nizatidina. Todos tienen una similar eficacia farmacológica, causando pocos efectos fisiológicos fuera de la modificación de la secreción gástrica. • Farmacocinética: en general, estos fármacos tienen una muy buena absorción al administrarse por vía oral, con biodisponibilidad limitada por el efecto del primer paso por el hígado. La concentración máxima se alcanza en 1-2 h, con T 1/2 de 2-3 h. Ocurre metabolismo hepático parcial, con excreción renal, en parte de droga inalterada y en parte de metabolitos. • Efectos adversos: son poco comunes e incluyen alteraciones de lactancia, ginecomastia, efectos que se ven mediados por aumento de la actividad de la prolactina: esto se ve generalmente en casos de terapias largas con altas dosis de cimetidina. También pueden producirse cefaleas; mareos y confusión; náuseas y vómitos. • Interacciones: en primer lugar, ha de considerarse que todo agente que afecte la secreción gástrica tiene el potencial para afectar la absorción de otras drogas. Sin embargo, la interacción de mayor relevancia es la que se produce con respecto a la cimetidina, la cual es capaz de inhibir la actividad del citocromo P 450, por lo que altera el metabolismo de diversos fármacos, incluyendo la fenitoína, la teofilina, la warfarina, el propranolol, el fenobarbital, etc. Adicionalmente, la cimetidina inhibe la secreción tubular de la procainamida, por lo que los niveles de este fármaco aumentan. Se cree que estos fármacos una ligera inhibición del metabolismo del etanol. • Usos clínicos: en primer lugar, son drogas útiles en el tratamiento de las úlceras gastroduodenales, así como en el Síndrome de Zollinger - Ellison y el reflujo gastroesofágico. Otros usos incluyen la esofagitis de reflujo, las úlceras de estrés, el síndrome de intestino corto y diversos estados hipersecretores. + + Inhibidores de la H ,K -ATPasa Son inhibidores irreversibles y selectivos de la bomba de protones. Representantes de este grupo son el omeprazol, el lansoprazol y el pantoprazol. • Farmacocinética: el omeprazol, prototipo de este grupo, tiene absorción variable por vía oral, pero su biodisponibilidad es generalmente de un 70 %. Pese a que tienen vida media relativamente corta (0,5-1,5 h), el efecto farmacológico es relativamente persistente, por el carácter irreversible de la interacción. La biotransformación es hepática, con excreción renal de metabolitos. • Efectos adversos: poco comunes; incluyen alteraciones gastrointestinales diversas y otros menos frecuentes, como cefalea, mareos, rash, aumento transitorio de las transaminasas, etc. • Interacciones: a más importante es la relacionada con la capacidad de inhibir la actividad del citocromo P 450, alterando el metabolismo de diversas drogas, aunque con menor intensidad que la cimetidina. • Usos clínicos: tratamiento de las úlceras pépticas, del Síndrome de Zollinger - Ellison y el reflujo gastroesofágico. Otros Fármacos Antisecretores Dada la fisiología de la secreción gástrica, pueden determinarse tres puntos adicionales de inhibición de la secreción gástrica: 51
• Acción de las prostaglandinas: el misoprostol es un derivado metilado de la PGE 1, que reúne una acción inhibitoria de la secreción con la acción protectora de la mucosa gástrica. Es el fármaco de elección en las úlceras inducidas por administración de AiNEs, que se producen justamente por alteración del mecanismo de las prostaglandinas. • Acción antimuscarínica: los fármacos antimuscarínicos en general inhiben la secreción gastrointestinal, pero suelen causar muchos efectos indeseables por su poca selectividad. La pirenzepina y la telenzepina son fármacos que bloquean con alguna selectividad al receptor M 1, por lo que tienden a reducir la secreción gástrica. Igualmente, están en estudio algunas drogas, como la galamina, que actuarían modulando alostéricamente la acción muscarínica. • Análogos de la somatostatina: Octreótido, lanreótido: drogas que afectan la función hormonal normal, generando inhibición de la secreción de células parietales, al parecer a través de una acción mixta: directa en divchas células o por disminución de la actividad de la gastrina. Sólo existen formulaciones intravenosas, restringiéndose su uso (experimental) al tratamiento de tumores gastrointestinales euroendocrinos. Antiácidos Son bases débiles, que ejercen su acción sobre el producto final de la secreción gástrica, es decir sobre el ácido clorhídrico, al cual, administrados en cantidades suficientes, son capaces de neutralizar, a través de una reacción química como esta: HCl + XOH H 2O + XCl Esta reacción puede hacer que el pH gástrico, que normalmente puede alcanzar valores tan bajos como 1, tome un valor de alrededor de 5. • Agentes: se encuentran en presentaciones líquidas o en tabletas. Algunos de los más usados son el Hidróxido de Aluminio [Al(OH) 3], el hidróxido de Magnesio [Mg(OH) 2] el Carbonato de Calcio CaCO 3] y el Bicarbonato de Sodio [NaHCO 3]. • Efectos adversos: son fármacos de toxicidad baja, pero pueden generar en algunos casos trastornos hidroelectrolíticos, incluyendo casos raros de alcalosis franca. También pueden generar cierta retención líquida, amén de los síndromes clínicos relacionados con la administración excesiva de algún ión (Hipofosfatemia, Hipercalcemia, Hipermagnesemia, etc.). el hidróxido de magnesio presenta efectos catárticos, mientras que el de aluminio tiende a generar constipación, por lo que se recomiendan las combinaciones de ambos. • Interacciones: debidas principalmente a la interacción con la absorción y/o eliminación de otras drogas (alteración de los pHs gástrico y urinario), por lo que disminuyen la biodisponibilidad de compuestos de hierro, teofilina, quinolonas, tetraciclinas, isoniacida, ketoconazol, etc; mientras que, por otra parte, pueden aumentar la absorción de sulfas, levodopa, etc. Pueden disminuir el metabolismo hepático ranitidina y aumentar la eliminación de ciertos fármacos como la aspirina y el fenobarbital. • Usos: Úlcera péptica, Reflujo Gastroesofágico, Profilaxis de las úlceras de estrés. Protectores de la mucosa 52
