study ปวดบ่า2 ข้าง

กรณศี ึกษา อาการปวดบ่า จดั ทาํ โดยนางสาวพิชญา นาไชย รหสั นิสิต 56180019 นิสิตช้นั ปี ที่ 4 คณะการแพทยแ์ ผนไทยอภยั ภูเบศรอาจารย์ทปี่ รึกษาอาจารยฐ์ ิตารีย์ สุนทรพิสิทธ์ิ เสนอคณาจารยป์ ระจาํ แหล่งฝึกหตั ถเวชกรรมปฏิบตั ิแพทยแ์ ผนไทยประยกุ ต์ รอบที่ 3 ระหวา่ งวนั ท่ี 3 ตุลาคม – 4 พฤศจิกายน พ.ศ.2559 ภาคการศึกษาท่ี 1 ปี การศึกษา 2559คณะการแพทยแ์ ผนไทยอภยั ภูเบศร มหาวทิ ยาลยั บูรพาวทิ ยาลยั การแพทยแ์ ผนไทยอภยั ภูเบศร จงั หวดั ปราจีนบรุ ี

คาํ นํา รายงานฉบบั น้ีเป็นส่วนหน่ึงของวชิ าหตั ถเวชกรรมปฏิบตั ิแพทยแ์ ผนไทยประยกุ ต์ โดยมีจุดประสงคเ์ พอ่ื ศึกษาความรู้ท่ีไดจ้ ากการลงฝึกปฏิบตั ิงาน ซ่ึงรายงานฉบบั น้ีมีเน้ือหาเก่ียวกบั อาการของโรคลมปลายปัตคาตสญั ญาณ 4 หลงั วิธีการรักษา คาํ แนะนาํ การติดตามการรักษา และการสรุปผลการรักษา ผจู้ ดั ทาํ ไดท้ าํ รายงานฉบบั น้ี เน่ืองจากเป็นโรคและกลุ่มอาการท่ีสามารถพบไดบ้ ่อยในปัจจุบนัรวมท้งั ยงั มีกลุ่มโรคทางหตั เวชกรรมไทยที่มีลกั ษณะใกลเ้ คียงกนั ทาํ ใหส้ ามารถแยกกลุ่มโรคต่างๆออกจากกนั ไดย้ าก ทางผจู้ ดั ทาํ จึงหวงั เป็นอยา่ งยง่ิ วา่ รายงานฉบบั น้ีจะใหค้ วามรู้และเป็นประโยชน์ต่อการศึกษา ทาํใหผ้ ศู้ ึกษาสามารถแยกอาการและกลุ่มโรคที่สาํ คญั ได้ ท้งั น้ีทางผจู้ ดั ทาํ ตอ้ งขอขอบคุณ คณาจารยว์ ชิ าหตั เวชกรรมไทยประยกุ ต์ ผใู้ หค้ วามรู้ คาํ ปรึกษา แนวทางการศึกษา แนวทางการวนิ ิจฉยั แยกโรค และแนวทางการรักษา นางสาวพชิ ญา นาไชย ผจู้ ดั ทาํ

สารบัญเร่ือง สารบญับทนํา ..............................................................................................................................................................1วตั ถุประสงค์ ...................................................................................................................................................2ข้อมูลผู้ป่ วย - อาการสาํ คญั ................................................................................................................................ 2 - ประวตั ิผปู้ ่ วย ............................................................................................................................... 2 - ประวตั ิการเจบ็ ในปัจจุบนั ............................................................................................................ 3 - ประวตั ิการเจบ็ ป่ วยในอดีต........................................................................................................... 4 - ประวตั ิครอบครัว......................................................................................................................... 4 - ประวตั ิส่วนตวั ............................................................................................................................. 4 - ประวตั ิประจาํ เดือน...................................................................................................................... 5 - ประวตั ิการต้งั ครรภแ์ ละคุมกาํ เนิด ................................................................................................ 5 - ประวตั ิอ่ืนๆ................................................................................................................................. 5การตรวจร่างกาย - การตรวจร่างกายทว่ั ไป ................................................................................................................ 6 - การตรวจร่างกายเฉพาะที่ ............................................................................................................. 8ปัญหาทพ่ี บ - ปัญหาท่ีพบจากการซกั ประวตั ิ.................................................................................................... 10 - ปัญหาที่พบจากการตรวจร่างกาย................................................................................................ 10

สารบัญ(ต่อ)เรื่อง สารบัญการวเิ คราะห์ตามทฤษฏีการแพทย์แผนไทย..................................................................................................11 - วเิ คราะห์ธาตุเจา้ เรือน................................................................................................................. 11 - สมุฏฐานวินิจฉยั ........................................................................................................................ 11 - มูลเหตุการเกิดโรค..................................................................................................................... 11กลไกการเกดิ โรค ...........................................................................................................................................12การวนิ ิจฉัยทางเวชกรรมไทย........................................................................................................................13การเทยี บเคยี งโรคทางหัตถเวชกรรมไทย......................................................................................................14การเทยี บเคยี งโรคทางแพทย์แผนปัจจุบัน.....................................................................................................15แนวทางการรักษา และวางแผนการรักษา .....................................................................................................16 - แนวทางการรักษาตามกลไกการเกิดโรค..................................................................................... 16 - วางแผนการรักษา ...................................................................................................................... 16 o สูตรนวดและหตั ถการอื่นๆ ........................................................................................... 16 o วิเคราะห์ยาที่ใชใ้ นหตั ถการ ...............................................................................................17 o คาํ แนะนาํ ..................................................................................................................... 17 - ปรับแผนการรักษา...........................................................................................................................18 - การรักษาจริง ...................................................................................................................................18การรักษาและตดิ ตามผลการรักษา - การรักษาคร้ังท่ี 1 ....................................................................................................................... 18 - ติดตามผลการรักษาคร้ังที่ 1........................................................................................................ 21 - ติดตามผลการรักษาคร้ังท่ี 2........................................................................................................ 24 - ติดตามผลการรักษาคร้ังท่ี 3........................................................................................................ 27 - สรุปผลการรักษา ....................................................................................................................... 30ส่ิงทไ่ี ด้เรียนรู้จากกรณศี ึกษา .........................................................................................................................35ปัญหาและอุปสรรค……………………………………………………………………………………...…35เอกสารอ้างองิ ................................................................................................................................................36ภาคผนวก

สารบัญตารางเรื่อง สารบญัตารางที่ 1 ตรวจสญั ญาณชีพ...………………….……………………………………………..…..6ตารางที่ 2 ค่ามาตรฐานดชั นีมวลกาย…………………………………………………………...….7ตารางที่ 3 ตารางการเทียบเคียงโรคทางแผนไทย……………………………………………… 14ตารางท่ี 4 ตารางการเทียบเคียงโรคทางแผนปัจจุบนั ………………………………………….. 15ตารางที่ 5 ตรวจหลงั การรักษาคร้ังท่ี 1………………………………………………………… 19ตารางที่ 6 ตรวจหลงั การรักษาคร้ังท่ี 2…………………………………………………………..22ตารางที่ 7 ตรวจหลงั การรักษาคร้ังท่ี 3…………………………………………………………..25ตารางที่ 8 ตรวจหลงั การรักษาคร้ังท่ี 4…………………………………………………………..28ตารางที่ 9 ตารางแสดงการรักษาจริง……………………………………………………………..30ตารางที่ 10 ตารางแสดงระดบั ความเจบ็ ปวด……………………………………………………..30ตารางท่ี 11 ตารางสรุปผลการรักษาจากการซกั ประวตั ิ………………………………………..….31ตารางท่ี 12 ตารางสรุปการติดตามการปฏิบตั ิตามคาํ แนะนาํ …………………………………..….31ตารางท่ี 13 ตารางสรุปผลการตรวจร่างกาย……………………………………………………....32ตารางท่ี14 ตารางรูปภาพสรุปผลการรักษา…………………………………………………….…33

