Guía de Aplicación De Sandoglobulina

RECOMENDACIONES GENERALES DE USO 1

RECOMENDACIONES GENERALES DE USO El presente escrito, comprende las recomendaciones generales que se deben tener en cuenta antes de aplicar Sandoglobulina, IgG IV. 1. Tener lugar adecuado para la aplicación. 2. Revisión de la dosis a aplicar 3. Revisar el medicamento (cantidad, fecha de vencimiento y el equipo indicado para su aplicación) 4. Tener a mano guía escrita de control del paciente y de manejo de reacciones adversas 5. Disponer de equipo y medicamentos para atender anafilaxia 6. IMPORTANTE TENER PRESENTE previamente , las siguientes recomendaciones: RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Protéjase de la luz. Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30° C. Consérvese en su caja original bien tapada. Sandoglobulina debe almacenarse en forma liofilizada y ser reconstituida antes de su uso. RECONSTITUCIÓN DEL VIAL SANDOGLOBULINA se presenta comercialmente como liofilizado que se debe diluir con el solvente (se prefiere solución salina al 0,9). 2

Para el proceso de reconstitución, por favor siga las siguientes instrucciones: 1. Verifique que cuente con un buen acceso venoso, permeable. 2. Para preparar la Sandoglobulina, hágalo sobre una superficie firme y dura y bajo protocolos de asepsia. 3. Retire la tapa protectora de plástico del vial de liofilizado y el vial de diluyente desinfecte con alcohol. 4. Retire una de las cubiertas de protección del sistema de transferencia y el vial de diluyente pegado con la aguja expuesta. 5. Retire la tapa protectora del segundo equipo de transferencia y rápidamente perfore el vial liofilizado, los dos en posición vertical, deje caer por gravedad el disolvente en el frasco del liofilizado 6. (Así, el vacío en el vial del producto liofilizado, que ayuda a la disolución, se puede mantener). 7. Vaciar el volumen deseado de diluyente en el vial de liofilizado. 8. Retire el frasco del disolvente una vez el frasco este vacío El liofilizado se disuelve en unos pocos minutos. Retire la aguja del frasco de Sandoglobulina, gire suavemente sin agitar hasta obtener una mezcla homogénea, evitando formar una espuma difícil de disolver. La solución reconstituida no debe ser congelada y debe utilizarse inmediatamente después de su preparación. 3

RECOMENDACIONES GENERALES: Debe ser ideal e inicialmente de uso intra-hospitalario, UCI, UCIN o en sala de aplicación de medicamentos en una IPS habilitada por los entes de control. Dependiendo de si es para terapia de reemplazo o Inmuno modulación un equipo médico y de enfermería debe estar vigilante durante todo el proceso de dosificación garantizando el control clínico permanentemente: Control de volumen circulante, posición del paciente- No se recomienda aplicación con el Paciente acostado. Para evitar falla renal aguda: adecuada hidratación previa del paciente y seguir al pie de la letra las recomendaciones del fabricante y de las guías de manejo de las IgG IV. Para Iniciar los tratamientos siempre en las IPS, donde se aplique el tratamiento, debe haber disponibilidad de la dosis completa de la Ig, en el almacén y/o farmacia, Una vez iniciada la terapia no es recomendable parar por falta de dosis para reprogramar luego al paciente. Las cajas debe estar Protegidas de la luz y Conservada a temperatura ambiente a no más de 30° C y la caja bien tapada, si la caja esta con el cierre dañado o violado no la administre. Antes de iniciar la terapia lea el instructivo anexo. DOSIS Y VELOCIDAD DE INFUSIÓN DE LA IgGIV: La dosis de IgG suministrada en una infusión de IgIV varía significativamente dependiendo de las indicaciones; éstas incluyen el reemplazo de anticuerpos IgG ausentes en los pacientes con síndromes de deficiencias de anticuerpos (500 a 800 mg/k/mes), o el uso como un agente inmuno-modulador en pacientes con varias enfermedades mediadas por mecanismos inmunes. En el uso de la IgIV como inmuno-modulador: se recomienda dosis cercana a 2 g IgG/ Kg. La dosis total puede ser aplicada: 400 mg IgG/ Kg/ día por cinco días; 1 g IgG/ Kg/ día por dos días; ó 2 g IgG/ Kg en una sola dosis. Lo recomendable es ajustar la velocidad de infusión en términos de mg IgG/ Kg/ min. Cuando un paciente comienza la terapia con IgIV, lo ideal en las dos primeras infusiones es seguir el siguiente esquema: comenzar a 1 mg IgG/ Kg/ minuto y cada 20 minutos 4

