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picada da prevenção e tratamento Cartilha dos profissionais de saúde



picada da prevenção e tratamento Cartilha dos profissionais de saúde

1. QUADRO CLÍNICO1.1 Forma CutâneaIinstalação lenta e progressiva, é caracterizada por dor, edema en-durado e eritema no local da picada que são pouco valorizados pelopaciente.Os sintomas locais se acentuam nas primeiras 24 a 72 horas após oacidente, podendo variar sua apresentação desde: a. Lesão incaracterística: bolha de conteúdo seroso, edema, calor e rubor, com ou sem dor em queimação; b. Lesão sugestiva: enduração, bolha, equimoses e dor em queimação até c. Lesão característica: dor em queimação, lesões hemorrágicas focais, mescladas com áreas pálidas de isquemia (placa marmórea) e necrose (figura lesão característica). Geralmente, o diagnóstico é feito nesta oportuni- dade. As picadas em tecido frouxo, como na face, podem apresentar edemae eritema exuberantes.A lesão cutânea pode evoluir para necrose seca (escara), em cerca de 7a 12 dias, que ao se destacar em 3 a 4 semanas, deixa uma úlcera dedifícil cicatrização.Acompanhando o quadro local, alterações do estado geral têm sidodescritas, sendo as mais comumente referidas: astenia, febre alta nasprimeiras 24 horas, cefaléia, exantema morbiliforme, prurido gen-eralizado, petéquias, mialgia, náusea, vômito, visão turva, diarréia,sonolência, obnubilação, irritabilidade, coma.Complicações: infecção secundária, perda tecidual, cicatrizes desfigu-rantes.

Exames complementares:Hemograma com leucocitose e neutrofilia.1.2 Forma Cutâneo-Visceral (hemolítica):hemólise intravascular como anemia, icterícia e hemoglobinúria quese instalam geralmente nas primeiras 24 horas. Este quadro pode seracompanhado de petéquias e equimoses. Os casos graves podem evoluir para insuficiência renal aguda, princi-pal causa de óbito no loxoscelismo.Complicações:insuficiência renal aguda.Exames complementares:anemia aguda, plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia in-direta, queda dos níveis séricos de haptoglobina, elevação dos níveisséricos de potássio, creatinina e uréia e coagulograma alterado.2. CLASSIFICAÇÃOCom base nas alterações clínico-laboratoriais e identificação do agen-te causal, o acidente loxoscélico pode ser classificado em:a. Leve:lesão incaracterística sem alterações clínicas ou laboratoriais e comidentificação do agente causal. O paciente deve ser acompanhado por72 horas (possível reclassificação de gravidade).b. Moderado:lesão sugestiva ou característica, mesmo sem identificação do agentecausal, podendo ou não haver alterações sistêmicas (rash cutâneo, ce-faléia e mal-estar).c. Grave:lesão característica e alterações clínico-laboratoriais.Manter o paciente (principalmente crianças) em observação no mín-imo 12h da picada e reclassificar o caso. Porém o ideal é manter emobservação e reavaliar a cada 12 horas, nas primeiras 36 horas e após,a cada 24 horas, pela possibilidade de evolução para quadro grave(cutâneo ou hemolítico).

3. TRATAMENTO3.1 Específico a. Soroterapia: classificação de gravidade (Quadro I).3.1.1 Outros a. Corticoterapia: prednisona por via oral na dose de 40 mg/dia para adulto e em crianças (até 30 kg) 1 mg/kg/dia, pelo menos, por 5 dias.3.1.2 Suportea. Para as Manifestações Locais • Analgésicos, para dor leve a dipirona (7 a 20 mg/kg/dose); dor moderada a intensa codeína com paracetamol; • Antihistamínico, como dextroclorfeniramina: adulto (>12anos): 1 comp. 2 mg VO 3x/dia. Criança (dos 2-6 anos): 0,5mg 3x/dia. Criança (dos 6-12anos): 1mg 3x/dia. • Aplicação de compressas frias auxiliam no alívio da dor local; • Antisséptico local e limpeza periódica da ferida. Lavada 5 a 6 vezes por dia com sabão neutro, e compressas de KMnO4 - 1:40.000 (1 comprimido em 4 litros de água) ou água boricada 10% aplicados por 5 a 10 minutos 2 vezes ao dia; • Antibiótico sistêmico, havendo infecção secundária; • Remoção da escara, após delimitada a área de necrose (após 1 semana do acidente); • Tratamento cirúrgico no manejo das úlceras e correção de cica- trizes.b. Para as Manifestações Sistêmicas • Transfusão de sangue ou concentrado de hemácias (anemia intensa); • Manejo da insuficiência renal aguda.

