การพยาบาลผู้ป่วยภาวะช็อก วตั ถปุ ระสงค์ 1. นักศกึ ษาสามารถบอกสาเหตแุ ละอาการของภาวะชอ็ กชนดิ ต่าง ๆ ได้ 2. นักศกึ ษาสามารถบอกการรกั ษาและการพยาบาลของภาวะช็อกชนิดตา่ ง ๆ ได้ ชอ็ ก (Shock) เปน็ สภาวะท่เี น้ือเยื่อไดร้ บั ออกซิเจนและสารอาหารไมเ่ พยี งพอทจี่ ะดารงชีวติ ได้หากไมไ่ ดร้ บั การ แก้ไขได้ทันเวลาจะมผี ลทาให้เกิดการตายของเน้อื เย่ือ ปัจจยั ทีท่ าใหเ้ กิดชอ็ ก 1. การบบี ตวั ของหวั ใจ หวั ใจบบี ตวั แตล่ ะครง้ั จะมี Stroke volume ประมาณ 50 –100 ml ดงั นน้ั ใน 1 นาที จะมเี ลือดออกจากหัวใจประมาณ 4 – 6 ลิตรต่อนาที (Cardiac output) ซ่ึงปริมาณ เลือดท่ีออกจากหัวใจขน้ึ อยกู่ บั Preload ความสามารถในการบีบตวั ของหัวใจ Afterload ถ้าปริมาตร เลือดในร่างกายและ cardiac output เพมิ่ ข้ึนจะทาใหค้ า่ MAP เพ่ิมข้ึนซง่ึ จะเพิ่มปริมาณออกซิเจนท่ี ไปสเู่ น้อื เย่อื 2. ความต้านทานของหลอดเลอื ดท่วั ร่างกาย จะมีความสัมพันธ์กบั ขนาดของหลอดเลือด คือ ถ้าขนาดของหลอดเลือดกว้างหรอื ผนังของหลอดเลอื ดขยายตวั จะทาใหแ้ รงดันเลือดตา่ ลง ทาให้ MAP ลดลง ( คา่ MAP ปกติ > 60 mmHg) และถา้ ขนาดของหลอดเลือดตีบแคบหรือผนังของหลอดเลือดหด ตวั จะมผี ลทาให้แรงดนั เลือดสงู ข้ึน ชนิดของภาวะชอ็ ก 1. Hypovolemic shock ภาวะช็อกจากปริมาตรของเลอื ดลดลง มีสาเหตุจาก external Hemorrhage, internal hemorrhage การเสยี นา้ การรัว่ ซมึ ของนา้ ออกนอกเส้นเลือด 2. Vasogenic shock เปน็ ภาวะชอ็ กจากหลอดเลอื ดขยายตวั มากเกินไปทาใหม้ เี ลือดค้างใน หลอดเลอื ด และการไหลกลับไปหัวใจลดลงสง่ ผลให้ cardiac output ลดลงเกิดเนื้อเย่ือขาดออกซเิ จน 2.1 Neurogenic shock ภาวะช็อกจากระบบประสาท ทาใหร้ ะบบ sympathetic เสยี ไปทาใหห้ ลอดเลอื ดทวั่ รา่ งกายขยายตวั เปน็ ผลทาใหค้ วามดันเลอื ดตา่ สาเหตุเกดิ จาก cerebral ถกู ทาลาย spinal cord injury 2.2 Septic shock ภาวะช็อกจากโรคตดิ เชื้อ ในกระแสเลือด ซง่ึ เกดิ จากพิษของ แบคทีเรยี ทาใหห้ ลอดเลอื ดขยายตัว 2.3 Anaphylactic shock เกิดปฏกิ ริ ยิ าการแพร้ ุนแรง เกดิ การหลง่ั histamine และสาร ทเี่ กีย่ วขอ้ งกับกระบวนการอกั เสบทาใหห้ ลอดเลือดขยายตัวและเพิ่มการยอมผา่ นของเสน้ เลอื ด สาเหตุ มกั เกิดจากการแพ้สารตา่ ง ๆ หรือแพ้ยาต่าง ๆ 3. Cardiogenic shock ภาวะชอ็ กทเี่ กยี่ วข้องกับหัวใจไมส่ ามารถบบี ตวั ส่งเลือดไปเลย้ี งส่วนตา่ ง ๆ
