Nutri-Note

1 กลุ่มท4่ี

ข สารบญั ชนิด / ชื่อของอาหารทอ้ งถิ่น (ช่ือเฉพาะ) 1 โรคไตและสมุนไพรท่ีเกี่ยวขอ้ ง / ความเช่ือ 4 ชนิดสูตรนมผงเด็กตามวยั 7 การประเมินภาวะการเจริญเติบโตของเดก็ ทุกวยั ท้งั สองเพศ 8 ค่าแลปที่ใชใ้ นการวนิ ิจฉยั และติดตามโรคเบาหวานความดนั โลหิตสูงไตและ 10 Tools for screening and assessment 12 BMI ผสู้ ูงอายกุ ่อนและหลงั อายุ 60 ปี 13 ไตเฉียบพลนั (NS) ส่วนใหญ่ในเดก็ 13 กระดูกหกั เนื่องจากกระดูกพรุน (FLS) 16 คานวณพลงั งานในเดก็ 16 สูตรอาหารทางการแพทย์ (อปั เดต) 19 % ของ free water ในอาหาร 21 การคานวณอาหาร (พลงั งาน) ทางหลอดเลือดดา 21 การคานวณอาหารใน CAPD (การลา้ งไตทางช่องทอ้ ง) 21 ปฏิสมั พนั ธ์ยากบั อาหาร 22 คาศพั ทท์ างการแพทย์ 23 ปริมาณสารสาคญั ในอาหาร ไดแ้ ก่ Na, K, P, Ca, Cholesterol 24 และใยอาหารท้งั ละลายและไมล่ ะลายน้า การตรวจ SMBG: Self-monitoring blood glucose 24 การกาหนดคาร์บในแตล่ ะม้ือสาหรับหญิงต้งั ครรภ์ (GDM) 24 ชนิดและยห่ี อ้ ของ insulin และ action 25 วธิ ีคานวณเ BW อยา่ งง่าย 25 วติ ามิน (ชื่อเรียกหนา้ ท่ีแหล่งที่พบการไดร้ ับปริมาณนอ้ ยหรือมากเกินไปผลขา้ งเคียง) 26 อาหารแก้ hypoglycemia ซ่ึงเป็นภาวะแทรกซอ้ นของเบาหวาน 29

รูปแบบอาหาร Ketogenic, DASH diet, TLC plate model ค การคานวณพลงั งานอยา่ งง่ายแบ่งตามกิจกรรมและ BMI อาหารเบาหวาน DKA 29 % weight loss 32 Nutrition diagnosis term 32 อาหารสาหรับผปู้ ่ วยธาลสั ซีเมีย 33 33 34

1. ชนิด/ช่ือของอาหารท้องถ่ิน (ชื่อเฉพาะ) 1 อาหารคาว ช่ือเฉพาะของอาหาร ภาพอาหาร นาซิกาบู นาซิดาแฆ นาซิลือเมาะ

2 ละแซ รอเยาะ อาแยฆอและ สอเลาะลาดอ อาหารหวาน

3 ตูปะซูตง อาเกา๊ ะ โรตี มะตาบะ

4 ปูโละกายอ ลอปะตีแก บูโบกาแจ 2. โรคไตและสมุนไพรทเี่ กยี่ วข้อง/ความเช่ือ การแบง่ ระยะของCKD

5 พยากรณ์โรคไตเร้ือรังตามความสมั พนั ธ์ของ GFR และระดบั อลั บูมินในปัสสาวะ สมุนไพรกบั ผู้ป่ วยโรคไต สมุนไพรท่ีมีโพแทสเซียม เช่น ผกั ชี, มะระ(ผล), ขมิน้ (เหงา้ ), ลูกยอ, ดอกคาฝอย, ใบบวั บก, ตะไคร้, กระเทียม, มะละกอ ไตอกั เสบเฉียบพลนั (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผดิ ปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ท่ีทาหนา้ ที่กรองปัสสาวะทา ใหร้ ่างกายสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ จึงมีระดบั โปรตีนในเลือดต่า บวม และภาวะไขมนั ในเลือดสูง โดยสารอาหารที่เกี่ยวขอ้ ง และสาคญั กบั โรคไตเนฟโฟรติก ไดแ้ ก่ โปรตีน ไขมนั และโซเดียม 1. โปรตนี ผปู้ ่ วยโรคไตเนฟโฟรติกจะมีการสูญเสียของโปรตีนทางปัสสาวะ ดงั น้นั จะตอ้ งไดร้ ับโปรตีนที่ เพยี งพอ และควรเลือกแหล่งโปรตีนท่ีมีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนที่จาเป็ น ครบทุกชนิด และร่างกายสามารถนาไปใชไ้ ดด้ ีทาใหข้ องเสียเกิดข้ึนนอ้ ย เพ่ือชะลอการเส่ือมของไต และ

6 ทดแทนการสูญเสียของโปรตีน แตห่ ากไดร้ ับโปรตีนมากเกินไปจะทาใหเ้ พิ่มการสูญเสียโปรตีน และทางาน ของไต ควรบริโภคอาหารทมี่ ีโปรตนี คุณภาพสูง เป็นโปรตีนที่พบไดใ้ นอาหารประเภทเน้ือสตั ว์ และผลิตภณั ฑจ์ ากสตั ว์ เช่น ไข่ นม เน้ือสตั ว์ ปลา ไก่ เน้ือววั หมู ควรหลีกเล่ียง เน้ือสตั วท์ ่ีติดมนั เครื่องในสัตว์ และสตั วท์ ะเลบางชนิด ไดแ้ ก่ กงุ้ ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจทาใหก้ ระตุน้ การสร้างไขมนั ท่ีตบั เพมิ่ ข้ึน ควร รับประทานโปรตีนท่ีมีคุณภาพสูงอยา่ งนอ้ ย 50 % ของปริมาณโปรตีนท้งั หมด ตามคาแนะนาของแพทย์ หรือ นกั โภชนาการ 2. ไขมนั ภาวะไขมนั ในเลือดสูงเป็นภาวะแทรกซอ้ นของโรคไตเนฟโฟรติก ท่ีมีการสูญเสียโปรตีนทาง ปัสสาวะ จึงทาใหก้ ระตุน้ การสร้างไขมนั ท่ีตบั มากผดิ ปกติ ดงั น้นั การควบคุมอาหารท่ีมีไขมนั สูงจะช่วยเพ่ือ ป้องกนั ปัจจยั เส่ียงต่อภาวะหลอดเลือดแดงแขง็ ได้ โดยแนะนาใหบ้ ริโภคไขมนั ไมอ่ ิ่มตวั เช่น น้ามนั ถวั่ เหลือง น้ามนั ราขา้ ว น้ามนั งา น้ามนั มะกอก น้ามนั ทานตะวนั และน้ามนั คาโนลา แต่เม่ือหายจากโรคไตเนฟ โฟรติก ภาวะไขมนั ในเลือดสูงจะหายดว้ ย ควรหลกี เลย่ี งอาหารทม่ี ีไขมัน อาหารทม่ี ีกรดไขมนั อม่ิ ตัวสูง เป็นไขมนั ที่พบในสตั วแ์ ละผลิตภณั ฑจ์ ากสตั ว์ เช่น เน้ือสตั วต์ ิดมนั เครื่องใน สัตว์ พบในผลิตภณั ฑจ์ ากพืช เช่น กะทิ น้ามนั ปาลม์ และน้ามนั มะพร้าว อาหารทมี่ ไี ขมนั ทรานส์สูง เนยขาว มาการีน ผลิตภณั ฑแ์ ปรรูปต่างๆ เช่น คุกก้ี เคก้ โดนทั อาหารทที่ าให้ไตรกลเี ซอไรด์ในเลือดสูง อาหารประเภทแป้ง น้าตาล ขนมหวาน ผลไมร้ สหวานจดั เคร่ืองด่ืมที่ มีรสหวาน และเคร่ืองด่ืมแอลกอฮอล์ อาหารทม่ี คี ลอเลสเตอรอลสูง กุง้ หอย ปลาหมึก ตบั ไข่แดง ไข่ปลา และเครื่องในสตั ว์ 3. โซเดยี ม : หากร่างกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะส่งผลใหไ้ ตมีการดูดกลบั ของน้าและเกลือ แร่มาสะสมในร่างกายทาใหเ้ กิดอาการบวม

