Manual de Enfermedad Acido Peptica - Cronopep

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV 11 1

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV CAPITULO I SECRECION GASTRICA 1. Anatomía La anatomía del tracto digestivo superior se relaciona con el esófago, el estómago y el duodeno. Se trata de tres vísceras huecas que inician la larga extensión del tubo digestivo en unos 40 a 60 centímetros del total de unos 7 metros, aproximadamente, que mide todo el tubo. El esófago se extiende desde el extremo inferior de la faringe al orificio cardial o superior del estómago, se origina a nivel del cartílago cricoides (Vértebra Cervical 1) y atraviesa más abajo al diafragma. Mide aproximadamente 25 a 30 centímetros de longitud el hombre y algo menos en la mujer. El esófago es primordialmente un órgano conductor con diámetro variable entre 1 y 3 centímetros, es distensible con cierta motilidad, aunque el factor gravedad influye de manera importante en el tránsito esofágico. La unión gastroesofágica o esófago-cardial constituye una región muy especial en donde se halla el Esfínter Esofágico Inferior (EEI), el cual actúa de barrera al reflujo del contenido gástrico hacia el esófago y en donde el paso del alimento el estómago se efectúa con lentitud. El estómago se extiende desde el orificio cardial hasta el píloro en una longitud de 15 a 20 centímetros y presenta, además de la porción cardial, un fondo, cuerpo y una porción prepilórica o antro pilórico, con dos curvaturas: mayor y menor, y dos paredes: anterior y posterior. No existe una línea definida que señala la separación de la porción cardial y el fondo o el cuerpo; el fondo es la parte anexa a la entrada del esófago. La mucosa del fondo tiene una estructura similar a la del cuerpo con glándulas gástricas secretoras de moco, mientras que el cuerpo posee células secretoras de ácido clorhídrico o parietales y secretoras de pepsinógeno (precursor de la pepsina. El antro es una zona glandular prepilórica que constituye el 10% o 20% del volumen estomacal con células G productoras de gastrina, una hormona que actúa como estimulante de toda la secreción gástrica. Queda claro que la estructura histológica no es igual en todo el estómago. Así, las células del cardias representan una transición entre las de tipo esofágico y las del fondo gástrico, éstas son 22 2

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV de dos clases: las principales y las parietales; las primeras producen pepsinógeno y las segundas producen ácido clorhídrico. Existen además de las células antrales productoras de gastrina, numerosas células epiteliales superficiales diseminadas en toda la mucosa gástrica y encargadas de una gran producción de moco. El estómago se encuentra cubierto por tejido seroso, el peritoneo, que se extiende desde la curvatura mayor como el epiplón mayor y desde la curvatura menor hacia el hígado. 2. Fisiología La fisiología gástrica comprende fundamentalmente dos aspectos básicos: la función motora y la función secretora. En la primera, durante el ayuno, el estómago tiene un patrón de motilidad de fase alterna de reposo (Fase I) y actividad (Fase II y III) con concurrencia cíclica y duración variable, las cuales constituyen el llamado Complejo Mayor Migratorio (CMM. En la fase III se presentan ondas peristálticas con frecuencia de tres por minuto y propagación hacia el píloro abierto para la rápida y eficaz evacuación del estómago. En este vaciamiento una hormona, la motilina, juega el gran papel de iniciadora de la actividad motriz. Según el tipo o características físico-químicas de los alimentos (sólidos, líquidos, duros, blandos, tamaño, grasa, etc.), se produce la evacuación gástrica, regulada también por reflejos neurales intrínsecos y extrínsecos, lo mismo que por mecanismo endocrinos y paracrinos. La función secretora tiene por fin secretar en la luz o interior del estómago algunos productos que participan en digestión, absorción y conservación de la integridad de toda la mucosa gástrica. En general, el total de todas las secreciones del estómago se mezclan para formar el jugo gástrico, cuya secreción se estima, en el hombre adulto, entre dos y tres litros diarios. Este jugo es un líquido incoloro, inoloro, claro, fluido y de sabor o pH ácido, está compuesto por ácido clorhídrico libre, pepsinógeno (que se transforma después en pepsina en presencia del ácido), moco o gel mucoso, fermento lab. o quimosina, una posible linasa, agua, iones de sodio, potasio, calco, cloruros, sulfatos, bicarbonato, histamina, urea, aminoácidos libres y factor intrínseco. De todos estos componentes, el ácido clorhídrico, el pepsinógeno y el moco son los de mayor importancia. La secreción ácido tiene origen en las células parietales, las cuales existen en los seres humanos en número de un billón, aproximadamente; esta secreción es un proceso complejo con participación de mecanismos neurocrinos, paracrinos y endocrinos, los cuales ejercen efectos estimulatorios e inhibitorios de ella. Tres fases participan en la secreción gástrica: 1. La fase cefálica que se presenta por pensar, ver, oler, saborear y deglutir los alimentos; ocurre a cargo del nervio vago y corresponde al 50 o 60% de la secreción ácida máxima. 2. La fase gástrica producida por estímulos mecánicos (distensión) y estímulos químicos o alimenticios (péptidos y aminoácidos), es la gastrina su principal mediador con un 20% de la secreción ácida máxima. 3. La fase intestinal que está mediada por un factor químico no precisado y que contribuye con un 5% de la respuesta ácida de una comida. Los pepsinógenos, que se transforman en pepsina, son sintetizados en las células principales de la mucosa oxintíca, las cuales también sintetizan una lipasa gástrica y son estimuladas por la acetilcolina y por la colecistoquinina y la gastrina. Por otra parte las células superficiales del estómago secretan bicarbonato (HCO3) hacia la luz gástrica mediante estímulo de la acidez y, tal vez, por mediación de prostaglandina protectoras y reflejos neuronales que liberan neurotransmisores (VIP, endorfinas. 33 3

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV Finalmente, las células mucosas liberan por descamación el moco o mucina, un polímero de Glicoproteinas que cumple funciones de protección, lubricación e interacción con el sistema inmune. 3. Mediadores de la Secreción Gástrica Los mecanismos estimulantes de la secreción gástrica son complejos, participan en ella factores nerviosos (nervio vago), humorales (gastrina, histamina) y algunos otros, los cuales hacen del tema una problemática de difícil interpretación. Sin embargo, en la actualidad se acepta inobjetablemente que la secreción del ácido se encuentra controlada fundamentalmente por tres estímulos: acetilcolina, gastrina e histamina, los cuales son considerados como mediadores que actúan sobre blancos específicos o receptores. La acetilcolina es un agonista colinérgico que tiene como acción excitar o activar las células inervadas por el sistema parasimpático o vagal, no sólo del aparato digestivo sino también en otros órganos (corazón, pulmones, glándulas, etc.. La gastrina es otro mediador que estimula la secreción ácida gástrica a través de la liberación de hidrogeniones (H ), se produce en las células + piloro-antrales de la mucosa del estómago y también por la mucosa duodenal y en algunas células especializadas (Beta) del páncreas. Las células gástricas que producen gastrina se conocen como células G y se conocen distintos tipos de dicha hormona, clasificadas según su tamaño, todas las cuales producen la gastrina mediante el estímulo fisiológico de la distensión del antro por la presencia de los alimentos. También la estimulación vagal mediada por la acetilcolina es un fuerte estimulante, mientras que su inhibición corre a cargo de la acidez antral: a mayor acidez corresponde una mayor inhibición. En resumen, la gastrina estimula la producción de ácido en la célula parietal, lo mismo que la secreción pancreática, la contracción vesicular, la motilidad intestinal, la contracción del esfínter esofágico inferior y la relajación del piloro. La histamina es otro importante mediador estimulante de la secreción de ácido por la célula parietal; la mucosa gástrica es rica en concentraciones de histamina, especialmente de la 44 4

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV variedad H2, la cual en virtud de su producción provoca liberación de hidrogeniones (H ) y + aumento del flujo sanguíneo en toda la mucosa del estómago. 4. La bomba de protones de la célula parietal Las células parietales están situadas en las glándulas oxínticas de la mucosa gástrica, especialmente en su parte media, acompañadas de otros tipos de células, entre las cuales se destaca tanto por sus funciones importantes como por su aspecto anatómico triangular. En el estómago humano existe alrededor de un billón de células parietales con mayor localización en el fondo y en el cuerpo; su citoplasma contiene numerosas mitocondrias y una de sus características en microscopía electrónica es su intricado sistema canalicular, revestido de micro- vellos, el cual contiene la vía por donde el ácido clorhídrico se vacía en la luz gástrica. La célula parietal tiene capacidad de concentrar hidrogeniones o protones (los cuales son iones con carga positiva) en más de un millón de veces, tomándolos de la sangre circulante para ser después vertidos en la luz del estómago formando parte del ácido clorhídrico. La secreción de protones (H ) ocurre mediante intercambio con iones de potasio (K ), presentes en los + + canalículos de la célula parietal, por acción de la llamada Bomba de Protones, un mecanismo especializado de intercambio iónico con participación de una enzima, la H , K , ATP asa, la cual + + cambia el hidrógeno por potasio. Por otra parte, el cloro sale de la célula por un movimiento pasivo hacia la luz canicular y allí se une con el hidrógeno para formar el ácido clorhídrico (HCL), un importante componente del jugo gástrico. Además, la célula parietal posee, como ya se vio anteriormente, otros elementos importantes que son los receptores, moléculas de gran tamaño situadas en las membranas celulares que reconocen o identifican otras moléculas llamadas efectoras o neurotransmisores y se unen con ellas para formar un complejo molecular capaz de activar un sistema biológico. Generalmente el receptor se halla en la membrana celular, mientras que la sustancia efectora, también llamada “ligando” puede ser de origen endógeno o exógeno. Los ligandos que activan el receptor se denominan agonistas, los cuales son capaces de reproducir las acciones del receptor estimulándolo, mientras que aquellos que ocupan al receptor sin activarlo se denominan antagonistas y pueden ser competitivos, no competitivos o parcialmente competitivos. Debemos aclarar que las respuestas a los estímulos de los agonistas y antagonistas se producen en virtud de reacciones en cadena de los mediadores o transmisores 55 5

