ขั้นตอนปฏิบัติการคุ้มครองสิทธิประกันสังคม

ข้ันตอนปฏิบตั ิการคุ้มครองสิทธิ กรณีมผี ปู้ ระกนั ตนหรือบคุ คลท่ัวไปได้รบั บาดเจ็บเม่ือเกิดเหตภุ ยั พิบัติ หรือเหตฉุ ุกเฉนิ 1. โรงพยาบาลคัดแยกผู้ป่วยตามแนวทางท่ีสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติกาหนดในกรณีมีปัญหาในการ คัดแยก ให้ปรกึ ษา EMCO Service Center ของสถาบันการแพทยฉ์ กุ เฉนิ แหง่ ชาติได้ตลอด 24 ชัว่ โมง 2. เม่ือโรงพยาบาลใดพบมีผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตตามนโยบายฯ ให้แจ้ง EMCO Service Center เพื่อแจ้งต่อ ให้กองทุนเจ้าของสทิ ธิทราบโดยเรว็ 3. โรงพยาบาลให้การดูแลรักษาผู้ป่วยจนจาหน่าย หรือส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลอ่ืนได้อย่างปลอดภัย ตามมาตรฐานวิชาชพี 4. โรงพยาบาลจะได้รับชดเชยค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในช่วงเวลานับต้ังแต่รับผู้ป่วยจนถึง 72 ช่ัวโมง ในอตั ราทสี่ ถาบันการแพทยฉ์ ุกเฉินแหง่ ชาติกาหนดประกาศอตั ราคา่ บริการการแพทยฉ์ กุ เฉิน (Fee schedule) 5. ค่ารักษาพยาบาลที่เกิดข้ึนหลัง 72ช่ัวโมง นับตั้งแต่รับผู้ป่วย ให้โรงพยาบาลเรียกเก็บไปที่กองทุนเจ้าของสิทธิ หรอื เรียกเกบ็ จากผปู้ ว่ ย ทัง้ นใี้ หเ้ ป็นไปตามข้อตกลงระหวา่ ง โรงพยาบาลกับกองทุนเจ้าของสทิ ธิ 6. โรงพยาบาลเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นภายใน 72 ชั่วโมง ไปที่ สปสช. (Data clearing house) ตามแนวทางการเรยี กเกบ็ ที่สานกั งานหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาตกิ าหนด 7. สานักงานหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาตติ รวจสอบความถูกต้อง และสรุปค่าใช้จ่ายแจ้งให้กองทุนเจ้าของสิทธิทราบ ภายใน 30 วัน นับจากไดร้ บั เอกสารครบถ้วน 8. กองทุนเจ้าของสิทธิ จ่ายค่ารักษาพยาบาลในอัตรา ที่สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติกาหนด ประกาศ อตั ราค่าบรกิ ารการแพทยฉ์ กุ เฉิน (Feeschedule) ใหแ้ กโ่ รงพยาบาลภายใน 15 วัน 9. ในกรณีที่มีการส่งต่อผู้ป่วยจาก โรงพยาบาลเอกชนแห่งท่ีหน่ึงไป โรงพยาบาลเอกชนแห่งที่สอง ภายใน เวลาก่อนครบ 72 ช่ัวโมง นับต้ังแต่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่ โรงพยาบาลเอกชนแห่งท่ีหน่ึง โรงพยาบาลเอกชน แห่งท่ีสองจะได้รับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดข้ึนในช่วงเวลาต้ังแต่รับผู้ป่วยจนครบ 72 ชั่วโมง (โดยนับเวลาต่อเน่ืองจาก โรงพยาบาลเอกชนแห่งท่ีหนึ่งรับ) ในอัตราที่สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติกาหนด จากกองทุนเจ้าของสิทธิผู้ป่วย โดยให้เรยี กเกบ็ ตามข้อ 6 เว้นแต่ • กรณี โรงพยาบาลเอกชนคู่สัญญาของสานักงานประกันสังคม รับย้ายผู้ป่วยในสังกัดของตนให้ปฏิบัติ ตามระบบของสานกั งานประกันสงั คม • กรณี โรงพยาบาลเอกชนคู่สัญญาของ สปสช.รับย้ายผู้ป่วยที่อยู่ในความรับผิดชอบของตนให้ปฏิบัติ ตามระบบของสานักงานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ • ในอนาคตหากโรงพยาบาลเอกชนใด มีข้อตกลงเป็นการเฉพาะกับกองทุนใดให้ปฏิบัติตามข้อตกลงนั้น 10. ในกรณที ผี่ ูป้ ่วยสามารถย้ายโรงพยาบาลได้ แตป่ ฏิเสธไม่ขอยา้ ย ผู้ปว่ ยต้องรบั ผิดชอบค่าใช้จา่ ยท่ีเกดิ ขึ้นต่อไปเอง หมายเหตุ แนวทางนี้กาหนดขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการและลดภาระค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต เท่านนั้ ไมส่ ามารถนาไปใช้ประกอบการพิจารณาของโรงพยาบาลและบุคลากรการแพทย์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยได้ แนวทางนี้ เปน็ การคมุ้ ครองสิทธขิ น้ั พนื้ ฐานของผู้ท่ีอยใู่ นความรับผิดชอบของ 3 กองทุน หากกองทุนใดมีสิทธิประโยชน์ท่ีดีกว่า อาทิ เช่น สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลในอัตราท่ีสูงกว่า หรือรับผิดชอบค่าใช้จ่ายแทนผู้ป่วยได้มากกว่า 72 ช่ัวโมง ให้ใช้สิทธิน้ัน กรณผี ปู้ ่วยฉกุ เฉินวกิ ฤตมีสิทธไิ ดร้ บั ความคุ้มครองจาก พรบ.คุม้ ครองผู้ประสบภัยจากรถ ให้ใช้สิทธิตาม พรบ.คุ้มครองผู้ประสบภัย จากรถก่อน