7 ควรหลกี เลยี่ งอาหารทมี่ ีโซเดยี ม : โซเดียมพบนอ้ ยในอาหารธรรมชาติแตจ่ ะพบมากในเครื่องปรุง อาหารแปร รูปและอาหารหมกั ดอง เคร่ืองปรุง เกลือ ซอสปรุงรส ผงชูรส น้าปลา ผงปรุงรสกะปิ ซอสมะเขือเทศ ซอสพริก น้าจิ้ม เครื่องแกง ต่างๆ อาหารแปรรูป บะหม่ีก่ึงสาเร็จรูป ปลากระป๋ อง ไส้กรอก ลูกชิ้น ขนมกรุบกรอบ ขนมปัง กุง้ แหง้ อาหารหมกั ดอง ผกั และผลไมด้ อง แหนม กนุ เชียง ไข่เคม็ ปลาร้า น้าบูดู เตา้ เจ้ียวหากรับประทาอาหารท่ีมี โซเดียมสูงมากๆจะทาใหเ้ กิดการคง่ั ของน้าในร่างกาย ส่งผลใหเ้ กิดอาหารบวม ความดนั โลหิตสูง และหวั ใจ ลม้ เหลว ข้อแนะนาในการลดโซเดียม  หลีกเล่ียงการปรุงอาหารเพิ่ม  หลีกเล่ียงอาหารแปรรูป และอาหารหมกั ดอง  ประกอบอาหารแยกกบั สมาชิกในบา้ น  อ่านฉลากโภชนาการเพ่ือเปรียบเทียบปริมาณโซเดียมในอาหาร  เมื่อทานอาหารนอกบา้ น ควรตกั ทานเฉพาะส่วนท่ีเป็ นเน้ือ ไมร่ าดน้าแกง 3. ชนิดสูตรนมผงเด็กตามวยั 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดดั แปลงสาหรับทารกวยั แรกเกิด – 1 ปี มีการดดั แปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะตอ้ งมีปริมาณใกล้ เคียวนมแม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมนั ที่ย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอ่ืนๆ เพื่อส่งเสริมการ พฒั นาสมองและภูมิคุ้มกนั ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณท่ีเหมาะสม ตามท่ีร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1  นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation  S-26 Progress productnation  Dumex Gold Plus 1 productnation  DG-1 Advance Gold productnation

8 2. นมสูตร 2 หรือนมผงดดั แปลงสูตรต่อเนื่องสาหรับเด็กวยั 6 เดือน – 3 ปี มีการเพ่มิ ปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพอ่ื ส่งเสริมการเรียนรู้ และรองรับความ ตอ้ งการการใชพ้ ลงั งานจากการเคล่ือนไหวของกลา้ มเน้ือท่ีเพม่ิ ข้ึน ตวั อย่างนมสูตร 2  Hi-Q Supergold productnation  NAN HA นมผงสาหรับเด็ก ช่วงวยั ที่ 1 เอชเอ 1 productnation  Similac ซิมิแลคแอดวานซ์แอลเอฟ productnation 3. นมสูตร 3 หรือ นมผงสาหรับเด็กวยั 1 ปี ข้ึนไป และทุกคนในครอบครัว มีการเพ่ิมปริมาณโปรตีนให้มากข้ึนจากเดิม มีวติ ามินและแร่ธาตุเพื่อช่วยเสริมสร้างพฒั นาการทาง สมอง เสริมสร้างกระดูกใหแ้ ขง็ แรง และการเรียนรู้สิ่งต่างๆ รอบตวั อยา่ งมีประสิทธิภาพ ตวั อย่างนมสูตร 3  Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเทก็ ซ์ชนั productnation  นมผง ซิมิแลค 3 พลสั เอน็ วอี ี เอไอคิว พลสั productnation  Nestle Carnation นมผง เนสทเ์ ล่ คาร์เนชนั 1+ สมาร์ทโก รสวานิลลา productnation 4. การประเมินภาวะการเจริญเตบิ โตของเดก็ ทกุ วยั ท้งั สองเพศ

9

10 5. ค่าแลปทใ่ี ช้ในการวนิ ิจฉัยโรค โรคเบาหวาน

11 โรคความดนั โลหิตสูง โรคไต

12 6. Tools for screening and assessment 7. BMI ผู้สูงอายุ ก่อนและหลงั อาย6ุ 0ปี ดชั นีมวลกาย (body mass index) เป็ นค่าที่คานวน เท่ากบั น้าหนกั ตวั หน่วยเป็ นกิโลกรัม หารดว้ ย ความสูงหน่วย เป็นเมตรยกกาลงั สอง BMI ก่อนอาย6ุ 0ปี กล่มุ BMI (kg/m2) Asia-Pacific perspective14 WHO 199813 นา้ หนักน้อย < 18.5 < 18.5 นา้ หนักปกติ 18.5 - 24.99 18.5 - 22.99 นา้ หนักเกนิ ≥ 25 ≥ 23 pre-obese 25 - 29.99 เสี่ยง (at risk) 23 - 24.99 อ้วนระดับ 1 30 - <34.99 25 - 29.99

13 อ้วนระดับ 2 35 - <39.99 ≥ 30 อ้วนระดับ 3 ≥ 40.00 13 WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet 2004; 363: 157–63 14 WHO/IASO/IOTF. The Asia-Pacific perspective: redefining obesity and its treatment. Health Communications Australia: Melbourne. ISBN 0-9577082-1-1. 2000. BMI ผ้สู ูงอายหุ ลงั อายุ60ปี ภาวะโภชนาการ ดัชนีมวลกาย (กก. / ม2) ผอม ระดบั 1 18.5 - 19.9 ระดบั 2 17.0 - 18.4 ระดบั 3 16.0 - 16.9 ระดบั 4 < 16.0 ปกติ 18.5 - 24.9 อ้วน ระดบั 1 25.0 - 29.9 ระดบั 2 30.0 - 39.9 ระดบั 3 > 40.0 ที่มา :http://hp.anamai.moph.go.th/soongwai/statics/about/soongwai/topic003.php 8. ไตเฉียบพลนั (NS) ส่วนใหญ่ในเด็ก กลุ่มอาการโรคไต (Nephrotic syndrome : NS) หมายถึง ภาวะท่ีมีความผดิ ปกติของ glomerular basement membrane (GBM) เป็นเหตุใหม้ ีไข่ขาวร่ัว ออกมามากผดิ ปกติในปัสสาวะ ทาให้ปริมาณโซเดียมในเลือดต่าลงมากกวา่ ปกติ ร่วมกบั มีอาการบวมและ ระดบั ไขมนั ในเลือดสูงข้ึน กลุ่มอาการโรคไตเป็นกลุ่มอาการที่ประกอบดว้ ย 1. โปรตีนในปัสสาวะสูง มี proteinuria มากกวา่ 50 มก/กก/วนั หรือมากวา่ 40 มก./ตรม./ชว่ั โมง 2. โปรตีนในเลือดต่า โดยเฉพาะอลั บูมิน มีไข่ขาวในเลือดต่ากวา่ 2.5 กรัม/ดล. 3. บวมทวั่ ตวั ชนิดกดบุ๋ม

14 4. ไขมนั ในเลือดสูง มีไขมนั ในเลือดมากกวา่ 250 มก./ดล. กลุ่มอาการโรคไตน้ีพบไดใ้ นเดก็ ทุกอายุ แต่พบมากที่สุดในเด็กวยั ก่อนเรียน หลกั การวนิ ิจฉัยโรค จากประวตั ิ อาการและการตรวจร่างกายอยา่ งละเอียดมกั ช่วยในการวนิ ิจฉยั แยกโรคผปู้ ่ วยที่บวมจาก ความผดิ ปกติของระบบอวยั วะอื่นๆ การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ 1) การตรวจปัสสาวะ หาค่าอตั ราส่วนของโปรตีนต่อครีอตินิน ถา้ มากกวา่ 2 มก./กก. ถือวา่ มี proteinuria นอกจากน้ีมกั พบไขมนั ท่ีอยู่ใน tubular cell หลุดออกมากบั ปัสสาวะเรียกว่า oval fat bodies ซ่ึง แสดงวา่ มีไขมนั ในพลาสม่าสูง 2) การตรวจเลือด พบซีร่ัมอลั บูมินต่ากวา่ 2.5 มก./ดล. ซีรั่มโคลเลสเตอรอลสูงประมาณ 450-1500 มก./ดล. ค่าฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริต พบวา่ ปกติหรืออาจสูงเล็กนอ้ ย ซีรั่มโซเดียมปกติหรือต่า 3) พบ fribrinogen และ factor V, VII VII , X เพ่มิ ข้ึน ทาใหเ้ ลือดแขง็ ตวั ไดง้ ่ายข้ึน 4) การตรวจอื่นๆ เช่น การตรวจชิ้นเน้ือของไต (renal biopsy) ภาวะแทรกซ้อน การสูญเสียโปรตีนชนิดต่างๆทางปัสสาวะในกลุ่มอาการโรคไต ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซอ้ นตา่ งๆ ตามมาดงั น้ี 1. Hypovolemia 2. การติดเช้ือ 3. Thrombosis 4. ไตวายเฉียบพลนั 5. ไตวายเร้ือรัง 6. การเจริญเติบโตและภาวะพร่องฮอร์โมนอื่น