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV ya mencionados y participación de segundos mensajeros como el AMP-cíclico, el GMP-cíclico y el calcio. Actualmente se acepta que la secreción ácida del estómago se encuentra controlada por tres clases de receptores especializados: a. Receptores muscarínicos o acetil-colínergicos. b. Receptores gastrínicos. c. Receptores histamínicos H2. Cualquier activación de ligandos agonistas sobre uno de estos receptores lleva a la producción de ácido clorhídrico por liberación de hidrogeniones en la luz gástrica. Los mecanismos que estimulan la secreción ácida son complejos, ya que algunas sustancias pueden interactuar con otras e, incluso, ser intercambiadas o transformadas para, de alguna manera, intervenir en la + formación y transporte del protón H . Con base en lo anterior, el principal objetivo de la terapia anti-ulcerosa o, mejor, anti-secretora, es actuar sobre tales receptores bloqueando su estimulación. Sin embargo, el control aislado de uno de los mencionados receptores deja en libertad a los otros para activar la bomba de protones y provocar la secreción del ácido en el estómago y, por esta razón, en la actualidad el más efectivo mecanismo para bloquear dicha secreción solamente es posible mediante el control directo de toda la bomba de protones, es decir de la enzima H , K , ATP asa o sea la vía común + + final de la secreción del ácido. 5. Papel de los componentes del jugo gástrico Ya hemos mencionado los distintos componentes del jugo gástrico. Pero en razón de su importancia y del papel que juega en muchas patologías, solo nos vamos a ocupar del ácido clorhídrico, del pepsinógeno y del gel mucoso. La producción del ácido clorhídrico gástrico tiene origen en las células parietales en virtud de estímulos sobre receptores sensibles a la histamina, la acetilcolina y la gastrina, mediadores que activan la bomba de protones, la cual libera iones de H (hidrogeniones) por intercambio con K . + + Los hidrogeniones liberados pasan a los canalículos secretores y de allí llegan a la luz gástrica en -- donde forman ácido clorhídrico con el Cl también secretado por la célula parietal mediante un mecanismo de transporte activo que funciona acoplado a la bomba de protones. Es importante anotar que el volumen secretor de ácido en el estómago guarda relación con la cantidad de células parietales o masa parietal funcionante y con el estímulo de los distintos mediadores ya mencionados; otros que también participan, aunque en menor proporción, son la herencia, el genero sexual, aspectos psicosomáticos, el alcohol, algunos medicamentos, el tabaquismo, ciertos hábitos alimenticios y el estrés. De todos modos, el papel fundamental del ácido gástrico es la conversión del pepsinógeno en pepsina activa, cosa que únicamente es posible cuando el medio ácido presente una elevada acidez con un pH bastante bajo. Esta acidez también contribuye a servir como barrera protectora contra los microorganismos patógenos que ingresan al tracto digestivo desde el exterior, ya que la extrema acidez no es un medio apto para la proliferación bacteriana. Otro interesante componente del jugo gástrico es la pepsina, la cual se hace presente con la acidez del medio; en casos de aclorhidria no se produce pepsina. La pepsina es una enzima proteolítica, es decir que desdobla las proteínas en un pH ácido, pero que se inactiva en soluciones neutras o alcalinas. Se origina como pepsinógeno en las células principales localizadas en la mucosa fúndica y en el antro proximal y se transforma en pepsina activa con efecto sobre las proteínas nativas solubles; la pepsina, además, desempeña algún 66 6

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV papel en la liberación de gastrina y en la desnaturalización de las proteínas haciéndolas más susceptibles a la digestión del jugo pancreático; la secreción de la pepsina es, como se ha dicho, también estimulada por la acción vagal, por los medicamentos colinérgicos, por la secretina y por cierta clase de comidas. Finalmente, es la mucina o moco el otro componente del jugo gástrico. Se origina en las células epiteliales superficiales y en las células mucosas de las glándulas gástricas. El moco se produce permanentemente y cubre toda la extensión superficial del estómago en donde ejerce una acción defensiva en razón de su firme adherencia y a su impermeabilidad frente a los agentes agresivos, especialmente la pepsina y el ácido clorhídrico, entre otros. El moco no es permeable a la pepsina de alto peso molecular y, por ello, los efectos proteolíticos no se presentan. Los principales componentes del moco son glucoproteínas y su papel esencial es como protector de toda la mucosa, al actuar como lubricante frente a la agresión mecánica o corrosiva de algunos alimentos y del ácido clorhídrico, lo mismo que como barrera protectora capaz de atrapar organismos patógenos. 77 7

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACION Nombre: ................................................................................................................................................................. .............. Cargo: ................................................................................................................................................................. .................. Región: ...............................................................Ciudad y Fecha: ........................................................................................ 1. Complete las palabras que faltan en la siguiente afirmación: “El estómago se extiende desde el ............................................................. hasta el píloro en una longitud de 15 a 20 centímetros y presenta además de la ..................................................., un ............................................................. y una ....................................... o ........................................................., con dos curvaturas: ........................................ y ..................................................... y dos paredes: .....................................r y ...........................................................” 2. Entre las siguientes existen dos funciones básicas de la fisiología gástrica, enciérrelas en un círculo: a. Función de deglutoria b. Función motora c. Función absorbente d. Función secretora e. Función mezcladora 3. ¿Cuáles son los más importantes componentes del jugo gástrico? a. ............................................................. b. ............................................................. c. ............................................................. 88 8

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV 4. ¿Cuántas y cuáles son las fases que participan en la secreción gástrica? ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 5. ¿Cuáles son los tres más importantes mediadores de la secreción gástrica? a. ............................................................................................................ b. ........................................................................................................... c. ........................................................................................................... 6. Indique entre las siguientes posibilidades, en dónde se encuentran las células parietales: a. En el esfínter esofágico inferior. b. En las glándulas mucosas del cuerpo gástrico. c. En las glándulas oxínticas de la mucosa gástrica. d. En los repliegues del antro pilórico. 7. Escriba qué es la “Bomba de Protones” y cual es su principal actividad o función: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 8. La H+, K+ ATP asa es: a. Un agente mediador. b. Una enzima de intercambio c. Un neurotransmisor agonista. d. Una secreción digestiva. e. Un agente inhibidor de secreción. 99 9

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV 9. ¿Cuáles son los receptores especializados que controlan la secreción ácida del estómago? ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 10. Explique como se forma el ácido clorhídrico en el estómago? ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 11. Escriba qué es y cuál es el papel de la pepsina gástrica? ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 12. Escriba qué es y cuál es el papel de la mucina o moco gástrico? ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 1010 10

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV CAPITULO II ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA 1. Definición La discrepancia entre ellas y las diversas denominaciones de distintas patologías estrechamente relacionadas han llevado históricamente al agrupamiento de todos los cuadros clínicos afines o vinculados con el binomio ácido-pepsina en una sola entidad nosológica, la cual fue llamada a principios de la pasada centuria como “Enfermedad Ulcerosa Péptica” y actualmente se le identifica universalmente como “Enfermedad Ácido Péptica”. Los permanentes y continuos hallazgos sobre la patogénesis de esta enfermedad ha suscitado cambios importantes sobre los factores etiológicos vinculados con ella, lo mismo que sobre los recursos terapéuticos últimamente disponibles. En esta forma, se llegó a la conclusión que se trata de una enfermedad “no puramente local sino la expresión de una alteración general que corresponde a diversas etiologías”. 2. Factores Etio-patogénicos A mediados del pasado siglo XX los investigadores Shay y Sun (Tabla 1.) Describieron en forma grafica los mecanismos agresivos y defensivos de la mucosa gástrica, cuyo equilibrio permite su preservación y evita la ocurrencia de las lesión ulcerosa. Especialmente la excesiva producción de ácido, es un factor relacionado con muchas patologías cuya nomenclatura resulta, en ocasiones, algo confusa y compleja, pero que es posible, en términos generales, agrupar en un concepto genérico de aceptación general en la actualidad como “síndrome ulceroso péptico” o todavía mucho mejor, “enfermedad ácido-péptica”. La elevada frecuencia de este cuadro patológico caracterizado por hipersecreción ácida tiene como explicable razón el origen multifactorial del incremento secretor. Factores defensivos de la mucosa Factores agresivos e la mucosa - Resistencia de la mucosa. Secreción de H , Cl y de pepsina. + Moco. Fase vagal (cefálica, nerviosa) Volemia circulante local de la Fase antral (hormonal) mucosa Fase cefálica humoral (Suprarrenal) “Freno” duodenal. Volumen de células parietales. Traumatismo de lo mucosa Tabla 1. Factores agresivos y defensivos de la mucosa gástrica, según Shay y Sun Como anteriormente fue explicado, existen tres importantes estímulos químicos endógenos de la secreción ácida: la acetilcolina, la gastrina y la histamina, mediadores que la estimulan por factores humorales, neurógenos, endocrinos y paracrinos. Además de los anteriores, otros factores exógenos juegan importante papel en la hipersecreción gástrica, tales como el excesivo estrés emocional, el aumento de actividad física, el tabaquismo, ciertos hábitos alimenticios, el abuso de algunos medicamentos (aines, analgésicos, bifosfonatos, corticoides, etc.) algunos procesos infecciosos, bebidas ricas en alcohol y cafeína y otras 1111 11