En general, estas drogas actúan favoreciendo los mecanismos fisiológicos de protección de la mucosa gástrica y/o funcionando directamente como protectores (\"de cobertura\"). Agentes de Cobertura Estos agentes incluyen al Sucralfato (sulfato de sacarosa aluminio) y a los preparados de Bismuto coloidal (subsalicilato de Bismuto). Su acción, fundamentalmente local, está mediada por la propiedad que tienen de fijarse de manera selectiva al tejido necrótico presente en la base de las úlceras. Sin embargo, también tendrían alguna capacidad de aumentar la síntesis de prostaglandinas, con posible aumento en la secreción de moco y bicarbonato. Carbenoxolona Es un derivado del ácido glicirrícico, capaz de alterar la composición y cantidad del moco gástrico. Tiene cierto efecto mineralocorticoide, que ha limitado su uso. Análogos de las prostaglandinas Aparte del efecto en la secreción, estas drogas ejercen acción protectora, aparentemente favoreciendo de la secreción de moco y bicarbonato en la mucosa gástrica. Antibióticos Helicobacter pylori es un patógeno humano que coloniza la mucosa gástrica, causando inflamación de la misma, lo que al parecer estaría relacionado con el aumento del riesgo de enfermedad ácido-péptica. En casos graves, este microorganismo debe ser eliminado (\"erradicación\"), lo cual favorece la curación. Algunos de los agentes a los cuales el H. pylori es sensible incluyen el metronidazol, el tinidazol y la ampicilina (detalles en el apéndice 1). Laxantes y Antidiarreicos Como se explicó previamente, el proceso de la digestión incluye funciones de secreción, de contracción (mezcla y propulsión) y absorción. Aparte de la consecución de nutrientes, es importante la conservación de agua y electrólitos, por lo que los mismos se reabsorben en gran medida, con gran dependencia de la velocidad del tránsito intestinal, ya que si este se prolonga, la absorción hidroelectrolítica es excesiva, generando heces desecadas, muy duras, que hacen difícil el acto de la defecación, mientras que, en el segundo caso, la reabsorción es insuficiente, perdiéndose más líquido de lo habitual. El primero de los casos planteados corresponde a una manifestación conocida como constipación o estreñimiento, caracterizado por tránsito enlentecido, disminución en el número habitual de defecaciones y dificultad en la defecación. El segundo de los casos se refiere a la diarrea, trastorno en el cual, bien sea por aumento de la cantidad de líquido (\"diarreas secretoras\") o por disminución de la absorción del mismo aumenta el volumen fecal, con aumento del número habitual de defecaciones y tránsito intestinal aumentado. Es de destacar que la frecuencia de defecaciones (\"hábito intestinal\") varía mucho de persona a persona, en rangos que van desde 3 veces al día hasta 3 veces por semana; por tanto, cuando se considere el planteamiento de la presencia de los trastornos mencionados, debe considerarse el hábito intestinal de cada individuo. 53
Por último, debe entenderse que estos trastornos no representan patologías propiamente dichas, sino manifestaciones de enfermedades subyacentes, para las cuales se debe realizar el diagnóstico apropiado para la instauración de la terapia específica. Así, los fármacos que se consideraran a continuación, laxantes y antidiarreicos, son, en general, de uso paliativo de la constipación y la diarrea. Laxantes Dado lo ya explicado, se hace evidente que los laxantes o catárticos deben actuar aumentando el volumen fecal, generando heces más blandas. Esto puede lograrse a través de los siguientes mecanismos generales: • Retención de agua en el colon. • Acción directa en la mucosa intestinal, que tiende a reducir la absorción de agua • y electrólitos, además de favorecer la secreción. • Aumento de la motilidad intestinal, generándose un tránsito más veloz. Es de destacar que generalmente cualquiera de estos mecanismos tiende a favorecer los demás, ya que el aumento del volumen del contenido luminal intestinal incrementa reflejamente la motilidad, mientras que el aumento de esta, reduce el contacto de la mucosa con el contenido hidroelectrolítico luminal, haciendo que el mismo tenga menor oportunidad de ser reabsorbido, lo que genera un círculo favorable para el alivio del estado. • Usos de los laxantes: pese a su uso indiscriminado por la preocupación popular acerca de lo que es un hábito intestinal adecuado, en realidad, sólo hay unas pocas indicaciones incuestionables de la administración de estos fármacos, como los son los casos en los que es deseable la reducción del esfuerzo defecatorio (pacientes en recuperación de Infarto al miocardio o de algunas cirugías; pacientes con lesiones dolorosas que afecten la región perianal: hemorroides, fisuras; pacientes con defectos de la pared abdomial: hernias). Adicionalmente, se utilizan previamente a la realización de cirugías y/o exámenes con los cuales el contenido intestinal pueda interferir. Por último, tienen ciertos usos en la remoción de tóxicos del tracto gastrointestinal, haciendo que los mismos no sean absorbidos. • Efectos Adversos: en general se derivan de su mecanismo general de acción, pudiendo causarse diversos trastornos gastrointestinales, en particular catarsis excesiva, cólicos abdominales intensos, etc. Además, en aquellos casos en los que se generan evacuaciones acuosas francas, pueden ocasionarse trastornos hidroelectrolíticos, incluyendo grados variables de deshidratación. Laxantes de masa o de volumen En general se trata de preparados de origen vegetal que son indigeribles por la composición compleja que tiene la pared celular. Así, estos preparados forman geles en el colon, los cuales originan retención de agua luminal y aumento concomitante del peristaltismo. La mejor manera de conseguir este efecto laxante es a través del aumento del contenido de fibra en la dieta (frutas, alimentos \"integrales\"), siendo la manera de elección de tratamiento de casos leves a moderados de constipación. Algunos preparados que actúan por este mecanismo son el bran, el psyllium y la metilcelulosa. Aunque no 54
