Tarif layanan RSIA AMANAH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH Jl Dr. Saleh No. 43 Telp/Fax 0335-423487 Kota ProbolinggoJawaTimur [email protected] KEPUTUSANDIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH PROBOLINGGO NOMOR :010/SK/DIR/RSIAAMN/I/2023 TENTANG PENETAPAN TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH PROBOLINGGO DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH PROBOLINGGO Menimbang : a. Bahwa untuk Kelancaran Pelayanan administrasi di RSIA Amanah diperlukan penetapan tariff pelayanan sehingga dapat menjadi satuan pembiayaan ( Unit Cost). b. Bahwa untuk penyelenggaraan kegiatan seperti dimaksud dalam butir a konsideran menimbang, perlu ditetapkan dengan keputusan direktur. Mengingat : 1 Undang- UndangNomor 32 tahun 2009 tentangKesehatan. 2 Undang – Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 3 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional RumahSakit MEMUTUSKAN: KESATU : MENETAPKAN TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH PROBOLINGGO. KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH Jl Dr. Saleh No. 43 Telp/Fax 0335-423487 Kota ProbolinggoJawaTimur [email protected] KETIGA : Keputusan ini akan dievaluasi setiap 1 tahun sekali. Ditetapkan : Probolinggo PadaTanggal : 3 Januari 2023 Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah dr. Hj. Evariani, M.Kes

Lampiran 1 Nomor: 010/SK/DIR/RSIAAMN/I/2023 Tentang Penetapan Tarif Layanan RSIA Amanah DAFTAR HARGA PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AMANAH 2023 Darah Lengkap HEMATOLOGI Rp80.000 LED FUNGSI HATI Rp30.000 Hitung Jenis MIKROBIOLOGI Rp30.000 Hapusan Darah Rp175.000 Retikulosit Rp150.000 G-6PD Rp 350.000 Gol Darah ABO + Rhesus Rp50.000 Coombs, Test Rp280.000 Ferritin Rp420.000 Bilirubin Total Rp50.000 Bilirubin Direct Rp50.000 SGOT Rp50.000 SGPT Rp50.000 Fosfatase Alkali Rp125.000 Protein Total Rp125.000 Albumin Rp 50.000 Globulin Rp150.000 Gamma GT Rp150.000 LDH Rp200.000 Widal Rp 75.000 Malaria Rp 150.000 BTA Rp100.000 Trichomonas Rp100.000 Kultar Urine/Usap Rectum Rp575.000 KulturDarah (Aerob/Anaerob) Rp630.000 KulturSekret, Gall, Pus Rp630.000 Kultur Sputum BTA Rp 575.000 GO Rp225.000 Gram Rp225.000

Lampiran 1 Nomor: 010/SK/DIR/RSIAAMN/I/2023 Tentang Penetapan Tarif Layanan RSIA Amanah ELEKTROLIT Elektrolit (Na,K,CL) Rp375.000 Calsium Rp 125.000 Phospor Rp 125.000 GLUKOSA (DIABETES) BSN Rp40.000 Gula 2JPP Rp40.000 GulaAcak Rp40.000 HbA1C Rp 250.000 Insulin Rp420.000 IMUNOLOGI Rp125.000 CRP Kualitatif Rp225.000 CRP Kuantitatif Rp275.000 Ig G, Ig M Anti Dengue Rapid Rp 450.000 NS-1 Dengue Rp 230.000 Ig G, Ig M Anti Tipoid Rapid Rp 425.000 Anti ToxoplasmaIg G Rp 425.000 Anti ToxoplasmaIg M Rp800.000 Aviditas Anti Toxoplasma Ig G, Ig M Rp 400.000 Anti RubellaIg G Rp 400.000 Anti RubellaIg M Rp 425.000 Anti CMV Ig G Rp 425.000 Anti CMV Ig M Rp 385.000 Anti HSV 2 Ig G Rp 385.000 Anti HSV 2 Ig M Rp 800.000 Avidity Toxo Rp120.000 B 24 (Anti HIV) Rp 90.000 VDRL Rp 150.000 Rapid Test Antibodi Rp 100.000 Rapid Test Antigen GINJAL/RFT Kreatinin Rp50.000 BUN Rp50.000 Asam Urat Rp50.000 Klirens Kreatinin Rp50.000 Ureum Rp 50.000 Cystatin C Rp700.000