15 การรักษา ผูป้ ่ วยเด็กควรไดโ้ ปรตีนท่ีมีคุณภาพดีร้อยละ 130-140 ของความตอ้ งการปกติในแต่ละวนั ตามอายุ และไดแ้ คลอรีตามอายุ ตารางเปรียบเทียบ Acute Glomerulonephritis (AGN) กบั Nephrotic Syndrome (NS) ข้อมูล AGN NS 1. อายุ 2-12 ปี 3-7 ปี 2. เพศชาย:เพศหญงิ 2:1 2:1 3. สาเหตุ β -streptococcus Viral URI, Unknown 4. ระยะเวลาก่อนเร่ิมอาการ 2-3 สปั ดาห์ 2-3 วนั 5. อาการบวม เกิดเฉียบพลนั ไม่เคยบวมมาก่อน เกิดข้ึนซ้าๆ อาจเคยบวมมาก่อน 6. ลกั ษณะการบวม บวมที่หนังตาและท่วั ตวั กดไม่ บวมมาก กดบุ๋ม(pitting edema)มี บุ๋ม (nonpitting edema) มี pleural ascites ชดั เจน effusion, pulmonary congestion, cardiomegaly 7. ความดนั โลหติ สูง เกือบทุกราย เป็นบางราย, สูงชวั่ คราว 8. blood for β,C ต่าในระยะแรก ปกติ 9. การคง่ั ในระบบไหลเวยี น พบไดบ้ ่อย ไม่พบ 10. Proteinuria เลก็ นอ้ ย-ปานกลาง (moderate) พบมาก (massive) 11. Hematuria Gross hematuria/microscopic บางรายและชว่ั คราว hematuria/numerous RBC Microscopic hematuria/none 12. cast Granular, RBC Hyaline, granular, fatty 13. Azothemia พบได้ ไม่พบ 14. Serum Potassium เพิม่ ข้ึน ปกติ 15. serum cholesterol ปกติหรือสูงเลก็ นอ้ ย สูงกวา่ 250 mg% 16. Serum total protein& ค่อนขา้ งปกติ, ต่าเลก็ นอ้ ย ต่ากวา่ 4 mg% Albumin protein Albumin < 2.5 mg% 17. การรักษา ตามอาการ รักษาดว้ ย corticosteroid บางรายอาจใหย้ าปฏิชีวนะ (นภิสสรา, ม.ป.ป.)

16 9. กระดูกหกั เนื่องจากกระดูกพรุน (FLS) จากการศึกษาพบวา่ การใหบ้ ริการแบบ Fracture Liaison Service: FLS โดยสหสาขาวชิ าชีพ เป็ นระบบ ที่มีประสิทธิภาพและคุม้ ค่ามากท่ีสุดในการป้องกนั การเกิดกระดูกหกั ซ้าในผปู้ ่ วยโรคกระดูกพรุน วธิ ีการเชิง ระบบโดยท่ีมีผูป้ ระสานงานเป็ นศูนยก์ ลาง สามารถช่วยลดค่าใชจ้ ่ายทางการแพทยล์ ดการเกิดกระดูกหักซ้า และสามารถเพ่ิมคุณภาพชีวติ ของผปู้ ่ วยไดเ้ ป็นอยา่ งดี รายละเอยี ดของกรอบการทางาน โดยแตล่ ะหวั ขอ้ แบง่ ผปู้ ่ วยเป็น 3 ระดบั 1. การคดั กรองและการระบุตวั ตนผปู้ ่ วย 2. การประเมินผปู้ ่ วย 3. ระยะเวลาในการประเมินผปู้ ่ วยหลงั เกิดกระดูกหกั 4. กระดูกสันหลงั หกั 5. แนวทางการประเมิน 6. สาเหตุทุติยภูมิของโรคกระดูกพรุน 7. การบริการเพ่ือป้องกนั การหกลม้ 8. การประเมินปัจจยั เส่ียงหลายดา้ นท่ีเกี่ยวกบั สุขภาพและวถิ ีชีวติ 9. การเริ่มการใหย้ ารักษาโรคกระดูกพรุน 10. การทบทวนการรักษาดว้ ยยา 11. ยทุ ธศาสตร์ดา้ นการส่ือสาร 12. การดูแลผปู้ ่ วยในระยะยาว 13. ฐานขอ้ มูล (จอห์น เอ. คานิส, 2019) 10. คานวณพลงั งานในเด็ก โปรตีน (g/kg) วธิ ีที่ 1 จาก Recommended Dietary Allowance (RDA) 2.2 1.6 อายุ (ปี ) พลงั งานเฉลยี่ (kcal/kg) 1.2 1.1 0-0.6 108 1.0 0.6-0.12 98 1-3 102 4-6 90 7-10 70 วธิ ีท่ี 2 การคานวณพลงั งานในเดก็ หญิง 11-15 ปี 1000 กโิ ลแคลอรีในขวบปี แรก + (100 กิโลแคลอรี x อายเุ ดก็ ถึง10 ปี )

17 เดก็ ผหู้ ญิง 11-15 ปี บวก (<100 กิโลแคลอรี x อายหุ ลงั จาก 10 ปี )

18 ตวั อยา่ ง เด็กหญิงอาย1ุ 4 ปี ตอ้ งการพลงั งาน = 1000+(100 x 10)+(100 x 4) = 2400 กิโลแคลอรี เด็กผหู้ ญิง > 15 ปี คานวณ เหมือนผใู้ หญ่ การคานวณพลงั งานในเดก็ ชายเด็กผชู้ าย 11-15 ปี • บวก (200 กิโลแคลอรี x อายหุ ลงั จาก 10 ปี ) เดก็ ผชู้ าย > 15 ปี • very active 50 แคลอรี/น้าหนกั ตวั 1 กิโลกรัม • normal activity 40 กิโลแคลอรี/น้าหนกั ตวั 1 กิโลกรัม sedentary 30-35 กิโลแคลอรี/น้าหนกั ตวั 1 กิโลกรัม วธิ ีที่ 3 1000 กิโลแคลอรีในขวบปี แรก • เดก็ ผชู้ าย บวก (125 กิโลแคลอรี x อายเุ ดก็ ) • เด็กผหู้ ญิง บวก (100 กิโลแคลอรี x อายเุ ด็ก ) • กรณีท่ีเด็ก active เพิ่มพลงั งานไม่เกิน 20% เด็กวยั เตาะแตะ 1-3 ปี พลงั งาน = 40 กิโลแคลอรี /ส่วนสูง 1 นิ้ว

19 11. สูตรอาหารทางการแพทย์ (อปั เดต) ชนิดผง ราคา ลกั ษณะการใช้ ผปู้ ่ วยทวั่ ไป (ชง 4,000 ซีซี) ไอโซคาล 547 แพนเอน็ เทอราล 288 ผปู้ ่ วยทวั่ ไป (ชง 2,000 ซีซี) เอน็ ชวั ร์ 306 ผปู้ ่ วยทวั่ ไป (ชง 1,800 ซีซี) เจวตี ้ี (น้า) 84 ผปู้ ่ วยทว่ั ไป (ชง 500 ซีซี) กลเูู ซอร์น่า 442 ผปู้ ่ วยเบาหวาน กลเูู ซอร์น่า (น้า) 49 ผปู้ ่ วยเบาหวาน นิวเทรน บาลานซ์ 596 ผปู้ ่ วยท่ีตอ้ งการควบคุมปริมาณน้าตาล (2,000ซีซี) นิวเทรน ไฟเบอร์ 456 ผปู้ ่ วยที่ตอ้ งการเสริมใยอาหาร (ชง 2,000 ซีซี) อะมิโนเลแบน 528 ผปู้ ่ วยโรคตบั หรือ งดไขมนั (ชง 1,800 ซีซี) เจนฟอร์มูล่า 295 อาหารเสริมที่ไม่มีโคเลสเตอรอล(2,000 ซีซี) เนปโป (น้า) 86 ผปู้ ่ วยโรคไต โปรชวั ร์ (น้า ) 169 ผปู้ ่ วยเบื่ออาหาร ท่ีตอ้ งการโปรตีนสูง นีโอ - มูล 450 ผปู้ ่ วยตอ้ งการโปรตีนและพลงั งานสูง (1,700 ซีซี) เปปทาเมน 761 ผปู้ ่ วยที่มีปัญหาในการยอ่ ยและดูดซึมอาหาร(2,000 ซีซี) นิวเทรน ออติมลั 329 ผปู้ ่ วยสูงอาย,ุ มะเร็ง (ชง 2,000 ซีซี) แนน AL 221 อาหารทารกท่ีมีอาการแหวะนม, อาเจียน โอแลค 197 ทารกท่ีทีระบบการยอ่ ยนมผดิ ปกติ (แพน้ มววั ) ไอโซมิล 157 ทารกที่มีระบบการยอ่ ยนมผดิ ปกติ (แพน้ มววั ) ซิมิแลค LF 220 ทารกที่มีระบบการยอ่ ยแลคโตสผดิ ปกติ แนนแลคโตสฟรี 151 ทารกที่มีระบบการยอ่ ยยแลคโตสผดิ ปกติ พีดีชวั ร์ คอมพลีท 249 สาหรับเดก็ เบ่ืออาหาร ซิมิแลค นีโอชวั ร์ 156 ทารกคลอดก่อนกาหนดน้าหนกั ตวั ต่า นูตรามีเยน 308 สาหรับทารกท่ีแพโ้ ปรตีนหรือมีปัญหาเก่ียวกบั ระบบ การยอ่ ยและดูดซึมแลค็ โตส

