รวมเล่ม

การดแู ลผ้ปู ่ วยทไี่ ด้รับยาละลายลิ่มเลือด 3 ระยะ ระยะท่ี 1 ระยะก่อนให้ยา 1) เตรียมผปู้ ่ วยและญาติ อธิบายประโยชน์ ผลขา้ งเคยี ง เปิ ดโอกาสใหซ้ ักถาม และตดั สินใจรับการรักษา 2) ประเมินการใหย้ าตามแบบฟอร์มการใหย้ าละลายลมิ่ เลือด โดยประเมนิ ถึงขอ้ บง่ ช้ี ขอ้ หา้ มโดยเด็ดขาด ความดนั โลหิตสูงมากกวา่ 180/110 มลิ ลเิ มตรปรอท ที่ไมส่ ามารถควบคมุ ได้ hemorrhagic stroke มีประวตั ิเป็น non hemorrhagic stroke ในระยะ 1 ปี ทีผ่ ่านมา ตรวจพบเลือดออกในอวยั วะภายใน เชน่ เลอื ดออกทางเดนิ อาหาร เลือดออกภายในช่องทอ้ ง เคยไดร้ ับบาดเจ็บรุนแรงหรือเคยผา่ ตดั ใหญภ่ ายในเวลา 6 สปั ดาห์ สงสัยวา่ อาจมีaneurysm หรือ ความดนั ซีสโตลิกในแขนขา้ งซ้ายและขา้ งขวาต่างกนั มากกวา่ 15 มม.ปรอท ทราบวา่ มภี าวะเลอื ดออกงา่ ยผิดปกติหรือไดร้ ับยาตา้ นยาแขง็ ตวั ของเลือด ต้งั ครรภ์ 3) ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยและ/หรือญาติ เซ็นยนิ ยอมในการใหย้ า streptokinase 4) กอ่ นใชย้ าควรตดิ ตามคา่ BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs of bleeding 5) เตรียมอุปกรณ์โดยเตรียมอปุ กรณ์ช่วยชวี ติ ใหพ้ ร้อมใชง้ าน เครื่องตดิ ตามการทางานของหวั ใจ 6) ทบทวนคาส่ังของแพทย์ เพอ่ื ใหแ้ น่ใจว่าแผนการรักษาถูกตอ้ ง 7) ตรวจสอบยา (ชอื่ ยา, ลกั ษณะ, ขนาด, วนั ผลติ , วนั หมดอาย)ุ 8) เตรียมยา streptokinase 1,500,000 unit (1 vial) ละลายยาดว้ ย 0.9 % normal saline 5 ml โดยเติมอยา่ งชา้ ๆ บริเวณขา้ งขวดแลว้ หมุนและเอยี งขวดอยา่ งชา้ ๆ ไมค่ วร เขยา่ ขวด เนื่องจากทาใหเ้ กิดฟอง จากน้นั เจือจางตอ่ ดว้ ย 0.9% NSS หรือ D5W ใหไ้ ดป้ ริมาตรท้งั หมดเป็น 45 ml. แตอ่ าจจะเจือจางมากกวา่ น้ี โดยใชส้ ารละลายปริมาตร 45 ml. เจือจางในปริมาตรสูงสุด 500 ml. ความเขม้ ขน้ สูงสุดคอื 1.5 mu/50 ml. หลงั จากละลายยาสามารถเกบ็ ไดน้ าน 24 ชว่ั โมงในตเู้ ยน็ ไมเ่ กินอณุ หภูมิ 4 องศาเซลเซียส การบริหารยาให้ ยาทาง IV หรือ intracoronary เท่าน้นั หลีกเลีย่ งการให้ IM และหา้ มผสมกบั ยาอ่นื

ระยะที่ 2 การพยาบาลระหว่างให้ยา 1) ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับยาละลายลิ่มเลือด (streptokinase) 1.5 ลา้ นยนู ติ ผสม 0.9%NSS 100 มิลลิลติ รหยดใหท้ างหลอดเลือดดาใน 1 ชว่ั โมง โดยใหย้ าผา่ น infusion pump และตรวจสอบเครื่อง ใหม้ ปี ระสิทธิภาพและพร้อมใชง้ านไดต้ ลอดเวลา ก่อนใหย้ าควรตรวจสอบความถูกตอ้ งของปริมาณยาท่ใี หก้ บั เวลาทีใ่ ชใ้ นการใหย้ าผ่านเคร่ือง Infusion pump 2) ดูแลผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิด อยเู่ ป็นเพ่ือนผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิดตลอดเวลาระหวา่ งใหย้ าเพ่ือลดความกลวั และความวติ กกงั วล 3) ติดตามการเกิดภาวะเลอื ดออกอยา่ งใกลช้ ดิ ทุก 15 นาทีใน 1 ชวั่ โมงแรกท่ใี หย้ า 4) ตดิ ตามการเกดิ การแพ้ allergic reaction เช่น ไข้ สั่น ผนื่ คนั คลืน่ ไส้ ปวดศรี ษะ และ anaphylaxis ถา้ มีอาการดงั กล่าวหยดุ ใหย้ าทนั ที พร้อมรายงานแพทยเ์ พอ่ื แกไ้ ข ระยะที่ 3 การพยาบาลหลังให้ยา 1) ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั โดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทุก 5 - 10 นาทใี น 2 ชวั่ โมงแรก หลงั จากน้นั ประเมินทกุ 1 ชว่ั โมง จนครบ 24 ชว่ั โมง เน่ืองจากพบว่า การเกิดเลือดออกในสมองสามารถเกิดไดใ้ น 24 ชว่ั โมงแรกหลงั การไดร้ ับยาละลายล่มิ เลือด 2) ประเมนิ สญั ญาณชีพ ทกุ 15 นาทใี น 1 ชวั่ โมงแรก ทกุ 30 นาที ในชว่ั โมงท่ีสอง และทกุ 1 ชว่ั โมง จนสัญญาณชพี ปกติ และประเมนิ สัญญาณชพี ของทุก 15 นาที เมอื่ มี อาการเปลีย่ นแปลงพร้อมรายงานแพทย์ 3) Monitoring EKG ไวต้ ลอดเวลาจนครบ 72 ชวั่ โมง เพราะภายหลงั การใหย้ าอาจทาใหเ้ กดิ cardiac arrhythmia 4) สงั เกตและประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลอื ดออกงา่ ยหยดุ ยากของอวยั วะตา่ งๆในร่างกายทุกระบบ 5) ตดิ ตามคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ 12 Lead ทุก ๆ 30 นาที เพื่อประเมินการเปิ ดหลอดเลอื ดหวั ใจ 6) ควรส่งต่อผปู้ ่ วยเพอื่ ทาการขยายหลอดเลือดหวั ใจในสถานพยาบาลทมี่ คี วามพร้อมโดยเร็วที่สุด หากอาการเจ็บเคน้ อกไม่ดีข้ึน และไม่มีสัญญานของการเปิ ดหลอด เลือดภายในชว่ งเวลา 90 - 120 นาที หลงั เร่ิมใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ด 7) แนะนาผปู้ ่ วยใหท้ ากจิ วตั รประจาวนั ดว้ ยความระมดั ระวงั และเบา ๆ งดการแปรงฟันในระยะแรก 8) ดแู ลใหก้ ารพยาบาลดว้ ยความนุ่มนวล 9) ระมดั ระวงั ไม่ใหเ้ กดิ บาดแผลเน่ืองจาก มีโอกาสเกดิ ภาวะเลอื ดออกงา่ ยหยดุ ยา งดการใหย้ าเขา้ กลา้ มเน้ือ 10) ส่งตรวจและติดตามผล CBC, Hct และ coagulogram ตามแผนการรักษาของแพทยเ์ พื่อประเมนิ ภาวะเลอื ดออกง่ายหยดุ ยาก