Lampiran 1 Nomor: 010/SK/DIR/RSIAAMN/I/2023 Tentang Penetapan Tarif Layanan RSIA Amanah LEMAK Cholesterol Rp 50.000 Profil Lipid Rp 200.000 CEA PENANDA TUMOR AFP PSA Rp500.000 B-HCG Rp500.000 CA 125 Rp500.000 CA 19-9 Rp450.000 CA 15-3 Rp600.000 Rp650.000 HAV-Anti Rp600.000 HAV-Ig M- Anti HEPATITIS A Rp500.000 HBsAg HEPATITIS B Rp500.000 HBsAg CLIA HBs-Anti Kuanti HEPATITIS C Rp60.000 HBc-Anti TIROID Rp325.000 HbcIgM-Anti Rp250.000 HbeAg Rp420.000 Hbe-Anti Rp575.000 Rp575.000 HCV-Anti (Rapid) Rp575.000 HCV-Anti (ELISA) Rp125.000 TSH Rp500.000 T3 T4 Rp375.000 FT3 Rp300.000 FT4 Rp300.000 Rp575.000 Urine Rutin Rp450.000 HCG Stick/Test Pack Sedimen Urine URINE Rp50.000 Rp50.000 Rp50.000

Lampiran 1 Nomor: 010/SK/DIR/RSIAAMN/I/2023 Tentang Penetapan Tarif Layanan RSIA Amanah FAECES Faeces Darah Samar (Hb Spesifik) Rp250.000 Faeces Lengkap Rp 50.000 FOTO RONTGEN Rp175.000 Rontgen Thorax + baca dr. Sp. Rad SITOLOGI PA PA Kecil Rp500.000 PA Sedang Rp 850.000 PA Besar Rp1.000.000 LAIN-LAIN Hb.Eletroforesis Rp550.000 Analisa CSF Rp200.000 Analisa Sperma Rp350.000 HORMON ESTRADIOL Rp. 500.000 LH Rp. 500.000 FSH Rp. 500.000 PROLAKTIN Rp. 500.000 PROGESTERON Rp. 600.000 CORTISOL Rp. 500.000

Lampiran 1 Nomor: 010/SK/DIR/RSIAAMN/I/2023 Tentang Penetapan Tarif Layanan RSIA Amanah DAFTAR PAKET PERSALINAN KELAS PARTUS NORMAL PATOLOGIS SECTIO CAESARIA AMIRA 9.450.000 11.050.000 VVIP 8.450.000 9.550.000 20.250.000 VIP/UTAMA 7.450.000 8.050.000 16.750.000 KELAS 1 5.000.000 5.500.000 15.000.000 KELAS 2 3.500.000 4.000.000 11.500.000 KELAS 3 3.000.000 3.500.000 9.400.000 8.400.000 DAFTAR TARIF PAKET OPERASI GINECOLOGY KELAS HISTEREKTOMI LAPARATOMI MOW TANPA SC AMIRA 20.000.000 20.000.000 11.000.000 VVIP 18.000.000 18.000.000 9.000.000 VIP/UTAMA 16.000.000 16.000.000 7.500.000 KELAS 1 13.000.000 13.000.000 7.000.000 KELAS 2 11.000.000 11.000.000 KELAS 3 10.000.000 10.000.000 6.500.000 6.000.000

