สถานการณ์ผู้ป่วยจิตเวชฉุกเฉินใน RICD โดย ดร.สุนทรี

สถานการณ์ผปู้ ่ วยจิตเวชฉุกเฉิน ของสถาบนั พฒั นาการเดก็ ราชนครินทร์ โครงการอบรมพฒั นาความร้แู ละทกั ษะบคุ ลากรในการดแู ลและจดั การกบั พฤติกรรมก้าวรา้ วรนุ แรงในผปู้ ่ วยจิตเวชเดก็ และวยั ร่นุ โดย สนุ ทรี ศรีโกไสย APN., Ph.D. (Nursing) กล่มุ ภารกิจการพยาบาล สถาบนั พฒั นาการเดก็ ราชนครินทร์

หวั ข้อการแลกเปล่ียนเรยี นรู้ เหตกุ ารณ์/สถานการณ์ที่พบบอ่ ย ทกั ษะที่จาเป็น การเตรียมทีม อปุ กรณ์ท่ีต้องใช้ สถานการณ์ผปู้ ่ วยจิตเวชฉุกเฉิน ใน RICD การดแู ลผปู้ ่ วยหลงั การผกู ยึด ขนั้ ตอนการช่วยเหลือ (Flow chart) และหลงั การให้ยา PRN 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 2

QUIZ 1 นาที คาตอบ ใช่ ไม่ใช่ ข้อท่ี คาถาม 3 1 เม่ือท่านพบเหน็ เหตกุ ารณ์ผปู้ ่ วยชกตีผปู้ กครองและเจ้าหน้าท่ี ท่านจะรีบ แจ้งผอู้ านวยการโรงพยาบาลทนั ที 2 กรณีเกิดเหตกุ ารณ์ฉุกเฉิ นทางกาย เช่น ผปู้ ่ วยชกั เกรง็ และตกบนั ไดลงมา ท่านจะรีบโทรศพั ทแ์ จ้ง คณุ หมอจิตราด่วนท่ี..... 3 การจดั การกรณีผปู้ ่ วยก้าวร้าวรนุ แรงไม่จาเป็นต้องรอทีม เพราะผปู้ ่ วยอ่ืน จะได้รบั อนั ตราย 4 ทกั ษะที่จาเป็นอนั ดบั แรกเม่ือสงั เกตเหน็ ผปู้ ่ วยเร่ิมมีพฤติกรรมก้าวร้าวคือ verbal intervention 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai

เหตกุ ารณ์ / สถานการณ์ผปู้ ่ วยจิตเวชฉุกเฉินที่พบบอ่ ยใน RICD เหตกุ ารณ์ / สถานการณ์ผปู้ ่ วยจิตเวชฉุกเฉิน บอ่ ย ไม่บ่อย ผปู้ ่ วยเดก็ และวยั ร่นุ ทารา้ ยตนเอง (Self-harm) √ ผปู้ ่ วยเดก็ และวยั รนุ่ ทารา้ ยแม่ ผปู้ กครอง พยาบาล พนักงานผชู้ ่วย เจ้าหน้าท่ี √ (Violence Behavior and Assaultive Behavior) ผปู้ ่ วยเดก็ และวยั ร่นุ พยายามฆ่าตวั ตาย (Suicidal behavior) √ ผปู้ ่ วยเดก็ และวยั ร่นุ ทาลายข้าวของ อปุ กรณ์ สิ่งแวดล้อม (Aggressive Behavior) √ ผปู้ ่ วยเดก็ และวยั ร่นุ มีอาการ Hyperventilation Syndrome √ ผปู้ ่ วยเดก็ และวยั รนุ่ มีอาการ Acute Psychosis √ ผปู้ ่ วยเดก็ และวยั ร่นุ 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 4

การจดั การสถานการณ์จิตเวชฉุกเฉิน กรณีผปู้ ่ วยพยายามฆ่าตวั ตาย 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 5