11) บนั ทึกสารนา้ เขา้ ออก (intake/output) ทุก 8 ชว่ั โมง 12) ดแู ลใหย้ า enoxaparin i.v. then s.c. ต่อเน่ืองตามแผนการรักษาประมาณ 8 วนั 10 13) แนะนาใหผ้ ปู้ ่ วยเขา้ ใจ จดจาวนั ท่ีไดร้ ับยา streptokinase หรือบนั ทึกเป็นบตั รตดิ ตวั ผปู้ ่ วย เน่ืองจากยาไม่สามารถใหซ้ ้าภายใน 1 ปีในผูป้ ่ วยท่เี คยไดร้ ับยา streptokinase มาก่อน เพราะมกี ารสร้าง streptokinase antibody ข้นึ อาจจะลดประสิทธิภาพของยาและอาจเกดิ ปฏกิ ิริยาการแพไ้ ด้ ผปู้ ่ วยจึงควรแจง้ แพทยแ์ ละพยาบาลทกุ คร้ังทม่ี า รับการรักษาวา่ เคยไดร้ ับยาละลายล่มิ เลือดชนิด streptokinase แลว้ ในวนั ท่เี ทา่ ไหร่ 14) แนะนาการปฏบิ ตั ติ นท่เี หมาะสมเกยี่ วกบั โรคเพอ่ื ป้องกนั การกลบั เป็นซ้า หลักการพยาบาลผ้ปู ่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจ เพอื่ การฟ้ื นฟูสภาพผปู้ ่ วยกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย การฟ้ื นฟสู มรรถภาพผปู้ ่ วยที่มกี ลา้ มเน้ือหวั ใจตาย มี 4 ระยะ 1.ระยะเจ็บป่ วยเฉียบพลนั (Acute Illness) : Range of motion 2.ระยะพกั ฟ้ื นในโรงพยาบาล (Recovery) :do daily activities 3.ระยะพกั ฟ้ื นท่ีบา้ น (Convalescence) : exercise don’t work 4.ตลอดการดาเนินชีวติ (long – term conditioning) : do work วตั ถุประสงค์การพยาบาลและกิจกรรมการพยาบาล การปฏบิ ตั ิตวั เมื่อกลบั บา้ น 1) หลกี เล่ียงปัจจยั เส่ียงต่างๆ 2)การทางานเริ่มจากงานเบาๆก่อน และคอ่ ยๆ เพิ่มข้นึ 3)ยา เชน่ พกยา Isordil ตดิ ตวั 4)การขบั ถา่ ย 5) เพศสมั พนั ธ์ ถา้ สามารถข้นึ บนั ได 2 ข้นั ต่อ 1 วนิ าทีแลว้ ไมม่ ีอาการกส็ ามารถมีเพศสัมพนั ธไ์ ด้

หน่วยท่ี 8 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทม่ี ภี าวะวกิ ฤตหลอดเลือดเอออร์ต้าล้ินหัวใจและการฟ้ื นฟูสภาพหัวใจ Valvular Heart Disease ความผดิ ปกติของลนิ้ หวั ใจ อาจเป็นเพียงลนิ้ เดยี วหรือมากกวา่ ทาใหม้ ผี ลต่อการ ทางานของหวั ใจส่งผลตอ่ ระบบไหลเวยี นเลอื ดจนกระทง่ั เกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้ โรคลน้ิ หวั ใจทีพ่ บบอ่ ย มกั จะเป็นลิ้นหวั ใจทางดา้ นหวั ใจซีกซา้ ย คอื mitral valve และ aortic valve โรคลิน้ หัวใจไมตรัลตีบ (Mitral stenosis)มกี ารตบี แคบของลิ้นหวั ใจไมตรัล ทาใหม้ กี ารขดั ขวางการไหลของเลือดลงสู่หวั ใจหอ้ งลา่ งซ้ายในขณะท่คี ลายตวั การเปลย่ี นแปลงของระบบไหลเวยี นข้นึ อยกู่ บั ความรุนแรงของโรคการเปล่ียนแปลงท่เี กิดข้นึ มีดงั น้ี 1. ความดนั ในหวั ใจหอ้ งบนซ้ายเพมิ่ เน่ืองจากเลอื ดผา่ นลิ้นหวั ใจทต่ี ีบไดน้ อ้ ยลง ผลทต่ี ามมาคือผนงั หวั ใจหอ้ งบนซ้ายหนาตวั ข้นึ (left atrium hypertrophy : LAH) 2. มนี ้าในช่องระหวา่ งเซลล์ (Interstial fluid) ในเน้ือปอดเพิม่ ข้ึน เนื่องจาก ความดนั ในหลอดเลอื ดดาปอด และในหลอดเลือดฝอยเพ่มิ ข้ึน ถา้ เป็นมากน้าจะเขา้ มาอยใู่ นถงุ ลมปอด (alveoli) เกดิ pulmonary edema 3. ความดนั หลอดเลอื ดในหลอดเลอื ดแดงปอด (PA) เพ่มิ มากหรือนอ้ ยแลว้ แต่ความรุนแรงของโรค 4. หลอดเลอื ดทีป่ อดหดตวั ทาใหเ้ ลอื ดผา่ นไปทป่ี อดลดลง

อาการและอาการแสดง 1.Pulmonary venous pressure เพ่ิมทาใหม้ อี าการหายใจลาบากเม่ือออกแรง (DOE) อาการหายใจลาบากเม่อื นอนราบ (Orthopnea) และหายใจลาบากเป็นพกั ๆ ในตอนกลางคืน (Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND) 2. CO ลดลง ทาใหเ้ หนื่อยงา่ ย อ่อนเพลยี 3. อาจมภี าวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะแบบ AF ผูป้ ่ วยจะมีอาการใจสน่ั 4. อาจเกดิ การอดุ ตนั ของหลอดเลอื ดในร่างกาย (Systemic embolism) โรคลิ้นหัวใจไมตรัลร่ัว(Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) เป็นโรคท่ีมีการรั่วของปริมาณเลือด (Stroke volume) ในหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยเขา้ สู่หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยในขณะทีห่ วั ใจบีบตวั อาการและอาการแสดง 1.Pulmonary venous congestion ทาใหม้ ีอาการ Dyspnea on exertion (DOE) ,Orthopnea และ PND 2. อาการทีเ่ กิดจาก CO ลดลง คอื เหนื่อยและเพลยี งา่ ย 3. อาการของหวั ใจซีกขวาวายคอื บวมเจ็บบริเวณตบั หรือ เบือ่ อาหาร

โรคล้นิ หัวใจหัวใจเอออร์ติคตีบ (Aortic stenosis) เป็นโรคท่ีมกี ารตบี แคบของลน้ิ หวั ใจเอออร์ตคิ ขดั ขวางการไหลของเลอื ดจากหวั ใจหอ้ งลา่ งซ้ายไปสู่เอออร์ตาร์ในช่วงการบบี ตวั โรคลนิ้ หัวใจเอออร์ติครั่ว (Aortic regurgitation) เป็นโรคท่ีมีการรั่วของปริมาณเลอื ดทสี่ ูบฉีดออกทางหลอดเลอื ดแดงเอออร์ตาร์ไหลยอ้ นกลบั เขา้ สู่หวั ใจหอ้ งล่างซ้ายในช่วงหวั ใจคลายตวั อาการและอาการแสดง 1.DOE 2.Angina 3.ถา้ เป็นมากผปู้ ่ วยจะรู้สึกเหมือนมอี ะไรต๊บุ ๆ อยทู่ ี่คอหรือในหวั ตลอดเวลา