Lampiran 1 Nomor: 010/SK/DIR/RSIAAMN/I/2023 Tentang Penetapan Tarif Layanan RSIA Amanah TARIF LAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT TARIF Rp 25.000 NO JENIS PELAYANAN Rp 100.000 1 Administrasi 2 Pemeriksaan Dokter Umum Rp 200.000 3 Pemeriksaan Dokter Spesialis TARIF Rp 50.000 TARIF TINDAKAN MEDIK GAWAT DARURAT Rp 100.000 Rp 250.000 NO JENIS PELAYANAN Rp 250.000 1 TTV Rp 75.000 2 Nebulizer Rp 50.000 3 Pemeriksaan EKG Rp 50.000 4 Pemeriksaan CTG Rp 100.000 5 VT Rp 150.000 6 Pemeriksaan Kehamilan (dg doppler) Rp 100.000 7 Tindik Telinga Rp 25.000 8 Rawat Luka Umum< 5 cm Rp 50.000 9 Rawat Luka 5-10 cm per heating + 15.000 10 Hecting (Jahitan 1x) < 5 cm Rp 100.000 11 (Setiap penambahan 1 jahitan @25.000) Rp 150.000 12 Angkat Jahitan pertama Rp 300.000 13 Angkat Jahitan Tambahan> 1 jahitan tambahan Rp 250.000 14 Perawatan Luka Bakar < 10% Rp 100.000 15 Perawatan Luka Bakar 10% - 30% Rp 100.000 16 Perawatan Luka Bakar > 30% Rp 100.000 17 Kumbah Lambung Rp 50.000 18 Slem Suction Rp 50.000 19 Pemasangan Infus Rp 50.000 20 Pemasangan Kateter Rp 50.000 21 Pemasangan NGT Rp 75.000 22 Injeksi (IM/IV/SC) Rp 600.000 23 Pelepasan Infus Rp 190.000 24 Pelepasan Kateter Rp 150.000 25 Pemasangan Tranfusi Rp 150.000 26 Khitan Rp 150.000 27 Rawat Luka SC/ Laparatomi 28 Dilatasi Phimosis 29 Ekstrasi Kuku 30 Insisi Furunkel/Abses

Lampiran 1 Nomor: 010/SK/DIR/RSIAAMN/I/2023 Tentang Penetapan Tarif Layanan RSIA Amanah NO JENIS PELAYANAN TARIF 31 Ekstirpasi Corpus Alienum Rp 150.000 32 Pengobatan Epistaksis Rp 150.000 33 Pasang Spalk Rp 100.000 34 Tindakan Exturbasi Rp 150.000 35 Resusitasi Jantung Paru Rp 250.000 36 Monitor SPO2 Rp 50.000 37 Eksisi Khalazion Rp 750.000 38 Eksisi Hordeolum/Granuloma Rp 750.000 39 Insisi Abses Besar (Dengan drain) Rp 500.000 40 Tindakan Manual Placenta Rp 500.000 41 Ruang Obserasi (< 6 jam tanpa monitoring) Rp 200.000 42 Ruang Observasi (> 6 jam dg monitoring) Rp 400.000 43 Ruang Resusitasi dengan monitoring Rp 400.000 44 DC Shock, defibrilator Rp 250.000 45 Inspekulo Rp 100.000 46 Pasang Kateter (Kasus Non Operasi) Rp 100.000 47 Pemakaian Oksigen< 1 jam Rp 50.000 48 Pemakaian Oksigen 1-4 jam Rp 150.000 49 Pemakaian Oksigen 24 jam Rp 250.000 50 Pemakaian Oksigen> 24 jam 250.000 x jumlahhari 51 Tindakan Pasang IUD Rp 300.000 52 ANC Rp 100.000 53 Huknah Rp 250.000

Lampiran 1 Nomor: 010/SK/DIR/RSIAAMN/I/2023 Tentang Penetapan Tarif Layanan RSIA Amanah DAFTAR TAMBAH MOW/STERIL DILUAR PAKET SC KAMAR MOW dengan SC AMIRA 5.500.000 VVIP 5.000.000 VIP/UTAMA 3.000.000 KELAS 1 2.500.000 KELAS 2 2.000.000 KELAS 3 1.500.000 CURETAGE PAKET TINDAKAN MARSUPIALISASI 3.500.000 HIDROTUBASI 3.500.000 ELEKTROCOUTER 3.500.000 3.500.000 TARIF POLIKLINIK KONSULTASI DOKTER SPESIALIS Rp.200.000 PEMERIKSAAN USG 2D DAN KONSULTASI Rp.200.000 PEMERIKSAAN USG 4D DAN KONSULTASI Rp.400.000 PEMERIKSAAN GEMELLI Rp.400.000 PASANG IUD Rp.850.000 KOLPOSKOPI Rp.350.000 LEPAS IUD Rp.285.000 TVS Rp.225.000 VT Rp. 50.000 PERIKSA DALAM (INSPEKULUM) Rp. 75.000 PROMIL Rp.100.000 VAKSIN GARDASIL Rp.1.450.000 SUNTIK KB Rp. 50.000 VAKSIN CATIN Rp. 50.000 RAWAT LUKA KECIL Rp. 190.000 RAWAT LUKA SEDANG Rp. 260.000 RAWAT LUKA BESAR Rp. 350.000 VAKSIN ENDROLIN Rp.2.850.000 PASANG/LEPAS RING Rp. 300.000 LEPAS KATHETER Rp. 75.000 LEPAS NGT Rp. 75.000 KONSULTASI DAN SKREENING TUMBUH Rp.300.000 KEMBANG (1X) PAKET THERAPY TUMBUH KEMBANG (4X) Rp.1.000.000 KONSULTASI GIZI Rp. 50.000

