การพัฒนาคุณภาพ ER

แนวทางพฒั นาคุณภาพและความปลอดภัย ในการดูแลผู้ป่ วยอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน Guideline for Developing Quality and Safety in Caring for Patients with Accident and Emergency มาลี คำ� คง และกิตติพร เนาวส์ ุวรรณ Malee Kumkong and Kittiporn Nawsuwan วิทยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี สงขลา Boromrajonani College of Nursing Songkhla บทคัดย่อ คุณภาพและความปลอดภยั ของผปู้ ่ วยเป็ นเป้ าหมายส�ำคญั ในระบบสุขภาพ โดยเฉพาะอยา่ งย่ิงการดูแลผปู้ ่ วย อุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉิน เป็ นกระบวนการดูแลรักษาท่ีส�ำคญั และมีความเส่ียงสูง มีโอกาสเกิดความผิดพลาดและเหตุการณ์ ไม่พึงประสงคไ์ ดส้ ูง การจดั ระบบการดูแลรักษาจึงตอ้ งมีคุณภาพ ซ่ึงแนวทางการพฒั นาคุณภาพและความปลอดภยั ใน การดูแลผปู้ ่ วยอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉินตามกระบวนการดูแลรักษามี 2 ระยะคือ ระยะท่ี 1 การดูแลระยะก่อนถึงโรงพยาบาล โดยจดั ระบบบริการการแพทยฉ์ ุกเฉินของโรงพยาบาลและเครือข่ายท่ีมีประสิทธิภาพเพ่ือให้ผูป้ ่ วยเขา้ ถึงการบริการ รวดเร็ว และปลอดภยั และระยะที่ 2 การดูแลระยะในโรงพยาบาลไดแ้ ก่ (1) จดั ระบบการประเมินสภาพและคดั กรอง ผปู้ ่ วยท่ีมีประสิทธิภาพ (2) พฒั นาระบบการดูแลรักษาท่ีมีคุณภาพและความปลอดภยั ไดแ้ ก่ พฒั นาแนวทางการดูแล รักษาผปู้ ่ วยและนำ� สู่การปฏิบตั ิอยา่ งสมบูรณ์จดั ระบบการดูแลและเฝ้ าระวงั ผปู้ ่ วยให้ปลอดภยั จดั โซนพ้ืนที่ให้บริการ และสภาพแวดลอ้ มที่เอ้ือต่อการทำ� งาน จดั อตั รากำ� ลงั พยาบาลวิชาชีพให้เพียงพอท้งั ปริมาณและคุณภาพ และรักษา สัมพนั ธภาพที่ดีกบั ผูป้ ่ วยและครอบครัว และ (3) จำ� หน่ายผูป้ ่ วยอย่างมีคุณภาพทุกประเภทของการจำ� หน่าย เพื่อให้ ผปู้ ่ วยสามารถดูแลตนเองได้ และเขา้ ถึงและเขา้ รับบริการอยา่ งปลอดภยั ในคร้ังต่อไป ค�ำส�ำคัญ: ผปู้ ่ วยอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉิน, คุณภาพและความปลอดภยั ของผปู้ ่ วย Abstract Quality and safety of patients are the focal goals in health system. Particularly, when caring for patients who have experienced accidents and emergencies, the process of essential treatment is at a high risk and prone to medical negligence and undesired outcomes. Hence, the provision of a quality health system is required. The guidelines for developing quality and safety in caring for patients with accidents and emergencies includes 2 phases (1) Pre-hospital care phase: An A provision of emergency medical system of hospital and effective networks is necessary for patients to access quick and safe medical services and (2) In-hospital care phase: this phase includes: 30 EAU Heritage Journal Vol. 11 No. 3 September-December 2017 Science and Technology

(a) provision of effective patients’ health assessment and screening, (b) development of quality and safe treatment systems, including developing comprehensive clinical practice guideline, providing monitoring system for patient safety, preparing service area and environment contributing to the tasks, providing nurse staffing, and maintaining good relationship with patients and families, and (c) promotion of hospital discharge system so discharged patients are able to perform self-care and be able to access and gain entry to the health care system next time. Keywords: patients with accident and emergency, quality and safety of patients บทน�ำ พิจารณาตามหลกั DRIVE mnemonics จะเห็นว่า งาน คุณภาพและความปลอดภัยของผู้ป่ วย เป็ น อุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉินมีโอกาสท่ีจะเกิดความผิดพลาดสูง คือ (1) D: Difficulty ความยากของปัญหาของผูร้ ับบริการ เป้ าหมายสำ� คญั ในระบบสุขภาพ เป็ นสิ่งที่สังคมคาดหวงั (2) R: Rush ความเร่งรีบในการใหบ้ ริการ (3) I: Information แ ม้จ ะ มี ค ว า ม พ ย า ย า ม ใ น ก า ร พ ัฒ น า ม า อ ย่า ง ต่ อ เ นื่ อ ง ขอ้ มูลของผรู้ ับบริการจำ� กดั (4) V: Volume ผรู้ ับบริการ แต่ยงั พบเหตุการณ์ท่ีไม่พึงประสงค์ ความไม่พึงพอใจ จำ� นวนมาก และ (5) E: Emotion ความอ่อนลา้ ความเครียด ความขดั แยง้ ความเสี่ยงและความสูญเปล่าต่าง ๆ เกิดข้ึน และอารมณ์เชิงลบต่าง ๆ ของผปู้ ฏิบตั ิงาน (Mitsungnern, ตลอดเวลา ปัจจุบนั จึงมีการพฒั นาคุณภาพบริการสุขภาพ Phungoen & Kotruchin, 2013) เน่ืองจากกระบวนการดูแล กนั อย่างกวา้ งขวาง เพื่อให้เกิดระบบบริการท่ีมีคุณภาพ รักษาตอ้ งจดั การกบั ปัญหามากมาย ไดแ้ ก่ มีผปู้ ่ วยจำ� นวน มาตรฐาน เป็ นท่ีไวว้ างใจของผูร้ ับบริการ ตอบสนอง มากท่ีตอ้ งดูแลรักษา จึงเกิดสภาพความแออดั คบั แคบ ความตอ้ งการและความคาดหวงั ของผรู้ ับบริการไดด้ ีข้ึน ผปู้ ่ วยทตี่ อ้ งการการดแู ลดา้ นจิตใจเพมิ่ มากข้นึ ผปู้ ่ วยฉุกเฉิน และมีความต่ืนตวั ความตระหนกั ในความปลอดภยั ของ ไม่รุนแรงตอ้ งการการดูแลท่ีรวดเร็ว ลกั ษณะงานตอ้ ง การดูแลรักษาผูป้ ่ วยเพิ่มข้ึน โรงพยาบาลมีการกำ� หนด ประสานงานกบั ทุกฝ่ าย และมีปัญหาหลายประการท่ีตอ้ ง เป้ าหมายความปลอดภยั ของผปู้ ่ วย (patient safety goal) จดั การแกไ้ ข (Ramkaew & Oumtanee,2014) มีหลุมพราง พฒั นา และดำ� เนินการตามแนวทางปฏิบตั ิที่ปลอดภยั หรืออนั ตรายที่ซ่อนเร้นจากอาการผปู้ ่ วยที่เขา้ รับการรักษา ติดตามวัดผลการลดระดับของปัญหา และสถาบัน (Mitsungnern, Phungoen & Kotruchin, 2013) คุณภาพ การศึกษาเร่ิมมีการจดั การเรียนการสอนในหลกั สูตรที่ การดูแลในภาวะฉุกเฉิน จึงเกี่ยวขอ้ งกบั บทบาทผใู้ หก้ าร มุ่งเป้ าหมายให้ผูส้ �ำเร็จการศึกษาสามารถดูแลผูป้ ่ วยได้ ดูแล การส่ือสาร และการใหข้ อ้ มลู ผปู้ ่ วย ระยะเวลารอคอย อยา่ งปลอดภยั (Limpanyalert, 2015) รับบริการ ความใส่ใจภาวะคุกคามดา้ นร่างกาย การจดั การ ปัญหาทวั่ ไป รวมท้งั การช่วยเหลือญาติในการปรับตวั และ อุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉิน เป็ นระบบงานบริการผูป้ ่ วยที่ ความตอ้ งการท่ีจำ� เป็น (Shankar, Bhatia & Schuur, 2014) เขา้ รับการดูแลรักษาตลอด 24 ชวั่ โมงโดยเฉพาะอยา่ งยิง่ ผูป้ ่ วยวิกฤติ ฉุกเฉิน เป็ นผูท้ ่ีไดร้ ับบาดเจ็บหรือมีอาการ อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษาแสดงให้เห็นความ เจบ็ ป่ วยกะทนั หนั มีภยนั ตรายต่อชีวติ หรือการทำ� งานของ ดอ้ ยคุณภาพในการบริการอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉินแง่มุมต่าง ๆ อวยั วะส�ำคญั จำ� เป็ นตอ้ งไดร้ ับการประเมิน การจดั การ เช่น ระยะเวลารอคอยรับบริการนานเกิน 4 ชว่ั โมงจาก และการบำ� บดั รักษาทนั ท่วงที เพ่ือป้ องกนั การเสียชีวิต การรอผลตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ รอส่งปรึกษาแพทย์ หรืออาการของการบาดเจ็บหรืออาการป่ วยรุนแรงข้ึน เฉพาะทาง (Imsuwan & Imsuwan, 2015) การศึกษาของ (National Institute of Emergency Medicine, 2015) เม่ือ ปีที่ 11 ฉบบั ท่ี 3 ประจ�ำเดือน กนั ยายน-ธันวาคม 2560 วารสารวชิ าการมหาวทิ ยาลัยอีสเทิร์นเอเชีย 31 ฉบับวทิ ยาศาสตร์และเทคโนโลยี