incrementar el goteo a 2, 3 y 4 mg IgG/ Kg/ min; en pacientes muy enfermos se deben utilizar velocidades menores. Si en aplicación anterior hay buena tolerancia, en las siguientes aplicaciones se recomienda iniciar a 2 mg IgG/ Kg/ min, y cada 15-20 minutos incrementar a 4, 6, 8, 12 mg IgG/ Kg/ min; En pacientes conocidos se puede continuar incrementando cada 10 a 20 minutos la velocidad de infusión y algunos pacientes toleran bien hasta 32 mg IgG/ Kg/ min. Se recomienda que el paciente sea observado por 30 minutos después de finalizada la aplicación de la IgIV; cada vez que se suministre gammaglobulina a un paciente, se debe registrar toda la información necesaria para un posterior análisis del evento: fecha, dosis total, velocidades de infusión, reacciones (tiempo de infusión, tipo de reacción, volumen suministrado, severidad, manejo), nombre del producto, número de lote, etc. La mayoría de los efectos colaterales de la IgIV se relacionan con la velocidad de infusión; en los pacientes con diferente edad y peso, la administración de la IgIV en volumen (ml) por minuto lleva a una infusión muy diferente en mg IgG/ Kg; esto puede evitarse calculando la velocidad de aplicación en mg de IgG/ Kg/ min. La otra recomendación para evitar los efectos adversos durante la aplicación de IgIV es incrementar la velocidad gradualmente en el tiempo. Reacciones presentes durante o poco después de la infusión, se han reportado entre el 1 y el 15% de las administraciones de IgIV. La más frecuentemente observada es la reacción flogística vasodilatadora (reacciones inflamatorias) expresada clínicamente en forma variable, dolor en pecho, sensación de peso en pecho, fiebre, calofríos, cefalea, malestar, mialgia, náuseas, o vómitos, ansiedad, fiebre y escalofríos, eritema cutáneo, dolor en pecho, dorso lumbar o abdominal; su mecanismo es desconocido, pero en general están relacionas con altas velocidades de infusión. Estas reacciones responden bien a la disminución de la velocidad de aplicación, y pueden evitarse o disminuirse siguiendo las recomendaciones anotadas anteriormente. En las reacciones severas se debe suspender la infusión, administrar hidrocortisona IV (10 mg/ Kg) y difenhidramina IV (1 mg /Kg); la 5

aplicación se puede reiniciar al día siguiente, con premedicación y a velocidad lenta. Cuando esta reacción es recidivante en un paciente, es útil la premedicación con acetaminofén (15 mg/ Kg) o difenhidramina (1 mg/ Kg) 1 hora antes de la infusión. Las reacciones relacionadas con la infusión son (entre otras): En estos casos pare o lentifique la aplicación hasta que resuelvan los síntomas 1-Reacciones anafilácticas potencialmente fatales Por fortuna son las menos frecuentes, pero implican un alto riesgo de muerte para el paciente si no se sospechan, detectan y reciben tratamiento oportuno. El mecanismo es la degranulación masiva de mastocitos y basófilos mediada por IgE; está asociada con anticuerpos anti IgA del isotipo IgE en los pacientes con ausencia selectiva de IgA, o por reacciones contra componentes no identificados de la IgIV. Aunque estas reacciones pueden ser disparadas por una mínima cantidad de gammaglobulina infundida, éste no es siempre el caso y se pueden presentar aun después de varios minutos de iniciada la aplicación. Son muy raras después varias aplicaciones del mismo producto El choque anafiláctico debido a anticuerpos anti IgA en los pacientes con deficiencias de IgA requiere una previa sensibilización por la administración productos sanguíneos que contengan esta inmunoglobulina (5); los requerimientos combinados de una completa deficiencia de IgA, exposición previa a productos sanguíneos y sensibilización a la IgA hace que esta complicación sea extremadamente rara en pacientes con enfermedades que requieren IgIV. Se pueden prevenir evitando la infusión de IgIV a pacientes con deficiencia selectiva de IgA que tengan niveles y función normal de otras inmunoglobulinas (excepto la de aquellos preparados comerciales con mínimas concentraciones de IgA, para los pacientes con infección recurrente moderada o severa que la justifique). 6