20 สดั ส่วนอาหารทางการแพทย1์ ,000 ml สูตร CHO Prot Fat % กรัม % (1,000 มล.) กรัม % กรัม 14 22.7 43 เนบโปร (237มล.) 52.6 43 16.6 18.5 17.8 34.3 2 Kcal / 1 cc. 19 36.45 31 15 33 30 Jevity (500 มล.) 64 47.2 21 12 50 45 25 17 15 504 Kcal 15.1 34 30.5 25 28 25 Glucerna SR 132.32 50 50.15 13 42 37 Ensure 134.5 55 37.5 Pan-Enteral 107 43 30 Aminoleban-Oral 154 60 64 Gen-DM 136 54.4 38 Neo-Mune 125 50 62.5 ISOCAL 125 50 32.5 Nutren – 126.2 50 39.8 16 37.9 34 Optimum 50 40.1 16 38 34 45 38.1 15 44.2 40 Nutren – Fiber 126.5 49 40.4 16 39.1 35 Nutren – 111.7 53.1 35.5 14.2 31 27.9 Baalance Peptaman 125.2 Blendera 133 12. % ของ free water ในอาหาร

21 13.การคานวณพลงั งานการให้อาหารทางหลอดเลือดดา คานวณอยา่ งง่ายจากน้าหนกั อา้ งอิง SPENT คาแนะนาการดูแลการให้อาหารทางหลอดเลือดดาในผูป้ ่ วยที่นอนโรงพยาบาล พ.ศ. 2562 14.การคานวณอาหารในผ้ปู ่ วย CAPD (ล้างไตในช่องท้อง) โปรตนี ประมาณ 1.2 - 1.5 กรัม /น้าหนกั ตวั 1 กิโลกรัม/วนั พลงั งาน -อายนุ อ้ ยกวา่ 60 ปี ตอ้ งการพลงั งานเทา่ กบั 35 กิโลแคลอรี่ต่อน้าหนกั ตวั 1 กิโลกรัมต่อวนั -อายมุ ากกวา่ หรือเท่ากบั 60 ปี ตอ้ งการพลงั งานเท่ากบั 30-35 กิโลแคลอร่ีต่อน้าหนกั ตวั 1 กิโลกรัม ตอ่ วนั - ผปู้ ่ วยที่มีน้าหนกั ตวั มากลดพลงั งานเหลือ 25 กิโลแคลอร่ีต่อน้าหนกั ตวั 1 กิโลกรัม ฟอสฟอรัส ควรจากดั 800-1200 มิลลิกรัม/วนั หรือ < 17 มิลลิกรัม/กก. โซเดียม ควรจากดั โซเดียมในอาหารไมใ่ หเ้ กิน ๒๐๐๐ มก / วนั หรือคิดเป็นแกลือแกงประมาณ ๑ ชอ้ นชา โปแตสเซียม ควรไดร้ ับ 3,000-4,000 มิลลิกรัม/วนั หรือไม่จากดั ข้ึนอยกู่ บั ระดบั ของ โปแตสเซียมในเลือด การ มีโปแตสเซียมในเลือดสูงมากเกินไป จะทาใหห้ วั ใจหยดุ เตน้ ได้ (อา้ งอิง โรงพยาบาลราชวถิ ี) 15.ปฏสิ ัมพนั ธ์ยากบั อาหาร ปฏิกิริยาของอาหารที่มีตอ่ ยาที่รับประทานร่วมกนั (food,nutrition -drug interaction) ซ่ึงส่วนประกอบของอาหาร ที่รับประทานจะรบกวนการทางานตามปกติของยาท่ีมีต่อร่างกาย ทาใหย้ ามีประสิทธ์ิภาพในการรักษาโรคหรือ ความเจบ็ ป่ วยไดน้ อ้ ยกวา่ ปกติหรือ อาหารทาให้ยาคา้ งอยูใ่ นร่างกายไดน้ านข้ึนจนอาจก่อใหอาการขา้ งเคียงจาก ยาได้ แบง่ เป็น 1) อาหารมีผลต่อการดูดซึมยา อาหารหรือส่วนประกอบของอาหารบางชนิดสามารถรวมตวั กบั ยาและส่งผลยบั ย้งั การดูดซืมยาไดเ้ ช่น อาหารที่มีไฟเบอร์สูง อาจลดการดูดซึมยาตา้ นซึมเศร้ากลุ่ม tricyclic antidepressants, แคลเซียมในผลิตภณั ฑ์

22 นมจะรวมตวั กบั ยาปฏิชีวนะบางชนิด เช่น tetracycline ส่งผลลดการดูดซึมยา 2) อาหารมีผลตอ่ เมตาโบลิซึมหรือการเปลี่ยนแปลงของยา อาหารหรือส่วนประกอบของอาหารบางชนิดมีผลต่อการทางานของเอนไซมท์ ่ีใชใ้ นการเปล่ียนแปลงยา ก่อนขบั ออกจากร่างกายหรืออาจส่งผลต่อประสิทธิภาพในการออกฤทธ์ิของยา เช่น ผล grape fruit ในปริมาณมากมีคุณสมบตั ิยบั ย้งั การทางานของเอนไซมไ์ ซโตโครมพี 450 (cytochrome P450) เมื่อเอนไซมท์ ี่ใชใ้ นกระบวนการเมตาโบลิซ่ึมยาลดลงทาใหย้ าไม่ถูกเปลี่ยนแปลง และมีปริมาณยาคงคา้ งในกระแสเลือดมากอาจทาใหเ้ กิดความเป็นพษิ จากยาได้ 16.คาศัพท์ทางการแพททย์ ทอนซิลอกั เสบ :tonsillitis ทุพโภชนาการ : malnutrition ขาดอาหาร : malnourished ภาวะเสียความจา: amnesia ภาวะน้าตาลสูงในเลือด :hyperglycaemia ภาวะน้าตาลต่าในเลือด: hypoglycaemia การอกั เสบ :inflammation ภาวะไตวาย:renal failure ภาวะขาดออกซิเจน: anoxia ภาวะขาดน้า :dehydration ยานอนหลบั :hypnotic ภาวะเบ่ืออาหาร :anorexia เบาหวาน: diabetes ผปู้ ่ วยลา้ งไต : ผปู้ ่ วย CAPD เน้ืองอก,กอ้ น : tumor น่ิว : stone น้าหนกั เกิน : overweight อว้ น : Obesity ด้ือยา : drug-resistant ด้ือการรักษา : refractory ตอ่ มไร้ทอ่ : ductless gland

23 17.ปริมาณสารสาคญั ในอาหารได้แก่ Na, K, P, Ca, Cholesterol และใยอาหารท้งั ละลายนา้ และไม่ละลายนา้

24 18. การตรวจ SMBG : Self-monitoring blood glucose การตรวจน้าตาลปลายนิ้วด้วยตนเองในผูป้ ่ วยเบาหวาน เพื่อปรับพฤติกรรมการบริโภคอาหารและ ควบคุมระดบั น้าตาลในเลือด ซ่ึงผปู้ ่ วยเบาหวานท่ีไดร้ ับการรักษาท่ีเหมาะสมและควบคุมระดบั น้าตาลในระดบั ดี จะช่วยลดความเส่ียงต่อการเกิดภาวะแทรกซอ้ นและลดอตั ราการเสียชีวติ อีกดว้ ย ปัจจุบนั มีการนาแนวคิดการควบคุมระดบั น้าตาลดว้ ยตนเอง (SMBG) มาใชก้ นั อยา่ งแพร่หลายโดยเป็ น การติดตามการรักษาขณะผปู้ ่ วยอยบู่ า้ นจากการเจาะเลือดจากปลายนิ้วดว้ ยตนเอง เพ่ือตรวจหาค่าระดบั น้าตาลใน เลือดไดท้ ุกเวลาที่ตอ้ งการ ใชเ้ ป็ นขอ้ มูลเพ่ือป้องกนั การเกิดภาวะน้าตาลในเลือดต่า ซ่ึงต่างจากเดิมท่ีตรวจหาค่า ระดบั น้าตาลในเลือดหลงั งดอาหาร 8 ชว่ั โมงและค่าน้าตาลเฉลี่ยสะสม ซ่ึงเป็ นส่วนหน่ึงเพื่อปรับพฤติกรรมการ ดูแลตนเองของผปู้ ่ วยเบาหวาน ขอ้ แนะนาในการตรวจ SMBG - หากค่า BG ต่าในตอนเช้าอาจจะตอ้ งลดปริมาณอินชูลิน จานวนเม็ดยาที่กิน หรือเติมอาหารวา่ งก่อน นอน - ควรตรวจ SMBG 2 ชวั่ โมงหลงั อาหารเพอื่ ตรวจสอบอาหารชนิดใดมีผลต่อค่า BG อยา่ งไร - ก่อนออกกาลงั การค่า BG คานเกิน100 mg/dL 19. การกาหนดคาร์บในแต่ละมื้อสาหรับหญงิ ต้งั ครรภ์ (GDM) การควบคุมอาหารในหญิงท่ีเป็ นโรคเบาหวานต้งั ครรภม์ ีเป้าหมายเพ่ือให้อาหารเพียงพอแก่มารดาและ ทารกในครรภ์ ควบคุมระดบั น้าตาลใหอ้ ยูใ่ นเกณฑ์ปกติและป้องกนั ภาวะคีโตซีสจากการขาดอาหาร (starvation ketosis) (วบิ ูลย์ เรืองชยั นิคม, 2551) สิ่งสาคญั ในการควบคุมอาหาร คือ การจากดั พลงั งานรวมท้งั ควบคุมสัดส่วนของอาหารในแต่ละวนั โดยคงสารอาหารให้ครบทุกม้ือตามหลกั โภชนาการ หญิงต้งั ครรภ์ท่ีมีค่าดชั นีมวลกายอยูใ่ นเกณฑ์ปกติ ควร ไดร้ ับพลงั งาน 30 - 35 กิโลแคลอรีต่อน้าหนกั ตวั 1 กิโลกรัม (ก่อนต้งั ครรภ)์ ต่อวนั แบ่งเป็ นโปรตีนร้อยละ 12 - 20 คาร์โบไฮเดรตร้อยละ 50 - 60 และไขมนั ร้อยละ 20 - 30 ความตอ้ งการพลงั งานจะเพิม่ ข้ึนในไตรมาสท่ี2 และ 3ของการต้งั ครรภ์ จึงอาจเพ่ิมพลงั งานเป็ น 35 กิโลแคลอรีต่อน้าหนกั ตวั (Ladewing et al., 2006) แต่ถา้ ดชั นีมวล กายมากกวา่ 30 ให้จากดั อาหารเป็ น 25 กิโลแคลอร่ีต่อน้าหนกั ตวั โดยท่ีตอ้ งไม่ทาให้เกิดภาวเน้าตาลในเลือดสูง แต่ถา้ มารดายงั มีภาวะน้าตาลในเลือดสูงให้ลดจานวนคาร์โบไฮเดรตเหลือร้อยละ 35 - 40 ของจานวนแคลอรี่ ท้งั หมด (ADA, 2004)