แนวการถามความคิดฆ่าตวั ตาย ถามระหว่างตรวจประเมินสภาพจิต ถามในขณะผปู้ ่ วยเล่าปัญหาในชีวิต  เวลาได้ยินเสียงคนมาพดู ด้วยโดยไม่  มีบา้ งไหมที่รสู้ ึกว่าไม่อยากอยู่ / ไมร่ จู้ ะอยตู่ ่อไปทาไม / เหน็ ตวั คนพดู เสียงนัน้ เคยสงั่ ให้น้อง.... คิดอยากตายให้พ้นๆไป ทาร้ายตวั เองไหม  คิดเรอ่ื งนี้บอ่ ยแค่ไหน  เวลาที่น้อง......เศรา้ มากๆ เคยมี บา้ งไหมท่ีคิดอยากตาย/ไม่อยากอยู่  เริ่มคิดตงั้ แต่เมอื่ ไหร่ เคยฝื นหรอื ห้ามไม่ให้คิดได้หรอื ไม่  เริ่มคิดตงั้ แต่เมอ่ื ไหร่  มีเหตกุ ารณ์หรอื เรอ่ื งกดดนั อะไรที่ทาให้เกิดความคิดนี้  เคยถึงกบั ทดลองทาไหม ได้มีแผนไหมว่าจะทาอยา่ งไร  คิดไหมว่าจะทาเมอ่ื ไร  ที่บา้ นมีปื น มีเชือกหรอื ของมีคมไหม มีซื้อยามาสะสมไว้ไหม  มีใครท่ีจะช่วยเหลือน้องได้บา้ ง เขาจะช่วยน้องได้อย่างไร 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 6

แนวทางประเมินความเสี่ยงในการฆ่าตวั ตาย ประเดน็ การประเมิน ลกั ษณะความเสี่ยงสงู พฤติกรรมฆ่าตวั ตาย คิดตลอดเวลา มีแผนชดั เจน ตงั้ ใจชดั เจน วิธีการรนุ แรง พยายามทาหลายครงั้ วางแผนล่วงหน้า เข้าช่วยเหลือได้ยาก ไมล่ งั เลใจท่ีจะตาย มีอปุ กรณ์อนั ตราย สภาพจิต ซึมเศรา้ รนุ แรง หมดหวงั โรคทางจิตเวช กระวนกระวาย หวาดระแวง หแู ว่ว หลงผิด substance abuse โรคทางกาย โรคซึมเศร้า โรคจิตเภท โรคอารมณ์สองขวั้ โรคเรอื้ รงั เช่น มะเรง็ เอดส์ มีการบาดเจบ็ ไขสนั หลงั หรอื สมอง โรคลมชกั 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 7

แนวทางประเมินความเส่ียงในการฆ่าตวั ตาย ประเดน็ การประเมิน ลกั ษณะความเส่ียงสงู ปัญหากดดนั ในระยะนี้ ปัญหารนุ แรง แก้ไขยาก ยงั ไมไ่ ด้รบั การแก้ไข สารเสพติด ใช้มาก มีปัญหาสมั พนั ธภาพจากการใช้ มีปัญหาหนุ หนั พลนั แล่นจากการใช้ การช่วยเหลือ ไมม่ ีแหล่งช่วยเหลือ มีปัญหาในครอบครวั เพ่ือนน้อย สมั พนั ธภาพกบั ผอู้ ่ืนไมด่ ี ปัจจยั ปกป้อง ไมม่ ี เช่น ไมพ่ ึงพอใจชีวิต ทกั ษะการปรบั ตวั และแก้ปัญหาไม่ดี ไม่มีศรทั ธาในศาสนา ไม่มีแหล่งสนับสนุนจากครอบครวั / สงั คม 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 8

OPD Case: บทบาทพยาบาล  ทาการตกลงกบั ผปู้ ่ วย “จะไม่ฆ่าตวั ตายก่อนมาตามนัดครงั้ ต่อไป”  สมาชิกในครอบครวั ต้องช่วยดแู ลผปู้ ่ วย  ติดต่อกบั ผปู้ ่ วยทุกวนั ในช่วงสปั ดาหแ์ รก  สมาชิกในครอบครวั ช่วยดแู ลการรบั ประทานยา และป้องกนั การ กินยาเกินขนาด  บาบดั ทางจิต: Satir Transformational Systemic Therapy, CBT, Psycho-supportive 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 10

