เล่ม 1

การดแู ลผ้ปู ่ วยทไี่ ด้รับยาละลายลมิ่ เลือด 3 ระยะ ระยะท่ี 1 ระยะก่อนให้ยา 1) เตรียมผปู้ ่ วยและญาติ อธิบายประโยชน์ ผลขา้ งเคยี ง เปิ ดโอกาสใหซ้ ักถาม และตดั สินใจรับการรักษา 2) ประเมินการใหย้ าตามแบบฟอร์มการใหย้ าละลายลมิ่ เลือด โดยประเมนิ ถึงขอ้ บ่งช้ี ขอ้ หา้ มโดยเด็ดขาด ความดนั โลหิตสูงมากกวา่ 180/110 มิลลเิ มตรปรอท ที่ไมส่ ามารถควบคมุ ได้ hemorrhagic stroke มีประวตั ิเป็น non hemorrhagic stroke ในระยะ 1 ปี ทีผ่ ่านมา ตรวจพบเลือดออกในอวยั วะภายใน เช่น เลือดออกทางเดนิ อาหาร เลือดออกภายในช่องทอ้ ง เคยไดร้ ับบาดเจ็บรุนแรงหรือเคยผา่ ตดั ใหญภ่ ายในเวลา 6 สปั ดาห์ สงสัยวา่ อาจมีaneurysm หรือ ความดนั ซีสโตลิกในแขนขา้ งซ้ายและขา้ งขวาต่างกนั มากกวา่ 15 มม.ปรอท ทราบวา่ มภี าวะเลอื ดออกงา่ ยผดิ ปกติหรือไดร้ ับยาตา้ นยาแขง็ ตวั ของเลือด ต้งั ครรภ์ 3) ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยและ/หรือญาติ เซ็นยนิ ยอมในการใหย้ า streptokinase 4) กอ่ นใชย้ าควรตดิ ตามคา่ BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs of bleeding 5) เตรียมอปุ กรณ์โดยเตรียมอุปกรณ์ช่วยชวี ติ ใหพ้ ร้อมใชง้ าน เครื่องตดิ ตามการทางานของหวั ใจ 6) ทบทวนคาส่ังของแพทย์ เพอ่ื ใหแ้ น่ใจวา่ แผนการรักษาถูกตอ้ ง 7) ตรวจสอบยา (ชอื่ ยา, ลกั ษณะ, ขนาด, วนั ผลติ , วนั หมดอาย)ุ 8) เตรียมยา streptokinase 1,500,000 unit (1 vial) ละลายยาดว้ ย 0.9 % normal saline 5 ml โดยเติมอยา่ งชา้ ๆ บริเวณขา้ งขวดแลว้ หมุนและเอยี งขวดอยา่ งชา้ ๆ ไมค่ วร เขยา่ ขวด เนื่องจากทาใหเ้ กิดฟอง จากน้นั เจือจางตอ่ ดว้ ย 0.9% NSS หรือ D5W ใหไ้ ดป้ ริมาตรท้งั หมดเป็น 45 ml. แตอ่ าจจะเจือจางมากกวา่ น้ี โดยใชส้ ารละลายปริมาตร 45 ml. เจือจางในปริมาตรสูงสุด 500 ml. ความเขม้ ขน้ สูงสุดคือ 1.5 mu/50 ml. หลงั จากละลายยาสามารถเกบ็ ไดน้ าน 24 ชว่ั โมงในตเู้ ยน็ ไมเ่ กินอณุ หภูมิ 4 องศาเซลเซียส การบริหารยาให้ ยาทาง IV หรือ intracoronary เท่าน้นั หลีกเลย่ี งการให้ IM และหา้ มผสมกบั ยาอ่นื

ระยะที่ 2 การพยาบาลระหว่างให้ยา 1) ดูแลใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับยาละลายลิ่มเลือด (streptokinase) 1.5 ลา้ นยนู ิต ผสม 0.9%NSS 100 มิลลิลิตรหยดใหท้ างหลอดเลือดดาใน 1 ชว่ั โมง โดยใหย้ าผ่าน infusion pump และตรวจสอบเครื่อง ใหม้ ีประสิทธิภาพและพร้อมใชง้ านไดต้ ลอดเวลา ก่อนใหย้ าควรตรวจสอบความถกู ตอ้ งของปริมาณยาท่ใี หก้ บั เวลาท่ีใชใ้ นการใหย้ าผ่านเคร่ือง Infusion pump 2) ดูแลผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิด อยเู่ ป็นเพ่ือนผปู้ ่ วยอยา่ งใกลช้ ิดตลอดเวลาระหว่างใหย้ าเพือ่ ลดความกลวั และความวติ กกงั วล 3) ติดตามการเกิดภาวะเลอื ดออกอยา่ งใกลช้ ดิ ทุก 15 นาทีใน 1 ชวั่ โมงแรกทใ่ี หย้ า 4) ติดตามการเกิดการแพ้ allergic reaction เชน่ ไข้ ส่ัน ผ่นื คนั คลืน่ ไส้ ปวดศรี ษะ และ anaphylaxis ถา้ มีอาการดงั กล่าวหยดุ ใหย้ าทนั ที พร้อมรายงานแพทยเ์ พื่อแกไ้ ข ระยะที่ 3 การพยาบาลหลังให้ยา 1) ประเมินระดบั ความรู้สึกตวั โดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทกุ 5 - 10 นาทีใน 2 ชวั่ โมงแรก หลงั จากน้นั ประเมินทกุ 1 ชว่ั โมง จนครบ 24 ชว่ั โมง เนื่องจากพบว่า การเกิดเลือดออกในสมองสามารถเกิดไดใ้ น 24 ชว่ั โมงแรกหลงั การไดร้ ับยาละลายล่ิมเลอื ด 2) ประเมนิ สญั ญาณชีพ ทกุ 15 นาทใี น 1 ชว่ั โมงแรก ทุก 30 นาที ในชวั่ โมงทส่ี อง และทุก 1 ชวั่ โมง จนสญั ญาณชีพปกติ และประเมนิ สญั ญาณชีพของทกุ 15 นาที เม่อื มี อาการเปลยี่ นแปลงพร้อมรายงานแพทย์ 3) Monitoring EKG ไวต้ ลอดเวลาจนครบ 72 ชว่ั โมง เพราะภายหลงั การใหย้ าอาจทาใหเ้ กิด cardiac arrhythmia 4) สงั เกตและประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกงา่ ยหยดุ ยากของอวยั วะตา่ งๆในร่างกายทุกระบบ 5) ตดิ ตามคลื่นไฟฟ้าหวั ใจ 12 Lead ทุก ๆ 30 นาที เพอ่ื ประเมินการเปิ ดหลอดเลอื ดหวั ใจ 6) ควรส่งต่อผปู้ ่ วยเพอื่ ทาการขยายหลอดเลือดหวั ใจในสถานพยาบาลทีม่ ีความพร้อมโดยเร็วทส่ี ุด หากอาการเจบ็ เคน้ อกไม่ดีข้นึ และไมม่ ีสัญญานของการเปิ ดหลอด เลือดภายในชว่ งเวลา 90 - 120 นาที หลงั เร่ิมใหย้ าละลายล่ิมเลอื ด 7) แนะนาผปู้ ่ วยใหท้ ากจิ วตั รประจาวนั ดว้ ยความระมดั ระวงั และเบา ๆ งดการแปรงฟันในระยะแรก 8) ดแู ลใหก้ ารพยาบาลดว้ ยความนุ่มนวล 9) ระมดั ระวงั ไมใ่ หเ้ กดิ บาดแผลเน่ืองจาก มโี อกาสเกดิ ภาวะเลือดออกงา่ ยหยดุ ยา งดการใหย้ าเขา้ กลา้ มเน้ือ 10) ส่งตรวจและตดิ ตามผล CBC, Hct และ coagulogram ตามแผนการรักษาของแพทยเ์ พ่ือประเมินภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยาก

11) บนั ทึกสารนา้ เขา้ ออก (intake/output) ทุก 8 ชว่ั โมง 12) ดแู ลใหย้ า enoxaparin i.v. then s.c. ต่อเน่ืองตามแผนการรักษาประมาณ 8 วนั 10 13) แนะนาใหผ้ ปู้ ่ วยเขา้ ใจ จดจาวนั ท่ีไดร้ ับยา streptokinase หรือบนั ทึกเป็นบตั รตดิ ตวั ผปู้ ่ วย เน่ืองจากยาไม่สามารถใหซ้ ้าภายใน 1 ปีในผูป้ ่ วยท่เี คยไดร้ ับยา streptokinase มาก่อน เพราะมกี ารสร้าง streptokinase antibody ข้นึ อาจจะลดประสิทธิภาพของยาและอาจเกดิ ปฏกิ ิริยาการแพไ้ ด้ ผปู้ ่ วยจึงควรแจง้ แพทยแ์ ละพยาบาลทกุ คร้ังทม่ี า รับการรักษาวา่ เคยไดร้ ับยาละลายล่มิ เลือดชนิด streptokinase แลว้ ในวนั ท่เี ทา่ ไหร่ 14) แนะนาการปฏบิ ตั ติ นที่เหมาะสมเกยี่ วกบั โรคเพอ่ื ป้องกนั การกลบั เป็นซ้า หลักการพยาบาลผ้ปู ่ วยโรคหลอดเลือดหัวใจ เพอื่ การฟ้ื นฟูสภาพผปู้ ่ วยกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย การฟ้ื นฟสู มรรถภาพผปู้ ่ วยทม่ี ีกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย มี 4 ระยะ 1.ระยะเจ็บป่ วยเฉียบพลนั (Acute Illness) : Range of motion 2.ระยะพกั ฟ้ื นในโรงพยาบาล (Recovery) :do daily activities 3.ระยะพกั ฟ้ื นท่ีบา้ น (Convalescence) : exercise don’t work 4.ตลอดการดาเนินชีวิต (long – term conditioning) : do work วัตถุประสงค์การพยาบาลและกิจกรรมการพยาบาล การปฏบิ ตั ติ วั เมื่อกลบั บา้ น 1) หลกี เล่ียงปัจจยั เส่ียงตา่ งๆ 2)การทางานเริ่มจากงานเบาๆก่อน และคอ่ ยๆ เพิ่มข้นึ 3)ยา เชน่ พกยา Isordil ติดตวั 4)การขบั ถา่ ย 5) เพศสัมพนั ธ์ ถา้ สามารถข้ึนบนั ได 2 ข้นั ต่อ 1 วนิ าทีแลว้ ไมม่ ีอาการกส็ ามารถมีเพศสัมพนั ธไ์ ด้

หน่วยที่ 8 การพยาบาลผ้ปู ่ วยทมี่ ีภาวะวกิ ฤตหลอดเลือดเอออร์ต้าล้ินหัวใจและการฟ้ื นฟูสภาพหัวใจ Valvular Heart Disease ความผดิ ปกติของลนิ้ หวั ใจ อาจเป็นเพียงลนิ้ เดยี วหรือมากกวา่ ทาใหม้ ผี ลต่อการ ทางานของหวั ใจส่งผลต่อระบบไหลเวยี นเลอื ดจนกระทง่ั เกิดภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้ โรคลน้ิ หวั ใจทีพ่ บบอ่ ย มกั จะเป็นล้นิ หวั ใจทางดา้ นหวั ใจซีกซา้ ย คอื mitral valve และ aortic valve โรคลิน้ หัวใจไมตรัลตีบ (Mitral stenosis)มกี ารตบี แคบของลิ้นหวั ใจไมตรัล ทาใหม้ กี ารขดั ขวางการไหลของเลือดลงสู่หวั ใจหอ้ งลา่ งซ้ายในขณะท่คี ลายตวั การเปลย่ี นแปลงของระบบไหลเวยี นข้นึ อยกู่ บั ความรุนแรงของโรคการเปล่ยี นแปลงท่เี กิดข้ึนมีดงั น้ี 1. ความดนั ในหวั ใจหอ้ งบนซ้ายเพมิ่ เน่ืองจากเลอื ดผา่ นลิ้นหวั ใจทต่ี ีบไดน้ อ้ ยลง ผลที่ตามมาคอื ผนงั หวั ใจหอ้ งบนซ้ายหนาตวั ข้นึ (left atrium hypertrophy : LAH) 2. มนี ้าในช่องระหวา่ งเซลล์ (Interstial fluid) ในเน้ือปอดเพิม่ ข้ึน เนื่องจาก ความดนั ในหลอดเลือดดาปอด และในหลอดเลือดฝอยเพมิ่ ข้ึน ถา้ เป็นมากน้าจะเขา้ มาอยใู่ นถงุ ลมปอด (alveoli) เกดิ pulmonary edema 3. ความดนั หลอดเลอื ดในหลอดเลอื ดแดงปอด (PA) เพ่มิ มากหรือนอ้ ยแลว้ แต่ความรุนแรงของโรค 4. หลอดเลอื ดทีป่ อดหดตวั ทาใหเ้ ลอื ดผา่ นไปทป่ี อดลดลง

อาการและอาการแสดง 1.Pulmonary venous pressure เพ่ิมทาใหม้ อี าการหายใจลาบากเม่ือออกแรง (DOE) อาการหายใจลาบากเม่อื นอนราบ (Orthopnea) และหายใจลาบากเป็นพกั ๆ ในตอนกลางคืน (Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND) 2. CO ลดลง ทาใหเ้ หนื่อยงา่ ย อ่อนเพลยี 3. อาจมภี าวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะแบบ AF ผูป้ ่ วยจะมีอาการใจสน่ั 4. อาจเกดิ การอดุ ตนั ของหลอดเลอื ดในร่างกาย (Systemic embolism) โรคลิ้นหัวใจไมตรัลร่ัว(Mitral regurgitation or Mitral insufficiency) เป็นโรคท่ีมีการรั่วของปริมาณเลือด (Stroke volume) ในหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยเขา้ สู่หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยในขณะที่หวั ใจบีบตวั อาการและอาการแสดง 1.Pulmonary venous congestion ทาใหม้ ีอาการ Dyspnea on exertion (DOE) ,Orthopnea และ PND 2. อาการทีเ่ กิดจาก CO ลดลง คอื เหนื่อยและเพลยี งา่ ย 3. อาการของหวั ใจซีกขวาวายคอื บวมเจ็บบริเวณตบั หรือ เบือ่ อาหาร

โรคล้นิ หัวใจหัวใจเอออร์ติคตีบ (Aortic stenosis) เป็นโรคท่ีมกี ารตบี แคบของลน้ิ หวั ใจเอออร์ตคิ ขดั ขวางการไหลของเลอื ดจากหวั ใจหอ้ งลา่ งซ้ายไปสู่เอออร์ตาร์ในชว่ งการบบี ตวั โรคลนิ้ หัวใจเอออร์ติครั่ว (Aortic regurgitation) เป็นโรคท่ีมีการรั่วของปริมาณเลอื ดทสี่ ูบฉีดออกทางหลอดเลอื ดแดงเอออร์ตาร์ไหลยอ้ นกลบั เขา้ สู่หวั ใจหอ้ งล่างซ้ายในชว่ งหวั ใจคลายตวั อาการและอาการแสดง 1.DOE 2.Angina 3.ถา้ เป็นมากผปู้ ่ วยจะรู้สึกเหมือนมอี ะไรต๊บุ ๆ อยทู่ ี่คอหรือในหวั ตลอดเวลา

การรักษาโรคล้ินหัวใจ 1.การรักษาทางยา มีเป้าหมายเพือ่ ชว่ ยใหห้ วั ใจทาหนา้ ท่ีดขี ้นึ ชว่ ยกาจดั น้าทเี่ กินออกจากร่างกาย โดยยาเพิ่มความสามารถในการบีบตวั ของหวั ใจ ยาลดแรงตา้ นในหลอดเลือด ยา ขบั ปัสสาวะ ยาทใี่ ชส้ ่วนใหญเ่ ป็นยากลมุ่ เดียวกบั ที่รักษาภาวะหวั ใจวาย 2. Balloon valvuloplasty การใชบ้ อลลนู ขยายลน้ิ หวั ใจที่ตีบโดยการใชบ้ อลลนู ขยายล้ินหวั ใจ 3. การรักษาโดยการผ่าตดั (Surgical therapy)ทาในผูป้ ่ วยทมี่ ีลิ้นหวั ใจพกิ ารระดบั ปานกลางถงึ มาก ลนิ้ หัวใจเทียม (Valvular prostheses) 1.ลิ้นหัวใจเทยี มที่ทาจากส่ิงสังเคราะห์ (Mechanical prostheses) ข้อเสีย เกิดลม่ิ เลือดบริเวณลน้ิ หวั ใจเทียม เมด็ เลือดแดงแตกทาใหเ้ กิดโลหิตจาง (ผูป้ ่ วยที่ไดร้ ับการผ่าตดั เปล่ยี นล้ินหวั ใจเทียมจาเป็นตอ้ งรับประทานยาละลายลม่ิ เลอื ด คอื warfarin หรือ caumadin ไปตลอดชีวิต) 2. ลน้ิ หัวใจเทียมทีท่ าจากเนื้อเยื่อคนหรือสัตว์ (Tissue prostheses) เชน่ ลิ้นหวั ใจหมู ข้อดี ไม่มีปัญหาเร่ืองการเกิดลม่ิ เลอื ด มกั ใชใ้ นผสู้ ูงอายุ หรือผูท้ ีไ่ ม่สามารถใหย้ าละลายล่ิมเลือดได้ แตอ่ าจตอ้ งรับประทานยากดภมู ิคุม้ กนั ข้อเสีย มีความคงทนนอ้ ยกว่าลนิ้ หวั ใจเทียมสงั เคราะห์