1 บทนํา โรคปวดกลา้ มเน้ือเป็นกลุ่มอาการท่ีพบบ่อยในคนวยั ทาํ งานออฟฟิ ศที่ตอ้ งนงั่ ทาํ งานหนา้ จอคอมพิวเตอร์หรือทาํ เอกสารนานๆ ร่วมกบั มีความเครียดสะสมจากการทาํ งาน หรือการทาํ งานนง่ั โตะ๊ สะสมมาเป็นเวลานาน มกั มีอาการปวดตึงบริเวณคอ บ่า และไหล่ บางรายอาจมีอาการปวดเกร็งจนอาจหนั คอ กม้หรือเงยไม่ได้ บางรายอาจมีอาการร้าวชาลงแขน ร่วมกบั อาการปวดน้นั ดว้ ย บางรายกอ็ าจจะแคป่ วดคอ บ่าไหล่ และบริเวณสะบกั หลงั ส่วนใหญ่มาจากภาวะที่กลา้ มเน้ือทาํ งานหนกั ซ่ึงทาํ ใหก้ ลา้ มเน้ือแขง็ เกร็ง และการไหลเวยี นเลือดในกลา้ มเน้ือลดลง ส่งผลใหเ้ กิดของเสียที่คงั่ คา้ ง(lactic acid) เป็นสาเหตุของการอกั เสบที่กลา้ มเน้ือเร้ือรัง จนกลายเป็นจุดเจบ็ (trigger point) รวมเป็นกลุ่มอาการที่เรียกวา่ Myofascial pain syndromeอาการดงั กล่าวสอดคลอ้ งกบั กลุ่มอาการลมปลายปัตคาตสญั ญาณ 4 หลงั ในทางหตั ถเวชกรรมไทย ในทางหตั เวชกรรมไทยมีการทาํ หตั ถการเพ่ือบรรเทาอาการปวด ไดแ้ ก่ การนวด การประคบสมุนไพร เป็นตน้ การนวด เป็นวธิ ีการที่นิยมใชเ้ พอ่ื รักษาอาการปวดกลา้ มเน้ือและเสน้ เอน็ เพราะการนวดช่วยใหก้ ลา้ มเน้ือผอ่ นคลาย ทาํ ใหเ้ ลือดลมไหลเวยี นไดส้ ะดวกข้ึน เมื่อเลือดลมไหลเวยี นดีอาการปวดจึงลดลง ผนู้ วดรักษาตอ้ งนวดดว้ ยความระมดั ระวงั เพราะหากนวดไม่ถูกตอ้ งอาจทาํ ใหเ้ กิดการอ้นั ลม ผปู้ ่ วยจะมีอาการปวดมากข้ึนได้ แต่หากผปู้ ่ วยมีกลา้ มเน้ือที่แขง็ ตึงมาก สามารถใชก้ ารนวดน้าํ มนั เพ่ือเป็นการเพม่ิความชุ่มชื่นใหก้ บั กลา้ มเน้ือไดอ้ ีกดว้ ย การประคบสมุนไพร เป็นการใชค้ วามร้อนเพอื่ กระตุน้ การเคลื่อนไหวของลม ส่งผลใหก้ ลา้ มเน้ือคลายตวั เลือดลมไหลเวยี นไดด้ ียงิ่ ข้ึน จึงสามารถช่วยลดอาการปวดได้

2วตั ถุประสงค์ 1. เพือ่ บรรเทาอาการปวดบ่าและอาการร่วมอื่นๆของผปู้ ่ วย 2. เพ่อื ใหค้ าํ แนะนาํ ที่เหมาะสมแก่ผปู้ ่ วยอาการสําคญั ปวดบ่าท้งั 2 ขา้ ง เป็นมา 3 วนัประวตั ผิ ู้ป่ วยผปู้ ่ วยหญิง เช้ือชาติไทย สถานภาพสมรส อายุ 54ปีเกิดวนั ท่ี : วนั จนั ทร์ที่ 1 กรกฎาคม 2505เช้ือชาติ ไทย สญั ชาติ ไทย ศาสนา พทุ ธอาชีพ : แม่บา้ นภูมิลาํ เนา : จงั หวดั ปราจีนบุรีท่ีอยปู่ ัจจุบนั : จงั หวดั ปราจีนบุรี

3ประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วยในปัจจุบนั 2 เดือนก่อน ผปู้ ่ วยมีอาการปวดบ่าท้งั 2 ขา้ ง แบบต้ือๆ หลงั จากนง่ั ลา้ งจานติดต่อกนั 4 ชว่ั โมง มีอาการปวดตึงตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่มีอาการปวดหลงั ไม่มีอาการหายใจไม่เตม็ อิ่ม ไม่มีอาการขดั ยอกหนา้ อก ไม่มีอาการตาพร่า ไม่มีอาการหูอ้ือ ไม่ปวดกระบอกตา ไม่เห็นแสงระยบิ ระยบั ไม่ปวดศีรษะเม่ือสมั ผสั อากาศร้อนและเยน็ ไม่ร้าวลงสะบกั ไม่ร้าวลงแขน ไม่มีอาการชา ไมค่ ล่ืนไสอ้ าเจียน ไม่ปวดไหล่ ไม่ร้าวลงไหล่ อาการปวดบ่า ท้งั 2 ขา้ งจะเป็นมากข้ึนเม่ือทาํ งานบา้ นเป็นเวลานานๆ เช่นกวาดบา้ น, ถูบา้ น ยกของหนกั 1-2 กิโลกรัม ติดต่อกนั 3 ชว่ั โมงข้ึนไป อาการปวดบ่าท้งั 2 ขา้ งจะดีข้ึนเม่ือหยดุ พกัไม่ไดบ้ รรเทาอาการใดๆ ไม่เคยเขา้ รับการรักษาท่ีใดมาก่อน อาการปวดบ่าท้งั 2 ขา้ ง เป็นๆหายๆเรื่อยมา 3วนั ก่อน ผปู้ ่ วยมีอาการปวดบ่าท้งั 2 ขา้ งเพม่ิ มากข้ึน ปวดแบบต้ือๆตลอดเวลา หลงั จากทาํ งานบา้ นติดต่อกนั เป็นเวลา 3 ชว่ั โมง มีอาการปวดตึงตน้ คอท้งั 2ขา้ ง มีอาการร้าวลงสะบกั ดา้ นในท้งั 2 ขา้ ง ไมม่ ีอาการหายใจไม่เตม็ อิ่ม ไม่มีอาการขดั ยอกหนา้ อก ไม่มีอาการตาพร่า ไม่มีอาการหูอ้ือ ไม่ปวดกระบอกตาไม่เห็นแสงระยบิ ระยบั ไม่ปวดศีรษะเมื่อสมั ผสั อากาศร้อนและเยน็ ไม่ร้าวลงแขน ไม่มีอาการชา ไม่คลื่นไส้อาเจียน ไม่ปวดไหล่ ไม่ร้าวลงไหล่ อาการปวดบ่าท้งั 2 ขา้ งจะเป็นมากข้ึนเมื่อทาํ งานบา้ นเป็นเวลานานๆเช่นกวาดบา้ น, ถูบา้ น ยกของหนกั 1-2 กิโลกรัม ติดต่อกนั 3 ชว่ั โมงข้ึนไป อาการปวดบ่าท้งั 2 ขา้ งจะดีข้ึนเมื่อหยดุ พกั ไม่ไดบ้ รรเทาอาการใดๆ ไม่เคยเขา้ รับการรักษาท่ีใดมาก่อน จึงขอเขา้ รับการรักษา

4ประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วยในอดตี - ผา่ ตดั : 17 ปี ก่อน ผา่ คลอดบุตร 1 คน ที่โรงพยาบาลรัฐแห่งหน่ึง ปัจจุบนั แผลผา่ ตดั หายดีแลว้ - โรคประจาํ ตวั : ปฏิเสธโรคประจาํ ตวั - อุบตั ิเหตุ : ปฏิเสธการประสบอุบตั ิเหตุ - แพย้ า/แพอ้ าหาร : ปฏิเสธการแพย้ า แพอ้ าหารประวตั คิ รอบครัว- ปฏิเสธโรคทางพนั ธุกรรม บุคคลในครอบครัวสุขภาพแขง็ แรงดีประวตั สิ ่วนตวัอาหาร : รับประทานวนั ละ 3 ม้ือ ตรงเวลา รสกลางๆ ประเภทตม้ น่ึง รับประทานผกั มากกวา่ เน้ือสตั ว์ เค้ียวละเอียดนํา้ : ด่ืมน้าํ วนั ละ 1 ลิตร ด่ืมน้าํ อุณหภูมิหอ้ ง ดื่มทีละมากๆอจุ จาระ : วนั ละ 1 คร้ัง ลกั ษณะกอ้ นนิ่ม สีเหลือง ไม่มีมูกเลือด ไม่เบง่ ถ่าย ถ่ายสุดปัสสาวะ : วนั ละ 5-6 คร้ัง สีเหลืองใส ไม่แสบขดั ไม่กระปิ ดกระปอย ปัสสาวะตอนกลางคืน 1 คร้ังการนอนหลบั : วนั ละ 8 ชว่ั โมง เวลา 22.00-06.00 น. หลบั ไม่สนิท หลงั จากตื่นมาปัสสาวะสามารถกลบั มาหลบั ต่อไดท้ นั ที ไม่อ่อนเพลียหลงั ตื่นนอน รับประทานยานอนหลบั 4 วนั /สปั ดาห์ ติดต่อกนั เป็นเวลา 2 ปี(ไม่สามารถระบุชื่อยาได)้กาแฟ : ด่ืมกาแฟวนั ละ 2 แกว้ (แกว้ ละ 350 มิลลิลิตร) เชา้ ,กลางวนั ดื่มทุกวนั ติดต่อกนั เป็นเวลา 5 ปีออกกาํ ลงั กาย : ปฏิเสธการออกกาํ ลงั กายสุชา/ชา : ปฏิเสธการด่ืมสุรา,ปฏิเสธการด่ืมชาสูบบุหรี่ : ปฏิเสธการสูบบุหร่ี