sufren modificación importante por parte del organismo, las bacterias de la flora intestinal humana sí pueden tener ación sobre estos preparados. Laxantes salinos u osmóticos Se trata de agentes poco o nada absorbidos desde el colon, por lo que generan un efecto osmótico que favorece la retención acuosa (aumento concomitante de la motilidad). Entre los salinos se encuentran el sulfato de Magnesio (MgSO 4), el hidróxido de magnesio o \"Leche de Magnesia\" [Mg(OH) 2], el fosfato sódico (NaPO 4) y el citrato de magnesio. Existen diversos carbohidratos que son poco absorbibles, por lo que causan el mismo efecto; entre ellos se encuentran la lactulosa, la glicerina, el sorbitol y el manitol. Laxantes estimulantes de la mucosa (\"irritantes\") Estos agentes (o sus metabolitos) son capaces de aumentar la motilidad intestinal, + + aparentemente a través de mecanismos que incluyen la inhibición de la ATPasa Na /K y posiblemente un incremento de la síntesis de prostaglandinas. Se incluyen derivados del difenilmetano (fenolftaleína, bisacodilo) y de la antraquinona (sen, cáscara sagrada, sábila, ruibarbo, áloe). Laxantes de acción surfactante o detergente Son surfactantes aniónicos, que permiten mejor mezcla del material fecal (agua, lípidos, etc.), por lo que lo reblandecen. Estos agentes incluyen a los docusatos, los poloxámeros, los ácidos biliares (dehidrocolato) y el aceite de ricino. Es destacable el uso de ácidos biliares, puesto que se basa en su función fisiológica de emulsificación. El aceite de ricino (\"aceite de castor\") se metaboliza a ricinoleato en el intestino delgado, generando una acción catártica muy potente. Aceites minerales Mezcla de hidrocarburos alifáticos indigeribles, que facilitan la mezcla fecal por un efecto lubricante. Son poco usados Según su mecanismo, los laxantes tienen una rapidez de acción variable, generando grados diversos de reblandecimiento fecal, como puede verse en la siguiente tabla: Reblandecimiento Fecal Reblandecimiento o Evacuaciones líquidas semifluidificación Fecal 1 - 3 días 6 - 8 horas 1 -3 horas Laxantes de Volumen Laxantes irritantes Laxantes osmóticos (dosis altas) Laxantes surfactantes Aceite de ricino Lactulosa 55
Antidiarreicos Los mecanismos generales de acción son los opuestos a los mostrados para los laxantes, incluyendo, por ejemplo, la disminución de la motilidad intestinal y los efectos secretorios de las hormonas gastrointestinales. Adicionalmente, son importantes también algunas acciones de adsorción de toxinas que puedan afectar la función intestinal. Es de recalcar que, en casos de diarrea, especialmente en niños, existe el peligro importante de la deshidratación, por lo que las medidas de mantenimiento hidroelectrolítico (sueros de rehidratación oral) son cruciales, sumadas al diagnóstico y tratamiento específicos. Opioides Inhiben la motilidad intestinal por acción central y periférica en receptores m (aumento del tono del esfínter anal, disminución de la motilidad, aumento de la absorción hidroelectrolítica) y d (disminución de la secreción, aumento de la absorción hidroelectrolítica). Algunos agentes son la loperamida, el difenoxilato, el elíxir paregórico (opio) y la codeína. Dada su tendencia a causar adicción, generalmente se combinan con anticolinérgicos, los cuales, además de potenciar su acción, causan efectos indeseables molestos (boca seca, visión borrosa, etc.). Absorbentes Actuarían a través de la Absorción de agua y compuestos solubles, pudiendo tener un papel en la eliminación de toxinas bacterianas. Agentes: Caolín, pectina. Anticolinérgicos Capaces de disminuir la s funciones secretoras y de motilidad gastrointestinal. Se usan en combinación con opioides. El prototipo es la atropina. Otros Otros agentes con potencial efecto antidiarreico son los preparados de bismuto (por adsorción de toxinas) y el octreótido (disminución de secreciones gastrointestinales). Los suplementos de fibra no son antidiarrreicos propiamente dichos, pero aumentan la consistencia fecal, mejorando las sensaciones subjetivas del proceso. Apéndice I: Erradicación del Helicobacter pylori En la siguiente tabla se resumen las indicaciones para la terapia de erradicación del Helicobacter pylori y la fuerza de la evidencia a favor de la misma Indicaciones para la terapia Evidencia Fuertemente recomendable Enfermedad ulcerosa péptica Inequívoca Ülcer péptica sangrante Inequívoca Linfoma gástrico de grado bajo Inequívoca Gastritis con anormalidades severas Sugestiva 56
Posterior a resección por cáncer gástrico Sugestiva Recomendable Dispepsia Funcional, luego de investigación completa Equívoca Historia familiar de cáncer gástrico Equívoca Tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones Sugestiva Terapia con AiNEs Equívoca Posterior a cirugía gástrica por úlcera péptica Sugestiva Incierta Prevención de cancer gástrico en ausencia de factores de riesgo Equívoca Sujetos asintomáticos Equívoca Enfermedad extraintestinal Equívoca Al elegir el régimen de tratamiento, deben considerarse la facilidad de cumplimiento, la relación costo-beneficio, deseándose generalmente una terapia que implique una tasa de erradicación superior a 80%. Los regímenes estudiados hasta ahora incluyen preparados de bismuto, antagonistas H 2 y bloqueantes de la bomba de protones, en combinación con 1-3 antimicrobianos. La recomendación actual es la del uso de la triple terapia asociada a inhibidores de la bomba de protones (el inhibidor más dos de los siguientes: claritromicina, un nitroimidazol -metronidazol o tinidazol- y amoxicilina). Así los regímenes más aceptados actualmente se muestran en la siguiente tabla, incluyendo un inhibidor de la bomba de protones (administrado como se ve en la primera columna) más una combinación de antimicrobianos (mostradas en la segunda columna): + + Inhibidor H - K - ATPasa Combinación de antimicrobianos Omeprazol (20 mg/BID) Metronidazol (400 mg BID) o tinidazol, (500 mg BID) + claritromicina (250 mg BID) Lansoprazol (30 mg/BID) Amoxicilina (1000 mg BID) + claritromicina (500 mg BID) (recomendable ante posible resistencia al metronidazol) Pantoprazol (40 mg/BID) Amoxicilina (500 mg TID) + metronidazol (400 mg TID) (recomendable ante posible resistencia a la claritromicina) Generalmente estos esquemas se siguen por unos siete días, pudiendo recurrirse al retratamiento en caso de fracaso de la terapia. 57