Quadro ILoxoscelismo - Classificação dos Acidentes quanto à Gravidade,Manifestações Clínicas. Tratamento Geral e EspecíficoCLASSIFICAÇÃO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS TRATAMENTOLEVE • Loxosceles identificada como agente causador Sintomático. Acompanhamento do acidente (paciente viu e/ou trouxe a aranha) até 72 horas após a picada* • Lesão incaracterística Prednisona: (paciente sentiu a picada) adulto 40 mg/dia • Lesão sugestiva (pequeno ponto de necrose) crianças 1 mg/kg/dia • Sem comprometimento do estado geral durante 3 a 5 dias • Sem alterações laboratoriais Sintomático.MODERADO • Com ou sem identificação da Loxosceles no Prednisona: momento da picada adulto 40 mg/dia •Lesão característica (placa marmórea MENOR crianças 1 mg/kg/dia que 3 cm) durante 5 dias • em alterações laboratoriais sugestivas de Soroterapia: hemólise 5 ampolas de SALox/SAAr** IV (até 36 horas após a picada)GRAVE - CUTÂNEO • Com ou sem identificação da Loxosceles no Prednisona: momento da picada adulto 40 mg/dia • Lesão característica(placa marmórea MAIOR crianças 1 mg/kg/dia que 3 cm) durante 7 dias • Lesão sugestiva com alterações sistêmicas Soroterapia: (rash cutâneo, petéquias) e/ou comprometimento 5 ampolas de SALox/SAAr** do estado geral IV (qualquer momento - • Sem alterações laboratoriais sugestivas diagnóstico de hemólise) de hemóliseGRAVE - VISCERAL • Presença ou não de lesão local Prednisona: significativa e dor adulto 40 mg/dia • Alteração no estado geral: crianças 1 mg/kg/dia anemia aguda, icterícia durante 7 a 10 dias • Evolução rápida Alterações laboratoriais indicativas de hemólise* pode haver mudança de classificação durante esse período**SALox = Soro antiloxoscélico/SAAr = Soro antiaracnídico

3.1.3 Administração do soro:As ampolas de Soro Antiloxoscélico (SALox) ou Antiaracnídeo (SAAr)devem ser diluídas em 100 ml a 200 ml de SF ou SG5%, para adminis-trar-se EV, em 30 minutos, sendo o paciente monitorado pelo médicodurante este procedimento.OBS.: Gestantes, mulheres amamentando e crianças podem receber asoroterapia específica normalmente, nas mesmas doses indicadas.Medicação prévia: (15 minutos antes da soroterapia): • Anti-H1: Difenidramina (Difenidrin®) 1 mg/Kg EV ou IM (máx. 50 mg) - medicamento de escolha ou Prometazina (Fenergan®): 0,5 mg/Kg IM ou EV (máx. 25 mg). • Em idosos ou crianças preferir o uso de anti-histamínico VO (como a Dexclorfeniramina). • Anti-H2: Cimetidina: 10 mg/Kg EV (máx. 300 mg) ou Ranitidina: 3 mg/Kg EV (máx. 50 mg). • Corticóide: Hidrocortisona: 10 mg/Kg EV (máx. 500 mg).