5ประวตั ปิ ระจาํ เดือนประจาํ เดือนมาคร้ังแรก : อายุ 15 ปีลกั ษณะ : สีแดงสด ไม่มีลิ่มเลก็ นอ้ ย ไม่มีกลิ่นคาวผดิ ปกติ มา 5 วนั /รอบ ใชผ้ า้ อนามยั 2 แผน่ /วนั เตม็ แผน่ไม่มีอาการ ก่อน ระหวา่ ง หรือหลงั มีประจาํ เดือน รอบห่างประจาํ เดือน 28-30 วนั มาสม่าํ เสมอทุกเดือนประจาํ เดือนคร้ังสุดทา้ ย : อายุ 52 ปี ประจาํ เดือนสีแดงสด มีล่ิมเลก็ นอ้ ย ไม่มีกลิ่นคาวผดิ ปกติ ใชผ้ า้ อนามยั 2แผน่ /วนั ไม่เตม็ แผน่ มีอาการปวดหน่วงทอ้ งนอ้ ยก่อนหมดประจาํ เดือน ไม่ไดบ้ รรเทาอาการใด หลงั หมดประจาํ เดือนมีอาการ้อนวบู วาบ มีอาการซึมเศร้าและนอนไม่หลบั จึงเขา้ รับการรักษาท่ีโรงพยาบาลรัฐแห่งหน่ึง รักษาโดยการรับประทายฮอร์โมนเอสโตรเจน และยาทางจิตเวช 4 ชนิด (ไม่สามารถระบุช่ือยาได้ หน่ึงในน้นั เป็นยานอนหลบั ) อาการร้อนวบู วาบหายดีแลว้ ภาวะซึมเศร้าและนอนไม่หลบั ยงั คงมีอยู่ เมื่อหยดุรับประทานยา ปัจจุบนั รับประทานยาอยา่ งต่อเนื่องประวตั กิ ารต้ังครรภ์ : มีบุตร 1 คน คลอดโดยการผา่ คลอด อยไู่ ฟหลงั คลอดบุตรประวตั กิ ารคุมกาํ เนิด : ปฏิเสธการคุมกาํ เนิดภาวะทางอารมณ์/สังคม/สิ่งแวดล้อม : มีมนุษยส์ มั พนั ธ์ดีประวตั อิ ื่นๆ :การทาํ งาน - 25 ปี ก่อน ทาํ งานเล้ียงหมูท่ีฟาร์ม ลกั ษณะงานตอ้ งยกของหนกั 2-4 กิโลกรัมทุกวนั - 20 ปี ก่อน ทาํ งานเป็นพนกั งานบริษทั ผลไมก้ ระป๋ อง อยฝู่ ่ ายตรวจสอบคุณภาพสินคา้ ลกั ษณะงานคอื นง่ั ทาํ งานติดต่อกนั 8 ชว่ั โมง/วนั - 10 ปี ก่อน ทาํ งานเป็นแม่บา้ นทาํ ความสะอาด ลกั ษณะตอ้ งกม้ เงยและยกของหนกั ประมาณ 1-2 กิโลกรัม เป็นเวลา 3-8 ชวั่ โมง/วนั ทาํ งานเช่นน้ีเร่ือยมาจนถึงปัจจุบนั

6การตรวจร่างกายการตรวจร่างกายทว่ั ไปการตรวจ ค่าปกติ คร้ังที่ 1 คร้ังที่ 2 คร้ังที่ 3 คร้ังที่ 4 70ชีพจร(คร้ัง/นาท)ี 60-100 68 70 70 ปกติ ปกติ ปกติ ปกติ 136/70 ความดนั สูงความดันโลหิต >90/60 135/65 130/60 110/60 18(มลิ ลเิ มตร.ปรอท) <140/90 ปกติ ปกติ ความดนั สูง ปกติ 36.5การหายใจ (คร้ัง/นาท)ี 12-20 20 20 18 ปกติ ปกติ ปกติ ปกติอุณหภูมิ (องศา 36.5-37.2 36.5 36.5 37เซลเซียส) ปกติ ปกติ ปกติ ตารางท่ี 1 ตรวจสัญญาณชีพ อ้างอิง: กองออกกาํ ลังกายเพ่ือสุขภาพ กรมอนามยั กระทรวงสาธารณสุข

7ดชั นีมวลกายนํา้ หนัก : 58 กิโลกรัม ส่วนสูง : 158 เซนติเมตร ค่าดชั นีมวลกาย : 23.23 กิโลเมตร/ตารางเมตร แปรผล : น้าํ หนกั อยใู่ นเกณฑ์ อ้วนระดบั 1 BMI แปลผล <18.5 ผอม สมส่วน 18.5 – 22.9 อ้วนระดบั 1 23 – 24.9 อว้ นระดบั 2 25-29.9 อว้ นระดบั 3 >30 ตารางท่ี 2 ค่ามาตรฐานดัชนีมวลกาย อ้างอิง: กองออกกาํ ลังกายเพ่ือสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุขสภาพทวั่ ไปและระบบอื่นๆทเี่ กย่ี วข้องการรู้สึกตวั : รู้สึกตวั ดี มีสติสมั ปะชญั ญะ สามารถตอบคาํ ถามไดต้ รงประเดน็รูปร่าง/โครงสร้าง : รูปร่างค่อนขา้ งท่วม โครงสร้างเลก็ผวิ หนงั : สีผวิ สม่าํ เสมอ ไม่มีบาดแผล ไมม่ ีผดผน่ืหนา้ : สมมาตร ไม่ผดิ รูปตา : พบเยอื่ บุตาแดงท้งั 2 ขา้ ง สายตายาวท้งั 2 ขา้ ง (ขา้ งละประมาณ 200-300 ) สวมใส่แวน่หู : ไดย้ นิ เท่ากนั ท้งั 2 ขา้ ง ไมม่ ีอาการหูอ้ือจมูก : ไม่ไดท้ าํ การตรวจปากและคอ : ลิ้นมีฝ้าขาว มีรอยแตกท่ีก่ึงกลางลิ้น คอไม่บวมโตปอด : ไม่ไดท้ าํ การตรวจ

8หวั ใจ : ไม่ไดท้ าํ การตรวจทอ้ ง : ไม่ไดท้ าํ การตรวจแขน ขา : ขาและแขน สมมาตร ไม่มีบิด หรือผดิ รูปการตรวจร่างกายทางหัตถเวช/เฉพาะท่ี 1. กม้ หนา้ คางชิดอก : ไม่ไดอ้ งศา มีอาการตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ไม่มีร้าวชาไปที่ใด 2. ดูลกั ษณะทวั่ ไป : - กลา้ มเน้ือบ่าและตน้ คอแขง็ ตึงท้งั 2 ขา้ ง - คลาํ พบความร้อนบริเวณบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง 3. จุดกดเกบ็ : - สญั ญาณ 4 หลงั ขา้ งขวา กดเจบ็ - สญั ญาณ 4 หลงั ขา้ งซา้ ย กดเจบ็ - สญั ญาณ 5 หลงั ขา้ งขวา กดไม่เจบ็ - สญั ญาณ 5 หลงั ขา้ งซา้ ย กดไม่เจบ็ 4. ตรวจแนวกระดูสนั หลงั ช่วงคอ : ไม่คด ไม่ทรุด ไม่ผดิ รูป 5. เงยหนา้ : - ไม่ไดอ้ งศา มีอาการตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง - โหนกแกม้ เท่ากนั ท้งั 2 ขา้ ง 6. เอียงหูชิดไหล่ - เอียงศีรษะไปทางซา้ ย : ไม่ไดอ้ งศา มีอาการตึงบ่าขา้ งขา้ งขวา ไม่ร้าวชาไปท่ีใด - เอียงศีรษะไปดา้ นขวา :ไม่ไดอ้ งศา มีอาการตึงบ่าขา้ งซา้ ย ไม่มีร้าวชาไปที่ใด 7. ตรวจสะบกั : สะบกั เท่ากนั ท้งั 2 ขา้ ง 8. Spurling Test : Negative 9. ตรวจมดลูก : อยตู่ ่าํ จากสะดือ 7 นิ้วมือ ไม่เอียงไปทางดา้ นใดดา้ นหน่ึง

9BODY CHART Rt LtRt Lt Lt Rt อาการปวด อาการร้าว ระดบั ความเจบ็ ปวด = 8

10สรุปปัญหาทพ่ี บจากการซักประวตั แิ ละตรวจร่างกายปัญหาจากการซักประวตั ิ - ปวดบ่าท้งั 2 ขา้ ง - ปวดตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง - มีอาการร้าวลงสะบกั ดา้ นในท้งั 2 ขา้ ง - การทาํ งาน ตอ้ งกม้ เงยและยกของหนกั ประมาณ 1-2 กิโลกรัม เป็นเวลา 3-8 ชว่ั โมง/วนั - ดื่มกาแฟ วนั ละ 2 แกว้ (แกว้ ละ 350 มิลลิลิตร) เชา้ ,กลางวนั ดื่มทกุ วนั ติดต่อกนั เป็นเวลา 5 ปี - ด่ืมน้าํ ทีละมากๆ - รับประทานฮอร์โมนเอสโตรเจนปัญหาจากการตรวจร่างกายตรวจร่างกายทว่ั ไป • ตา : พบเยอื่ บุตาแดง ท้งั 2 ขา้ ง • ปากและคอ : ลิ้นมีฝ้าขาว พบรอยแตกก่ึงกลางลิ้นตรวจร่างกายเฉพาะที่ 1. กม้ หนา้ คางชิดอก : ไม่ไดอ้ งศา มีอาการตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ไม่มีร้าวชาไปท่ีใด 2. ดูลกั ษณะทวั่ ไป : - กลา้ มเน้ือบ่าและตน้ คอแขง็ ตึงท้งั 2 ขา้ ง - คลาํ พบความร้อนบริเวณบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง 3. จุดกดเกบ็ : - สญั ญาณ 4 หลงั ขา้ งขวา กดเจบ็ - สญั ญาณ 4 หลงั ขา้ งซา้ ย กดเจบ็ 4. เงยหนา้ : - ไม่ไดอ้ งศา มีอาการตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง 5. เอียงหูชิดไหล่ - เอียงศีรษะไปทางซา้ ย : ไม่ไดอ้ งศา มีอาการตึงบ่าขา้ งขา้ งขวา ไม่ร้าวชาไปท่ีใด - เอียงศีรษะไปดา้ นขวา :ไม่ไดอ้ งศา มีอาการตึงบ่าขา้ งซา้ ย ไม่มีร้าวชาไปที่ใด