Las manifestaciones clínicas son similares a las presentes en las reacciones anafilácticas por otros agentes, siendo las más importantes: Generales: ansiedad, confusión, sentido de catástrofe inminente Piel: prurito, enrojecimiento, urticaria y angioedema, cianosis Respiratorios: estridor, edema laríngeo, sibilancias, disnea, tos, paro respiratorio Cardiovascular: opresión torácica, hipotensión, taquicardia, arritmias, infarto, colapso cardio- vascular SNC: mareo, cefalea, zumbidos, alteraciones de la conciencia, convulsiones ORL: rinorrea, prurito ocular y nasal, lagrimeo, estornudos, obstrucción nasal, edema de úvula TGI: náuseas, vómito, dolor abdominal, diarrea, incontinencia fecal Cuando existan dudas en el diagnóstico de una reacción anafiláctica, se recomienda tomar una muestra de suero para determinar niveles séricos de histamina y triptasa, y comenzar con el manejo antes de que el cuadro evolucione y sea irreversible. Antes de la próxima aplicación, se puede realizar una prueba cutánea (Prick) con la gammaglobulina o preparados de algunos de los componentes sospechosos para establecer el diagnóstico etiológico y tomar medidas preventivas que permitan continuar con el tratamiento (premedicación, desensibilización, cambio de marca comercial, etc.) El manejo de la reacción anafiláctica se realiza de acuerdo con los protocolos existentes para esta emergencia médica, e incluye: -Manejo inicial: mantener vía aérea permeable y suministro de oxígeno; canalizar una vena con solución salina isotónica y aplicar epinefrina (adrenalina) acuosa SC o IM (0.01 - 0.02 mg/ kg; ampollas de 1 ml = 1 mg, 1:1000). Luego de instaurar estas medidas, trasladar inmediatamente a una unidad de urgencias -Si hay hipotensión, suministrar líquidos endovenosos (solución salina isotónica 30 ml/ kg en 30 minutos en el niño, y 1 litro en una hora para los adultos) y poner al paciente en posición de Trendelemburg. Si persiste la hipotensión se recomienda aplicar un bolo de epinefrina (diluir la ampolla a 1:10.000 en solución salina, y aplicar 0.1 ug/ k / min (máximo a aplicar: 3 - 5 mg). 7

