Manual de Hemostasia y Coagulacion

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Programa de aprendizaje sobre coagulación Módulo 1: Coagulación/hemostasia general PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 1

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Índice Objetivos de aprendizaje 3 Componentes de la sangre 4 – Plasma 5 – Proteínas plasmáticas 6 Albúminas 8 Globulinas 8 – Componentes de la sangre 10 – Células sanguíneas 11 Hematopoyesis 11 Glóbulos rojos (eritrocitos) 13 Glóbulos blancos (leucocitos) 14 Plaquetas (trombocitos) 15 Hemostasia 18 – Vasoconstricción 18 – Hemostasia primaria 18 Adhesión plaquetaria 19 Activación plaquetaria 19 Agregación plaquetaria 19 – Hemostasia secundaria 21 Coagulación 21 Vía extrínseca frente a vía intrínseca 26 Modelo celular de la coagulación 30 – Retracción del coágulo 33 – Mecanismos de control hemostático 33 – El sistema fibrinolítico 33 – Anticoagulantes naturales 35 – Células endoteliales y leucocitos 36 – Flujo sanguíneo y dispersión de los factores de coagulación 36 Tipos de trastornos de la coagulación 37 Diagnóstico 40 – Evaluación clínica 40 Antecedentes hemorrágicos en trastornos hemorrágicos congénitos 40 Exploración física 41 – Pruebas analíticas 42 Hemograma completo (CBC) 42 Tiempo de trombina (TT) 42 Tiempo de protrombina (TP) 43 Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) 43 Estudio de mezcla 43 Pruebas de la función plaquetaria 44 Pruebas de fibrinógeno 45 Factor von Willebrand 45 Factores de coagulación específicos 45 Diagnóstico molecular 46 – Pruebas de POC (“point of care”) 46 Tromboelastografía y pruebas relacionadas 46 Analizador de la función plaquetaria: PFA-100 47 ® Otros sistemas y técnicas de POC 48 Glosario 49 Abreviaturas 52 Bibliografía 53 PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 2

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Objetivos de aprendizaje Una vez que haya leído el Módulo 1: Coagulación/hemostasia general, debería ser capaz de: n Describir los diferentes elementos de la sangre, incluidos el plasma y los componentes celulares. n Identificar las principales proteínas plasmáticas y sus funciones esenciales. n Describir la estructura y la función de las células sanguíneas. n Comprender el proceso de la hemostasia y los diferentes mecanismos que participan en ella. n Explicar la función de las plaquetas en el proceso de la hemostasia. n Describir las diferentes vías enzimáticas a través de las cuales se logra la coagulación sanguínea; es decir, las vías intrínseca y extrínseca. n Identificar los factores de coagulación y su función en la coagulación. n Describir el modelo celular de la coagulación y por qué son importantes en la hemostasia tanto los factores de coagulación como los componentes celulares. n Describir los mecanismos que actúan para controlar la hemostasia y restaurar la permeabilidad vascular. n Comentar las principales pruebas analíticas y de POC (point of care) que se utilizan para diagnosticar trastornos de la coagulación. PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 3

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Componentes de la sangre En los seres humanos, un promedio de 5-6 El plasma y los glóbulos rojos (eritrocitos) litros de sangre en los hombres y de 4-5 litros representan alrededor del 55% y el 44% del en las mujeres constituye aproximadamente volumen de sangre total, respectivamente. el 8% del peso corporal total. La sangre se Los glóbulos blancos (leucocitos) y las compone de una mezcla de distintos tipos de plaquetas (trombocitos) constituyen el 1% células, suspendidas en un componente de restante (Figura 1). 1-2 líquido extracelular llamado plasma. Figura 1. Principales componentes de la sangre: plasma (55%), glóbulos rojos (44%) y glóbulos blancos y plaquetas (1%). Plasma (55%) Glóbulos blancos y plaquetas (1%) Glóbulos rojos (44%) Destacamos PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 4

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Plasma El plasma es el componente líquido de color El componente acuoso del plasma actúa amarillo claro de la sangre y está formado como disolvente de los componentes 1 por un 91,5% de agua y un 8,5% de solutos, sanguíneos. Además de sus funciones la mayoría de los cuales son proteínas (que específicas, las proteínas plasmáticas 1-2 representan el 7% del plasma). Además proporcionan viscosidad a la sangre y de proteínas, el plasma contiene otros ejercen presión osmótica coloidal, que es solutos, entre los que se incluyen electrolitos, el proceso de intercambio capilar que tiene nutrientes, vitaminas (por ejemplo, la lugar mediante la extracción de agua de los vitamina K, que es fundamental en los tejidos extravasculares hacia los capilares procesos que comentaremos más adelante), sanguíneos, lo que mantiene el volumen sustancias reguladoras, gases y desechos sanguíneo y regula la presión arterial. 1-2 (Tabla 1). 1 Tabla 1: Solutos no proteicos presentes en el plasma sanguíneo. 1,2 Soluto Descripción Función Electrolitos ■ Sales inorgánicas, incluidos los cationes ■ Ayudan a mantener la presión osmótica, el pH Na , K , Ca y Mg , y los aniones Cl , normal y el equilibrio fisiológico entre los + 2+ 2+ – + HPO4 , SO4 y HCO 3– tejidos y la sangre 2– 2– ■ También desempeñan papeles importantes en la función celular . Nutrientes ■ Productos de la digestión que pasan a la ■ Se utilizan para la producción de energía, el sangre para su distribución a todas las crecimiento, la reparación y el mantenimiento células del organismo celulares ■ Incluyen aminoácidos, glucosa, ácidos grasos y glicerol, vitaminas y minerales Gases ■ Incluyen oxígeno (O ), dióxido de carbono ■ El O desempeña un papel homeostático en la 2 2 (CO ) y nitrógeno (N ) respiración celular 2 2 ■ La mayor parte del O aparece asociado con ■ El CO es importante en la regulación del pH 2 2 la hemoglobina del interior de los glóbulos de los líquidos corporales rojos ■ Se desconoce la función del N 2 ■ La mayor parte del CO se halla disuelto en 2 el plasma Sustancias ■ Enzimas, hormonas y vitaminas ■ Las enzimas catalizan las reacciones químicas reguladoras ■ Las hormonas regulan el metabolismo, el crecimiento y el desarrollo ■ Las vitaminas son cofactores de las reacciones enzimáticas Desechos ■ Consisten principalmente en productos de ■ Se excretan para evitar una acumulación la descomposición del metabolismo de las tóxica proteínas que son transportados por la sangre hasta los órganos excretores ■ Incluyen la urea, el ácido úrico, la creatina, la creatinina, la bilirrubina y el amoniaco PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 5

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Proteínas plasmáticas Clasificaciones más recientes, que se han elaborado a partir de la clasificación Se cree que el plasma sanguíneo humano funcional de Putnam, han incluido proteínas contiene la mayoría de las proteínas que no se limitan al plasma sanguíneo, por humanas, si no todas, lo que conlleva ejemplo: unas concentraciones de alrededor de 11 3-5 órdenes de magnitud. Sin embargo, las n Proteínas que transmiten mensajes entre 10-12 proteínas plasmáticas más abundantes los tejidos, como las hormonas peptídicas o representan aproximadamente el 90-96% las citoquinas de la masa total de proteínas plasmáticas n Proteínas que se filtran en el plasma 3-6 (Figura 2). La clasificación de las proteínas sanguíneo como consecuencia de lesiones plasmáticas sanguíneas todavía no se ha en los tejidos definido por completo. En la década de n Proteínas procedentes de secreciones los 70, FW Putnam definió las “verdaderas anómalas liberadas por tejidos enfermos proteínas plasmáticas” como aquellas que (Tabla 2). 7 desempeñan su función en la circulación. Figura 2. Abundancia relativa de las proteínas plasmáticas. Doce proteínas plasmáticas representan aproximadamente el 96% de la masa proteica del plasma. IgG total Transferrina Fibrinógeno IgA α2 macroglobulina IgM α1 antitripsina Haptoglobina α1 glucoproteína ácida Apoplipoproteínas A-1 y A-II Grupo que contiene proteínas de media y baja abundancia Albúmina PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 6

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Tabla 2: Clasificación de las proteínas plasmáticas. 7,8 Categoría de Definición las proteínas plasmáticas Proteínas secretadas ■ Están formadas principalmente por las \"verdaderas proteínas plasmáticas\" que por tejidos sólidos que desempeñan funciones específicas basadas en el plasma, así como algunos actúan en el plasma factores de coagulación ■ Secretadas principalmente por el hígado y los intestinos ■ Existen aproximadamente 500 verdaderas proteínas plasmáticas Inmunoglobulinas ■ Por regla general, actúan en el plasma, pero representan una clase especial de (Ig) proteínas debido a su complejidad ■ En un adulto normal existen aproximadamente 10 millones de secuencias diferentes de inmunoglobulinas Ligandos del receptor ■ Comprenden las clásicas hormonas peptídicas y proteicas, como la insulina o la de \"larga distancia\" eritropoyetina ■ El tamaño de estas proteínas varía significativamente ■ El tiempo durante el cual estas proteínas permanecen en el plasma depende de su tamaño Ligandos de receptores ■ Se trata de citoquinas y mediadores de corta distancia de las respuestas celulares \"locales\" ■ Suelen estar presentes en el plasma durante períodos cortos debido a su tamaño reducido ■ Parecen mediar en las interacciones celulares locales, seguidas de la dilución en el plasma a niveles ineficaces Pasajeros ■ Incluyen las proteínas no hormonales que viajan a través del plasma desde el lugar temporales de síntesis y secreción hasta el lugar donde realizan su función principal; por ejemplo, las proteínas lisosomales Productos de la ■ Incluyen las proteínas que habitualmente actúan en el interior de las células, pero fuga tisular que son liberadas al plasma tras la muerte o el daño celulares ■ Constituyen una clase importante de marcadores de diagnóstico ■ Incluyen potencialmente todo el proteoma humano; es decir, 50.000 productos genéticos Secreción aberrante ■ Incluye proteínas liberadas por tejido enfermo, por ejemplo, tumores. ■ Constituyen marcadores del cáncer Proteínas extrañas ■ Se originan en organismos infecciosos y patógenos que se liberan a la circulación o están expuestos a esta Las verdaderas proteínas plasmáticas son El plasma sanguíneo también contiene otras macromoléculas demasiado grandes para proteínas importantes que intervienen en la atravesar las membranas capilares y entrar coagulación, como la protrombina. 2 en los tejidos extravasculares, por lo que únicamente se encuentran en el plasma sanguíneo. Existen tres verdaderas proteínas 1 plasmáticas fundamentales: albúminas, globulinas y fibrinógeno. 2 PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 7