กมลวรรณ เอ้ียงฮง (Ienghong, 2014) พบวา่ ปัจจยั ที่มีผล แนวทางพฒั นาคุณภาพและความปลอดภยั ในการดูแล ต่อระยะเวลารอรับการรักษานานเกิน 4 ชวั่ โมงคือ เป็ น ผู้ป่ วยอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน ผูป้ ่ วยเขา้ รับบริการห้องอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉินโดยรับส่งต่อ ผปู้ ่ วยอายมุ ากกว่า 65 ปี การคดั แยกผปู้ ่ วย Urgent และ จ า ก แ น ว คิ ด คุ ณ ภ า พ แ ล ะ ค ว า ม ป ล อ ด ภัย ใ น Less emergent การจำ� หน่ายผูป้ ่ วยออกจากห้องฉุกเฉิน การดูแลผปู้ ่ วยอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉิน และประสบการณ์ผเู้ ขียน โดยรับไวเ้ ป็ นผูป้ ่ วยในและส่งต่อ ช่วงเวลาปฏิบตั ิงาน ท่ีปฏิบตั ิงานดา้ นอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉินในโรงพยาบาลชุมชน เวรเชา้ และเวรดึก นอกจากน้ีความดอ้ ยคุณภาพยงั เกิดข้ึน นานกวา่ 10 ปี พบวา่ หอ้ งอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉินตอ้ งใหก้ ารดูแล จากการเขา้ ถึงบริการล่าชา้ ทำ� ใหผ้ ปู้ ่ วยมีอาการรุนแรงข้ึน รักษาผปู้ ่ วยทุกประเภท ทุกกลุ่มอายทุ ี่ไดร้ ับอุบตั ิเหตุหรือ และเสียโอกาสในการดูแลรักษา เครื่องมือและบุคลากร มีภาวะวิกฤติ-ฉุกเฉิน สภาพการเจ็บป่ วยหลากหลาย มี ไม่เพียงพอท้งั ปริมาณและคุณภาพ ส่งผลใหก้ ารประเมิน ความตอ้ งการการดูแลเร่งด่วน มีกิจกรรมการดูแลรักษา สภาพผปู้ ่ วยไม่ครบถว้ น ผปู้ ่ วยไดร้ ับการดูแลรักษาล่าชา้ มากมาย และตอ้ งการความรวดเร็วในการปฏิบตั ิเพอื่ แกไ้ ข ไม่เหมาะสม การส่งต่อขอ้ มูลระหวา่ งทีมสุขภาพไม่เพียง ภาวะคุกคามชีวิต ขณะท่ีการบริการมีความแออดั คบั คงั่ พอในการตดั สินใจดูแลรักษาตามสภาพความเร่งด่วน ภายในห้องท่ีมีอาณาบริเวณจำ� กดั บุคลากรหลายสาขา ผปู้ ่ วยเกิดอาการทรุดระหว่างการดูแลรักษา และกลบั มา วิชาชีพมีส่วนร่วมในการดูแลรักษา มีสมรรถนะแตกต่าง รักษาซ้ำ� หลงั จำ� หน่ายออกจากโรงพยาบาล กนั ตามประสบการณ์จึงมคี วามผดิ พลาดเกิดข้นึ ทกุ ข้นั ตอน เช่นการคดั แยกผปู้ ่ วยผดิ พลาดประเมนิ สภาพผปู้ ่ วยไมค่ รบ แมป้ ัญหาและขอ้ จำ� กดั ในการบริการมากมาย แต่ ถว้ น ดูแลรักษาล่าชา้ ไม่เหมาะสม ผปู้ ่ วยเกิดอาการทรุด สามารถพฒั นาคณุ ภาพและความปลอดภยั ในการดแู ลผปู้ ่ วย ระหวา่ งการดูแลรักษา จำ� หน่ายผปู้ ่ วยไม่เหมาะสม ผเู้ ขียน อุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉินได้โดยเร่ิมจากการทบทวนกระบวนการ ไดน้ ำ� ความผิดพลาดท่ีเกิดข้ึนมาเขา้ สู่กระบวนการเรียนรู้ ทำ� งาน เพอื่ คน้ หาโอกาสพฒั นาในแต่ละข้นั ตอน ปรับปรุง ของทีมดว้ ยบรรยากาศที่ปลอดภยั ไม่กล่าวโทษ ไม่ตำ� หนิ แกไ้ ขใหด้ ีข้ึน และยกระดบั คุณภาพโดยความร่วมมือของ ร่วมออกแบบกบั ทีมสหสาขาวิชาชีพใหม้ ีความเหมาะสม ทีมสหสาขาวิชาชีพ นำ� แนวคิดการพฒั นาคุณภาพและ รัดกมุ โดยใชก้ ระบวนการพฒั นาคณุ ภาพอยา่ งตอ่ เนื่องตาม ความปลอดภยั ที่เกี่ยวขอ้ งมาใช้ในกระบวนการทำ� งาน แนวคิด Plan Do Check Action (PDCA) เป็นเคร่ืองมือใน เช่น เกณฑก์ ารคดั แยกผปู้ ่ วย แนวคิดห่วงโซ่การป้ องกนั การพฒั นาคุณภาพ (Phochan, 2015) ต้งั แต่นำ� ปัญหามา แนวคิดการจำ� หน่ายผปู้ ่ วย เพ่ือมุ่งสู่เป้ าหมายคุณภาพและ กำ� หนดเป้ าหมายและแนวทางปฏบิ ตั ทิ ช่ี ดั เจนพร้อมส่ือสาร ความปลอดภยั ของผูป้ ่ วย ซ่ึงกระทรวงสาธารณสุขได้ บุคลากรท่ีเก่ียวขอ้ ง นำ� แนวทางสู่การปฏิบตั ิ และติดตาม เล็งเห็นความส�ำคญั ของระบบการดูแลผูป้ ่ วยอุบตั ิเหตุ- ผลการบรรลุเป้ าหมายตามตวั บ่งช้ีโดยการสุ่มทบทวน ฉุกเฉิน จึงมีนโยบายเร่งรัดพฒั นาระบบบริการอุบตั ิเหตุ- เวชระเบียน ทบทวนรายงานอุบตั ิการณ์ และสัมภาษณ์ ฉุกเฉินของโรงพยาบาลทุกระดบั ให้มีมาตรฐานเดียวกนั บุคลากร เช่น อตั ราการคดั กรองผปู้ ่ วยถูกตอ้ ง ผลลพั ธ์การ ทุกแห่ง เพื่อให้ประชาชนได้รับบริการที่ได้มาตรฐาน ดูแลรักษาผปู้ ่ วยโรคสำ� คญั อุบตั ิการณ์อาการทรุดระหวา่ ง สามารถช่วยชีวิตผปู้ ่ วยที่อยใู่ นภาวะฉุกเฉินและวิกฤติได้ การดูแลรักษา อตั ราการดูแลผูป้ ่ วยตามมาตรฐานการ อยา่ งรวดเร็วและถูกตอ้ ง เพิ่มโอกาสรอดชีวิต ปลอดภยั ส่งต่อ อาการทรุดระหว่างการส่งต่อ อตั ราการกลบั มา ลดความพิการซ้ำ� ซ้อนให้มากท่ีสุด (Ministry of Public รักษาซ้ำ� ภายใน 48 ชวั่ โมงหลงั จำ� หน่าย และนำ� ผลท่ีได้ Health, 2015) มาทบทวนร่วมกนั ในทีมเพื่อแกไ้ ขปัญหา อุปสรรคต่อ การบรรลุเป้ าหมาย จนไดแ้ นวทางท่ีเหมาะสมกบั บริบท ของโรงพยาบาลชุมชน และสามารถนำ� ไปใชไ้ ดจ้ ริงใน 32 EAU Heritage Journal Vol. 11 No. 3 September-December 2017 Science and Technology

การปฏิบตั ิ เกิดผลลพั ธ์ท่ีมีคุณภาพและความปลอดภยั ใน จดั เครื่องมือ ยาและเวชภณั ฑท์ ี่ตอ้ งใชใ้ นการดูแลข้นั พ้ืน การดูแลรักษา เช่น อตั ราการคดั กรองผปู้ ่ วยถกู ตอ้ งเพิม่ ข้ึน ฐานไวพ้ ร้อมทุกเวรและสามารถนำ� ข้ึนรถออกให้บริการ อุบตั ิการณ์อาการทรุดระหวา่ งการดูแลรักษาลดลง ผปู้ ่ วย ไดท้ นั ทีโดยไม่ตอ้ งเสียเวลาในการเตรียมเม่ือไดร้ ับแจง้ ได้รับการดูแลตามมาตรฐานการส่งต่อ ไม่เกิดอาการ เหตุ และเม่ือรับผูป้ ่ วยให้ประเมินข้นั ตน้ พร้อมประสาน ทรุดระหว่างการส่งต่อ อตั ราการกลบั มารักษาซ้ำ� ภายใน งานกลบั มายงั งานอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉินเพื่อแจง้ การเตรียมทีม 48 ชวั่ โมงหลงั จำ� หน่ายลดลง ผเู้ ขียนจึงนำ� เสนอแนวทาง และเครื่องมือให้พร้อมดูแลรักษาผปู้ ่ วยไดท้ นั ที การพฒั นาคุณภาพและความปลอดภยั ในการดูแลผูป้ ่ วย หอ้ งอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉิน 2 ระยะ คือ การดูแลระยะก่อนถึง 2. พฒั นาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินของ โรงพยาบาลและการดูแลระยะในโรงพยาบาล ผูอ้ ่าน เครือข่าย ปัจจุบนั เครือข่ายบริการการแพทยฉ์ ุกเฉินข้นั สามารถนำ� ไปใชเ้ ป็ นแนวทางในการพฒั นา อนั จะส่งผล พ้นื ฐานกระจายอยใู่ นชุมชนท้งั เทศบาล ชมรมตา่ งๆ มลู นิธิ ให้ผู้ป่ วยเข้าสู่ระบบการดูแลรักษาที่มีคุณภาพและ หน่วยงานเหล่าน้ีเขา้ ถึงผรู้ ับบริการไดร้ วดเร็วเพราะต้งั อยู่ ความปลอดภยั ดงั น้ี ในพ้ืนที่และผูป้ ฏิบตั ิรู้จกั พ้ืนท่ีเป็ นอย่างดี จึงเป็ นกำ� ลงั ส�ำคญั ในการจัดบริการ โรงพยาบาลในพ้ืนท่ีสามารถ การดูแลระยะก่อนถงึ โรงพยาบาล (Pre-hospital care) ร่วมมือเครือข่ายให้เกิดการบริการที่มีคุณภาพ ดงั น้ี การดูแลผูป้ ่ วยอุบัติเหตุ-ฉุกเฉินระยะก่อนถึง 2.1 พฒั นาความรู้และทกั ษะการปฏิบตั ิของทีม โรงพยาบาลโดยการพัฒนาระบบบริ การการแพทย์ โดยจดั อบรมเชิงปฏิบตั ิการฟ้ื นฟูทกั ษะการปฏิบตั ิอย่าง ฉุกเฉินของโรงพยาบาลและเครือข่ายในพ้ืนท่ี เพื่อจดั ใหม้ ี นอ้ ยปี ละ 1 คร้ัง เช่น การดูแลบาดแผลและการหา้ มเลือด การบริการรักษาพยาบาลฉุกเฉินท่ีรวดเร็ว ทนั เวลาและ การดามอวยั วะท่ีหัก การเคล่ือนยา้ ยผูป้ ่ วย การช่วยฟ้ื น มีประสิทธิภาพต้งั แต่จุดเกิดเหตุ การดูแลระหว่างนำ� ส่ง คืนชีพข้นั พ้ืนฐาน เพื่อใหท้ ีมสามารถดูแลผปู้ ่ วยไดถ้ กู ตอ้ ง จนถึงโรงพยาบาลอยา่ งปลอดภยั เพราะการรักษาพยาบาล เหมาะสม ลดความพกิ ารและการเจบ็ ป่ วยไม่ใหร้ ุนแรงข้ึน ฉุกเฉินท่ีล่าช้าจะส่งผลให้ผูป้ ่ วยฉุกเฉินเสียโอกาสใน การรอดชีวิตทุกนาทีที่ผ่านไป การขนยา้ ยและการนำ� ส่ง 2.2 ทบทวนและปรับปรุงคุณภาพการดูแล โรงพยาบาลทไ่ี มเ่ หมาะสมจะทำ� อนั ตรายซ้ำ� เตมิ การบาดเจบ็ ผปู้ ่ วยรายต่อราย เมื่อพยาบาลวชิ าชีพรับผปู้ ่ วยที่นำ� ส่งโดย (Wangsri, 2013) แมโ้ รงพยาบาลชุมชนจะมีขอ้ จำ� กดั ดา้ น ทีมการแพทยฉ์ ุกเฉินของเครือข่าย ให้ประเมินคุณภาพ ทรัพยากรในการจดั บริการการแพทยฉ์ ุกเฉิน แต่สามารถ การดูแล และให้ขอ้ มูลป้ อนกลบั อย่างกลั ยาณมิตรทนั ที ดำ� เนินการภายใตข้ อ้ จำ� กดั ใหม้ ีคุณภาพได้ ดงั น้ี พร้อมท้งั ส่งเสริม สนับสนุนให้เกิดการปรับเปล่ียนวิธี การดูแลให้ได้มาตรฐาน เพ่ือให้ทีมเกิดการเรียนรู้จาก 1. พฒั นาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินของ สภาพจริง เช่น ให้คำ� แนะน�ำและสาธิตการปฏิบัติถ้า โรงพยาบาล เป้ าหมายคือ ออกใหบ้ ริการรวดเร็วและผปู้ ่ วย ทีมขาดทกั ษะ สนบั สนุนวสั ดุ อุปกรณ์ในการดูแลผปู้ ่ วย ปลอดภยั โดยกำ� หนดอตั รากำ� ลงั ที่ออกใหบ้ ริการตอ้ งเป็น ณ จุดเกิดเหตุกรณีวสั ดุ อุปกรณ์ไม่เพียงพอ บุคลากรที่ปฏิบตั ิงานในเวรน้นั ๆ อยา่ งนอ้ ย 3 คน ประกอบ ดว้ ย พยาบาลวิชาชีพงานอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉินเป็นหวั หนา้ ทีม 2.3 สร้างระบบการสื่อสารหลายช่องทาง โดย เวชกิจฉุกเฉิน และพนกั งานขบั รถ กรณีผปู้ ่ วยหนกั หรือมี น�ำเทคโนโลยีมาใช้ในการส่ื อสารระหว่างที มออกให้ ภาวะวกิ ฤติเพม่ิ อตั รากำ� ลงั พยาบาลวชิ าชีพจากผปู้ ่ วยในอีก บริการ รวมท้งั การขอความช่วยเหลือหรือขอคำ� ปรึกษา 1 คน และจดั ระบบอ่ืน ๆ ท่ีเก่ียวขอ้ งกบั การบริการ ไดแ้ ก่ จากผเู้ ชี่ยวชาญในขณะออกใหบ้ ริการ ปที ่ี 11 ฉบบั ท่ี 3 ประจำ� เดอื น กันยายน-ธันวาคม 2560 วารสารวชิ าการมหาวิทยาลยั อีสเทิรน์ เอเชีย 33 ฉบบั วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี

2.4 นำ� ทีมบริการการแพทยฉ์ ุกเฉินของเครือขา่ ย ใชร้ ะบบคดั แยก 5 ระดบั ตามความรุนแรง (Emergency ร่วมซอ้ มแผนรับอุบตั ิเหตุ-อุบตั ิภยั หมู่กบั ทีมโรงพยาบาล Severity Index--ESI) ร้อยละ 12.4 ใชร้ ะบบคดั แยกแบบ เพอื่ ใหเ้ กิดความเขา้ ใจในแนวทางการปฏิบตั ิท่ีถกู ตอ้ ง และ อื่น ๆ ซ่ึงสถาบนั การแพทยฉ์ ุกเฉินแห่งชาติไดม้ ีประกาศ ทำ� งานร่วมกนั อยา่ งราบรื่น หลกั เกณฑก์ ารประเมินเพอื่ คดั แยกระดบั ความฉุกเฉินและ มาตรฐานการปฏิบตั ิการฉุกเฉิน พ.ศ. 2554 เพื่อคุม้ ครอง 3. ประชาสมั พนั ธก์ ารเรียกใชบ้ ริการหน่วยบริการ ความปลอดภยั ของผปู้ ่ วยฉุกเฉินโดยใหค้ ดั แยกระดบั ความ การแพทยฉ์ ุกเฉินผ่านช่องทางต่าง ๆ ท่ีมีอยู่ในทอ้ งถิ่น ฉุกเฉินตามเกณฑป์ ระเมินระดบั ความฉุกเฉินตามแนวทาง เช่น วิทยชุ ุมชน ประกาศเสียงตามสายของเทศบาลหรือ Emergency Severity Index Version 4 ซ่ึงแนวทางการ หมู่บา้ น ติดป้ ายประกาศแจง้ ผา่ นผนู้ ำ� ชุมชนและหวั หนา้ คดั กรองมี 5 ระดบั ดงั น้ี (Gilboy, et al., 2012; National ส่วนราชการ เพื่อให้ผูร้ ับบริการรับทราบช่องทางการ Institute of Emergency Medicine, 2015) ใช้บริการ นำ� ไปสู่การเขา้ ถึงบริการได้ง่ายและสะดวก ส่งผลใหผ้ รู้ ับบริการไดร้ ับการดูแลอยา่ งถกู ตอ้ ง เหมาะสม ระดบั 1 ผปู้ ่ วยฉุกเฉินวกิ ฤต เป็นผทู้ ี่ไดร้ ับบาดเจบ็ ก่อนถึงโรงพยาบาล หรือเจ็บป่ วยกะทนั หนั มีภาวะคุกคามต่อชีวิตหากไม่ได้ รับการดูแลรักษาเพ่ือแกไ้ ขภาวะคุกคามระบบการหายใจ การดูแลระยะในโรงพยาบาล (In-hospital care) ระบบไหลเวยี นเลือดหรือระบบประสาทผปู้ ่ วยจะมีโอกาส การดูแลรักษาในห้องอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน เป็ น เสียชีวิตสูง หรือทำ� ให้การบาดเจ็บหรืออาการป่ วยของ ผูป้ ่ วยรุนแรงข้ึน หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนไดท้ นั ที เช่น การดูแลต้งั แต่แรกรับจนจำ� หน่ายผูป้ ่ วย ทีมตอ้ งมนั่ ใจ หัวใจหยุดเตน้ หยดุ หายใจ หายใจเหนื่อยรุนแรง ระดบั ว่าผู้รับบริ การสามารถเข้าถึงบริ การท่ีจ�ำเป็ นได้ง่าย เอรอ็วกหซริืเอจชนา้ ใผนิดเปลือกดติท(ี่SมpีภOาว2)ะเตล่ำ� ือกดวไ่าป9เล0้%ียงรภ่าางวกะาหยัไวมใจ่เพเตียน้ ง กระบวนการรับผูป้ ่ วยตรงและถูกตอ้ งกบั ปัญหาสุขภาพ พอ ช็อกจากการแพ้ ไม่รู้สึกตวั ในทนั ทีทนั ใด ผปู้ ่ วยกลุ่ม หรือความตอ้ งการ ทนั เวลา มีการประสานงานท่ีดี ภายใต้ น้ีใชส้ ัญลกั ษณ์สีแดง ตอ้ งทำ� การดูแลรักษาทนั ที ระบบและสิ่งแวดลอ้ มที่เหมาะสมและมีประสิทธิผล ดงั น้ี ระดบั 2ผปู้ ่ วยฉุกเฉินเร่งดว่ นเป็นผทู้ ไี่ ดร้ บั บาดเจบ็ 1. จดั ระบบการประเมินสภาพและคดั กรองผปู้ ่ วย หรือมอี าการป่ วยเฉียบพลนั มากหรือเจบ็ ปวดรุนแรงเกณฑ์ ท่ีมีประสิทธิภาพ เพื่อการดูแลรักษาท่ีถูกต้องรวดเร็ว การคดั กรองมี 3 ประเด็น คือ (1) มีความเสี่ยงสูงหรือไม่ โรงพยาบาลส่วนใหญ่คดั กรองโดยพยาบาลวชิ าชีพ เพราะ เช่น มีอาการเจ็บหนา้ อกท่ีเขา้ ไดก้ บั ภาวะหวั ใจขาดเลือด การจดั ผูป้ ่ วยแต่ละระดบั ความรุนแรงตอ้ งใช้ท้งั ความรู้ เฉียบพลนั อาการของโรคหลอดเลือดสมอง (2) มีอาการ และประสบการณ์ การตดั สินใจ การประเมินและคดั กรอง ซึมสับสนหรือไม่ ใหพ้ ิจารณาวา่ เป็ นอาการที่เกิดข้ึนใหม่ ตอ้ งเร่ิมทนั ทีที่รับผปู้ ่ วย และจดั ลำ� ดบั ความเร่งด่วนดว้ ย และ (3) กำ� ลงั ทุกขท์ รมานหรือเจบ็ ปวดมากท้งั ทางร่างกาย การติดสัญลกั ษณ์ป้ ายสีตามประเภทผปู้ ่ วยที่เวชระเบียน และจิตใจ ผปู้ ่ วยกลุ่มน้ีใชส้ ัญลกั ษณ์สีเหลือง จำ� เป็ นตอ้ ง และแขวนป้ ายสีท่ีเตียงผปู้ ่ วยเพอ่ื ส่ือสารใหบ้ ุคลากรในทีม ไดร้ ับการดูแลรักษาอย่างรีบด่วน หรือให้การพยาบาล ทกุ คนจดั ลำ� ดบั การดแู ลรกั ษาตามความเร่งดว่ นร่วมกนั ดแู ล เบ้ืองตน้ ก่อน มิฉะน้นั จะทำ� ใหก้ ารบาดเจบ็ หรืออาการป่ วย และเฝ้ าระวงั ผปู้ ่ วยใหป้ ลอดภยั ตลอดเวลาการแบง่ ประเภท รุนแรงหรือเกิดภาวะแทรกซอ้ นข้ึน ส่งผลใหเ้ สียชีวติ หรือ การคดั กรองข้ึนกบั บริบทและระบบงานของโรงพยาบาล พิการในระยะต่อมา การศึกษาของพรทิพย์วชิรดิลก และคณะ (Wachiradilok, et al., 2016) พบวา่ โรงพยาบาลส่วนใหญ่ร้อยละ 75.8 มี การจดั ระดบั และสญั ลกั ษณ์สีท่ีใชแ้ ยกระดบั ความฉุกเฉิน 34 EAU Heritage Journal Vol. 11 No. 3 September-December 2017 Science and Technology

