ACFrOgA83w5MUPFKT7aaBo0KlRQ4ZvEupTy52HMs64lWro7pCMMONvPFI4384Uly4Hm27viLZXUogQMdLelXpA-Pv3uUzxV6MzAF-9-cwmyjJMWF96wMisKBjzcNrkIxLqPVzQVn7Q3Wzmzn9CvB

ระเบียบปฏิบัติ เรอ่ื ง การสงตอเพ่อื การดแู ลตอ เนือ่ งท่บี าน Referral to Continuity of care งานบริการพยาบาล โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร คณะแพทยศาสตร มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน จดั เตรยี มเอกสารโดย ทบทวนเอกสารโดย อนมุ ัติใชเ อกสารโดย (Originator by) (Reviewed by) (Approved by) คณะกรรมการพัฒนาคลินกิ บรกิ าร .......................................... .......................................... วนั ที.่ ...................................... ศ.นพ.ทรงศกั ด์ิ เกียรติชูสกุล นางนชุ จรีย หอมนาน วนั ที.่ ............................................. วันท่.ี .............................................

เลขท่เี อกสาร แกไขครั้งท่ี สำเนาฉบับที่ วันทีเ่ ริ่มใช (Document No.) (Number of Revision) (Number of Copy) (Issued Date) ……………………………........ ........................................ ....................................... วนั ท่ี........................................ วนั ที่แกไ ข (Date of Revision) ............................................ โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน (Srinagarind Hospital, Faculty of Medicine, Khon Kean University) ระเบียบปฏิบัติ (System Procedure) เอกสารเลขท่ี หนา 1/7 เรื่อง : การสงตอเพือ่ การดูแลตอ เนื่องท่ีบา น ……………………. วนั ท่เี รม่ิ ใช..................................................... ผูจดั ทำ : คณะกรรมการพัฒนาคลินิกบรกิ าร แกไขคร้ังที่ วันท่ีแกไ ข ....................... ..................... ผตู รวจสอบ.......................................... ผอู นมุ ตั ิ ……………………………………………… นางนุชจรยี  หอมนาน ศ.นพ.ทรงศักดิ์ เกียรตชิ สู กลุ ผอู ำนวยการโรงพยาบาลศรีนครินทร งานบริการพยาบาล โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร สารบญั หัวขอ หนา ตอนที่ วตั ถปุ ระสงค 2 1 ขอบเขต 2 2 คำจำกัดความ 2 3 หนา ทร่ี ับผิดชอบ 2 4 ข้ันตอนการปฏบิ ัติ 3 5 แผนผงั การปฏบิ ัติ 5 6 เอกสารอางองิ 6 7