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV causales no bien definidas plenamente. En general, la hipersecreción ácida del estómago conduce a una serie numerosa de manifestaciones clínicas agrupadas bajo la denominación de “Enfermedad Ácido Péptica”, tales como:  La dispepsia ulcerosa.  La dispepsia no ulcerosa.  La gastritis ácida.  La úlcera de estrés  La duodenitis ulcerosa.  La esofagitis por reflujo.  El reflujo duodeno-gástrico.  El síndrome de Zollinger-Ellison. En la actualidad, además de los factores agresivos de Shay y Sun, han adquirido sobresalientemente importancia otros como la infección por Helicobacter pylori, determinados factores psicológicos de la personalidad y la existencia de algunas enfermedades asociadas. 3. Mecanismos agresivos A pesar de lo dicho anteriormente acerca de la etiología multifactorial de la enfermedad ácido-péptica, los mecanismos más caracterizados en su concurrencia son el ácido y la pepsina, sobre todo el primero que sin su presencia no es posible la transformación del pepsinógeno en pepsina. Este razonamiento dio sustento a la frase de Schwartz, en 1910, “sin ácido no hay úlcera”, la cual fue posteriormente ampliada por otra ahora recientemente en los años 90 por Soll: “No ácido, no actividad péptica, no úlcera”. Otros mecanismos existentes que ya fueron mencionados, pero no son considerados como causales “directos” y, pese a que resultan de gran importancia, solamente tienen el significado de factores coadyuvantes o contribuyentes, como son los casos del incremento en el volumen o incremento de células parietales, los traumatismos o daños de la mucosa por agentes nocivos (anti-inflamatorios y analgésicos) y regímenes alimenticios irritantes (café, alcohol, etc.) y la infección agravante o activa por Helicobacter pylori. Además de todo lo afirmado, también merece mencionarse la influencia del psiquismo sobre el comportamiento del aparato digestivo. La relación de la función digestiva con el estado anímico es conocida desde épocas pasadas; “el aparato digestivo es la caja de resonancia de las angustias” es una frase antigua, pero todavía de mucha vigencia. En tiempos presentes se siguen considerando suficientes soportes científicos para una correlación psicosomática entre personalidad, comportamiento y enfermedad ácido-péptica. Sobre esta temática bien vale la pena repetir lo dicho por algunos investigadores del asuntos: “Hay que señalar lo correlación existente entre el tipo psicológico y la secreción clor-hídro-péptica. Los ulcerosos (hiperactivos) presentan tasas secretoras altas, lo cual se observa raramente en los (pasivos). El tipo equilibrado se mantiene en torno a las tasas de una población variada de ulcerosos. 1212 12

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV 4. Mecanismos defensivos En la patogénesis de la enfermedad ácido-péptica. Los mecanismos defensivos juegan también un rol importante. Ellos son la resistencia de la mucosa, las barrera protectora de moco, la Volemia (irrigación) local y un llamado “freno” duodenal de origen hormonal. Sobre este particular, ya en 1935 Florey y Harding habían sugerido que la mucina protegía la mucosa contra la erosión producida por el ácido y la pepsina y, posteriormente, en 1954 Hollander argumenta la existencia de una “doble barrera mucosa” con una primera línea defensiva a cargo del moco o mucina producida por las células superficiales epiteliales y mucosas del cuello de las glándulas gástricas. La acción protectora o defensiva del moco se explica por su capacidad de cohesión o adherencia, su impermeabilidad específica para la pepsina, sus propiedades absorbentes y su efecto tampón. Empero, además, existen otros mecanismos protectores dentro de la misma mucosa, tales como la restricción del paso de hidrógeno a través del epitelio, la neutralización del ácido por el bicarbonato y el proceso natural de reparación o regeneración de la mucosa, además de un papel interesante de protección ejercido por la actividad de algunas prostaglandinas, las cuales aumentan la síntesis de muco-polisacáridos y glucoproteínas de todo el moco gástrico. En la defensa de la mucosa participan también activamente ciertas células epiteliales de revestimiento, las cuales forman una verdadera muralla y se convierten así en la segunda barrera de protección. Ya vimos como el moco representa la primera línea de defensa, es secretado por las células mucosas en forma de un gel alcalino adherente que impide el paso del ácido desde la luz del estómago hacia el epitelio haciéndolo resistente a las acciones del ácido y la pepsina. Finalmente el llamado “freno duodenal” es otro mecanismo defensivo de la mucosa digestiva a través de estímulos neuro-endocrinos que responden a la presencia de ácido y grasa en el duodeno; es probable que en este caso tenga acción un agente humoral, la entero-gastrona, si bien ; algunos autores no comparten este criterio. Como conclusión práctica, podemos decir que la simultánea secreción de moco y bicarbonato por las células epiteliales del estómago proporciona una eficiente barrera moco- bicarbonato que protege de manera eficiente toda la mucosa; el gel mucoso se satura progresivamente de bicarbonato y la capa moco-bicarbonato así formada impide la penetración de iones H o hidrogenión (protón), con lo cual se logra una eficaz neutralización + de la agresión ácido-péptica. El mecanismo final, ya mencionado, de protección de la mucosa gastrointestinal es el proceso continuo de regeneración celular que ocurre en forma permanente. 5. Patologías por hipersecreción ácida: La hipersecreción ácida del estómago es capaz de producir cuadros de patología en número mayor que los causados en casos de hipoclorhidria o an-aclorhidria. Es también mayor su morbilidad, a tal punto que las inflamaciones hiper-secretoras y las úlceras pépticas (esofagitis, gastritis, úlceras esofágicas, gástrica y duodenal) constituyen juntas la mayor incidencia dentro de todas las enfermedades digestivas. Existen, además, otros síndromes 1313 13

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV y patologías de menor frecuencia que también evolucionan con hipersecreción ácida y que merece ser considerados, según la siguiente clasificación: Inflamaciones con hipersecreción  Esofagitis De reflujo Cáustica Medicamentosa Infecciosa  Gastritis Erosiva No erosiva Específica  Duodenitis Erosiva No erosiva  Ulceras pépticas Esofágica Gástrica Duodenal  Otros síndromes y patologías Zollinger-Ellison Mastocitosis sistémica Gastrinomas Hiper- pepsinogenemia Síndrome ulceroso asociado a enfermedades crónicas 6. Inflamación con hipersecreción Son procesos de diversa etiología que se localizan en distintos segmentos del tracto digestivo superior y que suelen evolucionar con una mayor secreción gástrica. Veámoslos: Esofagitis: La principal función del esófago es el transporte del material deglutido desde la faringe hasta el estómago. La inflamación del esófago se denomina esofagitis y puede tener muchas causas, aunque la principal de ellas es el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago a través del cardias y puede ser fisiológico, sintomático y patológico, según su frecuencia y severidad. El reflujo sintomático suele ser transitorio o periódico sin mayor severidad, mientras que el reflujo patológico involucra una “respuesta de la mucosa esofágica a la acción ácido- péptica del jugo gástrico cuando asciende y permanece en el esófago durante cierto tiempo” por mecanismos del comportamiento motriz. La ineficacia del esfínter, la insuficiente depuración o aclaración del contenido y la agresividad de los componentes del jugo gástrico son los elementos que participan en la 1414 14

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV patogenia de la esofagitis por reflujo. La esofagitis por reflujo evoluciona desde alteraciones superficiales anatómicas mínimas a grados mayores con enrojecimiento, erupciones superficiales y ulceraciones de distintos grados, hasta llegar muchas veces a francas úlceras estenosantes y cambios celulares de mayor gravedad (esófago de Barret. La esofagitis por reflujo gastro-esofágico (ERGE) es un proceso patológico frecuente en todas las edades y sus síntomas más frecuentes son la pirosis o sensación quemante retroesternal y las regurgitaciones con aparición del contenido esófago-gástrico en la faringe o en la boca. Otras manifestaciones clínicas son agrieras, epigastrálgia, plenitud y eructos, los cuales se agravan con hipo, disfagia, odinofagia, hemorragias y dolor retroesternal, a medida que aumenta el reflujo cáustico del estómago hacia el esófago. Existen otras esofagitis menos frecuentes, las cuales deben ser consideradas para fijar el diagnóstico diferencial: cáusticas, medicamentosas e infecciosas. Las primeras tienen por causa la ingestión, bien accidental o bien intencional, de productos cáusticos o corrosivos que provocan reacciones inflamatorias y que pueden llevar a complicaciones graves como las estenosis, muchas veces de manejo complicado. Las esofagitis medicamentosas obedecen a la ingestión de medicamentos secretagogos o que incrementan la producción de ácido y pepsina (cafeína, salicilatos, alcohol, etc.) o que inhiben los mecanismos defensivos gástricos (moco, prostaglandinas, corticoides, etc.); también algunos fármacos suelen ser irritantes para el esófago terminal si su ingesta ocurre en posición de pies y su vaciamiento no se hace rápidamente (tetraciclinas, aines, alendronatos, etc.). Finalmente existen las esofagitis infecciosas producidas por microorganismos patógenos, de las cuales las más frecuentes son las de origen micótico (hongos) en terapias antibióticas prolongadas. Una historia y anamnesis detalladas constituyen elementos para el diagnóstico de las esofagitis, pero lo más importante, particularmente en los casos de reflujo, es establecer la severidad del cuadro clínico y su pronóstico. Para estos fines, en la actualidad se dispone de muchas pruebas y exámenes que facilitan la precisión de un diagnóstico correcto. Gastritis: Las gastritis son, en términos simples, un estado inflamatorio de la mucosa del estómago. Según su grado de severidad se dividen en varios estadíos que van desde erosiones muy superficiales hasta erosiones más graves, inclusive hemorrágicas, y hasta ulceraciones. Se piensa que el estrés desempeña un papel preponderante en su génesis, pero también se consideran como factores causales algunos medicamentos (aspirina, aines en general, corticoides, reserpina, alcohol, bisfosfonatos, etc,) y reacciones de tipo alérgico y de origen tóxico, cuyos síntomas son diversos según la cantidad y calidad del alérgeno o producto 1515 15