-Si hay bronco-espasmo: mantener oxigenoterapia, utilizar Beta 2 agonistas inhalados (2 puff cada 10 minutos e ir espaciando); si no mejora, utilizar teofilina (6 mg/ kg en goteo para 30 minutos). Simultáneamente se deben iniciar esteroides sistémicos (hidrocortisona IV 8 mg/ kg dosis inicial, continuando con 4 mg/ kg cada 6 horas por tres días) -Angioedema - urticaria: al manejo anterior adicionar antihistamínicos H1 (difenhidramina 1 mg/ kg ó hidroxicina 1-2 mg/ kg, IM o IV las dos primeras dosis y luego oral cada 6 horas) y antihistamínicos H2 (cimetidina 10 mg/ kg cada 8-12 horas). Estos dos últimos medicamentos se deben utilizar al menos o hasta que el paciente pase 10 días completamente asintomático 2-Reacciones “anafilactoides” Son debidas a la presencia de agregados de IgG; clínicamente son semejantes a una reacción anafiláctica. El mecanismo responsable es la activación del complemento por los complejos de IgG, llevando a degranulación de los mastocitos mediada por derivados del complemento. Se presentaba con la aplicación IV de la gammaglobulina estándar, y es extremadamente rara con los preparados actuales para aplicación venosa. 3-Reacciones que se presentan horas o días después de la infusión En caso de cefalea intensa luego de la aplicación de la IgIV se debe descartar una sinusitis infecciosa persistente, la cual suele hacerse sintomática cuando se suministra la IgG que contribuye a desencadenar una reacción inflamatoria aguda. La mejor forma de prevenir la repetición de estas cefaleas en las próximas infusiones es la prescripción de un tratamiento antibiótico adecuado. Una reacción tipo enfermedad del suero también se observa en pacientes con infecciones bacterianas agudas que no reciben tratamiento antibiótico; se previenen diagnosticando adecuadamente esas infecciones y suministrando el antibiótico necesario en cada caso; se manejan con AINES y el tratamiento específico de la infección. Cuando se utilizan dosis altas de IgIV (1 a 2 g/ Kg) los efectos adversos raros aparecen más frecuentemente que cuando se utilizan las dosis de reemplazo para los individuos 8

inmuno deficientes; la reacción adversa más frecuentemente observada cuando se usan las dosis inmuno moduladoras es la meningitis aséptica; las otras complicaciones son extremadamente raras. La migraña asociada a la infusión de la IgIV tiene lugar unas pocas horas después de la infusión. Se han informado otras escasas reacciones asociadas con altas dosis de IgIV o con daño orgánico preexistente, como eventos tromboembólicos, falla renal, anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva y eritema multiforme. - TERAPIA DE REEMPLAZO CON GAMAGLOBULINA HUMANA ENDOVENOSA (IgIV) EN LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Un paciente con un síndrome de deficiencia de anticuerpos que recibe una adecuada terapia de reemplazo de IgG está en capacidad de llevar una vida completamente normal; esto incluye el desarrollo de actividades educativas o cualquier tipo de trabajo sin riesgos elevados. Se recomienda iniciar con una dosis de IgIV de 400 mg IgG/ Kg peso, cada 4 semanas, a una velocidad de infusión acorde con los parámetros expuestos anteriormente; la meta es alcanzar un nivel de IgG sérica mayor de 600 mg/dl antes de la siguiente infusión. Si cuando se va a suministrar la IgIV al paciente, éste se encuentra con fiebre leve a moderada y otros signos de infección, se debe iniciar la aplicación a las velocidades más bajas y el incremento se debe hacer más lentamente (similar a la primera infusión). En el caso de que se agote la presentación de IgIV que un paciente venía recibiendo, se cambia a otro producto siguiendo con una dosis igual a la suministrada previamente; la primera infusión con el nuevo producto se hace acorde con las recomendaciones establecidas para el inicio del tratamiento. Seguimiento de la terapia Antes de iniciar la primera aplicación de IgIV se debe contar con una dosificación de la IgG sérica; luego de cada infusión, se debe determinar la concentración de IgG el día anterior a la próxima aplicación, al menos por 6 meses. Cuando dos determinaciones seguidas muestren una cifra de IgG mayor de 600 mg/dl (algunos expertos recomiendan 800), se suspenderán los controles mensuales, siguiendo con uno cada 3 a 6 meses. 9

