำำ�หรัับผู้้�มีสิทิ ธิิที่่ล� งทะเบีียน กัับกรมแพทย์ท์ หารเรืือและกรมแพทย์ท์ หารอากาศ ให้้ สปสช. กำ�ำ หนดแนวทางการบริหิ ารจััดการเป็น็ การเฉพาะได้้ โดยอาจมีีการหารืือร่่วมกัับกรมแพทย์์ทหารเรืือและกรมแพทย์์ทหารอากาศ ดัังนั้้�นในการบริิหารเงิินสำำ�หรัับ 24

ผู้้�มีีสิิทธิิในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิที่่�เป็็นทหารกองประจำำ�การ หรืือทหารเกณฑ์์ในสัังกััดกรมแพทย์์ ทหารเรืือ และกรมแพทย์์ทหารอากาศดัังกล่่าว จึึงได้้มีีการจััดแยกเงิินงบประมาณ (Global Budget) ออกมา บริิหารเป็็นการเฉพาะ สำำ�หรัับการเข้้ารัับบริิการประเภทผู้้�ป่่วยในของผู้้�มีีสิิทธิิที่่�ลงทะเบีียนกัับกรมแพทย์์ทหารเรืือ และกรมแพทย์์ทหารอากาศ หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการสามารถขอรัับค่่าใช้้จ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุุขตามเงื่�อนไข และอััตราการรัับการชดเชยเงินิ ดัังนี้้� เงื่อ� นไขจ่่าย 1) เป็็นการให้้บริิการแก่่ผู้�้ป่่วยสิิทธิิหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิที่่�มีีสิิทธิิย่่อยทหารกองประจำ�ำ การสัังกััด กรมแพทย์์ทหารเรืือ และกรมแพทย์์ทหารอากาศ โดยตรวจสอบสิิทธิิ พบรหััสหน่่วยบริิการประจำ�ำ เป็็น SN001 (กรมแพทย์์ทหารเรืือ) หรืือ SP001 (กรมแพทย์ท์ หารอากาศ) 2) ผู้้�ป่่วยอาจมาด้้วยเงื่�อนไขกรณีอี ุุบััติเิ หตุุฉุุกเฉินิ หรืือกรณีกี ารส่ง่ ต่่อ ทั้้�งนี้้ห� ากอาการไม่ฉ่ ุุกเฉิินสามารถให้้ บริิการและส่ง่ ข้อ้ มููลเบิกิ ได้้ โดยไม่่ต้อ้ งใช้ห้ นัังสืือส่ง่ ตััว อัตั ราการจ่่าย หน่่วยบริิการทุุกแห่่งที่่�ให้้บริิการแก่่ผู้้�มีีสิิทธิิย่่อยทหารกองประจำำ�การสัังกััดกรมแพทย์์ทหารเรืือและ กรมแพทย์ท์ หารอากาศจะได้ร้ ัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยในอััตราที่่ค� ำำ�นวณ โดยอััตราที่่ไ� ด้ร้ ัับต่อ่ หนึ่่ง� หน่ว่ ยน้ำ�ำ�หนัักสััมพััทธ์ข์ึ้น� อยู่่�กับ วงเงินิ ระดัับเขตและผลงานการส่ง่ ข้อ้ มููลผู้ป้� ่ว่ ยในแต่ล่ ะเดืือน (Sent date) ภายใต้ร้ ะบบ DRGs with Global Budget (ไม่่มีีอััตราจ่่ายข้้ามเขต โดยให้้ถืือเสมืือนว่่าเป็็นการให้้บริิการภายในเขตทุุกราย) โดยจ่่ายเบื้้�องต้้นที่่�อััตรา 8,350 บาทต่อ่ adjRW หมายเหตุุ : (1) สำ�ำ หรัับหน่่วยบริกิ ารสัังกัดั สำำ�นักั งานปลัดั กระทรวงสาธารณสุุข (สป.สธ.) จะคำ�ำ นวณจ่า่ ยตามค่า่ ถ่ว่ งน้ำ��ำ หนัักบริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยใน (ค่่า K) (2) สำำ�หรัับหน่ว่ ยบริกิ ารของรัฐั มีีการปรับั ลดค่า่ แรง 6. การใช้บ้ ริิการกรณีีสำ�ำ รองเตีียง (ระบบศููนย์ป์ ระสานการส่่งต่่อ) บริิการกรณีีสำำ�รองเตีียง หมายถึึง การให้้บริิการสาธารณสุุขแก่่ผู้้�มีีสิิทธิิตาม พรบ.หลัักประกัันสุุขภาพ แห่่งชาติิ พ.ศ. 2545 โดยเข้้ารัับบริิการในสถานพยาบาลของเอกชน หรืือสถานบริิการอื่่�นที่่�ได้้สมััครเข้้าร่่วมเป็็น สถานบริิการสำำ�รองเตีียงและผ่่านการตรวจมาตรฐานตามเกณฑ์์ โดยได้้ลงนามในข้้อตกลงการให้้บริิการร่่วมกัันกัับ สปสช. เขตแต่ล่ ะเขต ตามเงื่อ� นไขที่่� สปสช. กำำ�หนด ขอบเขตบริิการ 1) สถานพยาบาลของเอกชน หรืือสถานบริิการอื่่�น ที่่�สมััครเข้้าร่่วมเป็็นสถานบริิการสำ�ำ รองเตีียง ผ่่านการตรวจมาตรฐานตามเกณฑ์์ และได้้ลงนามในข้้อตกลงการให้้บริิการร่่วมกัันกัับ สปสช. เขตแต่่ละเขตตาม เงื่อ� นไขที่่� สปสช. กำ�ำ หนด 2) ให้้บริิการแก่่ผู้้�มีีสิิทธิิในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ทั้้�งที่่�มีีการลงทะเบีียนเลืือกหน่่วยบริิการ ประจำ�ำ หรืือยัังไม่ล่ งเลืือกหน่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ (สิทิ ธิิว่่าง) 3) กรณีสี ่ง่ ต่อ่ ผู้ป้� ่ว่ ย ให้ผ้ ่า่ นการส่ง่ ต่อ่ โดยศูนู ย์ป์ ระสานการส่ง่ ต่อ่ ผู้ป�้ ่ว่ ย (อาจเป็น็ หน่ว่ ยบริกิ ารที่่� สปสช. เขต กำำ�หนด หรืือ 1330) 25

เงื่�อนไขการจ่่าย 1) เป็็นไปตามอััตราที่่ม� ีกี ารเห็็นชอบร่่วมกัันระหว่า่ งสถานบริิการอื่่�นกัับ สปสช. เขตแต่่ละเขต 2) การรัับส่่งต่่อจากหน่่วยบริิการในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิตามเงื่�อนไขบริิการที่่�ตกลง ร่่วมกัันระหว่า่ ง สปสช. และสถานบริิการอื่่�น 3) สถานบริิการสำ�ำ รองเตีียงบัันทึึกข้้อมููลในโปรแกรม e-Claim โดยมีีรหััสโครงการพิิเศษศููนย์์ประสาน การส่่งต่่อคืือรหััส “Z75REF” และบัันทึกึ หน่ว่ ยบริิการที่่ส� ่่งต่อ่ ผู้ป้� ่่วยโดยบัันทึกึ ในช่่อง “รัับ Refer จาก...”   อัตั ราการจ่่าย 1) กำำ�หนดอััตราจ่่ายไม่่เกินิ 15,000 บาท ต่อ่ adjRW 2) การจ่่ายเพิ่่�ม (Additional payment) ในกรณีีบริิการที่่�มีีค่่าใช้้จ่่ายสููงและหรืือการใช้้อวััยวะเทีียม หรืืออุุปกรณ์์ในการบำ�ำ บััดรัักษาโรค (Instrument) และการขอรัับค่่าพาหนะในการส่่งต่่อผู้�้ป่่วยไปและกลัับยััง หน่ว่ ยบริกิ ารสำำ�รองเตียี งและหน่ว่ ยบริกิ ารประจำำ� ให้เ้ ป็น็ ไปตามหลัักเกณฑ์ก์ ารขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเพื่อ�่ บริกิ ารสาธารณสุุข ในระบบหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ 7. การใช้บ้ ริิการกรณีีรัักษาผู้้�ป่่วยโรคนิ่่�วเพื่่�อนำำ�นิ่่ว� ออกจากระบบทางเดินิ ปััสสาวะด้้วยเครื่่�องสลายนิ่่�ว 7.1 การรัักษาด้้วยวิิธีีการผ่่าตัดั เงื่อ� นไขการบริิการ การรัักษาผู้�้ป่่วยโรคนิ่่�วเพื่่�อนำำ�นิ่่�วออกจากระบบทางเดิินปััสสาวะด้้วยวิิธีีการผ่่าตััด (Open surgery) หรืือ ผ่า่ ตััดด้้วยกล้้อง (Percutaneous Nephrolithotomy-PCNL) รวมทั้้ง� การรัักษาด้้วยวิิธีสี ่่องกล้อ้ ง อัตั ราการจ่า่ ย กำำ�หนดอััตราการจ่า่ ยเงินิ ชดเชยค่่าบริิการฯดัังนี้้� 1) ค่า่ บริกิ ารกรณีใี ห้บ้ ริกิ ารผู้ป�้ ่ว่ ยที่่ม� ีหี น่ว่ ยบริกิ ารประจำ�ำ ภายในเขต หน่ว่ ยบริกิ ารที่่ใ� ห้บ้ ริกิ ารจะได้ร้ัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ย ตามระบบกลุ่ม�่ วินิ ิจิ ฉััยโรคร่ว่ ม (DRGs) โดยใช้ค้ ่า่ น้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์ท์ี่่ป� รัับค่า่ ตามวัันนอน (adjRW) ที่่ไ� ด้จ้ ากการคำ�ำ นวณโดย สปสช. อััตราที่่ไ� ด้ร้ัับต่อ่ หนึ่่ง� หน่ว่ ยน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) ขึ้้น� อยู่�่กับวงเงินิ ระดัับเขตของแต่ล่ ะเขตและผลรวมของ ผลงานบริกิ ารจากการส่ง่ ข้อ้ มููลผู้ป�้ ่ว่ ยใน ในแต่ล่ ะเดืือน (Sent date) ภายใต้ร้ ะบบ DRGs with Global Budget ทั้ง�้ นี้้� อััตราที่่ไ� ด้ร้ัับต่อ่ หนึ่่ง� หน่ว่ ยน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) โดยจ่า่ ยเบื้้อ� งต้น้ ที่่อ� ััตรา 8,350 บาท ต่อ่ adjRW หมายเหตุุ : (1) สำ�ำ หรัับหน่ว่ ยบริกิ ารสัังกัดั สำำ�นักั งานปลััดกระทรวงสาธารณสุุข (สป.สธ.) จะคำ�ำ นวณจ่า่ ยหลัังปรัับ ค่่าถ่ว่ งน้ำำ��หนักั บริกิ ารผู้�้ ป่ว่ ยใน (ค่่า K) (2) สำำ�หรัับหน่ว่ ยบริกิ ารของรััฐมีกี ารปรัับลดค่่าแรง 2) ค่่าบริิการกรณีีให้้บริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยข้า้ มเขตได้ร้ ัับค่่าใช้้จ่า่ ยในอััตราคงที่่� 9,600 บาท ต่่อ adjRW โดยไม่ป่ รัับ ลดค่่าแรง 7.2 การรัักษาด้้วยเครื่่อ� งสลายนิ่่ว� (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL) เงื่อ� นไขการจ่่าย การรัักษาผู้้�ป่่วยโรคนิ่่�วเพื่่�อนำำ�นิ่่�วออกจากระบบทางเดิินปััสสาวะด้้วยเครื่่�องสลายนิ่่�ว (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL) อััตราการจ่่าย 1) หน่่วยบริกิ ารภาครััฐ จ่า่ ยแบบเหมาจ่่ายครั้ง้� ละไม่่เกิิน 6,500 บาท จ่่ายไม่เ่ กินิ ข้้างละ 4 ครั้้ง� ต่่อคนต่อ่ ปีี 26