ATIEMÉTICOS Como la diarrea y la constipación, las náuseas y los vómitos son manifestaciones de diversos estados subyacentes incluyendo el embarazo, la cinetosis, diversos trastornos gastrointestinales, infarto, toxicidad farmacológica (sobre todo en la quimioterapia), etc. aunque no se conocen todos los mecanismos implicados en el reflejo nausea - vomito, se sabe que existe una \"zona gatillo\" o Centro del Vómito, ubicado en la formación reticular de la medula espinal. Este centro tiene propiedades quimioreceptoras, al parecer reguladas por acción dopaminérgica, serotoninérgica e histaminérgica. Por esto, los fármacos obvios que puedan tener acción antiemética son los bloqueantes de los receptores respectivos: metoclopramida y fenotiacinas (antidopaminérgicos), ondansentrón (antiserotoninérgico), difenhidramina (antihistamínico). FARMACOS FAVORECEDORES DE LA MOTILIDAD GASTROITESTIAL Más que para inducir la motilidad intestinal, estos fármacos se utilizan para regularizarla. La acción es mediada por efectos muscarínicos y dopaminérgicos, siendo los represnetantes más importantes la metoclopramida y la cisaprida. Actualmente se estudian los efectos de los agonistas de motilina, como la eritromicina. EZIMAS PACREATICAS Útiles en casos de dispepsia (\"indigestión\"), esenciales en los casos en que la función pancreática no es normal. Generalmente se trata de preparados derivados de enzimas animales (generalmente porcinas o bovinas), contentivos de cantidades variables de lipasas, proteasas y amilasas. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO G.E. Actualmente se ha establecido que los síntomas de pirosis, cuando son anormales, deben medicarse por ser precursores de inflamación esofágica y poder traer cambios en la mucosa del mismo que lleven a una enfermedad displásica. Cada caso deberá ser evaluado en particular por el médico tratante. En términos generales se dispone de tratamientos con medicamentos, en modificar hábitos de vida y alimentarios y en algunas situaciones puede evaluarse la indicación de una intervención quirúrgica llamada antireflujo, que desde hace algunos años realizan por técnicas mínimamente invasivas cirujanos especializados en el tema. Tratamiento médico Tiene por objeto, por una parte facilitar que el esófago distal pueda eliminar el ácido que le llega del estómago (proquinéticos) y por otra disminuir sensiblemente la concentración de ácido en el estómago para que si este refluye no tenga un efecto tan irritante sobre la mucosa del esófago. Las más recientes inhiben la llamada bomba de protones que produce ácido en el estómago, bloqueando las etapas finales de su producción en las mismas células que lo producen. Desde la introducción del primer bloqueante, el omeprazol, se han utilizado otras drogas del mismo grupo como el lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y el rabeprazol. 58
El efecto óptimo de estas drogas ocurre cuando se toman antes de las comidas, preferentemente antes del desayuno y, en las personas que no desayunan, antes del almuerzo. El 90% de los pacientes curan la esofagitis erosiva y controlan sus síntomas de pirosis en un 60% a 80% con un tratamiento de cuatro a ocho semanas, pero puede haber algunos con severa sintomatología, incluso con síntomas extra esofágicos, que necesitan dosis mayores de las habituales. Estos tratamientos suelen ser prolongados ya que la enfermedad esofágica por reflujo es una enfermedad prolongada. Puede compararse con otras afecciones crónicas como hipertensión o diabetes. La determinación de las dosis correctas se efectúa a través de la respuesta al control de los síntomas. Las drogas son muy efectivas y con un grado de seguridad farmacológica elevado, que la experiencia recogida durante 10 años se encargó de demostrar. Esto ha desechado la preocupación inicial de que el aumento de la hormona gastrina (que se eleva al inhibirse el ácido) pueda producir tumoraciones. Los datos presentes han sido concluyentes: no se han observado tumores carcinoides en cientos de miles de pacientes con este tratamiento en todo el mundo hasta la fecha. Por lo tanto, no se ha demostrado que sea necesario el control del efecto de estos tratamientos, aún cuando se los administre en tiempos prolongados. Como la mucosa laríngea se injuria mas fácilmente con ácido y pepsina que la mucosa del esófago, el tratamiento de la enfermedad esofágica por reflujo y el reflujo laringofaringeo son diferentes. El esófago puede exponerse 50 veces al día al ácido sin dañarse, pero solo con tres episodios aislados de exposición al ácido y pepsina por semana se ha demostrado que produce daño en el modelo experimental. La respuesta al tratamiento suele ser distinta el la Enfermedad esofágica por Reflujo (E.E.R.)que en el Reflujo laringo faringeo. Los síntomas de la EER se controlan bien con un tratamiento de dos semanas. La administración matinal del inhibidor del ácido tiene un efecto de aprox. 14 horas. y una dosis vespertina dura aprox. 10 horas. Si bien esto puede ser suficiente para la curación del esófago la mucosa laríngea es mucho más susceptible a la injuria del material refluido por lo que requiere la administración de la medicación en dos dosis diarias. Los síntomas de la EER mejoran más rápido que los del reflujo laringo faringeo que pueden demorar hasta varios meses. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Mediante cirugía mínimamente invasiva consistente en una operación antireflujo está ganando mayor terreno. Hasta hace poco tiempo este tratamiento se reservaba para aquellos casos que no respondían a un tratamiento médico o para aquellos que habían desarrollado complicaciones a su enfermedad. En la actualidad este se considera un tratamiento alternativo, a ser realizado por un profesional con experiencia en el mismo, que el médico discutirá con su paciente informándolo de las ventajas y desventajas que ofrece. Los especialistas que están a favor del tratamiento quirúrgico, se basan en que el tratamiento médico de la enfermedad por reflujo G.E. suprime la secreción de ácido en el estómago, pero no interviene en la corrección de las anormalidades anatómicas y fisiológicas que predisponen a dicho freflujo. Alegan, que por el contrario, la cirugía antirreflujo intenta corregir el reflujo retornando la unión gastroesofágica a su ubicación anatómica normal dentro del abdomen y creando una barrera al reflujo gástrico mediante la llamada fundoplicatura, que utiliza pliegues del fondo gástrico con estos fines. 59
