หนังสือกัญชา

02

03

ขอ มูลผูปว ย สำหรบั ติดรปู ภาพ (1 น้ิว) ชื่อ-สกุล...............................................HN....................................... เลขประจำตัวประชาชน - - -- วัน/เดือน/ป เกิด......................... อายุ.............ป สว นสูง…..…….cm. นำ้ หนัก…....……kg. คาดชั นมี วลกาย (BMI)……………….…..…kg/m2 ท่อี ยปู จจุบนั บานเลขท่.ี ..................หมูบ าน......................หมทู ่.ี ....... ตรอก/ซอย......................................ถนน......................................... ตำบล......................อำเภอ.........................จงั หวัด........................... เบอรโทรศพั ท… ……………………………………………..................………… อาชพี ............................................................................................... ประวัตกิ ารแพยา.............................................................................. ......................................................................................................... ประวตั ิการแพอาหาร....................................................................... ......................................................................................................... สทิ ธิการรักษาพยาบาล.................................................................... หนวยบรกิ ารตามสิทธิ รพ./รพ.สต. ................................................ ในกรณฉี กุ เฉนิ สามารถติดตอ บคุ คลใกลช ดิ ไดดงั น้ี ชื่อ.................................................................................................... เกี่ยวของเปน ............................เบอรโทรศพั ท.................................. 04

โรคประจำตวั หรอื สภาวะอน่ื ๆ ของผปู ว ย 1. ........................................................................................................... 2. ........................................................................................................... 3. ........................................................................................................... 4. ........................................................................................................... 5. ........................................................................................................... 6. ........................................................................................................... อาหารเสรมิ หรือสมุนไพรท่ใี ชเ ปนประจำ ชอื่ เเละขนาดทใี่ ช วิธีรบั ประทาน 05

ยาทใ่ี ชประจำตัว วิธีรบั ประทาน เพอื่ การรักษา โรค/สภาวะ ช่ือยาเเละขนาดยา 06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

ขอมลู การรกั ษาดว ยผลติ ภณั ฑก ัญชาทางการแพทย ผลติ ภัณฑที่ใช สารสกดั กญั ชา (น้ำมันกัญชา) จาก GPO รพ.เจาพระยาอภัยภเู บศร น้ำมนั กัญชาสูตรอาจารยเ ดชา อื่น ๆ ............................................................................. สตู ร THC CBD THC:CBD (1:1) อื่น ๆ ..................................... ตำรับยาแผนไทย ................................................................................ ขอ บง ใช. ..................................................................................................................... วนั ทีเ่ ร่มิ การรกั ษาดว ยผลิตภัณฑกญั ชา...................................................................... วนั /เดอื น/ป น้ำหนัก คา ความดันโลหิต (mmHg) ชพี จร (ครง้ั /นาที) 19

ขอ มลู การรกั ษาดว ยผลติ ภณั ฑก ัญชาทางการแพทย ผลิตภณั ฑทีใ่ ช สารสกดั กญั ชา (น้ำมนั กญั ชา) จาก GPO รพ.เจาพระยาอภยั ภูเบศร นำ้ มันกัญชาสตู รอาจารยเดชา อ่ืน ๆ ............................................................................. สูตร THC CBD THC:CBD (1:1) อื่น ๆ ..................................... ตำรับยาแผนไทย ................................................................................ ขอ บง ใช. ..................................................................................................................... วนั ท่เี รม่ิ การรักษาดว ยผลิตภัณฑก ญั ชา...................................................................... วัน/เดอื น/ป น้ำหนัก คาความดันโลหติ (mmHg) ชีพจร (ครง้ั /นาท)ี 20

แบบบนั ทึกการตรวจรกั ษาโดยแพทย/ เเพทยแ ผนไทย วนั /เดอื น/ป การวินจิ ฉัย ชื่อยา/ขอ บง ใช/ขนาด/วิธใี ช ผูต รวจ 21

แบบบนั ทึกการตรวจรกั ษาโดยแพทย/ เเพทยแผนไทย วัน/เดือน/ป การวนิ ิจฉยั ชื่อยา/ขอบง ใช/ ขนาด/วธิ ีใช ผูตรวจ 22

แบบบนั ทึกการตรวจรกั ษาโดยแพทย/ เเพทยแ ผนไทย วนั /เดอื น/ป การวินจิ ฉัย ชื่อยา/ขอ บง ใช/ขนาด/วิธใี ช ผูต รวจ 23

24 วนั /เดือน/ป แบบบนั ทึกสำหรบั ผปู ว ย อาการผิดปกต/ิ อาการไมพ งึ ประสงค เวลา ผลจากการใชย า

วนั /เดือน/ป แบบบนั ทึกสำหรบั ผปู ว ย อาการผิดปกต/ิ อาการไมพ งึ ประสงค เวลา ผลจากการใชย า 25

ตารางนดั หมาย/ติดตาม วนั ที่ เวลา รายการนัด ผูน ดั 26

ตารางนัดหมาย/ตดิ ตาม วนั ท่ี เวลา รายการนัด ผนู ดั 27