การดูแลผู้ป่วยจิตเวชเด็ก ฉุกเฉิน โดย แพทย์หญิงหทัยชนนี

การดูแลผปู้ วุ ย จิตเวชเด็กและวยั รุ่น ฉกุ เฉิน แพทยห์ ญงิ หทยั ชนนี บญุ เจรญิ สถาบนั พัฒนาการเด็กราชนครนิ ทร์

ขอขอบคุณ • พญ.ชุตินาถ ศกั รินทร์กลุ สถาบันพัฒนาการเด็กราชนครินทร์ • นพ.จกั ริน ปิงคลาศยั รพ.สวนปรงุ ท่ใี หค้ วามอนเุ คราะห์ เน้อื หาในสไลด์

ภาวะฉกุ เฉนิ ในจติ เวชเดก็ และวยั รนุ่ • พจิ ารณาท้งั ความรนุ แรง อนั ตราย และความเร่งดว่ น ของภาวะท่มี ี แนวโน้มคกุ คามตอ่ ความปลอดภยั ของเดก็ และครอบครัว รวมไปถึง การทค่ี รอบครวั ไมส่ ามารถเข้าถึงแหล่งชว่ ยเหลอื ทางสังคมได้ • ทมี่ าของปัญหาตน้ เหตุ มกั จะมีความยุ่งยากซับซ้อน และมีความขัดแยง้ แฝงอยรู่ ะหว่างผูท้ มี่ ีสว่ นเกี่ยวขอ้ งกบั ปัญหานน้ั ๆ • ภาวะฉกุ เฉนิ ในจิตเวชเด็ก สว่ นใหญเ่ ป็นเหตกุ ารณท์ ตี่ ้องไดร้ ับ กระบวนการการรกั ษาแบบต่อเนื่องและมีความซบั ซ้อน มากกวา่ ที่จะ เปน็ เหตุการณท์ ่เี กิดขึ้นเพยี งครงั้ เดยี วแลว้ จบ

ภาวะฉุกเฉินในจิตเวชเดก็ และวยั รนุ่ Suicidal Violence Acute attempt psychosis School refusal Child abuse Hyperventilation t

ภาวะฉกุ เฉนิ ในจิตเวชเด็กและวยั ร่นุ • โครงสร้างของปัญหามกั เกิดจาก “ ความไมส่ มดุลกันระหวา่ ง ความ ต้องการ กับ การไดร้ บั ความช่วยเหลอื ที่ถกู ตอ้ งเหมาะสม ” • ดงั นั้นเปาู หมายในการประเมิน คอื “ พิจารณาปญั หารวมถึงสาเหตุ อยา่ งเปน็ ระบบท่ที าให้เกิดความไมส่ มดุลนั้น ซ่ึงจะช่วยให้รู้วา่ ผู้ป่วย ตอ้ งได้รับความชว่ ยเหลอื อย่างไร เพื่อให้กลบั คนื สภาวะท่ีเปน็ ปกติ ”

เ ูปาหมายการ ่ชวยเห ืลอ ่ีทสํา ัคญ A safe environment Psychoeducation Psychopharmacotherapy Outpatient therapist Family support services

ปจั จัยที่เป็นสาเหตกุ ระตุ้นให้เกดิ ภาวะฉกุ เฉนิ ครอบครวั ตัวเด็ก โรงเรยี น สังคม

ปจั จยั ทพี่ บบ่อยและเปน็ สาเหตุกระตุ้น ใหเ้ กิดภาวะฉกุ เฉินทางจิตเวชเด็ก • ปจั จัยด้านครอบครวั –การแยกกันอยู่หรือหย่าร้างของพอ่ แม่ –การถกู ละเลยทอดทิ้ง –การเจ็บปวุ ยหรอื เสยี ชวี ิตของคนในครอบครวั –ปัญหาการสอื่ สารระหวา่ งเดก็ กบั พ่อแม่

ปจั จัยทพ่ี บบอ่ ยและเปน็ สาเหตุกระตุ้น ใหเ้ กดิ ภาวะฉุกเฉนิ ทางจติ เวชเด็ก • ปัจจัยด้านโรงเรยี น – ปัญหาการเรียน –ปญั หาความสัมพันธก์ ับเพอ่ื นหรือครู – การถกู รังแก

