ใบสมัครขึ้นทะเบียนเป็นนักศึกษา 2563

ใบสมคั รขนึ้ ทะเบยี นเป็ นนักศึกษา หลกั สูตรการศกึ ษานอกระบบระดบั การศกึ ษาข้นั พ้ืนฐาน พุทธศกั ราช 2551 สถานศึกษา ศนู ยก์ ารศึกษานอกระบบและการศกึ ษาตามอธั ยาศยั อาเภอพระสมุทรเจดีย์ รหัสสถานศึกษา 1211050000 รหสั ประจาตวั นกั ศึกษา  กลุ่ม........................... คานาหน้าช่ือ...................................................ช่ือ..........................................................นามกสกลุ .................................................. 1.ข้อมูลพืน้ ฐาน วนั /เดอื น/ปี เกดิ วนั ท.ี่ ........เดือน............................... พ.ศ. .............. อาย.ุ ..........ปี ............เดือน (นบั ถึงวนั ข้ึนทะเบยี น) เลขประจาตวั ประชาชน  เพศ 01.ชาย 02.หญิง 03.พระ อาชีพ 01.รับราชการ 02.พนกั งานรัฐวสิ าหกิจ 03.นกั ธุรกิจ-คา้ ขาย 04.เกษตรกร 05.รับจา้ ง 08.พนกั งาน/เจา้ หนา้ ท่ีของรัฐ 06.อ่ืนๆ(ระบุ)............................... กล่มุ เป้ าหมาย 01.เด็กดอ้ ยโอกาส 02.สตรีกลุ่มเสี่ยง 03.ผสู้ ูงอายุ 04.คนพกิ าร 05.ผนู้ าทอ้ งถิ่น 06.อบต. 07.ผตู้ อ้ งขงั 08.ทหารกองประจาการ 09.ผใู้ ชแ้ รงงาน 10.แรงงานต่างดา้ ว 11.เกษตรกร 12.ชาวไทยภเู ขา 15.อสม. 16.ผปู้ ฏิบตั ิศาสนกิจ 19.เยาวชน 17.อ่ืนๆ(ระบ)ุ ..................................................... ศาสนา 01.พุทธ 02.คริสต์ 03.อิสลาม 06.อ่ืนๆ (ระบุ) ............................................................... สัญชาติ 99.ไทย 251.ไทยใหญ่ 259.ไทยล้ือ 044.จีน 48.พม่า 266.ไร้สัญชาติ 000.ไม่ทราบสญั ชาติ 999.บุคคลไมม่ สี ถานะทางทะเบียน อื่นๆ (ระบุ) .................................................. ความพิการ 00.ไมพ่ กิ าร 99.พกิ าร (ระบุ)…………………...……………………………... ชื่อบิดา...................................................................................นามกสกุล.......................................................................................... ชื่อมารดา...............................................................................นามกสกุล.......................................................................................... ช่ือผ้ปู กครอง.........................................................................นามกสกุล........................................................................................... วฒุ กิ ารศึกษา................ปี ทจี่ บ....................โรงเรียนทจ่ี บ..........................................................จงั หวดั ........................................... วฒุ ทิ างธรรม................ปี ทจี่ บ....................โรงเรียนทจี่ บ..........................................................จงั หวดั ........................................... 2.ทอ่ี ยู่ ทอี่ ยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขรหสั ประจาบ้าน.................................................................................................................................... บ้านเลขท.่ี .............. ถนน...................................................... จงั หวดั ...................................เขต/อาเภอ......................................... แขวง/ตาบล............................................. รหัสไปรษณยี ์...................................... ทอ่ี ย่ปู ัจจุบัน บ้านเลขท.ี่ .............. ถนน................................................................... จงั หวดั ....................................................... เขต/อาเภอ............................... แขวง/ตาบล............................................. รหัสไปรษณยี ์............................................................... เบอร์โทรบ้าน........................................ เบอร์โทรทตี่ ดิ ต่อ....................................... E-mail............................................................