การรักษาโรคล้ินหัวใจ 1.การรักษาทางยา มีเป้าหมายเพือ่ ชว่ ยใหห้ วั ใจทาหนา้ ท่ีดขี ้นึ ชว่ ยกาจดั น้าทเี่ กินออกจากร่างกาย โดยยาเพิ่มความสามารถในการบีบตวั ของหวั ใจ ยาลดแรงตา้ นในหลอดเลอื ด ยา ขบั ปัสสาวะ ยาทใี่ ชส้ ่วนใหญเ่ ป็นยากลมุ่ เดียวกบั ที่รักษาภาวะหวั ใจวาย 2. Balloon valvuloplasty การใชบ้ อลลนู ขยายลน้ิ หวั ใจทตี่ บี โดยการใชบ้ อลลนู ขยายลิ้นหวั ใจ 3. การรักษาโดยการผ่าตดั (Surgical therapy)ทาในผูป้ ่ วยทมี่ ีลิ้นหวั ใจพกิ ารระดบั ปานกลางถงึ มาก ลนิ้ หัวใจเทียม (Valvular prostheses) 1.ลิ้นหัวใจเทยี มที่ทาจากส่ิงสังเคราะห์ (Mechanical prostheses) ข้อเสีย เกิดลม่ิ เลือดบริเวณลน้ิ หวั ใจเทียม เมด็ เลือดแดงแตกทาใหเ้ กิดโลหิตจาง (ผูป้ ่ วยที่ไดร้ ับการผ่าตดั เปล่ยี นล้ินหวั ใจเทียมจาเป็นตอ้ งรับประทานยาละลายลม่ิ เลือด คอื warfarin หรือ caumadin ไปตลอดชีวิต) 2. ลน้ิ หัวใจเทียมทีท่ าจากเนื้อเยื่อคนหรือสัตว์ (Tissue prostheses) เชน่ ลิ้นหวั ใจหมู ข้อดี ไม่มีปัญหาเร่ืองการเกิดลม่ิ เลอื ด มกั ใชใ้ นผสู้ ูงอายุ หรือผทู้ ีไ่ ม่สามารถใหย้ าละลายล่ิมเลือดได้ แต่อาจตอ้ งรับประทานยากดภูมิคุม้ กนั ข้อเสีย มีความคงทนนอ้ ยกว่าลนิ้ หวั ใจเทียมสงั เคราะห์

หน่วยท่ี 9การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ีภาวะวิกฤตหัวใจล้มเหลวและหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ ลกั ษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ (Normal waveform) 1. P Wave : เป็นคลื่นทเ่ี กิดเมือ่ มีการบีบตวั (depolarization) ของ Atrium ดา้ นขวาและซา้ ยซ่ึงเกิดในเวลาใกลเ้ คียงกนั ปกติกวา้ ง ไม่เกิน 2.5 มม. หรือ 0.10 วินาที 2. PR Interval ชว่ งระหวา่ งคลืน่ P และคล่ืน R คอื ระยะจากจุดเริ่มตน้ ของคลื่น P ไปสู่จุดเริ่มตน้ ของคลนื่ QRS เป็นการวดั ระยะเวลาคลื่นไฟฟ้าจากการเร่ิมตน้ บีบตวั ของ Atrium ไปสู่ AV node และ Bundle of his ปกตใิ ชเ้ วลาไมเ่ กนิ 0.20 วนิ าที คา่ ปกติ เทา่ กบั 0.12-0.20 วินาที ถา้ PR interval เร็วกวา่ ปกติ แสดงวา่ อาจมีช่องนาสญั ญาณผิดปกติ (abnormal pathway) ถา้ PR interval ชา้ กว่าปกติ แสดงวา่ มกี ารปิ ดก้นั ทางเดินไฟฟ้าในหวั ใจเช่น heart block 3. QRS Complex : เป็นคล่ืนทเี่ กดิ เมอื่ มีการบีบตวั (depolarization) ของ Ventricle ดา้ นขวาและซ้ายซ่ึงปกติแลว้ จะเกิดพร้อมหรือใกลเ้ คียงกนั มีทิศทางข้นึ หรือลงได้ ความกวา้ งของคลื่น QRS (QRS interval) 0.06-0.10 หรือ ไมเ่ กนิ 0.12 วินาที (3 มม.) ถา้ คลนื่ QRS กวา้ งแสดงว่ามกี ารปิ ดก้นั สัญญาณบริเวณ Bundle of his 4. คล่ืน T เป็นคลื่นที่ตามหลงั QRS เกดิ จากการคลายตวั (repolarization) ของ ventricle ปกตสิ ูงไม่เกนิ 5 มม. กวา้ งไมเ่ กิน 0.16 วินาที ผทู้ ่ีมีภาวะ Hyperkalemia จะพบคล่ืน T สูงข้ึน กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด พบ คล่ืน T หวั กลบั 5. U wave เป็นคลืน่ บวกท่ีเกิดตามหลงั T wave ปกติไม่คอ่ ยพบ คลื่นน้ีจะสูงข้ึนชดั เจนเมือ่ ภาวะโปแตสเซียมตา่ หรือเวนตริเคลิ ขยายโต 6. ST - T Wave (ST segment) เป็นจุดเช่ือมต่อระหวา่ งจุดส้ินสุด QRS complex จนถึงจุดเร่ิมตน้ ของคล่ืน T โดยจะบนั ทึกไดเ้ ป็นแนวราบ (isoelectric line) สูงข้ึนหรือต่าลงไม่เกิน 1 มม. และความกวา้ งไมเ่ กิน 0.12 วินาที ในภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด กลา้ มเน้ือหวั ใจบาดเจ็บ และกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย จะพบ ST segment ยกข้ึน หรือต่าลง 7. QT interval : ระยะเวลาทใ่ี ชใ้ นการ depolarization จนถึง repolarization ของ ventricle ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ช่องเลก็ ) ถา้ หากวา่ ยาวมากเกินไปจะบ่งบอกถงึ สภาวะ slowed ventricular repolarization มกั จะเกิดจาก hypokalemia หรือ electrolyte imbalances ถา้ หากว่า QTs ส้นั มกั จะพบในภาวะ hypercalcemia และ digitalis toxicity 8. RR Interval : ระยะเวลาระหว่างรอบของ ventricular cardiac cycle ใชเ้ ป็นตวั วดั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจหอ้ งล่าง (ventricular rate) ค่าปกติ 60 - 100 คร้ัง/นาที ถา้ ต่ากวา่ 60 เรียกวา่ bradycardia ถา้ มากกวา่ 100 เรียกวา่ tachycardia

การแปลผลคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ 1. อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ (Rate) กรณีที่ RR สมา่ เสมอ ; N คือ จานวนชอ่ งใหญ่ กรณีท่ี RR ไมส่ มา่ เสมอ R = นบั RR Interval ใน 6 วินาที [ 30 ชอ่ งใหญ่ ] × 10 2. จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจ (Rhythmicity) นบั จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจท้งั ของ atrium และ ventricle ว่าสมา่ เสมอหรือไม่ โดยวดั P-P interval (คอื Pwave ตวั หน่ึง ไปถงึ Pwave ตวั ถดั ไป) และวดั R-R interval โดยทวั่ ไปจะสมา่ เสมอ 3. รูปร่างและตาแหน่ง (Waveformm configuration and Location) 1. รูปร่าง (configuration) ตรวจดูในระยะ 6 วินาทแี รกของชอ่ งกระดาษ EKG (30 ชอ่ งใหญ่) ว่าคลนื่ P, QRS และคล่นื T wave มีรูปร่างเหมอื นกนั ตลอดหรือไม่ 2. ตาแหน่ง (Location) คลืน่ ไฟฟ้าทุกตวั อยใู่ นตาแหน่งถกู ตอ้ งหรือไม่ คลน่ื P นาหนา้ คลน่ื QRS ทกุ ตวั หรือไม่ คล่นื T ตามหลงั QRS ทกุ คร้ัง ถา้ รูปร่างและตาแหน่งไม่ถูกตอ้ งอาจมีคล่ืนผิดปกติเกิดข้นึ (Ectopic beat หรือ Premature beat) 4. ระยะเวลาการนาสัญญาณไฟฟ้า (Interval) วดั ช่วงระยะเวลาของการนาสัญญาณไฟฟ้าจาก SA node จนกระทงั่ atrium และ ventricle บีบตวั โดยวดั ดงั น้ี 4.1 ช่วงระหวา่ งจุดเร่ิมตน้ คลื่น P ถึงจุดเร่ิมตน้ คลน่ื R (PR interval) คา่ ปกติ 0.12-0.20 วินาที ถา้ ส้ันกว่าปกติแสดงวา่ จุดเร่ิมตน้ ของสัญญาณไฟฟ้าไม่ไดอ้ ยทู่ ี่ SA node ถา้ ยาวกวา่ ปกติ แสดงว่ามีการขดั ขวางทาใหส้ ัญญาณไฟฟ้าผ่านลงชา้ กว่าปกตทิ ี่ AV node (AV Block) 4.2 ความกวา้ งของ QRS (QRS interval) ค่าปกติ 0.06-0.10 วนิ าที ถา้ กวา้ งกวา่ ปกติ แสดงวา่ มกี ารขดั ขวางการนาสัญญาณท่ี Bundle of his (BBB) หรืออาจมจี ุดกาเนิดไฟฟ้าอยใู่ น ventricle (Premature Ventricular Contraction: PVC)

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ(Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) หมายถึง ภาวะทีก่ ารกาเนิดกระแสไฟฟ้าหวั ใจ และ/หรือการนากระแสไฟฟ้าหวั ใจผิดไปจาก ภาวะหวั ใจเตน้ ปกติ (Nornal Sinus Rhythm:NSR) ความผิดปกติของกระแสไฟฟ้าเกิดทบี่ ริเวณใดกไ็ ด้ 1. หัวใจเต้นผิดจังหวะทมี่ ีจุดกาเนิดจาก SA node 1.1 หวั ใจเตน้ ชา้ กว่าปกติ (Sinus bradycardia) เกิดจาก SA node ปลอ่ ยสัญญาณไฟฟ้าชา้ กวา่ 60 คร้ัง อาจพบในคนปกติ เชน่ นกั กฬี า ผสู้ ูงอายุ ขณะนอนหลบั กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย ยาบางชนิดเช่น Beta-blocker, digitalis ภาวะท่มี กี ารกระตนุ้ ประสาท vagus เชน่ ดูดเสมหะ, carotid sinus massage, IICP ลกั ษณะทางคลนิ ิก ผปู้ ่ วยมกั ไมม่ อี าการ แต่ถา้ หวั ใจเตน้ ชา้ มาก เชน่ นอ้ ยกว่า 50 คร้ังตอ่ นาที เป็นลม (syncope) มนึ ศีรษะ ถา้ รุนแรงมากอาจชกั หวั ใจหยดุ เตน้ ได้ ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ พบอตั ราการเตน้ หวั ใจท้งั atrium และ ventricle ประมาณ 40-60 คร้ังต่อนาที จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสม่าเสมอ P wave ปกติ นาหนา้ QRS complex ทกุ จงั หวะ PR interval ปกติ QRS complex ปกติ

1.2 หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ (Sinus tachycardia) เกดิ จาก SA node ปล่อยสญั ญาณในอตั ราเร็วกวา่ 100 คร้ังตอ่ นาที แตไ่ ม่เกิน 150 คร้ังต่อนาที อาจพบไดใ้ นการออกกาลงั กาย ไดร้ ับสารกระตนุ้ หวั ใจ เช่น nicotin, pain, drug, hypovolemia, hypervolemia ลักษณะทางคลินิก : ส่วนใหญไ่ มม่ อี าการเพยี งแต่หวั ใจเตน้ เร็วกวา่ ปกติ ในบางรายมอี าการใจสน่ั หายใจลาบาก ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ พบอตั ราการเตน้ หวั ใจท้งั atrium และ ventricle ประมาณ 100-150 คร้ังต่อนาที จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสมา่ เสมอ P wave ปกติ นาหนา้ QRS complex ทกุ จงั หวะ PR interval ปกติ QRS complex ปกติ 1.3 หัวใจเต้นไม่สม่าเสมอ (Sinus arrhythmia) เกิดจาก SA node ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าไม่สมา่ เสมอ มกั จะสัมพนั ธก์ บั การหายใจ เร็วข้ึนระหวา่ งหายใจเขา้ ชา้ ลงระหว่างหายใจออก ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย การกระตนุ้ vagal tone การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ จะพบอตั ราการเตน้ ของหวั ใจท้งั atrium และ ventricle จะเปลยี่ นแปลงตามกนั ในอตั รา 60-100 คร้ังตอ่ นาที จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจไม่สมา่ เสมอ P wave ปกติ นาหนา้ QRS complex ทุกจงั หวะ PR interval ปกติ QRS complex ปกติ

2. หัวใจเต้นผดิ จังหวะทมี่ ีจดุ กาเนิดจาก Atrium 2.1 เอเตรียมเต้นก่อนจงั หวะ (Premature Atrial Contraction:PAC) เกดิ จากมจี ุดกาเนิดไฟฟ้าในเอเตรียมทาหนา้ ที่แทน SA node ในบางจงั หวะทาใหป้ ลอ่ ยสญั ญาณไฟฟ้า ก่อนที่ SA node จะทางาน ลักษณะทางคลนิ ิก โดยทว่ั ไปไม่มอี าการ การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ จะพบว่าอตั ราการเตน้ ของหวั ใจปกติ จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจไมส่ ม่าเสมอ P wave ในชว่ ง PAC จะมีรูปร่างแตกตา่ งจาก P wave ทม่ี าจาก SA node PR interval อาจปกติ หรือไมเ่ หมือนกบั PR interval ท่ีเกิดจาก SA node QRS complex ปกติ 2.2 เอเตรียลฟลัตเตอร์ (Atrial flutter) เกดิ จากจุดกาเนิดไฟฟ้าภายในผนงั เอเตรียมทาหนา้ ท่แี ทน SA node กระตนุ้ ใหเ้ อเตรียมบบี ตวั 250-300 คร้ังต่อนาที ซ่ึง AV node ไม่ สามารถรับสญั ญาณไดท้ กุ จงั หวะ ลกั ษณะ P wave เหมือนฟันเลือ่ ย สาเหตจุ าก RHD หลงั ผา่ ตดั หวั ใจ Pulmonary embolism ลกั ษณะทางคลินิก : ข้ึนอยกู่ บั ventricuresponse ถา้ อตั ราของ QRS complex อยใู่ นระดบั ปกติคือ 60-100 คร้ังกจ็ ะไม่มอี าการ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จะพบวา่ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจเอเตรียม 250-350 คร้ังตอ่ นาที ส่วน ventricle ข้ึนอยกู่ บั ความรุนแรงของ AV block โดยจะมีสดั ส่วนของ atrium:ventricle 2:1, 3:1 หรือ 4:1 จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจมกั สมา่ เสมอ P wave มลี กั ษณะเป็นฟันเลอื่ ย PR interval วดั ไม่ได้ QRS complex ปกติ