ระดบั 3 ผูป้ ่ วยฉุกเฉินไม่รุนแรงเป็ นผูท้ ี่ไดร้ ับ ของมนุษย์ (human factor engineering) เพ่ือช่วยเตือนให้ บาดเจ็บหรือมีอาการป่ วยเฉียบพลนั แต่ไม่รุนแรง เช่น เกิดการปฏิบตั ิที่ถูกตอ้ ง (Limpanyalert, 2016) ช่วยลด สัญญาณชีพเปล่ียนแปลงอยู่ในโซนอันตราย ผู้ป่ วย ความผิดพลาดที่เกิดจากตวั บุคคล (human error) ท่ีเป็ น กลุ่มน้ีใชส้ ัญลกั ษณ์สีเขียว สามารถรอรับการดูแลรักษา สาเหตุความผิดพลาด เช่น ความหลงลืม ความเขา้ ใจผิด ในช่วงระยะเวลาหน่ึง หากปล่อยไวเ้ กินเวลาอนั สมควร การขาดมาตรฐาน ความไม่รู้ การขาดประสบการณ์ ขา้ ม จะทำ� ใหก้ ารบาดเจบ็ หรืออาการป่ วยรุนแรงหรือเกิดภาวะ การปฏิบตั ิตามกฎบางขอ้ เนื่องจากคิดว่าไม่ส�ำคญั ขาด แทรกซอ้ นข้ึนได้ ความใส่ใจความเพิกเฉยหรือไม่ตระหนกั รู้ (Mitsungnern, Phungoen & Kotruchin, 2013) และปรับปรุง แกไ้ ขแบบ ระดบั 4 ผปู้ ่ วยทวั่ ไป เป็นผทู้ ่ีเจบ็ ป่ วยแตไ่ มฉ่ ุกเฉิน บนั ทึกตามขอ้ มูลป้ อนกลบั จากผูใ้ ชง้ าน ผลการใชแ้ บบ สญั ญาณชีพเปล่ียนแปลงไม่มาก ใชท้ รัพยากรในการดูแล บนั ทึกก่ึงส�ำเร็จรูปเฉพาะโรคพบว่า พยาบาลสามารถ รักษาน้อย ผูป้ ่ วยกลุ่มน้ีสัญลกั ษณ์สีขาว สามารถรอรับ ประเมินสภาพผปู้ ่ วยไดค้ รบถว้ น มีขอ้ มูลในการรายงาน การดูแลรักษาโดยไม่ก่อให้เกิดอาการรุนแรงข้ึนหรือเกิด แพทยไ์ ดค้ รบถว้ น รวดเร็วในคร้ังเดียว ส่งผลให้แพทย์ ภาวะแทรกซอ้ นตามมา ตดั สินใจไดว้ ินิจฉัยไดร้ วดเร็ว ดูแลรักษาผูป้ ่ วยถูกตอ้ ง ตามมาตรฐานท่ีกำ� หนด ลดความผิดพลาดในการดูแล ระดบั 5 ผูร้ ับบริการสาธารณสุขอื่นเป็ นบุคคล รักษา ความสมบูรณ์ของการบนั ทึกเวชระเบียนเพ่ิมข้ึน ท่ีมารับบริการสาธารณสุข หรือบริการอื่นไม่จำ� เป็ นตอ้ ง และมีขอ้ มูลเพียงพอสำ� หรับการประเมินคุณภาพการดูแล ใชท้ รัพยากรในการดูแลรักษา กลุ่มน้ีสัญลกั ษณ์สีดำ� รักษาและติดตามตวั ช้ีวดั เฉพาะโรค และสะทอ้ นการใช้ กระบวนการพยาบาลในการดูแลผปู้ ่ วยอยา่ งชดั เจน 2. พฒั นาระบบการดูแลรักษาท่ีมีคุณภาพและ ความปลอดภยั โดยกำ� หนดแนวทางปฏิบตั ิท่ีชดั เจนท้งั 2.2 จดั ระบบการดูแลและเฝ้ าระวงั ผูป้ ่ วยให้ แนวทางการดูแลรักษาผูป้ ่ วย ระบบการสื่อสาร ระบบ ปลอดภยั การดูแลผปู้ ่ วยใหป้ ลอดภยั ข้ึนอยกู่ บั ความรู้และ สัญญาณเตือน สิ่งแวดลอ้ มที่เอ้ือต่อการเรียนรู้ เคร่ืองมือ สมรรถนะของบุคลากร ความถ่ีในการเฝ้ าสังเกตอาการ ท่ีมีคุณภาพพร้อมใช้งาน และสมรรถนะของพยาบาล ผูป้ ่ วย การเข้าใจความหมายของข้อมูลท่ีผิดปกติของ วิชาชีพ ดงั น้ี ผูป้ ่ วย การกำ� หนดค่าอาการเตือนของผูป้ ่ วยท่ีเหมาะสม และเฉพาะเจาะจงกบั โรคหรือกลุ่มอาการ การตดั สินใจ 2.1 พฒั นาแนวทางการดูแลรักษาผูป้ ่ วยและ ขอความช่วยเหลือจากทีม การตอบสนองของวิชาชีพท่ี นำ� สู่การปฏิบตั ิอยา่ งสมบูรณ์ ผปู้ ่ วยอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉินจะมี เก่ียวขอ้ งอยา่ งรวดเร็ว โดยนำ� แนวคิดห่วงโซ่การป้ องกนั โรคหรือกลุ่มอาการท่ียงุ่ ยาก ซบั ซอ้ นและมีความเส่ียงสูง (chain of prevention) มาเป็นแนวทางในการดูแลใหผ้ ปู้ ่ วย เช่น โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) โรคหวั ใจขาดเลือด ปลอดภยั ดงั น้ี (Smith, 2010) เฉียบพลนั (acute coronary syndrome) อุบตั ิเหตุต่าง ๆ จึง ตอ้ งกำ� หนดแนวทางการดูแลรักษาท่ีมีมาตรฐาน (Clinical การเรียนรู้ (education) โดยพฒั นาบุคลากรให้ Practice Guideline--CPG) และผเู้ ขียนไดน้ ำ� แนวทางการ เรียนรู้เก่ียวกบั การสงั เกตอาการผปู้ ่ วย การตรวจจบั อาการ ดูแลรักษาสู่การปฏิบตั ิจริงโดยดดั แปลงเป็ นแบบบนั ทึก ที่บ่งช้ีวา่ ผปู้ ่ วยกำ� ลงั จะเกิดอนั ตราย เรียนรู้วิธีการใชแ้ ละ ก่ึงสำ� เร็จรูป (OPD card) เฉพาะโรคในลกั ษณะเติมคำ� ใน การแปลผลอาการเตือน วิธีการตามทีมช่วยเหลือ รวมท้งั ช่องว่าง (ตวั อยา่ งแบบบนั ทึกก่ึงสำ� เร็จรูปดงั ภาพ 1) ให้ การดูแลช่วยเหลือข้นั ตน้ เพ่ือแกไ้ ขภาวะคุกคามชีวิต พยาบาลใชใ้ นการบนั ทึกการดูแลรักษาผูป้ ่ วยที่ช่วยช้ีนำ� การปฏิบตั ิทกุ ข้นั ตอน เป็นการประยกุ ตใ์ ชแ้ นวคิดขอ้ จำ� กดั ปีที่ 11 ฉบับท่ี 3 ประจ�ำเดือน กนั ยายน-ธนั วาคม 2560 วารสารวิชาการมหาวทิ ยาลยั อสี เทริ ์นเอเชีย 35 ฉบบั วทิ ยาศาสตร์และเทคโนโลยี

บันทึกการดูแลรักษาผู้ป่ วยโรคหลอดเลือดสมอง E รถนอน ช่ือ – สกลุ ........................... อาย.ุ ...........ปี HN……....… รับ ว.ด.ป...................... รับเวลา...............น. U รถนงั่ Onset ว.ด.ป.......................... (หากเวลา Onset ไม่แน่นอนให้นับเวลาสุดท้ายท่ีผู้ป่ วยยังปกติ) N เดินมา อาการสำ� คญั /ประวตั ิการเจบ็ ป่ วย......................................................................................................... ผนู้ ำ� ส่ง............... การประเมนิ สภาพผู้ป่ วย บันทกึ ผลการประเมนิ ผู้ป่ วย ลงชื่อ Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale ประเมินเวลา ..................... น. พบ 1 ใน 3 อาจเป็ นโรคหลอดเลือดสมอง 1. กลา้ มเน้ือใบหนา้ : ยมิ้ หรือยงิ ฟัน 2. กลา้ มเน้ือแขน : หลบั ตา ยกแขน 2 ขา้ ง ปกติ มุมปากยกข้ึนไม่เท่ากนั 2 ขา้ ง............................................ และเหยยี ดออกมาขา้ งหนา้ คา้ งไว้ 10 วนิ าที ปกติ ยกแขนไม่ได้ หรือยกข้ึนไม่เท่ากนั 2 ขา้ ง…….................... 3. การพดู : พดู ซ้ำ� ๆ เป็นประโยคง่ายๆ ปกติ พดู ไม่ได้ พูดไม่ออก พดู ฟังไม่รู้เรื่อง พดู ผิดบางคำ� …......… อาการอ่ืน ๆ : เดินเซ เวยี นศีรษะทนั ที ทนั ใด อาการอ่ืนๆ ………………………………….......................................... เห็นภาพซอ้ นหรือมืดมวั ขา้ งใด ขา้ งหน่ึงทนั ที ...........................................……………………………..…………….... ปวดศีรษะอยา่ งรุนแรง เป็ นทนั ที ทนั ใด เป็ นท้งั ซีก ระบุขา้ งที่เป็ น.......................... ยงั ไม่รับการรักษาที่ใด รับการรักษาที่.......................................... (Stroke: เป็ นท้งั ซีก เป็ นทนั ที ทนั ใด) V\\S แรกรับและการประเมนิ อนื่ ๆ T =…....