2) หน่่วยบริิการภาคเอกชน จะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายเมื่่�อบริิการสลายนิ่่�วสำำ�เร็็จ โดยไม่่จำ�ำ กััดจำ�ำ นวนครั้�้ง (Episode) ในอััตราเหมาจ่า่ ย 16,000 บาทต่อ่ การสลายนิ่่ว� ในไตหนึ่่ง� ข้า้ งต่อ่ คนต่อ่ ปี ี ทั้ง�้ นี้้ห� น่ว่ ยบริกิ ารจะต้อ้ งส่ง่ ข้อ้ มููล เพื่อ่� ขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยเมื่อ่� ให้บ้ ริกิ ารสลายนิ่่ว� สำำ�เร็จ็ เท่า่ นั้น้� กรณีสี ลายนิ่่ว� ไม่ส่ ำ�ำ เร็จ็ ต้อ้ งมีกี ารให้บ้ ริกิ าร (ESWL) มากกว่า่ 3 ครั้ง้� และมีหี ลัักฐานการเปลี่่ย� นแปลงวิธิ ีกี ารรัักษา จึงึ จะขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยได้โ้ ดยเป็น็ ไปตามแนวทางที่่� สปสช.กำำ�หนด 8. การใช้บ้ ริกิ ารกรณีีเด็็กแรกเกิิด ขอบเขตบริิการ เป็็นการให้้บริกิ ารแก่เ่ ด็ก็ แรกเกิิดที่่�มีอี ายุุน้้อยกว่า่ หรืือเท่่ากัับ 28 วััน ณ วัันที่่�เข้้ารัับบริกิ าร 1) เด็็กแรกเกิดิ ที่่ป� ่่วย หมายถึงึ เด็็กแรกเกิิดที่่ม� ีีค่่า RW มากกว่่า 3 ขึ้้น� ไป 2) เด็ก็ แรกเกิิดที่่ม� ีนี ้ำ�ำ�หนัักตััวน้้อยกว่่า 1,500 กรััม 3) เด็ก็ แรกเกิดิ ที่่น� ้ำ�ำ� หนัักน้อ้ ยกว่า่ 1,500 กรััมหรืือเด็ก็ แรกเกิดิ ที่่ป� ่ว่ ยที่่ไ� ด้ร้ ัับหััตถการเพื่อ่� การรัักษาที่่จ� ำ�ำ เป็น็ และราคาแพง เงื่�อนไขการจ่า่ ย เป็็นการจ่า่ ยให้้แก่่หน่่วยบริกิ ารที่่ใ� ห้บ้ ริกิ ารเด็็กแรกเกิดิ ตามขอบเขตบริิการที่่ก� ำำ�หนด โดยมีีเงื่�อนไข ดัังนี้้� 1) หน่่วยบริิการต้้องบัันทึึกวัันเดืือนปีีเกิิดของผู้้�มีสิทิ ธิิเพื่่อ� ขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่่ายทุุกครั้�ง้ 2) เมื่่�อตรวจสอบสิทิ ธิิ พบว่า่ ยัังไม่ม่ ีีการลงทะเบียี นเลืือกหน่่วยบริิการประจำ�ำ 3) หน่่วยบริกิ ารต้อ้ งขอ Authentication Code และลงทะเบียี นเลืือกหน่่วยบริกิ ารประจำ�ำ อัตั ราการจ่่าย หน่ว่ ยบริิการที่่�ให้บ้ ริกิ ารจะได้ร้ ัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยตามระบบกลุ่่�มวินิ ิิจฉััยโรคร่ว่ ม (DRGs) โดยใช้้ค่า่ น้ำ�ำ� หนัักสััมพััทธ์์ ที่่�ปรัับด้้วยวัันนอน (adjRW) ที่่�ได้้จากการคำ�ำ นวณโดย สปสช. อััตราที่่�ได้้รัับต่่อหนึ่่�งหน่่วยน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ (Base Rate) ดัังนี้้� 1) กรณีีเด็็กแรกเกิิดที่่�ป่่วย หรืือเด็็กแรกเกิิดที่่�น้ำำ��หนัักตััวน้้อยกว่่า 1,500 กรััม หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการ จะได้ร้ ัับการจ่า่ ย ในอััตรา 9,000 บาทต่อ่ adjRW 2) กรณีีเด็็กแรกเกิิดที่่�น้ำำ��หนัักน้้อยกว่่า 1,500 กรััม หรืือเด็็กแรกเกิดิ ที่่�ป่่วยที่่ไ� ด้ร้ ัับหััตถการเพื่�่อการรัักษาที่่� จำ�ำ เป็น็ และราคาแพง หน่่วยบริิการที่่ใ� ห้บ้ ริิการจะได้้รัับการจ่่าย ในอััตรา 12,000 บาทต่อ่ adjRW 3) กรณีเี ด็ก็ แรกเกิดิ กรณีที ี่่น� อกเหนืือจากข้อ้ 1) และ 2) หน่ว่ ยบริกิ ารที่่ใ� ห้บ้ ริกิ ารจะได้ร้ ัับการจ่า่ ยในอััตรา เบื้้อ� งต้น้ ที่่�อััตรา 8,350 บาทต่อ่ adjRW หมายเหตุุ กรณีเี ด็ก็ แรกเกิดิ ที่่ม� ีหี น่ว่ ยบริกิ ารประจำำ�แล้ว้ หากต้อ้ งส่ง่ ต่อ่ ไปรัักษายัังหน่ว่ ยบริกิ ารอื่น�่ การขอรัับค่า่ ใช้จ้ ่า่ ย ให้เ้ ป็น็ ไปตามแต่่ละกรณีเี หมืือนกรณีผี ู้้�มีสิิทธิิที่่�มีหี น่่วยบริกิ ารประจำำ�แล้ว้ 9. การใช้บ้ ริกิ ารรัักษาด้้วยโรคที่ม�่ ีีค่่าใช้้จ่า่ ยสููงเกินิ ปกติิ (Outlier Reimbursement Schedule: ORS) เพื่อ�่ สะท้้อนต้้นทุุนค่่าใช้้จ่่ายที่่ส� ููงกว่า่ มาตรฐานการจััดกลุ่่�มวิินิจิ ฉััยโรคร่ว่ มของระบบ DRGs version 5 1) หลัักการพื้้�นฐานการเบิิกจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุุขกรณีีการรัักษาด้้วยโรคที่�่มีีค่่าใช้้จ่่าย สููงเกิินปกติิ (ORS) การเบิิกจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุุขสำำ�หรัับผู้้�ป่่วยใน สิิทธิิหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ใช้้วิิธีีการ จ่า่ ยตามระบบกลุ่ม�่ วิินิจิ ฉััยโรคร่ว่ ม (DRGs) โดยใช้้ค่่าน้ำ�ำ� หนัักสััมพััทธ์์ปรัับตามจำ�ำ นวนวัันนอน (Adjusted relative weight: AdjRW) คููณด้ว้ ยอััตราจ่่าย (Base rate) ซึ่่�งค่า่ AdjRW ได้จ้ ากข้อ้ มููลพื้้�นฐานที่่�สำ�ำ คััญของผู้้�ป่่วยรายนั้น�้ ๆ 27