หน่วยท่ี 9การพยาบาลผู้ป่ วยทมี่ ีภาวะวิกฤตหัวใจล้มเหลวและหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ ลกั ษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ (Normal waveform) 1. P Wave : เป็นคลื่นทเ่ี กิดเมือ่ มีการบีบตวั (depolarization) ของ Atrium ดา้ นขวาและซา้ ยซ่ึงเกิดในเวลาใกลเ้ คียงกนั ปกติกวา้ ง ไม่เกิน 2.5 มม. หรือ 0.10 วินาที 2. PR Interval ชว่ งระหวา่ งคลืน่ P และคล่ืน R คอื ระยะจากจุดเริ่มตน้ ของคลื่น P ไปสู่จุดเริ่มตน้ ของคลนื่ QRS เป็นการวดั ระยะเวลาคลื่นไฟฟ้าจากการเร่ิมตน้ บีบตวั ของ Atrium ไปสู่ AV node และ Bundle of his ปกตใิ ชเ้ วลาไมเ่ กนิ 0.20 วนิ าที คา่ ปกติ เทา่ กบั 0.12-0.20 วินาที ถา้ PR interval เร็วกวา่ ปกติ แสดงวา่ อาจมชี อ่ งนาสญั ญาณผิดปกติ (abnormal pathway) ถา้ PR interval ชา้ กว่าปกติ แสดงวา่ มกี ารปิ ดก้นั ทางเดินไฟฟ้าในหวั ใจเช่น heart block 3. QRS Complex : เป็นคล่ืนทเี่ กดิ เมอื่ มีการบีบตวั (depolarization) ของ Ventricle ดา้ นขวาและซ้ายซ่ึงปกติแลว้ จะเกิดพร้อมหรือใกลเ้ คียงกนั มีทิศทางข้นึ หรือลงได้ ความกวา้ งของคลื่น QRS (QRS interval) 0.06-0.10 หรือ ไมเ่ กนิ 0.12 วนิ าที (3 มม.) ถา้ คลนื่ QRS กวา้ งแสดงว่ามกี ารปิ ดก้นั สัญญาณบริเวณ Bundle of his 4. คล่ืน T เป็นคลื่นที่ตามหลงั QRS เกดิ จากการคลายตวั (repolarization) ของ ventricle ปกตสิ ูงไม่เกนิ 5 มม. กวา้ งไมเ่ กิน 0.16 วินาที ผทู้ ่ีมีภาวะ Hyperkalemia จะพบคล่ืน T สูงข้ึน กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด พบ คล่ืน T หวั กลบั 5. U wave เป็นคลืน่ บวกท่ีเกิดตามหลงั T wave ปกติไม่คอ่ ยพบ คลื่นน้ีจะสูงข้ึนชดั เจนเมือ่ ภาวะโปแตสเซียมตา่ หรือเวนตริเคลิ ขยายโต 6. ST - T Wave (ST segment) เป็นจุดเช่ือมต่อระหวา่ งจุดส้ินสุด QRS complex จนถงึ จุดเร่ิมตน้ ของคล่ืน T โดยจะบนั ทึกไดเ้ ป็นแนวราบ (isoelectric line) สูงข้ึนหรือต่าลงไม่เกิน 1 มม. และความกวา้ งไมเ่ กิน 0.12 วินาที ในภาวะกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด กลา้ มเน้ือหวั ใจบาดเจ็บ และกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย จะพบ ST segment ยกข้ึน หรือต่าลง 7. QT interval : ระยะเวลาทใ่ี ชใ้ นการ depolarization จนถึง repolarization ของ ventricle ปกติ 0.32 - 0.48 sec (12 ช่องเลก็ ) ถา้ หากวา่ ยาวมากเกินไปจะบ่งบอกถงึ สภาวะ slowed ventricular repolarization มกั จะเกิดจาก hypokalemia หรือ electrolyte imbalances ถา้ หากว่า QTs ส้นั มกั จะพบในภาวะ hypercalcemia และ digitalis toxicity 8. RR Interval : ระยะเวลาระหว่างรอบของ ventricular cardiac cycle ใชเ้ ป็นตวั วดั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจหอ้ งล่าง (ventricular rate) ค่าปกติ 60 - 100 คร้ัง/นาที ถา้ ต่ากวา่ 60 เรียกวา่ bradycardia ถา้ มากกวา่ 100 เรียกวา่ tachycardia

การแปลผลคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ 1. อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ (Rate) กรณีที่ RR สมา่ เสมอ ; N คือ จานวนชอ่ งใหญ่ กรณีท่ี RR ไมส่ มา่ เสมอ R = นบั RR Interval ใน 6 วินาที [ 30 ชอ่ งใหญ่ ] × 10 2. จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจ (Rhythmicity) นบั จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจท้งั ของ atrium และ ventricle ว่าสมา่ เสมอหรือไม่ โดยวดั P-P interval (คอื Pwave ตวั หน่ึง ไปถงึ Pwave ตวั ถดั ไป) และวดั R-R interval โดยทวั่ ไปจะสมา่ เสมอ 3. รูปร่างและตาแหน่ง (Waveformm configuration and Location) 1. รูปร่าง (configuration) ตรวจดูในระยะ 6 วินาทแี รกของชอ่ งกระดาษ EKG (30 ชอ่ งใหญ่) ว่าคลนื่ P, QRS และคล่นื T wave มีรูปร่างเหมอื นกนั ตลอดหรือไม่ 2. ตาแหน่ง (Location) คลืน่ ไฟฟ้าทุกตวั อยใู่ นตาแหน่งถกู ตอ้ งหรือไม่ คลน่ื P นาหนา้ คลน่ื QRS ทกุ ตวั หรือไม่ คล่นื T ตามหลงั QRS ทกุ คร้ัง ถา้ รูปร่างและตาแหน่งไม่ถูกตอ้ งอาจมีคล่ืนผิดปกติเกิดข้นึ (Ectopic beat หรือ Premature beat) 4. ระยะเวลาการนาสัญญาณไฟฟ้า (Interval) วดั ช่วงระยะเวลาของการนาสัญญาณไฟฟ้าจาก SA node จนกระทงั่ atrium และ ventricle บีบตวั โดยวดั ดงั น้ี 4.1 ช่วงระหวา่ งจุดเร่ิมตน้ คลื่น P ถึงจุดเร่ิมตน้ คลน่ื R (PR interval) คา่ ปกติ 0.12-0.20 วินาที ถา้ ส้ันกว่าปกติแสดงวา่ จุดเร่ิมตน้ ของสัญญาณไฟฟ้าไม่ไดอ้ ยทู่ ี่ SA node ถา้ ยาวกวา่ ปกติ แสดงว่ามีการขดั ขวางทาใหส้ ัญญาณไฟฟ้าผ่านลงชา้ กว่าปกติที่ AV node (AV Block) 4.2 ความกวา้ งของ QRS (QRS interval) ค่าปกติ 0.06-0.10 วนิ าที ถา้ กวา้ งกวา่ ปกติ แสดงวา่ มกี ารขดั ขวางการนาสัญญาณท่ี Bundle of his (BBB) หรืออาจมจี ุดกาเนิดไฟฟ้าอยใู่ น ventricle (Premature Ventricular Contraction: PVC)

ภาวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ(Cardiac arrhythmia, Cardiac dysrhythmia) หมายถึง ภาวะทีก่ ารกาเนิดกระแสไฟฟ้าหวั ใจ และ/หรือการนากระแสไฟฟ้าหวั ใจผิดไปจาก ภาวะหวั ใจเตน้ ปกติ (Nornal Sinus Rhythm:NSR) ความผิดปกติของกระแสไฟฟ้าเกิดทบี่ ริเวณใดกไ็ ด้ 1. หัวใจเต้นผิดจังหวะทมี่ ีจุดกาเนิดจาก SA node 1.1 หวั ใจเตน้ ชา้ กว่าปกติ (Sinus bradycardia) เกิดจาก SA node ปลอ่ ยสัญญาณไฟฟ้าชา้ กวา่ 60 คร้ัง อาจพบในคนปกติ เชน่ นกั กฬี า ผสู้ ูงอายุ ขณะนอนหลบั กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ด กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย ยาบางชนิดเช่น Beta-blocker, digitalis ภาวะท่มี กี ารกระตนุ้ ประสาท vagus เชน่ ดดู เสมหะ, carotid sinus massage, IICP ลกั ษณะทางคลนิ ิก ผปู้ ่ วยมกั ไมม่ อี าการ แต่ถา้ หวั ใจเตน้ ชา้ มาก เช่น นอ้ ยกว่า 50 คร้ังตอ่ นาที เป็นลม (syncope) มนึ ศีรษะ ถา้ รุนแรงมากอาจชกั หวั ใจหยดุ เตน้ ได้ ตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ พบอตั ราการเตน้ หวั ใจท้งั atrium และ ventricle ประมาณ 40-60 คร้ังต่อนาที จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสม่าเสมอ P wave ปกติ นาหนา้ QRS complex ทกุ จงั หวะ PR interval ปกติ QRS complex ปกติ

1.2 หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ (Sinus tachycardia) เกดิ จาก SA node ปล่อยสญั ญาณในอตั ราเร็วกวา่ 100 คร้ังตอ่ นาที แตไ่ ม่เกิน 150 คร้ังต่อนาที อาจพบไดใ้ นการออกกาลงั กาย ไดร้ ับสารกระตนุ้ หวั ใจ เช่น nicotin, pain, drug, hypovolemia, hypervolemia ลักษณะทางคลินิก : ส่วนใหญไ่ มม่ อี าการเพยี งแต่หวั ใจเตน้ เร็วกวา่ ปกติ ในบางรายมอี าการใจสน่ั หายใจลาบาก ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ พบอตั ราการเตน้ หวั ใจท้งั atrium และ ventricle ประมาณ 100-150 คร้ังต่อนาที จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสมา่ เสมอ P wave ปกติ นาหนา้ QRS complex ทกุ จงั หวะ PR interval ปกติ QRS complex ปกติ 1.3 หัวใจเต้นไม่สม่าเสมอ (Sinus arrhythmia) เกิดจาก SA node ปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าไม่สมา่ เสมอ มกั จะสมั พนั ธก์ บั การหายใจ เร็วข้ึนระหวา่ งหายใจเขา้ ชา้ ลงระหว่างหายใจออก ความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง กลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือด กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย การกระตนุ้ vagal tone การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ จะพบอตั ราการเตน้ ของหวั ใจท้งั atrium และ ventricle จะเปลยี่ นแปลงตามกนั ในอตั รา 60-100 คร้ังตอ่ นาที จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจไม่สมา่ เสมอ P wave ปกติ นาหนา้ QRS complex ทุกจงั หวะ PR interval ปกติ QRS complex ปกติ

2. หัวใจเต้นผดิ จังหวะทมี่ ีจดุ กาเนิดจาก Atrium 2.1 เอเตรียมเต้นก่อนจงั หวะ (Premature Atrial Contraction:PAC) เกดิ จากมจี ุดกาเนิดไฟฟ้าในเอเตรียมทาหนา้ ที่แทน SA node ในบางจงั หวะทาใหป้ ลอ่ ยสญั ญาณไฟฟ้า ก่อนที่ SA node จะทางาน ลักษณะทางคลนิ ิก โดยทว่ั ไปไม่มอี าการ การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ จะพบว่าอตั ราการเตน้ ของหวั ใจปกติ จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจไมส่ ม่าเสมอ P wave ในชว่ ง PAC จะมีรูปร่างแตกตา่ งจาก P wave ทม่ี าจาก SA node PR interval อาจปกติ หรือไมเ่ หมือนกบั PR interval ท่ีเกิดจาก SA node QRS complex ปกติ 2.2 เอเตรียลฟลัตเตอร์ (Atrial flutter) เกดิ จากจุดกาเนิดไฟฟ้าภายในผนงั เอเตรียมทาหนา้ ท่แี ทน SA node กระตนุ้ ใหเ้ อเตรียมบบี ตวั 250-300 คร้ังต่อนาที ซ่ึง AV node ไม่ สามารถรับสญั ญาณไดท้ กุ จงั หวะ ลกั ษณะ P wave เหมือนฟันเลือ่ ย สาเหตจุ าก RHD หลงั ผา่ ตดั หวั ใจ Pulmonary embolism ลกั ษณะทางคลินิก : ข้ึนอยกู่ บั ventricuresponse ถา้ อตั ราของ QRS complex อยใู่ นระดบั ปกติคือ 60-100 คร้ังกจ็ ะไม่มอี าการ การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ จะพบวา่ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจเอเตรียม 250-350 คร้ังตอ่ นาที ส่วน ventricle ข้ึนอยกู่ บั ความรุนแรงของ AV block โดยจะมีสดั ส่วนของ atrium:ventricle 2:1, 3:1 หรือ 4:1 จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจมกั สมา่ เสมอ P wave มลี กั ษณะเป็นฟันเลอื่ ย PR interval วดั ไม่ได้ QRS complex ปกติ

2.3 เอเตรียลฟิ บริลเลช่ัน (Atrial fibrillation: AF) เกดิ จากจุดกาเนิดไฟฟ้าในเอเตรียมทาหนา้ ทีแ่ ทน SA node โดยปล่อยสญั ญาณไฟฟ้าในอตั รา 250-600 คร้ังตอ่ นาที สัญญาณไฟฟ้าถูกไปส่งไปยงั AV node ไมส่ มา่ เสมอ ทาให้ AV node ไมส่ ามารถรับสัญญาณไดท้ กุ จงั หวะ เป็นผลให้ ventricular response ไม่สมา่ เสมอ ลกั ษณะทางคลินิก ข้ึนอยกู่ บั ventricular response เชน่ เดียวกบั atrial flutter การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จะพบว่าอตั ราการเตน้ ของหวั ใจเอเตรียม 250-600 คร้ังตอ่ นาที เวนตริเคลิ อาจปกติ เร็วหรือชา้ ข้นึ อยกู่ บั สัญญาณไฟฟ้า จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจเวนตริเคิลไมส่ มา่ เสมอ มองไม่เหน็ P wave ไม่สามารถวดั PR interval ได้ QRS complex ปกตแิ ต่ไมส่ ม่าเสมอ 2.4 Supraventricular Tachycardia (AVNRT) การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ จะพบRate เร็ว (150-250 คร้ัง/นาที) สมา่ เสมอ P wave หวั ต้งั หรือหวั กลบั บางคร้ังมองไม่เห็น หรือตามหลงั QRS QRS ตวั แคบปกติ มกั เกดิ ทนั ทีและหยุดทนั ที อาจเร่ิมตน้ จาก PAC (Premature Atrium Contraction) มกั พบในคนอายนุ อ้ ย อาการ : อาจมใี จสั่น เจบ็ หนา้ อก หายใจขดั ปวดศีรษะ เป็นลม หนา้ มืด อาการอาจเกิดและหยดุ ทนั ที

3. หัวใจเต้นผิดจงั หวะท่ีมีจดุ กาเนิดจากบริเวณ AV node 3.1 หัวใจเต้นผดิ จงั หวะท่ีมจี ดุ กาเนิดจาก AV node (Junctional rhythm or Nodal rhythm) เกิดจาก AV node ทาหนา้ ท่ีแทน SA node ส่งสัญญาณไป 2 ทางคือทางหน่ึงส่ง ยอ้ นกลบั ไปทีเ่ อเตรียมทาใหเ้ อเตรียมบีบตวั อกี ทางหน่ึงส่งสัญญาณไปทเี่ วนตริเคิลทาใหเ้ วนตริเคิลบบี ตวั ในอตั รา 40-60 คร้ังต่อนาที เกดิ จาก SA node ขาดเลือด RHD Endocarditi ลักษณะทางคลนิ ิก : ผูป้ ่ วยมกั ไม่มอี าการ ยกเวน้ ในรายทอ่ี ตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ มาก ทาใหเ้ ลอื ดไปเล้ยี งร่างกายไม่เพียงพอ การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ จะพบวา่ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ 40-60 คร้ังตอ่ นาที จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสมา่ เสมอ P wave อาจไมม่ ี PR interval ส้นั กวา่ ปกติ QRS complex ปกติ 4. หัวใจเต้นผิดจังหวะทม่ี ีจุดกาเนิดจากเวนตริเคลิ 4.1 เวนตริเคิลเต้นก่อนจงั หวะ (Premature Ventricular Contraction: PVC) เกดิ จากจุดกาเนิดไฟฟ้าในเวนตริเคิล ทาหนา้ ท่ปี ล่อยสญั ญาณไฟฟ้าแทน SA node ในบางจงั หวะ มกั พบร่วมกบั AMI , Digitalis intoxication , Hypokalemia , Acidosis ลักษณะทางคลินิก : ถา้ พบ PVC นานๆ คร้ัง จะไมม่ คี วามรุนแรง ผปู้ ่ วยอาจรูส้ ึกใจสนั่ แตค่ วรระมดั ระวงั วา่ PVC อาจเปลย่ี นเป็น Ventricular tachycardia (VT) ได้ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จะพบวา่ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจปกติ จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสมา่ เสมอ ไมม่ ี P wave กอ่ นจงั หวะท่ผี ดิ ปกติ ไม่มี R-R interval QRS complex มกั จะกวา้ งมากกวา่ ปกติ (มากกวา่ 0.12 วินาท)ี