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV ingerido. Estas gastritis que reconocen un claro agente causal suelen llamarse específicas, las cuales pueden también ser ocasionadas por ciertos gérmenes infecciosos como bacterias, virus y anaerobios. Duodenitis: La duodenitis o inflamación del duodeno presenta una frecuencia relativamente baja. Algunas guardan relación con úlceras de origen péptico y, las ulcerosas presentan una frecuencia mayor y generalmente atribuidas a parásitos intestinales de localización duodenal ( giardias, anquilostomas, strongiloides, hongos y hasta el Helicobacter pylori). 7. Ulceras pépticas Como úlcera péptica se define una pérdida de mucosa o ulceración que se presenta en cualquier parte del tubo digestivo en contacto con el jugo gástrico. De hecho, esta definición sirve para resaltar la participación en su etiología de los dos más importantes mecanismos agresivos del jugo gástrico como lo son el ácido y la pepsina. Sin embargo, ya hemos afirmado que en el origen de la enfermedad ácido-péptica intervienen muchos factores, los cuales contribuyen, de alguna manera, en su ocurrencia. Nos referimos a marcadores genéticos, grupo de sangre, la edad, hábitos alimenticios, alcohol, tabaco, medicamentos, estrés y factores sicológicos. Consideración especial merece la presencia del Helicobacter pylori, cuyo verdadero papel es todavía motivo de controversia. Hablemos de las diferentes úlceras pépticas, de acuerdo con su localización: Esofágica: El ácido y la pepsina juegan importante papel tanto en la esofagitis como en la ulceración péptica del esófago que suele complicarla. La úlcera del esófago se localiza, generalmente, en el tercio distal. Suele ser superficial en casos agudos, pero también se hace profunda, de acuerdo con su evolución hacia la cronicidad en casos severos puede abarcar la circunferencia del esófago y ocasionar estrecheces acompañadas de disfagia y odinofagia. Por ser escasa o nula la producción de moco protector en la mucosa del esófago. La barrera defensiva no funciona en ese segmento y el reflujo se comporta de manera agresiva. En determinadas ocasiones se presentan ulceras esofágicas en sitios con 1616 16

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV tejido mucoso aberrante (metaplasia), fenómeno conocido como esófago de Barret y ha sido relacionado con un reflujo gasto esofágico prolongado hacia el esófago distal por encima de la unión cardio esofágica. Gástrica: Su frecuencia es mayor que la úlcera esofágica, pero menor que la ulcera duodenal. Generalmente son únicas, pero se pueden presentar también varias al tiempo. Pueden ser grandes o pequeñas y agudas o crónicas. Su incidencia es mayor en los hombres y en grupos mayores de 40 años. Se le ha relacionado con una tendencia familiar o predisposición genética. Resulta interesante su existencia con una secreción ácido- péptica normal y aún baja, por lo cual se piensa que en su patogenia juega un rol muy importante la disminución de los mecanismos defensivos de la mucosa. La éstasis antral por hipomotilidad y el vaciamiento gástrico retardado aumentan la producción gastrina y aumento de acidez. Duodenal: Según su etiología, la ulcera duodenal puede tener clasificación y ser primaria cuando no se le identifica causa claramente atribuible, distinta de las causas multifactoriales relacionadas con los mecanismos agresivos ya mencionados, o ser secundarias cuando se asocia con otra enfermedad sistémica severa como, trauma cráneo-encefálico, cirugía neurológica, infarto del miocardio, shock séptico, mastocitosis sistémica, gastrinomas y algunas enfermedades crónicas; una causa importante de las ulceras duodenales secundarias es el llamado síndrome de Zollinger-Ellison, el cual obedece a un tumor de células no-beta del páncreas caracterizado por una elevada producción de gastrina. También merece consideración especial el componente sicosomático hallado en la personalidad de los ulcerosos duodenales y que constituye un terreno susceptible en esta patología. Afecta más a los hombres, generalmente después de la segunda década de la vida. Una existencia mayor, absoluta o relativa, de mecanismos agresivos son predominantes sobre los mecanismos defensivos, lo cual conduce a los efectos nocivos del ácido y de la pepsina. El cuadro clínico de la úlcera duodenal varía de persona a persona; el dolor es lo más sobresaliente con concurrencia en el epigástrico, de forma periódica y generalmente “de hambre” con marcada frecuencia nocturna a horas de la madrugada. Las complicaciones de la ulcera duodenal son la hemorragia, la perforación, las estenosis y la rebeldía o resistencia al tratamiento. El desarrollo de nuevos medicamentos como los inhibidores de la bomba de protones ha servido para disminuir la aparición y frecuencia de estas complicaciones. En la actualidad son mínimos los casos que ameritan el tratamiento quirúrgico. 8. Helicobacter pylori Desde 1983 cuando Warren y Marshall aislaron el H. pylori, un organismo espiral productor de ureasa, el interés científico no ha dejado de especular sobre el papel de este “villano” en la etiopatogenia de algunas patologías del tracto digestivo superior, tales con gastritis, ulcera gástrica, ulcera duodenal y cáncer de estomago. Como quiera que su frecuencia de infección es frecuente y universal, aun hoy en pleno siglo XXI existen controversias y criterios diversos sobre la verdadera participación del H. pylori como agente patógeno y la cantidad de bibliografía sobre el particular es abundante y frecuente. 1717 17

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV Durante los últimos años el protagonismo indiscutible de la infección por H. pylori en la patogénesis de algunas enfermedades del tracto digestivo superior, se ha reconocido plenamente. La infección inicial por dicho microorganismo se caracteriza por una abundante proliferación bacteriana y una gastritis aguda superficial con progreso gradual en cierto tiempo hacia una gastritis atrófica crónica. A lo largo de esa evolución, muchos pacientes pueden desarrollar una enfermedad ácido- péptica en el estomago o en el duodeno y unos pocos pueden presentar un linfoma o un cáncer de estómago. La infección por H. pylori depende de las distintas virulencias de las cepas infectantes y de la respuesta inmunológica del huésped. La gastritis crónica altera los mecanismos defensivos de la mucosa gástrica e incrementa la susceptibilidad de ella a los mecanismos agresivos como el ácido y la pepsina. Estos cambios con alteración de las secreciones gástricas constituyen un factor importante para la adaptación del H. pylori al medio intragástrico y para la patogenia de la ulcerogénesis. El H. pylori es capaz, como otras bacterias patógenas, de causar daño en los tejidos mediante liberación de toxinas, pero también ocasiona importantes alteraciones en la secreción de hormonas gastrointestinales por el antro gástrico, tales como gastrina y somatostatina; el aumento de la primera y la disminución de la segunda son factores de trascendencia en la fisiopatología de la secreción gástrica y, por lo tanto en la patogenia de la enfermedad ácido- péptica. Se ha demostrado que los pacientes con úlcera duodenal infectados con H. pylori, la producción basal de ácido desciende sustancialmente luego de la erradicación de la bacteria. Otros estudios, tanto genéticos como inmunológicos, se han llevado a cabo para demostrar la patogenicidad del H. pylori. Sin embargo, existen otros informes sugerentes que, si bien la infección por H. pylori resulta necesaria para la ocurrencia de enfermedad ácido-péptica, este por sí sola no es suficiente y se requiere la participación de otros factores condicionantes. La participación adicional de otros factores contribuyentes como hábitos alimenticios, tabaco, alcohol, medicamentos y estrés, participan de manera fundamental en la génesis de la patología. Como cualquier otro proceso patológico, la infección por H. pylori amerita su confirmación diagnóstica y se dispone de varios métodos para ellos, la mayoría de ellas muy sensibles y específicas; se dividen en hospitalarias o invasivas y ambulatorias o de atención primaria. Las primeras utilizan biopsias de estómago obtenidas mediante endoscopias para 1818 18

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV anatomopatología y cultivo bacteriano, o la prueba de ureasa rápida (CLO); las ambulatorias son la serología para la detección de anticuerpos específicos (ELISA) y la prueba de urea en la respiración mediante isótopos 13C en la respiración. Esta última prueba es de elección para confirmar la erradicación del H. pylori después de finalizar su tratamiento y deberá realizarse como mínimo un mes después de terminarse. Métodos Diagnósticos para H. pylori Método diagnostico Indicación principal Sensibilidad (%) Especificidad (%) Histología Cultivo Diagnóstico, 90 90 Cultivo Sensibilidad de H. 80-90 95 Pylori a antibióticos Prueba rápida de Diagnóstico en la sala 90 90 ureasa de endoscopia Serología Detección y 90 90 diagnóstico Prueba de urea en la Para confirmar 95 100 respiración erradicación 1919 19

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV CAPITULO II CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACION Nombre: ................................................................ Región: ................................................................. 1. Señale entre los siguientes dos mecanismos agresivos sobre la mucosa gástrica muy relacionados con la etiopatogenia de la enfermedad ácido-péptica: a. Enzimas digestivas b. Ácido clorhídrico c. Prostaglandinas d. Pepsinógeno-Pepsina e. Mucina 2. Señale entre los siguientes dos importantes mecanismos defensivos de la mucosa gástrica: a. Moco b. Helicobacter pylori c. Secreción de gastrina d. Freno duodenal e. Volumen de células parietales 3. En qué consiste la llamada barrera “moco-bicarbonato”? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ...................................... 4. De dos ejemplos de inflamación, dos de ulceración péptica y dos de enfermedades o patologías sistémicas ulcerogénicas: a. Inflamaciones i. ii. b. Ulceraciones pépticas i. ii. c. Enfermedades sistémicas ulcerogénicas i. ii. 2020 20