Cuando se va a iniciar la terapia de reemplazo con IgIV, y cada 12 meses, se deben realizar algunas pruebas no inmunológicas para monitorizar la terapia, que incluyen hemoleucograma completo, rayos X de tórax, pruebas de función renal y pruebas de función hepática (incluyendo pruebas para hepatitis viral). El adecuado control de la terapia de reemplazo con IgG incluye la búsqueda de bronquiectasias y tener seguridad que no existen anormalidades hepáticas antes de iniciar el tratamiento; el hemoleucograma completo es importante para descartar una anemia concomitante, citopenias o desviación a la izquierda que sugiera una infección activa. La velocidad de sedimentación globular no es confiable en pacientes con deficiencia de IgG; la proteína C reactiva es un mejor indicador de inflamación en los pacientes con síndromes de deficiencia de anticuerpos. Frecuentemente, sucede que los pacientes o sus padres identifican cuando es el tiempo de suministrar una nueva dosis de IgIV, pues se presentan febrículas, malestar general, hipo- actividad, secreción ocular y/o descarga nasal purulenta; lo anterior indica que la dosis de IgIV que se está suministrando es insuficiente para mantener una concentración de IgG adecuada hasta los últimos días que preceden a la próxima infusión. Como primera medida se deben medir los niveles de IgG total y, luego de descartar una pérdida elevada de IgG por el intestino, se debe proceder a incrementar la dosis mensual de IgIV, siempre y cuando no se estén aplicando más de 600 mg/ Kg; en caso de estar recibiendo estas dosis altas, lo que se sugiere es disminuir el tiempo de intervalo entre las infusiones, pues dosis más elevadas no ayudan a incrementar el nivel de IgG total y al contrario aceleran el catabolismo de la IgG. Circunstancias especiales Existen algunos casos especiales que deben considerarse al aplicar IgIV: • En los pacientes con agammaglobulinemia congénita que padecen meningitis crónica por enterovirus se recomienda adicionar gammaglobulina intratecal • En el síndrome de hiper-IgM, cuando se presentan infecciones por gérmenes oportunistas se pueden requerir dosis mayores, hasta de 1 g/ Kg cada tres semanas. 10

• En la diarrea prolongada intratable asociada a las inmunodeficiencias primarias se puede utilizar la IgIV vía oral a una dosis de 5 g/ día por tres a cinco días. • En la embarazada son necesarias dosis mayores especialmente en el tercer trimestre; se recomiendan infusiones entre 600 y 800 mg/ Kg. • Si un paciente en tratamiento requiere un procedimiento quirúrgico, el tiempo ideal son las primeras 24 a 48 horas pos infusión. • No se deben realizar pruebas serológicas durante el tratamiento con IgIV y hasta cuatro meses después de la última dosis. • No se recomienda aplicar vacunas durante el tiempo de tratamiento con IgIV; los pacientes con terapia de reemplazo no necesitan la inmunización con las vacunas corrientemente aplicadas, pues ellos están protegidos contra todas las infecciones que cubren estas vacunas. Si la indicación para suministrar IgIV de reemplazo por una deficiencia de anticuerpos es correcta, el paciente será incapaz de desarrollar anticuerpos en respuesta a las vacunas; la única excepción son las vacunas de antígenos proteicos en los pacientes con deficiencia de anticuerpos específicos contra antígenos polisacáridos. Adicionalmente, las preparaciones de IgIV contienen suficientes anticuerpos contra el virus de la varicela y otros virus, como para proteger a los pacientes de esas infecciones virales sin la administración adicional de gammaglobulinas hiper-inmunes. Solamente los nuevos virus causan infecciones en un paciente adecuadamente tratado, como las nuevas cepas de influenza contra las cuales la población de donantes no había desarrollado anticuerpos. - TERAPIA CON Ig HUMANA ENDOVENOSA EN LAS INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS Y EL TRANSPLANTE DE MÉDULA ÓSEA (TMO) Inmunodeficiencias secundarias, •Uso aprobado: leucemia linfocítica crónica de células B, infección por el VIH (en niños) y el transplante de médula ósea reciente en adultos. La dosis y el intervalo de aplicación de la IgIV que se recomienda es similar a la terapia de reemplazo, excepto en la neutropenia autoinmune donde una dosis inmuno moduladora es más eficaz y no se suministra periódicamente. 11