8 บันทึกคุณภาพ/เอกสารแนบ 6 9 ดชั นีช้วี ัดคณุ ภาพ 6 10 บนั ทกึ การแกไ ข 7 โรงพยาบาลศรนี ครินทร คณะแพทยศาสตร มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน (Srinagarind Hospital, Faculty of Medicine, Khon Kaen University) ระเบียบปฏบิ ตั ิ (System Procedure) รหสั เอกสาร แกไขคร้ังท่ี วันท่อี นุมตั ใิ ช หนา 2/7 เรอ่ื ง : การสง ตอเพื่อการดแู ลตอเนื่องท่บี าน 1. วัตถปุ ระสงค 1.1 เพื่อใหทุกหนวยงานมแี นวปฏิบัติในการสงตอผูเ พ่อื การดูแลตอเนือ่ งท่ีบานเปน มาตรฐานเดยี วกัน 1.2 เพ่อื ใหผ ปู ว ยและครอบครัวไดรับการดแู ลตอ เน่อื งตามปญหาสุขภาพ 2. ขอบเขต ระเบยี บปฏบิ ตั นิ ี้ใชก บั ผูป ว ยนอกและผูปวยใน ทเ่ี ขารบั การรักษาในโรงพยาบาลศรนี ครินทร คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลยั ขอนแกน 3. คำจำกดั ความ 3.1 การสงตอผูปว ย (referral) หมายถงึ กระบวนการสงผูปว ยไปยังสถานทต่ี า ง ๆ ไดแ ก สถานบริการ ใกลบา น บาน สถานสงเคราะห และอ่นื ๆ ตามทผี่ ูปวยตอ งการหรอื ตามความเหมาะสม เพื่อใหไดร บั การดูแล ตอ เน่อื ง1 3.2 การดูแลตอ เน่อื ง (continuing Care) หมายถึง กระบวนการสง เสริมการดแู ลผปู วยภายหลัง การจำหนา ย เปน ความรว มมือระหวางทมี สขุ ภาพ ผูป วย และครอบครวั โดยเรม่ิ จากการประเมนิ ความจำเปนในการวางแผนจำหนา ยผปู ว ยต้งั แตแรกรับ วเิ คราะหป ญหาความตองการการดูแลที่ผปู วยจะตอ งเผชิญเมอื่ กลับบา น รวมถึงการประเมินผดู ูแล และสภาพแวดลอมทบี่ าน เพ่ือกำหนดเปาหมายในการดูแลรวมกนั ใหความรู คำแนะนำ และฝก ทักษะท่จี ำเปน ในการดแู ลผปู ว ย ประเมินผลการดูแลผูปว ย และผดู แู ลกอ นการจำหนาย2 3.3 ศนู ยด แู ลผปู ว ยตอ เน่ือง หมายถึง หนว ยบรกิ ารดานหนา และรับ-สงตอผปู วย 3.4 ทีมเยีย่ มบาน (home care provider) หมายถงึ ทมี สหสาขาวิชาชีพที่มหี นาท่ตี ดิ ตามดแู ลผูปว ยทบี่ า น

ประกอบดว ย แพทย พยาบาล นักกายภาพบำบดั นกั กจิ กรรมบำบัด นักสงั คมสงเคราะห นกั โภชนากร เภสชั กร หรอื ทมี บุคลากรอน่ื ๆ ที่เกี่ยวของ 3.5 บคุ ลากรมหาวทิ ยาลยั ขอนแกน หมายถงึ บุคลากรทปี่ ฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยขอนแกน ทุกระดบั 3.6 ญาติสายตรง หมายถึง บดิ า มารดา สาม/ี ภรรยา และบตุ ร ของบคุ ลากรมหาวทิ ยาลยั ขอนแกน 4. หนาท่ีรับผิดขอบ 4.1 แพทย มหี นาท่ี 4.1.1 พิจารณาจำหนายผปู วยเม่ือสิน้ สดุ การรกั ษาในโรงพยาบาล 4.1.2 เขยี นใบสง ตอกรณมี คี วามจำเปน