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV 5. Defina que se entiende por úlcera péptica: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ...................................... 6. Mencione , cuando menos, cinco factores que intervienen o contribuyen en la etiopatogenia de la enfermedad ácido-péptica: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................... 7. Cuál es la causa del llamado síndrome de Zollinger-Ellison? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ...................................... 8. La presencia de ulceraciones pépticas y/o estados inflamatorios en el esófago por existencia en éste órgano de tejido mucoso aberrante (metaplasia) se conoce como: a. Mastocitosis b. Hernia hiatal c. Esófago de Barret d. Dispepsia no ulcerosa e. Esofagitis medicamentosa 9. Describa en forma resumida la participación del Helicobacter pylori en la patogénesis de la enfermedad ácido-péptica: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .......................................... 10. Mencione cuatro métodos diagnósticos de la infección por H. Pylori: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ................................................................ 2121 21

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV CAPITULO III MANEJO DE LA ENFERMDAD ACIDO-PEPTICA 1. Fundamentos de la Terapia Ya hemos visto que la secreción gástrica es algo compleja y son varios los factores que pueden intervenir para alterar su normalidad y provocar estados patológicos. En esta forma, el tratamiento de la enfermedad ácido-péptica caracterizada por hipersecreción gástrica ha tenido en el curso de muchos años distintos enfoques terapéuticos. Sin embargo, en la actualidad sigue con vigencia el ya mencionado balance o equilibrio de Shay y Sun sobre mecanismos agresivos y mecanismos defensivos d la mucosa, cuya alteración conduce a la ocurrencia de enfermedad ácido-péptica. Por lo dicho, el manejo de la enfermedad ácido- péptica y otras patologías relacionadas se fundamentan en medicamentos dirigidos a minimizar los niveles de ácido y pepsina, así como en el empleo de aquellos que actúan incrementando la defensa y/o protección de la mucosa gastroduodenal. Los primeros están dirigidos a neutralizar la excesiva acidez o, también, a inhibir las secreciones del ácido clorhídrico y pepsina mediante el freno o control de sus agentes estimulantes; los segundos tienen como finalidad aumentar los factores comprometidos en la defensa de la mucosa y, entre éstos, debemos mencionar los llamados mucotróficos, destinados a incrementar el moco protector o “barrera mucosa”, y otros que, como las prostaglandinas de cierto grupo, cumplen su finalidad por mecanismo específico de defensa. En ocasiones y como complemento la terapia, se pueden utilizar otros medicamentos como coadyuvantes, tales como psicofármacos, proquinéticos y, si existe al tiempo una infección por Helicobacter pylori, algunos antibacterianos bien seleccionados para terapias conjugadas. Estudiaremos brevemente las sustancias disponibles y el papel que desempeñan en el manejo de todas las patologías relacionadas con la enfermedad ácido-péptica. 2. Control de Mecanismos Agresivos El ácido clorhídrico y la pepsina son considerados los más caracterizados agresores de la mucosa digestiva y las drogas llamadas a controlarlos son numerosas y se dividen en dos grandes grupos:  Antiácidos o Neutralizantes: Absorbibles Bicarbonato de sodio Carbonato de Calcio No absorbibles Hidróxido de Aluminio Hidróxido de Magnesio Tricilicato de Magnesio 2222 22

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV Glicinato de Aluminio Alginato de Sodio Hidrotalcita Otros  Antisecretores Gástricos: Anticolinérgicos Atropina y derivados Difen-metanilo Propantelina Hioscinamina Otros Antimuscarínicos Piranzepina Antigastrínicos Sulpiride Antihistamínicos (H2) Cimetidina Ranitidina Famotidina Azatidina Roxatidina Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) Omeprazol Lanzoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol El primer grupo está constituido por los antiácidos o neutralizantes y el segundo grupo corresponde a los antisecretores del jugo gástrico.  Antiácidos o neutralizantes: Algunos de estos productos se vienen empleando desde hace muchos años. Su mecanismo de acción es la neutralización del ácido gástrico dado su pH alcalino: por esta misma razón controlan la producción de pepsina. Los antiácidos se dividen en absorbibles y no absorbibles, según su propiedad de atravesar la pared intestinal y llegar a la circulación sistémica. 2323 23

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV Los absorbibles, como el bicarbonato de sodio y el carbonato de potasio, ejercen su efecto neutralizante de manera eficaz, pero al absorberse provocan reacciones adversas sistémicas, tales como alcalosis metabólicas, litiasis, hipercalcemia y azohemia. Los no absorbibles, por su parte, forman un listado extenso con productos y ninguna absorción, lo cual los libera de las reacciones adversas comunes a los absorbibles. Los de mayor uso son el hidróxido de magnesio, el hidróxido de aluminio y el tricilicato de magnesio y la hidrotalcita, lo mismo que el glucinato de aluminio y el alginato de sodio. En la actualidad se considera este grupo de neutralizantes como una alternativa para empleo transitorio como medicación sintomática para el control de la pirosis y el alivio del dolor – dolor retroesternal.  Antisecretores gástricos: Conocido el papel de los principales componentes del jugo gástrico (ácido clorhídrico y pepsina) en la patogénesis de la enfermedad ácido- péptica, resulta bastante lógica la importancia dada actualmente a los medicamentos que controlan o inhiben dicha secreción, los cuales se conocen como antisecretores gástricos. Así, en la práctica, las secreciones del estómago pueden ser controladas a través de distintos fármacos, tales como anticolinérgicos, antimuscarínicos, antigastrínicos, antihistamínicos H2 e inhibidores de la bomba de protones relacionados en el cuadro anterior. Los anticolinérgicos son agentes que bloquean los estímulos que llevan a la célula parietal a través del nervio vago o parasimpático, al inhibir la acción de la acetilcolina. Estos medicamentos fueron utilizados durante un largo tiempo y su eficacia fue considerada como satisfactoria; sin embargo, posteriormente el entusiasmo despertado se fue desvaneciendo en razón de las muchas reacciones adversas por tratarse de medicamentos con efectos sistémicos en muchas áreas del organismo; así, además de la inhibición de la secreción, en el tracto digestivo se presentaba una disminución de la motilidad y en las otras regiones visión borrosa, taquicardia, midriasis, dificultad en la micción, impotencia y depresión, entre otras reacciones, además de muchas Contraindicaciones y precauciones en su empleo, tales como cardiopatías graves, hipertrofia prostática, obstrucción intestinal, glaucoma, megacolon, taquicardias, etc. Todos estos inconvenientes, unidos al advenimiento de fármacos más eficaces y mejor tolerados, han marginado el uso de los anticolinérgicos. Los antimuscarínicos por ser más específicos que los otros Anticolinérgicos, son mejor tolerados, pero su eficacia se considera mucho menor; tal es el caso de la Piranzepina, cuyo empleo viene disminuyendo actualmente. Los antigastrínicos son medicamentos llamados a antagonizar otro mediador estimulante de la secreción gástrica: la gastrina. Aunque algunas investigaciones señalan que algunas hormonas, tales como la somatostatina y la secretina, tienen 2424 24

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV capacidad para controlar la secreción de gastrina, no existe una clara evidencia de tal efecto; Otros agentes considerados con actividad antigastrína son la proglumida, el dibutiril cíclico GMP y la sulpirida, pero se consideran todos ventajosamente sustituidos con los nuevos inhibidores de la bomba de protones. La histamina, como bien lo sabemos, es un estimulante potente de la secreción gástrica y, por esta razón, los antagonistas de los receptores de histamina 2 (H2) inhiben la secreción gástrica con gran eficacia. En orden del desarrollo de estos antihistamínicos son: Cimetidina, ranitidina, Famotidina, azatidina y la Roxatidina. En general estos agentes se consideran eficaces, si bien presentan algunas reacciones adversa comunes y otras propias de cada uno en particular, además de muchas interacciones con otros fármacos de uso frecuente. Finalmente podemos decir que todos estos antihistamínicos 2 han significado un importante hito en el manejo terapéutico de la enfermedad ácido-péptica, lo mismo que han servido para disminuir la frecuencia de las intervenciones quirúrgicas y para la ampliación de muchos conceptos acerca de la etiopatogenia de dicha patología. En razón de su eficacia y, principalmente de su precio más asequible, los anti H2 siguen aún vigentes. La ranitidina y la Famotidina son los antihistamínicos 2 más reconocidos y prescritos internacionalmente. Aunque su potencia es diferente, sus rangos de dosis son equipotentes y sus índices de eficacia dentro de esos rangos se consideran similares. En general estos antisecretores son bien tolerados, si bien suelen presentar algunas reacciones secundarias comunes, tales como elevación de las transaminasas hepáticas, ginecomastia, disminución de la libido y oligospermia. También los antihistamínicos 2, especialmente la cimetidina, presentan importantes interacciones medicamentosas cuando se administran simultáneamente con warfarina, teofilina, fenitoína, antagonistas beta-adrenérgicos, lidocaína, algunas benzodiacepinas y anticoagulantes orales. La ranitidina es, tal vez, la que ofrece mayores ventajas dentro del grupo, pero en general estos agentes vinieron a significar un gran acontecimiento en la terapia de la enfermedad ácido-péptica, lo mismo que en el mayor conocimiento sobre su patogénesis y sobre mejores perspectivas de su tratamiento. Otra clase de antisecretores gástricos, sin duda los más importantes, corresponde a los inhibidores enzimáticos cuyo principal mecanismo es la inhibición de la H K + + + ATP asa, enzima ésta encargada de producir el intercambio H por K en la célula + parietal. Por esta razón la enzima H K ATP asa al ser bloqueada limita de manera + + significativa la liberación de hidrogeniones (H ) indispensables para la formación del + ácido clorhídrico. Este mecanismo de intercambio de iones dentro de la célula parietal se conoce como bomba de protones o bomba de ácido y constituye el + + mecanismo más importante en la liberación del ácido gástrico. La H K ATP asa, únicamente presente en la mucosa gástrica, cataliza el intercambio de los iones mencionados y su inhibición por los nuevos medicamentos desarrollados constituyen la mejor forma de tratamiento para la enfermedad ácido-péptica. 2525 25

