พัฒนาสังคม

โครงการบูรณาการเพอ่ื พัฒนาคุณภา 1๒ กระทรวง ๑ หน่วยงาน: นร./มท./ พม./ กห./

าพชีวิตกลุม่ เปราะบางรายครวั เรอื น กก./ อว./ กษ./ พณ./ รง./ วธ./ ศธ./ สธ./ กทม.





แผนบูรณาการเพือ่ พฒั นาคุณภาพ ด้านฐานข้อม ด้านการศึกษ สมดุ พก ด้านสุขภาพ ครอบครัว ด้านท่อี ย่อู าศ ครวั เรอื นเปราะบาง ดา้ นอาชีพ และรายได้ ด้านท่องเที่ย และชุมชน

พชีวติ กลมุ่ เปราะบางรายครัวเรือน กระทรวงการพฒั นาสงั คมและความม่ันคงของมนษุ ย์/ กระทรวงมหาดไทย/ มลู กระทรวงการอุดมศกึ ษา วทิ ยาศาสตร์ วจิ ยั และนวตั กรรม/ กรงุ เทพมหานคร/ สานักนายกรฐั มนตรี ษา กระทรวงศกึ ษา/ กระทรวงการอุดมศกึ ษา วทิ ยาศาสตร์ วจิ ยั และนวัตกรรม/ กรงุ เทพมหานคร พ กระทรวงสาธารณสุข/ กระทรวงการท่องเท่ียวและกฬี า/ กรุงเทพมหานคร ศยั กระทรวงการพัฒนาสงั คมและความม่นั คงของมนษุ ย์ / กระทรวงกลาโหม/ กรุงเทพมหานคร กระทรวงแรงงาน/ กระทรวงเกษตรและสหกรณ์/ กระทรวงการพัฒนาสงั คม และความมนั่ คงของมนษุ ย์ / กระทรวงพาณิชย์/ กระทรวงการท่องเที่ยวและ กีฬา/ กรุงเทพมหานคร ยว กระทรวงวัฒนธรรม/ กระทรวงการท่องเทยี่ วและกีฬา/ กรุงเทพมหานคร

การพฒั นาคณุ ภาพชีวิตก คจพ. คนจน พม. เปนกรรมการใน คจพ. MOU 12 กระทรวง 1 หน่วยงาน 3 มีนาคม 64 ครวั เรือนเปราะบาง หมายถึง ครวั เรือนท่ีมีรายได้น้อย ครวั เรือนท่ีมีรายได้น้อยและมีบุคคลที่อยู่ในภาวะพ คนพิการ ผปู้ ่ วยติดเตียง มีปัญหาท่ีอยอู่ าศยั จาเปนต้องรว่ มกนั พฒั นาคณุ ภาพชีวิตกลมุ่ ดงั กล่าวอยา่ งเรง่ ดว่ น จร ระดบั ของความเปราะบางของครวั เรอื น ระดบั 1 ครวั เรอื นท่ีมีรายไดน้ ้อย ครวั เรอื นที่มีรายไดน้ ้อยและมีปัญหาท่ีอยอู่ าศยั ระดบั 2 ครวั เรอื นที่มีรายได้น้อยและมีบุคคลที่อยู่ในภาวะพงึ่ พิง 1 – 2 คน (อาทิ เดกเลก ผสู้ งู อา และผปู้ ่ วยติดเตียง เปนต้น) ระดบั 3 ครวั เรอื นท่ีมีรายไดน้ ้อยและมีบุคคลท่ีอยู่ในภาวะพง่ึ พิงมากกว่า 2 คน

กล่มุ เปราะบางรายครวั เรือน “ในการขจัดความยากจน ใ น สัง ค ม ไ ท ย ใ ห้ ห ม ด ไ ป จ ะ เกิ ดข้ึ นได้ ยาก ถ้ าหากมี ครัวเรือนจํานวนมากยังคง เปราะบางอยู่ ความเปราะบาง เป็ นแนวคิ ดที่มีความเป็ น พลวตั รมากกว่าความยากจน จานวนครวั เรือนเปราะบาง: 4.1 ล้านครวั เรือน ก า ร พัฒ น า คุ ณ ภ า พ ชี วิ ต (ทม่ี า: TPMAP) ครวั เรือนเปราะบางต้องอาศยั การแก้ปัญหาแบบบูรณาการ ในทกุ มิติ” พ่ึงพิงท่ีต้องการได้รบั ความช่วยเหลือจากคนอ่ืน เช่น ครอบครวั ยากจนที่มีเดกเลก แม่เลี้ยงเด่ียว ผ้สู ูงอายุ ริงจงั และต่อเนื่อง ายุ คนพิการ หมายเหต:ุ ครวั เรือนท่ีมีรายไดน้ ้อย คอื ครวั เรือนที่มีรายได้ไมเ่ กิน 100,000 บาท/ ปี ภาวะพงึ่ พิง หมายถึง คนทีต่ ้องการได้รบั การดแู ล/ ช่วยเหลอื จากคนอืน่





คาส่งั สานกั นายกรฐั มนตรี ท่ี 347/2563 เรื่อง จดั ต้งั ศนู ยข์ จดั ค

ความยากจนและพัฒนาคนทุกชว่ งวัยตามหลกั ปรชั ญาเศรษฐกจิ พอเพยี ง





นยิ ามครวั เรอื ครัวเรือนเปราะบาง หมายถึง ครัวเรือนที่มีรายได้น้อย ครัวเรือ ความช่วยเหลือจากคนอ่ืน เช่น ครอบครัวยากจนที่มีเด็กเล็ก แ อาศัย จาเปน็ ต้องร่วมกันพฒั นาคุณภาพชีวติ กล่มุ ดงั กลา่ วอย่างเ ระดับของความเปราะบางของครวั เรอื น ระดับ 1 ครัวเรือนทมี่ ีรายไดน้ ้อย ครัวเรอื นที่มีรายไดน้ ระดับ 2 ครัวเรอื นท่มี รี ายได้น้อยและมบี คุ คลทอี่ ยใู่ นภา และผ้ปู ่วยติดเตียง เป็นต้น) ระดับ 3 ครวั เรือนทีม่ ีรายไดน้ อ้ ยและมบี ุคคลท่ีอยู่ในภา หมายเหต:ุ ครวั เรือนท ภาวะพง่ึ

อนเปราะบาง อนที่มีรายได้น้อยและมีบุคคลท่ีอยู่ในภาวะพ่ึงพิงท่ีต้องการได้รับ แม่เล้ียงเดี่ยว ผู้สูงอายุ คนพิการ ผู้ป่วยติดเตียง มีปัญหาที่อยู่ เรง่ ด่วน จริงจัง และตอ่ เนอ่ื ง นอ้ ยและมีปญั หาทอี่ ย่อู าศัย าวะพงึ่ พิง 1 – 2 คน (อาทิ เดก็ เลก็ ผสู้ ูงอายุ คนพิการ าวะพึ่งพงิ มากกวา่ 2 คน ท่มี รี ายไดน้ ้อย คอื ครัวเรือนทมี่ รี ายได้ไม่เกนิ 100,000 บาท/ ปี งพิง หมายถึง คนทตี่ อ้ งการไดร้ บั การดูแล/ ช่วยเหลือจากคนอนื่

ROADMAP โครงการบรู ณาการเพ่อื พัฒ สมุดพกครอบครวั และ เวทีความร่วมมือระด คู่มอื โครงการฯ นโยบาย และ ก.พ. 64 ระดับจงั หวัด 1 2 ม.ี ค. 64 พ.ค - ใหก้ ารช่วย จัดทาแผนพัฒนา 5 - วเิ คราะหข์ คณุ ภาพชวี ติ - คืนข้อมูลค รายครวั เรอื น แบบมีส่วนรว่ ม 6 เชอื่ มโยงบูรณากา (ระยะส้นั / ระยะ ภาคีร่วมพัฒนา กลาง/ ระยะยาว) มิ.ย. – ก.ย. 64 7 ต.ค. – ธ.ค. 64

ฒนาคุณภาพชวี ติ กลมุ่ เปราะบางรายครัวเรอื น ดับ คัดกรองขอ้ มูลรว่ ม (Social Map/ 11 ประเภท/ TPMAP) 3 ม.ี ค. 64 ค. 64 เม.ย. – พ.ค. 64 ยเหลอื กรณีเรง่ ดว่ น ข้อมลู รว่ ม 4 - ลงเยี่ยมครอบครัว ครอบครัว - วเิ คราะหข์ อ้ มูลรว่ ม าร ประเมนิ ผล สรุปบทเรยี นรว่ ม า ติดตาม 4 8 ม.ค. 65 9 ก.พ. – ม.ี ค. 65