2.3 เอเตรียลฟิ บริลเลช่ัน (Atrial fibrillation: AF) เกดิ จากจุดกาเนิดไฟฟ้าในเอเตรียมทาหนา้ ทแี่ ทน SA node โดยปล่อยสญั ญาณไฟฟ้าในอตั รา 250-600 คร้ังตอ่ นาที สัญญาณไฟฟ้าถูกไปส่งไปยงั AV node ไมส่ มา่ เสมอ ทาให้ AV node ไมส่ ามารถรับสัญญาณไดท้ ุกจงั หวะ เป็นผลให้ ventricular response ไม่สมา่ เสมอ ลกั ษณะทางคลินิก ข้ึนอยกู่ บั ventricular response เชน่ เดียวกบั atrial flutter การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จะพบว่าอตั ราการเตน้ ของหวั ใจเอเตรียม 250-600 คร้ังตอ่ นาที เวนตริเคลิ อาจปกติ เร็วหรือชา้ ข้นึ อยกู่ บั สัญญาณไฟฟ้า จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจเวนตริเคิลไมส่ มา่ เสมอ มองไม่เหน็ P wave ไม่สามารถวดั PR interval ได้ QRS complex ปกตแิ ต่ไมส่ ม่าเสมอ 2.4 Supraventricular Tachycardia (AVNRT) การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ จะพบRate เร็ว (150-250 คร้ัง/นาที) สมา่ เสมอ P wave หวั ต้งั หรือหวั กลบั บางคร้ังมองไม่เห็น หรือตามหลงั QRS QRS ตวั แคบปกติ มกั เกดิ ทนั ทีและหยุดทนั ที อาจเร่ิมตน้ จาก PAC (Premature Atrium Contraction) มกั พบในคนอายนุ อ้ ย อาการ : อาจมใี จสั่น เจบ็ หนา้ อก หายใจขดั ปวดศีรษะ เป็นลม หนา้ มืด อาการอาจเกิดและหยดุ ทนั ที

3. หัวใจเต้นผิดจงั หวะท่ีมีจดุ กาเนิดจากบริเวณ AV node 3.1 หัวใจเต้นผดิ จงั หวะท่ีมจี ดุ กาเนิดจาก AV node (Junctional rhythm or Nodal rhythm) เกดิ จาก AV node ทาหนา้ ท่ีแทน SA node ส่งสัญญาณไป 2 ทางคือทางหน่ึงส่ง ยอ้ นกลบั ไปทีเ่ อเตรียมทาใหเ้ อเตรียมบีบตวั อกี ทางหน่ึงส่งสัญญาณไปทเี่ วนตริเคลิ ทาใหเ้ วนตริเคิลบีบตวั ในอตั รา 40-60 คร้ังต่อนาที เกดิ จาก SA node ขาดเลือด RHD Endocarditi ลักษณะทางคลนิ ิก : ผปู้ ่ วยมกั ไม่มอี าการ ยกเวน้ ในรายท่อี ตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ มาก ทาใหเ้ ลือดไปเล้ียงร่างกายไม่เพยี งพอ การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ จะพบวา่ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 40-60 คร้ังต่อนาที จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสมา่ เสมอ P wave อาจไมม่ ี PR interval ส้นั กวา่ ปกติ QRS complex ปกติ 4. หัวใจเต้นผิดจังหวะทม่ี ีจุดกาเนิดจากเวนตริเคลิ 4.1 เวนตริเคิลเต้นก่อนจงั หวะ (Premature Ventricular Contraction: PVC) เกดิ จากจุดกาเนิดไฟฟ้าในเวนตริเคิล ทาหนา้ ท่ปี ล่อยสญั ญาณไฟฟ้าแทน SA node ในบางจงั หวะ มกั พบร่วมกบั AMI , Digitalis intoxication , Hypokalemia , Acidosis ลักษณะทางคลินิก : ถา้ พบ PVC นานๆ คร้ัง จะไม่มีความรุนแรง ผปู้ ่ วยอาจรูส้ ึกใจสนั่ แตค่ วรระมดั ระวงั วา่ PVC อาจเปลย่ี นเป็น Ventricular tachycardia (VT) ได้ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จะพบวา่ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจปกติ จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสมา่ เสมอ ไมม่ ี P wave กอ่ นจงั หวะท่ผี ดิ ปกติ ไม่มี R-R interval QRS complex มกั จะกวา้ งมากกวา่ ปกติ (มากกวา่ 0.12 วินาท)ี

4.2 เวนตริเคิลเต้นเร็วกว่าปกติ (Ventricular tachycardia: VT) เป็นภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ ปกติทมี่ คี วามรุนแรง เกดิ จากมจี ุดกาเนิดไฟฟ้าในเวนตริเคลิ ทาหนา้ ทป่ี ล่อย สญั ญาณไฟฟ้าแทน SA node ทาใหเ้ กิด PVC อยา่ งนอ้ ย 3 ตวั ติดต่อกนั ในแถว โดยมอี ตั ราการเตน้ มากกว่า 100 คร้ังต่อนาที โดยมเี หตเุ ช่นเดียวกบั การเกิด PVC ลักษณะทางคลนิ ิก ผูป้ ่ วยจะมอี าการเกิดข้นึ ทนั ทที นั ใด หวั ใจเตน้ เร็ว ใจสนั่ หายใจลาบาก เจ็บหนา้ อก ความดนั โลหิตตา่ หมดสติ มอี าการของ Lt. Ventricular failure ถา้ ไม่ไดร้ ับการแกไ้ ขอาจจะเปล่ยี นเป็น Ventricular fibrillation การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จะพบว่าอตั ราการเตน้ ของหวั ใจเอเตรียมวดั ไม่ได้ ส่วนเวนตริเคิลมากกว่า 100 คร้ังตอ่ นาที จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจมกั จะสม่าเสมอ บางคร้ังอาจไมส่ มา่ เสมอเลก็ นอ้ ย P wave อาจพบไดแ้ ตไ่ มส่ มั พนั ธ์กบั QRS complex PR interval วดั ไม่ได้ QRS complex กวา้ งมากกวา่ 0.10 วินาที 4.3 เวนตริคูลาร์ฟิ บริลเลช่ัน (Ventricular fibrillation: VF) เป็นภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะที่ร้ายแรงมาก เนื่องจากเวนตริเคิลจะไมบ่ ีบตวั หวั ใจหยดุ เตน้ (Cardiac arrest) ไมม่ ี CO ลักษณะทางคลนิ ิก : ผปู้ ่ วยหมดสติ จบั ชีพจรไมไ่ ด้ วดั ความดนั ไม่ได้ หยดุ หายใจ เขียว มา่ นตาขยาย ตวั เยน็ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จะพบวา่ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจเร็วมาก จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจไมส่ ม่าเสมอ คล่นื P,Q,R,S ไม่มี มีแต่คลื่นขยกุ ขยกิ ไม่สมา่ เสมอ คลื่นหยาบเรียก Coarse VF ซ่ึงตอบสนองต่อการทา Defibrillation คลน่ื ถ่เี รียก Fine VF กอ่ นท่ีเวนตริเคลิ จะหยดุ เตน้ (Ventricular standstill or Asystole) EKG จะเป็นเสน้ ตรง