4.2 เวนตริเคิลเต้นเร็วกว่าปกติ (Ventricular tachycardia: VT) เป็นภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ ปกติทมี่ คี วามรุนแรง เกดิ จากมจี ุดกาเนิดไฟฟ้าในเวนตริเคิล ทาหนา้ ทป่ี ล่อย สัญญาณไฟฟ้าแทน SA node ทาใหเ้ กิด PVC อยา่ งนอ้ ย 3 ตวั ติดตอ่ กนั ในแถว โดยมอี ตั ราการเตน้ มากกว่า 100 คร้ังต่อนาที โดยมเี หตุเช่นเดียวกบั การเกิด PVC ลักษณะทางคลินิก ผปู้ ่ วยจะมีอาการเกดิ ข้นึ ทนั ทที นั ใด หวั ใจเตน้ เร็ว ใจสนั่ หายใจลาบาก เจบ็ หนา้ อก ความดนั โลหิตตา่ หมดสติ มอี าการของ Lt. Ventricular failure ถา้ ไมไ่ ดร้ ับการแกไ้ ขอาจจะเปลีย่ นเป็น Ventricular fibrillation การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ จะพบวา่ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจเอเตรียมวดั ไม่ได้ ส่วนเวนตริเคลิ มากกว่า 100 คร้ังตอ่ นาที จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจมกั จะสมา่ เสมอ บางคร้ังอาจไมส่ มา่ เสมอเลก็ นอ้ ย P wave อาจพบไดแ้ ตไ่ ม่สัมพนั ธ์กบั QRS complex PR interval วดั ไมไ่ ด้ QRS complex กวา้ งมากกวา่ 0.10 วินาที 4.3 เวนตริคูลาร์ฟิ บริลเลชั่น (Ventricular fibrillation: VF) เป็นภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะที่ร้ายแรงมาก เนื่องจากเวนตริเคิลจะไมบ่ ีบตวั หวั ใจหยดุ เตน้ (Cardiac arrest) ไมม่ ี CO ลักษณะทางคลนิ ิก : ผปู้ ่ วยหมดสติ จบั ชีพจรไม่ได้ วดั ความดนั ไมไ่ ด้ หยดุ หายใจ เขียว มา่ นตาขยาย ตวั เยน็ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จะพบว่าอตั ราการเตน้ ของหวั ใจเร็วมาก จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจไมส่ มา่ เสมอ คลน่ื P,Q,R,S ไม่มี มแี ตค่ ลนื่ ขยกุ ขยกิ ไม่สมา่ เสมอ คล่ืนหยาบเรียก Coarse VF ซ่ึงตอบสนองต่อการทา Defibrillation คลน่ื ถ่เี รียก Fine VF กอ่ นทเี่ วนตริเคิลจะหยดุ เตน้ (Ventricular standstill or Asystole) EKG จะเป็นเสน้ ตรง

5. ความผดิ ปกตทิ ีข่ ัดขวางการนาสัญญาณไฟฟ้าจาก SA node ไป AV node 5.1 การขดั ขวางสัญญาณจาก SA node ไป AV node 1 First-degree AV block จุดกาเนิดไฟฟ้ามาจาก SA node นาสัญญาณไฟฟ้าไปที่ AV node ชา้ กว่าปกติ โดยทว่ั ไปพบในผูส้ ูงอายุ ผไู้ ดร้ ับยา Quinidine, Procainamide ลกั ษณะทางคลนิ ิก : ส่วนใหญ่ไมม่ อี าการผดิ ปกติอะไร การตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ จะพบว่าอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ ส่วนใหญ่ปกติ จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสมา่ เสมอ P wave ปกติ นาหนา้ QRS ทกุ จงั หวะ PR interval มากกวา่ 0.20 วินาที และยาวสมา่ เสมอทกุ จงั หวะ QRS complex ปกติ 5.5.2 Second degree AV block จุดกาเนิดไฟฟ้ามาจาก SA node นาสญั ญาณไฟฟ้าไปท่ี AV node บางจงั หวะผา่ นได้ บางจงั หวะถูกขดั ขวางทาให้อตั ราการเตน้ ของเวนตริเคลิ นอ้ ยกวา่ เอเตรียม ความผิดปกติอยทู่ ี่ AV node แบง่ เป็น 2 ชนิดคือ 5.2.1 Second degree AV block type I (Mobitz type I or Wenckebach) สาเหตสุ ่วนใหญเ่ กดิ จากการตายของผนงั หวั ใจดา้ นลา่ ง , พษิ จากดิจิทาลิส ลกั ษณะทางคลินิก ข้นึ อยกู่ บั อตั ราการบบี ตวั ของเวนตริเคลิ จะมอี าการเม่ือเวนตริเคิลเตน้ ชา้ มาก คือ หายใจลาบาก เจ็บหนา้ อก การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จะพบว่าอตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ กวา่ ปกติ จงั หวะการเตน้ เอเตรียมสม่าเสมอ แต่การเตน้ ของเวนตริคูลาร์ไม่สมา่ เสมอ P wave ปกตจิ านวน P wave มากกว่า QRS complex PR interval ยาวข้นึ เรื่อยๆ จากจงั หวะหน่ึงไปอกี จงั หวะหน่ึงจนกระทงั่ ไม่มี QRS complex มกั จะปกติ

5.2.2 Second degree AV block type I (Mobitz type I I) รุนแรงกวา่ ชนิดท่ี 1 มกั พบใน AMI , โรคหลอดเลอื ดหวั ใจอยา่ งรุนแรง ลักษณะทางคลินิก : อาการของผปู้ ่ วยข้ึนอยกู่ บั การบบี ตวั ของเวนตริเคิล ถา้ ชา้ กว่า 50 นาทีต่อคร้ัง จะมีอาการหายใจลาบาก เจ็บหนา้ อก สมองไดร้ ับเลือดไปเล้ยี งไม่เพียงพอ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ จะพบวา่ อตั ราการเตน้ ของเอเตรียม 60-100 คร้ังต่อนาที ส่วนเวนตริเคลิ ข้นึ อยกู่ บั อตั ราการบีบตวั ของเอเตรียม จงั หวะการเตน้ ของหวั ใจสม่าเสมอ บางจงั หวะ QRS complex หายไป P wave ปกตจิ านวน P wave มากกว่า QRS complex PR interval ปกติและคงทต่ี ลอด QRS complex มกั จะปกติ 5.3 การขัดขวางสัญญาณไฟฟ้าจาก SA node ไป AV node ระดับที่ 3 (Third-degree AV block or Complete heart block)การขดั ขวางการนาสัญญาณอยา่ งสมบูรณ์ทีบ่ ริเวณ AV node ทาใหส้ ญั ญาณจาก SA node ผ่าน AV node ไปเวนตริเคิลไม่ได้ สาเหตมุ กั เกิดจากระบบนาสัญญาณไฟฟ้าบริเวณ AV node ขาดเลือด , การกระตนุ้ ประสาทเวกสั อยา่ งรุนแรง และพิษจากยาดจิ ิทาลสิ ลกั ษณะทางคลนิ ิก: ผปู้ ่ วยจะมีอาการเป็นลมชกั เน่ืองจากสมองขาดเลือด อาจมเี วนตริเคิลซา้ ยลม้ เหลว การตรวจคลื่นไฟฟ้า จะพบว่าอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ เอเตรียมและเวนตริเคิลเป็นอิสระต่อกนั โดยเอเตรียมจะเตน้ 60-100 คร้ังต่อนาที เวนตริเคิลเตน้ ชา้ กว่า 40 คร้ังตอ่ นาที จงั หวะการเตน้ สม่าเสมอ ท้งั ของเอเตรียมและเวนตริเคลิ และเป็นอสิ ระต่อกนั P wave ปกติ จานวน P wave มากกว่า QRS complex PR interval ไม่สมา่ เสมอ QRS complex ผิดปกติข้ึนอยกู่ บั ตาแหน่งท่สี ญั ญาณไฟฟ้าถูกขดั ขวาง

ผลของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะต่อระบบไหลเวียน ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะทาใหป้ ริมาณเลอื ดไปเล้ียงส่วนตา่ งของร่างกายเปลยี่ นแปลง การเปลยี่ นแปลงของระบบไหลเวยี นเลอื ดไดแ้ ก่ 1.ผลต่อปริมาณเลือดส่งออกจากหัวใจ ในภาวะ arrhythmia เอเตรียมทางานไม่สอดคลอ้ งกบั ventricle ทาให้ CO ลดลง ผปู้ ่ วยท่หี วั ใจปกตอิ าจมีอาการไมม่ าก ผปู้ ่ วยทมี่ โี รคหวั ใจทาให้ CO ลดลงอยา่ งมากอาจทาใหเ้ กดิ ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเฉียบพลนั ได้ 2.ผลต่อระบบประสาท ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะทาใหเ้ ลือดไปเล้ียงสมองนอ้ ยลง ผปู้ ่ วยทีไ่ มม่ ีโรคหลอดเลอื ดสมองมกั ไม่มอี าการ ผปู้ ่ วยท่ีมีปัญหาโรคหลอดเลอื ดสมองอยแู่ ลว้ จะเกิดอาการสมองขาดเลอื ด มนึ งง อ่อนเพลยี เป็ นลม ชกั หรือเกดิ อมั พาตได้ 3. ผลต่อหลอดเลือดโคโรนารี ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะท่มี อี ตั ราการเตน้ เร็ว ปริมาณเลอื ดไหลเวยี นในหลอดเลือดโคโรนารีจะลดลง ในผปู้ ่ วยทม่ี ปี ัญหาหลอดเลือดโคโรนารีตบี ตนั อยแู่ ลว้ อาจเกิดหวั ใจลม้ เหลว มอี าการเจ็บหนา้ อกไดเ้ มอื่ หวั ใจเตน้ เร็วเพียง 140 คร้ังต่อนาที 4.ผลต่อไต ภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะทาใหเ้ ลือดไปเล้ียงไตนอ้ ยลง หลอดเลอื ดไตจะหดเกร็งอยเู่ ป็นเวลานาน ท้งั ๆ ทภ่ี าวะหวั ใจผดิ จงั หวะหายแลว้ เกดิ ความบกพร่องในหนา้ ที่ของไตเช่น ไตวายเฉียบพลนั (ARF)

การรักษาภาวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ 1.ลดส่ิงกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติค ลดความเจบ็ ปวด การใชเ้ ทคนิคการผ่อนคลาย การกระตนุ้ ประสาทเวกสั การนวดบริเวณคาโรติดไซนสั (carotid sinus massage) การกล้นั กายใจแลว้ เบ่งเตม็ ที่ (Valsalva maneuver) (หา้ มทาในผปู้ ่ วยความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง) 2.ให้ยาต้านการเต้นของหัวใจผิดจงั หวะ ไลโดเคน (Lidocaine, Xylocaine) ใชร้ ักษา PVC,VT เนื่องจาก AMI มกั นิยมใหโ้ ดยการฉีดเขา้ ทางหลอดเลอื ดดาชา้ ๆ ผลข้างเคยี ง ระบบประสาทส่วนกลาง: ซึม ปวดศรี ษะ งว่ งนอน วนุ่ วาย กลา้ มเน้ือกระตกุ ชกั ระบบหวั ใจและไหลเวยี น: ยาขนาดสูงทาใหค้ วามดนั โลหิตตา่ หวั ใจเตน้ ชา้ ลงและหยดุ เตน้

Digitalis (Digoxin or Lanoxin, Digitoxin) เพ่มิ แรงบีบตวั ของหวั ใจ ทาใหเ้ ลอื ดไปเล้ียงร่างกายไดด้ ีข้ึน ใชบ้ รรเทาอาการของโรคหวั ใจวาย เชน่ เทา้ และขอ้ เทา้ บวม และหายใจหอบเหนื่อย เป็นยาที่ใชร้ ักษาภาวะหวั ใจวาย และ AF ผลข้างเคยี ง ผลตอ่ หวั ใจ: ทาใหห้ วั ใจเตน้ ผิดจงั หวะไดเ้ ช่น PVC, PA with AVB, VF ปฏิกริ ิยาการแพ:้ คนั ผน่ื หนา้ บวม มีไข้ ปวดขอ้ เกร็ดเลอื ดต่า การพยาบาล 1.อ่านฉลากยาอยา่ งรอบคอบก่อนเตรียมยา 2.ประเมินสภาพผปู้ ่ วยเช่น V/S, ผลตรวจ electrolyte เพ่ือเป็นขอ้ มลู เปรียบเทยี บ 3.นบั อตั ราการเตน้ ของหวั ใจก่อนใหย้ าเตม็ 1 นาที ถา้ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจชา้ กวา่ 60 คร้ังต่อนาที รายงานแพทย์ 4.ใหร้ ับประทานยาหลงั อาหารเพ่อื ลดอาการขา้ งเคยี ง 5. บนั ทกึ I/O, body weight 6. สงั เกตอาการ hypokalemia เพราะ โปแตสเซียมในเลอื ดตา่ จะทาใหเ้ กดิ พษิ จากยาดิจิทาลิสไดง้ ่าย 7. สอนใหผ้ ปู้ ่ วยสงั เกตและรายงานอาการของ digitalis intoxication

3.การช็อคด้วยไฟฟ้า (Cardioversion or Defibrillation) เป็นการปลอ่ ยกระแสไฟฟ้าผา่ นเขา้ กลา้ มเน้ือหวั ใจ มผี ลให้ SA node กลบั มาทาหนา้ ท่ใี หมไ่ ดอ้ ยา่ งปกติ โดยใช้ เครื่องกระตนุ้ หวั ใจดว้ ยไฟฟ้า (Defibrillator or Cardiovertor) ชนิดของการชอ็ คดว้ ยไฟฟ้า มี 2 วธิ ี คอื 1. Cardioversion or Synchronize cardioversion มกั ทาใน AF, SVT, VT 2. Defibrillation มกั ทาในรายท่ีมี VF, VT 4.การใส่เครื่องกระต้นุ จังหวะหัวใจด้วยไฟฟ้า (pace maker) ใส่ในผูป้ ่ วยท่ีหวั ใจเตน้ ชา้ มาก และไมต่ อบสนองตอ่ การรักษาดว้ ยยา เช่น CAVB เครื่องกระตนุ้ หวั ใจมอี งคป์ ระกอบ 2 ส่วนคือ 1. ตวั เคร่ืองกระตนุ้ จงั หวะหวั ใจ (Pacemaker genarator) 2. สายสื่อ (Electrode) การพยาบาล 1. Monitor EKG ใน 24 ชม.แรก 2.จดั ท่าใหผ้ ปู้ ่ วยนอนหงายหรือนอนตะแคงขา้ งซา้ ย หา้ มยกแขนขา้ งทท่ี า อาจทาใหส้ ายสื่อหลดุ จากตาแหน่งที่ฝังไวไ้ ด้ 3.ตดิ ตามวดั สัญญาณชีพโดยเฉพาะการจบั ชีพจร หรือการฟังอตั ราการเตน้ ของหวั ใจเทียบกบั อตั ราของเครื่องท่ีต้งั ไว้ โดยปกตจิ ะไม่ต่ากวา่ เครื่องทต่ี ้งั ไว้ 4. ถา้ เป็นเคร่ืองกระตุน้ หวั ใจชนิดชว่ั คราว เครื่องจะอยขู่ า้ งนอก ระวงั เรื่องการตดิ เช้อื การทาแผล การเลือ่ นหลดุ ของสาย 5. ถา้ เป็นชนิดถาวร ควรใหค้ วามรู้เกย่ี วกบั การดแู ลตนเอง 6.หลีกเล่ยี งอนั ตรายจากกระแสไฟฟ้าแรงสูง 7.ถา้ ไปพบทนั ตแพทยต์ อ้ งบอกว่าใส่เคร่ืองกระตนุ้ จงั หวะหวั ใจ 8.มาพบแพทยต์ ามนดั เพื่อประเมินสภาพเป็นระยะ 9.ตอ้ งมีบตั รประจาตวั ทีร่ ะบุโรค เคร่ืองกระตนุ้ จงั หวะหวั ใจดว้ ยไฟฟ้า วนั ทีท่ า รายละเอียดอืน่ ๆ 10.สอนการจบั ชพี จร ถา้ จบั ไดต้ า่ กวา่ ทีเ่ คร่ืองต้งั ไว้ หรือหวั ใจเตน้ เร็วผิดปกติ ใจสน่ั หนา้ มืด เป็นลม ใหร้ ีบมาพบแพทย์ 11.เมือ่ จะเดนิ ทางผา่ นเคร่ืองตรวจจบั โลหะในสนามบนิ ตอ้ งแสดงบตั รประจาตวั ผใู้ ส่เคร่ืองกระตนุ้ หวั ใจ 12.ไม่อนุญาตใหใ้ ชเ้ ครื่องตรวจสมองแบบ MRI เพราะเครื่องจะถูกแรงแม่เหลก็ เหน่ียวนา ทาใหเ้ สียหายได้