THANK

K YOU



รหัสประจำบา้ น 1 วนั /เดอื น/ ปี ทีส่ ำรวจ  รหสั ครัวเรอื น //  ผใู้ หข้ ้อมูล ชื่อ นามสกุล เลขประจำตวั ประชาชน---- การเปน็ หวั หนา้ ครัวเรอื น  1. เป็น  2. ไม่เป็น ความเก่ียวข้อง 1.คู่สมรส  2. บดิ า/มารดา  3.บตุ ร  4. ญาติ/พนี่ อ้ ง  5. ผอู้ าศยั  6. อ่นื ๆ (ระบุ).............................. ข้อมูลครัวเรือน โครงการบรู ณาการเพื่อพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ กลุม่ เปราะบางรายครวั เรอื น ข้อมลู พ้ืนฐานครัวเรือน คำนำหน้าหัวหนา้ ครวั เรือน ช่ือ (นาย/นาง/นางสาว/.....) ชื่อ...................................... นามสกลุ ..................................... เลขประจำตัวประชาชน ---- พิกัด GPS จำนวนครอบครวั ในครวั เรอื น ..........................ครอบครัว ................................ คน ละตจิ ูด  1. อยู่อาศัยในครวั เรือน ................คน  2. ไม่อยู่อาศัยในครัวเรอื น ...............คน ลองจจิ ดู เน่ืองจาก  2.1 ไปทำงานต่างถ่นิ ............... คน  2.2 ไปศึกษาต่างถิน่ ................ คน  2.3 เสียชวี ติ ...............คน  2.4 อ่นื ๆ (ระบ)ุ .................คน บา้ นเลขที่......................... หมูท่ .ี่ ..................... ช่ือหมบู่ ้าน......................................... ถนน...................................................................... ตำบล...................................... อำเภอ.................................. จงั หวัด.................................. รหสั ไปรษณีย์................................................ เบอร์โทรศัพท์บา้ น.............................................................. เบอร์โทรศพั ท์เคลอ่ื นที่..................................................................................  1. มที ี่อย่อู าศัยเปน็ ของตนเองและม่นั คงถาวร  2. มีทอ่ี ยู่อาศัยเปน็ ของตนเองแต่ไม่มั่นคงถาวร สภาพท่อี ยู่อาศัย  3. อาศยั อยู่กับผู้อืน่  4. อยู่ในทด่ี นิ บุคคลอ่นื  5. บา้ นเชา่  6. พนื้ ที่สาธารณะ  7. ทีอ่ ยู่อาศยั ไม่มัน่ คง/ไม่เหมาะสมต่อการพักอาศัย รวมรายได้หลักของหวั หนา้ ครวั เรือนเดือนละ.............................บาท ไมต่ ้องกรอกข้อมูล รวมรายไดร้ องของหัวหนา้ ครัวเรือนเดอื นละ...............................บาท รวมรายไดท้ ัง้ หมดของหัวหนา้ ครวั เรือนเดือนละ.........................บาท รวมรายไดค้ รัวเรือนตอ่ ปี........................................................บาท

2 จำนวนสมาชิกในครวั เรอื นเป็นหญิง............................คน เป็นชาย..............................คน รวมท้งั สิ้น.......................................คน ครวั เรือนมเี ด็กอายุ 0-6 ปี อาศยั อยู่รว่ มกนั จำนวน..............คน ครวั เรือนมเี ด็กอายุ 7-12 ปี อาศยั อยู่รว่ มกนั จำนวน...............คน ครวั เรือนมเี ดก็ อายุ 13-18 ปี อาศัยอยรู่ ่วมกัน จำนวน.................คน ครวั เรอื นมีผูส้ ูงอายอุ าศัยอยูร่ ่วมกัน จำนวน.......................คน ครัวเรือนมผี ู้พิการอาศัยอยรู่ ่วมกนั จำนวน....................คน ครัวเรอื นมผี ้ปู ่วยเรื้อรงั /ตดิ เตียงอาศัยอยู่ร่วมกัน จำนวน ................คน  1. เพ่ือการบรโิ ภค (อาหาร เคร่อื งดื่ม) อปุ โภค (ของใช้ในครอบครวั เดนิ ทาง พลงั งาน) สาธารณปู โภค (นำ้ ไฟ โทรศพั ท์ อินเตอรเ์ นต็ ไปรษณยี ์) .…………..บาท/ เดือน รายจ่ายประจำเดอื น  2. เพ่อื สุขภาพ .……..……..บาท/ เดือน  3. เพ่ือสังคม (งานบวช งานแต่ง งานศพ) และศาสนา .……..……..บาท/ ของครัวเรอื น เดือน  4. เพ่ือการศึกษา .……..……..บาท/ เดอื น  5. เพื่อความบนั เทิง ท่องเท่ียว .……..……..บาท/ เดือน ...........................บาท  6. เพอ่ื การพนัน .……..……..บาท/ เดือน  7. เพอ่ื การเล่นแชร์ (ตน้ ดอกเบีย้ ) .……..……..บาท/ เดอื น (ไม่ต้องกรอกข้อมูล)  8. เพอื่ การเสยี่ งโชค .……..……..บาท/เดือน  9. คา่ ใชจ้ า่ ยเกยี่ วกับยาเสพติด .……..……..บาท/ เดือน  10. คา่ ใช้จ่ายเกยี่ วกบั สงิ่ เสพติด (บุหรี่ สุรา เบยี ร์ เคร่ืองดื่มแอลกอฮอล์) .……..……..บาท/ เดอื น  11. ค่าใชจ้ ่ายอื่นๆ (ระบุ) ............................ ประมาณเดือนละ .……..…….. บาท/ เดือน  1.หน้ีครวั เรอื นในระบบ ...…………..บาท/ เดือน หน้ีครัวเรอื น  2.หน้ีครัวเรือนนอกระบบ (ไมต่ ้องกรอกขอ้ มูล)  2.1 รายวนั .…………..บาท/ วัน  2.2 รายสปั ดาห์ .................... บาท/ สัปดาห์  2.3 รายเดอื น ...…………..บาท/ เดอื น  1.ออมในบัญชเี งินฝาก ...…………..บาท/ เดอื น  2.ออมในหุ้น ...…………..บาท/ เดอื น การออมของครัวเรือน  3.ออมในบัญชีเงินฝาก ...…………..บาท/ เดือน  4.ออมในประกนั ชวี ิต ...…………..บาท/ เดือน (ไม่ต้องกรอกขอ้ มูล)  5.ออมในกองทนุ รวม ...…………..บาท/ เดอื น  6.ออมในLTF/ SSF ...…………..บาท/ เดอื น  7.อื่นๆ ระบุ.......................จำนวน ...…………..บาท/ เดือน ทรัพยส์ นิ ของครัวเรือน  1. ท่ีดิน  2. ทอง  3. สัตว์เศรษฐกิจ  4. สิ่งปลูกสร้าง  5. เครอื่ งจักร  6. อืน่ ๆ ระบุ....................... (ไม่ต้องกรอกขอ้ มลู ) ขอ้ มูลดกา้ รนเกขา้ารรอว่ อมมกขลอุ่มงกคิจรกวั รเรมือขนองชุมชน ครัวเรือนของท่านเขา้ ร่วมกลุม่ กจิ กรรมของชุมชน (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)  1. ไมไ่ ดเ้ ขา้ รว่ มกลุ่มกิจกรรมของชุมชน  2. กลุ่มอาชีพ/การผลิต/แปรรูป  3. กลมุ่ การเงนิ (กลุ่มออมทรพั ย)์  4. กลมุ่ สวัสดกิ ารสงั คม (กองทนุ สวสั ดกิ ารชุมชน ฌาปนกิจ) 5. กล่มุ ทรพั ยากรธรรมชาติ (กลมุ่ อนุรักษ์)  6. กลุม่ ดา้ นสงั คม (กลุ่มผู้สูงอายุ กลุ่มเยาวชน กลุ่มสตรี/แม่บา้ น)  7. กลมุ่ อ่นื ๆ ระบุ).................................................

3 ภาพแผนผงั สาแหรกครวั เรือน (Family Tree) ภาพถา่ ยท่ีอยอู่ าศยั (ภายนอกบา้ น) ภาพถ่ายทอี่ ย่อู าศัย (ภายในบา้ น) ภาพถ่ายหัวหน้าครัวเรือน ภาพถา่ ยสมาชกิ ครัวเรือนท้ังหมด ชื่อ-นามสกุล ..................................................................... ช่ือ-นามสกุล ................................................................... ภาพถา่ ยสมาชกิ ครัวเรือนรายคน ภาพถ่ายสมาชกิ ครัวเรอื นรายคน

4 ชื่อ-นามสกุล ..................................................................... ชอื่ -นามสกุล ..................................................................... ภาพถ่ายสมาชิกครวั เรอื นรายคน ภาพถา่ ยสมาชิกครวั เรือนรายคน ช่ือ-นามสกุล ..................................................................... ชือ่ -นามสกุล ..................................................................... นิยาม • หวั หน้าครัวเรือน หมายถึง ผู้มีรายชื่อเป็นเจ้าของบา้ นในสมดุ ทะเบียนบ้าน • หัวหนา้ ครอบครัว หมายถงึ สมาชกิ ทเ่ี ปน็ หลักในการหารายได้จนุ เจือครอบครวั น้นั ๆ