ไดพ้ อ เช่น กล้ามเนื้อหวั ใจตายจากโรคหวั ใจขาดเลอื ด กล้ามเน้อื หวั ใจอักเสบ หวั ใจเต้นผิดจังหวะ ลิ้นหัวใจตบี หรอื ร่ัว 4. Obstructive shock ภาวะชอ็ กจากการอุดตันของระบบไหลเวียน ซงึ่ ทาให้เลอื ดไหลกลับ หัวใ จไ ม่ดีแล ะมี cardiac output ลดล ง สาเห ตุเกิด จาก cardiac tamponade, tension pneumothorax, PE เปน็ ต้น ระยะชอ็ ก 1. ช็อกระยะแรก ( initial stage) เป็นระยะเริม่ ตน้ สามารถแก้ไขภาวะช็อกให้กลับคนื สปู่ กติหรือเกือบปกติ ระยะน้เี ป็นกลไก การทดแทนเพ่ือรักษาภาวะสมดุลของร่างกาย โดยรา่ งกายจะมีการปรบั ตวั ดังนี้ 1.1 เม่ือเซลล์ไดร้ บั ออกซิเจนไม่พอจะเกดิ การเผาผลาญแบบไมใ่ ชอ้ อกซเิ จนและเกดิ กรด แลคติกทาใหร้ ่างกายมีภาวะเป็นกรด 1.2 หวั ใจเตน้ เร็วขึน้ และมกี ารหดตวั ของเส้นเลอื ด อาการของระยะนี้มีการเปล่ยี นแปลงของ ชีพจรและอัตราการหายใจเพิ่มข้นึ BPs> 90 mmHg 2. ระยะการปรับชดเชย (compensatory stage) เป็นระยะที่ MAP ลดลง 10-15 mmHg จะเร่มิ มีการปรบั ตวั โดยการกระตนุ้ การทางาน ข อ ง เ ร นิ น แ อ ง จิ โ อ เ ท น ซิ น เ กิ ด ก า ร ห ลั่ ง ข อ ง renin, ADH, aldosterone, epinephrine&norepinephrine ทาให้ปัสสาวะออกนอ้ ยลง มีการดูดกลับของโซเดียมและน้า หลอด เลอื ดหดตวั ทาให้ความดันโลหิตเพ่มิ ขึน้ อาการของระยะนีผ้ ู้ป่วยจะเรมิ่ กระสับกระสา่ ย หายใจเรว็ ชพี จรเต้นเรว็ ปัสสาวะออกนอ้ ย มอื เท้าเยน็ BPs< 90 mmHg O2 saturation ลดลงเล็กนอ้ ย 3. ชอ็ กระยะรุนแรง (progressive stage) MAP ลดลงมากกวา่ 20 mmHg เป็นระยะขาดออกซเิ จน เซลล์มีการขาดเลือดและตาย ร่างกายจะมีการปรับตวั โดยมี Na เขา้ ไปในเซลล์ทาให้เซลลบ์ วม ส่วน potassium จะออกนอกเซลล์ เกิดภาวะ hyperkalemia และร่างกายมภี าวะเป็นกรดมากขน้ึ ทาให้แรงดนั ในหลอดเลือดฝอยมากขึ้นมี การรั่วของสารน้าและโปรตีนออกนอกเส้นเลอื ด ทาให้เลอื ดข้นและหนดื การไหลเวียนไปสู่อวยั วะตา่ ง ๆ ลดลง ความดนั โลหติ ลด ชีพจรและการหายใจลด เลอื ดไปเลยี้ งสมองไม่พอเกิดสับสนจนหมดสติ อาการของระยะนผ้ี ปู้ ่วยจะมรี ะดบั ความรสู้ ึกตัวลดลง หายใจเรว็ ชพี จรเร็ว ปัสสาวะออก น้อยหรือไมม่ ปี ัสสาวะ มอื เท้าเย็น ปากซีดเขียว ผิวหนังเย็นชื้น BPs< 90 mmHg, pulse pressure แคบ capillary refill > 3 วินาที O2 saturation ลด5-20% มภี าวะ hyperkalemia, ร่างกายมาภาวะ กรดpH<7.35 ตรวจพบกรด lactic สูง 4. ช็อกระยะท้าย (refractory stage or irreversiblr stage) เป็นระยะท้าย ร่างกายไม่สามารถปรับชดเชยสาเร็จทาใหเ้ กิดอวัยวะทว่ั รา่ งกายล้มเหลว จากขาดออกซเิ จน เรียกวา่ multiple organ failure อาการของระยะนผี้ ปู้ ่วยจะไมร่ สู้ ึกตวั ผิวหนังเยน็ หายใจช้าต้นื cyanosis BPs< 90 mmHg วดั O2 saturation ไม่ได้