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Albúminas Globulinas Las albúminas son pequeñas proteínas Las globulinas son una clase de proteínas globulares y solubles en agua con un peso producidas por el hígado y por las células 9 molecular de aproximadamente 66,5 kDa. plasmáticas, y representan alrededor del 1-2 Cada día el hígado produce 10–12 g de 38% de las proteínas plasmáticas. Tienen albúmina, que se secreta de inmediato por un tamaño casi dos veces superior al de las vía intravascular. Las albúminas representan albúminas, con un peso molecular medio de 9 alrededor del 54% de las proteínas que 150 kDa. Las globulinas se clasifican en los 10 encontramos en el plasma sanguíneo y, por tres grupos siguientes: lo tanto, influyen considerablemente en la n Gammaglobulinas (llamadas también viscosidad sanguínea; es decir, las proteínas anticuerpos), importantísimas en el sistema plasmáticas disminuyen la velocidad del flujo inmunológico sanguíneo. Las albúminas son responsables 1-2 de alrededor del 80% de la presión n Alfaglobulinas, que participan en el osmótica coloidal intravascular, que ayuda transporte de las proteínas más pequeñas a la regulación homeostática del volumen y de ciertos electrolitos para evitar su sanguíneo y, por lo tanto, de la presión excreción por la orina 2 9 arterial. Las albúminas también actúan como n Betaglobulinas, que participan en el proteínas de transporte de una serie de transporte de metales, vitaminas, etc. y hormonas esteroides y de los ácidos grasos. 1 también en la coagulación sanguínea; por ejemplo, el plasminógeno. 2 PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 8

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Resumen de los componentes del plasma. Plasma (55% de la sangre total) Constituyente Funciones principales Agua Disolvente para el transporte de otras sustancias (91,5% del plasma) Proteínas plasmáticas (7% del plasma) Albúmina Proteínas de transporte de varias hormonas esteroideas y ácidos grasos (54% de las proteínas plasmáticas) Globulinas Los anticuerpos atacan a los patógenos. Las alfa y betaglobulinas transportan (38% de las proteínas plasmáticas) pequeñas proteínas, electrolitos, hierro, lípidos y vitaminas liposolubles Fibrinógeno Función esencial en la coagulación (7% de las proteínas plasmáticas) Protrombina Se convierte en trombina para desempeñar un importante papel en la (< 1% de las proteínas plasmáticas) coagulación Otros solutos (1,5% del plasma) Electrolitos ■ Contribuyen a mantener: Por ejemplo, Na , K , Ca , – La presión osmótica + 2+ + Mg , Cl , HPO4 , – Un pH normal 2+ – 2– SO4 and HCO3 – – El equilibrio fisiológico entre los tejidos y la sangre 2– ■ También participan en la función celular Sustancias transportadas ■ Nutrientes: producción de energía, crecimiento y mantenimiento de las por la sangre células Por ejemplo, nutrientes, ■ Desechos: evitan una acumulación tóxica desechos, gases, ■ Gases: respiración celular hormonas, enzimas y ■ Hormonas: regulan el metabolismo, el crecimiento y el desarrollo vitaminas ■ Enzimas: catalizan las reacciones químicas ■ Vitaminas: cofactores enzimáticos Puntos clave n n PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 9

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Componentes de la sangre Además de los diversos componentes del Mediante un proceso estrictamente plasma, hay otros constituyentes de la sangre regulado de criba y selección de donantes que se pueden recoger y procesar para se excluye a cualquier donante que pudiera 11 obtener diversos productos terapéuticos. dañar al receptor o que pudiera resultar Esos componentes sanguíneos se enumeran a perjudicado por el proceso físico de la 11 continuación: 11 donación de sangre. Tras la donación de la sangre total, se llevan a cabo rigurosos n Concentrados de hematíes: el componente eritrocitario de la sangre total con aditivos análisis para detectar la presencia de patógenos y, a continuación, se aplican que respaldan el metabolismo de los técnicas de eliminación de patógenos para glóbulos rojos durante el almacenamiento destruir o eliminar cualquier patógeno y que hacen que el concentrado sea menos difícil de detectar. Asimismo, existen pasos viscoso. Se suelen utilizar para tratar la de inactivación de patógenos para el anemia sintomática 12 tratamiento del plasma fresco congelado; por n Concentrados de plaquetas: parte de la ejemplo, azul de metileno. Sin embargo, la sangre total que está formada casi en su mayor parte del plasma fresco congelado no totalidad por plaquetas y que, por regla se trata. Tras la filtración, el fraccionamiento general, procede de varios donantes. y otros procedimientos de preparación Suele utilizarse para tratar hemorragias o adicionales (por ejemplo, la combinación para prevenir las hemorragias en casos de de algunos de los componentes), los trombocitopenia 12 componentes de la sangre están preparados n Plasma fresco congelado (PFC): el para el receptor. 11 componente plasmático de la sangre que contiene muchas moléculas importantes (véase anteriormente). Se utiliza en caso de déficits documentados de factores de coagulación o de forma empírica para déficits de factores de coagulación adquiridos 12 n Crioprecipitado: la parte de las proteínas plasmáticas que son insolubles una vez congelado el plasma y luego descongelado a 4 °C. El crioprecipitado contiene grandes cantidades de factor VIII, factor von Willebrand, fibrinógeno, fibronectina y factor XIII, entre otras proteínas. El crioprecipitado se obtiene a partir de unidades individuales de plasma humano. Se almacena congelado, por lo general en un banco de sangre hospitalario. 13 PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 10

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Células sanguíneas Los componentes celulares de la sangre La hematopoyesis está regulada de forma representan aproximadamente el 45% rigurosa por una serie de factores de de la sangre total. En su mayoría son crecimiento hematopoyéticos, entre los que glóbulos rojos (44%), que transportan se incluyen: gases respiratorios desde/hasta las células. n Eritropoyetina: una hormona producida El 1% restante de la sangre se compone en los riñones que aumenta el número de de glóbulos blancos, que son componentes precursores de los glóbulos rojos importantes del sistema inmunológico, y plaquetas, que desempeñan una función n Trombopoyetina: una hormona producida esencial en la coagulación sanguínea. 1-2 por el hígado que estimula la formación plaquetaria de los megacariocitos Hematopoyesis Todos los componentes celulares de la n Citoquinas: los factores estimulantes de sangre se forman a partir de células madre las colonias y las interleuquinas que son hematopoyéticas mediante un proceso producidos por diversas células y actúan denominado hematopoyesis (Figura 3). como hormonas locales para estimular la La médula ósea roja, un tejido conectivo proliferación de células progenitoras. 1 altamente vascularizado que se encuentra en el interior hueco del hueso trabecular, 1 es el principal punto de hematopoyesis. Las células madre hematopoyéticas producen otras dos células madre (las células madre mieloides y las células madre linfoides) antes de diferenciarse en células sanguíneas maduras. PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 11

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Figura 3. Hematopoyesis. Origen y diferenciación de las células sanguíneas. 1 Células progenitoras CFU-E = unidad formadora de colonias de eritrocitos Células precursoras CFU-Meg = unidad formadora de colonias de megacariocitos o \"blastos\" CFU-GM = unidad formadora de colonias de granulocitos y Elementos formados de macrófagos la sangre circulante Células tisulares Célula madre hematopoyética Célula madre mieloide Célula madre linfoide CFU-E CFU-Meg CFU-GM Proeritroblasto Megacarioblasto Mieloblasto Mieloblasto Mieloblasto Monoblasto Linfoblasto Linfoblasto eosinofílico basofílico T B Núcleo expulsado Reticulocito Megacariocito Glóbulo rojo Plaquetas Eosinófilo Basófilo Neutrófilo Monocito Linfocito T Linfocito B (eritrocito) (trombocitos) (célula T) (célula B) Leucocitos Leucocitos granulares agranulares Es bueno saber Macrófago Célula plasmática PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 12

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Glóbulos rojos (eritrocitos) Los glóbulos rojos, también llamados La hemoglobina, que se une de forma eritrocitos, son las células sanguíneas más reversible al oxígeno, representa abundantes del organismo y transportan aproximadamente el 95% de las proteínas el oxígeno. La forma bicóncava de eritrocitarias intracelulares. 1-2 los glóbulos rojos (Figura 4) les permite deformarse a su paso por los capilares más estrechos. Figura 4. Forma de los glóbulos rojos. La forma bicóncava de los glóbulos rojos se aprecia mejor en una vista transversal. . 2,0µm Vista transversal 7,5µm Vista superior PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 13

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Glóbulos blancos (leucocitos) Los glóbulos blancos también se denominan leucocitos. Son mucho menos numerosos que los glóbulos rojos, con los que mantienen una relación de aproximadamente 700/1. Son 1 nucleados y no contienen hemoglobina. Los glóbulos blancos son componentes esenciales 1-2 del sistema inmunológico y se clasifican en dos grupos, en función de la presencia o ausencia de gránulos citoplasmáticos (Figura 5): n Los granulocitos contienen gránulos citoplásmicos, tienen un núcleo lobulado e incluyen: – Neutrófilos: ingieren y destruyen los microbios invasores mediante la fagocitosis. 14 – Eosinófilos: complejos antígeno-anticuerpo fagocitósicos; luchan contra los irritantes que causan reacciones alérgicas y defienden de los parásitos. 2 – Basófilos: secretan mediadores inflamatorios (por ejemplo, histamina) que activan otros elementos del sistema inmunológico. 1-2 n Los agranulocitos no contienen gránulos citoplásmicos, tienen un núcleo esférico e incluyen: – Linfocitos: participan en la inmunidad mediada por las células y mediada por los anticuerpos, así como en el ataque directo de ciertos microbios. 1-2 – Monocitos: se diferencian en macrófagos. Estas células fagocíticas pueden destruir 1 cantidades considerables de material patógeno y restos celulares. 1 Figura 5. Glóbulos blancos. eosinófilo monocito basófilo neutrófilo linfocito PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 14