11การวเิ คราะห์ตามทฤษฏีการแพทย์แผนไทยสาเหตุ/มูลเหตุการณ์เกดิ โรค อิริยาบถ - ทาํ งานบา้ น กม้ เงยและยกของหนกั ประมาณ 1-2 กิโลกรัม เป็นเวลา 3-8 ชว่ั โมง/วนัปัจจัยส่ งเสริม - อายสุ มุฏฐาน : วาตะสมุฏฐาน (อายุ 54 ปี ปัจฉิมวยั ) - ดื่มกาแฟ - ดื่มน้าํ ทีละมากๆ - รับประทานฮอร์โมนเอสโตรเจนธาตุเจ้าเรือนธาตุเจา้ เรือน(ตามวนั เกิด) : เกิดวนั จนั ทร์ท่ี 1 กรกฎาคม พ.ศ.2505 ปถวธี าตุสมุฏฐาน(คมั ภีร์ฉนั ทศาสตร์)สมุฏฐานวนิ ิจฉัย (อ้างอิงจากคัมภรี ์เวชศาสตร์) - ธาตุสมุฏฐาน : วาโยธาตุสมุฏฐาน - อายสุ มุฏฐาน : วาตะสมุฏฐาน (อายุ 54 ปี ปัจฉิมวยั ) - อุตุสมุฏฐาน : ไม่สมั พนั ธ์กบั การเกิดโรค - กาลสมุฏฐาน : ไม่สมั พนั ธก์ บั การเกิดโรค - ประเทศสมุฏฐาน : ไม่สมั พนั ธ์กบั การเกิดโรค

วเิ คราะห์การเกดิ โรค 12มูลเหตุการณ์เกดิ โรค องั คมงั คานุสารีวาตา- ทาํ งานบา้ น กม้ เงยและยกของหนกั ประมาณ 1-2 สันตปั ปัคคี – เยื่อบุตาแดงท้ัง 2 ข้างกิโลกรัม เป็นเวลา 3-8 ปริณามคั คี – ลนิ้ เป็ นฝ้าขาว มรี อยแตกชว่ั โมง/วนั โลหิตงั ปัจจัยส่ งเสริม: อายมุ ุฏฐาน : วาตะสมุฏฐาน องั คมงั คานุสารีวาตา - มีอาการปวดบ่าท้งั 2 ขา้ ง ปัจจยั ส่งเสริม: - ร้าวลงสะบกั ดา้ นในท้งั 2 ขา้ ง ด่ืมกาแฟ - ปวดตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ดื่มน้าํ ทีละมากๆ สันตปั ปัคคี รับประทานฮอร์โมน - คลาํ พบความร้อนบริเวณบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง มงั สัง,นหารู - มงั สังและนหารูแหง้ และแขง็ ตึง พบกลา้ มเน้ือบ่าท้งั 2 ขา้ งแขง็ ตึง โลหิตงั- กลา้ มเน้ือบ่าและตน้ คอแขง็ ตึงท้งั 2 ขา้ ง

13อธิบายกลไกการเกดิ โรค จากมูลเหตกุ ารเกิดโรคคือทาํ งานบา้ น กม้ เงยและยกของหนกั ประมาณ 1-2 กิโลกรัม เป็นเวลา 3-8ชวั่ โมง/วนั ร่วมกบั ปัจจยั ส่งเสริมคืออายสุ มุฏฐาน(วาตะสมุฏฐาน) จึงทาํ ใหว้ าโยธาตุกาํ เริบ(องั คมงั คานุสารีวาตา,) เตโชธาตุกาํ เริบ(สนั ตปั ปัคคี,ปริณามคั คี)ซ่ึงมีปัจจยั ส่งเสริมคือการด่ืมกาแฟวนั ละ 2 แกว้ ,ดื่มน้าํ ทีละมากๆและรับประทานฮอร์โมนเอสโตรเจน จึงทาํ ใหต้ รวจพบเยอ่ื บุตาแดงท้งั 2 ขา้ งและลิ้นเป็นฝ้าขาว พบรอยแตกท่ีก่ึงกลางลิ้น ทาํ ใหอ้ าโปธาตุหยอ่ น(โลหิตตงั ) ส่งผลใหป้ ถวีธาตุ มงั สงั ,นหารู เมื่อปถวีธาตุบริเวณน้นั แขง็ ตึง จึงทาํ ใหล้ มเดินไดไ้ ม่สะดวก วาโยธาตุจึงกาํ เริบ(องั มงั คานุสารีวาตา) ทาํ ใหม้ ีอาการปวดบริเวณบ่าท้งั 2 ขา้ ง ส่งผลใหเ้ ตโชธาตุกาํ เริบ(สนั ตปั ปัคคี) จึงพบความร้อนบริเวณบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ทาํ ให้อาโปธาตุบริเวณน้นั หยอ่ น(โลหิตตงั ) เม่ืออาโปธาตุหยอ่ นลงทาํ ใหเ้ ลือดไหลเวยี นไปเล้ียงกลา้ มเน้ือไดไ้ ม่ดีจึงยง่ิ ส่งเสริมทาํ ใหป้ ถวธี าตแุ หง้ ลงวนิ ิจฉัยทางเวชกรรม - ธาตุ 42 ประการ : สนั ตปั ปัคคีกาํ เริบ,องั คมงั คานุสารีวาตากาํ เริบ,โลหิตตงั หยอ่ น,มงั สงั ,นหารู (พกิ าร) - ตรีธาตุสมุฏฐาน : วาตะสมุฏฐานอาพาธา - เบญจอินทรีย์ : กายโรโค(อนั ตโรโค) - หมอสมมติ : -

14วนิ ิจฉัยแยกโรคและการเทยี บเคยี งโรคเทยี บเคยี งโรคทางแผนไทยอาการผู้ป่ วย ลมปลายปัตคาต ส.4 ลมปลายปัตคาต ส.51. ปวดบ่าท้งั 2 ขา้ ง 1. ปวดตึงคอ 1. ปวดตน้ คอ2. ปวดตึงตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง 2. ปวดบ่า 2. ร้าวชาออกแขนดา้ นใน3. ร้าวลงสะบกั ดา้ นใน 2 ขา้ ง 3. ปวดสะบกั 3. มึนงง4. กม้ ,เงย,เอียงศีรษะ ไม่มี 4. ปวดร้าวชาแขนดา้ นนอก 4. เวียนศีรษะ 5. ปวดศีรษะ องศา มีอาการตึงบ่าและ และนิ้วมือ 6. ปวดกระบอกตา 5. หายใจไดไ้ ม่เตม็ อิ่ม 7. กม้ ,เงย,เอียงศีรษะ มี ตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง 6. ขดั ยอกหนา้ อก5. มีจุดกดเจบ็ ที่สญั ญาณ 4 7. กม้ ,เงย,เอียงศีรษะ มีอาการ อาการตึงบ่าและคอ หลงั ท้งั 2 ขา้ ง ตึงบ่าและคอ 8. จุดกดเกบ็ ท่ี ส.56. กลา้ มเน้ือบ่าและตน้ คอ 2 8. จุดกดเกบ็ ที่ ส.4 หลงั ขา้ งแขง็ ตึงลมปลายปัตคาตโค้งคอ คอตกหมอน1. ชาตน้ แขน ชาปลายนิ้ว 1. ปวดเมื่อยตน้ คอ คอแขง็2. ปวดตน้ คอ 2. กม้ เงยจะขดั เสียวร้าว3. คอแขง็ ทรงศีรษะไม่อยู่ 3. ปวดศีรษะ4. กลา้ มเน้ือคอไม่มีกาํ ลงั 4. ยอกหนา้ อก5. ปวดศีรษะ ปวดกระบอกตา 5. ร้าวลงสะบกั และหวั ไหล่6. ตากระตุก 6. เวลาหนั ตอ้ งหนั ท้งั ตวั ปวดร้าวท่ีบ่า7. หูอ้ือ8. ขดั ยอกท่ีขอ้ ต่อหวั ไหล่ คอ ตึงแขง็ เกร็ง9. กม้ -เงย-เอียงศีรษะ มีอาการตึงคอ 7. จุดกดเจบ็ ที่ฐานคอ ตารางที่ 3 ตารางการเทียบเคียงโรคทางแผนไทยจากอาการของผปู้ ่ วย เทียบเคียงไดก้ บั โรค “ลมปลายปัตคาตสัญญาณ 4 หลงั ”