-๒-

-๓- การดูแลผูป้ ระกนั ตนของสานักงานประกันสงั คมเมอ่ื เกดิ เหตภุ ยั พิบัติ หรอื เหตฉุ ุกเฉิน 1. ป้องกันและบรรเทาสาธารณภัยจังหวัดสระบุรี แจ้งเหตุฉุกเฉินทุกหน่วยงานผ่านช่องทางต่างๆ อาทิ เช่น กลุ่มไลนอ์ ุบัตเิ หตุ ฯลฯ 2. ศูนย์ประสานงานของสานักงานประกันสังคมประสานงานศูนย์ประกันสุขภาพของโรงพยาบาลท่ีรับผู้ป่วย ตรวจสอบสทิ ธิ ให้คาแนะนาปรกึ ษาเกีย่ วกบั แนวทางในการรบั บรกิ ารทางการแพทย์ 3. ประสานงานกับหนว่ ยงานทเี่ กี่ยวขอ้ งทัง้ ภายในและภายนอก ในการอานวยความสะดวก การรับและส่งต่อ ผู้ป่วย โดยพจิ ารณาตามหลักเกณฑ์ วิธกี ารทีส่ านักงานฯกาหนด 4. นาขอ้ มูลผู้ปว่ ยสทิ ธิประกันสังคมมาประกอบการพจิ ารณาวนิ ิจฉยั จ่ายประโยชน์ทดแทนตามสทิ ธิ 5. รายงานสรุปสถานการณ์แก่หนว่ ยงานที่เก่ียวข้อง การปฏิบัติงานของศนู ย์ประสานงานประกันสังคม 1. เจา้ หนา้ ทศ่ี นู ย์ประสานงาน ประกนั สงั คมจงั หวัดสระบุรี - หัวหนา้ ศนู ย์ประสานงาน : นางสุชาดา ชี้เจริญ หวั หน้ากลุ่มงานประกนั สังคม 1 - รองหัวหน้าศูนย์ประสานงาน : นางศริ บิ ูรณ์ นามงาม - หัวหนา้ ชดุ ปฏบิ ตั ิการ : นายสมคดิ ชยั ชัชนนั ท์ สว่ นงานทะเบยี นและประสานการแพทย์ - ชุดปฏิบตั ิการ : นางจติ รล์ ดา พรมศรี สว่ นงานทะเบยี นและประสานการแพทย์ : นายสุกฤช โลนชุ สว่ นงานสิทธปิ ระโยชน์ : นางสาววัลย์ทมิ า สุชล สว่ นงานสทิ ธิประโยชน์ 2. ตรวจสอบสิทธิ / รกั ษาพยาบาล - เข้าระบบบริการทางการแพทย์ เมนูตรวจสอบสิทธิการเลอื กสถานพยาบาล 3. โรงพยาบาลค่สู ัญญา 1) โรงพยาบาลสระบรุ ี ผปู้ ระสานงาน คุณเนยี รนิภา บญุ อ้วน โทร.0 3634 3500 (รพ.อาเภอ/รพ.สต.ทุกแห่งในจงั หวดั ) 2) โรงพยาบาลเกษมราษฎร์ สระบรุ ี ผู้ประสานงาน คณุ จติ ตานันท์ ฉมิ ครู โทร.0 3631 5555 3) โรงพยาบาลพระพทุ ธบาท ผูป้ ระสานงาน คณุ พภิ ัทร์ชิตา ณ นคร โทร.0 3626 6029 4. ตรวจสอบสิทธิ / ฝ่ายประโยชน์ทดแทน - เข้าระบบสิทธิประโยชนท์ ดแทน - เมนตู รวจสอบสทิ ธิ กองทุนประกนั สังคม (ไม่เนื่องจากการทางาน) กองทุนเงินทดแทน (เนื่องจากการทางาน) 1. กรณีเจ็บป่วย เงินทดแทนการขาดรายได้ ร้อยละ 50 1.กรณเี จบ็ ป่วย หยุดพกั รักษาตัว ตัง้ แตว่ ันแรก ได้รับ ของคา่ จา้ งจริง สูงสุดแต่ไม่เกิน 15,000 บาท ไม่เกิน 90 เงินทดแทนร้อยละ 70 ของค่าจ้างรายเดือน แต่ไม่ วันต่อครั้ง และไม่เกิน 180 วันต่อปี เว้นแต่ ป่วยเรื้อรัง เกิน 1 ปี (ต้องมีใบรับรองแพทย์ระบุวันท่ีหยุดพัก ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ ไม่เกิน 365 วัน รกั ษาตัวดว้ ย) (จา่ ยเงินสมทบมาไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดอื น กอ่ นวันรับบริการทางการแพทย)์