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Plaquetas (trombocitos) Las plaquetas, también llamadas trombocitos, son más abundantes que los glóbulos blancos, aunque mucho menos numerosas que los glóbulos rojos, y representan menos del 1% de los componentes celulares de la sangre. El recuento plaquetario normal es de 1-2 aproximadamente 250 x 109 plaquetas por litro de sangre. Las plaquetas son pequeños 15 fragmentos celulares anucleares en forma de disco que poseen algunos orgánulos celulares típicos y muchos gránulos citoplásmicos, incluidos gránulos alfa, gránulos densos y gránulos lisosomales (Figura 6) (Tabla 3). Se derivan de las células madre hematopoyéticas que 1-2 se diferencian en megacariocitos en la médula ósea roja bajo la influencia de la hormona trombopoyetina (Figura 3). El citoplasma de estos megacariocitos se somete a fragmentación 1 para producir 1.000–5.000 plaquetas, que penetran en el torrente sanguíneo, donde permanecen viables durante aproximadamente 10 días. 1 15-16 Las plaquetas son esenciales para mantener la hemostasia normal mediante la formación de tapones mecánicos en respuesta a lesiones de los vasos sanguíneos. Las plaquetas producen 15 una serie de factores de crecimiento y moléculas que favorecen la coagulación sanguínea y la cicatrización vascular (Tabla 3). 1-2 15 Figura 6. La ultraestructura de las plaquetas. Gránulo denso Glucógeno Glicocálix Microfilamentos de actina Lisosoma Membrana plasmática Sistema canalicular abierto Gránulo alfa Sistema tubular denso Mitocondria Fosfolípido plaquetario PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 15

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Tabla 3: Orgánulos de las plaquetas y sus funciones. Componentes Contenido/función de las plaquetas Gránulos alfa ■ Contienen las siguientes proteínas de adhesión que se liberan en la desgranulación: 17 – Fibrinógeno – Fibronectina – Factor von Willebrand – Vitronectina ■ Contienen los siguientes factores de crecimiento/quimioquinas que se liberan en la desgranulación: 15,17 – Factor plaquetario 4 (PF-4) – Factor derivado de las células estromales-1 (SDF-1) – Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) – Factor de crecimiento transformante-β (TGF-β) Easy bleeding. – Trombospondina – β-tromboglobulina Gránulos densos ■ Contienen las moléculas siguientes, que se liberan en la desgranulación: 17 – Adenosindifosfato (ADP) – Adenosintrifosfato (ATP) – Serotonina – Ca 2+ Gránulos ■ Contienen enzimas hidrolíticas 15 lisosomales Glucoproteínas ■ Glucoproteína Ia (GPIa): facilita la adhesión de las plaquetas al colágeno 15 de la superficie ■ Glucoproteínas Ib y IIb/IIIa: importantes en la unión de las plaquetas al factor von plaquetaria Willebrand 15 ■ Glucoproteína IIb/IIIa: receptora de fibrinógeno y, por lo tanto, importante en las interacciones interplaquetarias 15 Sistema de ■ Facilita la absorción de los factores de coagulación y la liberación de los gránulos 15 membrana abierta (canalicular) Fosfolípidos de la ■ Importantes en la activación del factor X y la protrombina 15 membrana Peroxisomas ■ Contienen catalasa 15 PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 16

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Puntos clave: células sanguíneas n n n n PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 17

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Hemostasia La hemostasia es un proceso fisiológico Hemostasia primaria complejo que detiene el sangrado de los vasos sanguíneos dañados para evitar una La hemostasia primaria consiste en la pérdida de sangre excesiva antes de que se formación de un tapón plaquetario blando produzca un shock e incluso posiblemente para evitar la pérdida de sangre por la muerte. En la hemostasia actúan los tres pequeños defectos de la pared del vaso. La mecanismos siguientes: formación de un tapón plaquetario se divide en tres pasos (Figura 7): n Vasoconstricción: los vasos sanguíneos se contraen para disminuir o restringir el flujo 1. Adhesión plaquetaria sanguíneo 2. Activación plaquetaria n Hemostasia primaria: las plaquetas se 3. Agregación plaquetaria. 1 activan para formar un tapón plaquetario blando en el lugar de la lesión n Hemostasia secundaria: los factores de coagulación responden en una cascada compleja para formar filamentos de fibrina cuya misión es estabilizar y reforzar el tapón plaquetario (trombo), lo que se conoce como coagulación. 1,15 Vasoconstricción La vasoconstricción se produce inmediatamente después de una lesión vascular. 1 15 Las paredes de músculo liso de las arterias o las arteriolas se contraen, es decir, experimentan una reacción llamada espasmo vascular, lo que produce una reducción del flujo sanguíneo. Esto ayuda a limitar la 1 pérdida de sangre durante un periodo que puede ir de varios minutos a varias horas después de la lesión, tiempo durante el cual se activan los mecanismos hemostáticos subsiguientes. La reducción del flujo 1 sanguíneo también permite la activación por contacto de las plaquetas y los factores de coagulación. 15 PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 18

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Adhesión plaquetaria Activación plaquetaria Tras una lesión vascular, las plaquetas se Las plaquetas se activan durante la adhieren a una serie de sustratos altamente adhesión y cambian de forma, se someten adhesivos. En este proceso es fundamental a desgranulación y se distribuyen por las el factor von Willebrand, una glucoproteína áreas de endotelio expuesto. Las plaquetas 17 adhesiva que las células endoteliales activadas liberan ADP de sus gránulos sintetizan como monómero. A continuación, densos, que a su vez genera tromboxano se ensambla en multímeros y se secreta. 18-19 A para desencadenar la aparición de más 2 Estos multímeros pueden unirse tanto al plaquetas en el agregado plaquetario. 1 17 El colágeno como a un elemento específico tromboxano A y la serotonina, liberados 2 de la plaqueta, lo que acaba actuando de las plaquetas activadas, actúan para como traba molecular. Otros componentes mantener la vasoconstricción y limitan 18 importantes del proceso de adhesión todavía más la pérdida de sangre del vaso plaquetaria incluyen: dañado. 1 n Fibronectina Agregación plaquetaria El ADP aumenta la capacidad adherente de n Laminina las plaquetas recién aparecidas, que a su n Trombospondina vez se adhieren al agregado plaquetario en 1 n P-selectina. 16,17,20 crecimiento y se activan. La acumulación y la agregación de las plaquetas tiene Los mecanismos de adhesión plaquetaria como resultado la formación de un tapón en los lugares de lesión vascular están plaquetario, el cual cubre el endotelio determinados en gran medida por las expuesto a fin de proporcionar un control condiciones reológicas. En condiciones de temporal de la hemorragia. 1 15 El tapón cizallamiento bajo, por ejemplo, en venas y plaquetario se estabiliza y refuerza durante arterias más grandes, para que las plaquetas la hemostasia secundaria mediante un se adhieran al subendotelio es necesaria la proceso llamado coagulación. participación del colágeno, la fibronectina y la laminina. En arterias más pequeñas y arteriolas, en las que el cizallamiento es más elevado, la adhesión plaquetaria depende del factor von Willebrand, que se une al subendotelio a través del colágeno. 20 PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 19

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Figura 7. Hemostasia primaria: formación de un tapón plaquetario mediante adhesión (A), activación (B) y agregación (C) plaquetarias tras una lesión vascular. A B C PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 20

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Hemostasia secundaria El modelo celular de la coagulación se centra en la interacción entre los factores La hemostasia secundaria, que se produce al de coagulación y la superficie celular de mismo tiempo que la hemostasia primaria, las plaquetas, aunque también incorpora conlleva la formación de filamentos de algunos elementos de las vías intrínseca y fibrina para estabilizar y reforzar el tapón extrínseca. 21-22 plaquetario mediante un proceso llamado coagulación. Factores de coagulación La mayoría de los factores de coagulación Coagulación circulan por el plasma sanguíneo como El proceso de coagulación se inicia casi zimógenos inactivos. Por lo general son inmediatamente después de que se haya serinproteasas (enzimas). Sin embargo, producido una lesión vascular y se compone existen algunas excepciones; por ejemplo, el de una serie de procesos complejos. La factor VIII y el factor V son glucoproteínas, coagulación culmina con la generación y el factor XIII es una transglutaminasa. de trombina, que a su vez convierte el Las serinproteasas actúan adhiriéndose fibrinógeno en fibrina. Esta fibrina se a otras proteínas en sitios específicos. incrusta en las plaquetas agregadas en el Además del fibrinógeno, la protrombina y la punto de la lesión vascular y transforma el trombina (que se comentan en el apartado tapón plaquetario en un trombo o tapón de “Proteínas plasmáticas”), existen varios hemostático firme y estable. 1 factores de coagulación, que se designan mediante números romanos a los que se El proceso de coagulación ha sido objeto de agrega una “a” minúscula para indicar una un debate científico considerable durante forma activa (Tabla 4). 1,23 la última década. Tradicionalmente, la coagulación se consideraba una cascada Fibrinógeno de acontecimientos enzimáticos en la que El fibrinógeno es una glucoproteína participaban dos vías principales que en circulante de gran tamaño, con un peso última instancia provocaban la formación de molecular aproximado de 340 kDa, que fibrina y la hemostasia secundaria. Esas vías se sintetiza principalmente en las células eran: hepatocitarias del hígado. 15,24 Se trata de un factor de coagulación (factor I) n La vía intrínseca (también denominada vía que desempeña una función crucial en el de activación por contacto) proceso de la coagulación sanguínea. 24-25 El fibrinógeno existe como dímero y cada n La vía extrínseca (también llamada vía del factor tisular). mitad contiene tres cadenas de polipéptidos diferentes (Aα, Bβ yγ) que están unidas 15 Según la teoría tradicional, estas dos vías por enlaces de disulfuro. El fibrinógeno acababan convergiendo en una vía común se convierte en fibrina por la acción de que provocaba la formación del coágulo. la trombina en las fases finales de la En estas vías participaban unos niveles coagulación. La conversión del fibrinógeno adecuados de factores de coagulación, en fibrina se realiza en tres pasos ordenados: 21 absolutamente imprescindibles (Tabla 4). 1. Proteólisis limitada por la trombina Más recientemente se ha reconocido la participación de componentes celulares 2. Autoensamblaje de los monómeros de especializados en la regulación de la fibrina recién formados coagulación. 3. Entrecruzamiento de la fibrina ensamblada. 26 PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 21