25 20. ชนิดและยห่ี ้อของ Insulin และ Action อินซูลิน เป็ นยาท่ีไดจ้ ากการสกดั หรือสังเคราะห์ฮอร์โมนอินซูลิน เพื่อใชท้ ดแทนในผูเ้ ป็ นเบาหวานที่ ไม่สามารถผลิตอินซูลินไดอ้ ยา่ งเพยี งพอ รวมถึงมีการดดั แปลงใหม้ ีฤทธ์ิที่แตกตา่ งไปจากฮอร์โมนตามธรรมชาติ เพ่อื ใหส้ ะดวกในการใชง้ าน เหมาะสมกบั วถิ ีชีวติ มากข้ึน ทาใหค้ ุณภาพชีวติ ของผเู้ ป็นเบาหวานท่ีตอ้ งใชอ้ ินซูลิน ดีข้ึนมาก 21. วธิ ีคานวณ IBW น้าหนกั ในอุดมคติ (IBW) คือ น้าหนกั ที่เราควรจะเป็นนน่ั เอง โดยมีสูตรคานวณอยา่ งง่ายตามน้ี - ชาย: IBW (kg) = ส่วนสูง (cm) - 105 - หญงิ : IBW(kg) = ส่วนสูง (cm) - 110

26 22. วติ ามิน วติ ามิน ( Vitamin ) เป็นหน่ึงในสารอาหาร 5 หมู่ ท่ีร่างกายตอ้ งการในปริมาณนอ้ ยแตข่ าดไม่ได้ เพราะมี ความสาคญั ต่อร่างกาย หากขาดวิตามินอาจส่งผลให้ร่างกายเจ็บป่ วยได้ ซ่ึงร่างกายจะตอ้ งใชว้ ิตามิน เพื่อนามา ช่วยทาใหม้ ีปฏิกิริยาในร่างกายเกิดข้ึน ส่งผลใหก้ ารทางานของระบบต่างๆ ในร่างกายเป็นไปตามปกติ แมวติ ามิน จะไม่สามารถให้พลงั งานโดยตรงกบั ร่างกาย แต่ร่างกายจาเป็ นตอ้ งไดร้ ับวิตามิน เพ่ือไปทาหนา้ ที่เปลี่ยนอาหาร ให้เป็ นพลงั งาน คนเราตอ้ งการ วิตามิน ในปริมาณท่ีน้อยแต่ขาดไม่ได้ โดยส่วนมากแลว้ วิตามินชนิดต่างๆ ร่างกายไม่สามารถสร้างข้ึนไดเ้ อง ตอ้ งได้รับจากภายนอกโดยการรับประทานอาหาร ซ่ึงวตั ามินท่ีสาคญั ต่อ ร่างกายมีดงั น้ี 1. วติ ามินเอ ประกอบดว้ ยสาระสาคญั 2 ชนิด ไดแ้ ก่เรตินอล และแคโรทีน ซ่ึงมีส่วนสาคญั ที่ช่วยในการ บารุงสายตา ทาใหก้ ารมองเห็นในเวลากลางคืนดีข้ึน รวมถึงช่วยเสริมการสร้างกระดูกและฟัน ช่วย บารุงผวิ ทาใหผ้ วิ ดูสุขภาพดี ช่วยลดการอกั เสบของสิว ลดรอยจุดด่างดา และช่วยส่งเสริมภูมิ ตา้ นทาน แหล่งท่ีพบ : เน้ือสัตว์ ไข่แดง ตบั นม เนย ผกั และผลไมท้ ี่มีสีเขียวและสีส้ม เช่น ตาลึง กวางตุง้ ผกั บุง้ คะนา้ มะม่วงสุก มะละกอสุก มะเขือเทศ ปริมาณที่ควรไดร้ ับ : ปริมาณที่แนะนาใหร้ ับประทานตอ่ วนั คือ 900 ไมโครกรัมในผูช้ าย และ 700 ไมโครกรัมในผหู้ ญิง อยา่ งไรก็ตามไมค่ วรไดร้ ับเกิน 3,000 ไมโครกรัม 2. วติ ามินดี วติ ามินดี ช่วยควบคุมการดูดซึมแคลเซียมและฟอสฟอรัสเขา้ สู่ร่างกาย ส่งเสริมการสร้าง กระดูกและฟัน ป้องกนั โรคกระดูกพรุนและโรคกระดูกบาง หากขาดวติ ามินดีจะทาใหป้ วดเมื่อย และเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน โดยปกติแลว้ ร่างกายของเราสามารถสงั เคราะห์วติ ามินดีไดจ้ าก แสงแดดอ่อนๆ ในตอนเชา้ และตอนเยน็ แหล่งท่ีพบ : ควรสัมผสั แสงแดดอ่อนๆ อยา่ งนอ้ ยวนั ละ 15-20 นาที สปั ดาห์ละ 3-5 คร้ัง หรือ รับประทานอาหารจาพวก นม ไข่ น้ามนั ตบั ปลา หรือเน้ือปลาที่มีไขมนั เช่น ปลาแซลมอน ปลาทู ปลาทูน่า หรือจากอาหารเสริม เป็นตน้ ปริมาณที่ควรไดร้ ับ : วนั ละ 5 ไมโครกรัม และไมค่ วรเกินวนั ละ 50 ไมโครกรัม

27 3. วติ ามินอี วติ ามินอี เป็ นสารตา้ นอนุมูลอิสระท่ีสาคญั ช่วยชะลอการเส่ือมของเซลล์ กระตุน้ การทางาน ของระบบประสาท ระบบสืบพนั ธุ์ และกลา้ มเน้ือ ช่วยบรรเทาอาการเหน่ือยลา้ และอ่อนเพลีย ช่วย บารุงทาใหส้ ุขภาพผวิ เป็ นปกติ แหล่งที่พบ : ในกลุ่มน้ามนั พืช เช่น น้ามนั ดอกทานตะวนั น้ามนั มะกอก น้ามนั เมลด็ ดอกคาฝอย อลั มอนด์ เป็นตน้ ปริมาณท่ีควรไดร้ ับ : ไมค่ วรเกิน 1,000 ไมโครกรัมต่อวนั 4. วติ ามินเค วติ ามินเค เป็นส่วนประกอบสาคญั ในการแขง็ ตวั ของเลือด ในเดก็ ที่วิตามินเคในเลือดต่า จะมี อาการเลือดออกผดิ ปกติ หากขาดวติ ามินเคจะส่งผลใหเ้ ลือดออกง่าย หรือเลือดไหลแลว้ หยดุ ชา้ แหล่งท่ีพบ : ในผกั ใบเขียว มะเขือเทศ ดอกกะหล่า ไขแ่ ดง น้ามนั ถว่ั ตบั เน้ือหมู เป็นตน้ ปริมาณท่ีควรไดร้ ับ : 80 ไมโครกรัมต่อวนั 5. วติ ามินบี 5.1 วติ ามินบี 1 ประกอบดว้ ยสารสาคญั ไทอะมีน ส่วนสาคญั ในการส่งเสริมการทางานของ ระบบประสาทและกลา้ มเน้ือ โดยเฉพาะการ นากระแสประสาท ช่วยเพม่ิ การเผาผลาญ สารอาหารโดยเฉพาะคาร์โบไฮเดรต ช่วย บารุงผวิ เส้นผม และสมอง ป้องกนั โรคเหน็บ ชา หากขาดจะเกิดอาการกลา้ มเน้ืออ่อนแรง ได้ แหล่งที่พบ : เน้ือหมู เมล็ดทานตะวนั ขา้ วซอ้ มมือ ซ่ึงจะพบมากที่เปลือกและจมูกของ ขา้ ว หากเป็นขา้ วขดั สีจะพบปริมาณวติ ามิน บี 1 นอ้ ยกวา่ ขา้ วซอ้ มมือถึง 10 เท่า ปริมาที่ควรไดร้ ับ : 1.5 มิลลิกรัมต่อวนั 5.2 วติ ามินบี 2 ประกอบดว้ ยสารสาคญั ไรโบฟลา วนิ เก่ียวขอ้ งกบั การสร้างเส้นผม เลบ็ และ