5 รหัสครอบครวั  ผใู้ หข้ อ้ มลู ช่ือ นามสกลุ .เลขประจำตวั ประชาชน---- การเป็นหวั หนา้ ครวั เรอื น  1. เป็น  2. ไม่เป็น ความเกยี่ วขอ้ ง 1.คู่สมรส  2. บิดา/มารดา  3.บตุ ร  4. ญาต/ิ พ่นี อ้ ง  5. ผอู้ าศยั  6. อืน่ ๆ(ระบุ)............................... การเปน็ หัวหนา้ ครอบครวั  1. เปน็  2. ไมเ่ ป็น ความเก่ียวขอ้ ง 1.ค่สู มรส  2. บดิ า/มารดา  3.บตุ ร  4. ญาติ/พีน่ ้อง  5. ผอู้ าศัย  6. อนื่ ๆ(ระบ)ุ ............................... ขอ้ มูลครอบครัว (1 ครัวเรอื น มไี ดห้ ลายครอบครัว) ข้อมลู พ้นื ฐานครอบครวั คำนำหนา้ หัวหนา้ ครอบครัว ชอ่ื (นาย/นาง/นางสาว/.....) ช่อื .......................................... นามสกุล........................................ เลขประจำตัวประชาชน ---- การเป็นหัวหนา้ ครวั เรือน  1. เปน็  2. ไม่เปน็ ทอ่ี ยูป่ ัจจุบัน  1. ตามทะเบยี นบา้ น บ้านเลขที่ ...........ซอย.................. ถนน...................  2. ตา่ งจากทะเบียนบา้ น หมทู่ ่.ี ............ตำบล/แขวง..................อำเภอ/เขต.................จังหวดั .............รหสั ไปรษณีย.์ ............ ลกั ษณะของครวั เรอื น  1. อย่คู นเดยี ว  2. ครอบครวั เด่ียว (พ่อ แม่ ลูก)  3. ครอบครัวขยาย (พ่อ แม่ ลูก พ่ี นอ้ ง ปู่ ย่า ตา ยาย หลาน) ทพี่ ักอาศัย  1. เป็นของตนเอง  2. อาศยั อย่กู บั ผอู้ ื่น  3. เช่า  4. สาธารณะ ..................... ครอบครวั มรี ายได้จากบคุ คลอืน่ นอกจากหัวหนา้ ครอบครวั  1. ไมม่ ีรายไดจ้ ากบุคคลอ่ืน  2. มรี ายได้จากบุคคลในครอบครวั จาก (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)  2.1) คูส่ มรสตามกฎหมายหรืออยกู่ ินกันฉันสามภี รรยา จำนวน ……………...... บาท  2.2) บตุ ร จำนวน …………..... บาท  2.3) หลาน จำนวน ............................. บาท  2.4) อืน่ ๆ (ระบ)ุ ............................... จำนวน ................................. บาท  3. มีรายได้จากบคุ คลอื่นหรอื แหล่งอื่น  3.1) จากบุคคลอ่ืน จำนวน ………………...... บาท  3.2) จากแหล่งอน่ื  3.2.1) หนว่ ยงานภาครฐั จำนวน .................... บาท  3.2.2) หน่วยงานเอกชน/ NGOs จำนวน.................. บาท  3.2.3) อ่ืนๆ (ระบุ)....................... จำนวน ……………........ บาท

6 รวมรายไดท้ ้ังหมดจากบคุ คลอืน่ นอกจากหวั หน้าครอบครวั ประมาณเดือนละ...................................... บาท (ไม่ตอ้ งกรอกขอ้ มูล)  1. เพื่อการบริโภค (อาหาร เคร่อื งดื่ม) อปุ โภค (ของใช้ในครอบครวั เดนิ ทาง พลงั งาน) สาธารณูปโภค (น้ำ ไฟ โทรศพั ท์ อินเตอร์เนต็ ไปรษณยี ์) .…………..บาท/ เดอื น รายจ่ายประจำเดือนของ  2. เพอ่ื สุขภาพ .……..……..บาท/ เดือน  3. เพื่อสังคม (งานบวช งานแต่ง งานศพ) และศาสนา .……..……..บาท/ ครอบครวั เดือน  4. เพื่อการศึกษา .……..……..บาท/ เดอื น  5. เพือ่ ความบนั เทิง ท่องเทย่ี ว .……..……..บาท/ เดอื น ...........................บาท  6. เพื่อการพนนั .……..……..บาท/ เดือน  7. เพือ่ การเล่นแชร์ (ต้น ดอกเบ้ีย) .……..……..บาท/ เดือน (ไม่ตอ้ งกรอกขอ้ มูล)  8. เพื่อการเสี่ยงโชค .……..……..บาท/เดือน  9. คา่ ใช้จ่ายเก่ียวกบั ยาเสพติด .……..……..บาท/ เดอื น  10. ค่าใชจ้ า่ ยเก่ียวกับสง่ิ เสพตดิ (บหุ รี่ สุรา เบยี ร์ เครอื่ งดืม่ แอลกอฮอล์) .……..……..บาท/ เดือน  11. คา่ ใชจ้ า่ ยอื่นๆ (ระบุ) ............................ ประมาณเดอื นละ .……..…….. บาท/ เดือน  1.หนี้ครอบครวั ในระบบ ...…………..บาท/ เดือน หน้ีครอบครวั  2.หน้ีครอบครวั นอกระบบ (ไมต่ อ้ งกรอกข้อมลู )  2.1 รายวนั .…………..บาท/ วัน  2.2 รายสัปดาห์ .................... บาท/ สัปดาห์  2.3 รายเดือน ...…………..บาท/ เดือน  1.ออมในบัญชเี งนิ ฝาก ...…………..บาท/ เดือน  2.ออมในหุ้น ...…………..บาท/ เดือน การออมของครอบครัว  3.ออมในบัญชีเงินฝาก ...…………..บาท/ เดือน  4.ออมในประกันชีวติ ...…………..บาท/ เดือน (ไมต่ ้องกรอกขอ้ มลู )  5.ออมในกองทนุ รวม ...…………..บาท/ เดอื น  6.ออมในLTF/ SSF ...…………..บาท/ เดือน  7.อนื่ ๆ ระบ.ุ ......................จำนวน ...…………..บาท/ เดือน ทรัพยส์ นิ ของครอบครวั  1. ท่ดี นิ  2. ทอง  3. สัตวเ์ ศรษฐกิจ  4. สง่ิ ปลกู สรา้ ง  5. เครือ่ งจักร  6. อ่ืนๆ ระบ.ุ ...................... (ไม่ต้องกรอกขอ้ มูล) ข้อมูลสมาชกิ ของครอบครัว (รหสั ครัวเรอื น  และรหัสครอบครวั ) ลำดับท่ี 1 ช่อื -นามสกุล................................................................................................................................................................................... เลขบตั รประจำตวั ประชาชน ---- วนั /เดอื น/ปีเกดิ // รายการ รายละเอยี ด เพศ (Sex)  1. ชาย (Male)  2. หญงิ (Female)  1. ตามทะเบยี นบ้าน ท่อี ยู่  2. ต่างจากทะเบยี นบ้าน โปรดระบ.ุ .................................................................. บ้านเลขที่................ หม่ทู ่ี...................... ชือ่ หมู่บ้าน................................... ถนน................................................... ตำบล............................. อำเภอ.................................. จงั หวดั .................................. รหัสไปรษณยี ์...................... สัญชาติ  1.สญั ชาติไทย  2.สัญชาติอ่นื ๆ ระบ.ุ ............................................................................ ศาสนา  1.ศาสนาพุทธ  2.ศาสนาครสิ ต์  3.ศาสนาอิสลาม  4.ศาสนาอ่นื ๆ ระบ.ุ .................................. ชาติพนั ธ์ุ 1.กะเหรย่ี ง มง้ (แมว้ )  2. มอญ  3.มอแกน  4.ซาไก (มันนิ)  5.ชาติพันธอุ์ ื่นๆ ระบ.ุ ............. ความเกี่ยวขอ้ งกับ  1.หวั หน้าครวั เรือน  2.ค่สู มรส  3.บดิ า/มารดา  4.บุตร  5.ญาติ/พน่ี อ้ ง หวั หนา้ ครัวเรอื น  6. ผู้อาศยั  7. อื่นๆ ระบ.ุ ....................................