หลักการพยาบาล 1.เพื่อใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับออกซิเจนอยา่ งเพยี งพอ จากดั กจิ กรรม ดแู ลใหพ้ กั ผอ่ น ดูแลใหไ้ ดร้ ับออกซิเจนตามแผนการรักษา ส่งเสริมใหม้ ีการแลกเปลี่ยนก๊าซอยา่ งเพยี งพอ เชน่ การจดั ทา่ การดแู ลทางเดินหายใจ 2. ส่งเสริมการทางานของหวั ใจ และเฝ้าระวงั การเกิดภาวะวกิ ฤตจากหวั ใจ เฝ้าระวงั การเปลีย่ นแปลงอยา่ งใกลช้ ดิ วดั สัญญาณชพี ทกุ 1 ชม. เฝ้าระวงั การเปลีย่ นของคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจอยา่ งใกลช้ ดิ เฝ้าระวงั การเปลยี่ นแปลงของระบบไหลเวยี นในผปู้ ่ วยท่มี ี invasive monitoring ดแู ลใหไ้ ดร้ ับยา antiarrythmic, inotropic drug ตามแผนการรักษา รวมท้งั ติดตามอาการขา้ งเคยี ง 3. รักษาความสมดุลของน้า และ อิเลค็ โตรลยั ท์ โดยเฉพาะในรายทไ่ี ดร้ ับยาขบั ปัสสาวะ 4. ดูแลใหไ้ ดร้ ับสารอาหารอยา่ งเพยี งพอ 5. ลดความวิตกกงั วลของผปู้ ่ วยและญาติ 6. กรณีที่ผปู้ ่ วยจาเป็นตอ้ งไดร้ ับการรักษาดว้ ยการชอ็ คไฟฟ้า และผปู้ ่ วยรู้สึกตวั ดี พยาบาลควรใหค้ วามมนั่ ใจ และดูแลใหผ้ ูป้ ่ วยไดร้ ับยากล่อมประสาทตามแผนการรักษา หลงั การชอ็ คไฟฟ้าตอ้ งเฝ้าระวงั การเปลีย่ นแปลงของคลน่ื ไฟฟ้าอยา่ งใกลช้ ิด

ภาวะหัวใจล้มเหลว ( Heart Failure ) คอื ภาวะท่หี วั ใจไมส่ ูบฉีดโลหิตไปเล้ียงส่วนตา่ งๆ ของร่างกายไดเ้ พยี งพอกบั ความตอ้ งการของร่างกาย สาเหตุ กลา้ มเน้ือหวั ใจทางานหนกั EF : ความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ Increased afterload HT EF = ปริมาตรของเลอื ดท่ีถูกบบี ออก AS ปริมาตรของเลอื ดที่มีอยตู่ อนแรก CS COPD Increased preload MR TR AR Contractility ลด MI ร่างกายตอ้ งการพลงั งานเพิ่มข้ึน ชนิดของหัวใจล้มเหลว แบ่งตามการทางานของกล้ามเน้ือหัวใจ 1.Systolic heart failure หรือ Heart failure with reduced EF [HFREF] หวั ใจลม้ เหลวตอนหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยบบี ตวั ค่าEF<ร้อยละ40 ไมม่ ีแรงบีบตวั ส่งเลอื ดไปเล้ยี งส่วนต่างๆของร่างกาย 2. Diastolic heart failure หวั ใจลม้ เหลวตอนหวั ใจหอ้ งล่างซ้ายคลายตวั คา่ EF>ร้อยละ40-50 EF ดี แตC่ Oไมเ่ พียงพอ

แบ่งตามระยะเวลาการเกิด 1.New Onset : เกิดข้นึ คร้ังแรก 2.Transient : เกิดข้นึ ชว่ั ขณะแลว้ ดีข้นึ 3.ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเฉียบพลนั Acute heart failure : เกิดข้ึนใหม่อยา่ งรวดเร็วหรือมีอาการคงท่แี ตก่ ลบั แยล่ งในเวลาไมน่ าน 4.ภาวะหวั ใจลม้ เหลวเร้ือรัง Chronic heart failure :เป็นคงอยเู่ วลานาน แบ่งตาม CO 1.Hight output failure : หวั ใจลม้ เหลวขณะที่ทางานมากข้ึนจนถงึ จดุ สูงสุดและไมส่ ามารถทางานตอ่ ไปได้ 2.Low output failure : หวั ใจลม้ เหลวที่ทาให้ CO ลดลง(หวั ใจไม่มีแรงบบี ตวั ) แบ่งตามอาการ 1.Left-site heart failure หอบเหนื่อย เป็นผลจาการคง่ั ของสารน้าท่ปี อด Pulmonary congestion หายใจลาบากนอนราบไมไ่ ด้ ถา้ มีมากจะมีอาการน้าท่วมปอดเฉียบพลนั Acute Pulmonary edema หายใจหอบเหน่ือย เหงื่อแตก เขียว เสมหะสีชมพู 2.Right – side heart failure บวมกดบุ๋ม ความอยากอาหารลดลง หลอดเลือดดาที่คอโป่ ง น้าหนกั เพม่ิ จากน้าคง่ั ตบั โต ทอ้ งมาร

อาการของภาวะหัวใจล้มเหลว เลอื ดทีส่ ่งจากหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยคง่ั ท่ปี อด Dyspnea หายใจเร็ว[Tachypnea] และต้ืน [Short of breath: SOB] หายใจลาบากเมอื่ ออกกาลงั กาย[Dyspnea on exertion: DOE] เม่ือมีอาการมากข้นึ ผปู้ ่ วยจะหายใจลาบากแมใ้ นขณะพกั Orthopnea หายใจลาบากนอนราบไม่ได้ ตอนนอน เลือดไหลกลบั เขา้ สู่หวั ใจ หวั ใจบบี ตวั ส่งเลอื ดไปเล้ียงส่วนต่างๆไม่ได้ อาการดขี ้นึ เพิม่ พ้ืนท่กี ารขยายตวั ของปอด กะบงั ลมลดตวั ลง เม่ือนง่ั ปอดขยายตวั ลาบาก Paroxysmal nocturnal dyspnea : PND หายใจลาบากเป็นพกั ๆในตอนกลางคนื จะตน่ื ข้ึนดว้ ยอาการหายใจไม่ออกรุนแรงจนตอ้ งลกุ นง่ั ร่วมกบั มอี าการไอ ปอดมีเสียง wheezing นอนหลบั เลือดคง่ั ในปอด มกี ารกดศูนยห์ ายใจในสมอง Cheyne – stoke respiration or periodic การหายใจเป็นวงจรโดยหายใจชา้ ลงเร่ือยๆ หยดุ หายใจ เร่ิมหายใจใหม่ เกดิ จากการผิดปกตขิ องศูนยค์ วบคมุ การหายใจ + เลอื ดมาเล้ียงสมองชา้ Fatigue and weakness [กล้ามเน้ืออ่อนแรง] กลา้ มเน้ือไดร้ ับเลือดไมเ่ พียงพอ Urinary Symptom ชว่ งแรกปัสสาวะตอนกลางคนื > กลางวนั หวั ใจลม้ เหลวมาก เลือดไปเล้ยี งไตนอ้ ย ปัสสาวะนอ้ ยลง