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV Uno de estos fármacos, su precursor y más estudiado, es el omeprazol; su estructura química consiste en un anillo benzimidazol sustituido y un anillo piridina sustituido ligados entre sí por un grupo sulfoxido. Una característica fundamental del omeprazol es su selectividad o especificidad de acción sobre el control de la secreción del ácido gástrico, lo cual es fundamental en:  El carácter básico de la molécula que favorece su concentración en la célula parietal.  La exclusiva localización de la bomba de protones en las células apriétales donde se fija el omeprazol.  El omeprazol necesita la acidez para su metabolización; al inhibir la + producción de H se prolonga su actividad terapéutica por mayor acumulación en las celas apriétales. Químicamente el omeprazol es una mezcla racémica de dos isómeros en su molécula (R y S) con efectos diferentes, pero que en el omeprazol están reunidos. Recientemente se están estudiando los distintos efectos de esos isómeros, por separado, para probar que uno de ellos ofrece una mayor eficacia sobre el otro. Además del omeprazol, se han desarrollado otros inhibidores de la bomba de protones y, entre ellos, los más comercializados internacionalmente son Lanzoprazol, Pantoprazol y Rabeprazol. En general estos medicamentos se comportan como pro fármacos, ya que deben ser transformados por protonación en metabolitos activos que se concentran en los canalículos secretorios de las células parietales gástricas; su vida media es relativamente corta, pero con buena bio- disponiblidad (80%) con metabolismo hepático variable según el compuesto y eliminación urinaria de los metabolitos. Mas adelante hablaremos de ESOMEPRAZOL, el nuevo IBP. 3. Control por Mecanismos defensivos Con fundamento en la etiopatogénesis de la enfermedad ácido-péptica, resulta apenas natural considerar, al lado del control de los mecanismos agresivos, el control de ella por mecanismos defensivos o sea aquellos factores que tienen como objetivo incrementar o mejorar la defensa de la mucosa frente a los agresores. Para efectos didácticos, podemos dividirlos en dos grandes grupos: los mucotróficos y los citoprotectores.  Mucotróficos: Vegetales Regaliz Especies y condimentos Sintéticos DGL (Licor deglicirinizado) Carbenoxolona 2626 26

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV  Citoprotectores: Prostaglandinas Misoprostol Otros Protectores Sucralfate Glicopéptidos  Mucotróficos: El importante papel del moco o gel mucoso (mucina) como factor o agente defensor de la mucosa frente a la agresividad del jugo gástrico es muy bien conocido. Por lo tanto, estimular la cantidad de moco provoca una mejor impermeabilización de la mucosa y la protege de los efectos proteolíticos del ácido y la pepsina. Desde hace mucho tiempo se han venido empleando algunas sustancias vegetales y sintéticas que, al producir una irritación superficial estimulan la producción local de glucoproteínas, el componente principal de la mucina. Así se utilizaron vegetales como regaliz y especies y condimentos como la pimienta, el comino, el ají picante (Chile), el clavo, la canela, etc. A partir también de vegetales, se sintetizaron también otros compuestos muco-tróficos como el DGL o licor deglicirinizado y la Carbenoxolona, los cuales tienen en la actualidad una utilización clínica limitada.  Citoprotectores: Cumplen la función de proteger las células de la mucosa gástrica y duodenal aumentando su resistencia frente a la agresión clorhidropéptica y todo el grupo está formado por dos subgrupos: algunas prostaglandinas y ciertos protectores propiamente dichos entre los cuales sobresalen el sucralfato y glucopéptido sulfatado. Las prostaglandinas E se encuentran naturalmente en la mucosa gástrica; su capacidad protectora se halla bien definida como estimulantes de la secreción de moco y bicarbonato. Algunos análogos sintéticos de prostaglandinas, tales como el misoprostol, el mexiprostil y el naclopros han sido empleados y estudiados en su papel protector o defensivo, pero algunos efectos secundarios vienen restringiendo su utilización. 4. Drogas para terapia coadyuvante Con base en la complejidad multifactorial de la enfermedad ácido-péptica, existe un concepto generalizado sobre la necesidad frecuente de utilizar algunos otros fármacos y recomendar determinados esquemas dietéticos y actitudes de comportamiento como terapia complementaria. Estas últimas no las vamos a considerar ahora, pero si podemos referirnos al uso de otros medicamentos que, de alguna manera, pueden coadyuvar a mejorar la respuesta terapéutica y hacer favorable el pronóstico. Por ejemplo, la selección de un adecuado psicofármaco puede cambiar la influencia del psiquismo sobre la enfermedad ácido-péptica controlando estados depresivos, de ansiedad o de inhibición, los cuales suelen contribuir en su patogénesis. Otros medicamentos también empleados como terapia 2727 27

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV coadyuvante son los llamados proquinéticos, los cuales estimulan la actividad motriz esófago-gastro-píloro-duodenal y regularizan el vaciamiento del estómago, evitando así los reflujos gastroesofágico y duodeno-gástrico. El uso concomitante de antisecretores del jugo gástrico con otras drogas, se ha extendido en los últimos años con el empleo de antimicrobianos, al demostrarse la participación de un microorganismo, el Helicobacter pylori, en la etiopatogenia de la enfermedad ulcero-péptica. En efecto, se ha demostrado que ésta bacteria, un microorganismo espiral y Gram. Negativo, coloniza en la mucosa gástrica y, posiblemente por mecanismos genéticos e inmunológicos no completamente dilucidados, desencadena algunas respuestas en el hospedero, tales como gastritis, úlceras pépticas y hasta cáncer del estómago. Para la erradicación del Helicobacter pylori se han propuesto más de 400 esquemas de terapia con distintos agentes antimicrobianos, pero en los últimos años se ha confirmado la eficacia de una triple terapia con un inhibidor de la bomba de protones, amoxacilina y claritromicina por un tiempo que oscila entre 7 y 14 días. 2828 28

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACION 1. Entre los siguientes señale tres grupos de fármacos recomendados para controlar factores o mecanismos agresivos de la secreción gástrica: a. Neutralizantes b. Antiserotoninérgicos c. Antihistamínicos 2 d. Inhibidores de bomba de ácido e. Antisecretores duodenales 2. ¿Cuáles son los dos, más característicos agresores de la mucosa digestiva? a. .................................................................................................... b. .................................................................................................... 3. Señale cuatro reacciones secundarias comunes a los distintos antihistamínicos H2: a. .................................................................................................... b. .................................................................................................... c. .................................................................................................... d. .................................................................................................... 4. Entre las siguientes existen dos características relacionadas con la especificidad de acción del omeprazol. Señálelas: a. Se concentra sólo en la célula parietal b. Su molécula tiene un carácter ácido c. Necesita de acidez para su metabolismo d. Inhibe la producción de Cl- e. Es una mezcla racémica de tres isómeros 5. Los inhibidores de la bomba de protones son considerados como profármacos y se transforman en metabolitos activos por un mecanismo conocido como: a. Desdoblamiento b. Metabolismo hepático c. Protonación d. Distribución tisular 2929 29

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV 6. Cite cuatro fármacos inhibidores de la bomba de protones (IBP): a. .................................................................................................... b. .................................................................................................... c. .................................................................................................... d. .................................................................................................... 7. Señale entre los siguientes dos importantes citoprotectores de la mucosa gástrica: a. Regaliz b. Misoprostol c. DGL d. Carbenoxolona e. Sucralfate 8. Diga usted cuál puede ser base o fundamento de una terapia coadyuvante de la enfermedad ácido-péptica. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 9. ¿Cuál puede ser el fundamento de utilizar los llamados proquinéticos en casos de enfermedad ácido-péptica? .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 10. Mencione los tres medicamentos más recomendados para el tratamiento de erradicación de Helicobacter pylori a. .................................................................................................... b. .................................................................................................... c. .................................................................................................... 3030 30

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV CAPITULO IV PRODUCTO Y COMPETENCIA Introducción El factor más preponderante en la etiopatogenia de la enfermedad ácido-péptica es la hipersecreción clorhidropéptica, habitualmente mediada por estímulos histamínicos, gastrínicos o colinérgicos y los cuales activan la enzima H+ K+ ATP asa o bomba de protones. La liberación de hidrogeniones (H+) por dicha bomba constituye el paso final en el proceso de secreción gástrica. Por lo dicho, la inhibición de la bomba de ácido es un medio, el más eficaz, para el tratamiento de las patologías relacionadas con la hipersecreción de ácido, lo mismo que de ciertas situaciones agravantes en las cuales figura como protagonista la bacteria Helicobacter pylori. Los avances sobre este tema de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el curso de los últimos años no han sido muy significativos, pero el desarrollo de un nuevo producto, el Cronopep , ha venido a mejorar las ® expectativas al catalogarlo como el IBP de segunda o última generación. Perfil del Producto Cronopep es esomeprazol magnésico trihidratado y corresponde al isómero S de omeprazol. Los ® isómeros son compuestos con la misma fórmula molecular, pero diferentes en la naturaleza y secuencia en la ligadura de sus átomos o en la ordenación o disposición de ellos en el espacio. El esomeprazol es un esteroisómero del omeprazol, tiene similar estructura pero un diferente ordenamiento tridimensional de sus átomos. El isomerismo en los medicamentos tiene en la actualidad una significativa importancia clínica. El omeprazol es una mezcla racémica de dos isómeros (S y R), el esomeprazol está formado solamente por el isómero S. Los dos isómeros del omeprazol son diferentes en su actividad farmacodinámica y de ellos el isómero S es el que, luego de numerosas investigaciones, ha demostrado especiales ventajas desde el punto de vista farmacocinético, las cuales veremos próximamente y que hacen del esomeprazol, es decir de Cronopep , un recurso nuevo, distinto y ventajoso en el tratamiento de la enfermedad ácido-péptica. ® El esomeprazol, primeramente identificado como perprazol es el primer inhibidor de la bomba de protones (IBP) desarrollado como isómero y el cual, dadas sus características en farmacocinética y farmacodinamia, ofrece notables ventajas frente al omeprazol y los otros IBP. Farmacocinética y Metabolismo Después de su administración por vía oral, el esomeprazol es rápidamente absorbido en el intestino delgado y presenta su nivel plasmático máximo entre 1 y 2 horas con una biodisponibilidad sistémica del 64% para una dosis única y del 89% para dosis repetidas. El esomeprazol se une a las proteínas del plasma en un 97% y su absorción disminuye un poco en presencia de alimentos, pero sin mayor influencia sobre su actividad a nivel de la célula parietal. Sin embargo, el aspecto o comportamiento más interesante del esomeprazol es su metabolismo, el cual se cumple de manera importante en el hígado; su metabolismo de primer paso es mediado por dos isoformas del sistema enzimático citocromo P450 (CYP2C19 y CYP3A4). La mayor parte de ese metabolismo depende de 3131 31