7 ความเกีย่ วขอ้ งกับ  1. หวั หนา้ ครอบครวั  2. ค่สู มรส  3. บดิ า/มารดา  4. บุตร  5. ญาติ/พี่นอ้ ง  6. ผ้อู าศยั หัวหน้าครอบครัว  7. อื่นๆ ระบุ..................................... ขอ้ มลู บดิ า ชอ่ื -นามสกุล................................................................ เลขบตั รประจำตัวประชาชน ---- ข้อมูลมารดา ชือ่ -นามสกลุ ................................................................ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน ----  1. ไมไ่ ด้เรียนหนงั สอื  2. ประถมศกึ ษา  3. มธั ยมศึกษาตอนตน้ ระดับการศึกษา  4. มัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.  5. ปวส./อนุปริญญา  6. ปริญญาตรี  7. ปริญญาโท/ปรญิ ญาเอก อาชพี /รายได้หลกั  1. ไม่ได้ประกอบอาชีพ  2. ผู้อืน่ สนบั สนนุ  3. รบั จา้ งท่วั ไป  4. เกษตรกรรม (พชื ปศุสตั ว์ รายไดเ้ ดือนละ ประมง)  5. ลกู จ้าง/พนกั งานเอกชน  6. รบั ราชการ  7. เจ้าหน้าที่ของรัฐ  8. พนกั งานรฐั วสิ าหกจิ ......................บาท  9. ธรกุ ิจสว่ นตัว/คา้ ขาย/ เจ้าของกิจการ  10.ข้าราชการบำเหน็จบำนาญ  11. อืน่ ๆ ระบุ..................... อาชีพ/รายไดร้ อง  1. ไม่ได้ประกอบอาชีพ  2. ผูอ้ ่ืนสนับสนุน  3. รบั จ้างทว่ั ไป  4. เกษตรกรรม (พชื ปศุสัตว์ ประมง) (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ)  5. คา้ ขายออนไลน์  6. คา้ ขาย  7. ธรุกจิ สว่ นตัว/ เจา้ ของกจิ การ  8. อ่ืนๆ ระบ.ุ .................... รายไดเ้ ดือนละ ......................บาท  1. เพือ่ การบริโภค (อาหาร เครื่องด่ืม) อปุ โภค (ของใช้ในครอบครัว เดินทาง พลงั งาน) สาธารณูปโภค (น้ำ ไฟ โทรศัพท์ อนิ เตอรเ์ นต็ ไปรษณีย์) .…………..บาท/ เดือน  2. เพอื่ สุขภาพ .……..……..บาท/ เดือน  3. เพ่อื สังคม (งานบวช งานแต่ง งานศพ) และศาสนา .……..……..บาท/ เดือน รายจ่ายประจำเดือน  4. เพื่อการศึกษา .……..……..บาท/ เดอื น  5. เพอื่ ความบันเทิง ทอ่ งเที่ยว .……..……..บาท/ เดอื น ...........................บาท  6. เพ่อื การพนนั .……..……..บาท/ เดอื น  7. เพ่ือการเลน่ แชร์ (ตน้ ดอกเบี้ย) .……..……..บาท/ เดอื น  8. เพอ่ื การเสย่ี งโชค .……..……..บาท/เดอื น  9. คา่ ใชจ้ า่ ยเก่ียวกบั ยาเสพติด .……..……..บาท/ เดือน  10. ค่าใช้จา่ ยเก่ียวกบั สง่ิ เสพติด (บุหร่ี สรุ า เบียร์ เครอ่ื งดืม่ แอลกอฮอล)์ .……..……..บาท/ เดอื น  11. คา่ ใช้จ่ายอืน่ ๆ (ระบ)ุ ............................ ประมาณเดือนละ .……..…….. บาท/ เดือน รายจา่ ยประจำวัน  1. ค่าอาหารและเคร่อื งด่ืม .…………..บาท/ วัน  2. คา่ เดินทาง .…………..บาท/ วัน .......................บาท  3. ค่าดูแลสมาชิกในครอบครัว .…………..บาท/ วัน  4. คา่ ใชจ้ ่ายอ่ืนๆ (ระบุ) .…………..บาท/ วัน  1. หน้ใี นระบบ ...…………..บาท/ เดือน หน้ี  2. หนนี้ อกระบบ (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )  2.1 รายวนั .…………..บาท/ วัน  2.2 รายสปั ดาห์ .................... บาท/ สัปดาห์  2.3 รายเดือน ...…………..บาท/ เดอื น  1.ออมในบัญชเี งินฝาก ...…………..บาท/ เดือน  2.ออมในหุ้น ...…………..บาท/ เดอื น การออม  3.ออมในบัญชเี งินฝาก ...…………..บาท/ เดือน  4.ออมในประกนั ชีวิต ...…………..บาท/ เดือน (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )  5.ออมในกองทุนรวม ...…………..บาท/ เดือน  6.ออมในLTF/ SSF ...…………..บาท/ เดือน  7.อนื่ ๆ ระบุ.......................จำนวน ...…………..บาท/ เดอื น ทรัพยส์ ิน  1. ที่ดนิ  2. ทอง  3. สัตวเ์ ศรษฐกิจ  4. สิง่ ปลกู สรา้ ง  5. เคร่อื งจักร (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ)  6. อืน่ ๆ ระบ.ุ ......................

8 สุขภาพ/  1. โรคมะเร็ง  2. โรคความดนั โลหติ สูง  3. โรคหวั ใจ  4. โรคปอด  5. โรคเบาหวาน โรคประจำตวั  6. โรคหลอดเลือดในสมอง  7. โรคเน้อื งอก  8. อ่ืนๆ ระบ.ุ ................................................................. ประเพศของผปู้ ่วย  1. ผู้ป่วยเรอื้ รัง  2. ผปู้ ว่ ยติดเตยี ง  1. สิทธปิ ระกันสังคม  2. สิทธิหลักประกันสขุ ภาพ 30 บาท สิทธิรักษาพยาบาล  3. สิทธิสวสั ดิการรักษาพยาบาลของขา้ ราชการซ่ึงเป็นสทิ ธขิ อง  ตนเอง  คู่สมรส  บุตร  4. สิทธิประกนั เอกชน  5.สทิ ธกิ องทนุ สวัสดกิ ารชุมชน  6. ไมม่ สี ทิ ธิ  7. อืน่ ๆ ระบุ..........................  1. มีบัตร  1.1 พิการการมองเหน็  1.2 พิการการไดย้ ิน/สื่อความหมาย  1.3 พิการทางสติปญั ญา  1.4 พกิ ารจิตใจและพฤตกิ รรม  1.5 พิการการเคลอ่ื นไหว/ทางรา่ งกาย  1.6 พกิ ารการเรียนรู้  1.7 พิการออทิสติก  1.8 พิการซ้ำซอ้ น ลักษณะความพิการ  2. ไมม่ บี ตั ร บตั รประจำตวั คนพิการ  2.1 พิการการมองเห็น  2.2 พิการการไดย้ นิ /ส่ือความหมาย  2.3 พิการทางสติปัญญา สทิ ธิสวสั ดกิ ารที่  2.4 พิการจิตใจและพฤตกิ รรม  2.5 พิการการเคลือ่ นไหว/ทางรา่ งกาย  2.6 พกิ ารการเรยี นรู้ ได้รับในปจั จบุ ัน  2.7 พิการออทิสติก  2.8 พกิ ารซำ้ ซ้อน (เลอื กประเภทความพกิ ารได้มากกวา่ 1) ถา้ ตอบ 2.8 พิการซำ้ ซ้อน ให้ตอบเพ่ิมเติมดังนี้ (เลอื กไดม้ ากกว่า 1 )  1. พิการการมองเห็น  2. พิการการได้ยิน/สื่อความหมาย  3. พกิ ารทางสติปัญญา  4. พกิ ารจติ ใจและพฤติกรรม  5. พิการการเคลอื่ นไหว/ทางรา่ งกาย  6. พิการการเรียนรู้  7. พกิ ารออทสิ ติก ด้านเด็กและเยาวชน (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)  1. ให้คำปรกึ ษา/คำแนะนำ  2. เงินอุดหนุนเดก็ แรกเกิด  3. สทิ ธใิ นการรักษาพยาบาล  4. การฉีดวัคซีนตามกำหนด  5. การศึกษาตามชว่ งวัย  5.1 ศนู ย์พัฒนาเด็กเลก็ ระบุ................................... 5.2 โรงเรียน ระบ.ุ .............................................  5.3 ปอเนาะ ระบ.ุ ............................................................................. ด้านคนพิการ (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ )  1. จัดใหม้ ผี ชู้ ว่ ยคนพิการ  2. ปรบั สภาพแวดลอ้ มใหแ้ กค่ นพกิ าร  3. สนบั สนุนกายอุปกรณ์ การฟน้ื ฟูสมรรถภาพด้านอาชพี  4. สวสั ดิการเบี้ยยงั ชพี คนพิการ  5. ชว่ ยเหลือทางกฎหมาย  6. สง่ เสริมการจา้ งงานคนพกิ าร  7. เงินกยู้ ืมเพื่อเป็นทนุ ประกอบอาชีพ ดา้ นสตรี (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)  1. เขา้ รับการฝึกอบรมอาชีพและพฒั นาคุณภาพชวี ติ ในศนู ยส์ งเคราะห์  2. เขา้ รับการฝกึ อาชีพหลกั สตู ร ระยะสัน้ ในชมุ ชน  3. การค้มุ ครองสวัสดภิ าพและการพฒั นาอาชีพ  4. ใหค้ ำแนะนำ/ปรึกษา  5. บรหิ ารจัดหางานใหต้ ามสมคั รใจ  6. เงนิ สงเคราะห์  7. ประสานการใหค้ วามช่วยเหลอื ทางคดีแก่สตรแี ละเด็กท่ปี ระสบปัญหาไปค้าประเวณี หรอื ถูกล่อลว่ งไป คา้ ประเวณีในตา่ งมประเทศ หรือถกู ละเมิดสิทธติ า่ ง ๆ