ได้แ้ ก่่ เพศ อายุุ ประเภทการจำำ�หน่่าย การวิินิจิ ฉััยโรค การทำ�ำ หััตถการที่่�สำ�ำ คััญ จำำ�นวนวัันนอนโรงพยาบาล และ น้ำ��ำ หนัักแรกรัับ (เฉพาะกรณีีเด็ก็ แรกเกิิด) ในการจ่่ายค่่าใช้้จ่่ายเพื่�่อบริิการสาธารณสุุขตามระบบดัังกล่่าว อาจมีีบริิการในผู้้�ป่่วยบางรายที่่�มีีค่่าใช้้จ่่าย ไม่่สอดคล้้องกัับค่่าน้ำ��ำ หนัักสััมพััทธ์์ในกลุ่�่มวิินิิจฉััยโรคร่่วมนั้้�น เช่่น กรณีีที่่�จำ�ำ เป็็นต้้องใช้้ยาราคาแพง หรืือกรณีีที่่�มีี วัันนอนนาน ซึ่่�งเป็็นสาเหตุุให้้เกิิดภาระค่่าใช้้จ่่ายที่่�หน่่วยบริิการต้้องรัับผิิดชอบเป็็นจำำ�นวนมาก เพื่่�อบรรเทาปััญหา ดัังกล่า่ ว จึงึ ได้ก้ ำ�ำ หนดวิธิ ีกี ารเบิกิ จ่า่ ยเงินิ ค่า่ รัักษาพยาบาลกรณีผี ู้ป�้ ่ว่ ยในที่่ม� ีคี ่า่ ใช้จ้ ่่า�่ ยสููงเกินิ เกณฑ์ท์ ี่่ก� ำำ�หนด โดยจะ พิจิ ารณาจ่่ายให้้หน่ว่ ยบริกิ ารในกรณีที ี่่ม� ีีความแตกต่่างระหว่า่ งค่่ารัักษาพยาบาลกัับเงิินชดเชยที่่ไ� ด้ร้ ัับ เฉพาะส่่วนที่่� จ่่ายด้ว้ ยกลุ่ม�่ วินิ ิิจฉััยโรคร่ว่ ม (DRGs) โดยมีหี ลัักเกณฑ์ด์ ัังนี้้� 2) การกำ�ำ หนดระดัับเริ่�มต้้นของการจ่่ายกรณีีบริิการรัักษาด้้วยโรคที่่�มีีค่่าใช้้จ่่ายสููงเกิินปกติิ (Outlier loss threshold: OLT) ระดัับเริ่ม� ต้้นของการจ่า่ ยถููกกำ�ำ หนดไว้้ 2 แบบคืือ 2.1 ระดัับเริ่ม� ต้้นของความสููญเสีียแบบคงที่่� (Fixed outlier loss threshold: FOLT) กรณีีที่่�ความสููญเสียี (Loss) ≥ 1,000,000 บาท 2.2 ระดัับเริ่�มต้้นของความสููญเสีียแบบแปรผััน (Variable outlier loss threshold= VOLT) ได้้จาก ค่่าสููงสุุดระหว่่าง 20 เท่่าของจำ�ำ นวนเงิินค่่าใช้้จ่่ายต่่อหนึ่่�งหน่่วยน้ำ�ำ�หนัักสััมพััทธ์์ปรัับตามวัันนอน (20 เท่่าของ Charge per AdjRW) หรืือ ร้้อยละ 1 ของค่า่ ใช้้จ่า่ ยในส่่วน DRGs รวมทั้้ง� ปีี (1% of Sum Charge in DRGs) โดยใช้้ข้อ้ มููลผู้ป้� ่่วยใน ของปีีงบประมาณก่่อนหน้า้ หรืือ ในรอบปีีก่่อนหน้้า เช่่น หน่่วยบริกิ ารที่่�มีคี ่่า VOLT > FOLT OLT = FOLT (=1,000,000 บาท) VOLT < FOLT OLT = VOLT เงื่�อนไขในการคำำ�นวณค่่า OLT ดัังนี้้� 1) ปรัับปรุุงค่า่ ใช้้จ่า่ ยที่่�เรียี กเก็็บ (Standardize Charge) ของแต่่ละรายที่่�มีีข้อ้ มููลค่า่ ใช้จ้ ่่ายรายหมวดใน โปรแกรม e-Claim ดัังนี้้� 1.1) ปรัับค่า่ ห้อ้ ง/ค่่าอาหาร ให้้เป็็นจำ�ำ นวนตามที่่�เรีียกเก็บ็ จริิง แต่่ไม่เ่ กิินราคา 400 บาทต่่อวััน 1.2) ตััดค่่าใช้้จ่า่ ยรายการอื่่�นๆ ที่่ช� ดเชยเพิ่่ม� เติมิ (add on) 1.3) ตััดค่่าธรรมเนีียมบุุคลากรทางการแพทย์์ ค่่าใช้้จ่่ายในหมวดอื่่�นๆ และการจ่่ายพิิเศษนอกกลุ่�่ม วินิ ิิจฉััยโรคร่่วมอื่่น� ๆ 2) ปรัับปรุุงค่่าใช้้จ่่ายที่่�เรีียกเก็็บ (Standardize Charge) ของแต่่ละรายที่่�ไม่่มีีข้้อมููลค่่าใช้้จ่่ายรายหมวด ตอนส่่งข้อ้ มููลเรียี กเก็็บเงินิ ในโปรแกรม e-Claim โดยให้้ปรัับลดค่่าใช้จ้ ่่ายที่่�เรียี กเก็็บลงตามสััดส่ว่ นโดยรวมทั้ง้� หมด ที่่�ถููกปรัับลดตามข้้อ 1 3) กรณีคี ่่า OLT ที่่�ได้ม้ ามีีเศษไม่เ่ ต็ม็ 100 บาท จะดำ�ำ เนิินการดัังนี้้� 3.1) กรณีีค่า่ OLT ที่่ไ� ด้้มามีเี ศษน้อ้ ยกว่า่ 50 บาท ให้ป้ ัดั เศษทิ้้ง� 3.2) กรณีีค่่า OLT ที่่�ได้้มามีีเศษมากกว่่าเท่่ากัับ 50 บาท ให้ป้ ััดขึ้�นเป็น็ 100 บาท ทั้้�งนี้้ใ� นแต่่ละปีสี ำำ�นัักงานจะแจ้้งค่่า OLT ที่่�คำำ�นวณได้ใ้ ห้้หน่ว่ ยบริกิ ารทราบ โดยจะใช้ข้ ้อ้ มููลในปีีที่่�ผ่่านมาใน การคำ�ำ นวณค่่า OLT 28

29

3) หลักั เกณฑ์์ในการคัดั เลืือก case ที่่เ� ข้า้ เกณฑ์์ ORS สปสช.มีีเงื่�อนไขในการคััดเลือื ก case ที่เ่� ข้้าเกณฑ์์ ORS ดัังนี้้� 3.1) ดำำ�เนิินการตรวจสอบปรัับปรุุงค่า่ ใช้จ้ ่า่ ยที่่เ� รียี กเก็บ็ (Standardize Charge) ของแต่ล่ ะรายโดยมีีการ ปรัับปรุุงค่่าใช้จ้ ่า่ ยรายหมวดของผู้ป้� ่่วยใน ดัังนี้้� 3.1.1) ปรัับค่า่ ห้อ้ ง/ค่า่ อาหารให้เ้ ป็น็ จำ�ำ นวนตามที่่เ� รียี กเก็บ็ จริงิ แต่ไ่ ม่เ่ กินิ ราคา 400 บาทต่อ่ วััน 3.1.2) ตััดค่า่ ใช้้จ่่ายรายการอื่น�่ ๆ ที่่ช� ดเชยเพิ่่�มเติมิ (add on) 3.1.3) ตััดค่่าธรรมเนีียมบุุคลากรทางการแพทย์์ ค่่าใช้้จ่่ายในหมวดอื่�่นๆ และการจ่่ายพิิเศษนอก กลุ่�ม่ วิินิจิ ฉััยโรคร่ว่ มอื่�่นๆ 3.2) ทำ�ำ การคััดเลืือก case ที่่เ� ข้า้ เกณฑ์์โดยคำำ�นวณหา case ที่่�มีคี ่่าความสููญเสียี (ค่่าใช้จ้ ่า่ ยเรีียกเก็บ็ ที่่�มีีการ ปรัับปรุุงแล้้ว) (Standardize Charge ลบด้ว้ ยค่า่ ใช้จ้ ่่ายตาม DRGs) มากกว่า่ ค่่า OLT ของหน่ว่ ยบริิการ 3.3) ในปีีงบประมาณ 2565 หากข้้อมููลผู้ป�้ ่ว่ ยที่่�หน่ว่ ยบริกิ ารส่ง่ เรียี กเก็็บค่า่ ใช้้จ่า่ ยผ่่านโปรแกรม e-Claim แล้้วไม่่มีีค่่าใช้้จ่่ายรายหมวด สปสช.จะไม่่รัับพิิจารณา เพื่�่อจ่่ายชดเชยเพิ่่�มเติิมสำ�ำ หรัับผู้�้ป่่วยในที่่�มีีค่่าใช้้จ่่ายสููงเกิิน เกณฑ์์ปกติิ (ORS) ตาราง 2 ตััวอย่่างคำำ�นวณหาข้อ้ มููลผู้้�ป่่วยใน ที่�เ่ ข้้าเกณฑ์์ ORS หมายเหตุุ ค่่าใช้้จ่่ายรวมที่่�เรีียกเก็็บ (Sum Charge in DRG) ในคอลััมน์์ [1] เป็็นค่่าใช้้จ่่ายที่่�มีีการปรัับปรุุงค่่าใช้้จ่่ายที่่�เรีียกเก็็บ (Standardize Charge) แล้้ว 4) หลัักเกณฑ์ก์ ารจ่า่ ยชดเชยเพิ่่�มเติิมสำ�ำ หรับั ผู้้�ป่ว่ ยในที่ม�่ ีีค่่าใช้จ้ ่่ายสููงเกิินเกณฑ์ป์ กติิ (ORS) โดยมีีสููตรการคำ�ำ นวณเพื่่อ� จ่่ายชดเชยดัังนี้้� ค่า่ Reimburse Ratio ของแต่่ละ รพ. คููณกัับ ความสููญเสียี หลัังการตรวจสอบ (Loss) ในส่่วนที่่เ� กิินกว่่า กึ่ง� หนึ่่�งของระดัับเริ่ม� ต้น้ ฯ สููตรคำ�ำ นวณ = Reimburse ratio × [Loss – (0.5×OLT)] Reimburse ratio คืือ ค่่าที่่�คำ�ำ นวณได้้จากการเอา base rate ผู้้�ป่่วยในที่่�จ่่ายในปีีงบประมาณนั้้�นหารด้้วย ค่่าใช้จ้ ่า่ ยที่่�หน่่วยบริกิ าร เรียี กเก็บ็ ต่อ่ น้ำ�ำ� หนัักสััมพััทธ์ป์ รัับตามวัันนอน (Charge per AdjRW) ตััวอย่่าง เช่่น base rate 8,500 บาท ค่า่ Reimburse ratio = 8,500 ÷ Charge per AdjRW โดยกำ�ำ หนดเพดาน Reimburse ratio ไว้ไ้ ม่เ่ กิิน 0.8 30