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Durante el proceso de polimerización Fibrina de la fibrina, la trombina primero La fibrina es una proteína insoluble formada rompe las cadenas Aα y Bβ para liberar a partir de fibrinógeno por la acción de los fibrinopéptidos A y B. Después de la trombina. Su función es fortalecer y la liberación de los fibrinopéptidos, estabilizar el tapón plaquetario formado tras los monómeros de fibrina resultantes una lesión vascular para detener la pérdida (fibrina I y fibrina II), formados por tres de sangre. 1 cadenas pareadas de α, β y γ , se someten a polimerización. 15,26 Estos monómeros de fibrina primero forman un gel compuesto por polímeros largos (Figura 8). En la etapa 27 final de la polimerización de la fibrina, el factor XIII activado (FXIIIa) se entrecruza con los polímeros de fibrina. La cascada de la 27 coagulación se comenta con más detalle en apartados posteriores de este mismo módulo. Figura 8. Formación de fibrina a partir de fibrinógeno. Fibrinógeno Trombina Fibrinopéptidos A Fibrinopéptidos B Monómero de fibrina Dímero de fibrina Polímero de fibrina FXIIIa Fibrina entrecruzada PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 22

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Protrombina Trombina La protrombina (factor II) es la proteína de La trombina es una serinproteasa que se coagulación sanguínea dependiente de la forma tras la activación de la protrombina vitamina K más abundante, con un peso y que tiene múltiples funciones en biología molecular de 72 kDa. 24,28 La protrombina (Figura 9). Participa principalmente en la 28 se sintetiza en el hígado y se libera en coagulación, donde activa las plaquetas, la sangre, donde permanece en estado convierte el fibrinógeno en fibrina inactivo (denominada zimógeno) antes de coagulable y activa una serie de pro- su conversión en trombina durante las fases cofactores y pro-enzimas en la cascada de la finales de la coagulación. Esta conversión coagulación. 28 24 se lleva a cabo mediante la formación de un complejo conocido como protrombinasa, que incluye el factor enzimático Xa en presencia del factor Va, iones de calcio y fosfolípidos. 24 28 Figura 9. Las múltiples funciones de la trombina. 28 Fibrinólisis Plaquetas Coagulación Crecimiento Migración celular Trombina celular Activación de las células Endotelio sanguíneas vascular periféricas Anticoagulación PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 23

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Cofactores Factor von Willebrand (FVW) Para el buen funcionamiento de la cascada El factor von Willebrand es una de la coagulación son necesarias diversas glucoproteína adhesiva multifuncional que sustancias que actúan como cofactores se almacena en los α-gránulos plaquetarios y entre las que se incluyen el calcio, los y los cuerpos de Weibel-Palade de las células fosfolípidos y la vitamina K. El factor V y el endoteliales. También se produce en los 18 factor VIII también se consideran cofactores. 1 megacariocitos y en el tejido conectivo 22 15 22 29 subendotelial. En su estado maduro, está compuesto por subunidades unidas al Calcio disulfuro (monómeros de aproximadamente El calcio (Ca ) se necesario en todo el 275 kDa) que forman multímeros de hasta 2+ proceso de coagulación. Asimismo, es 20.000 kDa. Cada monómero contiene una 18 esencial para muchas de las reacciones de ese serie de dominios específicos con una función proceso, entre las que se incluyen: concreta, por ejemplo, unirse a los varios elementos vinculantes como el FVIII, que es n La formación del complejo de factor tisular fundamental en la coagulación y la posterior (FT) y factor VIII activado (FT-FVIIIa) formación de los coágulos. La presencia 18 n La activación de la protrombina y los de multímeros de FVW es importante en la factores IX y X primera fase del proceso de coagulación. 30 Los multímeros de FVW de elevado peso n La conversión del fibrinógeno en fibrina. 1,15,22 molecular son esenciales para la hemostasia primaria, mientras que los multímeros de Fosfolípidos menor peso molecular son funcionalmente La superficie expuesta de los fosfolípidos menos activos. La enfermedad de von plaquetarios actúa como plantilla para la Willebrand (VWD) es un trastorno alineación de determinados factores de hemorrágico debido a defectos en la calidad coagulación de cara a su participación en la o la cantidad de FVW. 31 reacción. Los fosfolípidos son fundamentales para la activación del factor X y la protrombina. 15 Destacamos PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 24

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Tabla 4: Los factores de coagulación (enumerados según el orden de su descubrimiento). 1,2,22,32 Factor Nombre del Peso Descripción factor molecular (Da) I Fibrinógeno 330,000 Proteína plasmática; sintetizada en el hígado. Se convierte en fibrina en las fases finales de la coagulación II Protrombina 72,000 Proteína plasmática; sintetizada en el hígado; dependiente de la vitamina K. Se convierte en trombina III Factor tisular 47,000 Complejo lipoproteico; liberado por los tejidos dañados. Importante (tromboplastina) en las primeras fases de la coagulación V Factor lábil 300,000 Proteína plasmática; sintetizada en el hígado; también liberada por (proacelerina) las plaquetas. Interviene en la formación de la protrombinasa VII Proconvertina 50,000 Proteína plasmática; sintetizada en el hígado; dependiente de la vitamina K. Fundamental al inicio de la coagulación VIII Factor antihe- 300,000 Globulina; sintetizada en el hígado. Participa en la activación del mofílico (FAH) factor X IX Factor de 56,000 Proteína plasmática; sintetizada en el hígado; dependiente de la Christmas vitamina K. Actúa en las primeras fases de la coagulación X Factor de 56,000 Proteína plasmática; sintetizada en el hígado; dependiente de la Stuart-Prower vitamina K. Factor clave de la coagulación XI Antecedente de 160,000 Proteína plasmática; sintetizada en el hígado. Actúa en las primeras la tromboplastina fases de la coagulación plasmática (PTA) XII Factor de 76,000 Proteína plasmática; enzima proteolítica; sintetizada en el hígado. Hageman Necesaria en las primeras fases de la coagulación XIII Factor estabilizador 320,000 Proteína plasmática; sintetizada en el hígado; presente en las de la fibrina plaquetas. Estabiliza el coágulo PK Precalicreína 82,000 La forma activa, calicreína, estimula la producción de plasmina QAPM Quininógeno de 108,000 Funciona como cofactor para la activación del factor XII y la alto peso precalicreína. También es esencial para la activación del factor XI por molecular el factor XIIa FVW Factor von 500– Proteína plasmática; sintetizada en las células endoteliales y Willebrand 20,000 megacariocitos. Importante en la adhesión plaquetaria kDa PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 25

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Vía extrínseca frente a vía intrínseca La vía extrínseca Aunque las vías intrínseca y extrínseca se La coagulación se inicia a través de la vía inician por mecanismos distintos, las dos extrínseca casi de forma instantánea tras confluyen en una vía común que en última producirse una lesión vascular (Figura instancia provoca la formación de filamentos 10). La lesión vascular expone la sangre 34 de fibrina. Esta fibrina estabiliza y refuerza al subendotelio y, como consecuencia de el tapón plaquetario para completar la ello, el factor VII activado (FVIIa) del plasma hemostasia secundaria. Tradicionalmente se sanguíneo forma un complejo con el factor ha creído que la vía extrínseca desencadena tisular (FT) extravascular. El factor tisular, 33 la fase de iniciación de la coagulación también denominado tromboplastina, sanguínea y que la vía intrínseca es esencial se expresa en ciertas células de la pared para la amplificación de la coagulación. 33 del vaso sanguíneo y en algunas células circundantes, como las células musculares lisas vasculares, los pericitos y los fibroblastos de la adventicia. Este complejo FT-FVIIa a 33 su vez activa el factor X (FXa) en presencia de Ca . Una vez activado, el factor X se 2+ combina con el factor V en presencia de Ca 2+ para formar la enzima protrombinasa activa, lo que completa la vía extrínseca.1 Este es el punto en que la vía extrínseca converge con la vía intrínseca en una vía común. Figura 10. La vía extrínseca, iniciada por el complejo factor tisular-factor VIIa (FT-FVIIa). Vaso sanguíneo Lesión vascular FVII TF TF-FVIIa FX FXa FV Protrombina PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 26

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Los modelos más recientes de las vías La coagulación se inicia a través de la vía extrínsecas han demostrado que el complejo intrínseca cuando el factor XII plasmático FT-FVIIa también puede activar el factor IX se activa al entrar en contacto con el mediante un bucle “Josso” (no se muestra en colágeno del endotelio dañado de la pared la Figura 10). El complejo FT FIXa activado del vaso sanguíneo (Figura 11). 1,34 El factor 35 resultante refuerza la producción de factor X, XII activado (FXIIa) activa el factor XI en que a su vez produce más protrombinasa. 35,36 presencia de quininógeno de alto peso molecular (QAPM) y precalicreína. El factor La vía intrínseca XI activado (FXIa) convierte el factor IX en La vía intrínseca es mucho más compleja que su forma activa (FIXa). Por último, el FIXa la vía extrínseca y su desarrollo es más lento. activa el factor X en presencia de factor VIII 1 activado (FVIIIa), antes de converger en la vía común. 21,34 Figura 11. La vía intrínseca, iniciada por la activación por contacto del factor XII con el colágeno en el endotelio dañado. Vaso sanguíneo Lesión vascular FVIIIa HMWK Colágeno PK FXII FXIa FXI FIXa FIX FVIIIa FXa FX FV Protrombinasa PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 27

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general La vía común La formación de protrombinasa en las vías tanto extrínseca como intrínseca marca el inicio de la vía común (Figura 12). La 1 protrombinasa cataliza la conversión de protrombina en trombina en presencia de Ca . Por último, la trombina convierte el 2+ 1 fibrinógeno en fibrina en presencia de Ca , 2+ que se enreda en el agregado plaquetario para formar un trombo o tapón hemostático más estable. Además, la trombina activa 1 el factor VIII, lo que refuerza aún más los filamentos de fibrina recién formados. 1 PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 28

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Figura 12. La convergencia de las vías extrínseca e intrínseca en una vía común tiene como resultado la formación de filamentos de fibrina para estabilizar y fortalecer el tapón plaquetario. Vía extrínseca Vía intrínseca Vaso sanguíneo Lesión vascular FVIIIa Vaso sanguíneo HMWK Lesión PK FXII vascular Colágeno FVII TF FXIa FXI TF–FVIIa FIXa FIX FVIIIa FX FXa FXa FX FV FV Vía común Protrombinasa FXIII FVIIIa Protrombina Trombina Coágulo Fibrinógeno Fibrina de fibrina entrecruzada PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 29