IPD Case: บทบาทพยาบาล วตั ถปุ ระสงค์  ป้องกนั ผปู้ ่ วยจากการฆ่าตวั ตาย  ออกจากสภาพแวดล้อมที่เป็นปัญหา  ประเมินผปู้ ่ วยได้อย่างครบถ้วน  ได้รบั การรกั ษาท่ีเหมาะสม  ชกั นาให้ญาติหรือเพ่ือนสนิทที่สดุ มีส่วนร่วมในการรกั ษา 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 11

อภิปราย ขนั้ ตอนการช่วยเหลือ (Flow chart) 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 12

ฝึ กปฏิบตั ิจดั การสถานการณ์จิตเวชฉุกเฉิน กรณีผปู้ ่ วยพยายามฆ่าตวั ตาย ผปู้ ่ วยหญิงไทยวยั ร่นุ อายุ 12 ปี อาการสาคญั – พยายามฆ่าตวั ตายโดยการดื่มน้ายาล้างห้องน้า และวิ่งตดั หน้ารถให้รถชน 1 วนั ก่อนมาโรงพยาบาล Admit หอผปู้ ่ วยอ่นุ ใจวนั ท่ี 2 Dx. MDD พยาบาล - จดั ให้เตียงนอนอย่หู น้าเคาน์เตอรพ์ ยาบาล ตรวจเยี่ยมบอ่ ยๆ และส่งเวรอย่างต่อเนื่อง ให้ผปู้ ่ วยกินยาต่อหน้าพยาบาลทกุ ครงั้ จดั สิ่งแวดล้อมให้ปลอดภยั โดยเกบ็ อปุ กรณ์ทกุ ชนิดที่อาจเป็นอนั ตราย มอบหมายให้ nurse aide ดแู ลใกล้ชิด 1:1 - แจ้งญาติงดเย่ียม 3 วนั แรกรบั ในวนั ท่ีมาเย่ียม ไม่ให้นาของมีคมหรืออปุ กรณ์ท่ีทารา้ ยตวั เองได้มาให้ผปู้ ่ วย อาการในเวรบา่ ย – ซึมลง ปฏิเสธความคิดอยากฆ่าตวั ตาย ร่วมมือทากิจวตั รประจาวนั ตอนเยน็ เวลา 20.40 น. ผปู้ ่ วยขอไปเข้าห้องน้า มี nurse aide พาไปและยืนเฝ้าหน้าประตหู ้องน้าท่ีเปิ ดแง้มไว้ (ไม่มีตวั lock) nurse aide ได้ยินเสียงผปู้ ่ วยนัง่ กบั พนื้ เสียง “อึกอกั ๆ” และเสียงสิ่งของกระทบกบั ชกั โครก จึงถามผปู้ ่ วยว่า “น้อง....ทาอะไรคะ” และรีบเข้า ไปดู พบผปู้ ่ วยกาลงั ใช้สายชกั โครกรดั คอตวั เอง 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 13

อภิปราย การจดั การสถานการณ์จิตเวชฉุกเฉิน กรณีผปู้ ่ วยพยายามฆ่าตวั ตาย  ทกั ษะท่ีจาเป็น  การเตรียมทีม  อปุ กรณ์ที่ต้องใช้ 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 14

การจดั การสถานการณ์จิตเวชฉุกเฉิน กรณีพฤติกรรมก้าวรา้ วรนุ แรง (Violence and Assaultive Behavior) 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 15

พฤติกรรมก้าวรา้ วรนุ แรง Violence and Assaultive behavior

21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 17

ทาอย่างไรเม่ือเผชิญกบั ผปู้ ่ วยก้าวร้าวรนุ แรง ควบคมุ อารมณ์ • นิ่ง สงบ • ชวนคยุ ด้วยน้าเสียงนุ่มนวล และรบั ฟัง ให้ได้ ระบายมากท่ีสดุ มมุ มอง/ทศั นคติ • Loss of internal control จึงพยายามควบคมุ ผอู้ ่ืน • ไม่ได้ในส่ิงที่เคยได้ • เคยถกู กระทาความรนุ แรงมาก่อน 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 18