ตารางที่่� 3 ตัวั อย่่างการคำำ�นวณหาจำ�ำ นวนเงินิ ที่จ�่ ่่ายเพิ่่ม� เติมิ ตาม ORS หมายเหตุุ : ข้้อมููล Reimburse Ratio ปีี 2565 ใช้้ข้้อมููลของปีีงบประมาณ 2565 คืือ date discharge ตั้้�งแต่่ วัันที่่� 1 ตค. 64 - 31 สค. 65 5) ขั้้�นตอนการดำ�ำ เนินิ การจ่่ายชดเชยเพิ่่�มเติมิ สำำ�หรับั ผู้้�ป่ว่ ยในที่ม่� ีีค่่าใช้จ้ ่่ายสููงเกิินเกณฑ์์ปกติิ (ORS) สปสช.จะดำ�ำ เนินิ การตรวจสอบข้้อมููลตามขั้้น� ตอน ดัังนี้้� 5.1) ตรวจสอบเงื่อ� นไขข้อ้ มููลผู้ป�้ ่ว่ ยในที่่เ� ข้า้ ตามหลัักเกณฑ์จ์ ่า่ ยชดเชยเพิ่่ม� เติมิ ที่่ม� ีคี ่า่ ใช้จ้ ่า่ ยสููงเกินิ เกณฑ์์ ปกติิ (ORS) 5.2) สปสช.อาจขอให้้หน่ว่ ยบริิการส่่งเอกสารเพิ่่�มเติิม หากไม่่ส่่งเอกสารภายในเวลาที่่�กำำ�หนด สปสช. จะไม่ร่ ัับพิจิ ารณาข้้อมููล 5.3) สปสช. ส่่งหนัังสืือแจ้ง้ ผลการพิิจารณาให้้หน่่วยบริกิ ารทราบ และดำ�ำ เนิินการจ่่ายชดเชยเพิ่่�มเติิม ตามหลัักเกณฑ์ท์ ี่่ก� ำ�ำ หนด หากไม่เ่ ข้า้ เกณฑ์์ สปสช.จะส่่งคืืนสำำ�เนาเวชระเบีียน 10. การเข้้ารับั บริิการผ่่าตััดแบบไม่่ค้้างคืนื (One day surgery : ODS) นิยิ าม กรณีีบริิการผ่า่ ตััดแบบไม่ค่ ้า้ งคืืน (One Day Surgery : ODS) หรืือ Ambulatory surgery หรืือการผ่่าตััด แบบวัันเดียี วกลัับ เป็น็ รููปแบบในการดููแลผู้ป�้ ่ว่ ยที่่ท� ำำ�หััตถการแบบวัันเดียี วกลัับ คืือ การรัับผู้ป�้ ่ว่ ยเข้า้ มาเพื่อ่� รัับวินิ ิจิ ฉััย การรัักษา ทำำ�หััตถการ หรืือผ่า่ ตััดที่่ไ� ด้้มีีการเตรีียมการไว้้ล่่วงหน้า้ ก่่อนแล้ว้ และสามารถให้ก้ ลัับบ้า้ นในวัันเดีียวกััน กัับวัันที่่ร� ัับไว้ท้ ำ�ำ หััตถการ/ผ่่าตััดหรืือในวัันรุ่ง�่ ขึ้�น โดยอยู่�่ในหน่ว่ ยบริกิ ารไม่่น้อ้ ยกว่า่ 2 ชั่่�วโมง และไม่เ่ กิิน 24 ชั่่�วโมง โดยไม่ต่ ้อ้ งรัับผู้ป�้ ่่วยไว้ใ้ นหน่ว่ ยบริกิ าร เงื่�อนไขการจ่่าย 1. เป�นการให้บ้ ริกิ ารแก่ท่ี่่ผ� ู้้�มีสิทิ ธิติ ามกฎหมายว่า่ ด้ว้ ยหลัักประกัันสุุขภาพแห่ง่ ชาติิ 2. เป็น็ การให้บ้ ริกิ ารแก่ผ่ ู้้�รับบริกิ ารที่่ไ� ด้ร้ัับการวินิ ิจิ ฉััยโรคตามกลุ่�่มโรค กลุ่�่มอาการ หรืือหััตถการที่่�กำ�ำ หนด ดัังนี้้� 2.1 ราย การที่่�กำำ�หนดตั้ง้� แต่่ปีงี บประมาณ 2561 (ตั้้ง� แต่ว่ ัันที่่� 1 มกราคม 2561) จำ�ำ นวน 12 กลุ่่�มโรค/ หััตถการ ได้้แก่่ (1) โรคไส้เ้ ลื่่�อนขาหนีีบ (Inguinal hernia) (2) โรคถุุงน้ำ�ำ� อััณฑะ (Hydrocele) 31

(3) โรคริดิ สีีดวงทวาร (Hemorrhoid) (4) ภาวะเลืือดออกผิิดปกติจิ ากมดลููก (Abnormal Uterine bleeding) (5) หลอดเลืือดดำ�ำ ในหลอดอาหาร และกระเพาะอาหารโป่่งพอง (Esophageal varices, Gastric varices) (6) ภาวะหลอดอาหารตีบี (Esophageal stricture) (7) มะเร็ง็ หลอดอาหารระยะลุุกลามที่่�อุุดตััน (Obstructive esophageal cancer/tumor) (8) ติ่�งเนื้้�องอกลำำ�ไส้้ใหญ่่ (Colorectal polyp) (9) นิ่่�วในท่่อน้ำ�ำ�ดีี (Bile duct stone) (10) นิ่่�วในท่่อตัับอ่อ่ น (Pancreatic duct stone) (11) ภาวะท่่อน้ำ�ำ� ดีีตีีบ (Bile duct stricture) (12) ภาวะท่อ่ ตัับอ่อ่ นตีีบ (Pancreatic duct stricture) 2.2 รายการที่่�กำ�ำ หนดตั้�้งแต่่ปีีงบประมาณ 2562 (ตั้�้งแต่่วัันที่่� 1 มกราคม 2562) จำ�ำ นวน 12 กลุ่่�มโรค/ หััตถการ ได้้แก่่ (1) สิ่�งแปลกปลอมในทางเดิินอาหารส่่วนต้้น (Foreign body of upper Gastrointestinal Tract) (2) การผ่่าตััดต้อ้ เนื้้�อ (Pterygium Excision with Graft) (3) การทำ�ำ หมัันหญิงิ (Female sterilization) (4) การจััดกระดููกหัักให้้เข้้าที่่� โดยการผ่่าตััดผ่่านผิิวหนัังด้้วยแผลขนาดเล็็ก (Percutaneous fracture fixation) (5) ฝีีคััณฑสููตร (Fistula in ano) (6) ฝีีรอบไส้้ตรง ทวารหนััก (Perirectal, Perianal abscess) (7) ฝีเี ต้้านม (Breast abscess) (8) นิ่่ว� ในกระเพาะปััสสาวะ (Vesicle stone) (9) นิ่่ว� ในท่อ่ ไต (Ureteric stone) (10) นิ่่�วในท่่อปััสสาวะ (Urethral stone) (11) ท่่อปััสสาวะตีบี (Urethral stricture) (12) แผลฉีีก หรืือแผลปริิที่่ข� อบทวาร (Anal fissure) 2.3 รายการที่่�กำำ�หนดตั้�้งแต่่ปีีงบประมาณ 2563 (ตั้้�งแต่่วัันที่่� 1 มกราคม 2563) จำ�ำ นวน 7 กลุ่ม�่ โรค/ หััตถการ ได้แ้ ก่่ (1) ความผิิดปกติิของอััณฑะที่่ไ� ด้ร้ ัับการตััดลููกอััณฑะ (Orchidectomy)  (2) การส่่องกล้้องตรวจโพรงมดลููก และการผ่่าตััด (Hysteroscopy) เพื่่�อรัักษาความ ผิิดปกติิของอวััยวะในอุ้ �งเชิิงกราน (3) การตััดนิ้้ว� มืือ (Amputation Finger) (4) การผ่่าตััดก้อ้ นโรคที่่�เต้า้ นม (Wide Excision Breast mass) (5) ความผิดิ ปกติขิ องเต้า้ นมที่่ร� ัักษาด้ว้ ยการผ่า่ ตััดเต้า้ นมออกทั้ง้� หมด (Simple Mastectomy) (6) การรัักษามะเร็็งเต้า้ นมโดยการผ่่าตััดแบบสงวนเต้า้ (Breast Conservative Surgery) 32