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Destacamos Iniciación Tras una lesión vascular, la coagulación se n El FVIIa del plasma queda expuesto al inicia cuando la sangre queda expuesta factor tisular (FT) de la pared de los vasos 38 a la matriz extracelular. La adhesión sanguíneos dañados y posteriormente plaquetaria en la zona de la lesión forma un complejo FT-FVIIa en las células 21 vascular se produce mediante una serie de transportadoras de FT . Nota: tan solo el interacciones específicas. En primer lugar, 1–2% del factor VII total circula de forma el factor von Willebrand del plasma se activa. 15 une al colágeno expuesto de la pared del n El complejo FT-FVIIa activa los factores IX vaso dañado y cambia de forma antes de y X 21 quedar fuertemente unido a las plaquetas. La localización de plaquetas en la zona n El FXa se asocia con el FVa para formar de la lesión favorece la adhesión de más protrombinasa a fin de convertir una plaquetas. 38 pequeña cantidad de protrombina en trombina 21,38 La coagulación se localiza en las células transportadoras de factor tisular que se n Los gránulos de las plaquetas activadas encuentran en el tejido subendotelial. 21-22 secretan FVa 21,38 32 Luego, se produce toda una secuencia de n El FVa también queda activado por el FXa 21 acontecimientos: n El FIXa se asocia con las plaquetas, y de ese modo participa en la fase de propagación de la coagulación. 38 PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 30

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Amplificación Propagación Las plaquetas activadas por pequeñas La fase de propagación tiene lugar en las cantidades de trombina liberada en la plaquetas activadas y comprende los pasos fase de iniciación cambian de forma, se siguientes: 21 desgranulan y liberan el contenido de sus gránulos alfa y densos. El contenido de n El FIXa, producido en la fase de iniciación, estos gránulos (ADP) activa el FV que, a su se une al FVIIIa en la superficie de las vez, libera FVIIIa y estimula todavía más la plaquetas activadas para formar el desgranulación plaquetaria. Esta respuesta complejo procoagulante tenasa (FVIIIa- 38 positiva produce la liberación de cantidades FIXa) importantes de trombina. 38 n El complejo tenasa activa el FX Las acciones adicionales de la trombina n El FXa se asocia rápidamente al FVa en incluyen: 38 la superficie plaquetaria para producir el complejo protrombinasa (FVa-FXa) n Conversión del FV en el FVa en la superficie n La protrombinasa activa la protrombina plaquetaria para generar una explosión de generación n Liberación del FVIIIa a partir del factor von de trombina de magnitud suficiente para Willebrand (el FVIIIa es un componente convertir el fibrinógeno en fibrina; es decir, esencial del complejo tenasa [FVIIIa-FIXa]) una concentración más de un millón de n Conversión del FXI en el FXIa en veces superior a la que se produce durante la superficie plaquetaria, lo que la fase de iniciación 15,21,22 posteriormente provoca la activación del n La trombina también activa el FXIII, en FIX. 21,22,38 presencia de Ca , que es un componente 2+ esencial de la fase de estabilización. 15 Al final de la fase de amplificación, el FVa y el FVIIIa han activado un número significativo Estabilización de plaquetas. Esto permite el acoplamiento En el paso final del proceso de coagulación, de los complejos procoagulantes tenasa el FXIIIa estabiliza los polímeros de fibrina (FVIIIa-FIXa) y protrombinasa con la formación de enlaces cruzados (FXa-FVa) que se produce durante la fase de covalentes. Los filamentos de fibrina se 15 propagación. 21,22,38 enredan en las plaquetas agregadas para formar un trombo o tapón hemostático estable. PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 31

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Figura 13. El modelo celular de la coagulación. TF Plaqueta V Iniciación VII Va TF Prothrombin (II) TF X TF VIIa TF Xa FVW TF Trombina Amplificación VIII TF VIIIa V XI TF VIIa V TF W F IX IXa VIIIa XIa TF X Xa Va Protrombina (II) TF Propagación Fibrinogeno (I) V Fibrina Trombina (IIa) TF (insoluble) W F XIIIa XIII TF Estabilización Fibrina V (insoluble) W TF F PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 32

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Retracción del coágulo Mecanismos de control hemostático Una vez que se forma un tapón hemostático Los mecanismos de control hemostático estable y la pérdida de sangre se detiene, sirven para controlar la coagulación el coágulo se somete a un proceso de sanguínea y restaurar la permeabilidad retracción. Las plaquetas residentes tiran vascular. Una coagulación sanguínea de los filamentos de fibrina que conectan el incontrolada puede producir una oclusión coágulo con las superficies dañadas de los peligrosa de los vasos sanguíneos, vasos sanguíneos. La contracción gradual de denominada trombosis. La coagulación estos filamentos de fibrina tira de los bordes se produce no solo como consecuencia del vaso sanguíneo dañado y los acerca, lo de una ruptura o una lesión vascular, sino que disminuye el riesgo de que aparezcan también en vasos sanguíneos intactos en daños adicionales (es decir, lesión vascular). puntos de menor rugosidad intravascular Durante la retracción, se producen algunas o donde hay placas ateroscleróticas en fugas de suero entre los filamentos de desarrollo. También se pueden formar fibrina, pero los componentes celulares se coágulos intravasculares cuando la sangre conservan dentro del coágulo. Las plaquetas fluye demasiado lentamente (estasis), lo que liberan factor XIII para fortalecer y estabilizar permite la acumulación local de factores de el coágulo durante la retracción, lo cual coagulación. Por lo tanto, estos mecanismos se ve estimulado aún más por la presencia de control son esenciales para eliminar de factor XIII en el plasma. Por último, los pequeños coágulos de sangre inapropiados, fibroblastos, las células musculares lisas así como para disolver coágulos fisiológicos y las células endoteliales reparan el vaso tras la reparación hemostática de los vasos sanguíneo dañado. 1,2 dañados. 1 15 En el control de la hemostasia participan simultáneamente varios mecanismos, entre los que se incluyen: n El sistema fibrinolítico n Los anticoagulantes n Las células endoteliales y los leucocitos n El flujo sanguíneo y la dispersión de los factores de coagulación. 1,15 PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 33

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Sistema fibrinolítico El sistema fibrinolítico es el principal El componente central de la fibrinólisis es mecanismo para la eliminación de un el activador del plasminógeno tisular, que coágulo de sangre tras una lesión vascular. Su es un activador extrínseco sintetizado por función consiste en disolver, por una parte, las células endoteliales y liberado en la coágulos pequeños e inapropiados y, por sangre tras una lesión vascular. El activador otra parte, coágulos fisiológicos formados del plasminógeno tisular se une a la fibrina tras la reparación hemostática de los vasos del coágulo sanguíneo, que lo localiza en dañados. La fibrinólisis es el proceso por el el plasminógeno unido a la fibrina. Por cual la enzima plasmática activa plasmina lo tanto, la generación de plasmina se 1 disuelve los coágulos de sangre de fibrina. El produce preferentemente en la superficie 15 plasminógeno β-globulina, que se incorpora de fibrina del coágulo sanguíneo. Además en el coágulo, se convierte en plasmina de fibrina, la plasmina tiene la capacidad mediante una serie de factores (Figura 14), de degradar el fibrinógeno, los factores V entre los que se incluyen: y VIII, la protrombina y otras proteínas. 1 15 Los productos de degradación de la fibrina n Los que están situados en la pared del vaso derivados de la fibrinólisis son inhibidores (activación intrínseca): competitivos de la polimerización de la – Trombina fibrina y la trombina. – Factor XIIa – Calicreína n Los de dentro de los tejidos extravasculares (activación extrínseca): – Activador del plasminógeno tisular (tPA) – Activador del plasminógeno tipo uroquinasa (uPA). 1,15 Figura 14. El sistema fibrinolítico. 15 Activación intrínseca Activación extrínseca Trombina tPA Factor XIIa uPA Calicreína Fibrina Plasminógeno Plasmina Productos de degradación de la fibrina PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 34

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Anticoagulantes naturales Los anticoagulantes naturales son un grupo de sustancias presentes en la sangre que retrasan, suprimen o previenen la coagulación sanguínea (Tabla 5). 1 15 Los anticoagulantes terapéuticos se tratan con detalle en el Módulo 2. Tabla 5: Anticoagulantes naturales y sus funciones en el control hemostático. 1,15,39 Anticoagulante Descripción Función Antitrombina ■ Una glucoproteína producida ■ Inhibe la producción de trombina mediante el bloqueo por el hígado de la acción de diversos factores de coagulación, incluidos: – Factor XIIa – Factor Xa – Protrombina (factor II) Heparina ■ Producida por los mastocitos ■ Se combina con la antitrombina y la activa para y los basófilos potenciar la formación de complejos entre la antitrombina y una serie de factores de coagulación, incluidos: – Factor Xa – Factor IXa – Factor XIa – Factor XIIa – Factor Xia. ■ La heparina también perjudica la función plaquetaria Proteína C ■ Enzima de la serinproteasa ■ Inactiva los dos principales factores de coagulación activada (APC) dependiente de la vitamina K implicados en la generación de trombina que no son que se activa cuando la inhibidos por la antitrombina, incluidos: trombina se une a un receptor – Factor V de superficie celular endotelial – Factor VIII denominado trombomodulina ■ Mejora la fibrinólisis al potenciar la actividad de los ■ La acción de la APC se ve activadores del plasminógeno reforzada por la proteína S, que funciona como cofactor Inhibidor de la ■ Sintetizado en las células Inhibe una serie de factores de coagulación, incluidos: vía del factor endoteliales ■ Factor Xa tisular (TFPI) ■ Presente en el plasma y las ■ Factor VIIa plaquetas ■ Factor tisular (factor III) ■ Se acumula en el lugar de la lesión a causa de la activación plaquetaria ■ Activado por la trombina PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 35

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Células endoteliales y leucocitos Flujo sanguíneo y dispersión de los factores de coagulación Tanto las células endoteliales como los leucocitos producen prostaciclina La coagulación se localiza en el lugar de la (también conocida como PGI2), que es una lesión y se impide que se extienda por la prostaglandina que reduce la acción del acción del flujo sanguíneo. El flujo sanguíneo tromboxano A2 y, por lo tanto, inhibe la diluye y dispersa los factores de coagulación 1 agregación y la activación plaquetarias. La activados y los transporta hacia el hígado, prostaciclina también puede estimular la donde son destruidos por las células del vasodilatación, lo que evita la agregación parénquima hepático. 15 15 plaquetaria. Las células endoteliales también sintetizan óxido nítrico (NO), que induce la vasodilatación y la inhibición de la agregación plaquetaria. 15 Puntos clave n n n n n n n n n PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 36