15เทยี บเคยี งโรคทางแผนปัจจุบันกระดูกสันหลงั ช่วงคอเส่ือม Myofascial pain syndrome หมอนรองกระดูกเคลื่อน(Cervical spondylosis) (Herniated nucleus pulposus : HNP)1. ปวดบ่าและคอ 1.ปวดกลา้ มเน้ือเฉพาะส่วน 1. ปวดบ่าและตน้ คอ2. ปวดไหล่เร้ือรัง 2. มีจุด Trigger point 2. มีอาการปวดแลว้ ร้าวลงแขน3. ปวดร้าวถึงทา้ ยทอย 3. สามารถเกิดข้ึนไดเ้ องหรือมี 3. มีอาการชา สาเหตุนาํ เช่น การนง่ั นอนๆ การ4. แขน ขอ้ ศอก นิ้วมือ ยนื นานๆ เป็นตน้ 4. แขนอ่อนแรง(ในรายที่ อาจปวด ชาและอ่อน เป็ นมาก) แรงได้ ตารางที่ 4 ตารางการเทียบเคียงโรคทางแผนปัจจุบันจากอาการของผปู้ ่ วย เทียบเคียงไดก้ บั โรค “Myofascial pain syndrome”

16แนวทางการรักษา และวางแผนการรักษา  แนวทางการรักษาตามกลไกการเกดิ โรค- เตโชธาตุกาํ เริบ วาโยธาตุกาํ เริบ : นวดและนวดน้าํ มนั ไพล เพอ่ื กระจายลมท่ีอ้นั อยบู่ ริเวณคอและบ่า- อาโปธาตุหยอ่ น,ปถวีธาตุแขง็ ตึง : นวดน้าํ มนั ไพรและประคบสมุนไพร เพอื่ เพิม่ ความเป็นเสมหะและกระจายวาตะ ทาํ ใหป้ ถวีฐานน้นั กลบั มามีความชุ่ม ลดการแขง็ ตวั  วางแผนการรักษา  จาํ นวนคร้ังที่มารักษาท้งั สิ้น 4 คร้ัง (2วนั /8คร้ัง)  นวด: เพอ่ื กระจายวาตะและปิ ตตะที่อ้นั อยู่ ลดอาการปวด  นวดนํา้ มนั ไพล : เพื่อเพิ่มเสมหะและกระจายวาตะ ทาํ ใหก้ ลา้ มเน้ือแขง็ ตึงลดลง  ประคบสมุนไพร : เพื่อกระจายวาตะและเพมิ่ เสมหะ ทาํ ใหก้ ลา้ มเน้ือแขง็ ตึงลดลงสูตรการนวด 1. นวดสูตรลมปลายปัตคาตสญั ญาณ 4 หลงั (ท้งั 2 ขา้ ง)  พ้ืนฐานบ่า ( 3รอบ)  สญั ญาณ 4,5 หลงั เนน้ สญั ญาณ 4 หลงั (2 รอบ)  สญั ญาณ 4 หวั ไหล่ ( 2 รอบ) เพิ่มเติม  สะบกั ดา้ นใน (3 รอบ)  โคง้ คอ (3 รอบ)  สญั ญาณ 1,2,5 ศีรษะดา้ นหลงั (1 รอบ) 2. นวดน้าํ มนั ไพล บริเวณ บ่า สะบกั และโคง้ คอท้งั 2 ขา้ ง ( 20 นาที) 3. ประคบสมุนไพร บริเวณ บ่า สะบกั และโคง้ คอท้งั 2 ขา้ ง (15 นาที)

17  วิเคราะห์ยาท่ีใชใ้ นการทาํ หตั ถการวเิ คราะห์น้าํ มนั ไพลส่วนประกอบ 1. ไพลสด (รสร้อน) 2. น้าํ มนั กานพลู (รสร้อน) 3. การบูร (รสร้อน) 4. น้าํ มนั ทานตะวนั (รสมนั )รสประธาน : รสร้อนกลางกลไกการออกฤทธ์ิ : รสร้อน : ช่วยในการกระจายลม , รสมนั : ช่วยในการบาํ รุงเสน้ เอน็ เพิม่ ความชุ่ม  คาํ แนะนํา 1. ประคบร้อนช้ืนบริเวณ บ่าและโคง้ คอท้งั 2 ขา้ ง ดว้ ยขวดน้าํ ใส่น้าํ อุ่นพนั ผา้ ชุบน้าํ เป็นเวลา 10-15 นาที เชา้ ,เยน็ 2. หา้ มบิด ดดั สลดั คอ 3. งดอาหารแสลง เช่น ขา้ วเหนียว หน่อไม้ อาหารหมกั ดอง เป็นตน้ 4. ลดปริมาณกาแฟ โดยค่อยๆลดลงใหเ้ หลือวนั ละ 1 แกว้ แลว้ ค่อยลดลงเร่ือยๆ 5. ท่ากายบริหาร - เอียงหูชิดไหล่ ไปทางซา้ ยและขวา ขา้ งละ 10-15 วนิ าที เชา้ ,เยน็ - ยดื เหยยี ดกลา้ มเน้ือแขนไปดา้ นขา้ ง ขา้ งละ 10-15 วนิ าที 10 คร้ัง เชา้ ,เยน็

18  ปรับแผนการรักษา ไม่ไดท้ าํ การปรับแผนการรักษา  การรักษาจริงวธิ ีการรักษา : รักษาจริงตามแผนการรักษาระยะเวลาการรักษา : ในการรักษาคร้ังที่ 4 เลื่อนการรักษาเขา้ มา 1 วนั เนื่องจากผปู้ ่ วยไม่สะดวกมารับการรักษา (จากเดิมเป็นวนั ท่ี 29 ตุลาคม 59 เล่ือนเป็น วนั ท่ี 28 ตุลาคม 59)การรักษาและตดิ ตามการรักษา  การรักษาคร้ังที่ 1 (20 ตุลาคม 2559)วธิ ีการรักษา 1. นวดสูตรลมปลายปัตคาตสญั ญาณ 4 หลงั (ท้งั 2 ขา้ ง) 2. พ้นื ฐานบ่า ( 3รอบ) 3. สญั ญาณ 4,5 หลงั เนน้ สญั ญาณ 4 หลงั (2 รอบ) 4. สญั ญาณ 4 หวั ไหล่ ( 2 รอบ)เพิ่มเติม 5. สะบกั ดา้ นใน (3 รอบ) 6. โคง้ คอ (3 รอบ) 7. สญั ญาณ 1,2,5 ศีรษะดา้ นหลงั (1 รอบ) • นวดน้าํ มนั ไพล บริเวณ บ่า สะบกั และโคง้ คอท้งั 2 ขา้ ง ( 20 นาที) • ประคบสมุนไพร บริเวณ บ่า สะบกั และโคง้ คอท้งั 2 ขา้ ง (15 นาที)

19ตรวจหลงั การรักษาตรวจ อาการ ก่อนการรักษา หลงั การรักษา1.ก้มหน้าคางชิด ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ไม่ร้าว ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ งอก ไปไหน ลดลง ไม่ร้าวไปไหน2. ดูลกั ษณะ - ตรวจกล้ามเนื้อ : กลา้ มเน้ือบ่าและ - ตรวจกล้ามเนื้อ : กลา้ มเน้ือบ่าทวั่ ไป ตน้ คอแขง็ ตึงท้งั 2 ขา้ ง และตน้ คอแขง็ ตึงลดลงท้งั 2 ขา้ ง - คลาํ ความร้อน : คลาํ พบความร้อน - คลาํ ความร้อน : คลาํ พบความ บริเวณบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ร้อนบริเวณบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง3. จุดกดเจ็บ สญั ญาณ 4 หลงั ท้งั 2 ขา้ ง สญั ญาณ 4 หลงั ท้งั 2 ขา้ ง4. เงยหน้ามอง ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ไม่ร้าว ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ งเพดาน ไปไหน ลดลง ไม่ร้าวไปไหน5.เอยี งหูชิดไหล่ ข้างขวา - ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอขา้ ง ข้างขวา - ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอ ซา้ ย ไม่ร้าวไปไหน ขา้ งซา้ ยลดลง ไม่ร้าวไปไหน ข้างซ้าย - ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอขา้ ง ข้างซ้าย - ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอ ขวา ไม่ร้าวไปไหน ขา้ งขวาลดลง ไม่ร้าวไปไหน6.ระดบั ความ 8 6เจ็บปวด ตารางที่ 5 ตรวจหลงั การรักษาครั้งท่ี 1