(7) ภาวะลิ้น� ติิด (Tongue tie Release) 2.4 รายการที่่ก� ำ�ำ หนดตั้้ง� แต่่ปีีงบประมาณ 2564 (ตั้ง้� แต่่วัันที่่� 1 มกราคม.2564) จำำ�นวน 11 กลุ่่�มโรค/ หััตถการ ได้แ้ ก่่ (1) การตััดนิ้้ว� เท้า้ ในแผลเบาหวานและเนื้้อ� ตายที่่�เท้า้ (Diabetic foot With gangrene) (2) การปลููกถ่่ายผิวิ หนัังใน Granulation Wound (3) การทำ�ำ ผ่า่ ตััดเส้้นเลืือดขอด (Varicose vein) (4) การขลิบิ ผิิวหนัังหุ้�มปลายอวััยวะเพศชาย (Phimosis, Paraphimosis) (5) การผ่า่ ตััดนิ่่ว� และการอุุดตัันของทางเดิินปััสสาวะ (Obstructive uropathy) (6) การผ่า่ ตััดเส้น้ เลืือดขอดบริิเวณถุุงอััณฑะ (Varicocele) (7) การผ่า่ ตััดปะแก้ว้ หูู เพื่อ่� รัักษาหููชั้น�้ กลาง (Chronic otitis media, Perforated tympanic membrane, atelectatic otitis media, adhesive otitis media) (8) การผ่า่ ตััดเพื่่�อรัักษาเนื้้�องอกที่่�กล่อ่ งเสียี ง (Laryngotracheal stenosis, tumor/cyst at larynx hypopharynx base of tongue) (9) การผ่า่ ตััดเพื่�อ่ การรัักษาโรคจมููกอัักเสบเรื้�อรััง  (Hypertrophy of turbinate) (10) การผ่่าตััดรัักษาโรคเกี่�ยวกัับต่่อมบาร์์โธลิิน (Cyst/abscess of Bartholin’s gland) (ถุุงน้ำ�ำ�บาร์์โธลิิน หรืือถุุงหนองต่อ่ มบาร์โ์ ธลินิ ) (11) การตััดติ่ง� เนื้้อ� หรืือเนื้้อ� งอกในโพรงมดลููก (Submucous myoma uteri, polyp of corpus uteri) (เนื้้อ� งอกกล้้ามเนื้้อ� มดลููกในโพรงมดลููก และติ่�งเนื้้�อเยื่่�อบุุโพรงมดลููก) 2.5 รายการที่่�กำ�ำ หนดตั้้ง� แต่่ปีงี บประมาณ 2565 (ตั้ง�้ แต่่ 1 ต.ค.2564) จำ�ำ นวน 20 กลุ่่�มโรค/หััตถการ ได้้แก่่ (1) การส่่องกล้้องใส่่สายให้้อาหารทางหน้้าท้้อง (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy: PEG) (2) การส่่องกล้้องใช้้เข็็มเจาะดููดชิ้�นเนื้้�อบริิเวณตัับอ่่อนนำำ�ทางด้้วยกล้้องคลื่�่นเสีียงความถี่�สููง [EUS-FNB (endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy) pancreas] (3) การส่่องกล้้องใช้้เข็็มเจาะดููดชิ้�นเนื้้�อบริิเวณตัับนำ�ำ ทางด้้วยกล้้องคลื่่�นเสีียงความถี่�สููง [EUS-FNB (endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy) liver] (4) การฉีีดสารฟิิลเลอร์ท์ ี่่�เส้น้ เสีียง (Injection laryngoplasty) (5) การผ่า่ ตััดส่อ่ งกล้อ้ งเพื่อ่� รัักษาพยาธิสิ ภาพที่่ก� ล่อ่ งเสียี ง (Endoscopic laryngeal surgery) (6) การผ่่าตััดปะเยื่่อ� แก้ว้ หูู (Tympanoplasty) (7) การวางสายเพื่อ�่ การล้้างไตในช่่องท้้อง (Tenckhoff catheter) (8) การส่่องกล้อ้ งตรวจลำ�ำ ไส้ใ้ หญ่่ (Colonoscopy) ในกลุ่่ม� ความเสี่ย� งสููง (9) การตััดปากมดลููกด้้วยห่ว่ งไฟฟ้า้ (Loop Electrosurgical Excision Procedure) (10) การผ่า่ ตััดโรคจอตาและวุ้�นตา (Vitreoretinal surgery) (11) การผ่่าตััดเพื่่�อเปิิดทางระบายน้ำ��ำ จากช่อ่ งหน้า้ ลููกตาไปใต้้เยื่�่อบุุตา (Trabeculectomy) (12) การผ่่าตััดเพื่่�อใส่่ท่่อระบายน้ำ��ำ จากช่่องหน้้าม่่านตาไปใต้้เยื่�่อบุุตา (Tube shunt surgery) 33

(13) การผ่่าตััดเบ้า้ ตา (Orbital surgery) (14) การผ่่าตััดเปลืือกตา (Eyelid surgery) เพื่่�อการรัักษาเท่่านั้�น้ (15) การผ่า่ ตััดระบบน้ำำ�� ตา (Lacrimal surgery) (16) การผ่่าตััดแก้้ไขหนัังตาหย่่อน (Rhytidectomy/ Blepharoplasty) เฉพาะกรณีอี ายุุ 60 ปีี ขึ้�นไปเพื่่�อการรัักษาเท่า่ นั้น้� (17) การผ่่าตััดโดยวิิธีีการฉายแสงเพื่่�อเสริิมความแข็็งแรงของกระจกตา (Corneal Collagen Cross Linking) (18) การยิงิ เลเซอร์ท์ ำ�ำ ลายซิลิ ิิอารีีบอดีี (Cyclophotocoagulation) (19) การผ่า่ ตััดทำำ�ลายเยื่อ�่ บุุตาและผ่า่ ตััดตััดแต่ง่ เยื่อ่� บุุตา (Excision or destruction of lesion or tissue of conjunctiva) (20) โรคนิ่่ว� ในถุุงน้ำ��ำ ดีแี ละหรืือถุุงน้ำำ��ดีีอัักเสบ (Symptomatic gallstone/ Cholecystitis) 2.6 รายการที่่ก� ำ�ำ หนดปีีงบประมาณ 2565 (ตั้�้งแต่่ 1 มกราคม 2565) จำ�ำ นวน 3 กลุ่�ม่ โรค/หััตถการ ได้แ้ ก่่ แยกเป็็น ข้อ้ (1) การผ่่าตััดต่่อมน้ำ�ำ� เหลืืองเซนติเิ นล (Sentinel lymph node biopsy : SLNB) (2) การผ่่าตััดต่อ่ มน้ำำ��เหลืืองที่่�รัักแร้้ออกทั้�้งหมด (Axillary lymph node dissection: ALND2) (3) การตรวจวิินิิจฉััยช่่องท้้องโดยการส่่องกล้้อง ร่่วมกัับการตััดชิ้�นเนื้้�อ และหรืือการเก็็นน้ำ��ำ ใน ช่อ่ งท้้องส่่งตรวจ (Diagnostic laparoscopy with peritoneal lavage for cytology and /or with biopsy) 3. เป็็นการให้บ้ ริิการที่่ม� ีีจำ�ำ นวนวัันนอนตั้้�งแต่่สองชั่�วโมงแต่่ไม่่เกิินยี่ส� ิิบสี่�ชั่ว� โมง 4. เป็็นบริิการที่่�มีีกลุ่�่มโรค และหััตถการ เฉพาะผู้้�รับบริิการที่่�ไม่่มีีภาวะแทรกซ้้อน และมีีชนิิดการ จำ�ำ หน่่าย (Discharge Type) เป็็น with approval 5. กรณีบี ริกิ ารส่อ่ งกล้อ้ งตรวจลำ�ำ ไส้ใ้ หญ่่ (Colonoscopy) ในกลุ่ม�่ ความเสี่ย� งสููง กำำ�หนดข้อ้ บ่ง่ ชี้� และ ข้้อห้า้ มในการให้้บริกิ าร ดัังนี้้� 5.1 ข้อ้ บ่ง่ ชี้ใ� นการให้้บริกิ าร พบข้อ้ ใดข้อ้ หนึ่่�งดัังต่อ่ ไปนี้้� 5.1.1 มีีผลการตรวจ Fit test positive 5.1.2 มีีปร ะวััติิญาติิสิ� ายตรงเป็็น colorectal CA 5.1.3 มีอี าการหรืืออาการแสดง (Signs or Symptoms) ที่่ผ� ิดิ ปกติิ อย่า่ งใดอย่า่ งหนึ่่ง� ดัังนี้้� (1) มีีอาการหรืืออาการแสดงที่่�สงสััยถึึงมะเร็็งลำำ�ไส้้ใหญ่่และทวารหนััก (Colorectal Cancer) ได้แ้ ก่ ่ น้ำ�ำ� หนัักลด เบื่อ่� อาหาร ถ่า่ ยมีมี ููกปนเลืือด (Mucous bloody stool) อุุจจาระลำ�ำ เล็ก็ ลง ท้อ้ งผููกสลัับท้้องเสีีย (bowel habit change) ภาวะซีดี (anemia) เป็็นต้น้ (2) มีีอาการถ่า่ ยเหลวผิิดปกติิเรื้อ� รััง (Chronic diarrhea) (3) ตรวจพบรอยโรค หรืือความผิิดปกติิจากการตรวจพิิเศษต่่าง ๆ ได้้แก่่ การสวนแป้้งทางทวารหนััก (Barium anemia) การทำำ�เอ็็กซเรย์ค์ อมพิิวเตอร์ช์ ่อ่ งท้อ้ งหรืืออุ้�งเชิงิ กราน (CT scan abdomen or pelvis) หรืือการตรวจด้ว้ ยคลื่่�นแม่เ่ หล็ก็ ไฟฟ้้าที่่ช� ่่องท้อ้ ง (MRI abdomen or pelvis) 5.2 ข้้อห้า้ มในการให้้บริกิ าร ข้อ้ ใดข้้อหนึ่่�งดัังต่่อไปนี้้� 5.2.1 ผู้้ป� ่่วยปฏิเิ สธที่่�จะเข้า้ รัับการส่่องกล้อ้ งลำำ�ไส้ใ้ หญ่่ (Colonoscopy) 34