28 ผวิ หนงั เป็นสารตา้ นอนุมูลอิสระ ท้งั ยงั มีส่วนช่วยในการทางานของสายตา โดยเฉพาะ บริเวณเรตินาของลูกตา ถา้ ขาดวติ ามินและแร่ธาตุตวั น้ี จะทาใหเ้ ป็นโรคปากนกกระจอกได้ แหล่งท่ีพบ : ในอาหารจาพวกขา้ ว ธญั พชื เน้ือสัตว์ไข่ นม เคร่ืองในสัตว์ตบั ผกั ใบเขียว โยเกิร์ต ขา้ วโอต๊ ปริมาณที่ควรไดร้ ับ : 1.2 มิลลิกรัมต่อวนั 5.3 วติ ามินบี 3 ประกอบดว้ ยสารสาคญั ไนอาซิน หรือ ไนอาซินามายด์ ช่วยเรื่องผวิ หนงั แหง้ เมื่อเจอแสงแดด ถา้ ขาดมากจะพบอาการทอ้ งเสีย สมองเบลอ เกิดอาการข้ีหลงข้ีลืมได้ แหล่งท่ีพบ : ตบั เน้ือสตั ว์ ขา้ วโอต๊ ถวั่ จมูกขา้ ว ยสี ต์ ผกั ใบเขีย ปริมาณท่ีควรไดร้ ับ : 35 มิลลิกรัมตอ่ วนั 5.4 วติ ามินบี 5 ประกอบดว้ ยสารสาคญั แพนโททิ นิก แอซิด ช่วยเผาผลาญสารอาหาร เสริมสร้างฮีโมโกลบิน เป็ นส่วนสาคญั ของ ฮอร์โมนและสารสื่อประสาทท่ีมีไขมนั เป็น ส่วนประกอบ แหล่งท่ีพบ : เน้ือไก่ เน้ือววั ตบั มนั ฝร่ัง เมล็ดทานตะวนั ปริมาณท่ีควรไดร้ ับ : 6 มิลลิกรัมตอ่ วนั 6. วติ ามินซี เป็นสารตา้ นอนุมูลอิสระ ช่วยในการดูดซึมธาตุเหลก็ ส่งเสริมการสร้างคอลลาเจนใหก้ บั ผวิ หนงั และเน้ือเย่อื ต่างๆ เช่น ผนงั หลอดเลือด ช่วยสมานแผล ทาใหผ้ วิ หนงั มีสุขภาพดี กระตุน้ ระบบภูมิคุม้ กนั กระตุน้ ทาใหเ้ กิดการสร้างกระดูกและฟัน แหล่งท่ีพบ : ส้ม ดอกกะหล่า บรอกโคลี ผกั โขม แคนตาลูป มะเขือเทศ มะละกอ มนั ฝรั่ง ฝร่ัง สับปะรด ปริมาณที่ควรไดร้ ับ : วนั ละ 60 มิลลิกรัม แต่ไมเ่ กิน 2,000 มิลลิกรัม

29 23. อาหารแก้ hypoglycemia ซ่ึงเป็ นภาวะแรกซ้อนของเบาหวาน Hypoglycemia (ภาวะน้าตาลในเลือดต่า) คือ ภาวะที่ร่างกายมีระดบั น้าตาลในเลือดนอ้ ยกวา่ 7มิลลิกรัม/ เดซิลิตร มกั ทาใหเ้ กิดอาการใจสั่นอ่อนเพลีย ซ่ึงเกิดข้ึนไดจ้ ากหลายสาเหตุ ภาวะน้าตาลในเลือดต่าน้นั มีโอกาส เกิดข้ึนสูงกบั ผูป้ ่ วยโรคเบาหวานท่ีใชย้ าลดน้าตาลหรือฉีดอินซูลิน ผูป้ ่ วยมีควรมีลูกอม น้าหวานหรือน้าผลไม้ 100% หรือขนมปังแครกเกอร์เกบ็ ไวใ้ กลต้ วั ตลอดเวลา เผอ่ื รับประทานในยามที่มีภาวะ Hypoglycemia 24.รูปแบบอาหาร Ketone, DASH diet, TLC plate model รูปแบบการกนิ อาหารแบบ Ketogenic หรือ Keto Diet เป็นรูปแบบการกินอาหารที่มีผลทาใหร้ ่างกาย เกิดการผลิตสารคีโตน (ketone) โดยหลกั การกินที่สาคญั คือ การกินอาหารท่ีเนน้ สดั ส่วนของไขมนั ในปริมาณที่ สูง รองลงมาเป็นโปรตีน แต่จากดั การกินคาร์โบไฮเดรตในสดั ส่วนที่ต่ามาก โดยปกติหลงั การกินอาหารร่างกาย จะเผาผลาญคาร์โบไฮเดรตเพื่อใชเ้ ป็นแหล่งพลงั งานใหแ้ ก่ร่างกาย แตก่ ารกินแบบ Ketogenic น้นั เป็นการกิน อาหารที่มี คาร์โบไฮเดรตในปริมาณท่ีนอ้ ยมากจึงทาใหร้ ่างกายตอ้ งหาแหล่งพลงั งานอ่ืน โดยเผาผลาญไขมนั มาใชเ้ ป็น แหล่ง พลงั งานทดแทนเรียกกระบวนการน้ีวา่ คีโตซิส (Ketosis) ในการศึกษาที่ผา่ นมาการกินอาหารแบบ Ketogenic น้ี ใชเ้ พอื่ ควบคุมอาการชกั ในผปู้ ่ วยเด็กโรคลมชกั รวมถึงใชใ้ นผปู้ ่ วยท่ีมีความผดิ ปกติของกระบวนการนา คาร์โบไฮเดรตไปใชเ้ ป็ นพลงั งาน แต่ในหลายการศึกษาก็พบวา่ Ketogenic Diet ช่วยในการควบคุมระดบั น้าตาล ในผปู้ ่ วยโรคเบาหวานและมีผลตอ่ การลดน้าหนกั ดว้ ยเช่นกนั การกินแบบ Ketogenic จะจากดั การให้พลงั งานอยทู่ ่ีร้อยละ 70-80 ของพลงั งานที่ร่างกายตอ้ งการต่อวนั และแบ่งสัดส่วนการกินโดยเป็ นพลงั งานท่ีไดร้ ับจากคาร์โบไฮเดรตไม่เกินร้อยละ 10 โปรตีนไม่เกินร้อยละ 30 ของพลงั งานท้งั หมด ส่วนท่ีเหลือเป็นพลงั งานจากไขมนั มากกวา่ ร้อยละ 60 (สัดส่วนน้ีอาจแตกต่างกนั ตามแต่ละ ตารา แตห่ ลกั การเหมือนกนั คือ เพ่มิ การกินไขมนั เป็นพลงั งานหลกั และจากดั สดั ส่วนการกินคาร์โบไฮเดรต) ข้อดีของการการกนิ แบบ Ketogenic การกินแบบ Ketogenic ทาใหล้ ดน้าหนกั ได้ เน่ืองจาก - การกินแบบจากัดพลังงานรวมที่ได้รับต่อวนั อยู่ท่ีร้อยละ 70-80 ของพลังงานท่ีร่างกายต้องการ เพื่อใหร้ ่างกายดึงพลงั งานที่สะสมในร่างกายออกมาใชน้ ้าหนกั ร่างกายจึงลดลง