9 ด้านผูส้ งู อายุ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)  1. เบี้ยยังชพี ผสู้ งู อายุ  2.ใหค้ ำแนะนำ/ปรกึ ษา  3. เงนิ สงเคราะห์  4. สงเคราะหเ์ งนิ จัดการศพตามประเพณี  5. โรงเรยี นผูส้ งู อายุ  6. ศนู ยพ์ ฒั นาคุณภาพชวี ติ และสง่ เสริมอาชีพผ้สู งู อายุ (ศพอส.)  7. เงินกู้ยืมเพ่อื ประกอบอาชีพสหรบั ผู้สงู อายุ  8. ปรบั สภาพแวดลอ้ มทอ่ี ยู่อาศัยสำหรับผู้สูงอายุ  9. รว่ มกจิ กรรมทางสงั คมภายในชมุ ชน  10. เข้าร่วมบรกิ ารศนู ยพ์ ัฒนาการจัดสวัสดกิ ารสังคมผูส้ งู อายุ ดา้ นคนไรท้ ีพ่ ่งึ (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )  1. ให้คำปรึกษา/คำแนะนำ  2. เงินสงเคราะห์  3. อปุ การะในสถานคุ้มครอง  4. จัดหาทีพ่ ักชั่วคราว  5. เข้ารับการฝกึ อาชพี  6. เงนิ ทนุ ประกอบอาชีพ ด้านอน่ื ๆ (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)  1. เงินซ่อมแซมบ้าน  2. สวัสดิการภาครัฐ  3. สวัสดิการภาคเอกชน  4. สวัสดิการท่ีได้จากการ ลงทะเบยี นโครงการเพื่อสวสั ดิการแห่งรัฐ / บัตรสวัสดิการแห่งรฐั ด้านทีอ่ ยู่อาศัย  ไม่มีกรรมสทิ ธใ์ิ นที่อยอู่ าศยั  สภาพทอ่ี ย่อู าศยั ไมเ่ หมาะสมต่อการพกั อาศัย  ไมม่ ที อี่ ยูอ่ าศัย  เร่ร่อน ดา้ นสขุ ภาพอนามยั  ตดิ เชอ้ื เอดส์ (HIV)/ ปว่ ยดว้ ยโรคเอดส์  หลงลืมชราภาพ  ไดร้ ับผลกระทบจากเช้ือเอดส/์ ป่วยดว้ ย โรคเอดส์  ปว่ ยเปน็ โรครา้ ยแรง  เจบ็ ป่วยเร้ือรงั  ขาดแคลานกายอปุ กรณ์/ไมม่ เี ครือ่ งช่วย ความพกิ าร  ไม่สามารถชว่ ยเหลือตวั เองไดใ้ นชวี ิตประจำวนั  ไมไ่ ดร้ บั การรักษาพยาบาลหรือการฟื้นฟูสมรรถภาพ  ตดิ ยาเสพตดิ  ผูป้ ว่ ยทางจติ  โรคซมึ เศรา้  อ่นื ๆ ระบ.ุ .............................................. ดา้ นการศกึ ษา  ขาดโอกาสทางการศึกษา  ไม่มที นุ การศึกษา ดา้ นการมีงานทำ และมีรายได้ สภาพปัญหา ระบุ  ขอทาน  ขาดทกั ษะในการประกอบอาชพี  รายได้ไม่พอใช้จา่ ย (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ)  ถูกเลิกจ้าง/ว่างงาน  ถูกนายจา้ งเอารัดเอาเปรยี บ  มหี น้สี นิ  ไมม่ ีการออม  ไมม่ งี านทำ  ไม่มีทนุ ประกอบอาชีพ  ไม่มีรายได้  ไม่มอี าชีพ  ยากจน/ไร้ทพ่ี ง่ึ  ไมม่ ที ดี่ ินทำกิน  รายได้ไมแ่ นน่ อน  อน่ื ๆ ระบ.ุ .................... ดา้ นครอบครัว  กำพร้า  ครอบครัวแตกแยก/พ่อแมแ่ ยกทาง  ครอบครวั อุปถัมภ์  ได้รบั การเลยี้ งดไู ม่เหมาะสม  ไดร้ บั ผลกระทบจากการท่คี นในครอบครัวต้องโทษจำคุก  ตอ้ งดูแลบุคคลในครอบครวั  ตอ้ งรบั ภาระหน้าท่ใี นครอบครัวเกนิ วัย/เกนิ ความสามารถสตปิ ัญญา  ตัง้ ครรภ์นอกสมรส  ตั้งครรภใ์ นวัยรุ่นและไม่พรอ้ มในการเลยี้ งดบู ตุ ร  ถกู ทอดทง้ิ  อยูต่ ามลำพังไม่มีผู้ดูแล และมีปัญหาในการดำรงชวี ติ  ผู้ปกครองหรอื ผดู้ แู ลมพี ฤติกรรมไม่เหมาะสม  ผู้ปกครองหรือผ้ดู แู ลไม่สามารถอปุ การะเล้ียงดูได้  พอ่ ม่ายท่ตี ้องเลี้ยงดบู ตุ รตามลำพัง/พอ่ เล้ียงเด่ยี ว  แม่ม่ายทต่ี ้องเลีย้ งดูบตุ รตามลำพงั /แมเ่ ลย้ี งเดย่ี ว  ไมม่ ผี ู้ดแู ลในตอนกลางวนั ผดู้ แู ลตอ้ งออกไปทำงานนอกบ้าน  ไม่มีผ้ดู แู ลในตอนกลางคนื ตอ้ งออกไปทำงานนอกบา้ น  ไม่สามารถเลยี้ งดูบุตรได้  ถูกกระทำดว้ ยความรนุ แรงในครอบครวั ด้านร่างกาย  ถูกกระทำด้วยความรนุ แรงในครอบครวั ด้านจิตใจ  ถูกกระทำด้วยความรุนแรงในครอบครัว ด้านเพศ  ครอบครวั มหี นสี้ ิน  ครอบครวั มภี าระเลี้ยงดูผ้ปู ระสบปัญหา (อาทิ เดก็ คนพิการ ผตู้ ดิ เชอื้ เอดส์ ผูต้ ิดยาเสพตดิ )

10  ผ้อู ุปการะมีฐานะยากจน/ขาดแคลน  ครอบครวั ยากจน ด้านความรุนแรงในครอบครวั /สังคม  เป็นผูก้ ระทำความรุนแรงต่อผู้อน่ื  ทารณุ กรรมทางร่างกาย  ทารณุ กรรมทางจิตใจ  ทารณุ กรรมทางเพศ ด้านการเปน็ ผู้เสียหายจากการค้ามนษุ ย์  ตกเป็นเคร่ืองมือแสวงหาผลประโยชนอ์ น่ื ๆ  ถกู ทารุณกรรม/กักขัง/หนว่ งเหนย่ี ว  ถูกบงั คับขอทาน  ถกู บงั คับคา้ ประเวณี  ถกู ลอ่ ลวง  ถูกแสวงหาประโยชนท์ างเพศ  เป็นผกู้ ระทำความรุนแรงต่อผอู้ น่ื  ถูกบังคบั ใช้แรงงาน  ถูกบังคบั ใหป้ ระพฤตผิ ดิ กฎหมาย ดา้ นการเข้าไมถ่ งึ สิทธแิ ละความเปน็ ธรรมในสังคม  ไม่มคี ่าพาหนะเดินทางกลบั ภมู ลิ ำเนา  ไม่สามารถเขา้ ถงึ บริการของรฐั  ยังไม่ยน่ื คำขอมบี ัตรประจำตัวคนพกิ าร  ไม่มีสถานะทางทะเบยี นราษฎร์  ขอบตุ รบญุ ธรรม  การเลือกปฏิบัติโดยไมเ่ ปน็ ธรรมระหวา่ งเพศ  ถูกรังเกียจเหยียดหยาม  เคยต้องโทษ/ประสบปัญหาการใช้ชีวิตในสงั คม  ถกู ละเมิดทางเพศ  ไดร้ ับผลกระทบจากเหตุการณ์ความรนุ แรงทางการเมือง  ได้รับผลกระทบจากเหตกุ ารณค์ วามไมส่ งบชายแดนภาคใต้  ไดร้ ับผลกระทบจากภยั พบิ ตั ิภยั แล้ง/ภัยหนาว/วาตภยั /อทุ กภยั /อคั คีภัย/แผน่ ดินไหว  ไดร้ บั ผลกระทบจากมลภาวะ/สภาพแวดล้อม ดา้ นสภาพปัญหาสังคมอืน่ ๆ  ประพฤติตนไม่เหมาะสม  เสี่ยงตอ่ การกระทำผิด  ไม่ทราบวธิ กี ารปฏิบตั ิตนหรือการปรับตัวทีเ่ หมาะสม  การอพยพ/หลบหนเี ข้าเมือง  อนื่ ๆ ระบุ........................................................................................................................................................................