5. ความผดิ ปกตทิ ีข่ ัดขวางการนาสัญญาณไฟฟ้าจาก SA node ไป AV node 5.1 การขดั ขวางสัญญาณจาก SA node ไป AV node 1 First-degree AV block จุดกาเนิดไฟฟ้ามาจาก SA node นาสัญญาณไฟฟ้าไปที่ AV node ชา้ กว่าปกติ โดยทว่ั ไปพบในผูส้ ูงอายุ ผไู้ ดร้ ับยา Quinidine, Procainamide ลกั ษณะทางคลนิ ิก : ส่วนใหญ่ไมม่ อี าการผดิ ปกติอะไร การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ จะพบว่าอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ ส่วนใหญ่ปกติ จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสมา่ เสมอ P wave ปกติ นาหนา้ QRS ทกุ จงั หวะ PR interval มากกวา่ 0.20 วินาที และยาวสมา่ เสมอทุกจงั หวะ QRS complex ปกติ 5.5.2 Second degree AV block จุดกาเนิดไฟฟ้ามาจาก SA node นาสญั ญาณไฟฟ้าไปท่ี AV node บางจงั หวะผา่ นได้ บางจงั หวะถูกขดั ขวางทาใหอ้ ตั ราการเตน้ ของเวนตริเคลิ นอ้ ยกวา่ เอเตรียม ความผิดปกติอยทู่ ี่ AV node แบง่ เป็น 2 ชนิดคอื 5.2.1 Second degree AV block type I (Mobitz type I or Wenckebach) สาเหตสุ ่วนใหญเ่ กดิ จากการตายของผนงั หวั ใจดา้ นลา่ ง , พษิ จากดิจิทาลิส ลกั ษณะทางคลินิก ข้นึ อยกู่ บั อตั ราการบบี ตวั ของเวนตริเคลิ จะมีอาการเม่ือเวนตริเคลิ เตน้ ชา้ มาก คือ หายใจลาบาก เจ็บหนา้ อก การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จะพบว่าอตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ กวา่ ปกติ จงั หวะการเตน้ เอเตรียมสม่าเสมอ แต่การเตน้ ของเวนตริคูลาร์ไม่สมา่ เสมอ P wave ปกตจิ านวน P wave มากกว่า QRS complex PR interval ยาวข้นึ เรื่อยๆ จากจงั หวะหน่ึงไปอกี จงั หวะหน่ึงจนกระทง่ั ไม่มี QRS complex มกั จะปกติ

5.2.2 Second degree AV block type I (Mobitz type I I) รุนแรงกว่าชนิดท่ี 1 มกั พบใน AMI , โรคหลอดเลอื ดหวั ใจอยา่ งรุนแรง ลักษณะทางคลินิก : อาการของผปู้ ่ วยข้นึ อยกู่ บั การบบี ตวั ของเวนตริเคลิ ถา้ ชา้ กว่า 50 นาทตี อ่ คร้ัง จะมอี าการหายใจลาบาก เจ็บหนา้ อก สมองไดร้ ับเลือดไปเล้ยี งไม่เพียงพอ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จะพบวา่ อตั ราการเตน้ ของเอเตรียม 60-100 คร้ังต่อนาที ส่วนเวนตริเคลิ ข้นึ อยกู่ บั อตั ราการบีบตวั ของเอเตรียม จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสม่าเสมอ บางจงั หวะ QRS complex หายไป P wave ปกตจิ านวน P wave มากกวา่ QRS complex PR interval ปกติและคงทต่ี ลอด QRS complex มกั จะปกติ 5.3 การขัดขวางสัญญาณไฟฟ้าจาก SA node ไป AV node ระดับท่ี 3 (Third-degree AV block or Complete heart block)การขดั ขวางการนาสัญญาณอยา่ งสมบูรณ์ทีบ่ ริเวณ AV node ทาใหส้ ญั ญาณจาก SA node ผ่าน AV node ไปเวนตริเคิลไมไ่ ด้ สาเหตมุ กั เกิดจากระบบนาสญั ญาณไฟฟ้าบริเวณ AV node ขาดเลือด , การกระตนุ้ ประสาทเวกสั อยา่ งรุนแรง และพิษจากยาดจิ ิทาลสิ ลกั ษณะทางคลนิ ิก: ผปู้ ่ วยจะมีอาการเป็นลมชกั เน่ืองจากสมองขาดเลอื ด อาจมเี วนตริเคิลซา้ ยลม้ เหลว การตรวจคลื่นไฟฟ้า จะพบว่าอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ เอเตรียมและเวนตริเคลิ เป็นอิสระต่อกนั โดยเอเตรียมจะเตน้ 60-100 คร้ังต่อนาที เวนตริเคลิ เตน้ ชา้ กว่า 40 คร้ังตอ่ นาที จงั หวะการเตน้ สม่าเสมอ ท้งั ของเอเตรียมและเวนตริเคิล และเป็นอสิ ระต่อกนั P wave ปกติ จานวน P wave มากกว่า QRS complex PR interval ไม่สมา่ เสมอ QRS complex ผิดปกติข้ึนอยกู่ บั ตาแหน่งที่สญั ญาณไฟฟ้าถูกขดั ขวาง

ผลของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะต่อระบบไหลเวียน ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะทาใหป้ ริมาณเลอื ดไปเล้ียงส่วนตา่ งของร่างกายเปลยี่ นแปลง การเปลยี่ นแปลงของระบบไหลเวยี นเลอื ดไดแ้ ก่ 1.ผลต่อปริมาณเลือดส่งออกจากหัวใจ ในภาวะ arrhythmia เอเตรียมทางานไม่สอดคลอ้ งกบั ventricle ทาให้ CO ลดลง ผปู้ ่ วยท่หี วั ใจปกตอิ าจมีอาการไมม่ าก ผปู้ ่ วยทมี่ โี รคหวั ใจทาให้ CO ลดลงอยา่ งมากอาจทาใหเ้ กดิ ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเฉียบพลนั ได้ 2.ผลต่อระบบประสาท ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทาใหเ้ ลือดไปเล้ียงสมองนอ้ ยลง ผปู้ ่ วยทีไ่ มม่ ีโรคหลอดเลอื ดสมองมกั ไม่มอี าการ ผปู้ ่ วยท่ีมีปัญหาโรคหลอดเลอื ดสมองอยแู่ ลว้ จะเกิดอาการสมองขาดเลอื ด มนึ งง อ่อนเพลยี เป็ นลม ชกั หรือเกดิ อมั พาตได้ 3. ผลต่อหลอดเลือดโคโรนารี ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่มี อี ตั ราการเตน้ เร็ว ปริมาณเลอื ดไหลเวยี นในหลอดเลือดโคโรนารีจะลดลง ในผปู้ ่ วยทม่ี ปี ัญหาหลอดเลือดโคโรนารีตบี ตนั อยแู่ ลว้ อาจเกิดหวั ใจลม้ เหลว มอี าการเจ็บหนา้ อกไดเ้ มอื่ หวั ใจเตน้ เร็วเพียง 140 คร้ังต่อนาที 4.ผลต่อไต ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะทาใหเ้ ลือดไปเล้ียงไตนอ้ ยลง หลอดเลอื ดไตจะหดเกร็งอยเู่ ป็นเวลานาน ท้งั ๆ ทภ่ี าวะหวั ใจผดิ จงั หวะหายแลว้ เกดิ ความบกพร่องในหนา้ ที่ของไตเช่น ไตวายเฉียบพลนั (ARF)

การรักษาภาวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ 1.ลดส่ิงกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติค ลดความเจบ็ ปวด การใชเ้ ทคนิคการผ่อนคลาย การกระตนุ้ ประสาทเวกสั การนวดบริเวณคาโรติดไซนสั (carotid sinus massage) การกล้นั กายใจแลว้ เบ่งเตม็ ที่ (Valsalva maneuver) (หา้ มทาในผปู้ ่ วยความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง) 2.ให้ยาต้านการเต้นของหัวใจผิดจงั หวะ ไลโดเคน (Lidocaine, Xylocaine) ใชร้ ักษา PVC,VT เนื่องจาก AMI มกั นิยมใหโ้ ดยการฉีดเขา้ ทางหลอดเลอื ดดาชา้ ๆ ผลข้างเคยี ง ระบบประสาทส่วนกลาง: ซึม ปวดศรี ษะ งว่ งนอน วนุ่ วาย กลา้ มเน้ือกระตกุ ชกั ระบบหวั ใจและไหลเวยี น: ยาขนาดสูงทาใหค้ วามดนั โลหิตตา่ หวั ใจเตน้ ชา้ ลงและหยดุ เตน้

Digitalis (Digoxin or Lanoxin, Digitoxin) เพ่มิ แรงบีบตวั ของหวั ใจ ทาใหเ้ ลอื ดไปเล้ียงร่างกายไดด้ ีข้ึน ใชบ้ รรเทาอาการของโรคหวั ใจวาย เชน่ เทา้ และขอ้ เทา้ บวม และหายใจหอบเหนื่อย เป็นยาที่ใชร้ ักษาภาวะหวั ใจวาย และ AF ผลข้างเคยี ง ผลตอ่ หวั ใจ: ทาใหห้ วั ใจเตน้ ผิดจงั หวะไดเ้ ช่น PVC, PA with AVB, VF ปฏิกริ ิยาการแพ:้ คนั ผน่ื หนา้ บวม มีไข้ ปวดขอ้ เกร็ดเลอื ดต่า การพยาบาล 1.อ่านฉลากยาอยา่ งรอบคอบก่อนเตรียมยา 2.ประเมินสภาพผปู้ ่ วยเช่น V/S, ผลตรวจ electrolyte เพ่ือเป็นขอ้ มลู เปรียบเทยี บ 3.นบั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจก่อนใหย้ าเตม็ 1 นาที ถา้ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ กวา่ 60 คร้ังต่อนาที รายงานแพทย์ 4.ใหร้ ับประทานยาหลงั อาหารเพ่อื ลดอาการขา้ งเคยี ง 5. บนั ทกึ I/O, body weight 6. สงั เกตอาการ hypokalemia เพราะ โปแตสเซียมในเลอื ดตา่ จะทาใหเ้ กดิ พษิ จากยาดิจิทาลิสไดง้ ่าย 7. สอนใหผ้ ปู้ ่ วยสงั เกตและรายงานอาการของ digitalis intoxication

3.การช็อคด้วยไฟฟ้า (Cardioversion or Defibrillation) เป็นการปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าผา่ นเขา้ กลา้ มเน้ือหวั ใจ มผี ลให้ SA node กลบั มาทาหนา้ ท่ใี หมไ่ ดอ้ ยา่ งปกติ โดยใช้ เคร่ืองกระตนุ้ หวั ใจดว้ ยไฟฟ้า (Defibrillator or Cardiovertor) ชนิดของการชอ็ คดว้ ยไฟฟ้า มี 2 วธิ ี คอื 1. Cardioversion or Synchronize cardioversion มกั ทาใน AF, SVT, VT 2. Defibrillation มกั ทาในรายทมี่ ี VF, VT 4.การใส่เครื่องกระต้นุ จงั หวะหัวใจด้วยไฟฟ้า (pace maker) ใส่ในผปู้ ่ วยท่ีหวั ใจเตน้ ชา้ มาก และไม่ตอบสนองตอ่ การรักษาดว้ ยยา เช่น CAVB เคร่ืองกระตนุ้ หวั ใจมอี งคป์ ระกอบ 2 ส่วนคือ 1. ตวั เครื่องกระตนุ้ จงั หวะหวั ใจ (Pacemaker genarator) 2. สายส่ือ (Electrode) การพยาบาล 1. Monitor EKG ใน 24 ชม.แรก 2.จดั ทา่ ใหผ้ ปู้ ่ วยนอนหงายหรือนอนตะแคงขา้ งซา้ ย หา้ มยกแขนขา้ งทีท่ า อาจทาใหส้ ายส่ือหลุดจากตาแหน่งที่ฝังไวไ้ ด้ 3.ตดิ ตามวดั สญั ญาณชีพโดยเฉพาะการจบั ชีพจร หรือการฟังอตั ราการเตน้ ของหวั ใจเทยี บกบั อตั ราของเครื่องท่ีต้งั ไว้ โดยปกตจิ ะไม่ต่ากวา่ เครื่องทต่ี ้งั ไว้ 4. ถา้ เป็นเครื่องกระตนุ้ หวั ใจชนิดชว่ั คราว เครื่องจะอยขู่ า้ งนอก ระวงั เรื่องการติดเช้ือ การทาแผล การเลื่อนหลดุ ของสาย 5. ถา้ เป็นชนิดถาวร ควรใหค้ วามรู้เกย่ี วกบั การดแู ลตนเอง 6.หลีกเลย่ี งอนั ตรายจากกระแสไฟฟ้าแรงสูง 7.ถา้ ไปพบทนั ตแพทยต์ อ้ งบอกวา่ ใส่เคร่ืองกระตนุ้ จงั หวะหวั ใจ 8.มาพบแพทยต์ ามนดั เพ่อื ประเมินสภาพเป็นระยะ 9.ตอ้ งมีบตั รประจาตวั ท่ีระบุโรค เครื่องกระตนุ้ จงั หวะหวั ใจดว้ ยไฟฟ้า วนั ท่ที า รายละเอียดอน่ื ๆ 10.สอนการจบั ชพี จร ถา้ จบั ไดต้ ่ากวา่ ที่เคร่ืองต้งั ไว้ หรือหวั ใจเตน้ เร็วผิดปกติ ใจสั่น หนา้ มืด เป็นลม ใหร้ ีบมาพบแพทย์ 11.เมื่อจะเดนิ ทางผ่านเครื่องตรวจจบั โลหะในสนามบิน ตอ้ งแสดงบตั รประจาตวั ผใู้ ส่เคร่ืองกระตนุ้ หวั ใจ 12.ไม่อนุญาตใหใ้ ชเ้ คร่ืองตรวจสมองแบบ MRI เพราะเคร่ืองจะถูกแรงแมเ่ หลก็ เหน่ียวนา ทาใหเ้ สียหายได้