20คาํ แนะนํา 1. ประคบร้อนช้ืนบริเวณ บ่าและโคง้ คอท้งั 2 ขา้ ง ดว้ ยขวดน้าํ ใส่น้าํ อุ่นพนั ผา้ ชุบน้าํ เป็นเวลา 10-15 นาที เชา้ ,เยน็ 2. หา้ มบิด ดดั สลดั คอ 3. งดอาหารแสลง เช่น ขา้ วเหนียว หน่อไม้ อาหารหมกั ดอง เป็นตน้ 4. ลดปริมาณกาแฟ โดยคอ่ ยๆลดลงใหเ้ หลือวนั ละ 1 แกว้ แลว้ คอ่ ยลดลงเร่ือยๆ 5. ท่ากายบริหาร - เอียงหูชิดไหล่ ไปทางซา้ ยและขวา ขา้ งละ 10-15 วนิ าที เชา้ ,เยน็ - ยดื เหยยี ดกลา้ มเน้ือแขนไปดา้ นขา้ ง ขา้ งละ 10-15 วนิ าที 10 คร้ัง เชา้ ,เยน็

21  ตดิ ตามอาการคร้ังท่ี 1 (23 ตุลาคม 2559)  อาการดาํ เนินโรค หลงั จากการรักษาเมื่อวนั ท่ี 20 ตุลาคม 2559 ดว้ ยการ นวด นวดน้าํ มนั ไพล และประคบสมุนไพร พบวา่ อาการปวดบ่าท้งั 2 ขา้ งลดลง อาการปวดตน้ คอท้งั 2 ขา้ งลดลง อาการร้าวลงสะบกั ดา้ นในท้งั 2 ขา้ งลดลง ไม่มีอาการปวดหลงั ไม่มีอาการหายใจไม่สะดวก ไม่มีอาการขดั ยอกหนา้ กอ ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่มีอาการตาพร่า ไม่หูอ้ือ ไม่ปวดกระบอกตา ไม่เห็นแสงระยบิ ระยบั ไม่มีอาการชา ไม่ร้าวไปไหล่ไม่ปวดไหล่ อาการปวดบ่าท้งั 2 ขา้ งและอาการร่วมอื่นๆจะเป็นมากข้ึนเม่ือผปู้ ่ วยทาํ งานบา้ น คือไปซกั ผา้นวมที่หนกั ประมาณ 5-10 กิโลกรัม อาการปวดบ่าท้งั 2 ขา้ ง และอาการร่วมอ่ืนๆจะดีข้ึนเมื่อหยดุ พกั ไม่ได้บรรเทาอาการใดๆ จึงขอเขา้ รับการรักษาอยา่ งต่อเน่ืองวธิ ีการรักษา 1. นวดสูตรลมปลายปัตคาตสญั ญาณ 4 หลงั (ท้งั 2 ขา้ ง) 2. พ้นื ฐานบ่า ( 3รอบ) 3. สญั ญาณ 4,5 หลงั เนน้ สญั ญาณ 4 หลงั (2 รอบ) 4. สญั ญาณ 4 หวั ไหล่ ( 2 รอบ)เพิ่มเติม 5. สะบกั ดา้ นใน (3 รอบ) 6. โคง้ คอ (3 รอบ) 7. สญั ญาณ 1,2,5 ศีรษะดา้ นหลงั (1 รอบ) - นวดน้าํ มนั ไพล บริเวณ บ่า สะบกั และโคง้ คอท้งั 2 ขา้ ง ( 20 นาที) - ประคบสมุนไพร บริเวณ บ่า สะบกั และโคง้ คอท้งั 2 ขา้ ง (15 นาที)

22 ตรวจหลงั การรักษาตรวจ อาการ ก่อนการรักษา หลงั การรักษา1.ก้มหน้าคางชิด ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ไม่ร้าว ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ งอก ไปไหน ลดลง ไม่ร้าวไปไหน2. ดูลกั ษณะ - ตรวจกล้ามเนื้อ : กลา้ มเน้ือบ่าและ - ตรวจกล้ามเนื้อ : กลา้ มเน้ือบ่าทว่ั ไป ตน้ คอแขง็ ตึงท้งั 2 ขา้ ง และตน้ คอแขง็ ตึงลดลงท้งั 2 ขา้ ง - คลาํ ความร้อน : คลาํ พบความร้อน - คลาํ ความร้อน : คลาํ พบความ บริเวณบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ร้อนบริเวณบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ตารางที่ 7 ตรวจหลงั การรักษาครั้งท่ี 23. จุดกดเจ็บ สญั ญาณ 4 หลงั ท้งั 2 ขา้ ง สญั ญาณ 4 หลงั ท้งั 2 ขา้ ง4. เงยหน้ามอง ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ไม่ร้าว ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ งเพดาน ไปไหน ลดลง ไม่ร้าวไปไหน5.เอยี งหูชิดไหล่ ข้างขวา - ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอขา้ ง ข้างขวา - ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอ ซา้ ย ไม่ร้าวไปไหน ขา้ งซา้ ยลดลง ไม่ร้าวไปไหน ข้างซ้าย - ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอขา้ ง ข้างซ้าย - ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอ ขวา ไม่ร้าวไปไหน ขา้ งขวาลดลง ไม่ร้าวไปไหน6.ระดบั ความ 6 5เจ็บปวด ตารางท่ี 6 ตรวจหลงั การรักษาครั้งท่ี 2

23คาํ แนะนํา 1. ประคบร้อนช้ืนบริเวณ บ่าและโคง้ คอท้งั 2 ขา้ ง ดว้ ยขวดน้าํ ใส่น้าํ อุ่นพนั ผา้ ชุบน้าํ เป็นเวลา 10-15 นาที เชา้ ,เยน็ 2. หา้ มบิด ดดั สลดั คอ 3. งดอาหารแสลง เช่น ขา้ วเหนียว หน่อไม้ อาหารหมกั ดอง เป็นตน้ 4. ลดปริมาณกาแฟ โดยคอ่ ยๆลดลงใหเ้ หลือวนั ละ 1 แกว้ แลว้ คอ่ ยลดลงเร่ือยๆ 5. ท่ากายบริหาร - เอียงหูชิดไหล่ ไปทางซา้ ยและขวา ขา้ งละ 10-15 วนิ าที เชา้ ,เยน็ - ยดื เหยยี ดกลา้ มเน้ือแขนไปดา้ นขา้ ง ขา้ งละ 10-15 วินาที 10 คร้ัง เชา้ ,เยน็

24  ตดิ ตามการรักษาคร้ังท่ี 2 (26 ตุลาคม 2559)  อาการดาํ เนินโรค หลงั จากการรักษาเมื่อวนั ท่ี 23 ตุลาคม 2559 ดว้ ยการ นวด นวดน้าํ มนั ไพล และประคบสมุนไพร พบวา่ อาการปวดบ่าท้งั 2 ขา้ งลดลง อาการปวดตน้ คอท้งั 2 ขา้ งลดลง อาการร้าวลงสะบกั ดา้ นในท้งั 2 ขา้ งหายไป ไม่มีอาการปวดหลงั ไมม่ ีอาการหายใจไม่สะดวก ไม่มีอาการขดั ยอกหนา้ กอ ไมม่ ีอาการปวดศีรษะ ไม่มีอาการตาพร่า ไม่หูอ้ือ ไมป่ วดกระบอกตา ไม่เห็นแสงระยบิ ระยบั ไม่มีอาการชา ไม่ร้าวไปไหล่ ไม่ปวดไหล่ อาการปวดบ่าท้งั 2 ขา้ งและอาการร่วมอ่ืนๆจะเป็นมากข้ึนเมื่อผปู้ ่ วยทาํ งานบา้ น คือไปซกัผา้ นวมที่หนกั ประมาณ 5-10 กิโลกรัม อาการปวดบ่าท้งั 2 ขา้ ง และอาการร่วมอื่นๆจะดีข้ึนเมื่อหยดุ พกัไม่ไดบ้ รรเทาอาการใดๆ จึงขอเขา้ รับการรักษาอยา่ งต่อเน่ืองวธิ ีการรักษา 1. นวดสูตรลมปลายปัตคาตสญั ญาณ 4 หลงั (ท้งั 2 ขา้ ง) 2. พ้ืนฐานบ่า ( 3รอบ) 3. สญั ญาณ 4,5 หลงั เนน้ สญั ญาณ 4 หลงั (2 รอบ) 4. สญั ญาณ 4 หวั ไหล่ ( 2 รอบ)เพิม่ เติม 5. สะบกั ดา้ นใน (3 รอบ) 6. โคง้ คอ (3 รอบ) 7. สญั ญาณ 1,2,5 ศีรษะดา้ นหลงั (1 รอบ) - นวดน้าํ มนั ไพล บริเวณ บ่า สะบกั และโคง้ คอท้งั 2 ขา้ ง ( 20 นาที) - ประคบสมุนไพร บริเวณ บ่า สะบกั และโคง้ คอท้งั 2 ขา้ ง (15 นาที)