5.2.2 ผู้ป�้ ่ว่ ยที่่ม� ีอี าการที่่ส� งสััยหรืือมีหี ลัักฐานยืืนยัันว่า่ มีภี าวะลำ�ำ ไส้แ้ ตกทะลุุ (Colonic perforation) 5.2.3 ผู้�้ป่่วยที่่ม� ีีอาการที่่ส� งสััยหรืือมีหี ลัักฐานยืืนยัันที่่�เข้้าได้ก้ ัับภาวะ Severe toxic megacolon and fulminant colitis 5.2.4 ผู้�้ป่ว่ ยที่่�มีีอาการแสดงเข้้าได้ก้ ัับภาวะหน้้าท้อ้ งอัักเสบ (Peritonism) 5.2.5 ผู้�้ป่่วยที่่อ� ยู่ใ�่ นสถานะสััญญาณชีพี ไม่่คงที่่� (Unstable vital sign) หรืือมีีการ ทำ�ำ งานของระบบหััวใจและหลอดเลืือดล้้มเหลว (Cardiovascular failure) 6. หน่ว่ ยบริิการที่่ใ� ห้บ้ ริิการและมีสี ิทิ ธิิรัับค่า่ ใช้้จ่า่ ย ได้แ้ ก่่ หน่ว่ ยบริิการที่่�มีีศัักยภาพในการดููแลผู้�้ป่ว่ ย ดัังนี้้� 6.1 ผ่า่ นการประเมินิ ศัักยภาพจากคณะกรรมการตรวจเยี่ย� มและประเมินิ โครงการพััฒนาระบบบริกิ าร One Day Surgery (ODS) และการผ่่าตััดแผลเล็็ก Minimally Invasive Surgery (MIS) ในโรงพยาบาล ภายใต้้ กรมการแพทย์์ หรืือคณะกรรมการที่่�สำำ�นัักงานกำำ�หนด 6.2 การประเมิินศัักยภาพหน่่วยบริิการตามข้้อ 6.1 ให้้หน่่วยบริิการแจ้้งความประสงค์์ พร้้อมแบบ ประเมินิ ตนเองไปยัังกรมการแพทย์เ์ พื่อ�่ ให้ค้ ณะกรรมการตรวจเยี่ย� มและประเมินิ โครงการพััฒนาระบบบริกิ าร One Day Surgery (ODS) และการผ่า่ ตััดแผลเล็ก็ Minimally Invasive Surgery (MIS) ในโรงพยาบาลประเมินิ ศัักยภาพ ของหน่ว่ ยบริกิ ารและแจ้้งผลการพิจิ ารณามาที่่�สำำ�นัักงาน กรณีีไม่่อาจดำ�ำ เนิินการตามวรรคหนึ่่ง� ได้้ ให้้หน่ว่ ยบริกิ ารแจ้้งความประสงค์พ์ ร้อ้ มแบบประเมินิ ตนเองมายััง สำ�ำ นัักงานหรืือสำ�ำ นัักงานเขต เพื่่�อให้ค้ ณะกรรมการที่่�สำำ�นัักงานกำ�ำ หนดประเมินิ ศัักยภาพของหน่ว่ ยบริิการ 6.3 หน่่วยบริิการสามารถขอรัับค่่าใช้้จ่่ายได้้ตามหลัักเกณฑ์์และอััตราที่่�กำำ�หนด เมื่�่อได้้รัับการอนุุมััติิ การเป็็นหน่ว่ ยบริกิ ารที่่ม� ีศี ัักยภาพจากคณะกรรมการตรวจเยี่ย� มและประเมิินโครงการฯ 7. กรณีีผ่่าตััดแบบไม่่ค้้างคืืน (one day surgery : ODS) สำำ�หรัับผู้้�มีสิิทธิ์์�หลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ตามนโยบายการรัับบริกิ ารผู้้�ป่ว่ ยทั้้�งในเขตและข้า้ มเขตโดยไม่ต่ ้้องใช้ใ้ บส่่งตััว 8. สำ�ำ นัักงานจ่า่ ยค่่าใช้้จ่่ายสำำ�หรัับการจััดบริิการสาธารณสุุข ตามรายการและอััตราดัังนี้้� 8.1 จ่่ายตามระบบกลุ่�่มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) คำำ�นวณอััตราจ่่ายตามค่่าน้ำ�ำ� หนัักสััมพััทธ์์ (RW) ตามรายการ เงื่�อนไข และอััตราการจ่่าย โดยจ่่ายจากกองทุุนผู้ป�้ ่่วยในระดัับเขต ดัังต่อ่ ไปนี้้� 8.1.1 กรณีีในเขต อััตราที่่ไ� ด้้รัับต่่อหนึ่่ง� หน่ว่ ยสััมพััทธ์์ขึ้น� อยู่่�กับวงเงิินระดัับเขตของแต่่ละเขต และผลงานการส่ง่ ข้อ้ มููลผู้ป้� ่ว่ ยในแต่ล่ ะเดืือน (sent date) ภายใต้ร้ ะบบ DRGs with Global Budget โดยจ่า่ ยเบื้้อ� งต้น้ ที่่อ� ััตรา 8, 350 บาทต่่อ RW สำำ�หรัับหน่่วยบริกิ ารของรััฐมีกี ารปรัับลดค่่าแรง 8.1.2 กรณีีนอกเขต หน่่วยบริิการทุุกสัังกััดที่่�ให้้บริิการจะได้้รัับค่่าใช้้จ่่าย ด้้วยอััตรา 9,600 บาทต่่อ RW โดยไม่่ปรัับลดค่่าแรง 8.2 กรณีีบริิการผ่่าตััด โรคนิ่่�วในถุุงน้ำำ�� ดีีและหรืือถุุงน้ำ�ำ�ดีีอัักเสบ (Symptomatic gallstone/ Cholecystitis) ที่่�สามารถให้้บริิการผ่่าตััดแบบไม่่ค้้างคืืนได้้ และเป็็นกลุ่่�ม DRGs 07100 (Laparoscopic cholecystectomy, no CC) หน่่วยบริิการที่่�ให้้บริิการจะได้้รัับค่่าใช้้จ่่ายตามระบบกลุ่่�มวิินิิจฉััยโรคร่่วม (DRGs) คำำ�นวณอััตราจ่่ายตามค่่าน้ำำ�� หนัักสััมพััทธ์์ (RW) บวกเพิ่่ม� ค่่าคงที่่� K ในกลุ่ม�่ DRGs 07100 (K = 0.7905) 35

กลุ่ มโรค รหสั โรค (ICD-10 2010) และรหสั หตั ถการ (ICD-9-CM2010) กรณีบริการการผ่าตดั แบบวนั เดียวกลับ กลุ่ �มโรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรืือรหััสหัตั ถการ (ICD-9-CM 2010) 1. โรคไส้เ้ ลื่�่อนขาหนีบี ICD10 – ICD9 : (Inguinal hernia) 53.00 Unilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified 53.01 Other and open repair of direct inguinal hernia 53.02 Other and open repair of indirect inguinal hernia 53.03 Other and open repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis 53.04 Other and open repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 53.05 Repair of inguinal hernia with graft or prosthesis, not otherwise Specified 53.10 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified 53.11 Other and open bilateral repair of direct inguinal hernia 53.12 Other and open bilateral repair of indirect inguinal hernia 53.13 Other and open bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect 53.14 Other and open bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis 53.15 Other and open bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 53.16 Other and open bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or prosthesis 53.17 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified 53.21 Unilateral repair of femoral hernia with graft or prosthesis 53.29 Other unilateral femoral herniorrhaphy 53.31 Bilateral repair of femoral hernia with graft or prosthesis 53.39 Other bilateral femoral herniorrhaphy 2. โรคถุุงน้ำำ��อััณฑะ ICD10 – (Hydrocele) ICD9 : 61.2 Excision of hydrocele (of tunica vaginalis) 36

กลุ่ม� โรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรืือรหััสหััตถการ (ICD-9-CM 2010) 3. โรคริิดสีีดวงทวาร ICD10 – ICD9 : (Hemorrhoid) 49.44 Destruction of hemorrhoids by cryotherapy 49.45 Ligation of hemorrhoids 49.46 Excision of hemorrhoids 49.49 Other procedures on hemorrhoids 4. ภาวะเลืือดออกผิิดปกติิ ICD10 – จากมดลููก (abnormal ICD9 : uterine bleeding) 68.16 Closed biopsy of uterus 68.21 Division of endometrial synechiae 68.22 Incision or excision of congenital septum of uterus 68.23 Endometrial ablation 68.29 Other excision or destruction of lesion of uterus 5. หลอดเลือื ดดำ�ำ ใน ICD10 : หลอดอาหาร และ I85.0 Oesophageal varices with bleeding กระเพาะอาหารโป่ง่ พอง I85.9 Oesophageal varices without bleeding (Esophageal varices, I86.4 Gastric varices Gastric varices) I98.2* Oesophageal varices without bleeding in diseases classified elsewhere I98.3* Oesophageal varices with bleeding in diseases classified elsewhere ICD9 : 42.33 Endoscopic excision or destruction of lesion or tissue of Esophagus 43.41 Endoscopic excision or destruction of lesion or tissue of stomach 44.43 Endoscopic control of gastric or duodenal bleeding 6. ภาวะหลอดอาหารตีบี ICD10 – (Esophageal strict- ICD9 : ture) 42.92 Dilation of esophagus 44.22 Endoscopic dilation of pylorus 37