Loxoscelismo - Manifestações Clínicas e Tratamento nos Acidentes porArtrópodos de Importância Toxicológica no Estado do ParanáQUADRO MANIFESTAÇÕESCLÍNICOAVALIAÇÃO ALTERAÇÕES TRATAMENTO TRATAMENTOINICIAL COMPLEMENTAR LOCAIS SISTEMICAS LABORATORIAIS ESPECÍFICO E SINTOMÁTICOLEVE Ponto de Febre, Nenhuma __________ - Analgésico necrose mal-estar - Anti- histâmicoMODERADA Equimose - Febre, Leucocitose Prednisona - Compressa Enduração mal-estar Neutrofilia 40mg/dia fria adulto e Placa Rash cutâneo 1mg/kg/ - Anti-sépticos marmórea dia criança locais durante 5 Náusea, vômito, dias diarréia Mialga, astenia, visão turva SonolênciaGRAVE Placa Icterícia Leucocitose Forma Prednisona marmórea V.G. cutânea - 5 40mg/dia Oligúria ou diminuido ampolas adulto e anúria Reticulócitos SALOx /SAAR 1mg/kg/ aumentados dia criança Uréia e I.V. durante 5 dias creatina aumentadas Forma Compressa fria cutânea visceral 10 Anti-sépticos ampolas locias (SALOx /SAAR) - I.V.

RELATO OU SUSPEITA DE ACIDENTE COM ARANHA (LOXOSCELES )Classificação do caso pela avaliação dasmanifestações clínicas, história e epidemiologia.LEVE Viu a aranha? NÃOLesão incaracteristica SIM 6h·12hSem comprometimento 6h·12h Avaliar outrosdo estado geral diagnõsticos Manter o pacienteSem sinal de (principalmente cri- Sintomãticoshemólise. anças) em observação no minimo 12 h da 12h·24hMODERADO picada e reclassificar ocaso. Reavaliar a cada 12hLesão provável ou Ideal observar 24h* nas primeiras 48h. vercaracteristica evolução e reclassificar 12h·24h ocasoSN.Com placa marmóreamaior que 3cm. Prednisona: 5dias Orientação ao paciente (Adulto: 40mgldia; e/ou familiaresCom ou sem Criança: 05-1 mglkg/comprometimento dia - max. 40mgdo estado geral: SintomãticosSem sinal de hemólise. Reavaliar a cada 12h nas primeiras 48h. ver evolução e reclassificar ocasoSN. Orientação ao pele e/ou familiares * Solicitar exames na sexta hora para chegam com menos de 18 horas, pacientes que chegam com menos repetir em 24 horas do acidente. de 6 horas. repetir entre 18 e 24 horas do acidente. Para pacientes que chegam após 24 Na Admissão nos que chegam entre horas, solicitar exames apenas se pa- 6 e 12 horas, repetir entre 18 e 24 cientes apresentarem sinais clínicos horas do acidente. de hemodiálise (anemia, icterícia, Na admissão dos que chegam a colúnia). partir de 12 horas. nos pacientes que

GRAVE. CUTÂNEO GRAVE. CUTÂNEO HEMOLiTICOLesão caracteristica; Presença ou não de lesão local significativa e dor.Com placa marmórea maior que 3cm (so1icitar Sem sinal de hemólise.foto com régua ou outro referencial de tamanho); A qualquer momentoCom ou sem comprometimento do estado geral: SALox/SAA. 5 ampolas IVSemsinaldehemólise. Prednisona: 7 a 10 dias (Adulto:Em até 36h 40mg/dia: Criança: 05- 1mg/kg/dia)SALox/SAA. 5 ampolas IV Sintomãticos:Prednisona: 7 a 10 dias (Adulto: 40mg/dia: Criança: 05-1mg/kg/dia) Hidratação com soro fisiolõgico;Sintomáticos Diurêtico e cone . de hcias SNRetomo para avaliação Suporte clínicoLesão incaracterística Lesão característica Sinal de HemóliseEritema, prurido, bolha eritema, enduração, (anemia aguda)de conteúdo seroso palidez ou placa mar- palidez cutânea mucosacom ou sem endura- mórea, bolha necrese decorrente da anemia,ção e dor de pequena icterícia, urina escuraintencidade. Alteração de estado (hemoglobiurinária), geral necessário confirmaçãoLesão provável Cefaléia, febre nas laboratorial (reticulóci-Presença de eritema, primeiras 24h, mialgia, tos, bilirrubina indireta,equimose com ou sem náuse, vomito, exante- DHL e hemograma).enduraçã, exantema ma (rash) Sintomático: analgé- sico, anti-histamínico, corticóide tópico.