ปัจจัยทพี่ บบอ่ ยและเป็นสาเหตุกระต้นุ ใหเ้ กิดภาวะฉุกเฉนิ ทางจิตเวชเดก็ • ปจั จัยทางสงั คม –ขาดโอกาสทางสงั คม –การถูกสังคมแยกให้อยู่เพยี งลําพัง –ความรนุ แรงของเพ่ือนบา้ น –การแบง่ แยกทางสงั คม

ปัจจัยท่ีพบบ่อยและเป็นสาเหตุกระต้นุ ใหเ้ กิดภาวะฉุกเฉินทางจิตเวชเด็ก • ปจั จัยในตัวเด็ก – ความบกพรอ่ งทางกายภาพหรอื สตปิ ญั ญา – เจบ็ ปวุ ยด้วยโรคเรอื้ รัง – แยกตัวอยู่เพียงลําพงั – พฤตกิ รรมววู่ าม หุนหันพลนั แล่น – ขาดทักษะทางสงั คม – สมั พันธภาพทดี่ ถี กู ทําลาย

หลักทั่วไปในการสัมภาษณแ์ ละประเมินสภาพจิต เปูาหมายการประเมินในภาวะฉกุ เฉนิ ทางจิตเวชเดก็ 1. ได้ข้อมูลท่ีเป็นสาเหตุของภาวะฉุกเฉิน ที่ทาํ ให้มารพ. 2. ได้ข้อมูลประวัติพัฒนาการที่เกี่ยวเน่ืองมาจนถึงปัญหาปัจจุบัน รวมถึงการทําหน้าท่ีในทุกๆ ด้านของเด็ก ประวัติการรักษาหรือพบ แพทย์ก่อนหน้านี้ 3. สรุปตัวกระตุ้นหรือสาเหตุที่อาจเป็นไปได้ของภาวะฉุกเฉินในคร้ังน้ี 4. ประเมินความเส่ียงและความปลอดภัยของเด็กและครอบครัว 5. ให้การวินิจฉัยหรือวินิจฉัยแยกโรคในเบ้ืองต้นจากข้อมูลท่ีได้ 6. ให้การช่วยเหลือรักษาตามความเหมาะสมทันที โดยวางแผน ร่วมมือกันระหว่างทีมผู้ให้การรักษาและครอบครัวของผู้ปุวย

สถานทใี่ นการตรวจประเมิน • เงียบสงบ ไม่ถูกเบ่ียงเบนความสนใจได้ง่าย จากเสียง รบกวน เพ่ือไม่ให้ผู้ปุวยและผู้ปกครองรู้สึกหงุดหงิด หรือถูก กระตุ้นทางอารมณ์เพิ่มขึ้น • มีความปลอดภัยต่อผู้ปุวย ผู้ปกครอง และทีมผู้ให้การ รักษา เช่น ไม่มีสิ่งของหรือเคร่ืองมือทางการแพทย์ท่ีอาจ เกิดอันตรายต่อผู้ปุวย • อยู่ใกล้กับทีมด้านนอก และสามารถเรียก หรือขอความ ช่วยเหลือ เมื่อเกิดเหตุไม่ปลอดภัยภายในห้องตรวจได้

ส่ิงที่ควรคาํ นึงถงึ เวลาสมั ภาษณห์ รือประเมิน • หากผู้นําส่งไม่ใช่ผู้ปกครองหรือพ่อแม่ ซึ่งอาจจะไม่ได้อยู่รอให้ประเมิน ในทาง ปฏิบัติควรพูดตรงๆ และขอเบอร์ติดต่อไว้เพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติมในภายหลัง • การเก็บข้อมูล บางครั้งอาจมีความแตกต่างกันจากหลายๆ แหล่ง จึงควร พิจารณาจากพฤติกรรมความรู้สึกของผู้ปุวยเป็นหลักก่อน เช่น พ่อแม่อาจจะ รีบเล่าพฤติกรรมที่ไม่ดีของเด็ก ทาํ ให้เด็กยิ่งหงุดหงิดไม่พอใจมากขึ้น หรือ อาจจะไม่ยอมบอกอะไรเลยเพราะอายและอาจเป็นตัวกระตุ้นอาการของเด็กได้ • ผู้สัมภาษณ์ควรระลึกไว้เสมอว่า เมื่อไหร่ข้อมูลที่รวบรวมได้ดูน่าเชื่อถือน้อย และผู้ปุวยมองว่าไม่ใช่ปัญหา อาจจะเป็นการปิดบังปัญหาท่ีเป็นความลับ ภายในครอบครัวได้

การสัมภาษณ์ผ้ปู ุวยเดก็ • ผู้สัมภาษณ์ต้องมีทักษะในการซักประวัติรวบรวมข้อมูลให้ครบ ภายในคร้ังเดียว เน่ืองจากเป็นภาวะฉุกเฉิน • เวลาที่ประเมินเด็ก ต้องระวังว่า ธรรมชาติของเด็กน้ันยังไม่มีวุฒิ ภาวะ และมักต่อต้าน เมื่อถูกถามคําถามแบบซึ่งหน้า เด็กท่ีวิตก กังวลและซึมเศร้า อาจจะไม่ยอมบอกความจริงท้ังหมด ดังนั้นจึง ไม่สามารถสรุปบุคคลิกลักษณะของเด็ก จากการสัมภาษณ์ขณะนั้น เพียงอย่างเดียว

การตรวจสภาพจติ ใหส้ งั เกตอาการตอ่ ไปนี้ • อาการสับสน การมสี ติรบั ร้ทู ่ีผิดปกติ • กระสับกระส่ายน่ังไม่ตดิ วติ กกังวลสูง • เชอ่ื งชา้ ผิดปกติ • อารมณไ์ มส่ มเหตสุ มผล แปรปรวน • หแู วว่ ประสานหลอน หลงผิด • พูดไมร่ ู้เรื่องไม่ไปด้วยกันกบั ความคดิ • มีความคิดอยากทําร้ายตนเองหรอื ผ้อู ่นื • ก้าวรา้ ว คกุ คาม • การรบั ร้ผู ดิ ปกติ ความจําผิดปกติ • วู่วาม มกี ารตัดสินใจทีผ่ ดิ พลาดไม่ เหมาะสม

การประเมินครอบครัว • ปฏิสมั พนั ธร์ ะหว่างเดก็ กับผู้ปกครอง • ปฏิสมั พนั ธท์ เี่ ดก็ มีต่อผปู้ ระเมิน • เด็กสามารถบอกไดด้ ว้ ยตัวเองและยอมรบั ปัญหาไดห้ รอื ไม่ • ครอบครวั และเด็กร่วมมือกบั ทมี ผูร้ ักษาและมองเหน็ ปัญหา ร่วมกนั หรือไม่

หลักการให้การช่วยเหลอื ในภาวะวกิ ฤต • คดิ ถงึ หลักความปลอดภัยไว้เป็นอันดับแรก • ก่อนการประเมินควรให้ผู้ปุวยสามารถควบคมุ พฤติกรรมของ ตนเองไดก้ อ่ น • ผู้รกั ษาควรมีท่าทเี ปน็ มติ รเสมอ และพยายามรักษาบรรยากาศท่ี สงบ ไม่กระตนุ้ ให้เกิดความโกลาหลเพม่ิ จากทา่ ทที ่ไี มเ่ ป็นมติ ร • อยูใ่ นตาํ แหน่งใกลป้ ระตูทางออก ระหว่างคนไข้กับประตูเพอ่ื ให้ สามารถรับความชว่ ยเหลือจากภายนอกและหนีออกจากห้อง เมื่อเกดิ อันตรายได้

หลักการใหก้ ารชว่ ยเหลือในภาวะวิกฤต • ห้องตรวจสามารถส่งสัญญาณอนั ตรายหรอื รหัสลบั เพือ่ ขอความ ช่วยเหลอื จากภายนอกได้ทันที และควรมบี รเิ วณเพียงพอท่จี ะทํา การจับล๊อคตวั ผู้ปวุ ยได้ • ในการจัดการพฤติกรรม ส่งิ สาํ คัญคือ การสื่อสารท่ีชดั เจน หนักแนน่ และสามารถกําหนดขอบเขตของผปู้ วุ ย ในกรณกี า้ วรา้ วรนุ แรง • ทมี ผู้รกั ษาต้องส่อื สารกับญาตแิ ละครอบครวั ผ้ปู ุวยอย่างชดั เจน หนกั แน่นว่าอะไรท่สี ามารถทาํ ได้หรือไมไ่ ด้ ในขณะเดียวกันกเ็ สนอ ทางเลือกต่าง ๆ

Suicidal attempt • ปญั หา วัยร่นุ มักไมม่ าโดยสมัครใจ • ทศั นคติของวยั รนุ่ ผปค. เจา้ หน้าที่ท่ี ER ความลับ • ER ควร เก็บอาวธุ เชน่ มีด ยา เป็นตน้ อยู่ชั้นลา่ ง • เนน้ ventilate > solve • ประเมนิ MALPRACTICE • ครอบครัว เนน้ ปรบั ทศั นคติเปน็ เข้าใจ เชิงบวก ความหวงั • Suicidal precaution • รกั ษา Comorbidity • Admit or FU 1-2wk ไมจ่ ่ายยามาก

MALPRACTICE • Mental health M • การเจบ็ ปวุ ย การรักษาทางจติ เวชทผ่ี า่ นมาของผปู้ ุวยและครอบครัว • Attempts A • เคยคดิ หรอื พยายามกระทํามานานเพียงใด กี่ครั้ง • Lethality L • ความตงั้ ใจทํา ความรนุ แรงของวิธกี ารหรือ แผนจะทาํ ซ้าํ • Plans P • เปาู หมายอื่นในชวี ิต เช่น การเรยี นหรือ การงาน

MALPRACTICE • Risk taking behavior R • พฤติกรรมเสี่ยงต่อการบาดเจ็บ เช่น ใชป้ ืน ขบั รถเรว็ หรือไม่ • Alcohol and drugs A • มกี ารใช้สารขณะกระทาํ หรือเปน็ นิสัยหรือไม่ • Conflict C • ปัญหาขดั แย้งระหว่างเพอ่ื นหรือสมาชกิ ในครอบครัว • Trauma T • เด็กเคยถกู ทารุณกรรม หรอื เพิ่งสูญเสียคนรักหรอื ไม่

MALPRACTICE • Impulsivity I • ความสามารถในการควบคมุ ตนเอง • Community resources C • การมที พ่ี ่งึ อ่นื ในสงั คมไมว่ า่ ครอบครัว เพอื่ น ครู โรงเรยี น • Exposure E • มคี นร้จู กั กระทาํ การฆา่ ตัวตาย หรือรบั รูข้ ่าวการฆ่าตัวตายของคน อน่ื ในชว่ งน้นั มคี นสนิทฆา่ ตวั ตายมาก่อน

การปฏิบตั ิในภาวะฉุกเฉิน • หอ้ งฉกุ เฉนิ • การประเมนิ ต้องอาศัย – มีการตรวจยดึ อาวุธหรอื – การสังเกต อาการ และ สง่ิ ของท่ผี ู้ปวุ ยอาจมีและใช้ อารมณ์ของเดก็ และ ทํารา้ ยร่างกายตนเองได้อีก ผปู้ กครอง – ปูองกันการฆ่าตัวตายซํ้าใน – การฟงั ควรเปน็ สถานที่ไม่ กรณขี องพฤติกรรมท่ีผปู้ วย พลุกพล่าน เป็นส่วนตวั อาจจะกระโดดหน้าตา่ งหรอื ใชศ้ รี ษะโขกกําแพง – การซกั ถาม เพอื่ ประเมนิ ข้อมูลสําคญั เพมิ่ เติมในการ วางแผนการรกั ษา

การปฏิบัติในภาวะฉุกเฉนิ • ให้การวินจิ ฉยั เบอื้ งตน้ • ใหก้ ารชว่ ยเหลือรักษาท่ีหอ้ งฉกุ เฉิน จากขอ้ มลู ทง้ั หมด – Adjustment Disorder – การใหผ้ ู้ปวุ ยไดร้ ะบายความร้สู กึ รับฟงั – Mood Disorder แสดงความเหน็ ใจและเขา้ ใจอารมณ์ ไม่ – Psychotic Disorder รีบช้แี นะ – ASD – MR – การชว่ ยเหลอื ครอบครัวให้เขา้ ใจเด็ก ส่งเสริมการสอ่ื สารท่ดี ีขน้ึ – รักษาตามการวนิ จิ ฉัย – พิจารณารับไว้ในโรงพยาบาล – การนดั ดแู ลรักษาตอ่ ไม่ควรนานเกนิ 1 สปั ดาห์

Violence • Risk factor ข้อควรปฏบิ ัติ – ชาย 1. คัดกรอง อย่าให้รอนาน – Alcohol ,drugs 2. เก็บอาวธุ อยา่ งนุม่ นวล – Low Socioeconomic 3. หอ้ งตรวจ สว่ นตวั แตไ่ ม่ลําพงั 4. นิง่ สงบ เป็นมติ ร • Psychiatric Disorder 5. หลกั ฐาน ภาพถ่าย อาวุธ • Low self 6. Halo IM • เคสคดี มีอาวธุ 7. ประเมิน ช่วยเหลอื ครอบครัว • เคยมปี ระวตั ิ violence มาก่อน

พฤติกรรมกา้ วร้าวรนุ แรง • ด้ินอาละวาดลงพนื้ • ท่าทีก้าวร้าว โวยวาย • ชกตอ่ ย ตอ่ สู้ • ข่มขู่ คกุ คาม ทําร้ายรา่ งกายผู้อ่ืน • ใชอ้ าวธุ • รงั แกสัตว์ ทํารา้ ยสตั ว์ • จุดไฟเผา • จงใจทําลายข้าวของใหเ้ สียหาย

ปจั จัยท่ีเพมิ่ ความเสีย่ งตอ่ พฤตกิ รรมก้าวร้าวรนุ แรง • เคยมีประวัตขิ องพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรงมากอ่ น • ตกเปน็ เหยอื่ ของการถูกทารณุ กรรมทางร่างกายหรือทางเพศ • อยูใ่ นบรเิ วณทีแ่ วดลอ้ มไปด้วยการใชค้ วามรนุ แรง • กรรมพันธุ์ • ได้รับแบบอยา่ งความรนุ แรงมาจากสือ่ ต่าง ๆ เชน่ ทวี ี อินเตอรเ์ นต็ • มกี ารใช้สารเสพตดิ • มคี วามเครียดจากปญั หาทางเศรษฐกิจและครอบครวั • มปี ญั หาทางสมองเนอ่ื งจากการไดร้ บั อุบัติเหตุ

สัญญานเตือน ในเดก็ ทจี่ ะเกิดพฤตกิ รรมกา้ วรา้ วรนุ แรง • โกรธจดั • อารมณเสยี บอ่ ย ๆ • กระสับกระส่ายอยา่ งมาก • วู่วามหุนหันพลันแล่นอย่างมาก • หงุดหงิดง่ายมากเวลามอี ะไรมากระต้นุ

ข้อควรปฏิบัติเม่ือผู้ปุวยมพี ฤติกรรมรุนแรง 1. มีระบบคดั กรองทดี่ ี ว่าผปู้ วุ ยรายใดมีความเส่ียงทจี่ ะทําความรนุ แรง แลว้ ใหบ้ ริการ ตรวจอย่างรวดเรว็ 2. คิดถงึ ความปลอดภยั ของตนเองและผูป้ วุ ย ตรวจเกบ็ อาวธุ ก่อนเข้าหอ้ งตรวจแต่ต้อง ทําอยา่ งสภุ าพนุ่มนวล 3. หากผ้ปู วุ ยยังมที า่ ทางคกุ คาม ควรเรยี กเจ้าหนา้ ทอี่ ยา่ งนอ้ ย 4 คน เตรยี มช่วยกนั จับ ควบคมุ เมอื่ จําเป็น 4. ท่าทขี องผรู้ ักษาหนักแนน่ ไมแ่ สดงความหวาดกลวั หรอื ขม่ ขู่ เป็นมติ ร ใหเ้ กยี รติและ ยอมรบั แสดงความอยากชว่ ยเหลอื พดู จาชดั เจนและไมป่ ลอ่ ยให้มคี วามเงียบนานเกินไป 5. หากผปู้ วุ ยยังมคี วามโกรธรุนแรง อาจควบคมุ อารมณไ์ มไ่ ด้ ควรพิจารณาใช้ยา 6. เกบ็ หลักฐานบนั ทกึ สิ่งท่เี ก่ยี วขอ้ งกับความรนุ แรงไว้ให้ครบถ้วน เนอ่ื งจากอาจมี ความจําเปน็ ทางกฎหมายต่อไป 7. ประเมนิ สภาพทางสงั คมและครอบครัวของผู้ปวุ ยเพื่อวางแผนการรักษาในระยะยาว

เปาู หมายในการดแู ลชว่ ยเหลือ • ใหเ้ ด็กสามารถเรยี นรู้วิธีการควบคุมและจัดการความโกรธ • รู้จักแสงความโกรธและความหงดุ หงิดในวิถที างท่ีเหมาะสม • รับผิดชอบในผลทต่ี ามมาจากการกระทําของตนเอง

แนวทางการใหค้ วามช่วยเหลือ • การช่วยเหลือด้านจิตสังคม • พยายามทาํ ทุกอย่างให้เป็นปกติเท่าที่จะทาํ ได้ในขณะน้ัน และ รักษาสภาวะรู้ตัวเป็นปัจจุบันของเด็ก คอยให้ความม่ันใจกับ เด็กเสมอว่ามีผู้ปกครองอยู่ด้วย อาจจะใช้รูปหรือของที่เด็ก คุ้นเคย หรือใช้เพลงช่วยสงบสติอารมณ์ และมีทีมเจ้าหน้าที่ ผู้เชี่ยวชาญช่วยปรับพฤติกรรม • การรักษาด้วยยา

การควบคุมผู้ปวุ ยด้วยการจับมัดไว้ • พดู คุย อธบิ ายความจําเปน็ กับญาตกิ ่อน • ทมี ผูร้ กั ษาต้องแบ่งหน้าท่กี ันชัดเจน วา่ ใครจะเป็นผูน้ าํ หรือผสู้ ั่งการ รกั ษา • ปฏบิ ตั ติ ามแนวทางการเฝาู ระวังเรอื่ งของ การขดั ขวางทางเดิน หายใจในเดก็ ภาวะซอ๊ ก ภาวะทีอ่ ณุ หภูมริ า่ งกายสงู ขน้ึ ภาวะการ หายใจผิดปกติ • ปฏบิ ัติตามแนวทางการประเมิน การประเมนิ ซํา้ และการยกเลกิ การจบั มัด

ยาท่ีใช้ในการควบคุมพฤตกิ รรมกา้ วร้าวรุนแรงในเดก็ ยา ขนาด วธิ ีการให้ ระยะเวลา ผลข้างเคยี ง ออกฤทธ์ิ Lorazepam 0.05 – 0.1 mg/kg PO,IM,IV ง่วงซมึ สบั สน หรือ 20-30 min PO กระสับกระสา่ ย 5-10 min IV,IM คล่นื ไส้ เดนิ เซ กดการหายใจ Haloperidol 0.025-0.075 mg/kg PO,IM,IV 45-60 min PO EPS, MMS กล้ามเนือ้ บิดเกรง็ (max 2.5 mg) 20-30 min IM Ziprasidone 10-20 mg PO,IM 30-45 min IM คลืน่ ไส้ ปวดศรี ษะ Olanzapine 2.5 mg PO,IM,TM 15-30 min IM เวียนศรี ณะ มีไข้ หัวใจเตน้ ช้าลง ปวดศีรษะ

สง่ิ ทชี่ ่วยปูองกันพฤติกรรมกา้ วรา้ วรุนแรง • หลีกเล่ียงไมใ่ ห้เด็กสัมผสั หรอื เรียนรู้ความรุนแรงจาก บา้ น ชมุ ชน และส่ือตา่ ง ๆ • ปอู งกันการเกิดทารุณกรรมในเดก็ โดยการฝึกการเลย้ี งดลู ูก ให้เหมาะสม มีชว่ ยเหลอื ประคบั ประคองครอบครัวเวลาท่ีมี ปญั หา ใหค้ วามรูเ้ รือ่ งเพศศกึ ษาสําหรบั วัยรนุ่ เฝาู ระวงั เดก็ ได้รบั สอ่ื ที่มคี วามรนุ แรง

Acute psychosis • Within 2 wk. • 1. < 7 yrs – imaginary friend ,nightmare , culture • DDx – Delay language => loosening Meningitis, Encephalitis, Seizure, • 2. OBS สงสยั เมือ่ Tumor, Hyper-Hypoglycemia, – No hx family Psychiatric Disorder Thyroid disease, Hypoxia, Wilson disease, – อาการทางกาย เช่น ไข้ V/S เปล่ียน Autoimmune disease, – cognitive, orientation เสีย Sustance use/Drug abuse, – N/S ชกั ปวดหวั อาเจียน ซึม Head trauma

อาการโรคจติ เฉยี บพลนั • มพี ฤตกิ รรมเปล่ยี นแปลงไปอย่างเฉยี บพลนั ในไม่กช่ี ่วั โมง ไมก่ ่วี นั หรือภายในหนึง่ ถงึ สองสปั ดาห์ มีอาการของ • ภาวะทีไ่ ม่อย่ใู นโลกแหง่ ความเปน็ จรงิ ( Out of reality ) • อาการหลงผิด ( Delusion ) • มหี แู ว่วประสาทหลอน ( Hallucination ) • มอี าการพูดไมเ่ ป็นเรอื่ งเดยี วกัน ( Loosening of association ) • ซ่ึงสงั เกตยากในเดก็ ปกตทิ ่ีอายตุ ํ่ากวา่ 7 ปี เพราะเดก็ ไมส่ ามารถแยกแยะจิตนาการจาก การรับรู้ความจรงิ ไดด้ ี หรอื เดก็ อาจจะตื่นกลวั อยา่ งรนุ แรง และอาจจะยงั ไมม่ ี พฒั นาการทางภาษาพูดท่ดี ีพอ • ภาวะโรคจติ ดังกลา่ ว เกิดจากโรคทางกายท่มี สี าเหตุจากทงั้ ในและนอกสมอง ( Organic brain syndrome ) หรอื เปน็ โรคทางจติ เวช

ส่ิงทค่ี วรปฏิบัติ 1. ปอู งกันอันตรายท่อี าจเกิดขึ้นกบั ผูป้ วุ ยและคนอื่น ๆ ควรรบั ไว้ดูแล ในรพ. 2. หอ้ งพกั ไม่ควรพลกุ พลา่ น ควรมีญาติหรือคนคุ้นเคยอยดู่ แู ล 3. เจ้าหนา้ ทแ่ี สดงความเป็นมิตร พดู กระชับ อธิบายใหผ้ ปู้ ุวยทราบกอ่ น การทําหัตถการใด ๆ 4. ไม่ส่งเสริมให้ผู้ปุวยเช่ือในการรับรู้ท่ีหลอนมากข้ึน 5. ใหย้ าเพอื่ ระงับอาการ Haloperidol 2.5-5 mg เข้ากล้าม หรือ Diazepam 5 – 10 mg เข้าหลอดเลอื ดดํา

Acute psychosis • รักษาสาเหตุ ควบคุมอาการ • Admit, Investigate • อธิบายก่อนทาํ หตั ถการ • “ตอนนี้ ไม่สบาย เดยี๋ วจะดีขึ้น” ไม่สนบั สนุน hallucination • Halo 2.5-5 mg IM

School refusal • เช้าวนั จันทร์ หลงั วันหยดุ หลงั ปุวย • อาการทางกาย ตอนเชา้ พอเรยี น อาการหายไป • เดก็ เลก็ Separation Anxiety Disorder มีน้องใหม่ • เด็กโต stressเช่นเพือ่ นล้อ กลัวครู ไม่มีงานสง่ อกหัก Psychosis • Conduct, Substance use

School refusal • การชว่ ยเหลือ – ประเมิน ครอบครวั รร. ผ้ปู วุ ย – ลด expectation เช่น ไม่ไหวไปห้องพยาบาล ฟบุ โต๊ะ แตไ่ มก่ ลับบา้ น – ระวัง “เด็กแกล้งทํา เรียกรอ้ งความสนใจ สําออย” – หา buddy – Early return to school by firm, รบั กลับตรงเวลา – เลย่ี ง home school – ตารางดาว – CBT “ มีอะไรทําใหก้ งั วล หรือไม่ม่นั ใจไหมคะ” – Problem solving skill “มใี ครมาแกลง้ หรือทําให้ ......ไมช่ อบไหมคะ” – ยาเชน่ SSRI,BDZช่วงสัน้ ๆ

สาเหตุทเี่ ด็กไมย่ อมไปโรงเรียน 1. วติ กกังวล กลวั การพลัดพรากจากพอ่ แม่ กลัวว่าพอ่ แมจ่ ะไมร่ กั 2. เรยี นหนังสือไม่ทัน เรียนไม่รู้เรอ่ื ง คุณครูลงโทษรุนแรง 3. เล่นกับเพ่ือนไมส่ นกุ เข้ากับเพอ่ื นและครไู มไ่ ด้ ปรบั ตัวช้า 4. การเลี้ยงดทู ต่ี ามใจเด็ก หรอื ทาํ ใหเ้ ดก็ มากจนเด็กติดกบั การทําอะไร ตามใจตนเอง 5. ขาดทักษะพนื้ ฐานในการเลน่ การอยู่รว่ มกบั ผู้อน่ื และการแก้ปญั หา เฉพาะหนา้

หลักการชว่ ยเหลอื • อธิบายให้พ่อแม่ ครู เขา้ ใจสาเหตุ • รว่ มมอื กนั พากลบั โรงเรียนใหเ้ ร็วท่สี ดุ ในเด็กเล็ก • แต่ในวัยรุ่นจะต้องรกั ษาสาเหตกุ ่อน • การรกั ษาดว้ ยยา ควรเลอื กกลุม่ SSRI เปน็ อนั ดบั แรก

Child abuse ลักษณะที่ชว่ ยนําไปสู่การวนิ จิ ฉยั ภาวะนี้ทหี่ ้องฉุกเฉิน • การทารณุ ทางร่างกาย – มรี อ่ งรอยการบาดเจบ็ หลายตําแหน่งที่เกดิ ข้นึ และหายไปในเวลา ต่าง ๆ กนั บาดแผลไฟไหม้ บุหร่ีจ้ี – อารมณเ์ ฉยเมย หรือก้าวรา้ ว มีพัฒนาการลา่ ช้า – มีอารมณห์ วาดกลวั มากผดิ ปกติ

ลกั ษณะที่ชว่ ยนาํ ไปสกู่ ารวินิจฉยั ภาวะนท้ี ี่หอ้ งฉุกเฉิน • การทารุณทางเพศ – ร่องรอยการข่มขนื หรอื มีโรคติดตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ – ร้สู ึกไร้คุณคา่ หรือคุยเรือ่ งทางเพศกับผอู้ ่นื อย่างเปิดเผย – ไมไ่ วว้ างใจผ้ชู าย มีบุคลกิ หลายแบบ – ถูกทอดท้ิง พัฒนาการลา่ ช้า สุขอนามยั ไมด่ ี – มพี ฤติกรรมทางเพศท่ไี ม่เหมาะสม – หวาดกลัวเพศตรงขา้ มหรอื วิตกกังวลสูงมากผดิ ปกตเิ ก่ยี วกับเพศ

ส่งิ ทคี่ วรปฏบิ ตั ิ – ทําใหเ้ ด็กปลอดภยั แยกเด็กจากสภาพครอบครวั หรอื สภาพแวดลอ้ มที่ ไม่เหมาะสม ดว้ ยการรับไวใ้ นรพ.กอ่ น – สรา้ งความสมั พนั ธ์ทดี่ กี ับผู้ดูแลเด็ก อยา่ งเพ่งิ ด่วนกลา่ วโทษ – ประเมินสภาพครอบครวั โรคทางจติ เวชในสมาชกิ ครอบครัว แล้วเสนอ ให้รักษาหากจาํ เป็น รวมท้ังให้คําแนะนาํ วิธกี ารเล้ยี งดทู ถี่ ูกต้อง – วางแผนการดูและรกั ษาเด็กในระยะยาวรว่ มกับทมี สหวิชาชพี และ ตัวแทนทางกฎหมายตอ่ ไป

Hyperventilation • หายใจเร็ว มอื จบี เทา้ เกร็ง • เครยี ดทางกาย ใจ เช่น ปวด ร้อน หนาว กลัวเปน็ โรคปอด หวั ใจ • ขอ้ ควรปฏบิ ัติ • ตรวจปอด O2 sat บอกวา่ ไมพ่ บ โรคร้ายแรง • หายใจชา้ พดู ชา้ ถงุ ครอบ • ขอซ้อื “อยา่ เครียด อยา่ คิดมาก” • DZP 2-5mg • รกั ษา Comorbidity เช่น Panic Disorder, MDD

สง่ิ ท่ีควรปฏิบตั ิ • นาํ ผปู้ ุวยเข้ารับการตรวจทนั ที แยกใหญ้ าติรอดอู าการภายนอกห้องตรวจ • ตรวจร่างกายเพอ่ื แยกโรคทางกาย • บอกผ้ปู ุวยด้วยท่าทีหนักแนน่ มั่นใจวา่ ไม่พบโรครา้ ยแรง ขอใหพ้ ยายาม ควบคมุ การหายใจให้ชา้ ลงและลึกยาว โดยให้หายใจในถุงกระดาษครอบปาก และจมกู • หากผู้ปุวยไม่ร่วมมือ มีความกลวั อย่างมาก อาจให้ Diazepam 2-5 mg เขา้ หลอดเลือดดําช้า ๆ • เมื่ออาการสงบ ควรอธบิ ายให้ผ้ปู วุ ยและญาติเขา้ ใจว่า อาการทง้ั หมดเกดิ จาก ความไมส่ บายใจ ทาํ ให้หายใจเรว็ ดงั น้ันการควบคุมการหายใจไดอ้ ยา่ งท่ีสอน จะช่วยไมใ่ ห้เกดิ อาการดงั กล่าวจนต้องมารพ.อกี

ขอบคณุ