กลุ่ �มโรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรืือรหััสหัตั ถการ (ICD-9-CM 2010) 7. โรคมะเร็็งหลอดอาหาร ICD10 : ระยะลุุกลามที่่�อุุดตััน C15 Malignant neoplasm of oesophagus (Obstructive esopha- C16 Malignant neoplasm of stomach ageal cancer/tumor) ICD9 : 42.33 Endoscopic excision or destruction of lesion or tissue of Esophagus 42.81 Insertion of permanent tube into esophagus 8. ติ่่ง� เนื้้�องอกลำ�ำ ไส้ใ้ หญ่่ ICD 10 : (Colorectal polyp) D12.6 Colon, unspecified Polyposis (hereditary) of colon K62.0 Anal polyp K62.1 Rectal polyp K63.5 Polyp of colon ICD9 : 45.42 Endoscopic polypectomy of large intestine 45.43 Endoscopic destruction of other lesion or tissue of large intestine 9. นิ่่ว� ในท่่อน้ำ��ำ ดีี ICD10 : (Bile duct stone) K80.0 Calculus of gallbdr w ac cholecystitis K80.1 Calculus of gallbdr w oth cholecystitis K80.2 Calculus of gallbdr w/o cholecystitis K80.3 Calculus of bile duct w cholangitis K80.4 Calculus of bile duct w cholecystitis K80.5 Calculus of bile duct w/o cholangitis or cholecystitis ICD9 : 51.85 Endoscopic sphincterotomy and papillotomy 51.86 Endoscopic insertion of nasobiliary drainage tube 51.87 Endoscopic insertion of stent (tube) into bile duct 51.88 Endoscopic removal of stone(s) from biliary tract 10. นิ่่�วในท่อ่ ตัับอ่อ่ น ICD10 : (Pancreatic duct K86.8 Other specified diseases of pancreas : Calculus stone) ICD9 : 51.85 Endoscopic sphincterotomy and papillotomy 52.93 Endoscopic insertion of stent (tube) into pancreatic duct 52.94 Endoscopic removal of stone(s) from pancreatic duct 38

กลุ่ �มโรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรือื รหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010) 11. ภาวะท่่อน้ำำ��ดีีตีบี ICD10 : (Bile duct stricture) C22.1 Intrahepatic bile duct carcinoma : Cholangiocarcinoma C23 Malignant neoplasm of gallbladder C24 Malignant neoplasm of other and unspecified parts of biliary tract C25 Malignant neoplasm of pancreas K82.0 Obstruction of gallbladder: Stricture of cystic duct or gallbladder without calculus K82.8 Other specified diseases of gallbladder: Adhesions of cystic duct or gallbladder without calculus K83.1 Obstruction of bile duct:Stricture of without bile duct calculus K83.8 Other specified diseases of biliary tract: Adhesions of bile duct K91.8 Other postprocedural disorders of digestive system, not elsewhere classified: postoperative bile duct (common), (hepatic) stricture ICD9 : 51.85 Endoscopic sphincterotomy and papillotomy 51.86 Endoscopic insertion of nasobiliary drainage tube 51.87 Endoscopic insertion of stent (tube) into bile duct 12. ภาวะท่่อตัับอ่อ่ นตีีบ ICD10 : (Pancreatic duct C25 Malignant neoplasm of pancreas stricture) K86.0 Alcohol-induced chronic pancreatitis K86.1 Other chronic pancreatitis K91.8 Other postprocedural disorders of digestive system, not elsewhere classified: postoperative bile duct (common), (hepatic) stricture ICD9 : 52.93 Endoscopic insertion of stent (tube) into pancreatic duct 52.97 Endoscopic insertion of nasopancreatic drainage tube 52.98 Endoscopic dilation of pancreatic duct 39

กลุ่ �มโรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรือื รหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010) 13. สิ่่�งแปลกปลอมใน ICD10 : ทางเดินิ อาหารส่ว่ นต้้น T18.1 Foreign body in oesophagus (Foreign body of  T18.2 Foreign body in stomach upper Gastrointestinal ICD9 : Tract) 98.02 Removal of intraluminal foreign body from esophagus without incision 98.03 Removal of intraluminal foreign body from stomach and small intestine without incision 14. การผ่่าตััดต้้อเนื้้�อ ICD10 : (Pterygium Excision H11.0 Pterygium with graft) ICD9 : 11.31 Transposition of pterygium 11.32 Excision of pterygium with corneal graft 11.39 Other excision of pterygium + 10.44 Other free graft to conjunctiva 15. การทำ�ำ หมัันหญิงิ ICD10 : (Female sterilization) Z30.2 Sterilization ICD9 : 66.29 Other bilateral endoscopic destruction or occlusion of fallopian tubes 66.31 Other bilateral ligation and crushing of fallopian tubes 66.32 Other bilateral ligation and division of fallopian tubes Pomeroy operation 66.39 Other bilateral destruction or occlusion of fallopian tubes Female sterilization operation NOS 16. การจััดกระดููกหัักให้้ ICD10 : เข้า้ ที่่� โดยการผ่่าตััดผ่่าน S42.1 Fracture of scapula ผิิวหนัังด้้วยแผลขนาดเล็็ก S42.2 Fracture of upper end of humerus (Percutaneous S42.3 Fracture of shaft of humerus fracture fixation) S42.4 Fracture of lower end of humerus S42.7 Multiple fractures of clavicle, scapula and humerus S42.8 Fracture of other parts of shoulder and upper arm S42.9 Fracture of shoulder girdle, part unspecified S52.0 Fracture of upper end of ulna S52.1 Fracture of upper end of radius 40

กลุ่ �มโรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรืือรหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010) 17. ฝีีคััณฑสููตร S52.2 Fracture of shaft of ulna (Fistula in ano) S52.3 Fracture of shaft of radius S52.4 Fracture of shafts of both ulna and radius S52.5 Fracture of lower end of radius S52.6 Fracture of lower end of both ulna and radius S52.7 Multiple fractures of forearm S52.8 Fracture of other parts of forearm S52.9 Fracture of forearm, part unspecified S62.0 Fracture of navicular [scaphoid] bone of hand S62.1 Fracture of other carpal bone(s) S62.4 Multiple fractures of metacarpal bones S62.7 Multiple fractures of fingers S82.0 Fracture of patella S82.1 Fracture of upper end of tibia S82.2 Fracture of shaft of tibia S82.3 Fracture of lower end of tibia S82.4 Fracture of fibula alone S82.5 Fracture of medial malleolus S82.6 Fracture of lateral malleolus S82.7 Multiple fractures of lower leg S82.8 Fractures of other parts of lower leg S82.9 Fracture of lower leg, part unspecified S92.0 Fracture of calcaneus S92.1 Fracture of talus Astragalus S92.2 Fracture of other tarsal bone(s) S92.7 Multiple fractures of foot ICD9 : 78.1 Application of external fixator device ICD10 : K60.3 Anal fistula ICD9 : 49.11 Anal fistulotomy 49.12 Anal fistulectomy 41

กลุ่ �มโรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรืือรหััสหัตั ถการ (ICD-9-CM 2010) 18. ฝีีรอบไส้ต้ รง ICD10 : ทวารหนััก (Perirectal, K61.0 Anal abscess Perianal abscess) K61.1 Rectal abscess K61.2 Anorectal abscess 19. ฝีีเต้า้ นม (Breast K61.3 Ischiorectal abscess abscess) K61.4 Intrasphincteric abscess ICD9 : 49.01 Incision of perianal abscess 49.02 Other incision of perianal tissue ICD10 : N61 Inflammatory disorders of breast O91.1 Abscess of breast associated with childbirth ICD9 : 85.0 Mastotomy 20. นิ่่ว� ในกระเพาะ ICD10 : ปัสั สาวะ (Vesicle stone) N21.0 Calculus in bladder ICD9 : 57.0 Transurethral clearance of bladder 21. นิ่่ว� ในท่่อไต ICD10 : (Ureteric stone) N20.1 Calculus of ureter ICD9 : 56.0 Transurethral removal of obstruction from ureter and renal pelvis 22. นิ่่ว� ในท่่อปััสสาวะ ICD10 : (Urethral stone) N21.1 Calculus in urethra ICD9 : 58.0 Urethrotomy 58.1 Urethral meatotomy 42

กลุ่ม� โรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรือื รหััสหััตถการ (ICD-9-CM 2010) 23. ท่อ่ ปัสั สาวะตีบี ICD10 : (Urethral stricture) N35.0 Post-traumatic urethral stricture N35.1 Postinfective urethral stricture, not elsewhere classified N35.8 Other urethral stricture N35.9 Urethral stricture, unspecified ICD9 : 58.5 Release of urethral stricture 24. แผลฉีกี หรืือแผลปริทิ ี่่� ICD10 : ขอบทวาร (Anal fissure) K60.0 Acute anal fissure K60.1 Chronic anal fissure K60.2 Anal fissure, unspecified ICD9 : 49.51 Left lateral anal sphincterotomy 49.52 Posterior anal sphincterotomy 49.59 Other anal sphincterotomy 25. ความผิิดปกติขิ อง ICD10 : อััณฑะ ที่่ไ� ด้้รัับการตััด C61 Malignant neoplasm of prostate ลููกอััณฑะ (Orchidectomy)  D29.2 Benign neoplasm of Testis N40 Hyperplasia of prostate N44 Torsion of testis N45.0 Orchitis, epididymitis and epididymo-orchitis with abscess N45.9 Orchitis, epididymitis and epididymo-orchitis without abscess N50.0 Other disorders of Atrophy of testis N50.1 Other disorders of Vascular disorders of male genital organs N50.8 Other specified disorders of male genital organs N50.9 Disorder of male genital organs, unspecified Q53.1 Undescended testicle, unilateral Q53.2 Undescended testicle, bilateral Q55.2 Other congenital malformations of testis and scrotum ICD9 : 62.3 Unilateral orchiectomy 62.41 Removal of both testes at same operative episode Bilateral orchidectomy NOS 62.42 Removal of remaining testis Removal of solitary testis 43