-La dosis recomendada de IgIV en los receptores de trasplante de médula ósea para la prevención del GVHD es de 0.5 a 1 g IgG/ Kg cada semana, por 90 a 120 días. Una dosis alta dada durante cinco días consecutivos también puede ser utilizada para el tratamiento de las infecciones severas por CMV, la forma más apropiada de suministrar profilaxis contra el CMV en los pacientes seronegativos para CMV es usar donantes seronegativos; si el receptor es seropositivo, se debe dar ganciclovir profiláctico; los receptores seronegativos están en riesgo de una infección primaria por el CMV, mientras que los receptores seropositivos tienen el riesgo de una reactivación del CMV luego de la citoablación. La gamaglobulina es efectiva en la prevención de la GVHD pero no cambia significativamente el resultado de las infecciones por el CMV. El uso de la IgIV para prevenir las infecciones en trasplantes de órganos sólidos de alto riesgo se está investigando activamente. En un estudio, la IgIV suministrada a una dosis de 400 mg IgG/ Kg/ día por 5 días inmediatamente después del re-trasplante renal, acortó significativamente el tiempo inicio de la función del injerto y aumentó la tasa de supervivencia a 5 años. Este efecto benéfico fue atribuido al efecto inmunorregulatorio de la IgIV y la protección temprana de la isquemia del injerto. - USO DE LA GAMAGLOBULINA HUMANA ENDOVENOSA (IgIV) COMO INMUNOMODULADOR Indicaciones de la IgIV como agente inmunomodulador Si nos basamos en el efecto inmunorregulatorio de la IgG, las indicaciones de la IgIV aceptadas por la FDA, el NIH y la UHC son: La enfermedad de Kawasaki El síndrome de Guillain – Barré La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica La trombocitopenia mediada por mecanismos inmunes PTI crónica Abortos recurrentes El trasplante de médula ósea reciente en adultos 12

- Uso de la IgIV en la enfermedad de Kawasaki Para una máxima efectividad, la IgIV debe iniciarse tan pronto como el diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki se establezca (en los primeros 10 días luego del inicio de los síntomas); después de 10 días de iniciarse la enfermedad, la efectividad de la IgIV es cuestionable. Las recomendaciones para el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki son: IgIV: 2 g IgG/ Kg peso, una sola dosis en los primeros 10 días de inicio de la enfermedad • Ácido Acetil Salicílico: 80 -100 mg/ Kg/ día (dosis anti inflamatoria), hasta que la velocidad de sedimentación caiga a menos de 30 mm/ h; se continúa con 5 mg/ Kg/día (dosis anti agregante plaquetaria) por 8 semanas. Este tratamiento se descontinúa si la ecocardiografía es normal, pero se continúa por 1 a 2 años si la ecocardiografía de las 8 semanas muestra la presencia de microaneurismas aórticos. - IgIV en el Síndrome de Guillain-Barré De acuerdo con estudios doble ciego placebo controlados, el síndrome de Guillain-Barré con parálisis ascendente (disfagia, compromiso respiratorio) es una de las indicaciones aceptadas Para el tratamiento con la IgIV; la dosis total es de 2 g/ Kg peso. En muchos centros se prefiere administrar esta dosis en cinco días, suministrando 400 mg IgG/ Kg/ día, para evitar la meningitis aséptica y otros efectos colaterales asociados con las altas dosis de la IgIV. En caso de recaída clínica se aplica una dosis extra de 400 mgr/kilo. - Uso de la IgIV en otras enfermedades - Trombocitopenia La mayoría de los pacientes con PTI aguda tienen una recuperación espontánea y no requieren tratamiento; las indicaciones para suministrar IgIV se basan tanto en los recuentos de plaquetas como en la presencia de sangrado. El manejo de la PTI con IgIV se indica en las siguientes condiciones: • Si el número de plaquetas circulantes es menor de 20.000/ul y está presente una hemorragia moderada o severa; 13