30 - ร่างกายมีการสูญเสียน้าเน่ืองจากการสลายไกลโคเจน ส่งผลให้น้าหนักตัวลดลงประมาณ 1-2 กิโลกรัม จากน้าหนกั เร่ิมตน้ ในช่วง 2 วนั แรก - ร่างกายมีการเพ่ิมการสลายไขมนั และลดการสงั เคราะห์ไขมนั - ลดความอยากอาหาร ข้อควรระวงั จากการกนิ แบบ Ketogenic 1. ภาวะน้าตาลในเลือดต่า เน่ืองจากขาดน้าและเสียสมดุลแร่ธาตุในร่างกาย ทาให้ร่างกายอ่อนเพลีย เหนื่อยลา้ ไมม่ ีแรง เวยี นศีรษะ มึนงง หรือที่เรียกวา่ keto flu ร่างกายจะมีความอยากกินอาหารจากคาร์โบไฮเดรต ขา้ ว แป้ง น้าตาล ซ่ึงจะเกิดรุนแรงในช่วงตน้ ของการเริ่มกินแบบ Ketogenic และจะหายไปภายใน 1-2 สัปดาห์ 2. นิ่วในไต (kidney stones) ซ่ึงอาจเป็ นโรคท่ีพบไดไ้ ม่มากนกั แต่เม่ือเวลาผ่านไประยะหน่ึงก็มีความ เส่ียงท่ีจะเกิดภาวะนิ่วในไตสูงเนื่องจากระหวา่ งท่ีกินแบบ Ketogenic ปัสสาวะจะมีความเป็นกรดจึงขบั แคลเซียม ทางปัสสาวะสูงกวา่ ปกติแตม่ ีซิเตรททางปัสสาวะนอ้ ย ซ่ึงหากมีการด่ืมน้านอ้ ยอาจยง่ิ ส่งผลใหเ้ กิดน่ิวในไตได้ 3. มีกลิ่นปากและกล่ินตวั แรง เนื่องจาก acetone ที่ถูกขบั ออกมากบั ลมหายใจและเหง่ือ 4. ภาวะแทรกซ้อนในระบบทางเดินอาหาร เช่น คล่ืนไส้ อาเจียน ทอ้ งอืดทอ้ งเฟ้อ อาหารไม่ย่อย กรด ไหลยอ้ น ทอ้ งผกู ทอ้ งเสีย เป็ นตน้ ซ่ึงการลดน้าหนกั ดว้ ยการกินแบบ Ketogenic ผกู้ ินมกั มีปัญหาระบบขบั ถ่าย แปรปรวน และการที่ร่างกายไดร้ ับใยอาหารนอ้ ยลงอาจมีผลใหอ้ าการทอ้ งผกู เกิดข้ึนได้ รูปแบบการกนิ อาหารแบบ DASH DIET เป็ นหลกั การบริโภคอาหารเพ่ือควบคุมภาวะความดนั โลหิตสูง โดยมี หลกั การดงั น้ี 1.รับประทานผกั ผลไม้ และอาหารท่ีทาจากนมไขมนั ต่า 2.ละเวน้ การรับประทานอาหารที่มีไขมนั อ่ิมตวั คอเลสเตอรอล และไขมนั ทรานส์ในปริมาณมาก 3.เนน้ รับประทานธญั พืชไม่ขดั สี ถว่ั สัตวป์ ี ก ปลา และเน้ือสัตวไ์ มต่ ิดมนั 4.จากดั ปริมาณการบริโภคโซเดียม ขนมหวาน เคร่ืองดื่มผสมน้าตาล และเน้ือแดง 5.ผูท้ ่ีมีภาวะความดนั โลหิตสูงหรือคิดว่าการบริโภคคาเฟอีนอาจมีผลต่อความดนั โลหิต ตอ้ งปรึกษา แพทยก์ ่อนบริโภคอาหารที่มีคาเฟอีน เพราะแมว้ า่ DASH Diet จะไม่ไดห้ า้ มบริโภคคาเฟอีน และผลกระทบของ คาเฟอีนตอ่ ภาวะความดนั โลหิตน้นั ยงั ไมเ่ ป็นท่ีแน่ชดั แตค่ าเฟอีนอาจมีผลใหค้ วามดนั โลหิตเพ่ิมข้ึนไดช้ ว่ั คราว 6.จากดั ปริมาณการด่ืมแอลกอฮอล์ เพราะการด่ืมแอลกอฮอล์มากเกินพอดีมีส่วนทาให้ความดนั โลหิต เพ่ิมสูงข้ึนได้ โดยเพศชายไม่ควรเกิน 2 ด่ืมมาตรฐาน/วนั และเพศหญิงไม่ควรเกิน 1 ดื่มมาตรฐาน/วนั ซ่ึง 1 ดื่ม มาตรฐานเทียบเทา่ กบั เบียร์ปริมาณ 355 มิลลิลิตร หรือไวน์ 148 มิลลิลิตร

31 รูปแบบการกินอาหารแบบ TLC plate model หรือTherapeutic Lifestyle Change diet (TLC diet) เป็ นวิธีการ ดูแลทางโภชนบาบดั ทางการแพทยว์ ิธีหน่ึง ที่มีประสิทธิภาพในการดูแลผปู้ ่ วยที่มีภาวะไขมนั ในเลือดผิดปกติ โดยมีรูปแบบที่ควรบริโภคดงั น้ี สารอาหาร ปริมาณที่แนะนาใหบ้ ริโภค Saturated fat <7% ของพลงั งานท่ีไดร้ ับท้งั หมด (Total calories) Polyunsaturated fat ไม่เกิน 10% ของพลงั งานท่ีไดร้ ับท้งั หมด Monounsaturated fat ไมเ่ กิน 20% ของพลงั งานท่ีไดร้ ับท้งั หมด Total fat 25-35% ของพลงั งานที่ไดร้ ับท้งั หมด Cabohydrate 50-60% ของพลงั งานที่ไดร้ ับท้งั หมด Fiber 20-30 g/day Protein ประมาณ 15% ของพลงั งานที่ไดร้ ับท้งั หมด Cholesterol <200 mg/day Total calories (energy) พลงั งานท่ีไดร้ ับและพลงั งานท่ีใช้ไปควรมีดุลยภาพ เพ่ือคงน้าหนักตวั ให้พึงปรารถนา/ป้องกนั น้าหนัก เกิน

32 25.การคานวณพลงั งานอย่างง่าย แบ่งตามกจิ กรรมและ BMI ดัชนีมวลกาย (BMI) กจิ กรรมเบา กจิ กรรมปานกลาง กจิ กรรมหนัก นา้ หนักเกิน 20-25 30 35 นา้ หนักปกติ 30 35 40 นา้ นกั ตา่ กว่าเกณฑ์ 30 40 45-50 ท่ีมา : สุนีย์ ฟังสูงเนิน (นกั โภชนาการระดบั ชานาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา) 26.อาหารเบาหวาน DKA Diabetic Ketoacidosis (DKA) เป็ นภาวะระดบั น้าตาลในเลือดสูงร่วมกบั ภาวะเลือดเป็ นกรด ซ่ึงไม่หายเป็ นปกติไดโ้ ดยการกินยาหรือ ฉีดยาอินซูลินเพมิ่ เพยี งอยา่ งเดียว จาเป็นตอ้ งเขา้ รับการรักษาในโรงพยาบาล บางคร้ังตอ้ งเขา้ ICU เพือ่ ใหน้ ้าเกลือ ยาอินซูลินเขา้ กระแสเลือด และสารน้าเกลือแร่ดว้ ยความระมดั ระวงั รักษา 12-24 ชว่ั โมงจึงจะพน้ ภาวะน้ี อาการที่บง่ ช้ีวา่ กาลงั เกิดภาวะ DKA เมื่อมีภาวะเจ็บป่ วยเฉียบพลนั เกิดข้ึน เช่น การติดเช้ือ การผา่ ตดั อุบตั ิเหตุ หรือไดร้ ับยาบางชนิดที่ทาให้ น้าตาลในเลือดสูงข้ึน รวมกบั ไม่สามารถรับประทานอาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรต(แป้ง น้าตาล)ไดเ้ พียงพอ เช่น มี อาการคลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร หรืองดน้างดอาหารเพื่อเตรียมตวั ผา่ ตดั มีอาการปัสสาวะบ่อย ปริมาณมากข้ึน คอแห้ง กระหายน้า(โดยเฉพาะน้าเยน็ น้าหวาน) อ่อนเพลีย ไม่มีแรง คล่ืนไส้ อาเจียน หอบเหน่ือย ลมหายใจมี กลิ่นผลไม้ และตรวจพบ ระดบั น้าตาลในเลือดสูงกวา่ 250 มก. ตอ่ ดล. รูปแบบการกินอาหารเบาหวานแบบ DKA ขอ้ ควรปฏิบตั ิยามเจบ็ ป่ วยสาหรับผปู้ ่ วยเบาหวาน (Sick- day rules) ไดแ้ ก่ เนน้ กินคาร์โบไฮเดรต, ด่ืมน้า มากข้ึน, อยา่ หยดุ ยาฉีดอินซูลิน, ตรวจน้าตาลในเลือดบอ่ ยข้ึน และมาโรงพยาบาลทนั ทีเม่ืออาการไม่ดีข้ึน 1. เน้นกินคาร์โบไฮเดรต คือ แนะนาให้รับประทานอาหารอ่อนยอ่ ยง่าย เช่น ขา้ วตม้ โจ๊ก น้าขา้ วผสม เกลือเล็กน้อย แครกเกอร์ หรื อขนมปัง ถ้าไม่สามารถกินอาหารอ่อนได้ แนะนาให้กินอาหารเหลว ที่มี คาร์โบไฮเดรตอยา่ งนอ้ ย 50 กรัม ทุก 3-4 ชม. เช่น น้าผลไมห้ รือโยเกิร์ต ซุปขน้ เป็นตน้ 2. ด่ืมน้ามากข้ึน คือ ด่ืมน้าเปล่าให้เพียงพออยา่ งนอ้ ย 1 แกว้ ทุก 1 ชว่ั โมง (สาหรับผทู้ ่ีมีปัญหาโรคหวั ใจ หรือโรคไต ควรปรึกษาแพทยเ์ กี่ยวกบั ปริมาณน้าที่เหมาะสม