ตองไปรักษาตอ ยังโรงพยาบาลอนื่ 4.2 พยาบาลประจำหอผูปวยและพยาบาลหอ งตรวจ มหี นาท่ี 4.2.1 เขยี นใบสงตอ ผปู ว ยเพ่ือการพยาบาลตอเนอ่ื ง (พยบ.075) 4.2.2 บันทกึ ขอ มูลในระบบ Health Object 4.2.3 พมิ พใ บสงตอใหผูปวยและญาติ 4.2.4 สง ปรึกษาศูนยด ูแลผูป ว ยตอ เน่อื งผา นระบบ Health Object โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน (Srinagarind Hospital, Faculty of Medicine, Khon Kaen University) ระเบียบปฏิบตั ิ (System Procedure) รหัสเอกสาร แกไขครัง้ ที่ วันท่อี นุมัติใช หนา เร่อื ง : การสง ตอ เพ่ือการดแู ลตอ เนื่องที่บาน 3/7 4.3 พยาบาลศนู ยด แู ลผปู ว ยตอเนอื่ ง มหี นาท่ี 4.3.1 ประสานงานเพอ่ื สงตอผูปว ยทีจ่ ำเปน ตองดแู ลตอเนื่องไปยังโรงพยาบาลใกลบ า นผปู วย หรอื โรงพยาบาลทผ่ี ปู วยจะไปใชบ รกิ ารเมอื่ กลับไปอยูท่บี า น 4.3.2 ประเมินผปู ว ยรว มกับแพทยเวชศาสตรค รอบครัวที่หอผูปวยกอ นจำหนา ย และวางแผนการดแู ลทีบ่ า น 4.3.3 วางแผนเยีย่ มบาน และกำหนดวนั เยี่ยมบาน 4.3.4 ประสานงานทมี สหสาขาวชิ าชพี เพื่อเตรียมเย่ยี มบาน 4.3.5 รบั ปรึกษาปญหาทางโทรศพั ทจ ากผปู วยและครอบครวั 4.3.6 ประสานงานกับพยาบาลหอ งตรวจ หรอื หอผปู วยกรณโี รงพยาบาลใกลบา นตอ งการขอมูลเพ่มิ เตมิ 4.3.7 เกบ็ สถติ ิ รวบรวมขอ มูลผปู วยท่ีดแู ลตอ เนอ่ื ง 4.4 แพทยเ วชศาสตรค รอบครวั มหี นาท่ี 4.4.1 ประเมินผปู ว ยท่หี อผูปวยกอนจำหนาย 4.4.2 วางแผนการดูแลท่ีบาน 4.4.3 เยย่ี มบาน 4.4.4 บันทกึ ผลการเย่ยี มบา นในระบบ Health Object

4.5 ทมี เย่ยี มบา น มหี นาท่ี 4.5.1 ติดตามดแู ลผูป วยท่ีบา น 4.5.2 เยยี่ มผปู วยทีอ่ ยนู อกเขตรับผดิ ชอบของ Primary Care Unit (PCU) ท่ีอยูห า งจากมหาวิทยาลยั ขอนแกน ไมเ กนิ 10 กิโลเมตร 5. ขั้นตอนการปฏบิ ัติ 5.1 แพทยพ จิ ารณาจำหนายผูปว ยเม่อื สน้ิ สุดการรกั ษาในโรงพยาบาล และเขยี นใบสง ตอ กรณมี ีความจำเปน ตอ งไปรักษาตอยงั โรงพยาบาลอน่ื 5.2 พยาบาลเตรยี มการจำหนา ย ประเมนิ ปญ หาสขุ ภาพทีจ่ ำเปน ตอ งไดรับการดูแลตอ เน่อื งทบ่ี า น ดงั น้ี 5.2.1 ผปู ว ยโรคเรื้อรงั ไดแ ก เบาหวาน ความดันโลหติ สูง ทค่ี วบคุมโรคไดไมด ี หรอื ควบคมุ ไมได หรือมีภาวะแทรกซอน เชน แผลที่เทา ไตเสอื่ ม ไตวายเรื้อรงั เปน ตน 5.2.2 ผูป ว ยทมี่ ที อระบายจากรางกาย ไดแ ก สายท่ีใสเ ข้าไปในกระเพาะอาหารผา นทางรจู มู (nasogastric tube; NG tube) สายสวนปสสาวะ (Foley’s catheter) สายลา งไตทางชองทองแบบตอเน่ือง (continuous ambulatory peritoneal dialysis; CAPD) ทอหลอดลมคอ (tracheostomy tube) สายระบายน้ำปสสาวะจากกระเพาะปส สาวะ (suprapubic cystostomy) ทวารเทียมลำไสใ หญหนาทอ ง (colosyomy) ทวารเทียมทางระบบทางเดนิ ปสสาวะ (Ileal conduit) สายระบายน้ำดี (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage; PTBD) 5.2.3 ผปู ว ยทม่ี ีขอจำกดั ในการทำกิจวตั รประจำวนั พ้นื ฐาน เชน ผูป วยติดเตยี ง ผปู ว ยจิตเวช ผพู ิการท่ีชวยเหลือตัวเองไมไ ด หรือผปู ว ยท่มี ีความสามารถในการดำเนินชีวติ ประจำวัน ดชั นีบารเ ธลเอดแี อล (Barthel ADL index) นอ ยกวา 12 5.2.4 ผูท่ตี องการดูแลอยา งใกลช ดิ ในแตละชว งวยั เชน หญงิ ตงั้ ครรภท ม่ี คี วามเสีย่ งสูง มารดาหลงั คลอด และทารกแรกคลอด โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลยั ขอนแกน (Srinagarind Hospital, Faculty of Medicine, Khon Kaen University) ระเบยี บปฏิบัติ (System Procedure) รหสั เอกสาร แกไขครง้ั ท่ี วันท่อี นมุ ัตใิ ช หนา เรือ่ ง : การสงตอ เพอ่ื การดูแลตอเน่ืองที่บาน 4/7 5.2.5 ผูป ว ยทต่ี อ งทำหตั ถการโดยบุคลากรทางการแพทย เชน ทำแผล ฉดี ยา ตดั ไหม เปน ตน 5.2.6 ผูป ว ยที่มีอายุตั้งแต 70 ปข ้นึ ไปที่มีโรคเรอ้ื รงั อยา งนอ ย 1 โรค 5.2.7 ผูปว ยวณั โรคทอี ยรู ะหวางการรกั ษา 5.2.8 ผูปวยทต่ี อ งมกี ารควบคมุ โรคระบาด เชน โรคตดิ เชือ้ ไวรัสโคโรนา 2019 ไขเ ลอื ดออก ไขซ กิ าร อหวิ าตกโรค เปนตน 5.2.9 ผปู วยที่ญาติหรือผูดูแลมีความเครียดหรือความวติ กกังวลสงู เกี่ยวกับการดูแล 5.2.10 ผูปวยอ่นื ๆ ทีท่ มี สหสาขาเห็นวา มีความจำเปนตอ งเยย่ี มบาน ตอ งใหพยาบาลสง ปรึกษาศูนยด แู ลผปู ว ย

ตอเน่อื ง ผานระบบ Health Object 5.3 พยาบาลประจำหอผปู วยหรอื พยาบาลหอ งตรวจ 5.3.1 กรณีสง ตอไปโรงพยาบาลใกลบ าน เขียนใบสง ตอ ในระบบสงตอในระบบ Health Object พมิ พใบสง ตอใหผปู วยและญาติ พรอ มใหคำแนะนำการสงตอ ไปโรงพยาบาลใกลบ า น หรอื โรงพยาบาลที่ผูปวยจะไปใชบ รกิ ารเมอื่ กลบั ไปอยทู ่ีบาน และสงปรึกษาศนู ยด ูแลผปู ว ยตอเนื่องผานระบบ Health Object 5.3.2 กรณีผปู วยท่ีอาศัยในพน้ื ทร่ี บั ผิดชอบของโรงพยาบาลศรีนครินทร หรือผูป วยท่ีอาศยั นอกพืน้ ที่ PCU และอยหู า งจากมหาวิทยาลยั ขอนแกนไมเ กนิ 10 กโิ ลเมตร เขียนใบสงตอในระบบสง ตอในระบบ Health Object และพิมพใบสงตอ ผปู ว ยเพอื่ การพยาบาลตอ เนื่อง (พยบ.075) และสง ปรกึ ษาศูนยด ูแลผปู วยตอเน่ืองผา นระบบ Health Object 5.4 พยาบาลศนู ยดแู ลผูป วยตอ เน่ือง ประสานงานเพ่อื สง ตอผูปว ยท่ีจำเปนตอ งดแู ลตอเนือ่ ง ดงั นี้ 5.4.1 ผปู ว ยท่อี าศยั ในพืน้ ทรี่ บั ผิดชอบของโรงพยาบาลศรีนครินทร สงตอ ผูปว ยไปหนวยบรกิ ารปฐมภูมิ (primary care unit: PCU) ไดแ ก หนว ยบริการปฐมภมู สิ ามเหลีย่ ม หนวยบรกิ ารปฐมภมู นิ ักศกึ ษา หนว ยบริการ 5.6ปฐมภูมิ 123 5.4.2 ผปู ว ยทอ่ี าศัยนอกพื้นที่ PCU และอยูหางจากมหาวทิ ยาลัยขอนแกนไมเ กนิ 10 กิโลเมตร พยาบาลศนู ยดแู ลตอ เนื่องแจงแพทยเ วชศาสตรครอบครวั ไปประเมินผปู วยบนหอผูปวย เพ่ือวางแผนเยยี่ มบา น 5.4.3 ผูปว ยอยูนอกพ้ืนทีร่ ับผดิ ชอบของโรงพยาบาลศรนี ครินทร และอยหู างจากมหาวทิ ยาลยั ขอนแกนเกนิ 10 กิโลเมตร ประสานงานสงตอ ไปโรงพยาบาลใกลบ าน 5.4.4 ประสานงานกบั พยาบาลหองตรวจ หรือหอผูปว ยกรณีโรงพยาบาลใกลบานตองการขอ มูลเพมิ่ เตมิ และ ประสานงานทีมสหสาขาวชิ าชีพเพ่อื เตรียมเยีย่ มบา น 5.5 กรณีผูปวยใน พยาบาลศูนยดูแลผูป วยตอ เนอื่ งประเมินผปู วยรวมกบั แพทยเ วชศาสตรครอบครวั ที่หอผูปว ยกอ นจำหนาย อยา งนอ ย 24 ชัว่ โมง เพอื่ วางแผนเย่ยี มบา น 5.6 แพทยจ ำหนายผูป ว ยออกจากโรงพยาบาล 5.7 พยาบาลพยาบาลศนู ยด ูแลผปู วยตอ เน่อื งรับปรึกษาปญหาทางโทรศัพทจากผูปวยและครอบครวั 5.8 พยาบาลศูนยด ูแลผปู วยตอ เนอื่ ง หรอื พยาบาลหนว ยบริการ โทรศัพทสอบถามอาการผูปวย ภายใน 3 วนั พรอ มใหคำปรกึ ษาแนะนำ และวางแผนเย่ียมผูป วยท่บี านรว มกบั ผปู วย ญาติ และทีมสหสาขาวิชาชพี 5.9 ทมี เยี่ยมบาน ติดตามเยยี่ มบานผูปว ยภายใน 14 วัน หลงั จำหนา ยออกจากโรงพยาบาล 5.10 แพทยเ วชศาสตรครอบครัวบันทกึ ผลการเย่ียมบา นในระบบ Health Object 5.11 พยาบาลศูนยดูแลผูปวยตอเน่ืองเกบ็ สถิติ รวบรวมขอ มลู ผูปวยที่ดแู ลตอ เนื่อง โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร คณะแพทยศาสตร มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน (Srinagarind Hospital, Faculty of Medicine, Khon Kaen University)