También la reparación quirúrgica tiene efectos indeseables que deben ser conocidos, como ser: 1. Disfagia (dificultad para deglutir). Un 50% de casos tienen disfagia inmediatamente después de la cirugía, presumiblemente por el edema y la inflamación causada. Tratada con modificaciones en la dieta y reasegurando al paciente, la disfagia habitualmente se resuelve habitualmente dentro de los tres meses. En un pequeño porcentaje puede persistir mas allá de los tres meses. 2. El síndrome de distensión gaseosa. Comprende una constelación de síntomas mal definidos, que resultan de la inhabilidad de pasar gas del estómago al esófago luego de la operación. En adición a la sensación de distensión, otros aspectos incluidos en este síndrome, incluyen distensión abdominal, saciedad precoz, nausea y dolor en abdomen superior. El tratamiento consiste en modificaciones dietarias para evitar alimentos que producen gas; medicamentos que reducen el gas como la simeticona; y medicamentos proquinéticos como el mosapride o la metoclopramida; evitar la aerofagia; y reasegurar al paciente de que estos síntomas usualmente se resuelven espontáneamente en unos meses. 3. Diarrea. Una frecuente complicación de la cirugía antirreflujo en las 6 primeras semanas de la operación. Su causa es desconosida y su tratamiento es sintomático. Modificación de hábitos alimentarios Distintos alimentos suelen agravar la pirosis y deben ser evitados, en esta lista se encuentra alimentos grasos, como ser frituras, bebidas carbonatadas (gaseosas, café, chocolate, mentas) comidas copiosas. También deben evitarse aquello que aumente la presión intragástrica, como el comer apurado, tragando mucho aire, acostarse enseguida de comer y el hábito intestinal constipado. Cuando existe reflujo por la noche puede ser útil levantar la cama 15 cm. poniendo bloques debajo de la cabecera. Durante el día, evitar levantar cargas y realizar tareas agachado (jardinería) pues aumenta la presión intrabdominal. Las personas obesas deben bajar de peso. TRATAMIENTO DEL ESÓFAGO DE BARRETT Los objetivos del tratamiento son los mismos que para la enfermedad por reflujo G.E.: el control de los síntomas de la enfermedad por reflujo y el mantenimiento de una mucosa indemne. Como grupo los pacientes con Barret tienen mayor exposición al ácidos que otros pacientes con reflujo G.E. y el control de los síntomas pueden requerir dosis más altas de los inhibidores de la bomba de protones, omeprazol y otras drogas del mismo grupo como el lansoprazol, el pantoprazol y, últimamente, el rabeprazol. Si la dosis de un comprimido por día falla en el control de las síntomas es racional utilizar dos por día. En aquellos casos que son candidatos quirúrgicos, puede elegirse la cirugía antireflujo. La fundoplicación (operación que refuerza la continencia de ácido para que no suba el ácido) controla efectivamente los síntomas en la mayoría de los pacientes, pero generalmente no logra la eliminación del epitelio premaligno. TRATAMIENTO DE LA HERNIA HIATAL La mayor parte de las hernias no requieren tratamiento; pero si la hernia se complica con esofagitis, síntomas mecánicos (por compresión) o anemia (por ocasional leve pérdida de sangre) requiere ser tratada. El médico al que se consulta cuando hay síntomas decidirá cual es el mejor tratamiento a seguir. TRATAMIENTO DE LA DISFÁGIA OROFARINGEA Una parte importante del tratamiento, es ayudar en lograr una nutrición adecuada, y proteger de complicaciones como la neumonía evitando la penetración de líquidos y alimentos en el pulmón. 60
Esto requiere de una dieta especial que tiene de distintas graduaciones con distintas texturas y consistencias de acuerdo a cada necesidad. En algunos casos algunas personas tienen dificultad en obtener suficiente líquido y alimento para suplir sus necesidades energéticas. Líquidos: son esenciales para mantener las funciones del organismo. Usualmente entre 6 y 8 vasos de líquido. En algunos casos el líquido es difícil de deglutir por lo cual se debe espesar con preparaciones espesantes. Referente a las calorías necesarias, frecuentemente requieren que los alimentos sean fortificados con proteínas. Como consideraciones generales, pues cada caso requiere una consideración especial que el médico tratante indicará con la ayuda de una terapista en alimetación, se sugiere: • Mantener la posición levantada de la cabeza lo mas próxima como posible a los noventa grados al comer y beber. • Tomar pequeños bocados de media a una cucharadita por vez. • Comer despacio. • Evitar hablar durante la comida. • Si hay especial debilitamiento es especial de una parte de la boca colocar la comida en el otro carrillo y al finalizar la comida comprobar que no hayan quedado restos de alimentos en el. • Hacer que el mentón toque el torax al deglutir. Esto en ocasiones previene que los alimentos penetren la via aérea. • No mezclar alimentos sólidos con líquidos en el mismo bocado. • Comer en un ambiente relajado y sin distracciones. En la mayoría de los casos el médico consultado indicará la reeducación y el empleo de diversas maniobras y técnicas deglutorias para lograr la deglución adecuada. También podrá evaluar la indicación de dilatación cricofaringea y una operación sobre este músculo (miotomía) cuando la dificultad deglutoria tiene un origen muscular o neurológico. El terapista de la deglución podrá indicar técnicas y maniobras para mejorar el vaciamiento de la faringe y prevenir la aspiración a la vía aérea. TRATAMIENTO DE LA ACALASIA. Al momento actual no hay tratamiento que restaure el peristaltismo del esófago y normalice la relajación del esfínter esofágico inferior. Por lo tanto el enfoque terapéutico consiste en reducir el gradiente de presión en este esfínter, mejorando de esa forma el vaciamiento del esófago por acción de la gravedad. Estos tratamientos son: 1. Dilatación neumática, que dilata la zona donde se ejerce la obstrucción funcional al pasaje del alimento. 2. Miotomia quirúrgica (Operación de Heller) tanto por vía laparoscópica como vía abdominal. 3. Inyección a través del endoscopio de toxina botulínica ( Botox) en cuatro cuadrantes del esfínter esofágico inferior justo por arriba del cambio de la mucosa escamosa del esófago acolumnar del estomago. 4. En los casos muy avanzados con gran dilatación que da la imagen del esófago sigmoideo por su semejanza con el colon sigmoideo puede requerirse la esofagectomia. TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL 61