25 ตรวจหลงั การรักษาตรวจ อาการ ก่อนการรักษา หลงั การรักษา1.ก้มหน้าคางชิด ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ไม่ร้าว ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ งอก ไปไหน ลดลง ไม่ร้าวไปไหน2. ดูลกั ษณะ - ตรวจกล้ามเนื้อ : กลา้ มเน้ือบ่าและ - ตรวจกล้ามเนื้อ : กลา้ มเน้ือบ่าทว่ั ไป ตน้ คอแขง็ ตึงท้งั 2 ขา้ ง และตน้ คอแขง็ ตึงลดลงท้งั 2 ขา้ ง - คลาํ ความร้อน : คลาํ พบความร้อน - คลาํ ความร้อน : คลาํ พบความ บริเวณบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ร้อนบริเวณบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง3. จุดกดเจบ็ สญั ญาณ 4 หลงั ท้งั 2 ขา้ ง สญั ญาณ 4 หลงั ท้งั 2 ขา้ ง4. เงยหน้ามอง ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ไม่ร้าว ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ งเพดาน ไปไหน ลดลง ไม่ร้าวไปไหน5.เอยี งหูชิดไหล่ ข้างขวา - ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอขา้ ง ข้างขวา - ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอ ซา้ ย ไม่ร้าวไปไหน ขา้ งซา้ ยลดลง ไม่ร้าวไปไหน ข้างซ้าย - ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอขา้ ง ข้างซ้าย - ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอ ขวา ไม่ร้าวไปไหน ขา้ งขวาลดลง ไม่ร้าวไปไหน6.ระดบั ความ 5 1เจบ็ ปวด ตารางท่ี 7 ตรวจหลงั การรักษาครั้งที่ 3

26คาํ แนะนํา 1. ประคบร้อนช้ืนบริเวณ บ่าและโคง้ คอท้งั 2 ขา้ ง ดว้ ยขวดน้าํ ใส่น้าํ อนุ่ พนั ผา้ ชุบน้าํ เป็นเวลา 10- 15 นาที เชา้ ,เยน็ 2. หา้ มบิด ดดั สลดั คอ 3. งดอาหารแสลง เช่น ขา้ วเหนียว หน่อไม้ อาหารหมกั ดอง เป็นตน้ 4. ลดปริมาณกาแฟ โดยค่อยๆลดลงใหเ้ หลือวนั ละ 1 แกว้ แลว้ คอ่ ยลดลงเร่ือยๆ 5. ท่ากายบริหาร - เอียงหูชิดไหล่ ไปทางซา้ ยและขวา ขา้ งละ 10-15 วนิ าที เชา้ ,เยน็ - ยดื เหยยี ดกลา้ มเน้ือแขนไปดา้ นขา้ ง ขา้ งละ 10-15 วนิ าที 10 คร้ัง เชา้ ,เยน็

27  ติดตามการรักษาคร้ังท่ี 3 (28 ตุลาคม 2559)  อาการดาํ เนินโรค หลงั จากการรักษาเม่ือวนั ที่ 26 ตุลาคม 2559 ดว้ ยการ นวด นวดน้าํ มนั ไพล และประคบสมุนไพร พบวา่ อาการปวดบ่าท้งั 2 ขา้ งลดลง อาการปวดตน้ คอท้งั 2 ขา้ งลดลง อาการร้าวลงสะบกั ดา้ นในท้งั 2 ขา้ งหายไป ไม่มีอาการปวดหลงั ไมม่ ีอาการหายใจไม่สะดวก ไม่มีอาการขดั ยอกหนา้ กอ ไมม่ ีอาการปวดศีรษะ ไมม่ ีอาการตาพร่า ไม่หูอ้ือ ไม่ปวดกระบอกตา ไม่เห็นแสงระยบิ ระยบั ไม่มีอาการชา ไม่ร้าวไปไหล่ ไม่ปวดไหล่ อาการปวดบ่าท้งั 2 ขา้ งและอาการร่วมอ่ืนๆจะเป็นมากข้ึนเมื่อผปู้ ่ วยทาํ งานบา้ น คือไปซกัผา้ นวมที่หนกั ประมาณ 5-10 กิโลกรัม อาการปวดบ่าท้งั 2 ขา้ ง และอาการร่วมอื่นๆจะดีข้ึนเมื่อหยดุ พกัไม่ไดบ้ รรเทาอาการใดๆ จึงขอเขา้ รับการรักษาอยา่ งต่อเน่ืองวธิ ีการรักษา 1. นวดสูตรลมปลายปัตคาตสญั ญาณ 4 หลงั (ท้งั 2 ขา้ ง) 2. พ้นื ฐานบ่า ( 3รอบ) 3. สญั ญาณ 4,5 หลงั เนน้ สญั ญาณ 4 หลงั (2 รอบ) 4. สญั ญาณ 4 หวั ไหล่ ( 2 รอบ)เพิม่ เติม 5. สะบกั ดา้ นใน (3 รอบ) 6. โคง้ คอ (3 รอบ) 7. สญั ญาณ 1,2,5 ศีรษะดา้ นหลงั (1 รอบ) - นวดน้าํ มนั ไพล บริเวณ บ่า สะบกั และโคง้ คอท้งั 2 ขา้ ง ( 20 นาที) - ประคบสมุนไพร บริเวณ บ่า สะบกั และโคง้ คอท้งั 2 ขา้ ง (15 นาที)

28 ตรวจหลงั การรักษาตรวจ อาการ ก่อนการรักษา หลงั การรักษา1.ก้มหน้าคางชิด ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ไม่ร้าว ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ งอก ไปไหน ลดลง ไม่ร้าวไปไหน2. ดูลกั ษณะ - ตรวจกล้ามเนื้อ : กลา้ มเน้ือบ่าและ - ตรวจกล้ามเนื้อ : กลา้ มเน้ือบ่าทว่ั ไป ตน้ คอแขง็ ตึงท้งั 2 ขา้ ง และตน้ คอแขง็ ตึงลดลงท้งั 2 ขา้ ง - คลาํ ความร้อน : คลาํ พบความร้อน - คลาํ ความร้อน : คลาํ พบความ บริเวณบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ร้อนบริเวณบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ตารางที่ 7 ตรวจหลงั การรักษาครั้งที่ 23. จุดกดเจ็บ สญั ญาณ 4 หลงั ท้งั 2 ขา้ ง สญั ญาณ 4 หลงั ท้งั 2 ขา้ ง4. เงยหน้ามอง ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ไม่ร้าว ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ งเพดาน ไปไหน ลดลง ไม่ร้าวไปไหน5.เอยี งหูชิดไหล่ ข้างขวา - ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอขา้ ง ข้างขวา - ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอ ซา้ ย ไม่ร้าวไปไหน ขา้ งซา้ ยลดลง ไม่ร้าวไปไหน ข้างซ้าย - ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอขา้ ง ข้างซ้าย - ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอ ขวา ไม่ร้าวไปไหน ขา้ งขวาลดลง ไม่ร้าวไปไหน6.ระดบั ความ 1 0เจ็บปวด ตารางที่ 8 ตรวจหลงั การรักษาคร้ังท่ี 4

29คาํ แนะนํา 1. ประคบร้อนช้ืนบริเวณ บ่าและโคง้ คอท้งั 2 ขา้ ง ดว้ ยขวดน้าํ ใส่น้าํ อุ่นพนั ผา้ ชุบน้าํ เป็นเวลา 10-15 นาที เชา้ ,เยน็ 2. หา้ มบิด ดดั สลดั คอ 3. งดอาหารแสลง เช่น ขา้ วเหนียว หน่อไม้ อาหารหมกั ดอง เป็นตน้ 4. ลดปริมาณกาแฟ โดยคอ่ ยๆลดลงใหเ้ หลือวนั ละ 1 แกว้ แลว้ คอ่ ยลดลงเร่ือยๆ 5. ท่ากายบริหาร - เอียงหูชิดไหล่ ไปทางซา้ ยและขวา ขา้ งละ 10-15 วนิ าที เชา้ ,เยน็ - ยดื เหยยี ดกลา้ มเน้ือแขนไปดา้ นขา้ ง ขา้ งละ 10-15 วินาที 10 คร้ัง เชา้ ,เยน็

30สรุปผลการรักษาตารางแสดงการรักษาจริงรายการ วนั /เดือน/ปี การรักษารักษาคร้ังที่ 1 20 ตุลาคม 2559 นวด นวดน้าํ มนั ไพล ประคบสมุนไพร และใหค้ าํ แนะนาํติดตามผลคร้ังท่ี 1 23 ตุลาคม 2559 นวด นวดน้าํ มนั ไพล ประคบสมุนไพร และใหค้ าํ แนะนาํตดิ ตามผลคร้ังที่ 2 26 ตุลาคม 2559 นวด นวดน้าํ มนั ไพล ประคบสมุนไพร และใหค้ าํ แนะนาํตดิ ตามผลคร้ังท่ี 3 28 ตุลาคม 2559 นวด นวดน้าํ มนั ไพล ประคบสมุนไพร และใหค้ าํ แนะนาํติดตามผลคร้ังท่ี 4 21 กนั ยายน 2559 นวด นวดน้าํ มนั ไพล ประคบสมุนไพร และใหค้ าํ แนะนาํ ตารางที่ 9 ตารางแสดงการรักษาจริงตารางแสดงระดบั ความเจบ็ ปวด ระดบั ความเจ็บปวดการรักษา การรักษาคร้ังท่ี 1 การรักษาคร้ังที่ 2 การรักษาคร้ังที่ 3 การรักษาคร้ังที่ 4ก่อนการรักษา 8 6 5 1หลงั การรักษา 6 5 1 0 ตารางท่ี 10 ตารางแสดงระดบั ความเจบ็ ปวด