33 3. อยา่ หยดุ ยาฉีดอินซูลิน หา้ มหยดุ ฉีดยาอินซูลินเอง โดยเฉพาะ basal หรือ long-acting insulin 4. ตรวจน้าตาลในเลือดบ่อยข้ึน คือ ตรวจระดบั น้าตาลในเลือดอยา่ งสม่าเสมอ เช่น ในผูป้ ่ วยเบาหวาน ชนิดท่ีหน่ึง ควรตรวจทุก 4 ชวั่ โมง และในผปู้ ่ วยเบาหวานชนิดท่ีสอง ควรตรวจอยา่ งนอ้ ย 4 คร้ังต่อวนั (3 เวลา ก่อนอาหารและก่อนนอน) 27. % Weight loss น้าหนักลด/น้าหนักตัวลด (Weight loss) ในทางการแพทยห์ มายถึง การลดลงของเน้ือเยื่อในร่างกาย ส่วนใหญ่คือ เน้ือเยื่อเก่ียวพนั เช่น ไขมนั กล้ามเน้ือ และความหนาแน่นกระดูก ท้งั น้ีอาจเกิดโดยไม่ไดต้ ้งั ใจ (Unintentional weight loss) กล่าวคือ เกิดจากโรค หรือเกิดจากการต้งั ใจ (Intentional weight loss) ซ่ึงคือ การลด น้าหนกั การอดอาหาร หรือกินยาเพื่อการลดน้าหนกั โรคที่เป็นสาเหตุใหผ้ อมลงหรือน้าหนกั ลด มีไดห้ ลากหลาย โรค ท้งั โรคท่ีเกิดจากการติดเช้ือและโรคหรือภาวะที่ไม่ไดเ้ กิดจากการติดเช้ือ โดยสาเหตุท่ีทาให้ผอมลงมกั เกิด จากอาการของโรคน้นั ๆ โดยอาการสาคญั ท่ีทาใหผ้ อมลงคือ การเบ่ืออาหาร อาการคล่ืนไส้ อาการทอ้ ง เสียเร้ือรัง และบางคร้ังแพทยห์ าอาการท่ีเป็ นตน้ เหตุไม่ได้ แต่หลกั การทว่ั ไปก็คือหากน้าหนกั ของคุณลดโดยไม่ทราบ สาเหตุ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ เมื่อน้าหนกั ลดลงถึง 4.5 กิโลกรัม หรือ 5% ของน้าหนกั ตวั ภายในหกถึง 12 เดือน ควร ไปพบแพทยท์ ี เพือ่ หาสาเหตุของน้าหนกั ที่ลดลง และสามารถแกไ้ ขไดท้ นั ท่วงที 28.Nutrition diagnosis term การวินิจฉัยทางโภชนาการ (Nutrition Diagnosis) เป็ นข้ันตอนถัดมาหลังจากการประเมินภาวะ โภชนาการ โดยจะเป็ นการระบุปัญหาทางโภชนาการท่ีนักกาหนดอาหารสามารถแกป้ ัญหาน้นั ๆ ได้ รูปแบบ ของการเขียนคาวินิจฉยั ทางโภชนาการ จะใช้รูปแบบท่ีเรียกว่า PES (Problem-Etiology-Sign/symptoms) โดย ตามมาตรฐานสากล จะเขียนในรูปของ “Problem related to etiology as evidenced by sign/symptoms” หรือ “ปัญหา(…) เนื่องจาก(…) สังเกตไดจ้ าก(…)” โดย 1. Problem ปัญหาทางโภชนาการ เป็ นการระบุปัญหาที่เกิดหรือมีความเสี่ยงท่ีจะเกิดข้ึนในทางโภชนาการ ท่ีนกั กาหนดอาหารพบ หลงั จากประเมินภาวะโภชนาการเรียบร้อยแลว้ 2. Etiology สาเหตุหรือปัจจยั เส่ียงของปัญหา คือปัจจยั ต่างๆ ที่ส่งผลให้เกิดปัญหาทางโภชนาการ หรือทา ให้ปัญหาน้นั ๆ คงอยู่ การวินิจฉยั สาเหตุหรือปัจจยั เสี่ยงเป็ นข้นั ตอนที่สาคญั มาก เน่ืองจากจะทาให้นกั กาหนดอาหารสามารถวางแผนการดูแลทางโภชนาการได้ โดยดาเนินการแกไ้ ขท่ีตน้ เหตุ ไม่วา่ จะเป็ น สาเหตุจากการบริโภคอาหารที่ไม่เหมาะสม หรือปัจจยั แวดลอ้ มที่ส่งผลให้เกิดปัญหา และนอกจากน้ี ปัญหาทางโภชนาการปัญหาหน่ึง อาจเป็นสาเหตุของการเกิดอีกปัญหาหน่ึงได้ การวเิ คราะห์หาสาเหตุท่ี

34 ถูกตอ้ ง จะทาให้นกั กาหนดอาหารสามารถลาดบั การดูแลทางโภชนาการไดอ้ ย่างเหมาะสม โดยการ เรียงลาดบั ของปัญหา จะตอ้ งเรียงลาดบั จากความสาคญั และความเร่งด่วนของปัญหาแต่ละปัญหาก่อน เสมอ 3. Signs/Symptoms อาการแสดง คือตวั แปรต่างๆ ท่ีเป็นขอ้ มูลจากการประเมินภาวะโภชนาการ ท่ีเก่ียวขอ้ ง หรือแสดงให้เห็นถึงปัญหาที่เกิดข้ึน รวมถึงระบุความรุนแรงของปัญหาน้นั ๆ ดว้ ย โดยอาจเป็ นขอ้ มูล รูปธรรม (objective) หรือนามธรรม (subjective) กไ็ ด้ การระบุสัญญาณและอาการแสดงที่ถูกตอ้ ง จะทา ให้นักกาหนดอาหารสามารถแกไ้ ขปัญหา และเลือกตวั ช้ีวดั ในการติดตามและประเมินผลได้อย่าง เหมาะสม 29.อาหารสาหรับผู้ป่ วยธาลสั ซีเมีย โรคธาลสั ซีเมยี (Thalassemia) เป็นโรคโลหิตจางท่ีเกิดจากความผดิ ปกติทางพนั ธุกรรม ทาใหเ้ มด็ เลือด แดงมีอายสุ ้ัน แตกง่าย ถูกทาลายไดง้ ่าย มีภาวะธาตุเหล็กเกิน เพราะฉะน้นั ตอ้ งไดร้ ับยาขบั เหล็กตลอดชีวิต ผทู้ ่ี เป็ นโรคน้ีไม่ตอ้ งกงั วลอะไร แค่ตอ้ งดูแลสุขภาพของตนเองอยา่ งดี ใส่ใจตวั เองทุกรายละเอียดเลยเท่าน้นั ไม่วา่ จะเป็ นเร่ืองอาหารการกิน ยา อาหารเสริมต่าง ๆ หรือเรื่องของการออกกาลงั กาย เท่าน้ีก็สามารถอยูใ่ นสังคมได้ เหมือนคนทว่ั ไป อาหารท่เี หมาะสม สาหรับผปู้ ่ วยโรคธาลสั ซีเมีย ไดแ้ ก่ อาหารที่มีโปรตีนสูง เช่น เน้ือปลาทะเล เน้ือไก่ ธญั พืชต่างๆ เช่น ถว่ั เหลือง ถวั่ เขียว ขา้ วกลอ้ ง ขา้ วบาเลย์ อาหารท่ีมีแคลเซียม แมกนีเซียม และวิตามินดีสูง เพื่อ ป้องกันภาวะกระดูกพรุน เช่น ผลิตภณั ฑ์นม ใบยอ ผกั โขม ใบสะระแหน่ ใบตาลึง ผกั กวางตุง้ ผลไม้ เช่น ส้มเขียวหวาน มะขามหวาน และควรรับประทานอาหารที่มีวิตามินเอ วิตามินซี และวิตามินอีสูง เช่น มะยม ผกั หวาน ฝร่ัง เป็นตน้ อาหารท่คี วรหลีกเล่ียง ผปู้ ่ วยท่ีมีความรุนแรงของโรคมาก และปานกลาง ควรหลีกเล่ียงอาหารท่ีมีธาตุ เหล็กสูง เช่น เน้ือววั เน้ือหมู เคร่ืองในสัตว์ ผลิตภณั ฑจ์ ากเลือด หอยชนิดต่าง ๆ เมล็ดฟักทอง งาดา งาขาว ดาร์ กช็อกโกแลต

35

36