-๔- 2. กรณีทุพพลภาพ ระดับความสูญเสียไม่รุนแรง 2.กรณีทุพพลภาพ ได้รับค่าทดแทนร้อยละ 70 ของ รอ้ ยละ 30 ของค่าจา้ งรายวนั ไม่เกิน 180 เดือน ค่าจา้ งรายเดือน ไม่น้อยกว่า 15 ปี กรณีรุนแรง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 3. กรณีสูญเสียสมรรถภาพในการทางาน ได้รับเงิน ร้อยละ 50 ของค่าจ้างรายวัน ตลอดชีพ (จ่ายเงินสมทบ ทดแทนร้อยละ 70 ของค่าจ้างรายเดือน แต่ไม่เกิน ไม่น้อยกว่า 3 เดือน ก่อนทุพพลภาพ อันมิใช่เน่ืองจาก 10 ปี การทางาน) 3. กรณีเสียชีวิต ได้รับค่าทาศพ 40,0000 บาท และ 4.กรณีเสียชีวิตหรือสูญหาย ได้รับค่าทดแทนร้อยละ ได้รับเงินสงเคราะห์ตาย (เม่ือจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ 70 ของค่าจ้างรายเดือน ไม่น้อยกว่า 10 ปี นอ้ ยกวา่ 1 เดอื น ภายใน 6 เดอื นก่อนเสยี ชีวติ ) จ่ายให้กับผู้มีสิทธิตามกฎหมาย และค่าทาศพ 100 เท่าของอัตราค่าจ้างสูงสุดข้ันต่ารายวัน (ปัจจุบัน 33,000 บาท) 5. คา่ ฟนื้ ฟูสมรรถภาพในการทางาน - ค่าฟ้นื ฟดู ้านอาชีพ ไมเ่ กิน 24,000 บาท - คา่ วสั ดแุ ละอปุ กรณ์ด้านเวชสาสตร์ฟน้ื ฟู ไมเ่ กิน 160,000 บาท 5. แนบแบบรายงานสรปุ สถานการณ์ (สว่ นงานสิทธปิ ระโยชน์ดาเนนิ งาน)

-๕- กรณีสถานการณ์จาลอง 50 ราย 1. บริษทั รงุ่ เจริญสตลี สระบรุ ี จากดั 27 ราย ข้อมลู พื้นฐาน - ผู้ประกันตน 21 ราย - เลอื กสถานพยาบาลตามสทิ ธิ 1 ราย โรงพยาบาลสระบุรี 1 ราย โรงพยาบาลเกษมราษฎร์ สระบุรี โรงพยาบาลพระพุทธบาท โรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา 2. บรษิ ทั บางกอกโคมัตสเุ ซลล์ จากดั สาขาสระบรุ ี 51 ราย ขอ้ มูลพื้นฐาน - ผ้ปู ระกันตน - เลือกสถานพยาบาลตามสทิ ธิ 19 ราย โรงพยาบาลสระบุรี 18 ราย โรงพยาบาลเกษมราษฎร์ สระบรุ ี 4 ราย โรงพยาบาลพระพทุ ธบาท 10 ราย โรงพยาบาลอนื่ ๆ