Al no poder saberse con certeza la causa que la provocan y el valor diagnóstico de los síntomas, es difícil establecer un tratamiento único. Por lo tanto, éste sólo podrá limitarse al tratamiento de los síntomas. Si se considera que esta alterada la evacuación gástrica pueden utilizarse fármacos llamados prokinéticos porque favorecen la motilidad. Si predomina la acidez actuar con medicación que suprima la secreción o la formación de ácido. Estas terapias tienen un éxito variable. El médico tratante es el que deberá establecer sus posibles causas y su medicación. La palabra dispepsia tiene distintos significados para cada persona que la padece. Puede estar relacionada con un subgrupo de alteraciones del funcionamiento digestivo y el tratamiento deberá considerar cada caso en particular. La erradicación del Helicobacter Pylori, en algunos estudios no ha mostrado ser de valor. La hiper sensibilidad visceral parece ser uno de los mecanismos claves modificados en la dispepsia no ulcerosa y deberá ser tenida en cuenta, a pesar que hasta el momento no existe un tratamiento establecido. En ocasiones, además de la corrección de los malos hábitos alimentarios y del contenido de la dieta, ingerir comidas de poco volumen, comer despacio evitando tragar aire. Disminuir la ingesta de alimentos grasos que disminuyen el vaciamiento gástrico. Reasegurar al paciente luego de los correspondientes exámenes complementarios, de la ausencia de alteración orgánica, contribuye a la mejoría de los síntomas. En el futuro es posible que medicamentos puedan tener un efecto mas especifico basado en anormalidades fisiopatológicas (alteración de la función normal). Con esto muchas mas personas podrán estar libres de síntomas durante tiempos prolongados ULCERA GASTRODUODENAL. TRATAMIENTO En 1824, William Prout identificó que el jugo gástrico contenía predominantemente ácido clorhídrico, comenzando una era de investigaciones fisiológicas. La primer parte del siglo XX se centralizó en el rol de la hipersecreción acida en relación a la ulcera gástrica y duodenal. Antes de los conocimientos actuales sobre el Helicobacter Pylori, la asociación de la hipersecreción acida con la ulcera duodenal llevó a indicar operaciones que resecaban parte del estómago y el nervio vago (estimulante de la secreción gástrica) las que lograban una significativa reducción en la recurrencia de las úlceras. La terapéutica siempre dirigida a reducir al mínimo el factor ácido-péptico, de acuerdo a lo dicho por Schwartz, en 1910, que sin acido no había ulcera ,llevó a utilizar gran cantidad de antiácidos con lo que se tenían mas efectos adversos que terapéuticos El rol del acido en la enfermedad ulcerosa dio comienzo a la era del control farmacológico de la secreción del acido que culminara con el descubrimiento de Sir James Black y otros sobre la importancia del antagonista de los receptores del acido en la célula. Los inhibidores de dichos receptores, descubiertos a comienzos de los años 60,en primer lugar la cimetidina, seguida luego por la famotidina y la ranitidina significaron un gran beneficio par las personas con enfermedades asociadas por ácido, pero eran menos efectivas en aquellas con enfermedad por reflujo gastroesofágico. Actualmente la nueva clase de medicamentos focalizan su acción sobre la bomba que forma el ácido ,ubicada en la membrana canalicular de la célula parietal , reabsorbiendo potasio e intercambiándolo por hidrógeno . Producen una inhibición específica y efectiva de la actividad de la bomba durante 24 horas y se han mostrado francamente superiores a las antagonistas de los receptores H2. Los compuestos de éste género que modificaron el tratamiento de la sintomatología de la úlcera son el omeprazol, el lanzoprazol, el pantoprazol y el rabeprazol disponibles en la farmacia bajo prescripción del médico bajo distintos nombres comerciales. Las preocupaciones iniciales en relación a la seguridad de estos medicamentos, principalmente relacionada con el concepto teórico que al inhibirse profundamente el ácido puede aumentar la producción de la hormona gastrina y producir proliferación de células, ha desaparecido al contarse con evidencias de alrededor de 300 millones de pacientes tratados en los últimos 14 años que no presentaron complicaciones. 62
Durante el reposo (alejado de las comidas), cuando la secreción del ácido es mínima, la célula parietal contiene un gran número de vesículas con dicha bomba de protones. En esta situación el efecto de la medicación es máxima. Es por eso que las medicaciones que bloquean la bomba deben ser administradas en ayunas, previa a la ingestión de alimentos. Durante la alimentación, la célula parietal vacía su contenido de ácido y la medicación recibida solo actúa en un 30%. El tratamiento del Helicobacter Pylori, si se encontró la presencia de dicha bacteria, es parte del tratamiento habitual de la úlcera. No hay una única medicación para la cura de esta infección. Se han utilizado combinación de medicamentos para mejorar los resultados en eliminar este microorganismo. Para ello se utilizan, de acuerdo a la preferencia del médico tratante, terapias llamadas dobles o triples en las que se asocia a un inhibidor del ácido uno o dos antibióticos. Hasta hace poco tiempo, el médico aconsejaba a la persona con úlcera regímenes dietarios muy estrictos a base de cremas, lácteos y otros alimentos de consistencia blanda. Actualmente se conoce que la dieta tiene poca relación con la curación de la úlcera. Deberán evitarse alimentos condimentados y