การรักษาภาวะช็อก 1. การเพิม่ preload ทาให้ CO เพมิ่ ขึน้ โดยการให้สารน้า (fluid resuscitation ) เพือ่ ทดแทนปริมาณทีเ่ สยี ไป สามารถให้ไดร้ กั ษา ได้ในภาวะชอ็ กทกุ ชนิดยกเวน้ cardiogenic shock โดยสารน้าท่ีให้ได้แก่ 1.1 Crystalloids เช่น 0.9% NSS, LRS 1.2 Colloids เชน่ albumin, dextran, haemaccel, hydroxythyl starch (HES) 1.3 Blood components เช่น PRC, LPRC 2. การลด afterload เพื่อเพิม่ การบีบตวั ของหัวใจ ชว่ ยลดแรงต้านของหลอดเลอื ดสว่ นปลาย มีฤทธข์ิ ยายหลอดเลือดหวั ใจ เช่น sodium nitroprusside และ nitroglyceride 3. เพิม่ การทางานของหัวใจ 3.1 ใหย้ าทีม่ ฤี ทธิ์ทาให้หลอดเลือดดาส่วนปลายหดตัว ลดการคั่งของเลือดส่วนปลาย เพิม่ การ บีบตัวของกล้ามเนื้ อหัวใจ ได้แก่ยา Norepinephrine (Levophed), Dopamine high dose, Adrenaline / Epinephrine 3.2 ยากลมุ่ inotropic ทาให้หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดาขยายตวั เพิ่มการบีบตวั ของหวั ใจ ได้แกย่ า Dobutamine / Dobutrex, Isoproterenol / Isuprel, Dopamine low dose 3.3 ยา digitalis รักษาภาวะหวั ใจวาย โดยกระตุ้นการทางานของกลา้ มเน้อื หวั ใจทาใหก้ ารบีบตวั แรงข้ึน การพยาบาลผปู้ ว่ ยภาวะช็อก 1. การประเมินทางการพยาบาล 1.1 ต้องประเมินหาสาเหตุของภาวะช็อกว่าเกิดจากสาเหตอุ ะไร 1.2 ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะช็อก เช่น ผวิ หนังเย็น ปลายมอื ปลายเทา้ ซีดเขียว ปสั สาวะลดลง 2. การพยาบาล 2.1 การจัดทา่ นอนเพือ่ เพม่ิ CO 1) จดั ทา่ นอนราบปลายเท้าสูงในภาวะ hypovolemic shock, neurogenic shock, septic shock เพ่อื เพิม่ การไหลเวียนเลอื ดกลับหัวใจ 2) จดั ท่านอนราบ ในภาวะ cardiogenic shock 3) จดั ทา่ นอนศรี ษะสงู 10 องศา ในภาวะ obstructive shock, anaphylaxis shock เพ่ือเพิ่มการระบายอากาศ 2.2 ดแู ลใหไ้ ดร้ ับออกซิเจน 2.3 ดแู ลใหไ้ ดร้ บั สารนา้ ทดแทน 2.4 ดแู ลใหไ้ ดร้ บั ยาเพิ่มความดนั โลหิตตามแผนการรกั ษา 2.5 ดแู ล V/S, O2saturation ทกุ 15 นาที 2.6 record I/O 2.7 ติดตามผลตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ
Search
Read the Text Version
- 1 - 3
Pages: