Disease in pregnancy 2

บทที 5 การใชก้ ระบวนการพยาบาล การชว่ ยเหลอื และฟื นฟสู ภาพในการดแู ลมารดาและทารกทีมีปั ญหาสขุ ภาพ รว่ มกบั การตงั ครรภใ์ นระยะตงั ครรภร์ ะยะคลอด และระยะหลงั คลอดบนพืนฐานของทฤษฎกี ารดแู ลดว้ ยความเอืออาทร 5.2 การพยาบาลหญิงทีมีโรคติดเชือรว่ มกบั การตงั ครรภ์ โรคสกุ ใส ซิฟิ ลสิ เรมิ HPV AIDS Zika virus disease Condyloma accuminata อ.ปิ นแกว้ โชติอํานวย /อ.ชตุ ิมา บรู ณธนิต

2 การพยาบาลหญิงทมี ีโรคตดิ เชือร่วมกบั การตงั ครรภ์ การพยาบาลมารดาทเี ป็ นสุกใส โรคสุกใส (chickenpox) เป็นโรคติดเชือจากไวรัส Varicella-Zoster (HZV) โรคนีเมอื เป็นแลว้ มกั มีภูมิคุม้ กนั ตลอดชีวติ และส่วนใหญ่จะไม่เป็นซาํ อีก แตเ่ ชืออาจหลบซ่อนอยใู่ นปมประสาท และมโี อกาสเป็นงูสวดั ไดใ้ นภายหลงั โรคสุกใสสามารถแพร่กระจายไดง้ ่ายโดยทางการหายใจ จึงควรแยกผปู้ ่ วยออกจากเดก็เลก็ หญิงตงั ครรภ์ และผทู้ ีไม่เคยติดเชือมาก่อน ระยะแพร่เชือติดต่อใหค้ นอืนคือ ตงั แต่ 24 ชวั โมง ก่อนมผี นืขึนจนกระทงั ถึง 6 วนั หลงั ผนื ขึน โดยปกติอาการจะไมร่ ุนแรงหากเกิดในเดก็ แต่ในหญิงตงั ครรภ์ อาจทาํ ให้เกิดผลแทรกซอ้ นรุนแรงได้ โดยเฉพาะในหญิงมีครรภซ์ ึงมีภาวะภูมคิ ุม้ กนั ทีลดลงจากการตงั ครรภ์ พบว่าความรุนแรงของการติดเชือสุกใสยงิ มากขึนโดยเฉพาะในระยะอายคุ รรภใ์ กลค้ รบกาํ หนดคลอดจะยงิอนั ตราย ซึงส่วนใหญ่ ร้อยละ 40 จะมปี ัญหาภาวะปอดอกั เสบ หรือปอดบวม ทาํ ใหร้ ะบบหายใจลม้ เหลว บางราย อาจจะมอี าการทางสมอง ทาํ ใหซ้ ึมลงและมอี าการชกั ทาํ ใหเ้ สียชีวิตไดท้ งั แมแ่ ละทารกในครรภ์อาการและอาการแสดง ในผใู้ หญ่มกั มีไขส้ ูงและปวดเมอื ยตามตวั จะเริมมผี นื ขนึ พร้อมกนั กบั ไขห้ รือ 1 วนั หลงั จากมีไข้เริมแรกจะขึนเป็นตุ่มแดงก่อน ต่อมาจะกลายเป็นตุ่มนาํ และมีอาการคนั ผนื จะเริมทีหนา้ กระจายไปทีลาํ ตวัและแขนขา ต่อมาจะกลายเป็นหนองหลงั จากนนั 2 - 4 วนั กจ็ ะตกสะเกด็ บางรายมีตุ่มขึนในช่องปาก ทาํ ให้ปากเปื อยลินเปื อย เจบ็ คอ เนืองจากผนื ของโรคนีจะขึนไมพ่ ร้อมกนั ทวั ร่างกาย ดงั นนั จะพบว่าบางทขี ึนเป็นผนื แดงราบ บางทีเป็นตุ่มใส บางทีเป็นตุ่มหนอง และบางทีเริมตกสะเก็ด ถา้ หญิงตงั ครรภท์ ีมอี าการทางระบบหายใจ หรือรู้สึกอาการแยล่ งควรพบแพทยอ์ ยา่ งเร่งด่วนผลกระทบ ต่อมารดา หญิงตงั ครรภม์ ีความเสียงทีจะเกิดโรครุนแรงมากขึน ไดแ้ ก่ปอดอกั เสบ ตบั อกั เสบ สมองอกั เสบ ในบางครัง (พบนอ้ ย) อาจถึงขนั เสียชีวิต ต่อทารก ทารกในครรภม์ ีโอกาสติดไดร้ ้อยละ 10 เท่าๆกนั ทุกไตรมาส โดยเฉพาะในไตรมาสแรกอาจทาํ ใหท้ ารกเกิดความพกิ ารก่อนกาํ เนิดได้ เช่น ความผดิ ปกติของตา (ตอ้ กระจก) สมอง (ปัญญาออ่ นศีรษะขนาดเลก็ เนือสมองเหียวลีบ) แขนขาลบี เลก็ และผวิ หนงั ผดิ ปกติ (แผลเป็นตามตวั ) ทีเรียกว่าcongenital varicella syndrome รายทีมกี ารติดเชือรุนแรง อาจทาํ ใหอ้ ตั ราการตายในระยะแรกคลอดสูง ยงัพบวา่ ในหลายรายทาํ ใหม้ กี ารคลอดก่อนกาํ หนดไดด้ ว้ ย การติดเชือปริกาํ เนิด อาจติดเชือผา่ นทางมดลกู และช่องทางคลอด โดยมคี วามเสียงสูงในรายทีมารดาเป็นอีสุกอีใสในระยะก่อนคลอด 5 วนั และหลงั คลอด 2 วนั เนืองจากถา้ มารดาเป็นโรคก่อนคลอด 5

3วนั จะยงั ไมม่ ีภูมคิ ุม้ กนั (Antibody) ในมารดามากพอทีจะส่งไปช่วยป้ องกนั ในลกู และถา้ อาการเกิดใน 2 วนัหลงั คลอด แสดงวา่ ปริมาณเชือสูงตงั แต่ช่วงทคี ลอด และทารกไดร้ ับเชือไปตงั แตก่ ่อนคลอดแลว้ ซึงอตั ราเสียชีวติ ของทารกทีติดเชือในระยะดงั กล่าวสูงถึงร้อยละ20-30แนวทางการรักษาดูแล 1. โรคส่วนใหญ่ อาการไมร่ ุนแรง และหายเองได้ ใหก้ ารรักษาตามอาการ และทาํ ความสะอาดแผลสมาํ เสมอ จะสามารถป้ องกนั การติดเชือแบคทีเรียแทรกซอ้ นได้ ถา้ หญิงตงั ครรภม์ ภี าวะเสียงสูง ควรใหน้ อนโรงพยาบาล สงั เกตอาการ ถงึ แมอ้ าการขณะนนั จะไม่รุนแรง โดยใหก้ ารรักษาโดยทีมแพทยส์ ูติกรรม อายรุ กรรม และกมุ ารเวชกรรม 2. ใหย้ าตา้ นไวรัส เช่น acyclovir ควรเริมใหภ้ ายใน 24 ชวั โมง หลงั จากผนื ขนึ และอายคุ รรภ์มากกวา่ 20 สปั ดาห์ จึงจะมปี ระโยชน์ ในกรณีทีใหก้ ่อน 20 สปั ดาห์ ควรพจิ ารณาเป็นรายๆ ไป แมว้ า่ยา acyclovir จะอยใู่ น pregnancy category B แต่ก็ยงั ไม่ไดร้ ับการ approve ใหใ้ ชใ้ นหญิงตงั ครรภ์ การใหย้ าจึงควรอยใู่ นดุลยพนิ ิจของแพทยเ์ ป็นรายๆไป แพทยค์ วรแนะนาํ ถึงประโยชนแ์ ละโทษของยา การให้ VZIGไม่ช่วยในการรักษา หากวา่ เป็นโรคแลว้ และไม่ควรใหใ้ นหญิงตงั ครรภท์ ีมีผนื ขนึ แลว้ 3. การรักษาแบบประคบั ประคอง ควรพกั ผอ่ นและดืมนาํ มากๆ ถา้ มีไขส้ ูง ควรใชผ้ า้ ชุบนาํ เช็ดตวับ่อย ๆ และรับประทานยาพาราเซตามอลบรรเทาไข้ หลีกเลียงการรับประทานยาลดไขก้ ลุ่มแอสไพรินเพราะอาจก่อใหเ้ กิด Reye’s syndrome ซึงมอี าการสมองและตบั อกั เสบรุนแรง ถา้ มอี าการคนั ใหร้ ับประทานยาแกแ้ พแ้ ละทายาคารามายด์ ใชน้ าํ เกลอื กลวั ปากถา้ มีอาการปากเปื อยลินเปื อย ตดั เลบ็ สนั ไมแ่ กะเกา และอาบนาํ ฟอกสบู่ใหส้ ะอาด เพือป้ องกนั มิใหต้ ุ่มกลายเป็นหนองและแผลเป็น 4. เวลาทีเหมาะสมในการคลอด และวิธีการคลอด อาจพิจารณาเป็นกรณีๆ ไป ขึนอยกู่ บั อาการของหญิงตงั ครรภแ์ ละทารก หากตอ้ งบลอ็ กหลงั ควรเลอื กตาํ แหน่งแทงเข็มทีไมม่ รี อยโรค หากมารดาติดเชือในช่วง 4 สปั ดาห์สุดทา้ ยก่อนคลอดมคี วามเสียงสูงมากทีทารกทีคลอดจะติดเชือ ควรยดื ระยะเวลาการคลอดออกไปอยา่ งนอ้ ย 7 วนั หลงั จากมารดามีผนื ขึน เพือใหภ้ ูมคิ ุม้ กนั จากมารดาส่งต่อไปยงั ทารก หลงั คลอดสามารถใหน้ มบุตรได้ ถา้ สุขภาพแขง็ แรงการวนิ ิจฉัยการตดิ เชือของทารกในครรภ์ 1. ควรพบแพทยเ์ ฉพาะทางดา้ นเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ 5 สปั ดาห์ หลงั การติดเชือ เพืออลั ตร้าซาวดว์ ินิจฉยั อยา่ งละเอียด 2. การเจาะนาํ คราํ เพอื วินิจฉยั โรคมคี ่าคาํ ทาํ นายผลลบสูง (strong negative predictive value) แต่มีคาํทาํ นายผลบวกตาํ (poor positive predictive value) ควรไดร้ ับคาํ แนะนาํ เกียวกบั ประโยชน์ และความเสียงของการเจาะนาํ คราํ และไมค่ วรทาํ ในชว่ งทีผวิ หนงั ยงั มีผนื ควรรอผนื หายสนิทก่อน

4การป้ องกนั การตดิ เชือในปัจจุบนั มวี คั ซีนฉีดป้ องกนั โรคสุกใส ซึงจะป้ องกนั การติดเชือได้ หรือถา้ มกี ารติดเชือจะสามารถลดความรุนแรงลงได้ แนะนาํ ใหฉ้ ีด 2 ครัง ครังแรกในเด็กอายุ 12 - 15 เดือนและครังทีสองในเดก็ อายุ 4 - 6 ปีสาํ หรับเด็กไทยทีอายอุ ยใู่ นช่วง 10-12 ปี ถา้ ยงั ไม่เคยเป็นอสี ุกอีใสมาก่อน ก็น่าจะไดร้ ับการฉีดวคั ซีนป้ องกนัโรคอสี ุกอใี ส เนืองจากในวยั เด็กชว่ ง อายุ 1-12 ปี การสร้างภมู ิตา้ นทานของร่างกายจะตอบสนองกบั วคั ซีนไดด้ ี การไดร้ ับวคั ซีนเพียงเข็มเดียว ก็เพียงพอแลว้ ช่วยประหยดั ค่าใชจ้ ่าย แต่สาํ หรับผทู้ ีมีอายตุ งั แต่ 13 ปี ขึนไปตอ้ งไดร้ ับวคั ซีน 2 เข็มใน ระยะห่าง 4-8 สปั ดาห์ จึงเพยี งพอทีจะกระตุน้ ใหส้ ร้างภมู ิตา้ นทานไดส้ ูงพอทีจะป้ องกนั โรค ส่วนผทู้ ีเคยเป็นอสี ุกอีใสมาแลว้ จะมภี มู ติ า้ นทานตามธรรมชาติอยแู่ ลว้ ไมต่ อ้ งฉีดวคั ซีนอกี สาํ หรับผใู้ หญ่ตอ้ งฉีดวคั ซีน 2 เข็ม ห่างกนั ประมาณ 1 เดือน และควรรออยา่ งนอ้ ยอกี 1-3 เดือน จึงจะเริมตงั ครรภไ์ ด้ ผลข้างเคยี งทอี าจเกดิ ขนึ หลงั ฉีดวคั ซีน พบวา่ อาจมีไขห้ รืออาการร้อนแดงตรงตาํ แหน่งทีฉีดยา(5 %) อาจมผี นื คลา้ ยผนื อีสุกอีใสเกิดขนึ แต่ไมร่ ุนแรง (3-4 %) แต่ส่วนใหญ่ของผรู้ ับวคั ซีนไม่พบความผดิ ปกติใดๆนอกจากนี Guideline : Chickenpox in pregnancy ทีจดั ทาํ ขึนในเดือนมกราคม 2558 โดย Royalcollage of Obstetricians and Gynaecoogists (RCOG) ประเทศองั กฤษ ซึงสรุปใจความสาํ คญั ไดด้ งั นี1. ควรพจิ ารณาใหว้ คั ซีนป้ องกนั โรคสุกใส แก่หญิงก่อนตงั ครรภ์ และหลงั คลอดบุตร ในกรณีทียงัไม่มภี ูมคิ ุม้ กนั (VZV IgG negative)2. การใหว้ คั ซีนหลงั คลอด สามารถใหน้ มบุตรไดต้ ามปกติ3. แพทยค์ วรถามหญิงตงั ครรภ์ ถึงประวตั กิ ารเป็นสุกใส หรืองสู วดั4. ถา้ ไมเ่ คยเป็นสุกใส หรือตรวจเลอื ดแลว้ ยงั ไมม่ ภี มู คิ ุม้ กนั ควรหลกี เลยี งทีจะเขา้ ใกลค้ นเป็นโรคและควรพบแพทย์5. หากสมั ผสั ใกลช้ ิดกบั ผตู้ ิดเชือ ควรไดร้ ับแนะนาํ ใหฉ้ ีด Varicella – zoster immunoglobulin(VZIG) โดยเร็วทีสุด โดยที VZIG จะสามารถป้ องกนั การเป็นโรคไดห้ ลงั จากสมั ผสั โรคนาน 10 วนั (นบั จากทีสมั ผสั ผปู้ ่ วยทีมผี นื ขึน) หญิงตงั ครรภท์ ีมีผนื ขึนควรถกู แยกตรวจกบั หญิงตงั ครรภอ์ นื ๆ หญิงตงั ครรภอ์ าจตอ้ งไดร้ ับ VZIG ซาํ เป็นครังที 2 หากยงั ไดส้ มั ผสั ผปู้ ่ วยอีกหลงั จากฉีดครังแรกนานเกิน 3 สปั ดาห์ การพยาบาลหญงิ ทมี โี รคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ร่วมกบั การตงั ครรภ์ STIs (Sexually transmitted infections) พบไดบ้ ่อยในหญิงตงั ครรภ์ อาจเกิดก่อนหรือภายหลงั การตงั ครรภก์ ไ็ ด้ เนืองจากการตงั ครรภท์ วั ไปไมม่ ีขอ้ หา้ มการมเี พศสมั พนั ธ์ เมอื มกี ารติดเชือก็มกั ไมม่ อี าการกรณีมอี าการกม็ กั นอ้ ยกว่าในผชู้ าย ตรวจพบไดย้ ากกว่า STIs ทีพบบ่อยในหญิงตงั ครรภ์ ไดแ้ ก่ การติดเชือซิฟิ ลิส (syphillis) หนองใน (gonorrhea) เริม (genital herpes) หูด (genital warts) STIs ถา้ ไมไ่ ดร้ ับการรกั ษาจะมผี ลต่อการตงั ครรภท์ งั มารดา ทารกในครรภ์ หรือทารกแรกเกิดได้ ดงั สรุปในตาราง

5ผลของ STIs ต่อการตงั ครรภ์ syphillis gonorrhea HSV Wart ผลต่อการตงั ครรภ์      Ectopic pregnancy  Abortion  Preterm labor PROM Chorioamnionitis  IUGR Fetal deathPostpartum endometritis Congenital abnormalities Perinatal infection การพยาบาลมารดาทตี ดิ เชือซิฟิ ลสิ ซิฟิ ลิส เกิดจากเชือแบคทีเรีย Treponema pallidum (ทริโพนีม่า แพลลิคดุม) มีรูปร่างเป็ นเกลียวสว่าน (spirochete) หวั ทา้ ยแหลม ติดต่อผ่านทางนาํ เมือก หรือสารคดั หลงั ขณะร่วมเพศ บาดแผล และจากมารดาไปสู่ทารก โดยเชือสามารถติดต่อจากแม่สู่ลกู ขณะตงั ครรภภแ์ ละขณะคลอดได้ ระยะฟักตวั ของโรคประมาณ 9 – 90 วนั ขึนกบั ปริมาณเชือทีไดร้ ับอาการและอาการแสดง ซิฟิ ลสิ แบ่งระยะของการติดเชือหรือการดาํ เนินของโรคออกเป็น 1. ซิฟิ ลิส ระยะแรก (Primary syphilis) จะพบแผลริมแข็ง (hard chancre) เป็นแผลเดียว ๆ อาจพบไ ด้ม า ก ก ว่ า 1 แผ ล แผ ลก ด ไ ม่ เจ็ บ ( painless sore) พ บ บ ริ เว ณ อวัย ว ะ เพ ศ แผ ลหา ยไดเ้ องภายใน 2 – 6 สปั ดาห์ โดยไมต่ อ้ งรักษา อาจมตี ่อมนาํ เหลอื งทีขาหนีบโต 2. ซิฟิ ลิส ระยะที 2 (Secondary syphilis) ระยะมีผืนขึน หรือออกดอก เกิดหลงั จากระยะที 1ภายใน 1 – 6 เดือน มีการติดเชือในหลายระบบของร่างกายตงั แต่มีไข้ตาํ ๆ ปวดเมือยกลา้ มเนือ มีผนื แดงแบบ maculopapular ขึนทีลาํ ตวั แขนขา ฝ่ ามือ ฝ่ าเทา้ ไม่คนั เบืออาหาร อ่อนเพลีย ขนคิวส่วนปลายดา้ นนอกร่วง หรือผมร่วงเป็ นหย่อม ๆ แบบแมลงสาบแทะ (Alopecia) ต่อมนาํ เหลืองโต หรือมีหูดหงอนไก่(condyloma lata) อวยั วะเพศ ซึงเป็นลกั ษณะจาํ เพาะของซิฟิ ลิสระยะที 2 บริเวณอวยั วะเพศถา้ ไม่ไดร้ ับการรักษาอาการเหลา่ นีจะหายไปไดเ้ องภายใน 3 – 12 สปั ดาหแ์ ละเขา้ สู่ซิฟิ ลสิ ระยะแฝง 3. ซิฟิ ลิสระยะแฝง (Latent syphilis) ไม่มีอาการหรืออาการแสดงแต่สามารถตรวจพบการติดเชือซิฟิ ลิสจากเลือดและสามารถแพร่เชือไปยงั ทารกในครรภ์ได้ ช่วงนีอาจกินเวลาสัน ๆ หรือตลอดชีวิต

6แบ่งเป็น early และ late latent โดยใชร้ ะยะเวลา 1 ปี เป็ นตวั แบ่ง อยา่ งไรก็ตามหากไม่มีประวตั ิใด ๆ นาํ มาก่อนใหจ้ ดั ผปู้ ่ วยอยใู่ นกลมุ่ late latent syphilis 4. ซิฟิ ลิสระยะที 3 (Tertiary syphilis) ถา้ ไม่ไดร้ ับการรักษาภายใน 4 ปี หรือนานกว่านี เชือจะทาํ ลายกระดูกขอ้ กลา้ มเนือ ระบบประสาท (Neurosyphilis) ทาํ ลายหวั ใจและหลอดเลือด (Cardiovascularsyphilis) จะพบรอยโรคทีมลี กั ษณะเฉพาะเป็นกอ้ นนุ่ม (Gumma) การอกั เสบของกอ้ นนุ่มนีจะทาํ ใหอ้ วยั วะผดิ รูปร่างได้การวนิ ิจฉัย 1. การซกั ประวตั ิ เช่น ประวตั ิเพศสมั พนั ธ์ ประวตั ิเคยป่ วยหรือตรวจพบเลอื ดบวก 2. การตรวจร่างกาย อาจไมพ่ บอาการใด ๆ หรือพบอาการและอาการแสดงดงั กลา่ วมาแลว้ 3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ ตรวจคดั กรองหญิงตงั ครรภท์ ุกรายทีมาแต่ฝากครรภค์ รังแรก และตรวจอีครังในไตรมาสที 3 (28 - 32 สปั ดาห)์ ในรายทีมคี วามเสียงสูงใหต้ รวจขณะมาคลอดอีกครัง กระทาํ ได้ดงั นี 3.1 การตรวจคดั กรองการติดเชือ เป็นการตรวจแบบ nontreponemal antibodies test ไดแ้ ก่การตรวจ VDRL (venereal disease research laboratory) หรือ RPR (Rapid plasma reagent) เป็นการตรวจทางนาํ เหลอื งเพอื หาภูมติ า้ นทานของร่างกายต่อเชือซิฟิ ลสิ อาจมีขอ้ เสียจากการเกิด false positive ได้ พบไดใ้ นหลายภาวะ เช่น hepatitis , TB , leprosy , malaria , connective tissue disorder , การตงั ครรภ์ และยาเสพติดถา้ ผลของการตรวจเป็นบวกคือ ไตเตอร์ของภูมิคุม้ กนั ต่อเชือซิฟิ ลิสมากกว่า 1 : 8 จะตอ้ งตรวจ TPHA เพือยนื ยนั การติดเชือซิฟิ ลสิ ถา้ พบแผลริมแขง็ ใหส้ เมยี ร์เนือเยอื ทีหลุดจากแผลทีสงสยั มีการติดเชือซิฟิ ลิสตรวจเชือซิฟิ ลิส จะได้เชือซิฟิ ลสิ มีลกั ษณะเชือเป็นเกลียวสว่านทีศรี ษะและทา้ ยแหลม 3.2 การตรวจเพอื ยนื ยนั การติดเชือซิฟิ ลสิ เป็นการตรวจ treponemal antibodies คือการตรวจภมู ิตา้ นทาน Fluorescent Treponemal antibody absorption test (FTA.ABS) หรือเรียก Microhemagglutinationassay for antibody to treponema pallidum (MHA-TP) หรือ TPHA หรือ HATTS ถา้ มีการติดเชือซิฟิ ลิส ผลการตรวจเป็นบวก คือ ร่างกายมีภูมติ า้ นทานต่อเชือซิฟิ ลิส ถา้ ผลเป็นบวกแลว้ จะเป็นบวกไปตลอดชีวติผลกระทบ 1. ต่อมารดา เชือสามารถทําลายอวัยวะทุกส่วนของร่ างกาย อาจถึงตายได้ อาจก่อให้เกิดความกลวั ความวิตกกงั วล 2. ต่อทารก ขึนกับเชือในกระแสเลือดของมารดา และระยะเวลาของการเกิดโรคในอดีตมีความเชือว่าเชือ Treponema pallidum ไม่สามารถติดต่อไปสู่ทารกในครรภไ์ ดก้ ่อนอายุครรภ์ 18 สัปดาห์เนืองจากชนั Langhan ของรกขวางกนั อยู่ ซึงชนั Langhan จะหายไปหลงั อายคุ รรภ์ 18 สปั ดาห์ แต่ในปัจจุบนัมีขอ้ มูลคา้ นกบั ความเชือดงั กล่าว T. pallidum สามารถผา่ นรกและทาํ ให้ทารกติดเชือไดต้ งั แต่ GA 6สปั ดาห์ แต่รอยโรคของ congenital syphilis จะไมเ่ กิดขึนก่อนทารกอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ เนืองจากใน 16

7สปั ดาห์แรกระบบภูมิคุม้ กนั ของทารกในครรภย์ งั ทาํ งานไมส่ มบูรณ์ โดยมี ผสู้ นั นิษฐานว่า พยาธิสภาพของcongenital syphilis น่าจะเกิดจากการตอบสนองทางภูมิคุม้ กนั ของทารก 2.1 การแทง้ คลอดก่อนกาํ หนด 2.2 ทารกตายในครรภ์ หรือตายหลงั คลอด ถา้ เป็ นซิฟิ ลิสระยะแรก อาจทาํ ให้ทารกบวมนํา(Hydrop fetalis) ตบั มา้ มโต ทอ้ งมาน รกอกั เสบเป็นหยอ่ ม ๆ และมขี นาดใหญ่กว่าปกติ 2.3 ทารกพิการแต่กาํ เนิด ถา้ มารดาติดเชือซิฟิ ลสิ ระยะแรกหรือระยะที 2 ทารกเกือบ 100 % จะมคี วามพิการแต่กาํ เนิด แต่ถา้ เป็นซิฟิ ลสิ ระยะแฝง ทารกมีโอกาสติดเชือไดเ้ ช่นกนั แต่มีความเสียงนอ้ ยกว่า 2.4 ทารกติดเชือซิฟิ ลสิ แต่กาํ เนิด จะมอี าการและอาการแสดงของการติดเชือหลายรูปแบบ เช่นมีผนื ขึนตามฝ่ ามอื ฝ่ าเทา้ รอบ ๆ ปากและทวารหนกั ในสปั ดาห์ที 2 – 6 หลงั คลอด ความผดิ ปกติของกระดูกเยอื หุม้ สมองอกั เสบ ตวั เลก็ ซีด เหลอื ง ตบั มา้ มโต อาการของ early congenital syphilis จะแสดงอาการของโรคใน 2 ปี แรก ส่วน Late congenital syphilis จะแสดงอาการของโรค 2 ปี หลงั คลอดเป็ นตน้ ไป โดยมีความผิดปกติ พบได้ทีระบบประสาท กล้ามเนือและกระดูก เยือบุผิว และฟัน โดยมีอาการเด่น3 ประการ คือ Hutchinson’s teeth (ฟันหน้าผิดปกติ) , Interstitial keratitis (กระจกตาอกั เสบ) และ Eightnerve deafness (หูหนวก) รวมเป็น Hutchinson’s tiadการรักษา 1. การคัดกรองภาวะติดเชือในขณะตังครรภ์ ทุกรายทีมาฝากครรภ์ครังแรกและคัดกรองอีกครังในไตรมาสที 3 (28 – 32 สปั ดาห)์ สาํ หรับหญิงตงั ครรภท์ ีมีภาวะเสียงสูง 2. สตรีตงั ครรภท์ ีติดเชือซิฟิ ลิสระยะ primary , secondary และ early lalent รักษาดว้ ยBenzathine Pennicillin G. Sodium 2.4 ลา้ นยนู ิตครังเดียว ฉีดเขา้ ทางกลา้ มเนือโดยการแบ่งฉีดทีกลา้ มเนือตะโพกขา้ งละ 1.2 ลา้ น (ผเู้ ชียวชาญบางท่านแนะนาํ ให้ Benzathine Pennicillin G อีก 1 ครัง ห่างกนั 1สปั ดาห์ เพือหวงั ใหม้ กี ารตอบสยองทาง serology รวดเร็วขึน) 3. สตรีตงั ครรภท์ ีติดเชือซิฟิ ลิสระยะ late latent หรือติดเชือนานกว่า 1 ปี รักษาดว้ ย BenzathinePenicillin G. Sodium 2.4 ลา้ นยนู ิต ทางกลา้ มเนือโดยแบ่งฉีดทีกลา้ มเนือสะโพกขา้ งละ 1.2 ลา้ นยนู ิตต่อสปั ดาห์ จาํ นวน 3 สปั ดาห์ ติดต่อกนั เนืองจากไม่มียา alternative ทีทดแทน penicillin ได้ CDC (2010) จึงแนะนาํ ให้หญิงตงั ครรภท์ ีติดเชือแพ้ penicillin ควรทาํ desensitized และรักษาต่อด้วย penicillin ควรทาํ desensitized ในโรงพยาบาลเนืองจากอาจเกิดอาการแพท้ ีรุนแรง โดยใชเ้ วลาเฉลียประมาณ 4 ชวั โมง เพือให้ยาถึงระดบั ทีใชร้ ักษา ในกรณีทีไม่สามารถทาํ desensitized ได้ ทางเลอื กในการใชย้ าปฏิชีวนะอนื ในหญิงตงั ครรภไ์ ดแ้ ก่ * Erythomycin 500 มิลลกิ รัม รับประทานวนั ละ 4 ครัง เป็ นเวลา 14 – 15 วนั ในระยะ early lalentsyphilis และ นาน 28 วนั ในระยะ late latent syphilis * Ceftriaxone 1 กรัม ฉีดทางกลา้ มเนือหรือเข้าเส้นเลือด วนั ละครัง เป็ นเวลา 10 -14 วนั มีประสิทธิผลในการรักษาซิฟิ ลิสระยะแรกได้

8 * Azithromycin 2 กรัม รับประทานครังเดียวมีประสิทธิผลในการรักษาซิฟิ ลิสระยะแรก แต่อาจพบการรักษาลม้ เหลวได้ * หา้ มใชย้ า Doxycycline และ Tetracycline ในหญิงตงั ครรภ์ Jarisch – Herxheimer reaction เป็นปฏกิ ิริยาการรักษาซิพิลสิ ในระยะที 1 และ 2 ทีมีการตายของเชือแบคทีเรียจาํ นวนมาก มีการปล่อยสาร lipopolysaccharide ปริมาณสูง ทาํ ใหร้ ะดบั cytokine ในกระแสเลือดสูง ปฏิกิริยานีเกิดขึนภายหลงั การรักษา 1 – 2 ชวั โมง และสูงสุดที 8 ชวั โมง และจะดีขึนใน 24 – 48ชวั โมง อาจมไี ข้ ปวดศีรษะ ปวดเมอื ย มผี นื ขนึ และความดนั โลหิตตาํ ได้ ในแง่สูติกรรม Jarisch – Herxheimer reaction ทาํ ให้เกิด การหดรัดตวั ของมดลกู การคลอดก่อนกาํ หนด และ non-reassuring fetal heart rate tracing ควรดูแลอยา่ งใกลช้ ิดในระยะเวลาดงั กลา่ ว อาจแนะนาํใหน้ อนโรงพยาบาลหากเริมมอี าการหลงั รักษา 1-2 ชวั โมง การรักษาจะรักษาตามอาการ การให้ corticosteroid จะช่วยป้ องกนั การเกิดปฏิกิริยาได้ แต่ไม่ใชก้ นั แพร่หลายโดยเฉพาะในหญิงตงั ครรภ์ การให้ acetaminophen จะช่วยลดระยะของอาการได้ แต่ไม่ช่วยลดปฏิกิริยา 4. การติดตามผลการรักษา การตรวจ VDRL หรือ RPR ซึงบ่งบอกความรุนแรงก่อนการรักษา หลงัรับการรักษา ระดบั titer ควรลดลง 4 เท่าหรือมากกวา่ ในระยะเวลา 3 - 6 เดือน แต่ในซิฟิ ลิสระยะแฝงเกิน 1ปี อาจตอ้ ง ใชเ้ วลา 12 - 24 เดือน ถา้ titer ไม่ลดลงหรือเพิมขึน แสดงวา่ การรักษาไม่ไดผ้ ล หรือมีการติดเชือใหม่ ซึงตอ้ งใหก้ ารรักษาใหม่ ส่วนใหญ่หลงั การรักษาระดบั titer จะลงมาเป็ นผลลบ (non – reactive) ในระยะเวลา 12 - 24 เดือน แต่บางรายหลงั การรักษาอาจมี titer ระดบั ตาํ ๆ อยตู่ ลอดชีวิต ควรตรวจเลอื ดซาํ เพอืติดตามผลการรักษา เมอื 6 เดือน 12 เดือน และ 24 เดือน ข้อบ่งชีของการรักษาล้มเหลว 1. มอี าการทางคลนิ ิกไม่ดีขึน หรือกลบั เป็นซาํ อีก 2. มกี ารเพิมระดบั VDRL หรือ RPR titer ตงั แต่ 4 เท่าขึนไป 3. ระดบั VDRL หรือ RPR titer ลดนอ้ ยกวา่ 4 เท่า หรือยงั มี titer ตงั แต่ 1 : 8 หลงั จากรักษา 1 ปีการพยาบาล การพยาบาลมารดาทีติดเชือซิฟิ ลิส มวี ตั ถปุ ระสงคแ์ ละกิจกรรมการพยาบาล ดงั นี 1. ป้ องกนั การแพร่เชือไปยงั ทารกในครรภ์ หญิงตงั ครรภท์ ีติดเชือซิฟิ ลิสส่วนใหญ่จะไม่มีอาการและเชือซิฟิ ลิสสามารถแพร่ ไปยงั ทารกในครรภ์ได้ ดังนัน การประเมินปัจจัยเสียงต่อการติดเชือทางเพศสมั พนั ธ์จึงเป็ นสิงสาํ คญั โดยการซกั ประวตั ิทางเพศสัมพนั ธ์ การตรวจคดั กรองการติดเชือซิฟิ ลิสขณะตงั ครรภ์ หากผลการตรวจคดั กรองเป็ นบวก ก็ตอ้ งส่งปรึกษาแพทย์ เพือให้การรักษาได้ทนั ท่วงทีก่อนทีเชือจะทาํ ลายอวยั วะของทารกในครรภ์ 2. ลดการติดเชือ ในกรณีทีผลการตรวจคดั กรองเป็ นบวก โดยทัวไปแพทยจ์ ะให้การรักษาดว้ ยยาปฏิชีวนะ จึงตอ้ งอธิบายใหห้ ญิงตงั ครรภเ์ ห็นความจาํ เป็นของการตอ้ งรักษาใหค้ รบตามแผนการรักษาแมจ้ ะไม่มีอาการ แนะนําการรักษาความสะอาดอวัยวะเพศ การสวมกางเกงในทีเป็ นผา้ ฝ้ ายเพือลด

9การหมกั หมม การงดเวน้ มเี พศสมั พนั ธจ์ นกว่าจะรักษาใหห้ าย และอธิบายใหเ้ ห็นความสาํ คญั ของการติดตามผลการรักษาภายหลงั รักษาเมอื 6 เดือน 12 เดือน และ 24 เดือน ระยะคลอดใชห้ ลกั Universal precaution ดูดเมือกออกจากปากและจมกู ทารกโดยเร็ว ประเมินสภาพทารกแรกเกิด เจาะเลือดจากสายสะดือทารกเพือประเมนิ การติดเชือ ระยะหลงั คลอด แนะนาํ การปฏิบตั ิตนหลงั คลอดเหมือนมารดาหลงั คลอดปกติ สามารถให้นมได้ตามปกติ แต่เนน้ เรืองการทาํ ความสะอาดหวั นมและเตา้ นม การลา้ งมือ การมาตรวจตามนดั รวมทงั ติดตามประเมนิ ผลการรักษา 3. ลดความวติ กกงั วล โดยประเมินการรับรู้ต่อภาวะการติดเชือ เพือเป็ นขอ้ มูลพืนฐานในการวางแผนการพยาบาลให้เฉพาะกบั บุคคลและครอบครัว ประเมินสมั พนั ธภาพระหว่างสามีและภรรยา เพือลดความวิตกกงั วลจากความไมร่ ู้ หรือความเขา้ ใจทีไมถ่ กู ตอ้ ง และการโทษ สาเหตุของการติดเชือซึงกนั และกนัมีความสามารถในการดแู ลตนเองและมคี วามมนั ใจในการรักษาพยาบาล 4. ป้ องกนั การตดิ เชือซํา โดยการแนะนาํ การมเี พศสมั พนั ธท์ ีปลอดภยั เพือใหม้ ีความรู้และสามารถปฏิบตั ิตนเพือป้ องกนั การติดเชือทางเพศสมั พนั ธ์ได้ และแนะนาํ ให้คู่สมรสมาตรวจและรักษาดว้ ย เพือป้ องกนั การไปรับเชือจากฝ่ ายหนึงมาสู่อกี ฝ่ ายหนึง การพยาบาลมารดาทีตดิ เชือหนองใน หนองในเกิดจากเชือโกโนเรีย (Neisseria gonorrheae) เป็นเชือแบคทีเรียกรัมลบ ลกั ษณะคลา้ ยเมล็ดกาแฟ ระยะฟักตวั 1-10 วนัอาการและอาการแสดง มกั พบอาการอกั เสบทีเยอื เมือกของอวยั วะสืบพนั ธุภ์ ายนอก ทาํ ใหม้ ีแผลหนองไหล กดเจ็บปวดมากทีต่อมบาร์โธลิน ต่อมขา้ งท่อปัสสาวะ (paraurethal glands) ส่วนทีอวยั วะสืบพนั ธุ์ภายในจะพบการอกั เสบของปากมดลกู และช่องคลอด ทาํ ใหต้ กขาวมาก ไมค่ นั และมหี นองไหล มกี ลินเหมน็ ส่วนการติดเชือทีทางเดินปัสสาวะส่วนลา่ งอกั เสบ จะพบการอกั เสบของท่อทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะเป็ นเลือด ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะแสบขดั ปัสสาวะไม่ออก และแสบท่อปัสสาวะเวลาปัสสาวะ และเชือสามารถ แพร่กระจายเขา้ สู่โพรงมดลูก ปี กมดลูกทาํ ให้เกิดการอกั เสบติดเชือในอุง้ เชิงกราน และเขา้ สู่กระแสเลือด เมือเชือแพร่กระจายทัวร่างกาย ทาํ ให้เกิดอาการต่าง ๆ เช่น ข้ออกั เสบ ร่วมกบั มีไข้ หนาวสัน ผิวหนัง เอ็นอกั เสบ เยอื หุม้ สมองอกั เสบ เป็นตน้ อาการและอาการแสดงของทารกแรกเกิดทีเกิดจากมารดาทีติดเชือหนองใน ในระหว่างการคลอดนนั จะมเี ยอื เมอื กทีตาอกั เสบ และเป็นฝีทีผวิ หนงั หรือเนือเยอื หรือเยอื เมือกของร่างกายการวนิ จิ ฉัย 1. การซกั ประวตั ิ เช่น ปัจจยั เสียง อาการและอาการแสดงของการติดเชือ

10 2. การตรวจร่างกาย โดยการตรวจภายใน ผลของการตรวจภายในและต่อมต่าง ๆ ทีอวยั วะสืบพนั ธุ์ จะพบวา่ มอี าการกดเจบ็ บริเวณต่อมต่าง ๆ ทีอวยั วะสืบพนั ธุ์ และปวดมากเวลากด มหี นองข่นุ และมีกลินเหมน็ มากไหลออกมาจากต่อมหรืออวยั วะสืบพนั ธุท์ ีตดิ เชือหนองใน 3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ หนองจากแผลทีปากมดลกู ช่องคลอด รูทวารหนัก ตลอดจนต่อมรอบรูเปิ ดทีอวยั วะสืบพนั ธุน์ าํ มาตรวจได้ ดงั นี 3.1 gram stain smear วิธีการ คือ ป้ ายหนองในจากแผลทีมีการอกั เสบ นาํ แผ่นสไลด์มาส่องกลอ้ งตรวจ จะพบเชือ gram negative intracellular diplococci และเมด็ เลือดขาว วิธีนีเหมาะกบั การใช้ตรวจเชือหนองในทีระบบสืบพนั ธุม์ าก และเป็นวิธีแรกทีเลือกใช้ การตรวจจะตรงถงึ ร้อยละ 50 – 70 3.2 เพาะเชือ (Culture) หนองในในนาํ วุน้ เลียงเชือ Thayer Martin แลว้ ตรวจการติดเชือหนองใน วธิ ีนีจะไดผ้ ลชดั เจนและแม่นยาํ ยงิ ขึน และสามารถใชร้ ่วมกบั การตรวจสอบยาทีเฉพาะกบั เชือหนองในไดด้ ว้ ยผลกระทบ 1. ก่อนตังครรภ์ เชือหนองในนอกจากทําให้เยือเมือกทีปากมดลูก มดลูก ปี กมดลูก และองุ้ เชิงกรานอกั เสบแลว้ ยงั ทาํ ใหท้ ่อมดลกู ตีบตนั ทาํ ใหเ้ ป็นหมนั และมบี ุตรยาก 2. ในระหวา่ งการตงั ครรภ์ ผลกระทบของการติดเชือหนองในต่อการตงั ครรภ์ มีดงั นี ถุงนาํ ครําอกั เสบและติดเชือ แทง้ บุตรเอง ทารกตายในครรภ์ เจ็บครรภค์ ลอดก่อนกาํ หนด ถุงนาํ แตกก่อนกาํ หนดคลอดบุตรก่อนกาํ หนด 3. ในระหวา่ งการคลอด เชือหนองในทีปากมดลูก ช่องคลอด และทีอวยั วะสืบพนั ธุภ์ ายนอก ถา้สัมผสั เยือบุตาหรือเยือเมือกทีตาของทารก จะทาํ ให้เยือเมือกทีตาของทารกอกั เสบเป็ นหนอง (opthalmianeonatorum) ซึงพบสูงถงึ ร้อยละ 90 และอาจเป็นสาเหตุทาํ ใหต้ าบอด ในรายทารกกลืนหรือสูดสาํ ลกั นาํ ครําทีมเี ชือหนองในเขา้ ทางปาก เชือหนองในจะทาํ ใหช้ ่องปากอกั เสบ หูชนั กลางอกั เสบ กระเพาะอาหารอกั เสบนอกจากนีในรายถุงนําครํารัวนาน เชือหนองในยงั อาจปนเปื อนไปกบั กระแสเลือด ทาํ ใหเ้ ยือหุ้มสมองอกั เสบ (meningitis) และกระดูกอกั เสบ (arthritis) ตามมาแนวทางการรักษา 1. การป้ องกัน โดยการคัดกรองภาวะติดเชือในขณะตังครรภ์ โดยการตรวจสารคัดหลังในช่องคลอดของหญิงตงั ครรภท์ ีมาฝากครรภค์ รังแรก และตรวจซาํ ในไตมาสที 3 ในกลุ่มเสียงสูง เนืองจากการติดเชือโกโนเรีย ร้อยละ 50 ไม่มอี าการ การป้ องกนั การติดเชือในทารกแรกเกิด ทารกทุกรายควรไดร้ ับการหยอดตาดว้ ย 1 % AgNO3 หรือป้ ายตาดว้ ย 0.5 % Erythromycin หรือ 1 % Tetracycline ทนั ที หรือภายใน 1 ชวั โมงหลงั คลอด 2. การรักษาหนองในระหวา่ งการตงั ครรภ์ ในปัจจุบนั เนืองจากเชือหนองในดือต่อยา การรักษาในแต่ละสถาบนั ยงั มีความแตกต่างกนั มาก แต่ทีนิยม คือการใชย้ ารักษาเพียงครังเดียว

11 2.1 ในกรณีทีไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ น ใหย้ ากลุ่ม Cepharosporines ไดแ้ ก่ Ceftriaxone 250 mg ฉีดIM ครังเดียว หรือ Cefixime ขนาด 400 mg รับประทานครังเดียว หรือ Ceftizoxime ขนาด 500 mg IM ครังเดียว หรือ Cefoxitin 2 กรัมฉีด IM ครังเดียว ร่วมกบั รับประทาน probenecid 1 g หรือ Spectinomycin 2 gฉีดทางกลา้ มเนือครังเดียว กรณีแพย้ ากลุม่ Cepharosporines หรือใหย้ า Azithromycin 2 g รับประทานครังเดียว จะใชเ้ มือจาํ เป็นเพราะโรคสามารถสร้างสายพนั ธท์ ีดอื ต่อยาได้ DCD แนะนาํ การรักษาหนองใน ในหญิงตงั ครรภ์ โดยใหย้ า Ceftriaxone 250 mg ฉีด IM ครังเดียวร่วมกบั รับประทาน Azithromycin 1 g ครังเดียว หรือรับประทาน Cefixime ขนาด 400 mg ร่วมกบัAzithromycin 1 g ครังเดียว หญิงใหน้ มบุตร Ceftriaxone 250 มิลลิกรัม ฉีดทางกลา้ มเนือครังเดียว ร่วมกบั การรักษาหนองในเทียม เพราะ Azitromycin สามารถผา่ นทางนาํ นม 2.2 กรณีมีภาวะแทรกซ้อนให้ Ceftriaxone 1 กรัม ฉีดทางหลอดเลือดวนั ละครังเป็ นเวลา7 วนั ติดต่อกนั หรือ Cefoxitin 1 กรัม ฉีดทางหลอดเลอื ดวนั ละ 4 ครัง เป็นเวลา 7 วนั ติดต่อกนั การรักษาทีใหผ้ ลดีตอ้ งรักษาสามีเหมอื นกบั สตรีตงั ครรภด์ ว้ ย 3. การคลอด ถา้ ถุงนําแตกนานกว่า 4 ชัวโมง แพทยอ์ าจจะพิจารณาผ่าตดั ทาํ คลอดทารกทางหนา้ ทอ้ ง เพอื ลดอตั ราการติดเชือหนองในในทารกลง 4. การรักษาทารก กรณีทารกเสียงต่อการติดเชือหนองใน นอกจากการหยอดตาดว้ ย 1 %AgNO3 การป้ ายตาดว้ ยยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาทีทาํ ในทุกรายแลว้ ใหย้ า Cefixin 50 mg/kg ไม่เกิน125 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดําหรื อฉีดเข้าทางกลา้ มเนือของทารกแรกเกิด 1 เข็ม 1 ครัง กรณีทารกแรกเกิดติดเชือหนองใน นอกจากการหยอดตา การป้ ายตาด้วยยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา ให้การรักษาดว้ ย Ceftriaxone 25-50 mg/นาํ หนกั ตวั 1 kg (ไม่เกิน 125 mg) ฉีดเขา้กลา้ มเนือ หรือใหท้ างหลอดเลือดดาํ ครังเดียว และตอ้ งลา้ งตาทารกดว้ ย sterile NSS ทุก 1 ชวั โมง จนกว่าหนองแหง้การพยาบาล มีวตั ถปุ ระสงคแ์ ละกิจกรรมการพยาบาล ดงั นี @ ป้ องกนั การแพร่กระจายเชือไปยงั ทารก 1. ใหย้ าปฏิชีวนะแก่สตรีตงั ครรภต์ ามแผนการรักษาทนั ที เมอื ทราบวา่ เป็นหนองใน 2. แนะนาํ ใหพ้ าสามมี าตรวจและรับการรักษาและติดตามผลการรักษาพร้อมกนั 3. แนะนาํ งดการมเี พศสมั พนั ธช์ วั คราวจนกวา่ แผลอกั เสบหาย 4. ชีแจงแผนการป้ องกนั การติดเชือหนองในแก่ทารกในระหว่างคลอดแก่สตรีตงั ครรภ์ และครอบครัว 5. หยอดตาดว้ ย 1% AgNO3 และ/หรือป้ ายตา Erythomycin ointment 0.5 % หรือป้ ายตาดว้ ยtetracycline ointment 1 % แก่ทารกแรกเกิดทนั ที แลว้ ตามดว้ ยการฉีดยารักษาหนองในตามแผนการรักษาและเชด็ ตาของทารกดว้ ย NSS ตามแผนการทาํ ความสะอาดอยา่ งนอ้ ย 7 วนั ติดต่อกนั

12 @ ลดการตดิ เชือ 1. ดแู ลใหย้ าปฏชิ ีวนะ ตามแผนการรักษา เพือลดการติดเชือ 2. แนะนาํ การรักษาอวยั วะสืบพนั ธุ์ใหส้ ะอาดและแหง้ เสมอ ทาํ ความสะอาดหลงั ขบั ถ่ายทุกครังและสวมกางเกงในทีเป็ นผา้ ฝ้ าย เพือลดการติดเชือ เพราะเชือโกโนเรี ยจะไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้ในทีมีออกซิเจน 3. แนะนําให้งดเว้นการมีเพศสัมพันธ์ หรื อใช้ถุงยางอนามัยจนกว่าจะรักษาให้หายเพือป้ องกนั การแพร่กระจายเชือ 4. แนะนาํ ใหค้ ู่นอนมาตรวจรักษา เพือป้ องกนั การรับเชือซาํ 5. แนะนาํ ใหห้ ลีกเลยี งการสมั ผสั แผลและหนองและตอ้ งลา้ งมือใหส้ ะอาดทุกครังหลงั การสมั ผสัแผลหรือหนอง @ ลดความวติ กกงั วล 1. ประเมนิ ความรู้ การรับรู้ต่อการติดเชือ สมั พนั ธภาพระหว่างสามีและภรรยา เพือเป็ นขอ้ มลูพืนฐานในการวางแผนการพยาบาล 2. ใหข้ อ้ มลู ทีถกู ตอ้ งและเหมาะสมเกียวกบั ผลกระทบของการติดเชือ การรักษาและการติดตามผลการรักษา เพอื ลดความวติ กกงั วล การพยาบาลมารดาทีตดิ เชือเริม เริมเกิดจากเชือ Herpes simplex virus (HSV) ซึงมี 2 ชนิด คือ เชือ HSV – 1 เป็ นสาเหตุสาํ คญั ของโรคเริมทีปาก ส่วนเชือ HSV – 2 เป็นสาเหตุสาํ คญั ของโรคเริมทีอวยั วะเพศ ภายหลงั เป็ นโรคเริมอวยั วะเพศแลว้ ร่างกายจะไมส่ ามารถกาํ จดั เชือใหห้ มดไปจากร่างกายได้ เพราะเชือไวรัสจะไปแอบแฝงตามปมประสาทแลว้ มีผลทาํ ใหก้ ลบั เป็นโรคซาํ ๆ ขึนมาอกีอาการและอาการแสดง มีตุ่มนําใสเป็ นกลุ่ม ๆ ทีอวัยวะสืบพนั ธุ์ เมือตุ่มนําใสแตก จะเป็ นแผลทีมีการอักเสบมากแผลจะปวดแสบปวดร้อน ตกขาว ต่อมนาํ เหลืองทีขาหนีบอาจจะโต ถา้ การอกั เสบมากจะมีไข้ ปวดศีรษะอ่อนเพลีย ปวดเมือยตามร่ างกาย ตุ่มนาํ ใส ๆ นีจะแตกเอง ภายใน 24 – 48 ชัวโมง เกิดเป็ นแผลตืน ๆขอบแผลแดงและเจบ็ แผลจะหายภายใน 7 – 10 วนั แต่ถา้ มีการติดเชือแบคทีเรียซาํ จะอยนู่ านหลายสัปดาห์เมอื แผลหายจะไมม่ แี ผลเป็น สาํ หรับในทารกทีติดเชือเริมเกิดไดต้ งั แต่ในครรภ์ ขณะคลอดและหลงั การคลอด การติดเชือในครรภจ์ ากถุงนาํ ครําอกั เสบ ทารกแรกเกิดจะมตี ุ่มนาํ ใส ๆ มตี าอกั เสบ ศรี ษะเลก็ หรือโตผดิ ปกติ สาํ หรับในรายติดเชือขณะคลอดและหลงั คลอดทารกจะมีอาการแสดง 3 ลกั ษณะ ไดแ้ ก่

13 1. การติดเชือแบบแพร่กระจาย คือ การติดเชือเริมทวั ร่างกาย เช่น สมอง ตบั ต่อมหมวกไต ซึงทาํใหท้ ารกมไี ขห้ รือหนาวสนั ซึม ไม่ดดู นม อาเจียน ตบั มา้ มโต หายใจลาํ บาก เขียว เยอื หุม้ สมองอกั เสบ และมีตุ่มนาํ ใสทีผวิ หนงั 2. ติดเชือทีสมอง จะปรากฎตุ่มนาํ ใสทีผวิ หนงั ขา้ งตา 3. ติดเชือทีผวิ หนงั เยอื เมือกและผวิ หนงั ทีตา ปาก อกั เสบอยา่ งรวดเร็วหลงั คลอด สิงสาํ คญั การติดเชือเริมมีการกลบั เป็นซาํ ไดท้ นั ทีเมอื ร่างกายอ่อนแอ เช่น มรี ะดู ไดร้ ับบาดเจบ็ภมู คิ ุม้ กนั ของร่างกายบกพร่อง เครียด แต่อาการจะรุนแรงนอ้ ยกวา่ การเป็นครังแรกและแผลมีขนาดเลก็ กวา่ การติดเชือเริมสู่ทารก ส่วนใหญ่ร้อยละ 80 – 90 เป็นการติดเชือขณะคลอด โดยทีทารกเคลอื นผา่ นช่องทางคลอดทีมีรอยโรคเริมอยู่ อตั ราการติดเชือของทารกแรกคลอดสูงถงึ ร้อยละ 30 - 50 หากมารดาติดเชือ HSV – 2 ครังแรกในระยะใกลค้ ลอด และนอ้ ยกวา่ ร้อยละ 1 ทีคลอดจากมารดาทีเคยติดเชือ HSV – 2มาแลว้ (recurrent HSV – 2) หรือเคยเป็นตงั แต่ครึงแรกของการตงั ครรภ์ เนืองจากมกี ารส่งผา่ นของ MaternalHSV – 2 antibody มายงั ทารกการวนิ ิจฉัย 1. การซกั ประวตั ิ เช่น ปัจจยั เสียง อาการและอาการแสดง ควรถามหญิงตงั ครรภท์ ุกคน 2. การตรวจร่างกาย จะพบตุ่มนาํ ใส ถา้ ตุ่มนาํ แตกจะเป็นแผลอกั เสบ แดง ปวดแสบปวดร้อน กดเจ็บ ขอบแผลค่อนขา้ งแขง็ แต่ไมต่ ิดแน่นกบั อวยั วะขา้ งเคยี งเหมอื นแผลจากการติดเชือซิฟิ ลิส นอกจากนนัอาจจะมีต่อมนาํ เหลอื งโตแบบกดไมเ่ จ็บ 3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ ส่วนใหญ่เพือยนื ยนั การวนิ ิจฉยั ในรายทีอาการและอาการแสดงทางคลินิกไมส่ ามารถใหก้ ารวนิ ิจฉยั ได้ ซึงสามารถกระทาํ ไดด้ งั นี 3.1 การตรวจทางเซลลว์ ิทยา (Cytologic technique) ปัจจุบนั มีการตรวจ 2 วธิ ี ไดแ้ ก่ 3.1.1 การป้ ายเซลลจ์ ากแผลแลว้ มาตรวจ 1) Tzanck smear เป็นการนาํ เอาเซลลจ์ ากตุ่มนาํ จากแผลเริมไปยอ้ มสี แลว้ ส่องตรวจดว้ ยกลอ้ งจุลทรรศน์ จะพบเซลลข์ นาดใหญ่ทีมนี ิวเคลียสหลายหวั (Multinucleated giant cells) เป็นวิธีตรวจเริมทีเฉพาะเจาะจง สามารถทาํ ไดอ้ ยา่ งรวดเร็วและเป็นทีนิยมกนั 2) pap smear หรือ papanicolaou smear วธิ ีเดียวกบั Tzanck smear คือ ใชเ้ ซลลจ์ ากตุ่มนาํ ใสและเซลลก์ น้ แผล แช่ในนาํ ยา fixing ยอ้ มสี แลว้ ส่องตรวจดว้ ยกลอ้ งจุลทรรศน์ จะพบ Multinucleatedgiant cells เช่นเดียวกนั แต่มคี วามไวตาํ กว่าวิธี Tzanck smear 3.1.2 การเพาะเชือ (Viral Culture) วธิ ีนีใชต้ รวจเพือยนื ยนั ผลของการตรวจวธิ ีที 1 โดยการป้ ายเซลลจ์ ากแผลหรือตุ่มนาํ ใสลงในอาหาร เลยี งเชือประมาณ 3 – 7 วนั 3.2 การตรวจนาํ เหลอื ง (Serological Technique) 3.2.1 การตรวจ serum antibody test ทาํ ไดห้ ลายวธิ ี เช่น การทาํ Complement fixation (CF)neutralization (NT) Immunofluorescente (IF) Indirect haemagglutination test (IHA) latex agglutination

14test (LAT) enzyme linked Immunosorbent assay (Elisa) และ radiommiunoassay ถา้ มีการติดเชือเริม การตรวจไดภ้ มู ติ า้ นทานครังที 2 เพิมขึนอยา่ งนอ้ ย 4 เท่า จากการตรวจครังแรกห่างกนั 2 สปั ดาห์ วิธีตรวจนีจะใชต้ รวจผตู้ ิดเชือเริมทีเขา้ กระแสเลอื ดผลกระทบ 1. ต่อมารดา สตรีตงั ครรภท์ ีติดเชือเริมแบบปฐมภมู ิ (primary genital Herpes) หรือติดเชือเริมครังแรก จะเสียงกบั ภาวะแทรกซอ้ นสูงมาก คือ นาํ ครําอกั เสบ แทง้ ทารกเติบโตชา้ ในครรภ์ เจบ็ ครรภค์ ลอดก่อนกาํ หนด ตลอดจนทารกมกี ารติดเชือในครรภ์ 2. ต่อทารก ทาํ ใหท้ ารกตายในครรภ์ ขณะคลอดเชือเริมผา่ นแผลถลอกในระหว่างคลอด เชือเริมทาํ ใหผ้ วิ หนงั อกั เสบติดเชือ และเชือผา่ นเขา้ ไปทางหลอดเลือดใหอ้ วยั วะต่าง ๆ อกั เสบ กรณีการกลบั เป็นโรคเริมซาํ เชือชนิด HSV – 2 พบการกลบั เป็นซาํ ประมาณร้อยละ 70 – 90 กรณีนีรุนแรงนอ้ ยกว่าการติดเชือครังแรกมากแนวทางการรักษา ระยะตงั ครรภ์ 1. รักษาตามอาการ ในรายทีมอี าการอกั เสบรุนแรงจะตอ้ งรับไวร้ ักษาในโรงพยาบาล 2. ป้ องกนั การแพร่กระจายของเชือเริม โดยหลีกเลียงการสมั ผสั แผลเริมโดยตรง การร่วมเพศตอ้ งป้ องกนั ดว้ ยการใส่ถงุ ยางอนามยั จนกว่าแผลเริมหายสนิท 3. บรรเทาการอกั เสบและการติดเชือซาํ ดว้ ยยาปฏชิ ีวนะและยาบรรเทาอาการอกั เสบตามแผนการรกั ษา 4. ป้ องกนั ภาวะแทรกซอ้ น เช่น การอกั เสบของเยอื บุต่าง ๆ ของร่างกาย เสน้ ประสาท สมอง ตบัปอด หมวกไต มา้ ม และอนื ๆ 5. ให้ Acyclovir (A virus Sclective thymidine kinase inhibitor) ความปลอดภยั ของยา Acyclovir ,valacyclovir และfamciclovia ในหญิงตงั ครรภย์ งั ไม่ไดร้ ับการศกึ ษายนื ยนั วา่ ปลอดภยั แต่จากขอ้ มลู ทีมีอยู่ไมไ่ ดบ้ ่งชีวา่ มกี ารเพิมความเสียงต่อความผดิ ปกติของทารกในครรภ์ การให้Acyclovir ช่วงก่อนคลอด ตงั แต่36 สปั ดาห์ จนคลอด สามารถลดอตั ราการ C/S โดยสามารถลดความถใี นการเป็นซาํ ลงในช่วงครบกาํ หนด Acyclovir จึงสามารถใชร้ ักษาในหญิงตงั ครรภไ์ ดท้ ุกไตรมาสทงั ในรูปกินหรือเขา้ เสน้ ในกรณีดงั นี 5.1 หญิงตงั ครรภท์ ีติดเชือครังแรก ใหใ้ ชย้ าขนาดใดขนาดหนึง คือ Acyclovir 400 mg กินวนั ละ 3ครัง นาน 7 วนั หรือ Acyclovir 200 mg กินวนั ละ 5 ครัง นาน 7 วนั กรณีมอี าการมากขึนจาํ เป็นตอ้ งรับไวใ้ นโรงพยาบาลแลว้ ใหก้ ารรักษาดว้ ย Acyclovir 5 - 10 mg/kg ฉีดเขา้ ทางหลอดเลอื ดดาํ ทุก 8 ชวั โมง นาน 7 วนัCDC ใหน้ าน 7 – 10 วนั หรือจนกว่าแผลจะหาย (CDC : Classification System for HIV-Infected Children ,การจาํ แนกระยะโรคในผปู้ ่ วยเดก็ ตามระบบของศนู ยค์ วบคุมโรคสหรัฐอเมริกา) 5.2 หญิงตงั ครรภท์ ีเป็นโรคซาํ (recurrent)

15 *ไม่จาํ เป็นตอ้ งรักษา เพราะส่วนมากหายเอง ยกเวน้ มกี ารติดเชือ HIV ร่วมดว้ ย * Acyclovir cream ทาวนั ละ 5 ครัง จะไดผ้ ลดีในรายทีใชข้ ณะเริมมีอาการ *กรณีมีอาการรุนแรงหรือเป็นแต่ละครังอาการยาวนาน ใหใ้ ชย้ าอยา่ งใดอยา่ งหนึง ไดแ้ ก่Acyclovir 400 mg กินวนั ละ 3 ครัง นาน 5 วนั หรือ Acyclovir 200 mg กินวนั ละ 5 ครัง นาน 5 วนั หรือAcyclovir 800 mg กินวนั ละ 3 ครัง นาน 5 วนั หรือ Acyclovir 800 mg กินวนั ละ 3 ครัง นาน 2 วนั 5.3 หญิงตงั ครรภท์ ีเป็นโรคซาํ บ่อยๆ ตงั แต่ 6 ครัง/ปี ขนึ ไป ใหพ้ จิ ารณาใหย้ าสาํ หรับป้ องกนั การกลบั เป็นซาํ โดยใหก้ ินยา Acyclovir 400 mg กินวนั ละ 2 ครัง ระยะคลอด การคลอดทางช่องคลอดขณะทีมารดามีแผลทีบริเวณอวยั วะเพศ มีโอกาสแพร่กระจายเชือไปยงัทารกไดม้ ากทีสุด แพทยจ์ ึงนิยมใหผ้ า่ ตดั คลอดทางหนา้ ทอ้ ง เพือลดความเสียงต่อการติดเชือในทารก แพทย์บางคนไม่แนะนาํ ใหผ้ า่ ตดั คลอดทางหนา้ ทอ้ งในกรณีทีถุงนาํ แตกนานเกิน 4 – 6 ชวั โมง เพราะเชือวา่ ทารกส่วนใหญ่จะติดเชือไปแลว้ อยา่ งไรก็ตามการผา่ ตดั คลอดไม่สามารถป้ องกนั การติดเชือเริมในทารกแรกเกิดไดท้ ุกราย ประมาณร้อยละ 25 ของทารกทคี ลอดดว้ ยวธิ ีผา่ ตดั คลอดกม็ กี าร ติดเชือ และร้อยละ 8 ถงุ นาํ ยงั ไม่แตก นอกจากนีควรหลกี เลียงการสมั ผสั หรือทาํ หตั ถการทางช่องคลอดทุกชนิด เพือป้ องกนั การแพร่กระจายเชือโรค ระยะหลงั คลอด ควบคุมการแพร่เชือเริมจากการสมั ผสั ทงั แผล นาํ เมอื ก นาํ ครํา และนาํ เลอื ดจากแผลเริม หรือสิงคดัหลงั ทีสมั ผสั แผลเริม สาํ หรับทารกทีสมั ผสั เริมหรือคลอดทางช่องคลอด จะตอ้ งแยกการดูแลจากทารกอืน ตอ้ งเฝ้ าระวงัภาวะแทรกซอ้ น ถา้ ทารกมอี าการของโรคใหก้ ารรักษาดว้ ย systemic acyclovir หากทารกอาการปกติสามารถอยกู่ บั มารดาได้ โดยแนะนาํ การรักษาความสะอาดแก่มารดาอยา่ งถกู ตอ้ ง มีการลา้ งมอื ทุกครังก่อนสมั ผสั ทารก สามารถใหน้ มมารดาได้ ถา้ มารดาไม่มรี อยโรคบริเวณหวั นม ยาขบั ออกทางนาํ นมได้ แต่ไม่พบวา่ ทาํ ใหเ้ กิดอาการอนั ไมพ่ ึงประสงคต์ ่อทารก จึงใหน้ มบุตรในระหว่างทีใช้ Acyclovir ได้การพยาบาล การพยาบาลมารดาทีติดเชือเริมมวี ตั ถุประสงคแ์ ละกิจกรรมการพยาบาลดงั นี @ ลดการตดิ เชือ 1. แนะนาํ การดแู ลแผลใหแ้ หง้ และสะอาดอยเู่ สมอ สวมกางเกงในทีทาํ ดว้ ยผา้ ฝ้ าย เพือลดการตดิเชือแบคทีเรีย แทรกซอ้ น และเพือใหอ้ ากาศระบายไดด้ ี 2. แนะนาํ การลา้ งแผลดว้ ยนาํ เกลือ 0.9 % หรือสารละลาย Zinc sulphate 0.25 – 1 % วนั ละ 2 – 3ครัง เพอื ช่วยใหแ้ ผลหายเร็ว ใช้ NNS หรือ 3% boric acid ประคบแผลนาน 15 นาที วนั ละ 4 ครัง เพอื ลดอาการแสบ ระคายเคือง ทาํ ใหแ้ ผลหายเร็วขึน 3. ดแู ลการใหย้ าตา้ นไวรัสตามแผนการรักษาช่วยใหแ้ ผลหายเร็วและยน่ ระยะเวลาในการติดเชือ

16 @ ป้ องกนั การแพร่กระจายของเชอื 1. แนะนาํ ใหห้ ลีกเลยี งการมเี พศสมั พนั ธห์ รือสวมถงุ ยางอนามยั ขณะทีมีแผลเพอื ป้ องกนัแพร่กระจายของเชือไปยงั ค่นู อน 2. เนน้ ความสะอาดของมอื โดยแนะนาํ การลา้ งมือใหส้ ะอาดก่อนสมั ผสั หรือใหน้ มบุตร เมอื อยใู่ นระยะทีมีแผล เพือป้ องกนั การแพร่เชือไวรัสไปยงั ทารกโดยตรง เชือนีไมพ่ บในนาํ นม จึงสามารถเลียงบุตรดว้ ยนมมารดาได้ 3. บรรเทาอาการปวดจากอาการปวดแสบปวดร้อนบริเวณแผล แนะนาํ ใหน้ งั แช่กน้ ดว้ ยนาํ อนุ่ วนัละ 3 – 4 ครัง เพือส่งเสริมการไหลเวยี นของเลือดและความสุขสบาย และทาํ ความสะอาดแผลดว้ ยนาํ เกลือใหร้ ับประทานยาแกป้ วดตามแผนการรกั ษา เพือบรรเทาอาการปวด @ ส่งเสริมสุขภาพให้แข็งแรง 1. แนะนาํ การดูแลสุขภาพตนเองใหแ้ ขง็ แรง โดยรับประทานอาหารทีมปี ระโยชน์ พกั ผอ่ นอยา่ งเพยี งพอ ออกกาํ ลงั กายเป็นประจาํ และตรวจสุขภาพประจาํ ปี โดยเฉพาะการทาํ แปปสเมยี ร์ (pap smear)เนืองจากการติดเชือเริมรกั ษาไมห่ ายขาด มกั กาํ เริบไดเ้ มอื ร่างกายออ่ นแอ ดงั นนั การดแู ลสุขภาพตนเองให้แขง็ แรงเป็นสิงสาํ คญั @ ไม่มกี ารแพร่กระจายเชือไวรัสเริมสู่ทารก 1. ดูแลใหผ้ ตู้ ิดเชือไดร้ ับยาลดการอกั เสบและควบคุมการติดเชือซาํ ตามแผนการรักษา 2. แนะนาํ ใหห้ ลกี เลยี งการสมั ผสั แผลเริม 3. หลกี เลยี งการทาํ หตั ถการทางช่องคลอด เช่น PV , PR เจาะถงุ นาํ หากถงุ นาํ แตกนานเกิน 4ชวั โมง ตอ้ งรายงานแพทย์ พร้อมเตรียมการผา่ ตดั เพอื ช่วยคลอดไดท้ นั ที 4 ดูแลมอื ใหส้ ะอาดอยเู่ สมอดว้ ยการลา้ งมอื ก่อนจบั ส่วนต่าง ๆ ของร่างกายทารก 5. สงั เกตอาการทารกหลงั คลอด เพือประเมนิ การติดเชือหลงั คลอด เช่น มีไข้ ออ่ นเพลีย การดูดนม การมีตุ่มเริมตามร่ากาย เป็นตน้ การพยาบาลมารดาทตี ดิ เชือเอดส์ โรคเอดส์เป็นโรคทีเกิดจากเชือไวรัส HIV (Human immunodeficiency virus) เชือเขา้ สู่ร่างกายและทาํ ลายเซลลส์ ร้างภูมคุม้ กนั (CD4) ในร่างกายโดยมีเป้ าหมายหลกั มงุ่ ทาํ ลาย T4 lymphocyte ซึงมี CD4receptor บนผวิ เซลลท์ ีจะจบั กบั GP 120 ของเชือ HIV ทาํ ใหร้ ะบบภูมติ า้ นทานของร่างกายถกู ทาํ ลายเกิดภูมิตา้ นทานบกพร่องไวต่อการติดเชือฉวยโอกาสและมะเร็งบางชนิด ปรากฏอาการไดห้ ลายรูปแบบและแตกต่างกนั จนกระทงั ป่ วยเป็นโรคเอดส์ในทีสุด

17การแพร่ กระจายเชือเอดส์ จากมารดาสู่ ทารก ปัจจุบนั ประเทศไทยสามารถลดการติดเชือ HIV จากแม่สู่ลกู ใหเ้ หลอื นอ้ ยกว่าร้อยละ 2 ความเสียงของการติดเชือจากแม่สู่ลกู สามารถเกิดขึนในทุกช่วงทีตงั ครรภ์ ไดแ้ กข่ ณะตงั ครรภป์ ระมาณ 30% ขณะคลอดประมาณ 20 % และชว่ งใหน้ มบุตรประมาณ 40 % การติดเชือในขณะตงั ครรภ์ ส่วนใหญ่มกั จะเกิดในช่วงไตรมาสสุดทา้ ยของการตงั ครรภ์ การตดิ เชือขณะคลอดจะเกิดขึนเนืองจากเยอื บุของทารกสมั ผสั กบัเลอื ดหรือสารคดั หลงั จากช่องจากคลอดของมารดาทีอาจจะมไี วรัสอยู่ และนอกจากนีพบวา่ ในช่วงทีคลอดหากมีถุงนาํ แตกจะมีโอกาสทีจะติดเชือมากขึนตามระยะเวลาหลงั ถุงนาํ แตกจนถึงเวลาคลอด การคลอดทีตอ้ งใชเ้ ครืองมอื ช่วยเช่น F/E หรือ V/E นอกจากนียงั พบวา่ ในครรภแ์ ฝดทารกแฝดคนแรกจะมโี อกาสติดเชือเอดสใ์ นระหว่างคลอดไดส้ ูงกวา่ ทารกแฝดคนทีสอง เนืองจากสมั ผสั เลือด และสารคดั หลงั ทีติดเชือเอดส์ของมารดามากกว่า และนานกวา่การตงั ครรภท์ ีมคี วามเสียงสูงต่อการติดเชือในทารกไดแ้ ก่ 1.หญิงตงั ครรภท์ ีไม่ไดฝ้ ากครรภแ์ ละไม่เคยไดร้ ับยาตา้ นไวรัสมาก่อน 2.หญิงตงั ครรภท์ ีกนิ ยาตา้ นไวรัสนอ้ ยกวา่ 4 สปั ดาห์ก่อนคลอด 3. หญิงตงั ครรภท์ ีกินยาตา้ นไวรัส ทีกนิ ยาไม่สมาํ เสมอ 4. เมอื ใกลค้ ลอด หญิงตงั ครรภม์ ี viral load มากกว่า 50 copies / ml 5. กรณีสงสยั ว่า หญิงตงั ครรภม์ ีการติดเชือเอชไอวี เฉียบพลนั ( acute HIV infection : AHI) ทารกทีคลอดจากแมท่ ีกนิ ยา HAART อยา่ งต่อเนือง สมาํ เสมอนานกวา่ 4 สปั ดาหห์ รือมีระดบั ไวรัสในเลอื ดเมอื ใกลค้ ลอด < 1,000 copies/mL มคี วามเสียงต่อการถา่ ยทอดเชือสู่ทารกตาํ กวา่ ร้อยละ 2 ในขณะทีแมท่ ีไดร้ ับยา HAART ก่อนคลอดนอ้ ยกว่า 4 สปั ดาห์หรือมีระดบั ไวรัสในเลือดเมอื ใกลค้ ลอด ≥ 1,000copies/mL มีความเสียงต่อการถ่ายทอดเชือสู่ทารกสูง (ร้อยละ 5-15)การวนิ ิจฉัย 1. การซกั ประวตั ิปัจจยั เสียง อาการและอาการแสดงของการติดเชือ เช่น อ่อนเพลยี เบืออาหาร มีไข้ ทอ้ งเสีย นาํ หนกั ลด มีแผลในปาก ต่อมนาํ เหลอื งโต เป็นวณั โรค เป็นตน้ 2. การตรวจร่างกาย หญิงตงั ครรภส์ ่วนใหญ่อยใู่ นระยะตดิ เชือทีไมม่ ีอาการ จึงมกั ไมพ่ บความผดิ ปกติจากการตรวจร่างกาย แต่มผี ลเลอื ดบวกติดเชือ HIV โดยทวั ไปผปู้ ่ วยทีไมไ่ ดร้ ับยาตา้ นไวรัสจะอยใู่ นระยะนีประมาณ 7-10 ปี ปัจจยั ทีมีผลต่อการดาํ เนินโรคคือปริมาณเชือ HIV ในเลอื ด การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการเพือวนิ ิจฉยั การติดเชือ HIV ปัจจุบนั การตรวจวนิ ิจฉยั การติดเชือเอชไอวที างหอ้ งปฏบิ ตั ิการมีความกา้ วหนา้ ทางเทคโนโลยสี ามารถวนิ ิจฉยั การตดิ เชือไดร้ วดเร็วขนึ ภายหลงัการสมั ผสั เชือ 1 เดือน สาํ หรับชุดตรวจทีใชใ้ นประเทศไทย 3.1 การตรวจหาเชือเอชไอวีหรือส่วนประกอบของเชือ ไดแ้ ก่ การตรวจหาโปรตีนชนิด p24antigen หรือสารพนั ธุกรรมของเชือเอชไอวี มปี ระโยชนเ์ พอื วินิจฉยั การติดเชือใน ช่วงระยะทีไมส่ ามารถพบแอนติบอดีต่อเชือไดเ้ ช่น การตรวจวนิ ิจฉยั ในเดก็ อายนุ อ้ ยกว่า 24 เดือนทีไดร้ ับการถา่ ยทอดแอนติบอดีต่อ

18เชือจากแม่ ทาํ ใหไ้ ม่สามารถใชก้ ารตรวจ แอนติบอดีได้ นอกจากนียงั ใชว้ นิ ิจฉยั กรณีผทู้ ีไปมีเพศสมั พนั ธก์ บัผทู้ ีมีเชือมาระยะเวลา ไมเ่ กิน 1 เดือน หรือบุคลากรทางการแพทยห์ ลงั ไดร้ ับอุบตั ิเหตุทางการแพทยจ์ ากการปฏบิ ตั ิงาน เป็นตน้ การรายงานผลเป็นบวกหรือลบ 3.2 การตรวจหาสารพนั ธุกรรมของเชือสําหรับการวินิจฉัยนีเป็ นการตรวจเชิงคุณภาพ(qualitative assay)1 ดว้ ยเทคนิค NAT (nucleic acid amplification testing) สามารถ ตรวจไดท้ งั ส่วนของRNA ของเชือในพลาสม่า หรือ proviral DNA ในเซลลท์ ีติดเชือ อยา่ งไรกต็ าม ไมว่ ่าผลการตรวจเป็ นผลบวกหรือผลลบ ควรตรวจแอนติบอดีต่อเชือเอชไอวี ต่อไป การรายงานผลเป็นบวกหรือลบ 3.3 การตรวจเบืองตน้ หรือการตรวจคดั กรอง โดยการตรวจหาแอนติบอดีต่อเชือเอชไอวี โดยวิธีEnzyme-linked immunosorbent assay : ELISA, agglutination assay, immonochromatography และ dotimmunoassay ปัจจุบนั มี ชุดตรวจทีตรวจไดท้ งั แอนติเจนและแอนติบอดีต่อเชือในชุดตรวจเดียวกนั ซึงเพิมความไว และทาํ ใหว้ ินิจฉยั ผตู้ ิดเชือใหมห่ รือติดเชือเฉียบพลนั ไดเ้ ร็วขึน การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการสาํ หรับตรวจติดตามการดูแลรกั ษาผตู้ ดิ เชือเอชไอวี และผปู้ ่ วยเอดส์ 1. CD4 count ทนั ทีก่อนการรักษาและติดตามทุก 6 เดือนหลงั เริมยา ใชช้ ่วยในการตดั สินใจวา่ จะเริมหรือหยดุ ยาป้ องกนั โรคติดเชือฉวยโอกาส CD4 count ตาํ จะมีโอกาสติดเชือฉวยโอกาสไดม้ ากยิงขึนจึงแนะนาํ ใหไ้ ดร้ ับยาป้ องกนั การติดเชือในหญิงตงั ครรภท์ ีมี CD4 countไม่เกิน 200 cells/mm3 2. ปริมาณของไวรัสในเลือด (viral load ; VL) ก่อนการรักษา และทีอายคุ รรภ์ 36 สปั ดาห์ และกินยาตา้ นไวรัสมาแลว้ อยา่ งนอ้ ย 4 สปั ดาห์ขึนไป เป็นการตรวจเพือประเมินเบืองตน้ และตดิ ตามการรักษาเป็นการประเมนิ ความเสียงและวางแผนในการป้ องกนั การถา่ ยทอดเชือจากแม่สู่ลกู การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการอืนๆ 1. CBC ตรวจก่อนเริมยาทุกรายถา้ Hct < 24% or Hb < 8 g/dl ควรเลียง AZT ใช้ TDF แทน 2. ALT/AST ก่อนการรักษาหากมคี วามผดิ ปกติมากกวา่ 2.5 เท่า ของค่าปกติใหเ้ ลียง NVP 3. urine sugar ก่อนการรกั ษา และทุกครังทีมาตรวจครรภ์ 4. GCT ตรวจก่อนเริมสูตรยาทีมี LPV/r และหลงั จากเริมยา 4 สปั ดาห์ 5. ในช่วงระหวา่ งฝากครรภ์ ควรตรวจภายในและคดั กรองโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธอ์ นื ๆ เช่นหนองในแท้ หนองในเทียม พยาธิช่องคลอด ไมว่ ่าจะมอี าการหรือไม่มอี าการกต็ าม เนืองจากหญิงตงั ครรภม์ ีความเสียงต่อการติดเชือโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์ โดยไม่มอี าการสูงกว่าหญิงตงั ครรภท์ วั ไปและอาจถา่ ยทอดไปยงั ทารกในครรภไ์ ด้ 6. คดั กรองประวตั ิสมั ผสั วณั โรค อาการและอาการแสดงของวณั โรค 7. การตรวจเลอื ดเพอื ประเมินภาวะซีด ภาวะเมด็ เลอื ดขาวตาํ ภาวะเกร็ดเลือดตาํผลกระทบของการตดิ เชอื เอดส์ ต่อมารดา เชือ HIV มผี ลทาํ ให้ CD4 ในร่างกายลดลง ถา้ CD4 นอ้ ยกว่า 200-300 เซลล/์ไมโครลติ ร ร่างกายจะเสียงต่อการตดิ เชือของระบบต่าง ๆ มากขึน มดลกู อกั เสบภายหลงั คลอดเพิมขึน

19 ต่อทารก การตดิ เชือ HIV มีผลต่อทารกไดแ้ ก่ แทง้ ทารกตายในครรภ์ ตายคลอด ทารกในครรภ์เจริญเติบโตชา้ ทารกแรกเกิดนาํ หนกั นอ้ ย คลอดก่อนกาํ หนด ติดเชือ HIVการรักษาดูแลหญงิ ตงั ครรภ์ทตี ดิ เชือเอดส์ การรักษาดูแลระหว่างตงั ครรภ์ ประกอบดว้ ย 1. ใหค้ าํ ปรึกษาเกียวกบั การดาํ เนินของโรค โดยใหค้ วามรู้เกียวกบั ระยะต่างๆ ของโรค วิธกี ารติดเชือจากมารดาสู่ทารก และโอกาสเสียงต่อการติดเชือของทารกในครรภ์ เพือใหห้ ญิงมีครรภเ์ ลอื กทีจะดาํ เนินชีวติ อยา่ งไร ตลอดจนตดั สินใจว่าจะยตุ กิ ารตงั ครรภห์ รือใหก้ ารตงั ครรภด์ าํ เนินต่อไป การใหก้ ารปรึกษาเรืองประโยชนข์ องยาตา้ นไวรัส ผลขา้ งเคียงของยา และความสาํ คญั ของการกนิ ยาอยา่ งสมาํ เสมอ 2. หลีกเลียงการมเี พศสมั พนั ธก์ บั กล่มุ เสียง หรือมีการปรับพฤติกรรมคือ ใชถ้ ุงยางอนามยั ขณะมีเพศสมั พนั ธ์ ลดจาํ นวนค่นู อน ปรับการดาํ เนินชีวิตรวมถึงการหลีกเลยี งการใชส้ ารเสพติด และการสูบบุหรี 3. การตรวจหาโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธอ์ นื ๆ ตลอดจนการติดเชือต่างๆ เช่น ซิฟิ ลสิ หนองในแผลริมอ่อน วณั โรค ไวรัสตบั อกั เสบบี เป็นตน้ และทาํ การรักษาโรคดงั กลา่ ว 4. การตรวจนบั จาํ นวนเซลล์ CD4 ถา้ ปริมาณเซลล์ CD4 ลดลงตาํ กว่า 700 เซลล/์ มล. โอกาสทีทารกจะติดเชือในครรภก์ จ็ ะเพิมสูงขึน 5. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการเช่นเดียวกบั การตรวจในสตรีตงั ครรภท์ วั ไป และฉีดวคั ซีนป้ องกนับาดทะยกั 6. ติดตามดูอาการของสตรีตงั ครรภท์ ีติดเชือเอดสว์ ่าเริมมีอาการของโรคเอดส์หรือไม่ เพอื ทีจะได้ใหก้ ารดแู ลรักษาตงั แต่ระยะแรก ๆของโรค 7. การใชย้ าตา้ นไวรัสในระหวา่ งตงั ครรภ์ ในหญิงตงั ครรภเ์ พอื ใหส้ ุขภาพของมารดาแข็งแรงและป้ องกนั การติดเชือจากมารดาสู่ทารก นอกจากนีการใหย้ ายงั สามารถป้ องกนั การตดิ เชือ HIV ทางเพศสมั พนั ธ์ได้ หญิงตงั ครรภท์ ุกรายควรเริมรับยาเร็วทีสุด เพือใหร้ ะดบั ไวรัสในเลอื ดตาํ ทีสุดก่อนและระยะทีนานพอก่อนคลอด การรักษาเพอื ควบคุมการตดิ เชือจะใชส้ ูตรยาตา้ นไวรัสทีประกอบดว้ ยยา 3 ชนิด ซึงเรียกวา่highly active anti-retroviral therapy (HARRT) เป็นยากล่มุ NRTIs 2 ตวั และยาตวั ที 3 เป็นยาในกลุ่มอืนNNRTIs , PIs หรือ Integrase inhibitor (INI) สูตรยาตา้ นไวรัสและระยะเวลาในการใหย้ าตา้ นไวรัสสาํ หรับหญิงตงั ครรภท์ ีไม่เคยไดร้ ับยาตา้ นไวรัสก่อนเริมตงั ครรภ์ สูตรแรก 1 ควรเริมดว้ ยสูตร TDF (300 mg) + 3TC (300 mg) + EFV (600 mg) วนั ละครัง ทกุ รายเริมยาโดยเร็วทีสุดหลงั ทราบว่าติดเชือ ไมต่ อ้ งรอผล CD4 count และแนะนาํ ใหย้ าต่อหลงั คลอดทุกรายทีสมคั รใจ มคี วามพร้อมและสามารถกินยาไดต้ ่อเนืองและสมาํ เสมอ โดยเฉพาะกลมุ่ ทีมี CD4 < 500cells/mm3 คู่นอนผลเลอื ดลบ หรือไมท่ ราบผลเลอื ดค่นู อน มีการตดิ เชือวณั โรค ตบั อกั เสบบี ตบั อกั เสบซีร่วมดว้ ย

20 สูตรทางเลอื ก AZT + 3TC (300 + 150) 1 เมด็ + LPV/r (200/50) 2 เมด็ ทุก 12 ชม. หรือ TDF (300mg) + 3TC (300 mg) วนั ละครัง + LPV/r ( 200/50) 2 เมด็ ทุก 12 ชม. ในกรณีทีมีอยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ต่อไปนี 1)คาดวา่ หญิงตงั ครรภอ์ าจดือต่อยากล่มุ NNRTIs 2) ไมแ่ น่ใจวา่ หญิงตงั ครรภจ์ ะสมคั รใจกินยาต่อหลงั คลอดหรือไม่ 3) ไม่มีขอ้ บ่งชีในการตอ้ งใหย้ าหลงั คลอดตามสูตรที 1 4) ประวตั ิสามขี องหญิงตงั ครรภร์ ับการรักษาดว้ ยยาตา้ นไวรัสและสงสยั การดือยา 5) หญิงตงั ครรภเ์ คยรับยาสูตร AZT + single dose NVP มาก่อน การรักษาดูแลสตรีตงั ครรภ์ทีตดิ เชือเอดส์ในระหว่างการคลอด ประกอบดว้ ย 1. การใหก้ ารดูแลตามมาตรฐานการคลอดทวั ไป 2. การใชห้ ลกั การป้ องกนั การติดเชือและแพร่เชือจากเลอื ด นาํ เหลอื ง และสารคดั หลงั โดยหลกั การ universal precautions และหลีกเลียงการใหถ้ ุงนาํ แตกหรือรัว 3. สถานทีสาํ หรับคลอด ควรแยกหอ้ งเฉพาะเป็นสดั ส่วนเพอื ป้ องกนั การแพร่เชือ ในกรณีทีไม่สามารถแยกหอ้ งเฉพาะได้ ควรใชห้ อ้ งคลอดสาํ หรับผตู้ ิดเชือ 4. การทาํ คลอดโดยวธิ ีทีมบี าดแผลต่อมารดาและทารกนอ้ ยทสี ุดควรหลีกเลียงสูติศาสตร์หตั ถการต่าง ๆ เนืองจากจะทาํ ใหท้ ารกมคี วามเสียงในการติดเชือเอดส์จากมารดาเพิมขึน ถา้ มีความจาํ เป็นตอ้ งใชส้ ูติศาสตร์หตั ถการ ตอ้ งใชด้ ว้ ยความระมดั ระวงั มิใหเ้ กิดการบาดเจ็บต่อมารดาและทารก 5. ในกรณีทีตอ้ งผา่ ตดั คลอด ใหเ้ ป็นไปตามขอ้ บ่งชีทางดา้ นสูติศาสตร์ และใชห้ ลกั universalprecautions แมว้ ่าจะมกี ารศกึ ษาว่าการผา่ ตดั คลอดจะลดอตั ราการติดเชือจากมารดาสู่ทารกไดก้ ต็ าม แต่กไ็ ม่มีความแตกต่างกนั อยา่ งมนี ยั สาํ คญั ทางสถิติ ดงั นนั การติดเชือเอดส์ในสตรีตงั ครรภจ์ ึงไมใ่ ช่ขอ้ บ่งชีในการผา่ ตดั ทอ้ งคลอด 6. ควรหลกี เลยี งการตดั ฝีเยบ็ เวน้ แต่มขี อ้ บ่งชี การเยบ็ แผล ควรเยบ็ แบบ subcuticular stitches ดว้ ยไหมละลาย เพือจะไดไ้ ม่ตอ้ งตดั ไหม การเยบ็ ควรใช้ forceps และ needle holder เท่านนั หา้ มใชม้ ือจบั เขม็เพราะอาจเกิดอุบตั ิเหตุ เขม็ ตาํ มือผทู้ าํ คลอดได้ 7. แช่รกในนาํ ยา sodium hypochlorite 0.5 % หรือ formaldehyde 4% แลว้ นาํ ไปทาํ ลาย 8. แช่เครืองมือทาํ คลอดใน sodium hypochlorite 0.5 % นาน 30 นาที ก่อนนาํ ไปทาํ ความสะอาดต่อไป ควรใส่ถุงมือยาวทุกครังเพือป้ องกนั การสมั ผสั เลอื ดและสารคดั หลงั ของผตู้ ิดเชือ 9. ควรหลกี เลียงหตั ถการพเิ ศษต่างๆ เช่น fetal scalp electrodes , fetal scalp blood sampling เพอืลดความเสียงในการติดเชือเอดสข์ องทารกจากเลอื ดและสารคดั หลงั ของมารดาระหวา่ งคลอด 10. ระหวา่ งเจ็บครรภค์ ลอด ใหย้ าตา้ นไวรัสตามสูตรทีไดใ้ นระหวา่ งตงั ครรภด์ งั ขา้ งตน้ ต่อเนืองไป โดยไม่ตอ้ งหยดุ และใหเ้ พิม AZT 300 mg ทุก 3 ชม.หรือ AZT 600 mg ครังเดียวเขา้ ไปดว้ ยไมว่ ่าสูตรยาทีไดร้ ับอยจู่ ะเป็นสูตรใดก็ตามหรือแมว้ ่าแม่จะมปี ระวตั ิดือ AZT มาก่อนกต็ าม เพอื เตรียมระดบั AZT ในทารกใหพ้ ร้อมสาํ หรับป้ องกนั การติดเชือระหว่างคลอด หากจะคลอดโดยการผา่ ตดั ใหก้ ินยาก่อนเริมผา่ ตดัอยา่ งนอ้ ย 4 ชวั โมง อาจพจิ ารณายกเวน้ การให้ AZT ระหวา่ งคลอดเฉพาะในรายที VL < 50 copies/mL

21 หากระหว่างตงั ครรภไ์ ดร้ ับยาสูตร 3 ตวั ไม่ตอ้ งให้ NVP ระหว่างคลอดอกี เพราะมีประสิทธิภาพสูงแลว้ และไมต่ อ้ งเสียงกบั การดือยากลุ่ม NNRTIs ในภายหลงั ยกเวน้ ในผทู้ จี าํ เป็นตอ้ งไดร้ ับ AZTmonotherapy ในช่วงตงั ครรภซ์ ึงควรให้ NVP 200 mg 1 dose ระหวา่ งคลอดดว้ ย หลกี เลยี งการใชย้ ากลุ่ม ergot เช่น methergine (ใหใ้ ช้ oxytocin แทน) เนืองจากในหญิงตงั ครรภท์ ีกิน LPV/r หรือ EFV อยู่ อาจเกิด severe vasoconstriction ได้ การรักษาดูแลสตรีตงั ครรภ์ทีตดิ เชอื เอดส์ในระยะหลงั คลอด ประกอบดว้ ย 1. การดแู ลใชม้ าตรการเช่นเดียวกบั มารดาหลงั คลอดทวั ไป และใชห้ ลกั universal precautions 2. หากตอ้ งการทิงเครืองมอื หรือเครืองใชส้ ่วนตวั ทีเปือนเลือดหรือสารคดั หลงั ตอ้ งแช่สิงต่างๆเหล่านนั ในภาชนะทีมี 0.5 % sodium hypochlorite 3. โดยปกติแลว้ ผตู้ ิดเชือเอดส์ทวั ไปพกั รวมกบั ผปู้ ่ วยอนื ได้ แต่ในกรณีของผปู้ ่ วยหลงั คลอดซึงติดเชือเอดส์ ควรจดั ใหพ้ กั เป็นสดั ส่วนเฉพาะหรือแยกหอ้ งในกรณีทีผดิ ปกติ เช่น มีเลอื ดออกไดง้ ่ายควบคุมการขบั ถ่ายปัสสาวะไม่ไดห้ รือทอ้ งเดินรุนแรง มบี าดแผลในระยะหลงั ผา่ ตดั ไม่รู้สึกตวั เป็นโรคผวิ หนงั ทีมีหนองหรือนาํ เหลือง มีอาการทางสมอง มีการติดเชือทีแพร่กระจายหรือติดง่าย เช่น วณั โรคpneumocystis carinii pneumonia 4. กระตนุ้ ใหผ้ ตู้ ิดเชืออาบนาํ ชาํ ระร่างกาย เพอื ลดจาํ นวนเชือโรคตามผวิ หนงั ทาํ ความสะอาดในช่องปาก คอ เพอื ป้ องกนั ปัญหาการเกิดเชือรา 5. กรณีหลงั คลอดยงั มสี ารคดั หลงั นาํ คาวปลา หรือมีเลอื ดออก ควรยาํ ใหร้ ะมดั ระวงั ในการแพร่เชือไปสู่บุคคลอนื ๆ 6. ใชเ้ ครืองมอื ทีเป็น disposable เมอื ใชแ้ ลว้ ควรทาํ ลายดว้ ยการเผา 7. ใหค้ าํ แนะนาํ ปรึกษาเรืองการคุมกาํ เนิดและการมีเพศสมั พนั ธท์ ีปลอดภยั เอดสส์ ามารถเลอื กใชว้ ิธีคุมกาํ เนิดไดท้ กุ วิธีโดยร่วมกบั การใชถ้ งุ ยางอนามยั เสมอซึงอาจเป็นถงุ ยางอนามยั หรือถุงอนามยั สตรีก็ได้ เพือป้ องกนั การรับและแพร่เชือ การทําหมนั การผา่ ตดั ทาํ หมนั ชายหรือหมนั หญิงเป็นทางเลือกทีเหมาะสมสาํ หรับครอบครัวทีมบี ุตรเพียงพอแลว้ แต่ WHO ไม่แนะนาํ ใหใ้ ชย้ าฆา่ อสุจิ (spermicides) เป็นวธิ ีคุมกาํ เนิดสาํ หรับหญิงติดเชือเอชไอวี เนืองจากอาจทาํ ใหเ้ กิดการระคายเคืองต่อ เยอื บุปากมดลกู และผนงั ช่องคลอด ซึงจะเพิมปริมาณไวรัสในช่องคลอด และเพิมโอกาสการถ่ายทอดเชือไปยงั ฝ่ ายชาย ห่วงอนามยั (intrauterine device, IUD) ไม่เหมาะในรายทีระดบั CD4 ตาํ และ VL ในเลอื ดสูง หญิงติดเชือเอชไอวสี ามารถใชห้ ่วงอนามยั ไดอ้ ยา่ งปลอดภยั ทงั ห่วงอนามยั ชนิด ทองแดง (copper IUD , Cu-IUD) หรือห่วงอนามยั ชนิดฮอร์โมน (levonorgestrel IUD , LNG-IUD) อยา่ งไรก็ตาม การเริมใส่ห่วงอนามยัในผปู้ ่ วยทีมีภาวะภูมคิ ุม้ กนั บกพร่องหรือ เอดสซ์ ึงยงั ไม่ไดร้ ับการรักษา ตอ้ งระมดั ระวงั ความเสียงต่อการอกั เสบในองุ้ เชิงกรานสาํ หรับในหญิงติดเชือทีใส่ห่วงอนามยั อยกู่ ่อนทราบวา่ ติดเชือเอชไอวี ไม่จาํ เป็นตอ้ งเอาห่วงอนามยั ออก ยาฝังคุมกาํ เนดิ แนะนาํ ใหย้ าฝังคุมกาํ เนิดเป็นทางเลือกหนึงในการคุมกาํ เนิดสาํ หรับหญิงติดเชือเอชไอวี เนืองจากมีประสิทธิภาพดี ใชไ้ ดน้ าน ปลอดภยั และสะดวกต่อผใู้ ช้ ในประเทศไทย มี 2

22ชนิด ไดแ้ ก่ Jadelle® ซึงมีฮอร์โมน LNG จาํ นวน 2 แท่ง คุมกาํ เนิดไดน้ าน 5 ปี และImplanon® ซึงมีฮอร์โมน etonogestrel (ENG) จาํ นวน 1 แท่ง คุมกาํ เนิดไดน้ าน 3 ปี ยงั ไม่มีการศกึ ษาถึงผลของยาตา้ นไวรัสต่อระดบั ฮอร์โมนจากยาฝังคุมกาํ เนิดแต่มรี ายงานการตงั ครรภเ์ กิดขึนในหญิงตดิ เชือเอชไอวีทีไดร้ ับยาตา้ นไวรัสหลงั ฝังยาคุม Implanon® นานกว่า 24 เดือนหลายราย ดงั นนั ในหญิงกลุ่มนี อาจพิจารณาเปลียนยาฝังคุมกาํ เนิดอนั ใหม่เร็วกวา่ เวลาทีกาํ หนดไว้ ยาฉีดคุมกาํ เนดิ ในประเทศไทยมียาฉีดคุมกาํ เนิดทีประกอบดว้ ยฮอร์โมน depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) ขนาด 150 มิลลกิ รัม ใชฉ้ ีดเขา้ กลา้ มทุก 3 เดือนซึงมีประสิทธิภาพดี ปลอดภยั และสะดวกต่อผใู้ ช้ ขอ้ มลู การศกึ ษาการใช้ DMPA ในหญิงติดเชือเอชไอวี สรุปได้ว่าไมพ่ บปฏกิ ิริยาระหวา่ งยาตา้ นไวรัสและ DMPA โดยการศกึ ษาติดตามหญิงติดเชือเอชไอวีทงั รายทียงัไมไ่ ดก้ ินยาตา้ นไวรัสและรายทีกนิ ยาตา้ นไวรัสแลว้ ไม่วา่ จะเป็นกลมุ่ NNRTIs หรือ PIs ไมพ่ บวา่ มกี ารเปลยี นแปลงอยา่ งมีนยั สาํ คญั ของระดบั CD4 หรือระดบั VL หลงั จากไดร้ ับ DMPA และไมม่ ีความจาํ เป็นตอ้ งฉีดยาคุมกาํ เนิด บ่อยกว่าระยะเวลาทีกาํ หนดไว้ ยาเมด็ คุมกาํ เนิด ในผตู้ ิดเชือทีใชย้ าคุมกาํ เนิดควรใหข้ อ้ มลู วา่ ยาตา้ นไวรัสบางชนิดทาํ ใหร้ ะดบั ยาคุมกาํ เนิดลงลง เช่น EFV, LPV/r จึงตอ้ งใชย้ าเมด็ คุมกาํ เนิดทีมรี ะดบั EE > 30 ไมโครกรัม ยาเมด็ คุมกาํ เนิดทีนิยมใชใ้ นประเทศไทยเป็นชนิดฮอร์โมนรวมซึงประกอบดว้ ยเอสโตรเจนชนิด ethinyl estradiol (EE) และโปรเจสตินซึงมีหลายชนิด เช่น LNG ,norethindrone (NET), norgestimate (NGM) เป็นตน้ และยงั มปี ริมาณฮอร์โมนทีแตกต่างกนั ไป โดยทวั ไปยาเมด็ คุมกาํ เนิดขนาดมาตรฐานในปัจจุบนั มี EE ในแต่ละเมด็ เท่ากบั 30-35 ไมโครกรัม ถา้ มี EE นอ้ ยกว่า 30ไมโครกรัมจะนบั เป็นฮอร์โมนตาํ มาก (ultra low dose) ซึงจะช่วยลดผลขา้ งเคียงทีเกิดขึนจากฮอร์โมน 8. แนะนาํ ใหง้ ดการเลียงดูบตุ รดว้ ยนาํ นมตนเอง เพอื ลดความเสียงในการติดเชือเอดสจ์ ากมารดาสู่ทารก โดยผา่ นทางนาํ นมมารดา การใหย้ าระงบั การหลงั นาํ นม 9. การใหย้ าตา้ นไวรัสแก่มารดาหลงั คลอด ควรไดร้ ับยาต่อเนืองหลงั คลอดในทุกรายทีสมคั รใจในกรณีทีตอ้ งการจะหยดุ ยาหลงั คลอดใหพ้ จิ ารณาเป็นรายกรณี และปฏิบตั ิตามแนวทางการตรวจรักษาและป้ องกนั การติดเชือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557 หนา้ 258 10. การใหย้ าในทารกแรกเกดิ 10.1 ทารกทีมคี วามเสียงต่อการติดเชือทวั ไป (standard risk) ไดแ้ ก่ ทารกทีแมไ่ ดย้ า HAARTสมาํ เสมอนานกวา่ 4 สปั ดาห์ก่อนคลอด หรือมี VL เมือใกลค้ ลอด ≤50 copies/mL ให้ AZT 4 mg/kg/doseทุก 12 ชม. นาน 4 สปั ดาห์ โดยใหเ้ ริมยาตา้ นไวรัสเร็วทีสุดหลงั คลอด ไมต่ อ้ งให้ NVP 10.2 ทารกทีมคี วามเสียงต่อการติดเชือจากแม่สูง (high risk) ไดแ้ ก่ แม่ไดร้ ับยา HAART ไม่สมาํ เสมอ หรือไดม้ านอ้ ยกว่า 4 สปั ดาห์ก่อนคลอด หรือมี VL เมือใกลค้ ลอด > 50 copies/mL ควรใหย้ า 3 ตวัแก่ทารกเร็วทีสุด ไดแ้ ก่ AZT 4 mg/kgทุก 12 ชม. ร่วมกบั 3TC 2 mg/kg ทุก 24 ชม. และ NVP 4 mg/kg ทุก24 ชม. นาน 6 สปั ดาห์

23 11. ชีแจงใหม้ ารดาทราบถงึ โอกาสทีทารกจะติดเชือจากมารดาได้ แนะนาํ ใหน้ าํ บุตรมาตรวจกบักมุ ารแพทยต์ ามนดั และตรวจเลอื ดหาเชือเอดสอ์ กี ครัง เมอื บุตรอายุ 18 เดือน เพือยนื ยนั ว่าบุตรติดเชือเอดส์หรือไม่ 12. แนะนาํ ใหม้ ารดาพาทารกมารับวคั ซีนตามนดั ทุกครัง เพราะทารกทีติดเชือเอดส์สามารถรับวคั ซีนไดต้ ามปกติเหมอื นเดก็ ทวั ไป แต่ถา้ ทารกติดเชือและมีอาการของโรคแลว้ จึงจะหา้ มใหว้ คั ซีน BCGและ MMR เพราะเป็นวคั ซีนทีประกอบดว้ ยเชือทีมชี ีวิต ถา้ แมม่ เี ศรษฐานะดีพอทีจะซือ IPV อาจใหซ้ ือฉีดแทน OPV แต่ทีผา่ นมามกี ารให้ OPV แก่เด็กอาฟริกาทีติดเชือเอดส์พบวา่ ไม่มีปัญหาใด ๆ แสดงว่าเชือในวคั ซีนอ่อนฤทธิมาก วคั ซีน BCG ใหใ้ นทารกแรกเกิดทุกคนทีคลอดจากแมท่ ีตดิ เชือ HIV ได้ แตก่ รณีทียงั ไม่เคยไดร้ บัBCG ตอนแรกเกิดและตรวจพิสูจนแ์ ลว้ ว่า ติดเชือ HIV และเริมมีอาการของ HIV ไม่ควรใหว้ คั ซีน BCG ถา้เคยมีประวตั ิ ฉีด BCG แลว้ แมไ้ มม่ แี ผลเป็น ไม่ตอ้ งใหซ้ าํ วคั ซีนตบั อกั เสบบี ใหเ้ หมอื นเด็กปกติ หลงั จากฉีดตอนแรกเกิด หากใชว้ คั ซีนรวม DTP-HBV ให้ฉีดเมืออายุ 2, 4, 6 เดือนได้ วคั ซีนโปลโิ อ สามารถใชไ้ ดท้ งั IPV และ OPV โดยควรเลอื ก IPV หากสามารถให้ ได้ โดยเฉพาะในกรณีทีผปู้ ่ วยมอี าการแลว้ วคั ซีนรวม MMR ไมใ่ หใ้ นรายทีภมู ิคุม้ กนั ตาํ (CD4 < 15%) เด็กทีมี CD4 > 15% ใหเ้ หมือนเดก็ ปกติการพยาบาล มวี ตั ถปุ ระสงคแ์ ละกิจกรรมการพยาบาล ดงั นี @ ป้ องกนั การแพร่กระจายเชือไปยงั ทารกในครรภ์ 1. ตรวจคดั กรองเชือเอชไอวี ในหญิงตงั ครรภท์ ุกราย เนืองจากการติดเชือส่วนใหญ่มกั ไม่มีอาการ 2. ดูแลใหไ้ ดร้ ับยาตา้ นไวรัสเอชไอวี ตามแผนการรกั ษา @ ป้ องกนั การแพร่เชอื ไปยงั ทารกแรกเกดิ 1. ในระยะคลอด งดการเจาะถงุ นาํ ควรมกี ารคลอดภายใน 4 ชวั โมงหลงั ถงุ นาํ แตก เพือลดความเสียงต่อการแพร่ชือไปยงั ทารกไดร้ ้อยละ 50 2.ใส่ถุงมือทุกครังเมือจบั ตวั ทารกทีปนเปือนเลือดและสิงคดั หลงั ตดั สายสะดือดว้ ยความระมดั ระวงั ไม่ใหเ้ ลือดกระเด็น เช็ดตวั ทารกทนั ทีหลงั คลอด เพือลา้ งสิงปนเปือนออกไปก่อนทีจะยา้ ยออกจากหอ้ งคลอดและก่อนฉีดยา แต่ควรทาํ ดว้ ยความระมดั ระวงั เนืองจากทารกอาจมภี าวะ hypothermia ได้ ถา้ไม่ไดใ้ หค้ วามอบอุ่นอยา่ งเพียงพอ 3. ใหง้ ดเลียงลกู ดว้ ยนมแม่ แต่ไม่จาํ เป็นตอ้ งแยกมารดาและทารกออกจากกนั 4. ดูแลใหท้ ารกไดร้ ับยาตา้ นไวรัสเอชไอวี ตามแผนการรักษา สามารถให้ vitamin K วคั ซีนBCG และวคั ซีน HBV ไดเ้ ช่นเดียวกบั เดก็ ปกติ

24 5. ติดตามผลเลือดของทารกแรกเกิด การตรวจพบภมู ติ า้ นทานในทารกหลงั อายุ 18 เดือนบอกไดว้ ่าทารกมกี ารติดเชือ @ ป้ องกนั การแพร่เชือไปยงั ผ้อู นื 1. แยกของใช้ และระมดั ระวงั การเปรอะเปือนของสิงคดั หลงั ต่าง ๆ 2. ดแู ลความสะอาดของร่างกายและเครืองใช้ 3. งดการมเี พศสมั พนั ธ์ หากจะมเี พศสมั พนั ธใ์ หใ้ ชถ้ งุ ยางอนามยั ทุกครัง 4. แนะนาํ สมาชิกในครอบครัว ผใู้ กลช้ ิดหลีกเลยี งการสมั ผสั สิงคดั หลงั จากสตรีตงั ครรภท์ ีติดเชือเอดส์ และใหค้ วามรู้เกียวกบั การป้ องกนั การติดเชือ 5. สาํ หรับบุคลากรทีมสุขภาพใหย้ ดึ หลกั การป้ องกนั แบบ universal precaution ในการใหก้ ารรักษาพยาบาล @ ส่งเสริมให้มสี ุขภาพแขง็ แรง 1. แนะนาํ ใหร้ ับประทานอาหารประเภทโปรตีนอยา่ เพยี งพอ พกั ผอ่ นใหเ้ พยี งพอ ลดความเครียดเพือส่งเสริมการทาํ งานของระบบภมู ิตา้ นทานของร่างกายใหแ้ ข็งแรง 2. แนะนาํ ใหห้ ลกี เลยี งการสมั ผสั ผตู้ ิดเชือทุกชนิด เนืองจากมรี ะบบภูมติ า้ นทานตาํ 3. แนะนาํ การใชถ้ งุ ยางอนามยั ทุกครังทีมเี พศสมั พนั ธ์ เพือป้ องกนั การรับเชือเพิม 4. แนะนาํ วธิ ีการคุมกาํ เนิด วิธีทีดีทีสุดคือการทาํ หมนั สามารถใชห้ ่วงอนามยั ใชย้ าเมด็ ยาฉีดและยาฝังคุมกาํ เนิดได้ 5. เฝ้ าระวงั การตดิ เชือหลงั คลอด ผลขา้ งเคียงทีเกดิ จากการใหย้ าตา้ นไวรัส การใหย้ าระงบั การหลงันาํ นม การป้ องกนั การคดั และการอกั เสบของเตา้ นม การตรวจหลงั คลอดที 4-6 สปั ดาหโ์ ดยตรวจ pap smearร่วมดว้ ย (และตรวจซาํ อยา่ งนอ้ ยปี ละ 1 ครัง) 6. การส่งต่อแพทยด์ า้ นอายรุ กรรมเพือใหก้ ารดแู ลตามแนวทางการดูแลรักษาผใู้ หญ่ เช่น การประเมนิ อาการและระยะของโรคโดยการซกั ประวตั ิ ตรวจร่างกายและตรวจระดบั CD4 อยา่ งนอ้ ยทุก 6 เดือนการรับยาป้ องกนั โรคติดเชือฉวยโอกาสและใหย้ าตา้ นไวรัสตามขอ้ บ่งชีนดั สามมี าตรวจเลอื ดซาํ เพือหาการติดเชือเอชไอวเี ป็นระยะๆ อยา่ งนอ้ ยปี ละ 2 ครัง การตดิ เชือ Human papillomavirus เชือฮิวแมนแพปพลิ โลมาไวรัสทีก่อใหเ้ กิดโรคในมนุษยม์ ีมากกวา่ 100 สายพนั ธุ์ แต่ทกี ่อโรคบริเวณอวยั วะสืบพนั ธุแ์ ละทวารหนกั มีประมาณ 40 สายพนั ธุ์ มรี ายงานความสมั พนั ธร์ ะหว่างการติดเชือเชือฮิวแมนแพปพลิ โลมาไวรัสกบั การเกิดมะเร็งทีอวยั วะต่างๆ โดยเฉพาะมะเร็งปากมดลกู และสามารถแบ่งเชือฮิวแมนแพปพลิ โลมาไวรัสออกเป็น 2 กลุม่ ตามศกั ยภาพในการก่อใหเ้ กิดรอยโรคผิดปกตบิ ริเวณอวยั วะสืบพนั ธุ์ ดงั นี

25 * กลุม่ สายพนั ธุค์ วามเสียงตาํ ไดแ้ ก่ สายพนั ธุ์ 6 , 11 , 40, 42 , 43 ,44 , 54 , 61 , 72 , 81 และ CP6108กลุม่ นีไมก่ ่อใหเ้ กิดมะเร็งปากมดลกู แต่จะทาํ ใหเ้ กิดเป็นหดู หงอนไก่ หรือรอยโรคขนั ตาํ ทีปากมดลกู โดยพบสายพนั ธุ์ 6 และ 11 ถงึ ร้อยละ 90 ของหูดหงอนไก่ * กลุม่ ทีสายพนั ธุค์ วามสูง คือ เชือ HPV ทีทาํ ใหเ้ กิดรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็งมี 14 สายพนั ธุ์ไดแ้ ก่ สายพนั ธุ์ 16 , 18 , 31 , 33 , 35 , 39 , 45 , 51 , 52 , 56 , 58 , 59 , 61 และ 66 และ 68 สายพนั ธุ์ 16 และ18 เป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลกู ร้อยละ 70 นอกจากนียงั เป็นสาเหตุของมะเร็งช่องคลอด ปากช่องคลอดองคชาติ และทวารหนกั การติดเชือ HPV และสรุปไดว้ ่าสตรีทีไม่เคยติดเชือ HPV สายพนั ธุค์ วามเสียงสูงมาก่อนแทบไม่มโี อกาสจะเป็นมะเร็งปากมดลกู เลยอาการของการตดิ เชือ HPV การติดเชือ HPV บริเวณอวยั วะสืบพนั ธุ์ ไมไ่ ดท้ าํ ใหเ้ กิดอาการทีผดิ ปกติ เวน้ แตก่ ารติดเชือนนั ทาํ ให้เกิดเป็นรอยโรค เช่น หูด ทาํ ใหค้ ลาํ พบกอ้ นเนือ คนั อาจมีเลอื ดออกจากบริเวณผวิ หูด ภายหลงั การติดเชือร่างกายจะมกี ลไกภมู คิ ุม้ กนั ตามธรรมชาติร่วมกบั ปัจจยั ภายนอกบางอยา่ งทีทาํ ใหก้ ารดาํ เนินของโรคเป็นไปได้ 4 แนวทางไดแ้ ก่ หายเป็นปกติ การคงอยขู่ องเชือ การเกดิ รอยโรคทรี ุนแรงขึน และการกลบั เป็นซาํผลกระทบต่อการตงั ครรภ์ และการคลอด หญิงตงั ครรภท์ ีติดเชือไวรัส HPV ทีอวยั วะสืบพนั ธุม์ ีโอกาสทีเดก็ ทารกทีคลอดทางช่องคลอดจะตดิเชือ HPV ไดซ้ ึงจะทาํ ใหเ้ ดก็ เหล่านีมีการติดเชือทีเยอื บุระบบทางเดินหายใจทีเรียกว่า Juvenile-OnsetRecurrent Respiratory Papillomatosis (JORRP)การวนิ จิ ฉัย ปัจจุบนั มีความกา้ วหนา้ ในการตรวจหาการติดเชือ HPV ในระดบั โมเลกลุ หรือ DNA เทคนิคการตรวจหา เชือ HPV จากเซลลเ์ ยอื ยผุ วิ และสารคดั หลงั บริเวณปากมดลกู ทีใชท้ างคลินิกส่วนใหญ่มี 2 วธิ ีไดแ้ ก่ 1. Signal amplification เรียกวา่ DNA hybridization หรือ Hybrid capture 2 เป็นการตรวจหา เชือHPV สายพนั ธุค์ วามเสียงสูง 13 สายพนั ธุ์ แต่มีขอ้ จาํ กดั คือไมส่ ามารถบอกชนิดสายพนั ธุข์ องเชือ HPV และจะตอ้ งมปี ริมาณของเชือมากพออยา่ งนอ้ ย 5,000 หน่วย/มิลลลิ ติ ร (Viral copies/mL) หรือ 1 พิโคกรัม/มิลลิลติ ร (pg/mL) จึงจะตรวจพบได้ 2. Target amplification เป็นการตรวจหา เชือ HPV สายพนั ธุค์ วามเสียงสูงโดยใช้ polymerase chainreaction (PCR) มีความไวสูงมากสามารถตรวจพบเชือทีมปี ริมาณนอ้ ยมากเพียง 10-100 copies/mL ดว้ ยเทคโนโลยดี งั กล่าวส่งผลใหเ้ กิดการเปลียนแปลงในการตรวจคดั กรองมะเร็งปากมดลกู โดยมีการนาํ การตรวจหาเชือ HPV สายพนั ธุค์ วามเสียงสูงมาใชเ้ ป็นเครืองมือสาํ หรับการตรวจคดั กรองโรคมะเร็งปากมดลกู แนวทางการตรวจคดั กรองโรคมะเร็งปากมดลกู ของ American College of Obstetricians andGynecologists ในปี พ.ศ. 2555 โดยทีการตรวจเชือ HPV สายพนั ธุค์ วามเสียงสูงร่วมกบั การตรวจทางเซลล์

26วทิ ยาในสตรีทีมีอายตุ งั แต่ 30 ปี ขึนไป ถา้ ผลการตรวจทงั 2 วิธีใหผ้ ลลบแนะนาํ ใหต้ รวจคดั กรองซาํ ทุก 5 ปีแทนทุก 3 ปี ในขณะทีการตรวจทางเซลลว์ ิทยาเพยี งอยา่ งเดียวเป็นลบใหต้ รวจคดั กรองซาํ ทุก 3 ปีการรักษาและการป้ องกนั 1. กรณีทีมีการติดเชือ HPV แลว้ ยงั ไม่มวี ธิ ีการรกั ษาทีทาํ ใหห้ ายขาดได้ ทีทาํ ไดค้ ือการรักษา รอยโรคทีเกิดจากการติดเชือ เช่น หูดหงอนไก่ และรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็ง 2. หลีกเลยี งการมเี พศสมั พนั ธเ์ มืออายนุ อ้ ย หลีกเลยี งการมีคู่นอนหลายคน การใชถ้ งุ ยางอนามยัหลกี เลยี งการเป็นโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธ์ โดยเฉพาะการติดเชือ HPV3. การฉีดวคั ซีนป้ องกนั การติดเชือ HPV ปัจจุบนั มีวคั ซีน 2 ชนิดไดแ้ ก่วคั ซีนชนิดไวรัส 4 สายพนั ธุ์(Quadrivalent vaccine : Gardasil) ประกอบดว้ ย 6, 11, 16 และ 18 และวคั ซีนชนิดไวรัส 2 สายพนั ธุ์(Bivalent vaccine : Cervarix) ประกอบดว้ ย 16 และ 18 วคั ซีนทงั 2 ชนิด สามารถ ป้ องกนั เชือ HPV สายพนั ธุท์ ี 16 และ 18 ซึงเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลกู ไดป้ ระมาณ 70 % เป็นวคั ซีนทีกระตุน้ ใหร้ ่างกายสร้างภมู ิคุม้ กนั สามารถฉีดไดต้ งั แต่อายุ 9 ปี สามารถฉีดไดท้ งั หญิงและชาย แต่กลุ่มเป้ าหมายคือหญิงทีมีอายุ 9 –26 ปี ทียงั ไม่เคยมีเพศสมั พนั ธ์ ฉีด 3 เข็ม เขม็ ทีสองห่างจากเขม็ แรก 1- 2 เดือน เขม็ ที 3 ห่างจากเข็มแรกประมาณ 6 เดือน ความสามารถในการป้ องกนั การตดิ เชือจะเกิดขนึ ภายใน 1 เดือน หลงั จากไดร้ ับวคั ซีนครบ3 เข็ม กรณีฉีดยงั ไมค่ รบ 3 เข็ม และเกิดการตงั ครรภ์ ใหเ้ วน้ การฉีดวคั ซีนทีเหลือ และฉีดต่อหลงั คลอด หรือสินสุดการตงั ครรภแ์ ลว้ มารดาทีใหน้ มบุตรสามารถฉีดได้ หญิงทีมภี มู คิ ุม้ กนั บกพร่องหรือติดเชือ HIVสามารถฉีดได้ อาการข้างเคยี งของวคั ซีน ปวดบริเวณตาํ แหน่งทีฉีด ไขต้ าํ ๆ หรือบวม แดง ร้อน คนัเฉพาะที หลงั จากฉีดแลว้ ยงั มีความจาํ เป็นตอ้ งมารับการตรวจคดั กรองมะเร็งปากมดลกู ตามระยะเวลาปกติ การพยาบาลมารดาตดิ เชือหูดหงอนไก่ หูดหงอนไก่ (Condyloma accuminata หรือ Genital warts) เป็นโรคติดต่อทางเพศสมั พนั ธท์ ีเกิดจากเชือไวรัสฮิวแมน แปปพิโลมา (Human papilloma virus หรือ HPV) ซึงมีกว่า 100 ชนิด ชนิดทีทาํ ใหเ้ กิดหูดหงอนไก่ทีอวยั วะเพศส่วนใหญ่เป็นชนิด 6 กบั 11 ร้อยละ 80 มีการติดเชือราร่วมดว้ ยอาการและอาการแสดง หญิงตงั ครรภท์ ีเป็นหูดหงอนไก่บริเวณอวยั วะสืบพนั ธุ์ จะพบว่าตนเองมีติงเนือสีชมพู ลกั ษณะคลา้ ยหงอนไก่ (verrucous like structure) นุ่ม ผวิ ขรุขระ มสี ะเกด็ ขนาดแตกต่างกนั และมกั รวมกนั เป็ นกอ้ นใหญ่คลา้ ยดอกกะหลาํ เรียกว่า buschke lowenstein tumor ตกขาว มกี ลินเหมน็ และคนั ในขณะตงั ครรภ์ หูดหงอนไก่จะเพิมขนาดและจาํ นวนอยา่ งรวดเร็ว จะพบหูดบริเวณช่องคลอด ปากมดลกู อวยั วะเพศภายนอกรอบ ๆ ทวารหนกั และในทวารหนกัการวนิ จิ ฉัย 1. การซกั ประวตั ิ ปัจจยั เสียงทางเพศสมั พนั ธ์ อาการและอาการแสดง

27 2. การตรวจร่างกาย เห็นรอยโรค ซึงเป็นติงเนือทีบริเวณอวยั วะเพศภายนอกรอบทวารหนัก ปากช่องคลอด 3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ ทีนิยมใชค้ ือ การตรวจทางเซลลว์ ิทยา โดยการทาํ pap smear จากรอยโรคทีสงสยั และการตดั ชินเนือส่งตรวจทางพยาธิวิทยาผลกระทบ ต่อมารดา 1.1 ขณะตงั ครรภ์ หูดหงอนไก่มีแนวโนม้ โตขึนอยา่ งรวดเร็ว รวมทงั เปราะและเลือดออกไดง้ ่าย 1.2 ขณะคลอด ถา้ หูดหงอนไก่มีขนาดใหญ่จะขดั ขวางการคลอด ทาํ ให้ตอ้ งผา่ ตดั คลอดทางหน้าทอ้ ง และมโี อกาสตกเลอื ดไดก้ ารฉีกขาดของเนือเยอื หูดหงอนไก่ 1.3 หลงั คลอด แผลฝีเยบ็ เสียงต่อการหายชา้ ความเสียงจะเพิมมากขึนในมารดาทีสูบบุหรี 1.4 ดา้ นจิต อารมณ์ และจิตวิญญาณ การติดเชือทางเพศสัมพนั ธอ์ าจก่อใหเ้ กิดผลกระทบทางจิตอารมณ์ จิตวิญญาณและสมั พนั ธภาพระหวา่ งสามีและภรรยาดงั ไดก้ ลา่ วมาแลว้ ต่อทารก ทารกทีคลอดผา่ นทางช่องคลอด อาจเกิดหูดทีกลอ่ งเสียง (Laryngeal papilloma) ไดใ้ นวยั ทารกหรือวยั เดก็ ซึงเชือวา่ น่าจะเกิดจากเชือแพร่เขา้ ทางช่องคลอด ไปยงั โพรงมดลกู (Ascending infection) หรือการสมั ผสั โดยตรงขณะคลอดผ่านช่องคลอด เชือไปเพาะทีกล่องเสียง หลอดคอ ทาํ ให้เสียงแหบ อุดตนั การหายใจ หายใจลาํ บากถึงตายได้ แต่อยา่ งไรกต็ ามอตั ราเสียงต่อการเกิดภาวะนีตาํ มากเพยี ง 0.04 %แนวทางการรักษา 1. หญิงตงั ครรภท์ ีติดเชือหูดหงอนไก่ แพทยจ์ ะรักษาใหห้ ายก่อนคลอด เพอื ป้ องกนั การแพร่กระจายเชือเขา้ สู่ทารก ซึงวิธีการรักษามีหลายวธิ ี 1.1 กรณีทีหูดมขี นาดเลก็ หูดมีขนาดเลก็ รักษาดว้ ย Trichloroacetic acid (TCA) 80 – 100 % ทาหูดสปั ดาห์ละครัง หา้ มใชย้ านีทาหูดทีท่อปัสสาวะวธิ ีการทายา ทาเฉพาะทีตวั หูด ทาวาสลนี เพอื ป้ องกนั เนือเยอืทีอยรู่ อบๆ หูด แนะนาํ ใหใ้ ชน้ าํ และสบ่ลู า้ งยาออกหลงั จากทายาประมาณ 1-4 ชม. หา้ มทายาเอง ทายาทีหูดสปั ดาหล์ ะ 1-2 ครัง ห้ามใช้ tincture podophyllin 25% เนืองจากอาจทาํ ใหท้ ารกตายในครรภไ์ ด้ หา้ มใช้imiquimod 5% 1.2 กรณีทีหูดมขี นาดใหญ่ หรือรักษาดว้ ยวธิ ีขา้ งตน้ ไมไ่ ดผ้ ล ใหร้ ักษาดว้ ยวธิ ีต่อไปนี  จีดว้ ยความเยน็ (Cryocautery) โดยใช้ liquid nitrogen ดว้ ยวิธีใชไ้ มพ้ นั สาํ ลหี รือ cryospray  ผา่ ตดั (excision)  จีดว้ ยไฟฟ้ า (Electrotherapy)  แสงเลเซอร์ (Laser therapy)

28 2. การจดั การกบั การคลอด ถา้ หูดหงอนไก่มขี นาดใหญ่ เสียงต่อการคลอดยาก หรือตกเลือด แพทย์จึงนิยมผา่ ตดั คลอดทางหน้าทอ้ ง แต่ถา้ หูดหงอนไก่มีขนาดเล็กก็สามารถใหค้ ลอดทางช่องคลอดไดอ้ ยา่ งปลอดภยั เพราะโอกาสเกิดหูดทีกล่องเสียงในทารกมนี อ้ ยมาก หมายเหตุ หญิงตงั ครรภท์ ีเป็นหูดอวยั วะเพศควรรับการตรวจมะเร็งปากมดลกู ทุกรายการพยาบาล มวี ตั ถปุ ระสงคแ์ ละกิจกรรมการพยาบาล ดงั นี @ ลดการตดิ เชือ 1 ดูแลให้ได้รับการรักษาตามแผนการรักษา เช่น จีด้วย Trichloroacetic acid จีด้วยความเยน็ เป็นตน้ เพอื ลดการติดเชือ 2 แนะนาํ การรักษาความสะอาดของอวยั วะเพศ หลีกเลียงการอบั ชืนบริเวณอวยั วะเพศภายนอกความอบั ชืนส่งเสริมการเจริญเติบโตของเชือหูดหงอนไก่ @ ลดความวติ กกงั วล 1 ประเมินความรู้ การรับรู้ต่อการติดเชือ สมั พนั ธภาพระหว่างสามีและภรรยา เพือเป็ นข้อมูลพนื ฐานในการวางแผนการพยาบาลใหเ้ ฉพาะกบั บุคคลและครอบครัว 2 ใหข้ อ้ มลู ทีถกู ตอ้ งและเหมาะสมเกียวกบั ผลกระทบของการติดเชือ การรักษา การดูแลสุขภาพตนเองใหแ้ ขง็ แรง3 เตรียมร่างกายและจติ ใจเพอื การผา่ ตดั คลอด ในกรณีทีตอ้ งผา่ คลอด เพอื ลดความวิตกกงั วลจากความรู้ หรือความเขา้ ใจทีไม่ถกู ตอ้ ง และสามารถดูแลตนเองได้ ไวรัสซิกากบั หญงิ ตงั ครรภ์ หญิงตงั ครรภม์ ีความเสียงติดเชือไวรัสซิกา (Zika Virus) เช่นเดียวกบั คนทวั ไป โดยการถกู กดั จากยงุ ลายทีเป็นพาหะนาํ โรค ไวรัสซิกาเป็นเชือไวรัสในตระกลู เฟลวิไวรัส (Flavivirus) ลกั ษณะคลา้ ยคลงึ กบัไวรัสไขเ้ หลอื ง ไวรัสเดงกี มยี งุ ลายเป็นพาหะนาํ โรค สามารถแพร่ติดต่อไดโ้ ดยการถกู ยงุ ลายทีมีเชือไวรัสซิกากดั การแพร่เชือจากแมส่ ู่ลกู และทางเพศสมั พนั ธ์อาการและอาการแสดง โดยทวั ไปอาจจะไม่มอี าการแสดง มเี พยี ง 1 ใน 4 คนเท่านนั ทีจะแสดงอาการ และมอี าการทีไม่รุนแรง อาการส่วนใหญ่มไี ขต้ าํ ๆ ผนื ขึนตามร่างกายแบบ maculopapular ทีบริเวณลาํ ตวั แขนขา ปวดศรี ษะอาจพบมีเยอื บุตาอกั เสบ ปวดกลา้ มเนือ และขอ้ ออ่ นเพลีย ซึงจะเกิดอาการหลงั จากการถกู ยงุ ทีมีเชือกดั 2 -7 วนัการถ่ายทอดสู่ทารกระหว่างตงั ครรภ์หรือช่วงแรกเกดิ ขอ้ มลู ในปัจจุบนั ยงั มีจาํ กดั มาก ช่วงนียงั อยใู่ นช่วงของการศึกษาวจิ ยั ถงึ ความเป็นไปไดข้ องการถ่ายทอดเชือไวรัสจากแม่สู่ลกู และผลกระทบต่อทารก ดงั นนั หญิงตงั ครรภโ์ ดยเฉพาะผทู้ ีติดเชือไวรัสซิกาควรไดร้ ับการติดตาม และดูแลสุขภาพอยา่ งใกลช้ ิด