ácidos (jugo de naranja, tomates) si estos exacerban los síntomas. Fumar cigarrillos se ha demostrado que inhibe la curación de la úlcera y está relacionado con mayor recurrencia de la misma. En general deberá evitarse medicaciones como la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos. De ser necesario recibir éstas medicaciones como en casos de artritis o artrosis, son preferibles las nuevas fórmulas que tienen selectividad sobre las substancias mediadoras de la inflamación articular llamados COX II selectivos los que no tendrían tanto efectos nocivos sobre las plaquetas de la sangre y la mucosa gástrica. El tratamiento del Helicobacter Pylori, si se encontró la presencia de dicha bacteria, es parte del tratamiento habitual de la úlcera. No hay una única medicación para la cura de esta infección. Se han utilizado combinación de medicamentos para mejorar los resultados en eliminar este microorganismo. Para ello se utilizan, de acuerdo a la preferencia del médico tratante, terapias llamadas dobles o triples en las que se asocia a un inhibidor del ácido uno o dos antibióticos DIARREA TRATAMIENTO, COMO SE CURA Las consecuencias más severas de la diarrea infecciosa son los resultados de la pérdida de líquidos. Los microorganismos que producen toxinas, como ciertas cepas del E. Coli Enteropatógeno, se asocian con deshidratación debido a la producción de gran cantidad de líquido isotónico en el intestino delgado, lo que sobrepasa su capacidad de reabsorción. El primer objetivo es la reposición de agua y electrolitos. Las soluciones para rehidratación oral, ampliamente difundidas representan el tratamiento de elección para la diarrea leve y moderada tanto en los niños como en los adultos. Se basa en el principio aceptado, que la glucosa incrementa la absorción de sodio en el intestino delgado, y como consecuencia entra agua en la célula. En relación a la dieta, ésta ha estado más influida por las modas que por el criterio clínico. Si bien, el descanso del intestino proporciona un alivio de los síntomas la persona afectada debe mantener la ingesta con líquidos que contengan calorías y algunas sales. Es mejor que coma en forma criteriosa, que limitarle estrictamente la ingestión. Sin duda, durante el episodio agudo a menudo es recomendable evitar alimentos ricos en fibras dietarias, grasas y condimentos los cuales pueden aumentar el volumen de las heces y la motilidad intestinal. También es conveniente evitar el café, té fuerte, el chocolate y gaseosas colas, que contienen substancias químicas que pueden aumentar los cólicos intestinales y la diarrea, como así también los productos lácteos. 63
Tratamiento sintomático. Los medicamentos que reducen la actividad motora del yeyuno son útiles en el control de la diarrea moderada a severa y el médico consultado los recomendará según su criterio. Otros medicamentos como el subsalicilato de bismuto es eficaz en el tratamiento de las formas leves a moderadas. Posee propiedades antimicrobianas basadas en el bismuto, y propiedades antisecretoras relacionadas con la fracción del salicilato. Por otra parte el kaolín, la pectina y el carbón remedios populares, en teoría pueden absorber agua y convertir una deposición blanda en algo más formada, pero no hay evidencia que reduzcan la pérdida del líquido intestinal. Medicamentos antimicrobianos (antibióticos) El médico, los indicará en menos del 10% de los casos de diarrea aguda. Su uso indiscriminado ha originado la aparición de cepas de Shigella y Salmonela resistentes. La elección del tratamiento se basa con los patrones de sensibilidad y su duración no se ha definido con precisión. Algunos autores aconsejan cinco días, otros siete, y otros diez. Como siempre dependería del caso individual lo que inclinará al médico tratante ha establecer la duración del tratamiento Prevención La adecuada higiene personal, el correcto lavado de las manos, especialmente después de evacuar el intestino, el mantenimiento de la limpieza en mesadas y elementos de cocina, son de principal importancia, en la prevención de enfermedades transmisibles por vía oral fecal. CONSTIPACIÓN, TRATAMIENTO una variedad de desórdenes intestinales pueden estar asociados con constipación y requieren el tratamiento de su enfermedad de base. Diversos medicamentos deben ser tenidos en cuenta como causa de constipación. • Antiácidos que contienen aluminio o calcio. • Suplementos con hierro. • Algunos analgésicos. • Algunos antidepresivos. • Medicaciones para el Parkinson. • Medicamentos para tratar la hipertensión (antagonistas de los canales del calcio). Si no hay una causa desencadenante se habla de constipación esencial. Es necesario insistir que el hábito intestinal típico en Occidente varía entre dos evacuaciones por día a dos a tres evacuaciones por semana. Esto contradice la difundida creencia de que si el intestino no es evacuado en forma diaria el organismo puede enfermarse o \"intoxicarse\". El tratamiento de la constipación incluye la educación sobre la función intestinal y la dieta, la modificación de hábitos, el tratamiento con medicamentos y muy infrecuentemente la cirugía. Las personas constipadas deben ser estimuladas ha realizar actividades físicas en forma regular, comer alimentos con alto contenido de fibras y responder a la urgencia de defecar. Debe permitirse tiempo para evacuación intestinal cada día la cual podrá intentarse luego de un tiempo de la ingesta para aprovechar el reflejo gastro-cólico. Deberá discontinuar medicamentos que constipen o cambiarlos de ser posible. También deberán ser educados sobre el uso de laxantes, éstos deben ser discontinuados para poder evaluar la respuesta al tratamiento. 64