หลักการพยาบาล 1.เพื่อใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนอยา่ งเพียงพอ จากดั กจิ กรรม ดแู ลใหพ้ กั ผอ่ น ดูแลใหไ้ ดร้ ับออกซิเจนตามแผนการรักษา ส่งเสริมใหม้ กี ารแลกเปล่ียนก๊าซอยา่ งเพียงพอ เชน่ การจดั ทา่ การดแู ลทางเดินหายใจ 2. ส่งเสริมการทางานของหวั ใจ และเฝ้าระวงั การเกิดภาวะวกิ ฤตจากหวั ใจ เฝ้าระวงั การเปลยี่ นแปลงอยา่ งใกลช้ ิด วดั สัญญาณชพี ทุก 1 ชม. เฝ้าระวงั การเปลยี่ นของคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจอยา่ งใกลช้ ิด เฝ้าระวงั การเปลีย่ นแปลงของระบบไหลเวยี นในผปู้ ่ วยทีม่ ี invasive monitoring ดแู ลใหไ้ ดร้ ับยา antiarrythmic, inotropic drug ตามแผนการรักษา รวมท้งั ติดตามอาการขา้ งเคยี ง 3. รักษาความสมดุลของน้า และ อิเลค็ โตรลยั ท์ โดยเฉพาะในรายทไ่ี ดร้ ับยาขบั ปัสสาวะ 4. ดูแลใหไ้ ดร้ ับสารอาหารอยา่ งเพยี งพอ 5. ลดความวิตกกงั วลของผปู้ ่ วยและญาติ 6. กรณีที่ผปู้ ่ วยจาเป็นตอ้ งไดร้ ับการรักษาดว้ ยการชอ็ คไฟฟ้า และผปู้ ่ วยรู้สึกตวั ดี พยาบาลควรใหค้ วามมนั่ ใจ และดูแลใหผ้ ูป้ ่ วยไดร้ ับยากล่อมประสาทตามแผนการรักษา หลงั การชอ็ คไฟฟ้าตอ้ งเฝ้าระวงั การเปลยี่ นแปลงของคล่ืนไฟฟ้าอยา่ งใกลช้ ิด

ภาวะหัวใจล้มเหลว ( Heart Failure ) คอื ภาวะท่หี วั ใจไมส่ ูบฉีดโลหิตไปเล้ียงส่วนตา่ งๆ ของร่างกายไดเ้ พยี งพอกบั ความตอ้ งการของร่างกาย สาเหตุ กลา้ มเน้ือหวั ใจทางานหนกั EF : ความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ Increased afterload HT EF = ปริมาตรของเลอื ดท่ีถูกบบี ออก AS ปริมาตรของเลอื ดที่มีอยตู่ อนแรก CS COPD Increased preload MR TR AR Contractility ลด MI ร่างกายตอ้ งการพลงั งานเพิ่มข้ึน ชนิดของหัวใจล้มเหลว แบ่งตามการทางานของกล้ามเน้ือหัวใจ 1.Systolic heart failure หรือ Heart failure with reduced EF [HFREF] หวั ใจลม้ เหลวตอนหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยบบี ตวั ค่าEF<ร้อยละ40 ไมม่ ีแรงบีบตวั ส่งเลอื ดไปเล้ยี งส่วนต่างๆของร่างกาย 2. Diastolic heart failure หวั ใจลม้ เหลวตอนหวั ใจหอ้ งล่างซ้ายคลายตวั คา่ EF>ร้อยละ40-50 EF ดี แตC่ Oไมเ่ พียงพอ

แบ่งตามระยะเวลาการเกิด 1.New Onset : เกิดข้ึนคร้ังแรก 2.Transient : เกิดข้นึ ชว่ั ขณะแลว้ ดีข้นึ 3.ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเฉียบพลนั Acute heart failure : เกิดข้ึนใหม่อยา่ งรวดเร็วหรือมีอาการคงท่แี ตก่ ลบั แยล่ งในเวลาไมน่ าน 4.ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเร้ือรัง Chronic heart failure :เป็นคงอยเู่ วลานาน แบ่งตาม CO 1.Hight output failure : หวั ใจลม้ เหลวขณะที่ทางานมากข้ึนจนถงึ จดุ สูงสุดและไมส่ ามารถทางานตอ่ ไปได้ 2.Low output failure : หวั ใจลม้ เหลวที่ทาให้ CO ลดลง(หวั ใจไม่มีแรงบบี ตวั ) แบ่งตามอาการ 1.Left-site heart failure หอบเหนื่อย เป็นผลจาการคง่ั ของสารน้าท่ปี อด Pulmonary congestion หายใจลาบากนอนราบไมไ่ ด้ ถา้ มมี ากจะมีอาการน้าท่วมปอดเฉียบพลนั Acute Pulmonary edema หายใจหอบเหน่ือย เหงื่อแตก เขียว เสมหะสีชมพู 2.Right – side heart failure บวมกดบุ๋ม ความอยากอาหารลดลง หลอดเลือดดาที่คอโป่ ง น้าหนกั เพม่ิ จากน้าคง่ั ตบั โต ทอ้ งมาร

อาการของภาวะหัวใจล้มเหลว เลอื ดท่ีส่งจากหวั ใจหอ้ งลา่ งซ้ายคง่ั ที่ปอด Dyspnea หายใจเร็ว[Tachypnea] และต้ืน [Short of breath: SOB] หายใจลาบากเมอ่ื ออกกาลงั กาย[Dyspnea on exertion: DOE] เมือ่ มอี าการมากข้นึ ผูป้ ่ วยจะหายใจลาบากแมใ้ นขณะพกั Orthopnea หายใจลาบากนอนราบไม่ได้ ตอนนอน เลือดไหลกลบั เขา้ สู่หวั ใจ หวั ใจบบี ตวั ส่งเลอื ดไปเล้ียงส่วนตา่ งๆไม่ได้ อาการดขี ้นึ เพิ่มพ้นื ที่การขยายตวั ของปอด กะบงั ลมลดตวั ลง เมือ่ นง่ั ปอดขยายตวั ลาบาก Paroxysmal nocturnal dyspnea : PND หายใจลาบากเป็นพกั ๆในตอนกลางคืน จะตนื่ ข้นึ ดว้ ยอาการหายใจไม่ออกรุนแรงจนตอ้ งลุกนงั่ ร่วมกบั มีอาการไอ ปอดมเี สียง wheezing นอนหลบั เลอื ดคง่ั ในปอด มีการกดศนู ยห์ ายใจในสมอง Cheyne – stoke respiration or periodic การหายใจเป็นวงจรโดยหายใจชา้ ลงเรื่อยๆ หยดุ หายใจ เร่ิมหายใจใหม่ เกิดจากการผิดปกติของศนู ยค์ วบคุมการหายใจ + เลอื ดมาเล้ยี งสมองชา้ Fatigue and weakness [กล้ามเน้ืออ่อนแรง] กลา้ มเน้ือไดร้ ับเลอื ดไม่เพยี งพอ Urinary Symptom ช่วงแรกปัสสาวะตอนกลางคนื > กลางวนั หวั ใจลม้ เหลวมาก เลอื ดไปเล้ียงไตนอ้ ย ปัสสาวะนอ้ ยลง

Cerebral Symptom ภาวะหวั ใจลม้ เหลว+เสน้ เลือดในสมองตบี อาการท่ีพบ สบั สน ความจาเส่ือม กระวนกระวาย มึนงง ปวดศรี ษะ นอนไมห่ ลบั Gastrointestinal symptom ตบั โต เจ็บซ่ีโครงขวา เบอ่ื อาหาร คลนื่ ไส้ การแบ่งภาวะหัวใจล้มเหลวเป็ น Class Class % of patients Symptoms I 35% ไม่มีขอ้ จากดั ในการทากิจกรรม II 35% ทางานหนกั แลว้ เหน่ือย III 25% ทางานเลก็ นอ้ ยกเ็ หนื่อย IV 5% อยเู่ ฉยๆกเ็ หนื่อย แบ่ง Stage Stage A มคี วามเสี่ยงสูง แตไ่ ม่มกี ารเปล่ยี นแปลงพยาธิสภาพทช่ี ดั เจน B มพี ยาธิสภาพของหวั ใจแลว้ แต่ไม่มอี าการของภาวะหวั ใจลม้ เหลว C มีพยาธิสภาพของหวั ใจ กาลงั มีหรือเคยมีอาการของภาวะหวั ใจลม้ เหลว D มีพยาธิสภาพของหวั ใจข้นั รุนแรง