3.รายละเอยี ดครอบครัว สถานภาพสมรสของบิดา - มารดา 1.อยดู่ ว้ ยกนั 2.แยกกนั อยู่ 3.บิดาแต่งงานใหม่ 4.มารดาแต่งงานใหม่ 5.บิดาและมารดาแต่งงานใหม่ 6.หยา่ ร้าง 9.บิดาหรือมารดาหรือท้งั สองถึงแก่กรรม ความพิการของบิดา 00.ไม่พิการ 99.พิการ (ระบุ)……………………………………... สถานภาพของบดิ า 01.อยดู่ ว้ ยกนั 02.แยกกนั อยู่ 03.หยา่ ร้าง 07.บิดาแต่งงานใหม่ 10.มีชีวติ 11.เสียชีวิต อาชีพของบดิ า..........................................................................รายได้ต่อปี ของบดิ า..................................................................บาท ความพิการของมารดา 00.ไมพ่ ิการ 99.พิการ (ระบุ)………………...……………………... สถานภาพของมารดา 01.อยดู่ ว้ ยกนั 02.แยกกนั อยู่ 03.หยา่ ร้าง 07.มารดาแต่งงานใหม่ 10.มชี ีวิต 11.เสียชีวิต อาชีพของมารดา.....................................................................รายได้ต่อปี ของบดิ า...................................................................บาท อาชีพของผ้ปู กครอง...............................................................รายได้ต่อปี ของผ้ปู กครอง..........................................................บาท จานวนพนี่ ้องท้งั หมด............................คน จานวนพ่นี ้องทก่ี าลงั ศึกษาอยู่..................................คน 4.ข้อมลู อน่ื ๆ ส่วนสูง ..................................ซม. นา้ หนัก .................................. กก. 5.ความถนดั /ความสามารถพเิ ศษ ดา้ นสติปัญญา ดา้ นความคิดสร้างสรรค์ ดา้ นการใชภ้ าษา ดา้ นการเป็นผนู้ า ดา้ นการสร้างงานทางทศั นศลิ ป์ ดา้ นศิลปะการแสดง ดา้ นดนตรี ดา้ นกีฬา ดา้ นอ่ืนๆ(ระบุ)............................................................................................................................................................ ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าขอ้ ความขา้ งตน้ น้ีเป็นความจริงทุกประการและมคี ุณสมบตั ิตามหลกั สูตรการศึกษานอกระบบ ระดบั การศึกษาข้นั พ้นื ฐาน พุทธศกั ราช 2551 และไม่อยใู่ นระหวา่ งการศึกษาในระบบโรงเรียนทกุ สังกดั ตลอดระยะเวลาท่ี เรียนหลกั สูตรการศึกษานอกระบบระดบั การศึกษาข้นั พ้ืนฐาน พุทธศกั ราช 2551 หากตรวจสอบพบภายหลงั วา่ หลกั ฐานของ ขา้ พเจา้ ไม่ถูกตอ้ ง ไมต่ รงกบั ความเป็นจริงหรือมีคุณสมบตั ิไมค่ รบถว้ นหรือไมน่ าหลกั ฐานมาแสดงตามเวลาท่ีกาหนดขา้ พเจา้ ยนิ ยอมใหค้ ดั ชื่อออกและหากตรวจสอบพบภายหลงั ทจี่ บหลกั สูตรไปแลว้ ขา้ พเจา้ ยนิ ยอมใหส้ ถานศกึ ษาประกาศยกเลิก หลกั ฐานการศึกษาแลว้ แต่กรณีรวมท้งั ไมเ่ รียกร้องค่าเสียหายหรือค่าใชจ้ ่ายใดๆ ท้งั ส้ิน ลงช่ือ...........................................................ผ้สู มคั ร (......................................................................) วนั ท.ี่ .............เดือน.................................... พ.ศ. ..................... หลกั ฐาน/เอกสารทยี่ น่ื ในวันสมัคร บันทกึ เพ่มิ เตมิ ต้องนาหลกั ฐานมาแสดงเพ่ิมเตมิ ภายใน วฒุ เิ ดิม ทะเบียนบา้ น วนั ท.่ี ...........เดือน.......................... พ.ศ. ................. รูปถา่ ย...........รูป บตั รประจาตวั ประชาชน วฒุ ิเดมิ (ฉบบั จริง) บตั รประจาตวั ประชาชน อนื่ ๆ ระบุ..................................................... สาเนาทะเบยี นบา้ น หลกั ฐานการเปลีย่ น ลงช่ือ...................................................ผู้รับสมคั ร ชอื่ -ชอื่ สกุล ลงช่ือ...................................................ผ้ตู รวจสอบเอกสาร อ่ืนๆ ระบ…ุ …………………………………………. ลงช่ือ......................................................ผ้รู ับสมคั ร ลงชื่อ......................................................ครูผู้รับรอง ลงชื่อ......................................................ผ้สู มคั ร