Lampiran 1 Nomor: 010/SK/DIR/RSIAAMN/I/2023 Tentang Penetapan Tarif Layanan RSIA Amanah TARIF HARIAN PASIEN ANAK HARGA NO KETERANGAN KELAS VVIP KELAS VVIP KELAS VIP KELAS I KELAS II KELAS III UTAMA Rp750.000 Rp500.000 Rp250.000 Rp 200.000 Rp150.000 1 AKOMODASI/KAMAR 1 HARI Rp1.000.000 Rp200.000 RP.150.000 Rp100.000 Rp80.000 Rp 80.000 2 KONSULTASI Rp200.000 Rp300.000 Rp250.000 Rp150.000 Rp150.000 Rp150.000 DOKTER Rp300.000 Rp250.000 Rp150.000 Rp150.000 Rp150.000 Rp 300.000 3 JASA PELAYANAN Rp 300.000 Rp 1.550.000 Rp 1.150.000 Rp 650.000 Rp 580.000 Rp 530.000 4 MEDIS Rp1.800.000 KEPERAWATAN JUMLAH TARIF HARIAN PASIEN NICU TAHUN 2021 HARGA 100.000 NO KETERANGAN 200.000 1 Administrasi 100.000 2 Tarif Ruang NICU/hari 50.000 3 Pemakaian incubator perhari 750.000/hari 4 Slem suction 150.000 5 Pemakaian CPAP/hari 50.000 6 Visite dokter 200.000 7 Konsultasi spesialis anak (oncall) 100.000 8 Asuhan keperawatan 150.000/hari 9 Asuhan Farmasi dan Gizi 50.000 10 Pemakaian infus/syring pump per hari 30.000 11 NGT 50.000 12 Sonde feeding 50.000 13 Pemakaian coove bayi 400.000 14 Pengambilan darah vena 400.000 15 Umbilical klem 50.000 16 Pemakaian ETT /intubasi (tindakan dokter+alkes) 1.500.000 17 Pemakaian monitor 250.000/hari 18 Nasal prong 19 Pemakaian oksigen/hari TARIF HARIAN PASIEN ISOLASI HARGA 250.000 NO KETERANGAN 100.000 1 Tarif kamar /hari 150.000 2 Visite dokter 150.000 3 Asuhan farmasi dan gizi 650.000 4 Asuhan keperawatan Jumah

Lampiran 1 Nomor: 010/SK/DIR/RSIAAMN/I/2023 Tentang Penetapan Tarif Layanan RSIA Amanah TARIF TINDAKAN POLI GIGI 1 Konsultasi Rp 160.000 2 Penambalan bahan GIC Kecil Rp 75.000,- Sedang / Besar Rp 100.000,- 3 Penambalan bahan Komposit Kecil Rp 100.000,- Sedang / Besar Rp 150.000,- 4 Penambalan Estetika (Sandwich System) Kecil Rp 200.000,- Sedang Rp 250.000,- Besar Rp 300.000,- 5 Devitalisasi (mematikan pulpa gigi) Rp 50.000,- 6 PSA (perawatan saluran akar) kunjungan bertahap tergantung kondisi gigi pasien Preparasi awal + ekstirpasi pulpa Rp 100.000,- Pembentukan saluran + sterilisasi akar Rp 150.000,- Pengisian saluran akar + tambalan sementara Rp 200.000,- 7 PSA satu kali kunjungan (one visit endodontik) Akartunggal Rp 350.000,- Akarganda Rp 500.000,- Penambalangigi Sesuai harga tambal 8 MahkotaSelubung (Jacket Crown) Akrilik Rp 350.000,- Porselain Fused to Metal Rp 575.000,- All Porselain Rp 1.000.000,- 9 Veneer porselain Rp 2.000.000,- 10 Bleaching (pemutihangigi) Rp 1.500.000,- 11 Sementasionlay/ inlay/ jembatan yang lepas Rp 100.000,- 12 Pembuatan Inlay Inlay Logam Rp 300.000,- Inlay Porselain Rp 450.000,- 13 PembuatanOnlay OnlayLogam Rp 380.000,- OnlayPorselain Rp 525.000,- 14 Oklusal adjustment Rp 50.000,- 15 PembuatanPasak PasakCorTuangLogam Rp 430.000,- PasakLogamBuatanPabrik Rp 200.000,- Pasak Fiber Rp 550.000,- Pemasangan Pin Rp 100.000,- 16 Aplikasi seal and protec (anti linupadagigisensitif) Rp 50.000,- / gigi