11 ข้อมูลสมาชิกของครอบครัว (รหัสครวั เรอื น  และรหสั ครอบครัว ) ลำดับท.ี่ ....... ชอ่ื -นามสกลุ ........................................................................................................................................................................ ..... เลขบัตรประจำตวั ประชาชน ---- วนั /เดอื น/ปีเกดิ // รายการ รายละเอยี ด เพศ (Sex)  1. ชาย (Male)  2. หญิง (Female)  1. ตามทะเบยี นบา้ น ท่อี ยู่  2. ตา่ งจากทะเบยี นบ้าน โปรดระบ.ุ .................................................................. บ้านเลขที่................ หมทู่ ี่...................... ช่อื หมู่บา้ น................................... ถนน................................................... ตำบล............................. อำเภอ.................................. จังหวัด.................................. รหสั ไปรษณยี .์ ..................... สญั ชาติ  1.สญั ชาตไิ ทย  2.สญั ชาตอิ นื่ ๆ ระบุ............................................................................. ศาสนา  1.ศาสนาพทุ ธ  2.ศาสนาครสิ ต์  3.ศาสนาอสิ ลาม  4.ศาสนาอ่นื ๆ ระบ.ุ .................................. ชาติพนั ธ์ุ 1.กะเหรยี่ ง ม้ง (แมว้ )  2. มอญ  3.มอแกน  4.ซาไก (มันนิ)  5.ชาตพิ ันธ์ุอน่ื ๆ ระบ.ุ ............. ความเกย่ี วข้องกับ  1.หวั หน้าครวั เรอื น  2.คสู่ มรส  3.บดิ า/มารดา  4.บตุ ร  5.ญาต/ิ พ่นี อ้ ง หวั หน้าครวั เรือน  6. ผู้อาศัย  7. อ่ืนๆ ระบ.ุ .................................... ความเกี่ยวขอ้ งกับ  1. หวั หนา้ ครอบครวั  2. ค่สู มรส  3. บดิ า/มารดา  4. บุตร  5. ญาติ/พีน่ อ้ ง  6. ผอู้ าศัย หวั หน้าครอบครวั  7. อนื่ ๆ ระบ.ุ .................................... ขอ้ มูลบิดา ชอ่ื -นามสกุล................................................................ เลขบัตรประจำตัวประชาชน ---- ข้อมลู มารดา ชือ่ -นามสกลุ ................................................................ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน ----  1. ไม่ไดเ้ รียนหนงั สอื  2. ประถมศึกษา  3. มธั ยมศึกษาตอนตน้ ระดบั การศึกษา  4. มัธยมศึกษาตอนปลาย/ปวช.  5. ปวส./อนุปริญญา  6. ปริญญาตรี  7. ปรญิ ญาโท/ปรญิ ญาเอก อาชีพ/รายได้หลัก  1. ไมไ่ ด้ประกอบอาชีพ  2. ผู้อนื่ สนบั สนนุ  3. รบั จ้างท่ัวไป  4. เกษตรกรรม (พชื ปศสุ ัตว์ รายไดเ้ ดือนละ ประมง)  5. ลูกจา้ ง/พนกั งานเอกชน  6. รบั ราชการ  7. เจา้ หน้าที่ของรัฐ  8. พนกั งานรฐั วสิ าหกิจ ......................บาท  9. ธรุกจิ ส่วนตัว/คา้ ขาย/ เจ้าของกิจการ  10.ขา้ ราชการบำเหน็จบำนาญ  11. อ่ืนๆ ระบุ..................... อาชีพ/รายไดร้ อง  1. ไม่ไดป้ ระกอบอาชีพ  2. ผ้อู ืน่ สนับสนุน  3. รบั จา้ งทัว่ ไป  4. เกษตรกรรม (พชื ปศุสตั ว์ ประมง) (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ )  5. คา้ ขายออนไลน์  6. ค้าขาย  7. ธรุกิจส่วนตัว/ เจา้ ของกจิ การ  8. อื่นๆ ระบุ..................... รายไดเ้ ดอื นละ ......................บาท  1. เพอ่ื การบรโิ ภค (อาหาร เครือ่ งด่ืม) อปุ โภค (ของใช้ในครอบครัว เดินทาง พลังงาน) สาธารณปู โภค รายจา่ ยประจำเดอื น (น้ำ ไฟ โทรศพั ท์ อนิ เตอร์เน็ต ไปรษณยี ์) .…………..บาท/ เดือน ...........................บาท  2. เพอ่ื สุขภาพ .……..……..บาท/ เดือน  3. เพื่อสังคม (งานบวช งานแต่ง งานศพ) และศาสนา .……..……..บาท/ เดือน  4. เพื่อการศกึ ษา .……..……..บาท/ เดือน  5. เพ่ือความบันเทิง ทอ่ งเท่ยี ว .……..……..บาท/ เดอื น

12  6. เพอ่ื การพนนั .……..……..บาท/ เดอื น  7. เพื่อการเลน่ แชร์ (ต้น ดอกเบ้ยี ) .……..……..บาท/ เดอื น  8. เพอื่ การเสยี่ งโชค .……..……..บาท/เดือน  9. คา่ ใชจ้ า่ ยเกีย่ วกบั ยาเสพติด .……..……..บาท/ เดอื น  10. ค่าใช้จ่ายเกย่ี วกบั สิ่งเสพติด (บหุ รี่ สุรา เบยี ร์ เครือ่ งดมื่ แอลกอฮอล)์ .……..……..บาท/ เดือน  11. คา่ ใชจ้ า่ ยอ่ืนๆ (ระบ)ุ ............................ ประมาณเดือนละ .……..…….. บาท/ เดอื น รายจ่ายประจำวนั  1. ค่าอาหารและเคร่ืองดื่ม .…………..บาท/ วนั  2. ค่าเดินทาง .…………..บาท/ วัน .......................บาท  3. ค่าดูแลสมาชิกในครอบครวั .…………..บาท/ วนั  4. ค่าใช้จ่ายอืน่ ๆ (ระบุ) .…………..บาท/ วนั  1. หน้ใี นระบบ ...…………..บาท/ เดือน หนี้  2. หน้นี อกระบบ (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )  2.1 รายวนั .…………..บาท/ วนั  2.2 รายสปั ดาห์ .................... บาท/ สัปดาห์  2.3 รายเดอื น ...…………..บาท/ เดือน  1.ออมในบัญชเี งนิ ฝาก ...…………..บาท/ เดือน  2.ออมในหุ้น ...…………..บาท/ เดอื น การออม  3.ออมในบัญชเี งินฝาก ...…………..บาท/ เดือน  4.ออมในประกันชีวติ ...…………..บาท/ เดอื น (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )  5.ออมในกองทนุ รวม ...…………..บาท/ เดือน  6.ออมในLTF/ SSF ...…………..บาท/ เดือน  7.อนื่ ๆ ระบุ.......................จำนวน ...…………..บาท/ เดือน ทรพั ยส์ ิน  1. ท่ดี ิน  2. ทอง  3. สัตวเ์ ศรษฐกจิ  4. ส่ิงปลูกสรา้ ง  5. เคร่อื งจักร (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)  6. อน่ื ๆ ระบุ....................... สุขภาพ/  1. โรคมะเร็ง  2. โรคความดันโลหติ สงู  3. โรคหวั ใจ  4. โรคปอด  5. โรคเบาหวาน โรคประจำตวั  6. โรคหลอดเลอื ดในสมอง  7. โรคเนอ้ื งอก  8. อืน่ ๆ ระบ.ุ ................................................................. ประเพศของผปู้ ่วย  1. ผูป้ ว่ ยเรื้อรัง  2. ผปู้ ว่ ยติดเตียง  1. สทิ ธิประกนั สังคม  2. สิทธหิ ลักประกนั สุขภาพ 30 บาท สทิ ธริ ักษาพยาบาล  3. สทิ ธสิ วสั ดกิ ารรกั ษาพยาบาลของขา้ ราชการซ่ึงเปน็ สทิ ธขิ อง  ตนเอง  คู่สมรส  บุตร ลักษณะความพิการ  4. สทิ ธปิ ระกนั เอกชน  5.สิทธกิ องทุนสวสั ดกิ ารชุมชน  6. ไมม่ ีสิทธิ  7. อื่นๆ ระบุ.......................... บตั รประจำตวั  1. มีบัตร คนพิการ  1.1 พกิ ารการมองเห็น  1.2 พกิ ารการได้ยนิ /สอ่ื ความหมาย  1.3 พิการทางสตปิ ญั ญา  1.4 พิการจิตใจและพฤติกรรม  1.5 พิการการเคล่อื นไหว/ทางร่างกาย  1.6 พิการการเรียนรู้  1.7 พกิ ารออทิสติก  1.8 พิการซ้ำซอ้ น  2. ไม่มบี ัตร  2.1 พิการการมองเหน็  2.2 พิการการได้ยนิ /ส่ือความหมาย  2.3 พิการทางสติปญั ญา  2.4 พิการจิตใจและพฤติกรรม  2.5 พิการการเคลื่อนไหว/ทางรา่ งกาย  2.6 พกิ ารการเรยี นรู้  2.7 พิการออทสิ ติก  2.8 พิการซำ้ ซ้อน (เลือกประเภทความพกิ ารได้มากกว่า 1) ถ้าตอบ 2.8 พกิ ารซำ้ ซอ้ น ให้ตอบเพ่ิมเตมิ ดงั นี้ (เลือกได้มากกว่า 1 )  1. พิการการมองเหน็  2. พกิ ารการได้ยิน/ส่ือความหมาย  3. พิการทางสตปิ ญั ญา  4. พกิ ารจติ ใจและพฤติกรรม  5. พิการการเคลือ่ นไหว/ทางรา่ งกาย  6. พิการการเรยี นรู้  7. พกิ ารออทสิ ติก