…oC BP =…….…mmHg P =…......../min R =............/min DTX =…Rt...…......…..m…g …%…SpLOt.2 =…......% GCS .E…..... V...…. .M…..... ปัจจยั เสี่ยง: เคยเป็น TIA HT DM ไขมนั ในเลือดสูง Pupil ……………… Motor power สูบบุหรี่ โรคหวั ใจ AF เลือดขน้ อายมุ ากกวา่ EKG ผล .............................................................................................. 55 ปี ข้ึนไป กินยาคุม ความเครียด ใชส้ ารเสพติด ปัจจยั เส่ียง: โรคประจำ� ตวั และการรักษา............................................... Hx. ครอบครัวเป็น Stroke บุหรี่ ไม่สูบ เคยสูบ ยงั สูบ..... มวน/วนั นาน..... หยดุ สูบ.... อว้ นลงพุง DLD AF MI ประวตั ิครอบครัวเป็ น stroke อ่ืน ๆ ระบุ ........................................................................................ Airway : เวลา.................น. NA จดั Position On O2 cannular ….……...... LPM On O2 mask + bag..........……. LPM Suction Oral airway On ETT. No…..…….….. ลึก ................cms เวลา..............................น. Breathing : เวลา..................น. NA Ambu bag + O2 10 LPM On respirator ...............คร้ัง/นาที Observe การหายใจ Circulation : เวลา.................น. NA On lock On IV ชนิด 0.9 % NSS 1,000 ml rate ..…......ml/hr CPR Medication : เวลา..................น. ระบุชื่อยา ...................................................................................................................................................... หัตถการ/อนื่ ๆ ระบุ .................................................................................................................................................................................................. การดูแลต่อเน่ืองและประเมนิ ผลการดูแลรักษา (ทุก 15-30 นาท)ี เวลา BP PR RR SpO2 GCS Pupil อาการ อาการแสดง การดูแลและประเมนิ ผล ลงชื่อ รายงานแพทยเ์ วลา....................น. แพทยม์ าดูเวลา................น. แพทยเ์ วร...................... พยาบาลเวร ......................... ประเภทการจำ� หน่าย Refer รพ. ...….…… ออกจาก ER เวลา.................น. ปฏิเสธการรักษา เสียชีวิต สภาพผปู้ ่ วย V/S BP=......mmHg P = ....../min R = ....../min SpO2 = ......% GCSE…... V…. M ..... Pupil.......... ภาพ 1 ตวั อยา่ งแบบบนั ทึกก่ึงสำ� เร็จรูป 36 EAU Heritage Journal Vol. 11 No. 3 September-December 2017 Science and Technology

การเฝ้ าติดตามอาการผู้ป่ วย (monitoring) รายการตวั ส่งสัญญาณท่ีมีโอกาสเกิดข้ึนในระหว่างการ โดยกำ� หนดการประเมินอาการและสัญญาณชีพซ้ำ� อย่าง ดูแลผูป้ ่ วย เช่น ค่าผลตรวจทางห้องปฏิบัติการวิกฤติ ถูกตอ้ ง ครบถว้ น ความถ่ีเหมาะสม วิเคราะห์และแปล อาการแสดงของผู้ป่ วย โดยติดไว้ในพ้ืนที่ท�ำงานท่ี ความหมายของอาการและสัญญาณชีพ และมีระบบการ ทุกคนสามารถมองเห็นไดง้ ่าย รวมท้งั กำ� หนดค่าการเตือน บนั ทึกในเวชระเบียนที่ชดั เจน (alarm) ในเครื่องมือท่ีใชใ้ นการติดตามผปู้ ่ วย (monitor) เพื่อใชใ้ นการเฝ้ าระวงั เหตุการณ์ไม่พึงประสงคท์ ี่อาจเกิด การรบั รู้ภาวะอนั ตราย(recognition)ใหพ้ ยาบาล ข้ึน จะสามารถป้ องกนั ก่อนท่ีจะเกิดเหตุการณ์รุนแรงได้ ตรวจจบั อาการท่ีบ่งบอกวา่ ผปู้ ่ วยกำ� ลงั แยล่ ง โดยกำ� หนด (The Health Care Accreditation Institute, 2016) อาการเตือน (early warning sign) เป็ นแนวทางในการเฝ้ า ระวงั หรือรายงานแพทยเ์ พ่ือแกไ้ ขอาการ ช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยได้ การเรียกขอความช่วยเหลือ (call for help) โดย รับการตอบสนองต่ออาการเปลี่ยนแปลงน้นั อยา่ งรวดเร็ว ใชก้ ารสื่อสารท่ีมีประสิทธิภาพ และแนวทางการรายงาน ดงั น้ี (The Health Care Accreditation Institute, 2008) แพทย์ ซ่ึงสถาบนั พฒั นาบริการสุขภาพ (Institute for Healthcare Improvement--IHI) ให้แนวทางการสื่อสาร Early warning sign สำ� หรับผปู้ ่ วยผใู้ หญ่ ระหว่างสมาชิกทีมผใู้ ห้บริการเกี่ยวกบั สภาวะผปู้ ่ วยโดย ใช้หลกั SBAR (Situation Background Assessment - เจา้ หนา้ ท่ีซ่ึงรับผิดชอบดูแลผปู้ ่ วยรู้สึกไม่สบายใจเก่ียว Recommendation) ท่ีง่ายต่อการจดจำ� เป็ นกลไกท่ีชดั เจน กบั อาการของผปู้ ่ วย และมีประโยชน์ในการกำ� หนดกรอบการสนทนา โดย - อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ < 40 หรือ > 130 คร้ังต่อนาที เฉพาะอยา่ งยง่ิ ในภาวะวกิ ฤติ ที่ตอ้ งการความสนใจและการ - ความดนั Systolic < 90 มิลลิเมตรปรอท ลงมือปฏิบตั ิทนั ที ดงั น้ี (The Health Care Accreditation - อตั ราการหายใจ < 8 or > 28 คร้ังต่อนาที Institute, 2008; Labson, 2013) - O2 Saturation < 90 % ท้งั ที่ใหอ้ อกซิเจน - การเปล่ียนแปลงของระดบั ความรู้สึกตวั S: Situation สถานการณ์ผูป้ ่ วยท่ีทาํ ให้ตอ้ ง - ปริมาณปัสสาวะ < 50 มล.ใน 4 ชวั่ โมง รายงานไดแ้ ก่ ระบุตวั ผรู้ ายงาน หน่วยงาน ช่ือ-สกุลผปู้ ่ วย ระบุปัญหาส้ัน ๆ เวลาที่เกิดความรุนแรง Early warning sign สำ� หรับผปู้ ่ วยเด็ก B: Background ข้อมูลภูมิหลังเกี่ยวกับ - อายุ < 1ปี หายใจ > 60 คร้ัง/นาที สถานการณ์ผปู้ ่ วย ไดแ้ ก่ การวินิจฉยั วนั ที่รับไว้ รายการ - อายุ > 1 ปี หายใจ > 40 คร้ัง/นาที ยาและสารน้�ำท่ีได้รับ การแพ้ยา สัญญาณชีพล่าสุด - อายุ < 8 ปี ชีพจร < 80 หรือ > 160 คร้ัง/นาที ผลตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ วนั เวลาที่ตรวจ และผลการ - อายุ > 8 ปี ชีพจร < 60 หรือ > 140 คร้ัง/นาที ตรวจคร้ังท่ีแลว้ เพ่ือเปรียบเทียบ ขอ้ มูลทางคลินิกอ่ืน ๆ - ความดนั Systolic เด็ก 1-10 ปี < 70 มิลลิเมตรปรอท + (อายเุ ป็ นปี + 2) A: Assessment ประเมินสถานการณ์เป็ นการ - หายใจเร็วผิดปกติปลายจมูกบานทรวงอกบุ๋มหายใจ สรุปเกี่ยวกบั สถานการณ์ผูป้ ่ วยในมุมมองของพยาบาล เสียงดงั ความรุนแรงของปัญหา ผลการวิเคราะห์ปัญหา และ - การเปลี่ยนแปลงของระดบั ความรู้สึกตวั ซึมชกั กระสับ ทางเลือกในการแกป้ ัญหาผปู้ ่ วย กระส่าย - คลำ� ชีพจรปลายมือและปลายเทา้ ไม่ชัดเจน เขียว O2 R: Recommendation ขอ้ แนะนําหรือความ Saturation < 95 % ตอ้ งการของพยาบาล เช่น ตอ้ งการใหย้ า้ ยผปู้ ่ วยไปหน่วย วกิ ฤตผิ ปู้ ่ วยควรไดร้ บั การใส่ทอ่ ช่วยหายใจผปู้ ่ วยควรไดร้ บั นอกจากน้ี การนำ� ตวั ส่งสัญญาณ (trigger tool) การดแู ลจากแพทยด์ ่วนหรือควรปรับเปลี่ยนแผนการรักษา มาใชใ้ นการเฝ้ าระวงั ผปู้ ่ วย จะป้ องกนั การเกิดอาการทรุด ระหว่างการดูแลรักษาได้ทนั เวลา ด้วยการจดั ทำ� บญั ชี ปที ่ี 11 ฉบับท่ี 3 ประจำ� เดือน กันยายน-ธันวาคม 2560 วารสารวิชาการมหาวทิ ยาลยั อีสเทริ น์ เอเชีย 37 ฉบับวทิ ยาศาสตร์และเทคโนโลยี