Lampiran 1 Nomor: 010/SK/DIR/RSIAAMN/I/2023 Tentang Penetapan Tarif Layanan RSIA Amanah LAYANAN KAWAT GIGI DOKTER SPESIALIS 1 PASANG KAWAT /BEHEL GIGI Bracket metal Rp 5.000.000,- (minimal) Bracket Keramik Rp 7.000.000,- Self Ligating Rp 8.000.000,- Bracket jenis lain Harga sesuai kasus Insersi Molar Band Rp 300.000,- Cetak Gigi per rahang (Paket ) Ganti Karet Rp 100.000,- Ganti Kawat/Karet Rp 150.000,- Ganti Bracket/Bukal Tube/Lingual Tube Rp.100.000,- Insersi Open/Close Coil Spring Rp.100.000,- Pemasangan Mini Implan Rp.750.000,- 2 Pasien lanjutan dokter gigi lain Rp 1.000.000,- 3 Debonding Rp. 200.000,- 4 Retainer lepasan 2 (dua) rahang Rp. 750.000,- 5 Ortho lepasan (untuk anak-anak) Rp 1.500.000,- 6 Kontrol Ortho Lepasan Rp.150.000,- PEMBUATAN GIGI PALSU (PROSTHODONTIA) 1 GTS (gigi tiruan sebagian) Rp 200.000,- Bahan akrilik + gigi standar Rp 100.000,- / gigi Plat Gigi pertama dan gigi selanjutnya Rp 750.000,- Rp 100.000,- /gigi 2 GTS (gigi tiruan sebagian) bahanValplast Rp 2.500.000,- BahanValplast + gigistandart Rp 250.000,- Plat Rp 100.000,- sd Rp300.000,- Gigi pertama dan gigi selanjutnya 3 GTL (gigi tiruan lengkap) akrilik per rahang 4 Rebasing per rahang 5 Reparasi GTS/ GTL per rahang PEMBERSIHAN KARANG GIGI (PERIODONSIA) 1 Scalling (permbersihan karang gigi) Ringan Rp 100.000,- Sedang Rp 200.000 sdRp 250.000,- Berat Rp 300.000,- sdRp 350.000,- 2 Scallingrutin pasien ortho/ kawat gigi Rp 100.000,- 3 Gingivektomy Per gigi Rp 100.000,- Per rahang Rp 200.000,- 4 Kuretase Rp 70.000,- / gigi

Lampiran 1 Nomor: 010/SK/DIR/RSIAAMN/I/2023 Tentang Penetapan Tarif Layanan RSIA Amanah PENCABUTAN GIGI (BEDAH MULUT) 1 Medikasi Rp 50.000,- 2 Pencabutan gigi anak Rp 50.000,- sd Rp 100.000-,- 3 Pencabutan gigi dewasa (tanpa komplikasi) Rp 100.000,- sd Rp 150.000,- 4 Pencabutan gigi dewasa dengan komplikasi Rp 250.000, sd Rp 300.000,- 5 Odontectomy Rp 1.000.000,- 6 Operasi jaringan lunak ringan operculektomy, Rp 400.000,- mukokel, insisiabses Rp 40.000,- 7 Dry socket Ditetapkan : Probolinggo Pada Tanggal : 03 Januari 2023 Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Amanah dr. Hj. Evariani, M.Kes