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Tipos de trastornos hemorrágicos Los trastornos hemorrágicos, también Las coagulopatías se clasifican en términos llamados coagulopatías, se producen cuando generales como congénitas o adquiridas el proceso de coagulación es defectuoso. (Tabla 6). Los trastornos hemorrágicos Si existe un déficit de un determinado congénitos son causados por defectos o componente de la coagulación o dicho daños en un feto en desarrollo. Pueden ser componente no funciona correctamente, de naturaleza genética o cromosómica, por puede producirse un sangrado excesivo y ejemplo, debidos a mutaciones en los genes prolongado. Este sangrado puede ser de que codifican elementos clave de la cascada una gravedad y una duración variables, y de la coagulación. Los defectos congénitos puede causar síntomas que vayan desde también pueden aparecer como consecuencia hemorragias nasales, encías sangrantes, del entorno intrauterino, es decir, pueden moretones, menstruación abundante o derivarse de infecciones por patógenos o de sangre en las heces y/u orina hasta sangrado problemas generales de desarrollo. en las articulaciones que provoque la Los trastornos hemorrágicos adquiridos aparición de síntomas de tipo artrítico, son aquellos que se desarrollan o producen pérdida de visión y anemia crónica. de forma espontánea durante la vida del En las anomalías de la coagulación pueden individuo. Estos trastornos pueden deberse participar: a cambios relacionados con la edad, a una infección, a un traumatismo, a la nutrición, n La estructura de los vasos sanguíneos etc. n La producción o la función de uno o más factores de coagulación n El desarrollo de anticuerpos contra uno o más de los factores de coagulación n La producción o la función de las plaquetas n La integridad y la estabilidad del coágulo sanguíneo. 40 PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 37

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Tabla 6a: Trastornos hemorrágicos congénitos y adquiridos. 41-45 Trastorno Descripción Hemofilia A ■ Enfermedad asociada al cromosoma X cuya gravedad varía entre una hemorragia leve (déficit de factor asociada a cirugía/traumatismo y una hemorragia espontánea en músculos y articulaciones VIII) 42 Hemofilia B ■ Igual que la anterior (déficit de factor IX o enfermedad de Christmas) 42 Enfermedad de ■ Debida a defectos genéticos en el cromosoma 12. El trastorno hemorrágico hereditario más von Willebrand común. Generalmente leve, sin sangrado espontáneo. Se debe a un déficit cuantitativo o (VWD) 42 cualitativo de factor von Willebrand (FVW) Trastornos ■ Incluyen patologías como la trombastenia de Glanzmann, el síndrome de Bernard-Soulier y autosómicos el déficit de protrombina (factor II). Causan una unión y una agregación plaquetarias recesivos anómalas, así como déficits de ciertos factores de coagulación raros 41 Déficit de ■ Trastorno autosómico recesivo debido a defectos genéticos en el cromosoma 13. factor X 43 Los individuos heterocigotos suelen ser asintomáticos. Los individuos homocigotos pueden experimentar síntomas hemorrágicos. Asimismo, se puede adquirir debido a una enfermedad hepática o un déficit de vitamina K, y también lo pueden provocar anticoagulantes como la warfarina Déficit de ■ Trastorno autosómico debido a defectos genéticos en el cromosoma 4. Puede manifestarse factor XI por primera vez como trastorno hemorrágico o como anomalía analítica accidental (déficit del antecedente de la tromboplastina plasmática, síndrome de Rosenthal y hemofilia C) 44 Déficit de ■ Trastorno autosómico recesivo raro debido a defectos genéticos en el cromosoma 13 factor VII 44 ■ Las manifestaciones hemorrágicas más habituales incluyen la facilidad para que aparezcan hematomas y el sangrado de las mucosas Déficit de ■ El déficit de FV homocigoto es muy poco frecuente; se da en aproximadamente 1 caso por factor V cada millón de habitantes. Los hallazgos físicos más comunes son la equimosis, el sangrado (enfermedad de de las superficies mucosas y la palidez secundaria a la pérdida de sangre Owren o parahemofilia) 45 PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 38

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Tabla 6b: Trastornos hemorrágicos adquiridos. 42 Trastorno Descripción Enfermedad ■ Disminución de la síntesis de factores de coagulación, trombocitopenia hepática y cirrosis Mala absorción ■ Déficit de vitamina K gastrointestinal Shock/sepsis/ ■ Coagulación intravascular diseminada, aumento del consumo de factores de coagulación y neoplasia plaquetas, pérdida de sangre y hemodilución Enfermedad renal ■ Disfunción plaquetaria adquirida Trastornos ■ Anticuerpos adquiridos a factores de coagulación específicos (inhibidores) linfoproliferativos/ espontáneos Amiloidosis ■ Déficit de factor X adquirido, infiltración de vasos sanguíneos Traumatismo ■ Cualquier lesión en el organismo puede dar lugar a una pérdida de sangre significativa Hemorragia mayor ■ Durante la cirugía pueden perderse cantidades significativas de sangre, ya que a menudo durante la cirugía se seccionan vasos sanguíneos Anticoagulantes ■ Estos fármacos a veces pueden asociarse a pérdidas significativas de sangre, en especial orales si no se administran correctamente PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 39

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Diagnóstico con una historia detallada de los episodios hemorrágicos, así como con los antecedentes Los pacientes de los que se sospecha que familiares. Los trastornos hemorrágicos pueden padecer un trastorno hemorrágico graves suelen diagnosticarse en la infancia, deben evaluarse sistemáticamente para mientras que los trastornos hemorrágicos facilitar la elección de las pruebas analíticas congénitos de leves a moderados solo suelen específicas y garantizar un diagnóstico detectarse tras un traumatismo, durante una preciso. Esto permitirá administrar el intervención quirúrgica o en la menarquia. tratamiento y la profilaxis adecuados para Una descripción completa de las hemorragias la hemorragia. El proceso de evaluación se (y los hematomas) desde la infancia hasta la puede estructurar de la siguiente manera: edad adulta puede ayudar a determinar la presencia y el tipo de trastorno hemorrágico, 1. Evaluación clínica y debe incluir una especificación de lo – Antecedentes: incluidos los antecedentes siguiente: hemorrágicos y los antecedentes familiares – Evaluación física n Hemorragias durante la infancia y la niñez: 2. Pruebas analíticas – Sangrado del muñón umbilical – Pruebas de detección – Hemorragias con pérdida de dientes de – Pruebas específicas leche – Hemorragias con traumatismos y cirugías 3. Pruebas de POC (”point of care”): pruebas n Hemorragias de las superficies mucosas; por de diagnóstico que se realizan en el centro de atención al paciente o en las ejemplo, hemorragias nasales (epistaxis) proximidades del mismo n Sangrado con procedimientos dentales; por – Tromboelastografía/tromboelastometría. 46-48 ejemplo, extracción de muelas del juicio n Otros episodios hemorrágicos: Sin embargo, puede que un enfoque sistemático no sea adecuado en una situación – Espontáneos de emergencia, por ejemplo, si se produce – Provocados una hemorragia grave. En estos casos se n Aparición de hematomas con facilidad: requiere una evaluación inmediata y más espontáneos o recurrentes breve. El médico deberá basarse en las n Hemorragia durante/después de manifestaciones clínicas, los antecedentes y procedimientos quirúrgicos sencillas pruebas analíticas estandarizadas, – Hemorragia inmediata o diferida entre las que se incluyen: – Necesidad de transfusión n Tiempo de protrombina (TP) n Antecedentes menstruales; por ejemplo, n Tiempo de protrombina parcial activado duración e intensidad del flujo (TTPa) n Sangrado durante el embarazo y después del parto n Tiempo de trombina (TT). n Antecedentes familiares En caso de emergencia, como alternativa, pueden utilizarse pruebas de POC. 22 n Uso de medicación: – Aspirina Evaluación clínica – Fármacos antiinflamatorios no esteroideos Antecedentes hemorrágicos en trastornos – Warfarina hemorrágicos congénitos – Preparados complementarios/alternativos Al investigar la presencia de un trastorno n Alcoholismo. 47 hemorrágico congénito, es esencial contar PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 40

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Exploración física Al realizar una evaluación de diagnóstico, también es esencial llevar a cabo una exploración física, ya que puede proporcionar pistas sobre la causa subyacente de los episodios anómalos de sangrado. En 47 la Tabla 7 se describen una serie de signos físicos de las hemorragias y los hematomas. Tabla 7: Signos de fácil aparición de hematomas y hemorragia. 46 Fácil aparición de hematomas Signo Descripción Equimosis ■ Grandes áreas de hematomas anormales (> 1 cm) que se producen de forma desproporcionada al traumatismo que los origina. Situados en la piel o las membranas mucosas Púrpura ■ Pequeñas decoloraciones de la piel de color rojo o púrpura que miden entre 0,3 y 1,0 cm y que no desaparecen al aplicar presión. Causadas por una pequeña hemorragia intradérmica o submucosa Petequias ■ Pequeñas manchas en la piel, de color rojo o púrpura, sin relieve que miden entre 1 y 2 mm. Causadas por una pequeña hemorragia intradérmica o submucosa Facilidad de hemorragia Signo Descripción Epistaxis ■ Hemorragia de la nariz (sangrado nasal) Hemorragia ■ Cualquier forma de hemorragia del tracto gastrointestinal, desde la laringe gastrointestinal/ hasta el recto rectal Hemorragia ■ Sangrado de las encías gingival Hemartrosis ■ Hemorragia en los espacios articulares Hematuria ■ Presencia de eritrocitos en la orina Menorragia ■ Períodos menstruales anormalmente abundantes y prolongados a intervalos regulares Episodios ■ Sangrado prolongado durante una cirugía o una extracción dental y/o hemorrágicos después de estas prolongados PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 41

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Pruebas analíticas Los antecedentes de hemorragias y Tiempo de trombina (TT) la exploración física pueden resultar El tiempo de trombina (TT), también sumamente valiosos para detectar un posible denominado tiempo de coagulación de trastorno hemorrágico, pero para obtener un trombina (TCT), es una prueba de detección diagnóstico preciso es necesario confirmarlo que mide el tiempo necesario para la 47 mediante pruebas analíticas. Existen varias formación de un coágulo una vez que se ha pruebas analíticas para evaluar la función administrado trombina a una muestra de hemostática y confirmar la presencia de plasma tratada con un anticoagulante, como 47 un trastorno hemorrágico. Las pruebas de el citrato. La prolongación del TT indica una detección rápidas tienen como objetivo anomalía en la conversión del fibrinógeno identificar las anomalías hemostáticas más en fibrina, que puede estar causada por importantes desde el punto de vista clínico, cualquiera de los siguientes factores: como los análisis de tiempo de protrombina, tiempo de protrombina parcial activado, n Inhibidores de la trombina, como: tiempo de trombina y fibrinógeno. También – Heparina es importante realizar un hemograma – Lepirudina completo para poder cuantificar el número – Argatroban de plaquetas. Una vez realizada la criba n Niveles elevados de productos de inicial, pueden realizarse pruebas más degradación del fibrinógeno o la fibrina, específicas para investigar anomalías en que sirven como inhibidores inespecíficos componentes específicos de la coagulación y de la transformación del fibrinógeno en la hemostasia. 49 fibrina Hemograma completo (CBC) n Niveles bajos de fibrinógeno o moléculas Un hemograma completo es una prueba estructuralmente anormales. 47 de detección utilizada para analizar los componentes celulares de la sangre, es En pacientes que reciben heparina, en lugar decir, los glóbulos blancos, los glóbulos de trombina se utiliza una sustancia derivada rojos y las plaquetas. Busca una serie de del veneno de serpiente, llamada reptilasa. trastornos, como anemia o infecciones, o La reptilasa tiene una acción similar a la de trastornos que afectan a la coagulación. Un la trombina, pero, a diferencia de esta, no es 47 hemograma completo está formado por una sensible a la heparina. La prueba de TT se serie de análisis que examinan los diferentes prolonga en caso de: componentes de la sangre por separado. 50 n Hipo y disfibrinogenemia n Terapia con heparina n Presencia tanto de productos de degradación de la fibrina y el fibrinógeno como de factores que influyen en la polimerización de la fibrina. 49 PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 42

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Tiempo de protrombina (TP) presente en la reacción. El TTPa analiza El tiempo de protrombina (TP) es la prueba la eficacia y la integridad de los factores analítica de detección más utilizada en el de coagulación que participan en las vías diagnóstico de trastornos de la coagulación. intrínseca y común, incluidos el fibrinógeno, Mide específicamente el tiempo necesario la protrombina, los factores V, VIII, IX, X y para que se forme un coágulo una vez que XI, el quininógeno de alto peso molecular se han añadido primero calcio y luego factor (QAPM) y la precalicreína. Por lo tanto, una tisular (tromboplastina) a una muestra de prolongación del TTPa indica que existen plasma citratado. En individuos sanos, el bien deficiencias, bien inhibidores, de los TP es de 10-13 segundos. La variabilidad factores de coagulación de la fase de la inherente a la actividad del factor coagulación de propagación de la superficie tisular llevó al desarrollo del Coeficiente plaquetaria. 38,47 normalizado internacional (INR) por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Estudio de mezcla que tiene como objetivo prevenir algunas Los estudios de mezcla se utilizan para de las incoherencias en la medición del TP. determinar la causa del retraso en la A cada lote de factor tisular se le asigna un coagulación en las pruebas de TTPa, TP y valor de Índice de sensibilidad internacional TT, y son fundamentales, sobre todo, en la (ISI) para poder compararlo con una muestra evaluación de un TTPa prolongado. El ensayo internacional normalizada. El INR calcula se repite utilizando la muestra de plasma la relación del TP de un paciente con una del análisis mezclada 1:1 con plasma de muestra normal (control), elevada a la control normal. Si se produce una corrección potencia del valor ISI asignado a cada lote de del tiempo del ensayo (es decir, se obtiene factor tisular, de la siguiente manera: un tiempo de coagulación normal) con la muestra mezclada, existe un déficit de factor INR = (TP / TP ) ISI de coagulación, ya que la muestra de control paciente normal ha proporcionado el factor de coagulación La prolongación del TP indica un mal deficiente. Si la muestra mezclada no funcionamiento de los factores de corrige el ensayo, puede que haya un coagulación que participan en la fase de inhibidor presente en el plasma analizado; iniciación de la coagulación, incluidos el los inhibidores también pueden bloquear la fibrinógeno, la protrombina y los factores V, acción de los factores de coagulación en la VII y X. La prueba de TP resulta muy útil para muestra de control normal. Con inhibidores controlar la anticoagulación en pacientes no específicos, como el inhibidor lúpico, tratados con warfarina. .22,38,47,49 productos de degradación de la fibrina elevados o una paraproteína, también Tiempo de tromboplastina parcial activado se observa una corrección incompleta. (TTPa) Además, los déficits de diversos factores de El tiempo de tromboplastina parcial activado coagulación no siempre se corrigen mediante (TTPa) es una prueba de detección que un estudio de mezcla. 47,49 determina el tiempo necesario para que se forme un coágulo una vez que se incorporan primero calcio y luego fosfolípidos y un activador (por ejemplo, materia particulada, como caolín, Celite o sílice) de la vía intrínseca a una muestra de plasma citratado. Los fosfolípidos proporcionan una estructura para las reacciones de coagulación. Se utiliza el término “tromboplastina parcial” porque el factor tisular (tromboplastina) no está PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 43

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Pruebas de la función plaquetaria diagnóstica ha sido ampliamente La función plaquetaria se puede analizar cuestionada. Por ejemplo, las formas más mediante diversos ensayos que utilizan leves de disfunción de la hemostasia pueden equipos especializados para determinar la pasar desapercibidas con la prueba de agregación plaquetaria y la formación de tiempo de hemorragia. 17,47 un tapón plaquetario. Sin embargo, estas pruebas son bastante limitadas y no existe Prueba de agregación plaquetaria ninguna prueba capaz de identificar de La prueba de agregación plaquetaria facilita forma definitiva todos los trastornos de la la evaluación de anomalías en la hemostasia función plaquetaria. 47 primaria mediante la medición de la tasa y el grado de agregación plaquetaria. La Tiempo de hemorragia prueba de agregación plaquetaria utiliza El tiempo de hemorragia es una sencilla un instrumento llamado agregómetro prueba de detección de la hemostasia para medir la densidad óptica (turbidez) primaria en un entorno natural, ya que tiene del plasma rico en plaquetas (PRP). El en cuenta el importante papel de la pared procedimiento comprende, a grandes rasgos, vascular y evita los posibles artefactos de los pasos siguientes: la anticoagulación que se observan en las muestras de sangre. De forma resumida, n Se expone el PRP citratado a una serie de el tiempo de hemorragia incluye los pasos agonistas plaquetarios, como: siguientes: – Trombina – Colágeno n Se aplica a la parte superior del brazo una – Epinefrina presión sanguínea constante de 40 mmHg – Ácido araquidónico n Se realizan incisiones estandarizadas en el – ADP antebrazo – Agonista del receptor del tromboxano U46619 n El exceso de sangre se elimina con papel de – Ristocetina filtro a intervalos regulares (para garantizar que se analiza la hemostasia primaria en n A continuación, el agregómetro mide lugar de la formación de fibrina) la transmisión de luz a través de la muestra, que aumenta con la agregación n Se registra el tiempo necesario para que plaquetaria. 17,47 cese el sangrado. 17,47 Los agonistas débiles (por ejemplo, la Los tiempos de hemorragia normales son epinefrina y el ADP a dosis bajas), presentan inferiores a 10 minutos. Se observan tiempos una onda de agregación primaria seguida de sangrado prolongados en pacientes con: de una onda secundaria después de que los gránulos densos plaquetarios liberen el n Disfunción plaquetaria ADP. Los agonistas fuertes (por ejemplo, la n Enfermedad de von Willebrand trombina y el colágeno), suelen generar una única onda de agregación primaria profunda, n Trombocitopenia ya que no precisan de la desgranulación n Anemia grave de las plaquetas. Existen diferentes n Trastornos de la contractilidad vascular. 17,47 respuestas de agregación que pueden poner de manifiesto una serie de defectos La prueba de tiempo de hemorragia, sin plaquetarios, como la trombastenia de embargo, es relativamente insensible e Glanzmann, el síndrome de Bernard-Soulier, inespecífica respecto a la identificación la enfermedad de von Willebrand, defectos de anomalías de la hemostasia primaria de almacenamiento o liberación, etc. 17,47 y la disfunción plaquetaria, y su eficacia PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 44

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Pruebas de fibrinógeno fibrinógeno funcional. 47 La concentración de fibrinógeno se puede medir utilizando diversos métodos, entre los Fibrinógeno derivado de TP que se incluyen: En la actualidad, la concentración de fibrinógeno se puede medir con la mayoría n Método de Clauss de los analizadores de coagulación n Método de Ellis automáticos al medir el TP. Sin embargo, los resultados pueden ser imprecisos en algunos n Métodos inmunológicos pacientes, como los que presentan trastornos n Fibrinógeno derivado de TP. hemorrágicos intravasculares diseminados, enfermedad hepática, enfermedad En caso de déficits de fibrinógeno, estos renal, disfibrinogenemia y tras la terapia métodos permitirán detectar unos niveles trombolítica. 49 anormales de fibrinógeno circulante. Los trastornos clásicos del fibrinógeno incluyen: Factor von Willebrand El nivel de factor von Willebrand en el n Afibrinogenemia – se produce cuando hay plasma sanguíneo se puede medir utilizando una ausencia total de fibrinógeno en la diversos métodos, como: sangre n Métodos inmunológicos: para detectar n Hipofibrinogenemia – se produce cuando la cantidad de proteína de factor von hay niveles bajos de fibrinógeno en la Willebrand sangre n Dysfibrinogemaemia – se caracteriza por n Métodos funcionales: para establecer la unos niveles de fibrinógeno normales con actividad del factor von Willebrand: una función anómala del fibrinógeno. 47 – Determinar la actividad del cofactor ristocetina Método de Clauss – Determinar la actividad de unión al El método de Clauss es la prueba más colágeno. 47 utilizada para la medición del fibrinógeno. Es una variante de la prueba de tiempo de Factores de coagulación específicos trombina y mide la velocidad a la que se La actividad de los factores de coagulación produce la coagulación tras la incorporación específicos se puede determinar utilizando de trombina al plasma citratado. Los una variante del estudio de mezcla. El plasma métodos totalmente automatizados utilizan sometido a ensayo se mezcla en diferentes un coagulómetro. 47,51 diluciones con plasma de referencia en el cual se ha identificado un déficit del factor Método de Ellis de coagulación que se desea investigar. El método de Ellis también es una variante Se lleva a cabo un análisis de coagulación, de la prueba de tiempo de trombina y como el TP o el TTPa, y los resultados se mide el grado total de coagulación tras representan contra una curva estándar para la incorporación de trombina al plasma determinar la actividad del factor en el citratado. 47 plasma analizado. Si el factor de coagulación de interés es deficiente o poco abundante Métodos inmunológicos en el plasma analizado, el ensayo de La cantidad de proteína fibrinógeno coagulación (TP o TTPa) se prolonga. 47 se puede determinar mediante métodos inmunológicos, como los análisis inmunoenzimáticos (ELISA), la inmunodifusión radial y la electroforesis. Estos métodos no miden la actividad del PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 45