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV la isoenzima CYP2C19 y origina los metabolitos desmetil e hidroxi, los cuales no ejercen ningún efecto sobre la secreción gástrica y son excretados principalmente por la orina. El resto del metabolismo del esomeprazol depende de la otra isoenzima, la CYP3A4, la cual es la responsable de la formación del metabolito sulfona, considerado como el principal metabolito del esomeprazol circulante en el plasma. Investigaciones en humanos han demostrado que los microsomas hepáticos presentan una mayor afinidad de la CYP3A4 por esomeprazol que por el isómero R o la mezcla racémica del omeprazol, los cuales son metabolizados especialmente por la CYP2C19. Como resultado de esto, el esomeprazol presenta un aclaración (o metabolismo) de primer paso (en el hígado) menor o más bajo que el isómero R y el omeprazol (mezcla racémica de isómeros R y S), lo cual redunda en mayor circulación sanguínea de esomeprazol con su mejor disponibilidad para inhibir la bomba de protones en la célula parietal. Igualmente, la eliminación intrínseca del esomeprazol es menor que la del omeprazol y la del isómero y así todo lo dicho se traduce en significativas ventajas metabólicas frente al omeprazol, ya que al tratarse de un isómero único presenta una mayor biodisponibilidad con mayor cantidad de medicamento disponible que llega a la bomba de protones en la célula parietal para mejor control del ácido gástrico y mayor eficacia clínica. La vida media de eliminación del esomeprazol es, aproximadamente, entre 1 y 1.5 horas. Menos del 1% de la droga se excreta inalterada por la orina y un 80% se excreta en forma de metabolitos inactivos. El resto se elimina por las heces como metabolitos inactivos. Mecanismo de Acción El esomeprazol, como isómero que es del omeprazol, presenta además de una misma fórmula molecular el mismo mecanismo de acción: después de su distribución llega a la célula parietal y allí se difunde en el espacio canalicular en donde se concentra y se convierte en su forma activa, la sulfonamida; esta última se liga a los grupos tilo derivados de la cisteína en la bomba de ácido e inhibe la actividad de ella, es decir bloquea la liberación de hidrogeniones y, por ende, la secreción de ácido en el estómago. Ventajas del Esomeprazol A partir de sus características como ser el isómero S, el más eficaz de la mezcla racémica que constituye la molécula del omeprazol, el esomeprazol presenta ciertas características y comportamientos, tanto farmacocinéticos como metabólicos y farmacodinámicos que se traducen en importantes ventajas para el medicamento, así: 1. Menor metabolismo de primer paso en hígado. 2. Mayor circulación y distribución tisular. 3. Mayor concentración en célula parietal. 4. Menor excreción de metabolitos en orina. 5. Prolongada concentración en sitio de acción. 3232 32

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV Por las razones anteriores, desde el punto de vista de los beneficios terapéuticos, el esomeprazol ofrece: 1. Rápida acción sintomática 2. Prolongado efecto antisecretor 3. Cómodo esquema de terapia 4. Abreviación del tiempo de tratamiento 5. Amplia gama de indicadores 6. Fácil terapia de mantenimiento 7. Economía 3333 33

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV INFORMACIÓN PARA PRESCRIBIR Cronopep ® (Esomeprazol Magnésico) Antisecretor gástrico Composición Cada tableta contiene esomeprazol magnésico trihidratado 22.3 mg equivalente a esomeprazol 20 mg, o esomeprazol magnésico trihidratado 44.5 mg equivalentes a 40 mg de esomeprazol. Descripción El esomeprazol es un isómero del omeprazol con un perfil farmacocinético y un comportamiento farmacodinámico que lo hacen más rápido en su efecto antisecretor y más eficaz en la inhibición de la bomba de protones para un mejor control de la acidez y una rata más alta de curaciones. El mecanismo de acción del esomeprazol es similar al del omeprazol, pero sus ventajas se atribuyen a que esomeprazol es un isómero simple y en cambio el omeprazol y los otros inhibidores de la bomba de protones disponibles son mezclas racémicas, lo cual se traduce en una menor metabolización hepática y una menor eliminación intrínseca para una mayor biodisponibilidad de la molécula. Indicaciones Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (ERGE): Es una alteración común, que tiene un impacto negativo significativo sobre la calidad de vida del paciente, independientemente de la presencia o ausencia de esofagitis. La pirosis es el síntoma más común del ERGE, y el mecanismo dominante de la producción de síntomas se realiza a través del contacto de la mucosa esofágica con el ácido gástrico y la pepsina que asciende por reflujo. En el manejo del ERGE existe, por lo tanto, una clara necesidad de un efectivo control de la acidez intragástrica, y por lo tanto intraesofágica, para lograr una confiable resolución de los síntomas y asegurar la curación de toda lesión esofágica subyacente. Las recomendaciones con respecto al ERGE identifican a los IBPs como los más efectivos tratamientos iniciales y como terapéutica a largo plazo para todos los pacientes se recomienda que deben utilizar inicialmente la terapia que resulte más efectiva. Los resultados muestran que los progresos de Cronopep en la eficacia clínica y en la predictibilidad que puede lograrse con un IBP, ® elevan el estándar en el manejo del ERGE. Para pacientes con esofagitis por reflujo, el tratamiento debe ser realizado con Cronopep 40 mg una vez por día durante 4 semanas, para lograr altas tasa ® de curación y resolución de síntomas. Se recomienda otras 4 semanas adicionales de tratamiento para pacientes en los cuales la esofagitis no fue curada o con síntomas persistentes. Luego de lograda la curación, el tratamiento puede ser reducido hasta los niveles de terapia de mantenimiento con Cronopep 20 mg una vez por día, para prevenir la recurrencia. ® Cronopep 20 mg una vez por día es asimismo altamente efectivo en el alivio de los síntomas de ® ERGE siendo esta la dosis recomendada para el tratamiento sintomático de ERGE en pacientes sin 3434 34

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV esofagitis. Una vez lograda la resolución de los síntomas puede lograrse un subsecuente control de síntomas utilizando el tratamiento a demanda con Cronopep 20 mg una vez por día, cuando se ® requiera. Cronopep es, por lo tanto, la terapéutica lógica de primera línea para todos los pacientes con ® ERGE. Erradicación del Helicobacter pylori: La erradicación de H pylori es esencial para lograr una remisión de largo termino de la úlcera péptica. Varias líneas de acción han recomendado que la bacteria debe ser erradicada de todos los pacientes infectados con Ulcera Péptica (UP) ya sea activa o en remisión, utilizando un tratamiento con IBP, en tratamiento triple. En los pacientes con úlcera péptica activa éste es generalmente continuado con un período adicional de monoterapia con IBP para asegurar una continuada resolución de síntomas y curación de la úlcera. Con un tratamiento triple de una semana de Cronopep (Cronopep , amoxicilina y claritromicina), se logra una tasa elevada de erradicación de ® ® aproximadamente 90%. Sin embargo, para pacientes con úlcera duodenal activa, una ventaja adicional del tratamiento triple con Cronopep de una semana, en comparación con regímenes de ® tratamiento triple basados en la utilización de omeprazol y otros IBPs, es que no existe la necesidad de un período de monoterapia de seguimiento con IBP para asegurar la resolución de síntomas y la curación. Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo y demás componentes de la fórmula, lo mismo que a los otros benzoimidazoles sustituidos. Embarazo y lactancia. Precauciones y Advertencias Se debe descartar la posibilidad de ulceraciones malignas antes de recomendar terapia con esomeprazol. No ha sido evaluada su eficacia y seguridad de pediatría. Esomeprazol interactúa con otros medicamentos que sé metabolizan por la vía del citocromo p450, lo cual les puede retrasar su excreción. Reacciones Adversa No se han reportado mayores reacciones adversas con la administración de esomeprazol y las pocas observadas, no propiamente atribuibles al medicamento, son menores del 1% y las mismas que ocurren con omeprazol: cefaleas, dolor abdominal, flatulencia, estreñimiento y diarrea. Dosis y Vía de Administración: Las tabletas deben deglutirse enteras con un líquido. No deben masticarse ni triturarse. Los pacientes con dificultad para deglutir las tabletas también pueden dispersarlas en medio vaso de agua no carbonatada. No deben emplearse otros líquidos ya que podrían disolver la capa entérica. Agitar hasta que las tabletas se desintegren y beber el líquido con los gránulos, inmediatamente o en un plazo máximo de 30 minutos. Enjuagar el vaso con medio vaso de agua y beber. Los gránulos no deben masticarse ni triturarse. 3535 35