29ผลกระทบของโรคต่อทารก เชือไวรัสซิกาอาจเป็นสาเหตุของภาวะศีรษะเลก็ แต่กาํ เนิด เนืองจากในบางรัฐของประเทศบราซิลทีมกี ารระบาดของเชือไวรัสซิกาพบมกี ารเพิมขึนของทารกแรกเกิดทีมภี าวะศรี ษะเลก็ แต่กาํ เนิด ภาวะศรี ษะเลก็แต่กาํ เนิดอาจเกียวขอ้ งกบั การติดเชือในช่วงไตรมาสแรกของการตงั ครรภ์ ซึงกาํ ลงั มกี ารดาํ เนินการวจิ ยั ภาวะศีรษะเลก็ แต่กาํ เนิด เป็นภาวะทีพบไดไ้ ม่บ่อย เป็นความผดิ ปกติซึงอาจมสี าเหตุจากพนั ธกุ รรมหรือสิงแวดลอ้ มทีเป็นพษิ การฉายรงั สี หรือการติดเชือ โดยหมายถงึ เดก็ แรกเกิดทีมรี อบศีรษะขนาดเลก็ กว่าทีควรจะเป็นเมือพจิ ารณาตามอายคุ รรภแ์ รกคลอด และเพศ ภาวะศีรษะเลก็ แตก่ าํ เนิดอาจเป็นเดียวๆ หรืออาจจะมีความเกียวขอ้ งกบั อาการอนื ๆ เช่น อาการชกั พฒั นาการลา่ ชา้ หรือความผดิ ปกติในการดดู หรือกลืน อาการเหล่านีมีความแตกต่างกนั ของความรุนแรง และอาจเป็นอนั ตรายถึงชีวติ การคาดการณ์ผลกระทบของการมภี าวะศีรษะเลก็ แต่กาํ เนิดเป็นสิงทียาก จาํ เป็นตอ้ งผา่ นการตรวจสุขภาพ การตดิ ตามดแู ลอยา่ งใกลช้ ิดเพือตรวจสอบ และประเมนิ ผลกระทบต่อทารก ขณะนียงั ไม่มีการรักษาทีเฉพาะสาํ หรับ ภาวะศรี ษะเลก็ แตก่ าํ เนิดการวนิ จิ ฉัยโรคติดเชือไวรสซิกา ..วนิ ิจฉยั จากประวตั ิ อาการและอาการของหญิงตงั ครรภ์ คือ ก.หญิงตงครรภท์ ีมผี นื maculopapular และมอี าการอยา่ งนอ้ ย 1 ใน 3 ของอาการ ดงั นี ไขป้ วดขอ้ตาแดง หรือ ข. หญิงตงั ครรภท์ ีมีไข้ และมอี าการ 2 ใน 3 ของอาการ ดงั นีปวดศรี ษะ ปวดขอ้ ตาแดง หรือ ค. หญิงตงั ครรภท์ ีมีผนื maculopapular ทีอาศยั อยหู่ รือมปี ระวตั ิเดินทางเขา้ ไปในพนื ทีพบผปู้ ่ วยยนื ยนั และยงั อยใู่ นระยะเวลาควบคุมโรค  วนิ ิจฉยั ทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ: เก็บตวั อยา่ งเลือด ปัสสาวะ และสารคดั หลงั เช่น นาํ ลาย  การเก็บตวั อยา่ งในผปู้ ่ วยสงสยั  - ภายใน 7 วนั แรกนบั จากวนั เริมป่ วย (ตามองคก์ ารอนามยั โลก) เก็บ Plasma และ ปัสสาวะ ส่งตรวจ โดยวธิ ี Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) - ช่วงระยะ 7 วนั ถงึ 1 เดือนนบั จากวนั เริมป่ วย หรือไมท่ ราบวนั เริมป่ วย ใหเ้ ก็บตวั อยา่ งปัสสาวะ เพือส่งตรวจหาเชือไวรัสซิกาโดยวธิ ีRT-PCR  - การเกบ็ ตวั อยา่ งในทารกแรกเกิด ทารกทีมคี วามผดิ ปกติศีรษะเลก็ เกบ็ serum ทงั ของมารดาและทารก เพือตรวจหาภมู คิ ุม้ กนชนิด IgMการรักษาและการป้ องกนั 1. ยงั ไมม่ ีวคั ซีน และการรักษาโดยเฉพาะ เป็นการรักษาตามอาการเพอื บรรเทาอาการทงั ในหญิงตงั ครรภแ์ ละบุคคลทวั ไป หา้ มให้ Aspirin และ NSIDs เป็นยาแกป้ วดหรือลดไข้ องคก์ ารอนามยั โลกแนะนาํใหห้ ญิงตงั ครรภไ์ ดร้ ับดแู ลตรวจครรภอ์ ยา่ งต่อเนือง และปฏบิ ตั ิตามคาํ แนะนาํ ของแพทย์

30 2. หญิงตงั ครรภ์ และหญิงในวยั เจริญพนั ธ์ ควรหลีกเลยี งการถกู ยงุ กดั คือการสวมเสือแขนยาวปกคลมุ ผวิ หนงั และกางเกงขายาว การฉีดยากนั ยงุ นอนกางมงุ้ และการทายาป้ องกนั ยงุ กดั โดยปฎิบตั ิตามคาํ แนะนาํ บนฉลากผลิตภณั ฑ์ และสิงสาํ คญั มากคือการกาํ จดั แหล่งเพาะพนั ธุย์ งุ ทงั ในบา้ น และสภาพแวดลอ้ มนอกบา้ นบริเวณทีพกั อาศยั 3. การดแู ลรักษาหญิงตงั ครรภท์ ีสงสยั /ยนื ยนั การตดิ เชือไวรัสซิกา (กรมการแพทย,์ 2559) ใหด้ แู ลโดยสูติแพทยร์ ่วมกบั อายรุ แพทยท์ วั ไป/อายรุ แพทยโ์ รคติดเชือ ผปู้ ่ วยส่วนใหญ่มกั มี อาการไม่รุนแรง ให้ดูแลรักษาตามอาการและใหค้ าํ ปรึกษาแนะนาํ (Counselling) ทางจิตใจ สาํ หรับ การดูแลรักษาตามอาการ มีดงั นี 3.1) อาการไข้ เช็ดตวั หรืออาบนาํ อนุ่ ดว้ ยฝักบวั หากไม่ดขี ึน ให้ Acetaminophen (325 mg/เมด็ ) 2เมด็ ทุก 4-6 ชวั โมง แต่ไม่เกนิ 4,000 mg/วนั หลีกเลียงการใช้ Aspirin (ASA) และ NSAIDs 3.2) อาการขาดนาํ ใหด้ ืมนาํ หรือนาํ ผลไม้ 3.3) อาการปวด ใหย้ าแกป้ วด Acetaminophen ดงั กล่าวขา้ งตน้ 3.4) อ่อนแรง ใหพ้ กั ผอ่ น 3.5) ผนื Maculopapular ใหท้ า Calamine lotion 3.6) ตาแดงแบบไม่มขี ี ตา(Non-purulent conjunctivitis) หรือ Conjunctivitis hyperemia ให้Loratadine 5 mg ทุก 12 ชวั โมง หรือ 10 mg ทุก 24 ชวั โมง เพือลดอาการ คนั ตา ตาแดง นาํ ตาไหล 4. การดูแลทารกในครรภ์ 4.1) พยายามยนื ยนั อายคุ รรภใ์ หใ้ กลเ้ คียงความจริงมากทีสุด 4.2) ตรวจ ultrasound ทนั ทีทีเริมดูแลเพือคน้ หาความพกิ ารแต่กาํ เนิด โดยเฉพาะภาวะศรี ษะเลก็ แต่กาํ เนิดเพือเป็นขอ้ มลู พืนฐาน (baseline) ในการดแู ลหญิงตงั ครรภร์ ายนีต่อไป 4.3) ตรวจ ultrasound ติดตามเพอื สืบคน้ ภาวะศีรษะเลก็ แต่กาํ เนิด และความพกิ ารแต่กาํ เนิดอืนๆ เช่น สมอง 4.4) ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ (Fetal surveillance) และการเจริญเติบโตของทารก ในครรภ์ เช่น NST,ultrasound 4.5) เมอื พบความผดิ ปกติใหพ้ ิจารณาปรึกษาทีมแพทยผ์ เู้ ชยี วชาญตามความเหมาะสมต่อไป

31 บรรณานุกรม กนกวรรณ ฉนั ธนะมงคล. (2555). การพยาบาลสตรีตงั ครรภ์ทีมีภาวะแทรกซ้อนทางอายรุ กรรมนรีเวชและศลั ยกรรม. (พมิ พค์ รังที 2). สมทุ รปราการ : โครงการสาํ นกั พมิ พม์ หาวิทยาลยั หวั เฉียวเฉลิมพระเกียรต.ิ นิสิต คงเกริกเกยี รติ , รสพร กิตติเยาวมาลย์ และเอกชยั แดงสะอาด.(บรรณาธิการ).(2558).แนวทางการดูแลรักษาโรคตดิ ต่อทางเพศสัมพนั ธ์ พ.ศ. 2558. กรุงเทพฯ : สาํ นกั พิมพอ์ กั ษรกราฟฟิ คแอนดด์ ีไซน. มาลวี ลั ย์ เลิศสาครศริ ิ. (2560). แนวคดิ และการพยาบาลสตรีตงั ครรภ์ทมี ีภาวะแทรกซ้อนปรับปรุงใหม.่ กรุงเทพฯ : โรงพิมพอ์ ญั สมั ชญั . วรรณวดี เนียมสกลุ . (2548). การพบาบาลหญิงตงั ครรภท์ ีเป็นโรคตดิ เชือทางเพศสมั พนั ธ.์ ในศรีเกียรติ อนนั สวสั ดิ(บรรณาธิการ).การพยาบาลสูติศาสตร์เล่ม 3 .(หนา้ 168-215). นนทบุรี : บริษทั ยทุ ธ รินทร์การพมิ พ.์ วบิ ลู ย์ เรืองชยั นิคม , บุญศรี จนั ทร์รัชชกลู , ปัทมา พรหมสนธิ , ตอ้ งตา นนั ทกมล , จินดามาศโกศลชืนวจิ ิตร และสุมิตตา สวา่ งทุกข.์ (บรรณาธิการ). (2557). การดูแลภาวะแทรกซ้อนของการตังครรภ์แบบร่วมสมัย.กรุงเทพฯ : บริษทั ยเู นียน ครีเอชนั . สมศกั ดิ ไหลเวชวิทยา , ปัทมา เชาวโ์ พธิทอง , สุธี สงั ขรัตน์ และบุญเลศิ วิริยะภาค. รอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็งปากมดลกู . ในวรี ศกั ดิ วงศถ์ ิรพร , มณี รัตนไชยานนท์ , ประสงค์ ตนั มหาสมุทร , มงคลเบญจาภิบาล และ ไอรีน เรืองขจร.(บรรณาธิการ).(2554). ตาํ รานรีเวชวทิ ยา.(หนา้ 110 – 126). (พิมพค์ รังที3). กรุงเทพฯ. พ.ี เอ.ลฟี วิง. สุเมธ องคว์ รรณดี , ชีวนนั ท์ เลศิ พิริยสุวฒั น์ , รังสิมา โลเ่ ลขา และเอกจิตรา สุขกลุ .(บรรณาธิการ).(2557). แนวทางการตรวจรักษาและป้ องกนั การตดิ เชือเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2557. กรุงเทพฯ : โรงพมิ พ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย. สุเมธ องคว์ รรณดี , ศศโิ สภิณ เกียรติบรู ณกุล , อญั ชลี อวหิ ิงสานนท์ , .เอกจิตรา สุขกุล และรังสิมาโล่หเ์ ลขา. (บรรณาธิการ).(2560). แนวทางการตรวจรักษาและป้ องกนั การติดเชือเอชไอวี ประเทศไทย ปี2560 Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2017.กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย.

32 สาํ นกั โรคติดต่ออุบตั ิใหม่ กรมควบคุมโรค.(2559). คาํ ถาม - คาํ ตอบ ไวรัสซิกากบั หญงิ ตังครรภ์.แหล่งทีมา : http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=11552&Itemid=41711&lang=en สาํ นกั โรคตดิ ตอ่ อุบตั ใิ หม่ กรมควบคุมโรค. (๒๕๖๐) โรคติดเชอื ไวรัสซิกา.แหลง่ ทีมา :http://beid.ddc.moph.go.th/beid_2014/sites/default/files/Situation%20Zika150560.pdf กรมการแพทย.์ (2559). แนวทางการวนิจฉัย ดแู ลรักษาโรคไขซ้ ิกา (Zika virus disease) สาํ หรบแพทยแ์ ละบุคลากรทางการแพทยแ์ ละสาธารณสุข. แหลง่ ทีมา :http://www.si.mahidol.ac.th/th/department/pediatrics/pdf/CPG/GuidelineZika20160823_V2.pdf

33การจดั กล่มุ ยาตามความปลอดภยั ต่อทารกในครรภ์ ประเทศไทยจดั กล่มุ ยาตามความปลอดภยั ทารกในครรภต์ ามการแบ่งขององคก์ ารอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกา (U.S. Food and Drug Administration; US FDA) ไดใ้ ชข้ อ้ มลู จากการศกึ ษาทดลองในสตั วแ์ ละในมนุษยม์ าใชใ้ นการกาํ หนดระบบประเมินความเสียงของการเกิด Teratogenity ในระหว่างตงั ครรภซ์ ึงแบ่งประเภทของยาออกเป็น 5 ประเภทFDA Pregnancy Category Category A : เป็นยากลุ่มทีมีความปลอดภยั มากทีสุดในการใชร้ ะหว่างการตงั ครรภ์ เนืองจากมีการศึกษาในมนุษย์ เป็นทีเรียบร้อยแลว้ ไมพ่ บวา่ มคี วามเสียงของการเกิดอนั ตรายต่อทารกในครรภ์ ระหวา่ งช่วงไตรมาสแรกของการตงั ครรภ์ หรือโอกาสทีจะเกิดอนั ตรายต่อทารกในครรภ์ เกิดไดค้ ่อนขา้ งนอ้ ย Category B : ผลการทดลองไม่พบความเสียงของอนั ตรายทีจะเกิดขึนกบั ตวั ออ่ นในครรภข์ องสตั วท์ ดลอง แต่ยงั ไม่มีการทาํ การทดลองในมนุษย์ หรือการทดลองพบความเสียงทีจะเกิดอนั ตรายต่อตวัอ่อน ในครรภข์ องสตั วท์ ดลอง แต่ไมพ่ บความเสียงในสตรีมีครรภ์ Category C : การทดลองพบความเสียงทีจะเกิดอนั ตรายต่อตวั อ่อนในครรภข์ องสตั วท์ ดลอง แต่ยงัไมม่ กี ารศกึ ษาในสตรีมคี รรภ์ หรือยงั ไมม่ กี ารศกึ ษาทดลองในมนุษยแ์ ละสตั วท์ ดลอง ควรพจิ ารณาใหย้ ากลุ่มนีเมอื มีประโยชน์จากยาต่อผปู้ ่ วยมากกว่าผลเสียต่อทารกในครรภ์ Category D : ยาทีมกี ารพิสูจนแ์ น่นอนแลว้ วา่ มผี ลเสียต่อทารกในครรภ์ ทงั ในมนุษยแ์ ละสตั วท์ ดลอง แต่มคี วามจาํ เป็นตอ้ งใชเ้ พือการรักษาอาการผดิ ปกติของมารดาระหว่างตงั ครรภ์ และประโยชน์ทีไดจ้ ากการรักษาจากการใชย้ านนั มมี ากกว่าความเสียงทีทารกในครรภจ์ ะไดร้ ับอนั ตรายจากยา Category X : ยาทีมขี อ้ หา้ มใชใ้ นระหว่างการตงั ครรภ์ เนืองจากมกี ารศึกษาทีแน่นอน ทงั ในมนุษย์และสตั วท์ ดลองวา่ ทาํ ใหเ้ กิดความเสียงหรืออนั ตรายต่อทารกในครรภ์ หรือมีรายงานการเกดิ อนั ตรายต่อทารกในครรภข์ องมนุษยท์ ีชดั เจนมากกว่าประโยชน์ทีไดร้ บั จากการใชย้ าเพอื การรักษา

34ตวั อย่างยาทใี ช้ ยา Category ยา Category Erythomycin Bpropythiouracil (PTU) D Penicillin G sodium . Penicillin V B Ceftriaxone BMethimazole (MMI, Tapazole) D Azithromycin B Doxycyclinelevothyroxine (L-thyroxine) A Tetracycline ความผดิ ปกตขิ องฟัน D และกระดกูEthambutol B Cefixime B CIsoniazid (INH) , Rifampicin C Lasix C Bหากมีการใชย้ า H / R ในช่วง 2-3 Wks ก่อน Digoxin B Insulinคลอดควรใหว้ ติ ามนิ เคเสริมแก่ มารดา Acyclovir ขอ้ มลู การใช้ B valacyclovir (B/B3) DAtenolol D และ famciclovir (B/B1) มีจากดั C ampicillinStreptomycin การเป็นพษิ ต่อหู D D Gentamicinkanamycin D Lamivudine + Nevirapine +amikacin D Stavudine AtenololCephalosporin Bหลกี เลียงการใช้ metronidazole Bในช่วงไตรมาสแรกamoxicillin BDigoxin CPropanalol C/D(2nd and 3rd C/D Nifedipine Ctrimester)Zidovudine (AZT) + C Insulin , metformin BLamivudineAZT+3TC1 C cromolyn sodium / BGlibenclamide หลงั GA 11 Wks BTerbutaline B montelukast, zafirlukast ถา้ เคยใช้ Bsalbutamol C พ่นตงั แต่ก่อนตงั ค้ รรภ์ สามารถใช้ ต่อได้