31ตารางสรุปผลหลงั การรักษาจากการซักประวตั ิ การรักษาคร้ังที่ 1 2 3 4อาการ1. ปวดบ่าท้งั 2 ข้าง2. ปวดต้นคอท้งั 2 ข้าง3. ร้าวลงสะบักด้านในท้งั 2 ข้าง ตารางที่ 11 ตารางสรุปผลการรักษาจากการซักประวตั ิ อาการลดลง ไม่มีอาการตารางสรุปการตดิ ตามการปฏบิ ัตติ ามคาํ แนะนํา คร้ังท่ี 1 คร้ังที่ 2 คร้ังที่ 3คาํ แนะนํา คร้ังท่ี 41.ประคบร้อนชื้นบริเวณ บ่าและโค้งคอท้งั 2 ข้าง2. งดอาหารแสลง3. ห้ามบดิ ดดั สลดั คอ4. ทาํ ท่ากายบริหาร5. ลดกาแฟ (ลดเหลือวนั ละ 1 แก้ว)ตารางที่ 12 ตารางสรุปการติดตามการปฏิบัติตามคาํ แนะนาํ ปฏิบตั ิตามคาํ แนะนาํ

32ตารางสรุปผลการตรวจร่างกายตรวจร่างกาย การรักษาคร้ัง การรักษาคร้ัง การรักษาคร้ัง การรักษาคร้ัง ที่ 1 ท่ี 2 ท่ี 3 ที่ 4 ก่อน หลงั ก่อน หลงั ก่อน หลงั ก่อน หลงั1. ก้มหน้าคงชิดอก ไม่ได้องศาตงึ บ่า,ต้นคอ 2 ข้าง ไม่ร้าวชาไปไหน2. ดูลกั ษณะทว่ั ไป - กล้ามเนื้อและต้นคอแข็งตงึ3. จุดกดเจบ็ ทส่ี ัญญาณ 4 หลงั ท้งั 2 ข้าง4. เงยหน้ามองเพดาน ไม่ได้องศา ตงึ บ่าและต้นคอ 2 ข้าง ไม่ร้าวไปไหน5. เอยี งหูชิดไหล่ ข้างซ้าย-ขวา ไม่ได้องศา ตงึ บ่าและต้นคอด้านตรงข้าม ตารางที่ 13 ตารางสรุปผลการตรวจร่างกาย มีอาการ อาการลดลง ไม่มีอาการ

ตารางรูปภาพสรุปผลการรักษา 33ตรวจร่างกาย ก่อนการรักษาคร้ังที่ 1 หลงั การรักษาคร้ังที่ 5 เยอื่ บุตาแดงลดลง1.เย่ือบุตา เยอื่ บุตาแดง2.ลนิ้ ลิ้นมีฝ้าขาว พบรอยแตกก่ึงกลางลิ้น ลิ้นมีฝ้าขาวลดลง พบรอยแตกก่ึงกลางลิ้น3ก้มหน้าคางชิดอก ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ไม่ ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ขา้ งลดลง ร้าวชาไปไหน ไม่ร้าวชาไปไหน4. ดูลกั ษณะทวั่ ไป - กลา้ มเน้ือบ่าและตน้ คอแขง็ ตึงท้งั 2 - กลา้ มเน้ือบ่าและตน้ คอแขง็ ตึง ขา้ ง ลดลงท้งั 2 ข้าง - คลาํ พบความร้อยบริเวณบ่าและตน้ - คลาํ พบความร้อนลดลงบริเวณบ่า คอท้งั 2 ขา้ ง และตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง

344.เงยหน้ามองเพดาน ไม่ไดอ้ งศา มีอาการตึงบ่าและตน้ คอท้งั 2 ไม่ไดอ้ งศา มีอาการตึงบ่าตน้ คอท้งั 2 ขา้ ง ขา้ ง ไม่ร้าวชาไปไหน ลดลง5.ดูโหนกแก้ม6.เอยี งหูชิด โหนกแกม้ เท่ากนั ท้งั 2 ขา้ ง โหนกแกม้ เท่ากนั ท้งั 2 ขา้ งไหล่ข้างซ้าย ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอขา้ งขวา ไม่ร้าว ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอขา้ งขวาลดลง ชาไปไหน ไม่ร้าวไปไหน7.เอยี งหูชิดไหล่ข้างขวา ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอขา้ งซา้ ย ไม่ร้าว ไม่ไดอ้ งศา ตึงบ่าและตน้ คอขา้ งขวาลดลง ชาไปไหน ไม่ร้าวชาไปไหน ตารางท่ี14 ตารางรูปภาพสรุปผลการรักษา

35ส่ิงทไี่ ด้เรียนรู้จากกรณศี ึกษาไดเ้ รียนรู้การตรวจร่างกายเพอ่ื แยกโรคระบบประสาทกบั กลุ่มอาการทางกลา้ มเน้ือก) การตรวจ Cervical compression test ตรวจโดยการใชม้ ือท้งั 2 ขา้ ง กดลงไปตรงๆบนศีรษะผปู้ ่ วย หากผปู้ ่ วยมีอาการเสียวแป๊ บ ร้าวชา แสดงวา่ อาจเกิดการกดทบั ของเสน้ ประสาทข) การตรวจ Cervical distraction test เป็นการเชค็ วา่ ผปู้ ่ วยมีการกดทบั ของเสน้ ประสาทจริงหรือไม่ โดยการจบั ศีรษะผปู้ ่ วยดงั ภาพ แลว้ ยกข้ึนตามทิศทางของลูกศร หากทาํ เช่นน้ี แลว้ อาการปวดเสียว ร้าวชาหายไป นน่ัหมายความวา่ ผปู้ ่ วยมีการกดทบั ของเสน้ ประสาทจริงค) การตรวจ Spurling test เป็นการตรวจเช่นเดียวกบั Cervical compression test เพยี งแต่ใหผ้ ปู้ ่ วยเอียงศีรษะไปทางซา้ ยและขวา แลว้ จึงคอ่ ยกดลงไป ผปู้ ่ วยท่ีมีการกดทบั ของเสน้ ประสาท จะมีอาการเสียวแป๊ บ ร้าวชาลงแขนปัญหาและอุปสรรค  การถ่ายรูป : เรื่องของแสงในหอ้ งนวด มีแสงไม่เพยี งพอต่อการถ่ายรูปทาํ ใหร้ ูปบางรูปถ่ายออกมา ไม่ชดั เจน  ความสะดวกในการเขา้ รับการรักษาของผปู้ ่ วย : ผปู้ ่ วยไม่สามารถมาเขา้ รับการรักษาไดต้ รงตาม แผนการรักษาท่ีวางไวไ้ ด้ จึงทาํ ใหก้ ารรักษาในคร้ังท่ี 4 ตอ้ งเลื่อนเขา้ มา 1 วนั

36 เอกสารอ้างองิ มูลนิธิฟ้ื นฟสู ่งเสริมการแพทยไ์ ทยเดิมฯ และโรงเรียนอายรุ เวทธารง สถานการแพทยแ์ ผนไทยประยกุ ต์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวทิ ยาลยั มหิดล. ตาราการแพทยไ์ ทยเดิม(แพทยศาสตร์สงเคราะห์ ฉบบั อนุรักษ)์ เล่มที่ 1. พิมพค์ ร้ังที่ 3. กรุงเทพฯ : ศุภวนิชการพิมพ,์ 2550. มูลนิธิฟ้ื นฟสู ่งเสริมการแพทยแ์ ผนไทยเดิมฯ โรงเรียนอายรุ เวท. หตั ถเวชกรรมแผนไทย(นวดแบบราชสานกั ). พมิ พค์ ร้ังท่ี 1.กรุงเทพฯ : บริษทั พิฆเณศพริ้นทต์ ิ้งเซ็นเตอร์จากดั , 2555 อ.นพ.เกรียงศกั ด์ิ แซ่เตีย.Back pain.[internet].2010[เขา้ ถึงเม่ือ 24 ก.ย. 2559]เขา้ ถึงไดจ้ าก :http://med.mahidol.ac.th สุรเกียรติ อาชานานุภาพ. ตาํ ราการตรวจศึกษาโรคทว่ั ไป 1. พมิ พค์ ร้ังท่ี 5 ฉบบั ปรับปรุง กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พบั ลิสชิ่ง, 2553. Peripheral Nervous System: Spinal Nerves and Plexuses.[internet].2011[เขา้ ถึงเม่ือ 24 ก.ย 2559]เขา้ ถึงไดจ้ าก : http://antranik.org/peripheral-nervous-system-spinal-nerves-and-plexuses/ คูม่ ือการตรวจร่างกายกระดูกสนั หลงั และระบบประสาท.[internet].2012[เขา้ ถึงเม่ือ 20 ต.ค. 59]เขา้ ถึงไดจ้ าก : http://home.kku.ac.th/orthopaedic/handout/Hand_out_of_PE_spineEdit2012.pdf

37ภาคผนวก