• Un número de plaquetas menor de 10.000/ul se considera una indicación para suministrar IgIV aún si el sangrado es mínimo • El sangrado significativo por las membranas mucosas es una indicación para dar IgIV aún si las cifras de plaquetas están entre 10.000 y 50.000/ul • También se indica el manejo con IgIV antes de los procedimientos quirúrgicos en los pacientes con trombocitopenias inmunes agudas o crónicas que tienen cifras de plaquetas menores de 30.000/ul (2), o con recuentos mayores si los pacientes son sintomáticos. En los pacientes con PTI, La respuesta a la IgIV predice la respuesta a la esplenectomía. Al momento de la presentación de la PTI, un conteo de plaquetas entre 50.000 y 30.000/ul no es una indicación para el tratamiento inmediato con IgIV La dosis inmuno moduladora de la IgIV generalmente recomendada es de 2 gr/kilo en 1 a 5 fracciones. Si se aplican en una sola infusión ahorran en los costos por la administración y la hospitalización. La principal ventaja del tratamiento de la PTI con IgIV es el acortamiento de la fase aguda y la prevención de las complicaciones severas, incluyendo la muerte debida al sangrado. No se ha mostrado en forma consistente que la IgIV modifique el curso de la PTI crónica y por lo tanto la necesidad de esplenectomía; sin embargo, la IgIV es esencial para incrementar las cifras de plaquetas antes de un procedimiento quirúrgico. En la PTI aguda, el tratamiento con IgIV puede repetirse si después de una buena respuesta inicial las plaquetas caen a niveles que constituyen nuevamente una indicación; si la trombo-citopenia persiste por más de 6-8 semanas, la repetición del tratamiento con IgIV es improbable que modifique la historia natural de la PTI crónica, y un tratamiento regular con gamaglobulina no está indicado a menos que haya una hipogamaglobulinemia concomitante. Con relación al uso en la PTI crónica, la IgIV solo está indicada antes de la esplenectomía si las plaquetas son menos de 30.000/ul. En el manejo de la PTI, el tratamiento que se usa con más frecuencia en forma concomitante a la IgIV son los glucocorticoides sistémicos; las indicaciones de los dos medicamentos son muy similares y en la mayoría de los casos ambos son iniciados simultáneamente. No hay recomendaciones formales para iniciar primero con el manejo IgIV o con esteroides, y luego realizar el otro tratamiento dependiendo de la respuesta al primer medicamento. La respuesta a la IgIV es generalmente más rápida que la repuesta a 14

los esteroides, observándose algún incremento en el número de plaquetas después de las 24 horas de la administración, y con el mayor pico en la respuesta entre los 4 y 5 días después del tratamiento. Bibliografía Careful use of intravenous immunoglobulin therapy minimises adverse reactions. Drugs & Therapy Perspectives: 11 September 2000 - Volume 16 - Issue 6 - pp 9-12 Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, and Lang DM (eds). The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update. J Allergy Clin Immunol 2010; 12:477-80 Rosenthal K. Administering immune globulin. 2006. Nursing 36 (3).20-21 University of UTAH hospitals & clinics, pharmacy and therapeutics committee 2006. Guideline: Immune globulin (IgIV): part 3 – monitoring and administration. Dalakas MC. The use of intravenous immunoglobulin in the treatment of autoimmune neuromuscular diseases: Evidence-based indications and safety profile. Pharmacology & Therapeutics. 102(3):177-193, June 2004. Sacher RA, IVIG Advisory Panel. Intravenous immunoglobulin consensus statement. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 108(4, Suppl.): S139-S146, October 2001. Ann Gardulf; Uwe Nicolay Replacement IgG Therapy and Self-therapy At Home Improve the Health-related Quality of Life in Patients with Primary Antibody Deficiencies. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006; 6(6):434-442. Wimperis J, Lunn M, Jones A et al. Hospital Clinical guidelines for Immunoglobulin Use, second edition update DH. London UK 2011 (pag 1.111). disponible en Internet en dirección http://www.ivig.nhs.uk/documents/dh_129666.pdf Sandoglobulina 6 gr. Registro INVIMA 2010M- 01232 R2 15