Aumentar la ingesta de fibras dietarias es la forma más segura y efectiva de prevenir y tratar la constipación. Las fibras absorben muchas veces su peso en agua, adquiriendo volumen dentro del colon y produciendo heces más grandes y blandas que el tracto digestivo puede pasar con rapidez y facilidad. Nuestra dieta habitual contiene de 10 a 15 gramos de fibras diarias, por lo cual conviene agregar unos 10 gramos más por día. Las fibras producen un aumento de la masa en el intestino al retener agua en la materia fecal. Muchos de éstos agentes que forman masa, Ej. el psyllium .pasan por la fermentación bacteriana en el colon que produce gas y la consiguiente distensión. El psyllium es la capa externa de la semilla de psyllium de la planta Plantago ovata. Comparado con otros laxantes éste mucílago logró un porcentaje mayor de heces bien formadas y menos duras en pacientes con constipación crónica. También redujo la incidencia de diarrea y dolor abdominal. Iguales resultados se observaron con lactulosa. El salvado, parte indigerible de la planta ,aumenta la frecuencia de las evacuaciones y también ,en ocasiones si la ingesta es abundante produce distensión abdominal gases, e incluso obstrucciones en esófago y colon Los laxantes como el polietilen-glicol y la lactulosa son efectivos en aumentar la frecuencia y la consistencia de las heces. Estos agentes osmóticos contienen iones o moléculas poco absorbibles que forman un gradiente osmótico en el lumen intestinal reteniendo agua. Como efectos no deseados pueden ocurrir anormalidades en los electrolitos ((aumentos en el magnesio, calcio,y fosforo y disminución en el calcio, sodio, y potasio. Los laxantes que contienen sen o senósidos se cree que tienen un mecanismo de acción estimulando las terminaciones nerviosasen su contacto con la mucosa del colon y puede que inhiban la absorción del agua afectando eltransporte de agua y electrolítos. Como efectos adversos puede haber malestar abdominal, desbalance de electrolitos, reacciones alérgicos ,y hasta toxicidad hepática. En los últimos tiempos se introdujo el Tegaserod para el tratamiento de la constipación crónica. Este fármaco se ha mostrado efectivo en mejorar la frecuencia y producir evacuaciones completas y espontáneas. Ha significado un sensible cambio del tratamiento de la constipación rebelde pues su mecanismo de acción consiste en la estimulación del reflejo peristáltico (que produce movimientos musculares propulsivos en el intestino facilitando la acción de los receptores celulares. Además esta droga disminuye la hipersensibilidad visceral presente en personas con síndrome de intestino irritable. Muchas personas encuentran difícil por sí mismas manipular la dieta en forma adecuada por lo cual el médico puede prescribir un suplemento en fibras. Existen varios en el mercado como Konsyl, Metamucil, etc. Los laxantes actúan estimulando la secreción de agua y electrolitos. Pueden ser útiles durante cortos períodos en los cuales debe evitarse el esfuerzo defecatorio como ser en afecciones anales, luego de la cirugía rectal o durante el embarazo. Los agentes osmóticos que incluyen las sales de magnesio promueven la defecación por aportar agua al intestino. Deberá tenerse precaución en personas mayores con tendencia a la deshidratación o en aquellos con insuficiencia renal. Otros laxantes llamados de contacto que estimulan tanto la secreción de agua y electrolitos con una vigorosa tracción intestinal (cáscara sagrada, fenolftaleína, etc.) deben ser reservados para episodios severos de constipación y están contraindicados para uso prolongado. Los agentes lubricantes (aceites minerales) son útiles en personas de edad avanzada y en aquellos con probable bolo fecal. Existe un riesgo potencial de aspiración a la vía aérea al tomarlo por lo cual debe tenerse cuidado en su administración a personas en cama o en aquellos con desórdenes de la deglución secundarios a episodios vasculares cerebrales o a alteraciones neurológicas. Una nueva clase de drogas pueden ser utilizadas en la constipación llamados agentes proquinéticos. Nuevos agentes con estas características están próximas a conocerse en los próximos meses. Las técnicas de biofeedback están ganando aceptación en casos de constipación asociados con alteraciones del piso pelviano, mediante este procedimiento la persona afectada puede ir controlando la relajación del músculo puborrectal y del esfínter anal. Consiste en 65
enseñar y explicar al paciente un registro de los movimientos de sus músculos y su esfínter que se le está realizando y que puede observar en una pantalla. Así puede observar la actividad muscular y esfíntereana cuando está sentado y relajado y como aumenta con cada contracción voluntaria del ano y durante el esfuerzo de defecación. Para esto se requiere que el paciente esté motivado además de no padecer alteraciones psíquicas orgánicas. Se ha mostrado de utilidad en el tratamiento de las alteraciones de evacuación del recto, sugiriendo que esta evacuación es posiblemente una respuesta adquirida anormal. HEMORROIDES TRATAMIENTO El médico consultado podrá indicarle, de acuerdo a evaluación realizada, distintos enfoques terapéuticos que pueden incluir las siguientes recomendaciones: 1- baños de asiento durante unos diez minutos 2 -colocar hielo para reducir la inflamación. 3- aplicar cremas o ungüentos antihemorroidales o supositorios durante un tiempo en la zona afectada. 4- medicaciones que mejoran la circulación venosa por vía oral. La recurrencia se previene modificando las condiciones que causan constipación. Es recomendable aumentar las fibras de la dieta y los líquidos. Las heces de consistencia blanda facilita su evacuación y disminuye la presión sobre las hemorroides causadas por el estreñimiento. También esto evita el prolapso. La ingesta de bebida alcohólica, café y condimentos facilita la congestión y el edema en la zona hemorroidal. En algunos casos aconsejara un tratamiento quirúrgico Estos métodos tienen como objeto disminuir el tejido hemorroidal y se realizan bajo anestesia. Estos métodos incluyen: 1) la aplicación de bandas elásticas en la base de la hemorroide dentro del recto. La banda interrumpe la circulación y la hemorroide se elimina en unos días. 2) Escleroterapia. Una solución química se inyecta alrededor del vaso sanguíneo para reducir la hemorroide. 3) Coagulación por Láser o Foto coagulación con radiaciones ultravioletas. 4) Hemorroidectomía. Ocasionalmente hemorroides internas o externas severas pueden requerir ser removidas quirúrgicamente. Es el mejor método para la remoción permanente de las hemorroides. 66
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