Cerebral Symptom ภาวะหวั ใจลม้ เหลว+เสน้ เลือดในสมองตบี อาการท่ีพบ สบั สน ความจาเส่ือม กระวนกระวาย มนึ งง ปวดศรี ษะ นอนไมห่ ลบั Gastrointestinal symptom ตบั โต เจ็บซ่ีโครงขวา เบอ่ื อาหาร คลนื่ ไส้ การแบ่งภาวะหัวใจล้มเหลวเป็ น Class Class % of patients Symptoms I 35% ไม่มีขอ้ จากดั ในการทากิจกรรม II 35% ทางานหนกั แลว้ เหน่ือย III 25% ทางานเลก็ นอ้ ยกเ็ หนื่อย IV 5% อยเู่ ฉยๆกเ็ หนื่อย แบ่ง Stage Stage A มคี วามเสี่ยงสูง แตไ่ ม่มกี ารเปล่ยี นแปลงพยาธิสภาพทีช่ ดั เจน B มพี ยาธิสภาพของหวั ใจแลว้ แต่ไม่มอี าการของภาวะหวั ใจลม้ เหลว C มีพยาธิสภาพของหวั ใจ กาลงั มีหรือเคยมีอาการของภาวะหวั ใจลม้ เหลว D มีพยาธิสภาพของหวั ใจข้นั รุนแรง

















หน่วยท่ี 13การฟ้ื นคนื ชีพ ห่วงโซ่แห่งการรอดชีวติ (CHAIN OF SURVIVAL) In-Hospital Cardiac Arrest หมายถึง ผปู้ ่ วยที่หวั ใจหยดุ เตน้ ในระหว่างการรักษาในโรงพยาบาล โดยไมน่ บั รวมผปู้ ่ วยทีม่ า admit หากเป็นผปู้ ่ วยกล่มุ แรก Out-of-Hospital Cardiac Arrest หมายถึง ผปู้ ่ วยที่หวั ใจหยดุ เตน้ ท่เี กดิ ข้ึนนอกเขตการบริการของโรงพยาบาล หรือนอกโรงพยาบาล

เมื่อไหร่จะเร่ิม CPR คิดวา่ ตวั เองปลอดภยั ไหมถา้ เขา้ ไปช่วยเหลือ ตอ้ งอยใู่ นท่ที เี่ ราและผปู้ ่ วยปลอดภยั ประเมินวา่ ผปู้ ่ วยรู้สึกตวั ไหม ไมร่ ู้สึกตวั ขอความช่วยเหลอื กดนวดหวั ใจ รู้สึกตวั ขอความชว่ ยเหลือ #เมอื่ พบผปู้ ่ วย ขอความช่วยเหลอื และขอ AEC ระหว่างที่รอ กท็ า Chest compression ในโรงพยาบาล HR > 150 ผปู้ ่ วยนิ่ง คลาcarotid pulse 10 วินาที กระตกุ คล่นื หวั ใจ #คนทอ้ ง โกยทอ้ งไปทางดา้ นซา้ ย เพอ่ื ไม่ใหเ้ ด็กทบั inferior vena cava Steps of BLS: C > A > B C : Circulation คลา carotid pulse 10 sec (ยกเวน้ Hypothermia 30-60sec) start CPR วางสนั มอื ขา้ งหน่ึงตรงกลางหนา้ อกผปู้ ่ วยบริเวณคร่ึงลา่ งของกระดูกหนา้ อก แขน 2 ขา้ งเหยยี ดตรง ในแนวดิ่ง กดหนา้ อกลกึ ประมาณ 5 cm แต่ไม่ เกิน 6 cm กดดว้ ยอตั ราเร็ว 100120 คร้ังตอ่ นาที สลบั คนปั๊มตอนทีค่ รบ 5 cycle ตอ้ งใหส้ ัญญาณ/ ประเมนิ ชพี จร #ทกุ คร้ังทก่ี ดหนา้ อก เมื่อปลอ่ ยแรงกด อยา่ ใหม้ อื ลอยจากกระดูกหนา้ อก A: Airway ยกล้นิ ยกขากรรไกร กดท่ีมุมปากใหอ้ ากาศเขา้ เรียกวา่ Jaw thrust ดูวา่ มเี สมหะไหม ถา้ มี Suction B:Breathing เป่ าลมเขา้ ปอดท้งั สองขา้ ง มองจากการเคล่ือนข้ึนลงของหนา้ อก ใชเ้ วลา 1 วินาทตี ่อคร้ัง อตั ราการกดหนา้ อก : การช่วยหายใจ 30:2

Automatic External Defibrillator : AED 5 ป : เปิ ด – แปะ – แปล – เปร้ียง – ป๊ัม ทนั ทีที่ AED มาถึงใหเ้ ริ่มเปิ ดสวิชตท์ นั ที ตดิ แผ่นกระตุกหวั ใจท่ีหนา้ อกผูป้ ่ วย เครื่องแนะนาใหช้ อ็ ค กดป่ มุ ชอ็ ค เคร่ืองไมแ่ นะนาใหช้ อ็ คใหก้ ดหนา้ อกต่อ *แน่ใจว่าไม่มใี ครสมั ผสั ผปู้ ่ วย ขณะเครื่องทาการวเิ คราะห์หวั ใจ หรือกดป่ มุ ชอ็ ค ยา Adrenaline กระตุน้ αadrenergic receptor มีผลเพมิ่ ความดนั โลหิตจากการ หดตวั ของหลอดเลอื ด กระตุน้ ß-adrenergic receptor มีผลการ กระตุน้ การบบี ตวั ของหวั ใจ และกระตุน้ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ Cardiac arrest (asystole, PEA) • IV 1mg push ทุก 3-5 นาที (push NSS ตาม 10ml และยกแขนสูง ) • Intratracheal 2-3 mg +NSS 10 ml Symptomatic sinus bradycardia • ใชเ้ มือ่ ไม่ตอบสนองตอ่ atropine • 10mg + 5%D/W 100 ml (1:10) IV 5-20 ml/hr Anaphylaxis Angioedema • 0.5 mg IM +load IV NSS • กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาใหซ้ ้า 0.5 mg IM ทุก 10-15 นาที 2-3 คร้ังหรืออาจ พจิ ารณาcontinuous IV drip

7.5% Sodium bicarbonate รูปแบบยา HCO3 8.92 mEq/50 ml เป็นสารละลายมีฤทธ์ิเป็นด่าง มสี ่วนประกอบคือโซเดียม และไบคาร์บอเนต เม่ือเขา้ สู่ร่างกายจะทาหนา้ ทเี่ พ่ิมความเป็นด่างในร่างกายเพิ่ม ปริมาณโซเดยี มและไบคาร์บอเนต เสริมกบั ไบคาร์บอเนตซ่ึงร่างกายสร้างข้ึนทีไ่ ต โซเดยี มไบคาร์บอเนตมีการขบั ออกทางปัสสาวะ ทาใหป้ ัสสาวะมคี วามเป็นด่างมากข้นึ ข้อบ่งใช้ Severe metabolic acidosis (PH <7.15) shock : rate 20-50 ml/hr โดยไมต่ อ้ งผสมกบั สารน้าอื่น 50 ml IV push ซ้าไดท้ กุ 30 นาที หรือ Continuous drip โดยใน Septic DKA : 100 ml + 5%D/W 400 ml IV rate 250 ml/hr *หยดุ ใหเ้ ม่อื blood PH > 7.2 Cordarone (Amiodarone) กลไกการออกฤทธ์ิ antiarrhythmic drug โดยลด automaticity ของ sinus node ทาใหห้ วั ใจเตน้ ชา้ ลง ข้อบ่งใช้ Cardiac arrest Recurrent VT/VFท่ไี มต่ อบสนองตอ่ defibrillation และยา adrenaline ขนาดยา :300mg + 5%D/W 20 ml IV slow push ใน 3นาที อาจพิจารณาใหซ้ ้า 150 mg อกี 5นาทีตอ่ มา Side effects: Hypotension ข้อห้ามใช้ Severe hypotension Bradycardia Pregnancy Prolong QT interval Heart block Heart block CHF Phlebiti ขอ้ ควรระวงั 1. ขณะdripไม่ควรไดร้ ับยา Betablocker, digoxin, diltiazem: เพิม่ risk bradycardia, AV block Warfarin : เพิ่ม risk bleeding 2. การใหย้ าตอ้ งไมเ่ กิน 2,200 mg in 24 ชวั่ โมง 3. ระดบั K และ Mg ตอ้ งอยใู่ นเกณฑป์ กติ เน่ืองจากอาจเกดิ arrhythymia