4. TETRACICLINABase fisiopatológica (simples)Resultados de estudos em cobaias5. O PROJETOObjetivo GeralAvaliar a eficácia do uso da tetraciclina tópica na terapia do loxos-celismo cutâneo.Objetivos específicosAvaliar a inibição do processo de dermonecrose causado pela peçonhadas aranhas do gênero Loxosceles pela tetraciclina através do tempode cicatrização da ferida.Avaliar a inibição da extensão da dermonecrose causado pela peçonhadas aranhas do gênero Loxosceles pela tetraciclina.Será realizado um ensaio clínico com randomização de dois grupos:tratamento padrão (corticoterapia oral com prednisona 40mg/diapor 5 dias) versus tratamento padrão associado a tetraciclina tópica(tetraciclina 5% em creme de lanolina aplicado 12/12h por 10 dias);Serão selecionados pacientes vítimas de loxoscelismo cutâneo atendi-dos no estado de Santa Catarina que tenham feito contato, via equipede saúde, com o Centro de Informações Toxicológicas (CIT-SC) antesde iniciada qualquer terapia específica, sendo considerados os se-guintes critérios diagnósticos: 1.Quadro cutâneo típico, caracterizado pela presença de uma placa livedóide (marmórea), circundada por halo isquêmico, acompanha- das ou não de bolhas perilesionais, equimose e/ou edema endura- do, acompanhado ou não por manifestações sistêmicas. 2.Quadro cutâneo atípico, com história clínica sugestiva, excluídos outros diagnósticos diferenciais, com manifestações viscerais car- acterizadas por hemólise (a ser confirmada por anemia associada a reticulocitose, elevação de bilirrubinas e LDH), febre, hematúria/ hemoglobinúria. 3.História sugestiva, sendo a aranha capturada e o gênero identifi- cado pelo CIT-SC.

Os pacientes serão randomizados através de sorteio simples nos doisgrupos.Os pacientes arrolados no grupo experimental serão orientados paraleve massageamento do local onde a tetraciclina será aplicada até acompleta absorção, não se devendo ocluir a lesão após a aplicação; ainterrupção será realizada se houver resolução completa da lesão ouindicação de desbridamento cirúrgico em período anterior ao estipu-lado para o tratamento, ou caso o paciente apresente reação adversa aaplicação da tetraciclina. O antiveneno específico será administrado em ambos os grupos, sempre que indicado, conforme protocolo do ministério da saúde, bem como o uso de medicamentos por qualquer via de adminis- tração, exceto as já descritas, sempre que se considerar necessário o tratamento complementar, sem prejuízo ao tratamento clínico do paciente. O tamanho da lesão dermonecrótica será mensurado através do delineamento das bordas equimóticas da lesão, utilizando-se para tal um software de planimetria ImageJ versão 1.46r; . A avaliação álgica será realizada em escala analógica, graduada de 1 a 10, 10 sendo a dor mais intensa. Variáveis dicotômicas (presença ou não de bolhas e presença ou não de edema endurado) serão avalia- das. Também será avaliada a cor da lesão a partir de ferramenta RGB, do mesmo software de análise de planimetria (ImageJ versão 1.46r). Será obtida imagem fotográfica da lesão, com indicação de escala métrica. Todos os parâmetros da lesão serão mensurados nos dias 0, 2, 5 e 10 de tratamento nos dois grupos de pacientes e registrados no protocolo de estudo. Os dados serão coletados via telefone com preenchimento de questionário por equipe treinada. As imagens serão obtidas por meio de registro fotográfico pela equipe de saúde ou pelo paciente e/ou familiar, após treinamento.É de fundamental importância que a equipe de saúde, ao fotografara lesão, o faça de maneira sistemática: utilizando uma régua flexiv-el junto da lesão, mas não a sobrepondo; Fotografar sempre a umadistância padrão (entre 20-30cm) da lesão, em local bem iluminado eusando flash.

Ess projeto é uma relização doCentro de Informações Toxicológicasde Santa Catarina (CIT/SC), do Ceticse do Instituto ButantanCréditosProfissionais envolvidoscontato:telefonesweb



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