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Diagnóstico molecular La tromboelastometría rotacional (ROTEM ) ® Desde que se clonara y caracterizara el es una modificación de la TEG estándar, ya ® primer gen de factor de coagulación, el que proporciona una medición viscoelástica factor IX, en 1962, se han logrado numerosos de la fuerza del coágulo en la sangre total. 53 avances en el uso de la genética molecular El Cone and Plate(let) Analyzer (CPA) es una como apoyo para el diagnóstico de mejora de la TEG estándar, puesto que la ® trastornos de la coagulación. En la actualidad sangre total se expone a un cizallamiento ya se han clonado todos los factores de uniforme haciendo girar un cono en una taza coagulación, lo que permite diagnosticar estándar. 53 incluso los trastornos de coagulación ® ® hereditarios menos frecuentes. A pesar de Tanto la TEG como la ROTEM disponen ello, las pruebas de hemostasia rutinarias de pruebas específicas que permiten a siguen siendo el método preferido para el los usuarios distinguir entre un déficit diagnóstico de los trastornos hemorrágicos. plaquetario, de fibrinógeno y enzimático Además, el diagnóstico molecular es caro y (trombina). Las pruebas específicas de complicado desde el punto de vista técnico. 52 estos sistemas también permiten analizar muestras de sangre para detectar problemas Pruebas de POC (“point of care”) de coagulación inducidos por heparina. Mediante el uso de estas pruebas específicas, Actualmente existen varios dispositivos tanto la TEG como la ROTEM se pueden ® ® que proporcionan una rápida supervisión emplear como guía para la terapia con clínica de los pacientes. Los hay que se factores de coagulación en el quirófano. 53 han diseñado para incorporar algunas de las pruebas descritas anteriormente, además de otras pruebas de coagulación. 53 A continuación se ofrece una presentación resumida de esos dispositivos. Tromboelastografía y pruebas relacionadas La tromboelastografía (TEG ) y Sonoclot ® ® se utilizan para evaluar las propiedades trombodinámicas de la sangre, ya que se induce a la coagulación en un ambiente que se asemeja al lento flujo venoso. Unos sensores controlan la formación del coágulo y los resultados se analizan por ordenador. Los patrones de cambio en la elasticidad de cizallamiento de la sangre en coagulación permiten determinar la cinética de la formación y el crecimiento del coágulo, así como la solidez y la estabilidad del coágulo formado. 54 PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 46

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Analizador de la función plaquetaria: PFA-100 ® El PFA-100 es una prueba de detección automatizada que se utiliza para detectar anomalías en la hemostasia primaria y que facilita la rápida detección de la disfunción plaquetaria. Este sistema exclusivo pone a las plaquetas bajo condiciones de flujo de cizallamiento elevado, similares a las del entorno fisiológico en el que suelen encontrarse las plaquetas. En pocas palabras, el procedimiento automatizado comprende los pasos siguientes: n Se aspira sangre total citratada (800 μl) a través de una apertura hasta un cartucho donde entra en contacto con una membrana biológicamente activa recubierta con una mezcla bien de colágeno y epinefrina, bien de colágeno y ADP n El contacto con esta membrana provoca la adhesión, la agregación y la activación plaquetarias n En última instancia, esto causa la formación de un tapón plaquetario, la oclusión de la apertura y el cese del flujo sanguíneo n Se registra el tiempo de cierre. El tiempo de cierre se prolonga en pacientes con disfunción plaquetaria y enfermedad de von Willebrand. Puede que no se produzca prolongación del tiempo de cierre en pacientes con trastornos plaquetarios y enfermedad de von Willebrand más leves. 17,47,55 PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 47

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Otros sistemas y técnicas de POC n VerifyNow – sistema de detección óptica ® que mide la aglutinación de la sangre total inducida por agonistas 53 ® n Platelet Works – análisis de la sangre total que utiliza el principio del índice de recuento plaquetario para evaluar la reactividad plaquetaria 53 n Multiplate – se trata de un sistema ® relativamente nuevo para el diagnóstico plaquetario rápido. Se puede utilizar para evaluar la inhibición plaquetaria, ya que una inhibición adecuada es muy importante en pacientes con riesgo elevado de trombosis arterial. Además, 56 Multiplate permite verificar o excluir ® con rapidez trastornos plaquetarios inducidos por fármacos o relacionados con una enfermedad, es decir, la función plaquetaria. Los resultados de este sistema 56 se pueden obtener en diez minutos. 56 Puntos clave n n n n n PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 48

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Glosario Afibrinogenemia: se produce cuando hay una ausencia total de fibrinógeno en la sangre. Aminoácido: cualquier compuesto orgánico que contenga un grupo amino (-NH2) y un grupo carboxilo ( COOH); son los pilares fundamentales de todas las proteínas del organismo. Anión: un ión con carga negativa. Antígeno: sustancia que estimula una respuesta inmune, sobre todo la producción de anticuerpos. Los antígenos suelen ser proteínas o polisacáridos. Anemia perniciosa: forma de anemia megaloblástica, que es una anemia que se produce por la inhibición de la síntesis del ADN en la producción de glóbulos rojos. Arteriolas: pequeños vasos que se ramifican desde las arterias y penetran en los tejidos. Constituyen el vínculo entre las arterias y los capilares. Se dilatan y contraen con facilidad y son los principales controladores de la presión sanguínea. Cadena polipeptídica: cadena de aminoácidos unidos entre sí mediante enlaces peptídicos. Catalasa: es una enzima común en casi todos los organismos vivos que están expuestos al oxígeno, y su función es catalizar la descomposición del peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno. Catalizar: aumentar la velocidad de una reacción química con una sustancia (catalizador) que en sí misma no participa en la reacción. Catión: ión con carga positiva. Célula plasmática: tipo de leucocito productor de anticuerpos que se desarrolla a partir de linfocitos B. Cofactor: compuesto químico no proteico que se une a una proteína y que es necesario para su actividad biológica. Por lo general, estas proteínas son enzimas y los cofactores pueden considerarse “moléculas de ayuda” que contribuyen a las transformaciones bioquímicas. Cuerpos de Weibel-Palade: gránulos de almacenamiento de las células endoteliales que almacenan y liberan dos moléculas principales, el factor von Willebrand y la P-selectina. Disfibrinogenemia: se caracteriza por unos niveles de fibrinógeno normales con una función anómala del fibrinógeno. Dímero: [bioquímica] dos moléculas, de igual composición química, unidas entre sí. Electrolitos: en este contexto, iones de potasio, sodio, calcio, cloruro y de otro tipo que se encuentran en la sangre y los fluidos corporales. Enlace disulfuro: enlace covalente fuerte, —S—S—, importante en la unión de las cadenas de polipéptidos de las proteínas; la unión se produce como resultado de la oxidación de los grupos sulfhidrilo (SH) de dos moléculas de cisteína. Endotelio: [cardiovascular] capa de células lisas y planas que recubre los vasos sanguíneos y el corazón. Enzima: catalizador biológico, agente que acelera (cataliza) reacciones bioquímicas. Extravascular: situado o que se produce fuera de los vasos sanguíneos o linfáticos. PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 49

Módulo 1: Coagulación/hemostasia general Factor de coagulación: sustancias de la sangre que se someten a una serie de reacciones químicas que tienen como resultado la coagulación sanguínea. Fagocitosis: literalmente “comer célula”; proceso por el cual los fagocitos engullen y destruyen antígenos y materiales no deseados. Fosfolípido: lípido complejo formado por glicerol, dos ácidos grasos y un grupo fosfato; es la principal forma de lípido (grasa) de las membranas celulares. Glucoproteína: un tipo de proteína que tiene unida una cadena de polisacáridos (una molécula de azúcar). Las glucoproteínas desempeñan muchas funciones en el organismo, incluidas funciones estructurales o actuar como “etiquetas” de identificación en las membranas celulares. Hematocrito: volumen de glóbulos rojos expresado como proporción del volumen de sangre total. Hepatocitos: principal tipo de célula del hígado, responsable de muchas de las funciones hepáticas. Hipofibrinogenemia: se produce cuando los niveles de fibrinógeno en la sangre son bajos. Hipoxia: aporte inadecuado de oxígeno a un órgano o tejido. Homeostasis: procesos por los cuales el entorno interno de un organismo tiende a permanecer estable y equilibrado. Hueso trabecular: hueso adulto formado por fibras de colágeno paralelas ordenadas, que se encuentra en el extremo de los huesos largos. Inmunógeno: tipo específico de antígeno capaz de provocar una respuesta inmune adaptativa. Intrauterino: que se produce o se encuentra en el interior del útero. Inmunidad celular: respuestas inmunes mediadas principalmente por células T sensibilizadas en contraposición a los anticuerpos; las reacciones inmunes mediadas por células son responsables de la defensa frente a ciertos patógenos bacterianos, víricos y fúngicos, así como frente a tumores y tejidos extraños. Macromolécula: molécula de grandes dimensiones formada por muchas unidades estructurales vinculadas entre sí, como una proteína, un lípido o un ácido nucleico. Megacariocito: célula de gran tamaño que tiene un núcleo lobulado; se encuentra principalmente en la médula ósea y es la fuente de plaquetas sanguíneas. Monómero: unidad molecular sencilla que, por repetición, constituye una gran estructura o polímero. Multímero: molécula proteica compuesta por dos o más monómeros. Mieloide: perteneciente o relativo a la médula ósea o similar a esta; o perteneciente o relativo a la médula espinal. PARA USO INTERNO DE CSL BEHRING Fecha de preparación: Junio de 2010 50