การประเมินผปู้ ่ วย • ส่ิงสาคญั ในการประเมินผปู้ ่ วยที่มีพฤติกรรมก้าวร้าวรนุ แรง คือ ความปลอดภยั ของผรู้ กั ษา ถ้าผปู้ ่ วยมีอาวธุ อย่ใู นครอบครอง ควรให้เจ้าหน้าที่รกั ษาความปลอดภยั ปลดอาวธุ ผปู้ ่ วยก่อน • รกั ษาระยะห่างจากผปู้ ่ วยในระดบั ที่ร้สู ึกว่าไมถ่ กู คกุ คามจนเกินไป • รบั ฟังผปู้ ่ วยอย่างเข้าใจ (empathic listening) และหลีกเล่ียงการ แสดงท่าทางคกุ คามหรือท้าทาย 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 19

วิธีการพดู เจรจาต่อรอง (verbal intervention) • ท่าทางสงบ • พดู ด้วยน้าเสียงนุ่มนวล • ลกั ษณะการพดู ต้องไม่กระต้นุ ท้าทาย หรือวางอานาจ ตดั สินผปู้ ่ วย • พดู เป็นกลางและเป็นรปู ธรรมตามท่ีสงั เกตเหน็ • กระต้นุ ให้ผปู้ ่ วยพดู รบั ฟังด้วยความใส่ใจ เหน็ ใจ • Respect ผปู้ ่ วย • ควรอย่หู ่างผปู้ ่ วยพอสมควร ไม่ควรอย่ใู นตาแหน่งท่ีสงู หรอื ตา่ กว่าผปู้ ่ วย • หลีกเล่ียงที่จะจ้องตาผปู้ ่ วยตลอดเวลา • ทาให้ผปู้ ่ วยร้สู ึกว่าเรายอมรบั ผปู้ ่ วย และในขณะเดียวกนั กใ็ ห้ผปู้ ่ วย รสู้ ึกว่าเรา สามารถช่วยให้ผปู้ ่ วย ควบคมุ ตวั เองได้ • ไม่ควรให้สญั ญาใด ๆ ถ้าคิดว่าไม่สามารถทาได้ 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 20

อภิปราย ขนั้ ตอนการช่วยเหลือ (Flow chart) 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 21

ฝึ กปฏิบตั ิจดั การสถานการณ์จิตเวชฉุกเฉิน กรณีพฤติกรรมก้าวร้าวรนุ แรง ผปู้ ่ วยเดก็ ชายไทย อายุ 9 ปี รปู รา่ งอ้วน Dx. ADHD with Conduct Disorder มารบั บริการตามนัด ขณะพยาบาลซกั ประวตั ิจากผปู้ กครอง ผปู้ ่ วยกระตกุ แขนมารดาซา้ ๆ รบเรา้ จะเอา โทรศพั ทม์ อื ถอื เพ่ือเล่นเกม มารดาบอกให้รอก่อน ผปู้ ่ วยใช้กาปัน้ ขวาชก หน้ามารดา ด่าว่า “อีเหี้ยะ ไม่ให้กทู กุ ที” เตะถีบเก้าอี้ และสิ่งของรอบข้าง 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 22

อภิปราย การจดั การสถานการณ์จิตเวชฉุกเฉิน กรณีพฤติกรรมก้าวร้าวรนุ แรง  ทกั ษะท่ีจาเป็น  การเตรียมทีม  อปุ กรณ์ท่ีต้องใช้ 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 23

การดแู ลผปู้ ่ วยหลงั ให้ยา PRN ตรวจวดั Vital Sign บนั ทึกทางการพยาบาล ประเมินอาการข้างเคียงของยา ประเมินอาการตอบสนองต่อยา 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 24

การดแู ลผปู้ ่ วยหลงั ได้รบั การผกู ยดึ  การตอบสนองของผปู้ ่ วยหลงั ได้รบั การผกู ยึด (มีอาการสงบลง มีอาการโกรธ)  การบาดเจบ็ บริเวณที่ผกู ยึด  ความสขุ สบายของผปู้ ่ วย: ดื่มน้า เชด็ หน้า  การสื่อสารกบั ผปู้ ่ วย  การบนั ทึกทางการพยาบาล 21-Mar-21 Psychiatric Emergency 2021_Soontaree Srikosai 25