ระเบยี บปฏบิ ตั ิ (System Procedure) รหสั เอกสาร แกไขครงั้ ท่ี วันทอ่ี นุมตั ใิ ช หนา เรื่อง : การสง ตอเพอ่ื การดแู ลตอเนอื่ งท่บี า น 5/7 6. แผนผงั การปฏบิ ตั ิ ผูร บั ผิดชอบ แผนผงั การไหลของาน ผูเกย่ี วของ เอกสารที่เก่ี ยวขอ ง แพทย แพทยสงั่ จำหนา ยผปู ว ย พยาบาลหอผูป  พยาบาลหอผูปว ย วย/พยาบาลหอ เวชระเบียน /พยาบาลหอ งตรว งตรวจ จ พยาบาลหอผปู วย จำเปนตองดูแลตอ เนื่อง ไมใช D/C ผปู วย/ญาติ ระเบยี บปฏบิ ัติ /พยาบาลหอ งตรว พยาบาลศูนยฯ การสงตอ เพอ่ื ใช การดูแลตอเนื่ จ เขียนใบสง ตอ ใน HO องทบี่ าน พยาบาลศนู ยฯ งานบรกิ ารพย ประสานงานเพอ่ื สง ตอผปู ว ยที่จำเปนตอ งดแู ลตอเนอื่ ง าบาล พยาบาลศูนยฯ พยาบาลศูนยฯ พนื้ ทรี่ ับผดิ ชอบ นอกพนื้ ท่รี ับผิดชอบพ้ื พยาบาลศนู ยฯ แพทย แจง แพทยเ วชศาสตรครอบครวั สง ตอโรงพยาบาลใกลบาน ประเมินอาการกอ นออก รพ. พยาบาลหอผปู  ทมี เย่ยี มบาน วย/พยาบาลหอ จำหนา ยผูปว ยจากโรงพยาบาลใ งตรวจ เยี่ยมบาน พยาบาลศนู ยฯ ทีมเยี่ยมบาน พยาบาล PCU ทีมศูนยฯดแู ล เย่ยี มบานในพ้ืนที่ เย่ียมบานนอกพ้ืนท่ี พยาบาลศนู ยฯ ตดิ ตามการเย่ียม พยาบาลศูนยฯ

แพทย แพทย พยาบาลศนู ยฯ พยาบาลศนู ยฯ โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน (Srinagarind Hospital, Faculty of Medicine, Khon Kaen University) ระเบียบปฏิบัติ (System Procedure) รหสั เอกสาร แกไขคร้ังท่ี วนั ทอี่ นมุ ัติใช หนา 6/7 เร่ือง : การสง ตอเพ่ือการดูแลตอเน่อื งที่บา น 7. เอกสารอางอิง 7.1 คณะทํางานจัดทาํ คมู ือปฏบิ ัติงานระบบการสง ตอผูป ว ยของโรงพยาบาลในสงั กัดสาํ นกั การแพทย. คมู ือการปฏบิ ัตงิ านการรบั สงตอผปู ว ย, กรงุ เทพฯ: สำนักการแพทย, 2555. 7.2 กองการพยาบาลสาธารณสขุ . คมู ือการดูแลสขุ ภาพที่บาน. กรงุ เทพฯ: สำนกั อนามยั , 2555. 8. บนั ทกึ คณุ ภาพ เอกสารแนบ 8.1 ใบสง ตอผปู วยเพือ่ การพยาบาลตอเน่อื ง พยบ.(075) 9. ดชั นีชวี้ ัดคณุ ภาพ 9.1 จำนวนผปู วยท่ไี ดร บั การสง ตอ เพอ่ื การดูแลตอ เน่อื ง 9.2 จำนวนผูป วยทีไ่ ดร ับการเยยี่ มบา น 9.3 อตั ราการเย่ยี มบานภายใน 2 สัปดาหหลงั จำหนาย ≥ 90 % 9.4 อัตราการตอบกลบั ผลการเยย่ี มบาน

โรงพยาบาลศรนี ครินทร คณะแพทยศาสตร มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน (Srinagarind Hospital, Faculty of Medicine, Khon Kaen University) ระเบยี บปฏบิ ัติ (System Procedure) รหัสเอกสาร แกไขครงั้ ที่ วันทีอ่ นมุ ตั ใิ ช หนา 7/7 เรื่อง : การสง ตอ เพือ่ การดูแลตอเนื่องท่ีบาน 10. บนั ทึกการแกไ ข ลำดับที่ แกไ ขครง้ั ท่ี บนั ทกึ การแกไ ข (สำหรับ เจาหนาทีค่ วบคมุ เอกสาร) วนั ที่ เหตผุ ลการแกไ ข