การตอบสนอง (response) โดยจดั ระบบการ รวดเร็ว และครบถว้ นในคร้ังเดียวโดยนำ� อุปกรณ์ต่าง ๆ ปรึกษาและการตอบสนองอยา่ งรวดเร็ว เช่น การปรึกษา ที่ใช้ในการทำ� หัตถการแต่ละชนิด เช่น กระบอกฉีดยา พยาบาลที่มีประสบการณ์หรือความเช่ียวชาญเฉพาะทาง เข็มฉีดยา ไหมเย็บแผล ใบมีดผ่าตัด ผ้าปิ ดแผลใส่ เพ่ือร่วมกนั แกไ้ ขปัญหาอยา่ งมีคุณภาพ ซองพลาสติกใสรวมกนั ครบชุดและติดไวก้ บั ชุดเคร่ืองมือ น้นั ๆ เมื่อถึงเวลาตอ้ งเตรียมเคร่ืองมือทำ� หตั ถการสามารถ 2.3 จดั แบ่งโซนพ้ืนที่ให้บริการและจดั สภาพ เปิ ดซองพลาสติกแลว้ นำ� อุปกรณ์ที่เตรียมไวเ้ ปิ ดใส่ใน แวดลอ้ มที่เอ้ือต่อการทำ� งาน ดงั น้ี ชุดเครื่องมือไดท้ นั ทีและครบถว้ น (3) จดั สิ่งแวดลอ้ ม ใหเ้ อ้ือต่อการเรียนรู้และการทำ� งานอยา่ งมีคุณภาพสภาพ จัดพ้ืนท่ีบริการอย่างเหมาะสม โดยจัดโซน แวดลอ้ มในห้องทำ� งานตอ้ งเขา้ ถึงความรู้และวิธีปฏิบตั ิ รับผูป้ ่ วยวิกฤติ-ฉุกเฉินที่สามารถเข็นเปลนอนจากศูนย์ ที่มกั เกิดปัญหาไดง้ ่าย ป้ องกนั ความผิดพลาดท่ีเกิดจาก เปลตรงเขา้ ห้องอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉินไดส้ ะดวกและรวดเร็ว ความไม่รู้ การขาดทกั ษะ การหลงลืม เช่น วิธีการบริหาร ในแต่ละโซนจดั วางเคร่ืองมือ อุปกรณ์ ยาฉุกเฉินและ ยาท่ีมีความเส่ียงสูง การประเมินอาการทางระบบประสาท สารน้ำ� สำ� หรับช่วยเหลือผปู้ ่ วยไวค้ รบถว้ นและพร้อมใช้ การประเมินและจัดกลุ่มผู้ป่ วยสูญเสียเลือดหรื อน้�ำ ในการดูแลผปู้ ่ วยไดท้ นั ทีไม่เกิน 4 นาที (volume deficit classification) โดยจดั ทำ� วิธีปฏิบตั ิขนาด ใหญ่พอท่ีสามารถมองเห็นไดช้ ดั เจนปิ ดบนฝาผนงั ห้อง จดั เครื่องมือให้เพียงพอและพร้อมใชไ้ ดอ้ ยา่ ง ในพ้ืนที่ใชง้ านจะช่วยให้ปฏิบตั ิไดถ้ ูกตอ้ ง สะดวกและ มีคุณภาพโดยตรวจสอบสภาพ ตรวจนับปริ มาณให้ รวดเร็ว (4) สร้างบรรยากาศการทำ� งานอย่างมีความสุข เพียงพอและพร้อมใช้ทุกเวรเช่น เครื่องกระตุกหัวใจ หอ้ งอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉินมีลกั ษณะงานท่ีเร่งด่วน มีความยาก รถฉุกเฉินพร้อมอุปกรณ์ช่วยชีวิต เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้ า ความเส่ียงสูงหรืออนั ตราย ความกดดนั จากผปู้ ่ วยและญาติ หวั ใจ 12 ลีด ชุดเครื่องมือและอุปกรณ์การแพทยท์ ี่ตอ้ งใช้ บรรยากาศการทำ� งานและความสุขของคนทำ� งาน จึงมี เร่งด่วน เช่น ชุดใส่ท่อระบายทรวงอก ชุดเปิ ดเส้นเลือด ความสำ� คญั เพราะมีผลกระทบต่อคุณภาพงานบรรยากาศ ซ่ึงมกั พบปัญหาการเตรียมล่าชา้ และเคร่ืองมือไม่ครบถว้ น การทำ� งาน จึงตอ้ งเป็นบรรยากาศที่ปลอดภยั ไม่คุกคาม ใช้ ทำ� ให้เสียเวลาในการหยิบเพิ่ม การทำ� งานของทีมติดขดั ทกั ษะการสื่อสารท่ีดี มีความเป็ นกลั ยาณมิตร และสร้าง ส่งผลให้ผูป้ ่ วยไดร้ ับการดูแลรักษาล่าชา้ จึงควรจดั การ ความสัมพนั ธ์ที่ดีในทีมทุกระดบั เคร่ืองมือให้มีคุณภาพเอ้ือต่อการทำ� งานของบุคลากร ทุกระดบั เช่น (1) รถฉุกเฉินพร้อมอุปกรณ์ช่วยชีวิต ควร 2.4 จดั อตั รากำ� ลงั พยาบาลวิชาชีพให้เพียงพอ จดั เตรียมไวใ้ นสภาพท่ีพร้อมใชง้ านทนั ที คือ ดา้ นบนของ ท้งั ปริมาณและคุณภาพ คือเพียงพอ เหมาะสมกบั ปริมาณ รถจดั วางอุปกรณ์ส�ำหรับใส่ท่อช่วยหายใจครบชุด และ และประเภทของผปู้ ่ วยและมสี มรรถนะเพยี งพอในการดแู ล ทุกชิ้นต่อครบวงจรพร้อมหยิบใช้ทนั ทีโดยไม่ตอ้ งเสีย ผปู้ ่ วยไดอ้ ยา่ งมีคุณภาพและปลอดภยั คือ สามารถประเมิน เวลา ดา้ นขา้ งจดั เรียงอุปกรณ์ที่สำ� รองให้เพียงพอ ลิ้นชกั สภาพและจำ� แนกผูป้ ่ วยตามความเร่งด่วนตามหลกั การ เก็บสารน้ำ� และยาฉุกเฉินพร้อมอุปกรณ์ และคลุมปิ ดให้ จำ� แนก ปฏิบตั ิทกั ษะการพยาบาลข้นั พ้ืนฐานและข้นั สูง มิดชิดดว้ ยพลาสติกใสชนิดบาง (พลาสติกหุม้ อาหาร) ให้ ในการดูแลและช่วยเหลือ/แกไ้ ขภาวะฉุกเฉินไดท้ ุกระบบ สามารถมองเห็นอุปกรณ์ไดช้ ดั เจน พร้อมเขียนระบุวนั อย่างคล่องแคล่ว ว่องไว และถูกตอ้ ง อ่านและแปลผล ที่ตรวจสอบ ชื่อผูต้ รวจสอบ และระบุสถานะพร้อมใช้ การตรวจต่าง ๆ ไดถ้ ูกตอ้ ง แม่นยำ� ตดั สินใจทางคลินิก ปิ ดทบั ไวด้ า้ นบน สามารถตรวจสอบความพร้อมใชไ้ ดง้ ่าย ที่ส�ำคัญทุกสถานการณ์โดยใช้ความรู้ ความสามารถ หากไม่มีการเปิ ดใชเ้ กิน 7 วนั ใหแ้ กะพลาสติกออกตรวจ ในการดูแลรักษาผูป้ ่ วยแต่ละโรค แต่ละราย รวมท้งั ใช้ สอบใหม่ เพื่อเปล่ียนวสั ดุ อุปกรณ์ท่ีอาจหมดอายุการ ประสบการณ์เป็ นฐาน สามารถรับรู้และระบุความเส่ียง ใชง้ าน (2) เครื่องมือและอุปกรณ์ทำ� หตั ถการสำ� คญั และ ทางคลินิกของผปู้ ่ วยแต่ละราย และจดั การป้ องกนั ความ เร่งด่วน ใช้หลกั การในการเตรียมคือ หยิบใช้ได้ทนั ที 38 EAU Heritage Journal Vol. 11 No. 3 September-December 2017 Science and Technology

เส่ียงทนั ที ใช้เคร่ืองมือและอุปกรณ์ทางการแพทยใ์ น T: Treatment คือ เขา้ ใจปัญหาของการรักษา ภาวะฉุกเฉินได้อย่างถูกต้อง และคล่องแคล่ว จัดการ มีทกั ษะท่ีจำ� เป็ นในการปฏิบตั ิตามแผนการรักษา มีความ สาธารณภยั และอุบตั ิเหตุ-อุบตั ิภยั หมู่ มีทกั ษะการส่ือสาร สามารถในการเฝ้ าระวงั สังเกตอาการของตนเอง รวมท้งั และการประสานงานท่ีเป็นเลิศ พฤติกรรมบริการท่ีดี และ สามารถจดั การกบั ภาวะฉุกเฉินไดด้ ว้ ยตนเอง ดูแลผปู้ ่ วยดว้ ยหวั ใจความเป็ นมนุษย์ (Kumkong, 2015a) H: Health คือ เขา้ ใจภาวะสุขภาพของตนเอง 2.5 รักษาสัมพันธภาพท่ีดีกับผู้ป่ วยและ เขา้ ใจผลกระทบของภาวะความเจ็บป่ วยต่อร่างกาย ต่อ ครอบครัวโดยสร้างสมั พนั ธภาพใหเ้ กิดการยอมรับ ไดร้ ับ การดำ� เนินชีวิตประจำ� วนั ปรับวิธีการดำ� เนินชีวิตประจำ� การไวว้ างใจ ดว้ ยการฟังอยา่ งต้งั ใจไม่ขดั จงั หวะระหวา่ ง วนั ให้เหมาะสมกับข้อจำ� กัดด้านสุขภาพ รวมท้ังการ การเล่าประวตั ิการเจ็บป่ วย สื่อสารอยา่ งสอดรับระหว่าง ส่งเสริม ฟ้ื นฟุสภาพดา้ นร่างกายและจิตใจ ตลอดจนการ บุคลากรกับผูป้ ่ วยและญาติ จะช่วยให้ได้รายละเอียด ป้ องกนั ภาวะแทรกซอ้ น ขอ้ มลู การเจบ็ ป่ วยและขอ้ มลู ที่เกี่ยวขอ้ ง และผปู้ ่ วยจะยอม รับฟังขอ้ มูลท่ีบุคลากรแนะนำ� (Mitsungnern, Phungoen O: Out patient คือ มาตรวจตามนดั การติดต่อ & Kotruchin, 2013) ขอความช่วยเหลือจากสถานพยาบาลใกลบ้ า้ นในกรณี เกิดภาวะฉุกเฉิน ตลอดจนการส่งต่อผูป้ ่ วยให้ไดร้ ับการ 3. จำ� หน่ายผปู้ ่ วยอยา่ งมีคุณภาพทุกประเภทของ ดูแลอยา่ งต่อเน่ือง การจำ� หน่าย การจำ� หน่ายผูป้ ่ วยออกจากห้องอุบตั ิเหตุ- ฉุกเฉิน ตอ้ งเหมาะสมกบั สภาวะเจ็บป่ วยและศกั ยภาพ D: Diet คือ รับประทานอาหารท่ีเหมาะสมกบั ของโรงพยาบาล ดงั น้ี โรคหลีกเลี่ยงหรืองดอาหารที่เป็ นอนั ตรายต่อสุขภาพ 3.1จำ� หน่ายกลบั บา้ นผปู้ ่ วยตอ้ งไดร้ บั คำ� แนะนำ� ส�ำหรับผูป้ ่ วยท่ีตอ้ งดูแลต่อเน่ืองที่บา้ นหรือ และพฒั นาศกั ยภาพในการดูแลตนเองท่ีสอดคลอ้ งกับ ในชุมชน ให้ส่งต่อขอ้ มูลและแผนการรักษาแก่ทีมเยี่ยม วิถีชีวิตและสภาวะของโรค ช่องทางการติดต่อกลบั เม่ือ บา้ นและร่วมกบั ทีมเยย่ี มบา้ นในการติดตามดแู ลผปู้ ่ วยเพอื่ ตอ้ งการคำ� แนะนำ� เพิ่มเติม โดยนำ� แนวคิดการจำ� หน่าย เสริมสร้างพลังอำ� นาจในการดูแลตนเองในระยะยาว ผปู้ ่ วยโดยใชห้ ลกั D-METHOD เพราะมีแนวทางในการ ของผูป้ ่ วยและผูด้ ูแล การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเส่ียง ใหข้ อ้ มูลผปู้ ่ วยท่ีชดั เจน ง่ายต่อการประเมินปัญหาแต่ละ และปรับสภาพแวดลอ้ มในการดูแลตนเองที่บา้ นเพื่อลด ดา้ น การให้ความรู้และการวางแผนจำ� หน่ายครอบคลุม การกลบั มารักษาซ้ำ� ภายใน 48 ชวั่ โมง และการประเมิน มีการนำ� ไปใชเ้ ป็ นแนวทางในการวางแผนจำ� หน่ายและ อาการตนเองอย่างเหมาะสม เพ่ือการเขา้ ถึงและเขา้ รับ เกิดผลลพั ธ์ท่ีดีต่อผปู้ ่ วย (Wangchom, 2012) ดงั น้ี บริ การในกระบวนการดูแลรั กษาอย่างมี คุณภาพและ ปลอดภยั D: Diagnosis คือ ให้ความรู้เร่ืองโรคท่ีผปู้ ่ วย เป็นเก่ียวกบั สาเหตุ อาการและการปฏิบตั ิตวั การประเมิน 3.2 จำ� หน่ายรับไวใ้ นโรงพยาบาล ก่อนส่ง อาการตนเอง (self-monitor) ผูป้ ่ วยเขา้ รับการดูแลรักษาในหอผูป้ ่ วย ตอ้ งดูแลรักษา ตามแผนการรักษาจนอาการคงที่ และแผนการรักษาท่ี M: Medicine คือ แนะน�ำการใช้ยาท่ีผูป้ ่ วย จำ� เป็ นตามสภาวะของโรคหรือกลุ่มอาการตอ้ งปฏิบตั ิให้ ไดร้ ับเกี่ยวกบั สรรพคุณยา ขนาด วธิ ีใช้ขอ้ ควรระวงั ภาวะ ครบถว้ น ประสานและส่งต่อขอ้ มูลการดูแลรักษาเพื่อ แทรกซอ้ นและขอ้ หา้ มการใชย้ า เตรียมความพร้อมรับผปู้ ่ วย ประเมินสภาพก่อนส่งผปู้ ่ วย ถา้ พบอาการเปลี่ยนแปลงตอ้ งรายงานแพทยเ์ พอ่ื ทวนสอบ E: Environment and Economic คือ จดั การ แผนการรักษาก่อนส่ง กรณีผปู้ ่ วยฉุกเฉินวกิ ฤติใหพ้ ยาบาล สิ่งแวดลอ้ มท่ีบา้ นใหเ้ หมาะสมกบั ภาวะสุขภาพของผปู้ ่ วย วิชาชีพดูแลระหวา่ งนำ� ส่งจนถึงหอผปู้ ่ วยอยา่ งปลอดภยั การใหข้ อ้ มลู เก่ียวกบั การจดั การปัญหาดา้ นเศรษฐกิจแหลง่ สนบั สนุนทางสังคม ปีท่ี 11 ฉบบั ที่ 3 ประจ�ำเดือน กันยายน-ธันวาคม 2560 วารสารวชิ าการมหาวทิ ยาลัยอีสเทิรน์ เอเชีย 39 ฉบับวิทยาศาสตรแ์ ละเทคโนโลยี

3.3 จำ� หน่ายส่งผ่าตดั ผูป้ ่ วยท่ีตอ้ งไดร้ ับการ และข้อจำ� กัดหลายประการตามการรับรู้ของพยาบาล ผ่าตดั ฉุกเฉินในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการผา่ ตดั ไดแ้ ก่ ดา้ นสภาพแวดลอ้ มเชิงโครงสร้าง เช่น ไม่มีห้อง ตอ้ งไดร้ ับการเตรียมความพร้อมตามมาตรฐานที่กำ� หนด ให้ขอ้ มูลญาติและให้ญาติพกั ในขณะที่โศกเศร้า ไม่มี โดยแพทยผ์ ่าตดั และวิสัญญีพยาบาล ซ่ึงใช้แบบบนั ทึก ห้องสำ� หรับดูแลผปู้ ่ วยใกลต้ าย อุปสรรคดา้ นวฒั นธรรม การเตรี ยมผ่าตัดก่ึงส�ำเร็จรูป เพ่ือช้ีน�ำการปฏิบัติใน ท่ีมุ่งเนน้ การช่วยชีวิตและการย้ือชีวิต ไม่มีแนวปฏิบตั ิใน การเตรียมผปู้ ่ วยให้ถูกตอ้ ง ครบถว้ น การดูแลผูป้ ่ วยใกลต้ าย และอุปสรรคดา้ นศกั ยภาพของ แพทยแ์ ละพยาบาล เช่น ขาดทกั ษะและความมนั่ ใจใน 3.4 จำ� หน่ายส่งต่อ ผูป้ ่ วยวิกฤติและมีความ การให้ขอ้ มูลญาติ ขาดทกั ษะการส่ือสารในการดูแลญาติ เสี่ยงสูงที่เกินศักยภาพของโรงพยาบาล ต้องก�ำหนด ในภาวะโศกเศร้าและไม่ยอมรับการตาย (Kongsuwan, แนวทางการดแู ลกอ่ นส่งตอ่ ตามมาตรฐานการส่งตอ่ ร่วมกบั Nilmanat & Matchim, 2014) พยาบาลสามารถพฒั นา โรงพยาบาลท่ีรับผูป้ ่ วย และก่อนส่งต่อตอ้ งดูแลรักษา ระบบการดูแลภายใตข้ อ้ จำ� กดั ของโรงพยาบาล เพ่ือให้ ข้นั ตน้ ตามแนวทางที่กำ� หนดอยา่ งครบถว้ น เช่น การใส่ เกิดดูแลอยา่ งมีคุณภาพ ดงั น้ี ท่อช่วยหายใจ การให้สารน้ำ� การประสานงานแพทยท์ ี่ รับส่งต่อ และมีพยาบาลวิชาชีพนำ� ส่งเพ่ือดูแลให้ผูป้ ่ วย จดั หาพ้ืนที่ให้ญาติไดน้ งั่ พกั เพื่อระบายความ ปลอดภยั และไม่เกิดภาวะวิกฤติระหวา่ งส่งต่อ โศกเศร้า เสียใจ และช่วยเหลือญาติให้เผชิญกับการ สูญเสีย กรณีไม่สามารถหาสถานท่ีท่ีเหมาะสมได้สามารถ 3.5 จำ� หน่ายไม่สมคั รใจหรือปฏิเสธการรักษา ก้นั พ้ืนที่ชวั่ คราวดว้ ยฉากก้นั หรือบงั ตา ก่อนจ�ำหน่ายต้องมั่นใจว่า แพทย์ได้ให้ข้อมูลผู้ป่ วย เก่ียวกบั โรคและแผนการรักษาอย่างเพียงพอ รอบดา้ น ให้ญาติอยกู่ บั ผเู้ สียชีวิต เพ่ือการกล่าวคำ� อำ� ลา เพ่ือการตดั สินใจของผปู้ ่ วยและญาติ โดยเฉพาะอยา่ งย่ิง ขออภยั บอกเล่าความรู้สึก และคำ� มน่ั สัญญา ผูป้ ่ วยปฏิเสธการรักษาแต่มีความเสี่ยงสูงตอ้ งให้ขอ้ มูล ซ้ำ� และให้เวลาในการตดั สินใจ และผูป้ ่ วยท่ีปฏิเสธการ ดูแลด้านจิตวิญญาณและความเช่ือเก่ียวกับ รักษาทกุ รายตอ้ งไดร้ บั การดแู ลในขอบเขตที่ผปู้ ่ วยใหค้ วาม ชีวิตหลงั ความตายแก่ผูเ้ สียชีวิตและญาติ โดยส่งเสริม ยินยอมอย่างสมบูรณ์ที่สุดก่อนจำ� หน่ายและขออนุญาต สนบั สนุนและช่วยเหลือญาติในการปฏิบตั ิต่อผูเ้ สียชีวิต ผปู้ ่ วยติดตามเยยี่ มบา้ นเพ่ือประเมินภาวะอนั ตราย ใหส้ อดคลอ้ งตามความเช่ือศาสนาวฒั นธรรมและประเพณี ของทอ้ งถ่ิน เช่น สวดมนต์ กรวดน้ำ� หรือกล่าวบทสวด 3.6 จำ� หน่ายหนีกลบั ผูป้ ่ วยอาจเกิดอนั ตราย หรือการปฏิญาณตนโดยบุตรหรือญาติใกลช้ ิดของผูเ้ สีย หลงั ออกจากโรงพยาบาล ทีมตอ้ งติดตามผ่านช่องทาง ชีวิตท่ีนับถือศาสนาอิสลาม รวมท้งั การจดั หาอุปกรณ์ ต่าง ๆ ทนั ทีท่ีทราบเหตุหนีกลบั เช่น โทรศพั ทแ์ จง้ ญาติ ในการปฏิบตั ิไวป้ ระจำ� ห้องอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉินเพื่ออำ� นวย ประสานทีมเครือข่ายระดบั ตำ� บลเพื่อติดตามดูแลผูป้ ่ วย ความสะดวกในการปฏิบตั ิของญาติ (Kumkong, 2015b) และดำ� เนินการส่งต่อแผนการรักษา พร้อมส่งมอบยา ท่ีผูป้ ่ วยตอ้ งไดร้ ับการดูแลรักษาผ่านทีมเครือข่ายระดบั ดแู ลและตกแตง่ ศพใหส้ ะอาดสวยงามตามหลกั ตำ� บล ศาสนา ความเช่ือและความประสงคข์ องญาติ 3.7 จ�ำหน่ายเสียชีวิต การเสียชีวิตที่ห้อง จดั การเวชระเบียนและเอกสารต่าง ๆ รวมท้งั อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน เป็ นภาวะวิกฤติของญาติเพราะเป็ น ออกหนงั สือรับรองการตายให้ทนั ที เพื่อให้ญาติสะดวก เหตุการณ์ที่เกิดข้ึนอยา่ งกระทนั ทนั ไม่คาดคิด ญาติไม่ได้ ในการดำ� เนินการแจง้ งานทะเบียนโดยไม่ตอ้ งเสียเวลา เตรียมรับมือกบั ความสูญเสีย จึงเกิดภาวะอารมณ์ต่าง ๆ ที่ กลบั มารับในภายหลงั พยาบาลตอ้ งเผชิญ ผลการศึกษาพบว่า การดูแลผปู้ ่ วยใน ระยะวิกฤติใกลต้ ายในห้องอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉิน มีอุปสรรค 40 EAU Heritage Journal Vol. 11 No. 3 September-December 2017 Science and Technology