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV  Reflujo gastroesofágico (ERGE) Tratamiento de la esofagitis erosiva por reflujo: 40 mg 1 vez al día durante 4 semanas. Se recomienda un tratamiento adicional de 4 semanas para los pacientes cuya esofagitis no ha cicatrizado o que presentan síntomas persistentes. Tratamiento preventivo a largo plazo de recaídas de esofagitis cicatrizada: 20 mg 1 vez al día. Tratamiento sintomático de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): 20 mg 1 vez al día en los pacientes sin esofagitis. Si no logran controlar los síntomas después de 4 semanas, deben realizarse estudios complementarios. Una vez resueltos los síntomas, el control posterior puede conseguirse con un régimen a demanda, administrando 20 mg 1 vez al día cuando se requiera.  En combinación con un régimen terapéutico antibacteriano adecuado para erradicar Helicobacter pylori y para: — Cicatrización de la úlcera duodenal provocada por Helicobacter pylori. — Prevención de recaídas de úlceras pépticas provocadas por Helicobacter pylori. ® En ambos casos 20 mg de Cronopep con 1 g de amoxicilina y 500 mg de claritromicina, todos 2 veces al día durante 7 días.  Niños: Cronopep no debe usarse en niños ya que no se dispone de información al ® respecto.  Sujetos de edad avanzada: No es necesario ajustar la dosis en los pacientes de edad avanzada.  Insuficiencia renal: No es necesario ajustar la dosis en los pacientes con disfunción renal. Debido a la experiencia limitada en los pacientes con insuficiencia renal severa, tales pacientes deben tratarse con cuidado.  Insuficiencia hepática: No es necesario ajustar la dosis en los pacientes con disfunción hepática leve a moderada. En los pacientes con insuficiencia hepática severa, no debe administrarse una dosis de Cronopep superior a 20 mg ® Presentación Cronopep se presenta en Caja por 14 tabletas con 40 mg (Registro Invima 2004) y 20 mg (Registro ® Invima 2004) 3636 36

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV LA CLAVE PARA EL ÉXITO TERAPÉUTICO  Cronopep es un IBP desarrollado como isomero. ®  Cronopep es un isomero del omeprazol pero difiere marcadamente en su farmacocinética y ® en su farmacodinámica lo que resulta en beneficio clínicos significativos.  Cronopep tiene un metabolismo ventajoso, que resulta en una mayor biodisponibilidad y en ® una farmacocinética más consistente en comparación con el omeprazol y, por ello, en una mejor entrega a la bomba de protones.  El control de la secreción ácida con Cronopep es mejor, más rápido y más sostenido en ® comparación con omeprazol. El control de la secreción ácida con Cronopep es también ® superior al que se obtiene con Lanzoprazol, Pantoprazol y Rabeprazol.  El control de la secreción ácida con Cronopep es más predecible que con otros IBP. ®  Cronopep es bien tolerado tanto en corto como en largo plazo y se le asigna una baja ® incidencia de efectos adversos.  Los efectos colaterales durante el tratamiento con Cronopep 40 mg y 20 mg una vez por ® día son poco frecuentes y de perfil similar a los que se producen con el empleo de omeprazol 20 mg una vez al día. ®  En estudios de tratamientos de mantenimiento con Cronopep para periodos de hasta 6 meses, la incidencia de efectos colaterales fue baja y no correlacionados con la dosis de Cronopep . Una incidencia baja similar se observó durante periodos de 12 meses de ® tratamientos de mantenimiento.  Cronopep es bien tolerado en grupos especiales de pacientes, tales como los ancianos. ®  No hay alteraciones clínicamente relevantes dependientes de las dosis en los niveles de gastrina como consecuencia de tratamientos con Cronopep hasta por 6 meses. ®  Las interacciones de Cronopep con otras drogas han sido bien caracterizadas y no se ® espera que las pocas y limitadas que se producen pueden poseer relevancia clínica.  No se encontró interacciones clínicamente significativas de Cronopep con la comida. ® 3737 37

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV PRUEBA DE CONOCIMIENTOS Nombre:............................................................................ Región:............................................................................. 1. Entre las células del estómago, cuál de las mencionadas están encargadas de producir el ácido clorhídrico? a. Principales b. Mucosas c. Parietales d. Astrales e. Endocrinas 2. Señale entre los siguientes, los tres principales mediadores de la secreción gástrica en la célula parietal: a. Histamina b. Serotonina c. Somatostatina d. Gastrina e. Acetilcolina 3. Describa que se entiende por “Bomba de Protones” .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 4. ¿Cuál considera usted es el mejor o más efectivo mecanismo para el control de la secreción gástrica? .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... 3838 38

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV 5. Marque entre los siguientes los más importantes componentes del jugo gástrico: a. Ácido Clorhídrico b. Fermento c. Pepsina d. Lipasa e. Gel Mucoso 6. Describa el origen, fisiología y fisiopatología de la pepsina: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... . ................................................................................................................................................... 7. Señale entre los siguientes, tres causas importantes de la esofagitis por reflujo: a. Incremento de la Gastrina b. Incontinencia del Esfínter c. Distensión gástrica por gases d. Insuficiente Aclaramiento e. Agresividad del jugo gástrico 8. Después de la esofagitis por reflujo, cuál considera usted es la patología ácido- péptica más frecuente, entre las siguientes: a. Ulcera gástrica b. Ulcera duodenal c. Síndrome de Zollinger Ellison d. Dispepsia no ulcerosa e. Mastocitosis sistémica 9. En forma resumida explique qué sabe usted acerca del Helicobacter pylori: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... . ................................................................................................................................................... 3939 39

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento Capítulo IV 10. Entre las frases siguientes señale con una (F) las falsas y con (V) las verdaderas: a. El moco gástrico favorece la hiperacidez gástrica () b. No ácido, no-actividad péptica, no ulcera () c. El H. Pylori contribuye a complicar la úlcera péptica. ( ) d. No existe ningún metodo no invasivo para diagnosticar la infección por H. Pylori. ( ) e. La enfermedad ácido péptica se trata quirúrgicamente ( ) 4040 40

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento COMPETENCIA MARCA LABORATORIO PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACION PRECIO PVP Nexium Astra Zeneca Esomeprazol Caja x 14 tabletas de 20 mg. $55.382 ® Caja x 14 tabletas de 40 mg. $68717 Esoprax Legrand Esomeprazol Frasco x 14 Cápsulas de 20 mg. $40.950 ® Frasco x 14 Cápsulas de 40 mg. $50.250 Losec Astra Zeneca Omeprazol Frasco x 7 Tabletas de 20 mg. $39.900 ® Frasco x 14 Tabletas de 20 mg. $77.043 Meprox La Santé Omeprazol Caja x 16 Cápsulas de 20 mg. $48.838 ® Caja x 32 Cápsulas de 20 mg $62.958 Ogal Lafrancol Omeprazol Caja x 10 Cápsulas de 20 mg $34.767 ® Caja x 14 Cápsulas de 20 mg $46.242 Omeprax Synthesis Omeprazol Caja x 15 Cápsulas de 20 mg $36.187 ® Omeprazol Genfar Omeprazol Caja x 10 Cápsulas de 20 mg $25.484 Omeprazol MK Omeprazol Caja x 15 Tabletas de 20 mg $70.140 Omex Garmish Omeprazol Caja x 15 Cápsulas de 20 mg $35.775 ® Onexal Librapharma Omeprazol Caja x 14 Cápsulas de 20 mg $55.779 ® Orazole Bussie Omeprazol Caja x 15 Cápsulas de 20 mg $54.685 ® Caja x 15 Cápsulas de 40 mg $56.147 Peptidin Proanmed Omeprazol Caja x 10 Cápsulas de 20 mg $26.475 ® Prazogas Chalver Omeprazol Caja x 10 Cápsulas de 20 mg $24.000 ® ® Tarzol Uni Omeprazol Caja x 7 Cápsulas de 20 mg $28.885 Caja x 20 Cápsulas de 20 mg $48.195 Ulcozol Bagó Omeprazol Caja x 14 Cápsulas de 20 mg $44.376 ® Caja x 14 Cápsulas de 40 mg $60.258 ® Pariet Janssen-Cilag Rabeprazol Caja x 7 Tabletas de 20 mg $34.202 Lacopen Farmacoop Lanzoprazol Caja x 7 Cápsulas de 30 mg $24.892 ® Caja x 14 Cápsulas de 30 mg $46.420 Lanpraz Garmish Lanzoprazol Caja x 7 Cápsulas de 30 mg $23.055 ® 1

Grupo Farmacéutico Soluciones Innovadoras de Significativo Avance Terapéutico NIT. 800.251.760-8 Manual de Capacitación y Entrenamiento MARCA LABORATORIO PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACION PRECIO PVP ® Lanproton Pauly Lanzoprazol Caja x 7 Cápsulas de 30 mg $41.193 Caja x 14 Cápsulas de 30 mg $21.990 Lansopep Procaps Lanzoprazol Caja x 14 Cápsulas de 30 mg $39.102 ® Lanzoprazol Genfar Lanzoprazol Caja x 7 Cápsulas de 30 mg $23.822 Caja x 14 Cápsulas de 30 mg $39.698 Lanximed Biochem Lanzoprazol Caja x 7 Cápsulas de 30 mg $20.850 ® Caja x 14 Cápsulas de 30 mg $49.200 Lopral Roemmers Lanzoprazol Caja x 28 Cápsulas de 30 mg $61.482 ® Neutron California Lanzoprazol Caja x 10 Cápsulas de 30 mg $62.660 ® ® Ogastro Abbott Lanzoprazol Caja x 7 Cápsulas de 30 mg $34.864 Caja x 14 Cápsulas de 30 mg $69.162 Caja x 28 Cápsulas de 30 mg $101.029 2