13 ดา้ นเด็กและเยาวชน (ตอบได้มากกวา่ 1 ขอ้ )  1. ใหค้ ำปรึกษา/คำแนะนำ  2. เงนิ อุดหนนุ เดก็ แรกเกดิ  3. สทิ ธิในการรกั ษาพยาบาล  4. การฉดี วัคซนี ตามกำหนด  5. การศึกษาตามชว่ งวยั  5.1 ศนู ยพ์ ัฒนาเด็กเล็ก ระบ.ุ .................................. 5.2 โรงเรยี น ระบ.ุ .............................................  5.3 ปอเนาะ ระบ.ุ ............................................................................. ด้านคนพิการ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)  1. จัดให้มผี ู้ชว่ ยคนพกิ าร  2. ปรบั สภาพแวดล้อมให้แก่คนพิการ  3. สนบั สนนุ กายอปุ กรณ์ การฟ้ืนฟสู มรรถภาพด้านอาชีพ  4. สวสั ดกิ ารเบ้ยี ยงั ชพี คนพิการ  5. ชว่ ยเหลอื ทางกฎหมาย  6. ส่งเสรมิ การจ้างงานคนพกิ าร  7. เงินกู้ยมื เพ่ือเป็นทุนประกอบอาชีพ ด้านสตรี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)  1. เข้ารับการฝกึ อบรมอาชีพและพฒั นาคณุ ภาพชีวติ ในศูนย์สงเคราะห์  2. เขา้ รับการฝึกอาชีพหลกั สูตร สิทธิสวัสดิการท่ี ระยะส้ันในชุมชน  3. การคุม้ ครองสวสั ดภิ าพและการพฒั นาอาชีพ  4. ใหค้ ำแนะนำ/ปรกึ ษา ได้รับในปจั จุบนั  5. บรหิ ารจัดหางานใหต้ ามสมคั รใจ  6. เงินสงเคราะห์ สภาพปัญหา ระบุ  7. ประสานการให้ความช่วยเหลอื ทางคดีแก่สตรแี ละเด็กท่ปี ระสบปัญหาไปคา้ ประเวณี หรือถูกลอ่ ล่วงไป (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ ) ค้าประเวณีในต่างมประเทศ หรือถกู ละเมดิ สิทธิตา่ ง ๆ ด้านผสู้ งู อายุ (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)  1. เบ้ียยังชพี ผ้สู ูงอายุ  2.ให้คำแนะนำ/ปรกึ ษา  3. เงนิ สงเคราะห์  4. สงเคราะห์เงินจดั การศพตามประเพณี  5. โรงเรยี นผสู้ ูงอายุ  6. ศนู ยพ์ ัฒนาคณุ ภาพชีวติ และสง่ เสรมิ อาชพี ผู้สูงอายุ (ศพอส.)  7. เงินกูย้ ืมเพอ่ื ประกอบอาชพี สหรบั ผู้สูงอายุ  8. ปรับสภาพแวดลอ้ มท่ีอยอู่ าศัยสำหรับผูส้ งู อายุ  9. ร่วมกิจกรรมทางสงั คมภายในชมุ ชน  10. เข้ารว่ มบรกิ ารศนู ย์พฒั นาการจดั สวัสดิการสังคมผสู้ ูงอายุ ดา้ นคนไรท้ ่ีพง่ึ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)  1. ใหค้ ำปรึกษา/คำแนะนำ  2. เงนิ สงเคราะห์  3. อปุ การะในสถานคุ้มครอง  4. จัดหาทพ่ี กั ชว่ั คราว  5. เข้ารบั การฝกึ อาชีพ  6. เงนิ ทุนประกอบอาชีพ ด้านอืน่ ๆ (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ )  1. เงนิ ซ่อมแซมบ้าน  2. สวสั ดิการภาครฐั  3. สวัสดิการภาคเอกชน  4. สวัสดกิ ารท่ีไดจ้ ากการ ลงทะเบียนโครงการเพ่ือสวัสดิการแห่งรัฐ / บัตรสวสั ดิการแห่งรฐั ด้านท่อี ยูอ่ าศยั  ไมม่ ีกรรมสทิ ธใ์ิ นทีอ่ ยูอ่ าศยั  สภาพทอ่ี ยู่อาศยั ไมเ่ หมาะสมต่อการพกั อาศยั  ไมม่ ที ี่อยอู่ าศัย  เร่ร่อน ด้านสุขภาพอนามยั  ติดเชอ้ื เอดส์ (HIV)/ ปว่ ยดว้ ยโรคเอดส์  หลงลืมชราภาพ  ไดร้ ับผลกระทบจากเช้อื เอดส/์ ปว่ ยดว้ ย โรคเอดส์  ปว่ ยเปน็ โรคร้ายแรง  เจบ็ ปว่ ยเร้ือรงั  ขาดแคลานกายอปุ กรณ์/ไมม่ เี ครอื่ งช่วย ความพกิ าร  ไมส่ ามารถช่วยเหลือตัวเองไดใ้ นชีวติ ประจำวนั  ไมไ่ ดร้ บั การรกั ษาพยาบาลหรอื การฟนื้ ฟสู มรรถภาพ  ติดยาเสพตดิ  ผู้ป่วยทางจติ  โรคซึมเศรา้  อ่ืนๆ ระบ.ุ .............................................. ดา้ นการศกึ ษา

14  ขาดโอกาสทางการศกึ ษา  ไมม่ ีทนุ การศึกษา ดา้ นการมงี านทำ และมีรายได้  ขอทาน  ขาดทกั ษะในการประกอบอาชพี  รายได้ไม่พอใช้จา่ ย  ถูกเลิกจา้ ง/วา่ งงาน  ถูกนายจ้างเอารดั เอาเปรยี บ  มีหนีส้ ิน  ไมม่ ีการออม  ไมม่ ีงานทำ  ไม่มีทนุ ประกอบอาชพี  ไมม่ ีรายได้  ไมม่ อี าชีพ  ยากจน/ไร้ท่พี ง่ึ  ไม่มที ่ีดินทำกิน  รายได้ไมแ่ นน่ อน  อ่นื ๆ ระบุ..................... ด้านครอบครัว  กำพรา้  ครอบครัวแตกแยก/พ่อแม่แยกทาง  ครอบครวั อุปถัมภ์  ได้รบั การเลี้ยงดไู ม่เหมาะสม  ไดร้ บั ผลกระทบจากการทีค่ นในครอบครัวต้องโทษจำคกุ  ต้องดูแลบุคคลในครอบครวั  ต้องรบั ภาระหน้าที่ในครอบครวั เกนิ วัย/เกินความสามารถสติปญั ญา  ตงั้ ครรภ์นอกสมรส  ต้ังครรภใ์ นวยั รนุ่ และไมพ่ รอ้ มในการเลีย้ งดูบตุ ร  ถกู ทอดท้ิง  อยตู่ ามลำพงั ไม่มีผู้ดแู ล และมปี ัญหาในการดำรงชีวิต  ผ้ปู กครองหรือผ้ดู ูแลมพี ฤติกรรมไมเ่ หมาะสม  ผปู้ กครองหรือผูด้ ูแลไม่สามารถอุปการะเล้ียงดไู ด้  พอ่ ม่ายทต่ี อ้ งเล้ียงดบู ตุ รตามลำพงั /พ่อเลย้ี งเดีย่ ว  แมม่ า่ ยทต่ี อ้ งเลยี้ งดบู ุตรตามลำพงั /แม่เลย้ี งเดยี่ ว  ไมม่ ผี ้ดู ูแลในตอนกลางวนั ผู้ดูแลต้องออกไปทำงานนอกบ้าน  ไม่มผี ู้ดูแลในตอนกลางคนื ตอ้ งออกไปทำงานนอกบา้ น  ไม่สามารถเลี้ยงดูบุตรได้  ถกู กระทำดว้ ยความรนุ แรงในครอบครัว ดา้ นร่างกาย  ถกู กระทำด้วยความรุนแรงในครอบครัว ดา้ นจิตใจ  ถกู กระทำด้วยความรุนแรงในครอบครวั ดา้ นเพศ  ครอบครัวมีหน้สี ิน  ครอบครวั มภี าระเลย้ี งดผู ปู้ ระสบปญั หา (อาทิ เด็กคนพิการ ผูต้ ิดเชือ้ เอดส์ ผ้ตู ดิ ยาเสพติด)  ผ้อู ปุ การะมฐี านะยากจน/ขาดแคลน  ครอบครวั ยากจน ดา้ นความรนุ แรงในครอบครวั /สงั คม  เปน็ ผู้กระทำความรุนแรงต่อผู้อนื่  ทารุณกรรมทางรา่ งกาย  ทารณุ กรรมทางจิตใจ  ทารุณกรรมทางเพศ ดา้ นการเปน็ ผ้เู สยี หายจากการค้ามนุษย์  ตกเปน็ เคร่อื งมอื แสวงหาผลประโยชน์อืน่ ๆ  ถูกทารุณกรรม/กกั ขงั /หนว่ งเหน่ียว  ถูกบงั คับขอทาน  ถกู บังคบั ค้าประเวณี  ถกู ลอ่ ลวง  ถูกแสวงหาประโยชนท์ างเพศ  เป็นผู้กระทำความรนุ แรงต่อผู้อ่ืน  ถกู บังคับใชแ้ รงงาน  ถกู บังคบั ให้ประพฤติผดิ กฎหมาย ดา้ นการเขา้ ไม่ถงึ สิทธิและความเปน็ ธรรมในสงั คม  ไม่มคี ่าพาหนะเดนิ ทางกลบั ภูมิลำเนา  ไมส่ ามารถเขา้ ถงึ บรกิ ารของรัฐ  ยังไม่ยน่ื คำขอมีบัตรประจำตวั คนพกิ าร  ไมม่ สี ถานะทางทะเบยี นราษฎร์  ขอบุตรบญุ ธรรม  การเลือกปฏิบตั ิโดยไมเ่ ปน็ ธรรมระหว่างเพศ  ถูกรังเกยี จเหยียดหยาม  เคยตอ้ งโทษ/ประสบปญั หาการใชช้ วี ติ ในสงั คม  ถูกละเมิดทางเพศ  ไดร้ ับผลกระทบจากเหตกุ ารณค์ วามรนุ แรงทางการเมอื ง  ไดร้ ับผลกระทบจากเหตุการณค์ วามไมส่ งบชายแดนภาคใต้  ไดร้ ับผลกระทบจากภยั พบิ ัติภัยแล้ง/ภัยหนาว/วาตภยั /อุทกภยั /อคั คภี ยั /แผน่ ดนิ ไหว  ได้รับผลกระทบจากมลภาวะ/สภาพแวดลอ้ ม

15 ด้านสภาพปญั หาสังคมอนื่ ๆ  ประพฤตติ นไม่เหมาะสม  เสยี่ งตอ่ การกระทำผดิ  ไมท่ ราบวธิ กี ารปฏิบตั ติ นหรือการปรับตัวทเี่ หมาะสม  การอพยพ/หลบหนีเข้าเมอื ง  อ่ืนๆ ระบ.ุ .......................................................................................................................................................................