บทสรุป การนำ� แนวทางไปประยกุ ตใ์ ช้ สามารถดำ� เนินการ ดงั น้ี การดูแลผปู้ ่ วยอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉิน เป็นกระบวนการ 1. กำ� หนดเป็ นนโยบายโรงพยาบาลการพฒั นา ดูแลรักษาที่สำ� คญั และมีความเสี่ยงสูง มีโอกาสเกิดความ คุณภาพงานอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉิน พร้อมสนบั สนุนทรัพยากร ผดิ พลาดและเหตกุ ารณ์ไมพ่ งึ ประสงคไ์ ด้การจดั ระบบการ ในการดำ� เนินการ และกำ� กบั ติดตามอยา่ งจริงจงั ต่อเนื่อง ดแู ลรักษาจึงตอ้ งมีคณุ ภาพท้งั 2ระยะคอื ระยะที่ 1การดแู ล ระยะก่อนถึงโรงพยาบาลโดยจดั ระบบบริการการแพทย์ 2. ดำ� เนินการโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อใหก้ าร ฉุกเฉินของโรงพยาบาลและเครือขา่ ยที่มีประสิทธิภาพ ให้ พฒั นาคุณภาพเกิดจากความร่วมมือของทีมท่ีเก่ียวขอ้ งทุก ดูแลผปู้ ่ วยอยา่ งถูกตอ้ ง รวดเร็ว และปลอดภยั และระยะท่ี ระดบั โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ แพทยแ์ ละพยาบาลตอ้ งร่วมมือ 2 การดูแลระยะในโรงพยาบาล โดยจดั ระบบการประเมิน ขบั เคลื่อนระบบอยา่ งจริงจงั สภาพและคดั กรองผปู้ ่ วยที่มีประสิทธิภาพ พฒั นาระบบ การดูแลรักษาที่มีคุณภาพและความปลอดภยั และจำ� หน่าย 3. นำ� มาตรฐานมาใชท้ ุกข้นั ตอนของกระบวนการ ผปู้ ่ วยอยา่ งมีคุณภาพทุกประเภทของการจำ� หน่าย เพ่ือให้ ดูแล (care process) โดยประเมินระบบงานท่ีมีอยเู่ ดิม และ ผปู้ ่ วยสามารถดูแลตนเองได้และเขา้ ถึงและเขา้ รับบริการ คน้ หาจุดอ่อนมาดำ� เนินการแกไ้ ขใหต้ รงจุดและครบถว้ น อยา่ งปลอดภยั ในคร้ังต่อไป อยา่ งเรียบง่าย ไม่ยดึ ติดรูปแบบ แนวทางการพฒั นาระบบบริการงานอุบตั ิเหตุ- 4. นำ� เทคโนโลยีการสื่อสารผนวกกบั ความคิด ฉุกเฉินที่นำ� เสนอมาน้ี ผอู้ ่านสามารถใชเ้ ป็ นแนวทางการ สร้างสรรคม์ าใชใ้ นการดำ� เนินการบางข้นั ตอน เช่น การ พฒั นางานอุบตั ิเหตุ-ฉุกเฉินทุกระดับให้เหมาะสมกับ ใชส้ ญั ญาณเตือน การรายงานแพทย์โดยตอ้ งคำ� นึงถึงสิทธิ ศกั ยภาพขอ้ จำ� กดั และสอดคลอ้ งกบั บริบทของโรงพยาบาล ผปู้ ่ วยจรรยาบรรณวิชาชีพ และการดูแลดว้ ยหัวใจความ เป็ นมนุษยต์ ลอดเวลา References Gilboy. N., Tanabe, P., Travers, D., & Rosenau, A. M. (2012). Emergency severity index (ESI) a triage tool for emergency department care. Retrieved from https://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/professionals/ systems/hospital/esi/esihandbk.pdf Ienghong, K. (2014). Factors affecting length of stay more than 4 hours in the emergency department of Srinagarind hospital. Srinagarind medical journal, 29(1), 7-13. (in Thai) Imsuwan, I., & Imsuwan, I (2015). Factor associated with length of stay more than 4 hours at the emergency department of Thammasat university hospital. Thammasat Medical Journal, 15(1), 39-49. (in Thai) Kongsuwan, W., Nilmanat, K., & Matchim, Y. (2014). Barriers in caring for critically ill and dying patients in emergency rooms: nurses’ experiences. Songklanagarind Journal of Nursing, 34(3), 97-108. (in Thai) Kumkong, M. (2015a). The importance of a continued training program in order to maintain and improve the competencies of the emergency room nurses. The Southern College Network Journal of Nursing and Public Health, 1(1), 77-84. (in Thai) ปที ี่ 11 ฉบับที่ 3 ประจำ� เดอื น กันยายน-ธันวาคม 2560 วารสารวิชาการมหาวิทยาลัยอีสเทิร์นเอเชีย 41 ฉบับวิทยาศาสตรแ์ ละเทคโนโลยี

Kumkong, M. (2015b). Adapting the nursing practice into the belief in life after death of Buddhists and Muslims: A matter of spiritual health. The Southern College Network Journal of Nursing and Public Health, 1(2), 60-67. (in Thai) Labson, M. (2013). SBAR - a powerful tool to help improve communication. Retrieved from https://www.joint commission.org/blogs/blogger.aspx?BloggerId=385 Limpanyalert, P. (2016). WHO patient safety curriculum guide. Nonthaburi: D-One Books. (in Thai) Ministry of Public Health. (2015). Improvement of emergency care. Retrieved from http://pr.moph.go.th/iprg/include/ admin_hotnew/show_hotnew.php?idHot_new=52285 (in Thai) Mitsungnern, T., Phungoen, P., & Kotruchin, P. (2013). Pitfall management in emergency room. Srinagarind Medical Journal, 28(special), 74-79. (in Thai) National Institute of Emergency Medicine. (2015). Guidelines to follow the rules, criteria and procedures to sort and prioritize emergency care at the emergency room, according to the emergency medical board. Nonthaburi: Author. (in Thai) Phochan, S. (2015). Operation PDCA heart of continuous improvement. Retrieved from http://www.ftpi.or.th /2015/2125 (in Thai) Ramkaew, K., & Oumtanee, A. (2014). Working experience of emergency nurses in tertiary care hospital. Journal of the Royal Thai Army Nurses, 15(3), 227-234. (in Thai) Shankar, K. N., Bhatia, B. K., & Schuur, J. D. (2014). Toward patient-centered care: a systematic review of older adults’ views of quality emergency care. Annals of Emergency Medicine, 63(5), 529-550. Smith, G. B. (2010). In-hospital cardiac arrest: Is it time for an in-hospital ‘chain of prevention. Resuscitation, 81(9), 1061-1218. The Health Care Accreditation Institute. (2008). Patient safety goal. Retrieved from http://www.med.cmu.ac.th/ hospital/ha/HA/Document/original_Patient_Safety_Goals_SIMPLE7[1].pdf (in Thai) The Health Care Accreditation Institute. (2016). HA update 2016. Nonthaburi: D-One Books. (in Thai). Wangchom, J. (2012). The development of discharge planning pattern for type 2 diabetic patient at a private hospital in Samut Sakhon province. Retrieved from http://library.christian.ac.th/thesis/document/T033146.pdf (in Thai) Wangsri, K. (2013). The EMS system in Thailand. Srinagarind Medical Journal, 28(special), 69-73. (in Thai) Wachiradilok, P., Sirisamutr, T., Chaiyasit, S., & Sethasathien, A. (2016). A nationwide survey of Thailand emergency departments triage systems. Thai Journal of Nursing Council, 31(2), 69-108. (in Thai) 42 EAU Heritage Journal Vol. 11 No. 3 September-December 2017 Science and Technology