กลุ่ม� โรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรืือรหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010) 26. การส่่องกล้อ้ งตรวจ ICD10 : โพรงมดลููก และการผ่่าตััด D07.0 Carcinoma in situ of other and unspecified genital organs : (Hysteroscopy) Endometrium เพื่่อ� รักั ษาความผิดิ ปกติิ ของอวัยั วะในอุ้้�งเชิิงกราน D25.0 Submucous leiomyoma of uterus D25.2 Subserosal leiomyoma of uterus D26 Other benign neoplasms of uterus D26.0 Cervix uteri D26.1 Corpus uteri D26.7 Other parts of uterus D26.9 Uterus, unspecified D39.0 Neoplasm of uncertain or unknown behaviour of female genital organs : Uterus N71.0 Acute inflammatory disease of uterus N80.0 Endometriosis of uterus N80.1 Endometriosis of ovary N80.9 Endometriosis, unspecified N84 Polyp of female genital tract N84.0 Polyp of corpus uteri N84.1 Polyp of cervix uteri N84.2 Polyp of vagina N84.3 Polyp of vulva N84.8 Polyp of other parts of female genital tract N84.9 Polyp of female genital tract, unspecified N85 Other noninflammatory disorders of uterus, except cervix N85.0 Endometrial glandular hyperplasia N85.1 Endometrial adenomatous hyperplasia N85.2 Hypertrophy of uterus N85.3 Subinvolution of uterus N85.4 Malposition of uterus N85.5 Inversion of uterus N85.6 Intrauterine synechiae N85.7 Haematometra N85.8 Other specified noninflammatory disorders of uterus N85.9 Noninflammatory disorder of uterus, unspecified N91 Absent, scanty and rare menstruation 44

กลุ่ม� โรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรืือรหััสหัตั ถการ (ICD-9-CM 2010) 27. การตััดนิ้้ว� มืือ N92 Excessive, frequent and irregular menstruation (Amputation Finger) N93 Other abnormal uterine and vaginal bleeding N94 Pain and other conditions associated with female genital organs and menstrual cycle N95 Menopausal and other perimenopausal disorders N96 Habitual aborter N97 Female infertility N98 Noninflammatory disorders of female genital tract ICD9 : 68.12 Hysteroscopy ICD10 : C43.6 Malignant melanoma of upper limb, including shoulder E10.5 Insulin-dependent diabetes mellitus With peripheral circulatory complications E10.7 Insulin-dependent diabetes mellitus With multiple complications E11.5 Non-insulin-dependent diabetes mellitus With peripheral circulatory complications E11.7 Non-insulin-dependent diabetes mellitus With multiple complications E13.5 Other specified diabetes mellitus With peripheral circulatory complications E13.7 Other specified diabetes mellitus With multiple complications E14.5 Unspecified diabetes mellitus With peripheral circulatory complications E14.7 Unspecified diabetes mellitus With multiple complications M86.44 Chronic osteomyelitis with draining sinus: Hand, carpus, fingers, metacarpus, joints between these bones M72.6 Necrotizing fasciitis R02 Gangrene, not elsewhere classified S61.1 Open wound of finger(s) with damage to nail S62.61 Fracture of other finger : Open S62.71 Multiple fractures of fingers : Open S62.81 Fracture of other and unspecified parts of wrist and hand : Open 45

กลุ่ม� โรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรืือรหัสั หัตั ถการ (ICD-9-CM 2010) S68.0 Traumatic amputation of thumb (complete) (partial) S68.1 Traumatic amputation of other single finger (complete) (partial) S68.2 Traumatic amputation of two or more fingers alone (complete) (partial) T23.3 Burn of third degree of wrist and hand T79.3 Post-traumatic wound infection, not elsewhere classified T84.6 Infection and inflammatory reaction due to internal fixation device [any site] ICD9 : 84.01 Amputation and disarticulation of finger 28. การผ่า่ ตััดก้้อนโรค ICD10 : ที่่�เต้า้ นม (Wide Excision C50 Malignant neoplasm of breast Breast mass) C50.0 Nipple and areola C50.1 Central portion of breast C50.2 Upper-inner quadrant of breast C50.3 Lower-inner quadrant of breast C50.4 Upper-outer quadrant of breast C50.5 Lower-outer quadrant of breast C50.6 Axillary tail of breast C50.8 Overlapping lesion of breast C50.9 Breast, unspecified D05 Carcinoma in situ of breast D05.0 Lobular carcinoma in situ D05.1 Intraductal carcinoma in situ D05.7 Other carcinoma in situ of breast D05.9 Carcinoma in situ of breast, unspecified D48.6 Neoplasm of uncertain or unknown behaviour of other and unspecified sites ICD9 : 85.21 Local excision of lesion of breast 46

กลุ่ม� โรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรืือรหัสั หััตถการ (ICD-9-CM 2010) 29. ความผิดิ ปกติิของ ICD10 : เต้้านมที่่�รัักษาด้ว้ ยการ C50 Malignant neoplasm of breast ผ่า่ ตััดเต้า้ นมออกทั้้ง� หมด C50.0 Nipple and areola (Simple Mastectomy) C50.1 Central portion of breast C50.2 Upper-inner quadrant of breast C50.3 Lower-inner quadrant of breast C50.4 Upper-outer quadrant of breast C50.5 Lower-outer quadrant of breast C50.6 Axillary tail of breast C50.8 Overlapping lesion of breast C50.9 Breast, unspecified D05 Carcinoma in situ of breast D05.0 Lobular carcinoma in situ D05.1 Intraductal carcinoma in situ D05.7 Other carcinoma in situ of breast D05.9 Carcinoma in situ of breast, unspecified D24 Benign neoplasm of breast N60.1 Diffuse cystic mastopathy N60.3 Fibrosclerosis of breast N62 Hypertrophy of breast Q83.1 Accessory breast ICD9 : 85.41 Unilateral simple mastectomy 30. การรัักษามะเร็ง็ CD10 : เต้้านมโดยการผ่่าตััด C50 Malignant neoplasm of breast แบบสงวนเต้้า (Breast C50.0 Nipple and areola Conservative Surgery) C50.1 Central portion of breast C50.2 Upper-inner quadrant of breast C50.3 Lower-inner quadrant of breast C50.4 Upper-outer quadrant of breast C50.5 Lower-outer quadrant of breast C50.6 Axillary tail of breast C50.8 Overlapping lesion of breast C50.9 Breast, unspecified 47

กลุ่ �มโรค รหัสั โรค (ICD-10 2010) และหรืือรหััสหััตถการ (ICD-9-CM 2010) 31. ภาวะลิ้ �นติดิ D05 Carcinoma in situ of breast (Tongue tie Release) D05.0 Lobular carcinoma in situ D05.1 Intraductal carcinoma in situ D05.7 Other carcinoma in situ of breast D05.9 Carcinoma in situ of breast, unspecified ICD9 : 40.23 Excission aaxillary lymph node 40.3 Regional lymph node excision Extended regional lymph node excision Regional lymph node excision with excision of lymphatic drainage area incliding skin, subcutanceous tissue, and fat 40.51 Radical excision of axillary lymph nodes 85.22 Resection of quadrant of breast 85.23 Subtotal mastectomy ICD10 : Q38.1 Ankyloglossia ICD9 : 25.91 Lingual frenotomy 25.92 Lingual frenectomy 27.91 Labial frenectomy 32. การตััดนิ้้�วเท้้าในแผล ICD10 : เบาหวานและเนื้้อ� ตายที่่� กลุ่�ม่ ที่่� 1 เท้า้ (Diabetic foot With Pdx : gangrene) E10.4 Insulin-dependent diabetes mellitus with neurological complications หรืือ E11.4 Non-insulin-dependent diabetes mellitus with neurological complications หรืือ E12.4 Malnutrition-related diabetes mellitus with neurological complications หรืือ E13.4 Other specified diabetes mellitus with neurological complications หรืือ E14.4 Unspecified diabetes mellitus with neurological complications และ Sdx : I79.2* Peripheral angiopathy in diseases classified elsewhere 48

กลุ่ม� โรค รหััสโรค (ICD-10 2010) และหรือื รหัสั หัตั ถการ (ICD-9-CM 2010) กลุ่�ม่ ที่่� 2 Pdx : E10.5 Insulin-dependent diabetes mellitus with peripheral circulatory complications หรืือ E11.5 Non-insulin-dependent diabetes mellitus with peripheral circulatory complications หรืือ E12.5 Malnutrition-related diabetes mellitus with peripheral circulatory complications หรืือ E13.5 Other specified diabetes mellitus with peripheral circulatory complications หรืือ E14.5 Unspecified diabetes mellitus with peripheral circulatory complications หรืือ I74.3 Embolism and thrombosis of arteries of lower extremities กลุ่่ม� ที่่� 3 Pdx : L02.4 Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle of limb หรืือ L03.0 Cellulitis of finger and toe หรืือ L03.1 Cellulitis of other parts of limb และ Sdx : E10.9 Insulin-dependent diabetes mellitus Without complications หรืือ E11.9 Non-insulin-dependent diabetes mellitus Without complications หรืือ E12.9 Malnutrition-related diabetes mellitus Without complications หรืือ E13.9 Other specified diabetes mellitus Without complications หรืือ E14.9 Unspecified diabetes mellitus Without complications ICD9 : 84.11 Amputation of toe 33. การปลููกถ่า่ ยผิวิ หนััง ICD10 : ใน Granulation Wound M79.8 Other specified soft tissue disorders ICD9 : 86.60 Free skin graft, not otherwise specified 86.66 Homograft to skin 86.69 Other skin graft to other sites 49