16 บันทึกข้อตกลงของครัวเรือน ข้าพเจา้ (นาย/นาง/นางสาว)..........................................................เป็นหวั หนา้ ครัวเรอื น/สมาชกิ ของครวั เรือน อาศยั อยู่บา้ นเลขท.่ี ........... หมู่ท.ี่ .......... หมบู่ ้าน........................... ถนน.................................. ตำบล............................................ อำเภอ......................... จงั หวดั .................................. พร้อมดว้ ยสมาชกิ ในครัวเรือนอีกจำนวน..............................คน มีความประสงค์เข้าร่วมโครงการสมดุ พกครอบครวั ดงั นี้ 1. ข้าพเจา้ และสมาชกิ ในครัวเรือนยนิ ดีใหข้ ้อมูลแกเ่ จ้าหน้าท่ีเพื่อบันทกึ ขอ้ มลู ในสมุดพกครอบครัว 2. ข้าพเจ้าและสมาชิกในครัวเรือนยินดีใหเ้ จ้าหน้าที่เข้ารว่ มวเิ คราะหป์ ัญหาและข้อมูลรายรับ-รายจ่าย เพื่อคน้ หาปัญหาของครวั เรือน และค้นหาแนวทางแก้ไขรว่ มกัน 3. ขา้ พเจา้ และสมาชกิ ในครัวเรอื นยนิ ดีจะปฏบิ ัตติ ามคำแนะนำของเจ้าหน้าท่ีเกี่ยวกับการแกไ้ ขครัวเรือน (ลงชอื่ )................................................................ (ลงช่อื )................................................................ (...........................................................................) (...........................................................................) หวั หน้าครวั เรือน/สมาชิกของครวั เรือน สมาชกิ ของครวั เรือน วันที่........... เดอื น......................... พ.ศ................. วนั ท.่ี .......... เดือน......................... พ.ศ................. (ลงชื่อ)................................................................ (ลงชื่อ)................................................................ (...........................................................................) (...........................................................................) สมาชกิ ของครัวเรอื น สมาชิกของครวั เรือน วนั ท.่ี .......... เดือน......................... พ.ศ................. วนั ท่.ี .......... เดือน......................... พ.ศ................. (ลงช่ือ)................................................................... (ลงชื่อ)................................................................... (............................................................................) (............................................................................) อาสาสมัครพัฒนาสังคมและความมนั่ คงของมนษุ ย์ พัฒนาสงั คมและความมั่นคงของมนุษยจ์ ังหวดั ............ วันท่.ี .......... เดอื น....................................... พ.ศ................. วันที่........... เดอื น....................................... พ.ศ.................

17 สำหรบั เจ้าหนา้ ทเ่ี ทา่ น้นั

18 สรุปสภาพปญั หาความเดือดรอ้ นของครัวเรือน (เจ้าหน้าทวี่ เิ คราะห์) ปัญหาด้านครวั เรอื น (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)  1. กำพรา้  2. อยใู่ นครอบครัวยากจน/บิดา มารดาหย่าร้าง ท้ิงรา้ งถกู คุมขงั /แยกกันอยูแ่ ละไดร้ บั ความลำบาก  3. ต้องดูแลบคุ คลในครอบครวั  4. ต้องรับภาระหน้าที่ในครอบครัวเกินวัย/กำลงั ความสามารถและสติปัญญา  5 .ไดร้ ับการเลี้ยงดูไมเ่ หมาะสม  6. มา่ ยทีต่ อ้ งเล้ียงดูบตุ รตามลำพัง  7. ถกู กระทำความรุนแรงในครอบครัว/ทารุณกรรมทางร่างกาย จิตใจ  8. ถกู ทอดท้งิ อยู่ตามลำพัง ไมม่ ีผ้ดู ูแล และมีปญั หาในการดำรงชีวิต  9. ไม่มคี นอุปการะ/ไร้ที่พึ่ง  10. ไมส่ ามารถเลยี้ งดบู ตุ รได้  11. ผู้ปกครองหรือผ้ดู ูแลมีพฤติกรรมไมเ่ หมาะสม  12. มีภาระเล้ียงดูผู้ประสบปญั หา  12.1) เด็ก  12.2) คนพกิ าร  12.3) ผ้สู ูงอายุ  12.4) ผู้ป่วยตดิ เตียง  12.5) ผตู้ ิดเชอ้ื เอดส์  12.6) ผู้ติดยาเสพติด  12.7) อน่ื ๆ (ระบุ)................................ ปัญหาด้านการเงิน (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ)  1. ยากจน  2. มหี นส้ี นิ และไมม่ ีการออม  3. ว่างงาน  4. ขาดทักษะในการประกอบอาชีพ  5. มรี ายไดไ้ ม่เพยี งพอแกก่ ารครองชพี  6. ไม่มีอาชพี  7. ไมม่ ีทุนการศึกษา  8. การพนัน ปัญหาด้านการเข้าถงึ สทิ ธิ (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ)  1. ไมไ่ ดเ้ รียนหนังสือ  2. ไม่มสี ถานะทางทะเบยี นราษฎร  3. ไมส่ ามารถเข้าถึงบรกิ ารของรฐั  4. เข้าไมถ่ ึงสทิ ธิการจดทะเบยี นคนพิการ  5. เข้าไมถ่ ึงสทิ ธิ การจดทะเบียนรับเบ้ียยังชพี ผู้สงู อายุ  6. ขาดโอกาสทางการศกึ ษา  6. มีสถานะทางทะเบยี นราษฎรแต่ไรส้ ัญชาติ ปัญหาดา้ นสุขภาพ (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ข้อ)  1. ไม่สามารถช่วยเหลอื ตนเองได้  2. ปว่ ยเป็นโรคร้ายแรง  3. ขาดแคลนกายอปุ กรณ์  4. เจ็บปว่ ยเรอื้ รัง  5. จิตเวช  6. หลงลมื ชรา สรปุ สภาพปญั หาความเดอื ดรอ้ นของครัวเรือน สรุปสภาพปญั หาความเดือดร้อน .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... ก...า..ร..ว..ิเ.ค...ร..า..ะ..ห...์ป...ัญ...ห...า..ร..า..ย...บ...ุค..ค...ล..ท...ี่ต..อ้...ง..ไ.ด...้ร..ับ...ก..า..ร...แ..ก..ไ้..ข...ป..ญั....ห...า..แ..ล...ะ..พ...ัฒ...น...า....................................................................................................

ลำดับท่ี ชือ่ -สกุล ปญั หาความเดอื ดรอ้ น 19 1. แนวทางการแกไ้ ข 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

20 แผนการช่วยเหลือรายบคุ คล 1. ชื่อ-นามสกลุ ................................................. เลขทบ่ี ัตรประชาชน -  -  -  -  อายุ.............. ป.ี ........... เดอื น ท่ีอยเู่ ลขท่ี................. หมู่ท.่ี ........... หมบู่ า้ น................................ ถนน....................................... ตำบล.............................. อำเภอ.................................... จงั หวดั ............................. สภาพปญั หา ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ความต้องการ ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... แผนการชว่ ยเหลือ/ระยะเวลา ขั้นตอน/กระบวนการช่วยเหลอื หนว่ ยงานทสี่ นับสนนุ ระยะส้ัน ระยะกลาง ระยะยาว

21 การตดิ ตามผลการดำเนินงาน หนว่ ยงาน ลายมอื ชื่อ ครั้ง วันท่ี แผนการช่วยเหลือ/ ขนั้ ตอน/กระบวน ความเปล่ียนแปลง การช่วยเหลอื / ที่ ติดตาม ระยะเวลา การช่วยเหลอื ทเี่ กดิ ขึน้ สนับสนนุ เพ่ิมเติม 1 2 3 4 5 บนั ทึกเพิ่มเติม (ส่ิงทไี่ ด้เรียนรู้จากการปฏิบัติงาน) ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................

22

ใบสมัคร อาสาสมคั รพฒั นาสงั คมและความมั่นคงของมนุษย์ โปรดกรอกขอ้ มลู ให้ครบถว้ น ส่วนที่ 1 ข้อมลู ส่วนตวั 1. ช่อื – นามสกลุ (นาย/นาง/นางสาว)....................................................................................... 2. หมายเลขประจาตวั ประชาชน ---- 3. อายุ .......................................ปี 4. สถานภาพ  โสด  สมรส  หมา้ ย ส่วนที่ 2 ขอ้ มลู การตดิ ต่อ 5. ทอ่ี ยู่ปจั จุบัน บา้ นเลขที.่ ................................ซอย...............................ถนน............................. ตาบล/แขวง.....................................อาเภอ/เขต..................................จงั หวัด............................. 6. ระยะเวลาท่ีอาศยั อยู่ ณ ที่อยปู่ ัจจุบนั  นอ้ ยกวา่ 6 เดอื น  6 เดอื น ข้นึ ไป 7. เบอร์ตดิ ตอ่ ............................................................................................................................................. 8. อาชพี ........................................................................................................................................................ 9. สถาบนั การศึกษา (กรณที ่ีทา่ นกาลังศึกษาอย)ู่ ................................................................................. สมคั รออนไลน์ สแกน OR Code ……………………………………………………………… (.....................................................................) วันที่..........เดอื น.........................พ.ศ. ............ ลายมือชื่อผสู้ มัคร