คู่มือการฝึกปฏิบัติการพยาบาลผู้ใหญ่และผุ้สูงอายุ 1

คู่ มื อ กาผรฝใู้ หกญปแ่ฏลิบะตั ผิกสู้ างู รอพายยาุ บ1าล 4173781 ค ณ ะ พ ย า บ า ล ศ า ส ต ร์ มหาวิทยาลั ยราชภั ฏนครปฐม

การพยาบาลผูปวยท่ีไดรับการเจาะหลงั ( Lumbar puncture) เป็นการแทงเข็มเจาะหลงั ผานชองวางระหวางกระดูกสันหลงั ชวงเอว บรเิ วณตาแหน่ง L3 กับ L4 ผาน เขาสู่ชัน้ Subarachnoid space และดดู เอาน้าไขสนั หลัง (CSF) ออกมาเพื่อตรวจวนิ จิ ฉยั หรอื ใหการรกั ษา วัตถปุ ระสงค 1. วนิ ิจฉยั โรค เช่น ภาวะติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง ภาวะเลอื ดออกในเย่อื หุ้มสมอง 2. เกบ็ CSF สงตรวจ 3. วดั ระดบั ความดนั ของน้าไขสันหลงั 4. ฉีดสารทบึ แสงเขาไปเพอื่ ถายภาพทางรังสี 5. ให้การรกั ษา เชน การฉดี ยา การดดู น้าไขสนั หลังออกเพื่อลดความดันกะโหลกศีรษะ ข้อหา้ มในการตรวจ 1. มีความดนั ในกะโหลกศรี ษะสูงรว่ มกับมกี ารกดทบั ของเนือ้ สมอง 2. มีก้อนในสมองรว่ มกับมีความดันกะโหลกศรี ษะสงู 3. มีการติดเชอ้ื ของผวิ หนังบริเวณท่ีจะเจาะ 4. สงสยั มีการติดเช้อื หรือมีกอ้ นบรเิ วณทจี่ ะเจาะ 5. การแข็งตวั ของเลือดผิดปกติ INR>1.4 หรือ Plt< 50,000 cell/mm3 ภาวะแทรกซ้อน 1. ปวดศรี ษะหลงั การเจาะน้าไขสนั หลังเนอื่ งจากน้าไขสันหลงั รว่ั หรือมีการระบายน้าไขสนั หลัง ออกมากเกนิ ไปหรือมรี อยรว่ั ของ dura จนเกิดการดงึ ร้งั ของสมอง มักมอี าการปวดด้านหน้าหรือท้ายทอย คลื่นไส้ อาเจียน มักเกิดหลังเจาะ 6-72 ชว่ั โมง 2. ปวดบรเิ วณท่เี จาะ 3. เกิดบาดเจบ็ ต่อรากประสาท อาจเกดิ อาการชาหรือเสยี วขา เน่ืองจากเข็มเจาะถูกเสน้ ประสาท 4. อาจเกิดการติดเช้อื ใน subarachnoid space 5. อาจเกดิ brain herniation 6. อาจเกดิ hematoma ซ่งึ ควรใหผ้ ู้ปว่ ยนอนราบทบั แผลจะ และควรงดการเจาะในผู้ทีม่ ี ปัญหาการแข็งตวั ของเลอื ด อุปกรณ์ 1. Set เจาะหลงั 2. เข็มเจาะเบอร์ 16,18,20 หรอื 22 3. Manometer 4. 3-way 5. ผา้ เจาะกลาง 6. ขวดเก็บนา้ ไขสนั หลงั 3-4 ขวด 7. 70% alcohol, Betadine 8. Glove sterile 9. 1% Xylocain without adrenaline 10. พลาสเตอรป์ ดิ แผล 11. Syring, เขม็ no.18,24

การพยาบาลก่อนเจาะ 1. ตรวจสอบชอื่ สกุล หมายเลขประจาตัว ของผูป้ ่วยเพอ่ื ใหก้ ารรักษาถูกคน 2. แจง้ วตั ถปุ ระสงค์ของการเจาะหลงั และข้ันตอนในการเจาะครา่ ว ๆ เพอ่ื ใหผ้ ู้ปว่ ยใหค้ วาม ร่วมมือในการเจาะ 3. เซน็ ใบยนิ ยอมการทาหัตถการ 4. ดแู ลให้ผปู้ ว่ ยถ่ายปสั สาวะใหเ้ รยี บร้อยเพ่ือป้องกันการรบกวนระหวา่ งเจาะ และหลงั เจาะ ผปู้ ว่ ยต้องนอนนานบางคนอาจไม่สะดวกในการนอนถ่ายปสั สาวะ 5. จัดทา่ นอนตะแคงหลังชดิ รมิ เตยี ง งอเข่า 2 ขา้ ง ก้มศรี ษะจนคางชดิ อกเพ่ือเปดิ ช่องที่จะ เจาะให้กวา้ งข้นึ สะดวกในการเจาะ 6. หม่ ผ้าเปดิ เฉพาะส่วนทจี่ ะเจาะเพื่อป้องกนั การเปิดเผยผูป้ ว่ ยมากเกนิ ไป 7. ชว่ ยแพทย์เตรยี มอปุ กรณ์และยาชา การพยาบาลระหว่างเจาะ 1. ดแู ลใหผ้ ู้ป่วยนอนในท่าเดมิ น่ิง ๆ ห้ามไอเพราะจะทาให้การเจาะผดิ พลาดและแรงดันในน้า ไขสนั หลังเพิ่มขน้ึ ทาให้การอ่านคา่ ผดิ ได้ 2. ช่วยในการเก็บสิง่ ส่งตรวจ 3. หลงั เจาะปดิ แผลใหแ้ น่นป้องกนั เลอื ดออกและน้าไขสนั หลังร่ัว การพยาบาลหลังเจาะ 1. จัดทา่ นอนหงายราบ หา้ มยกศรี ษะสูงหรือหา้ มน่ัง 6-8 hrs. ปอ้ งกันอาการปวดศีรษะจากนา้ ไขสันหลังรั่ว 2. วัดสัญญาณชีพและสังเกตอาการผดิ ปกติ 3. แนะนาให้ดื่มน้ามาก ๆ (ถา้ ไม่มขี อ้ หา้ ม) 4. เจาะ FBS เพ่อื ใช้เปรียบเทียบกบั ระดบั นา้ ตาลใน CSF 5. เกบ็ อปุ กรณ์และส่งตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร 6. บันทกึ ทางการพยาบาลเพอ่ื เป็นหลกั ฐานทางการพยาบาลและใช้ในการวางแผนการพยาบาลตอ่ ไป การส่งส่งิ สง่ ตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ 1. ควรส่งตรวจทนั ทีหลังเจาะเสร็จ 2. หากตอ้ งเก็บไว้ภายหลงั ควรเกบ็ ท่อี ุณหภมู ิ 2-8 C 3. การเกบ็ นา้ ไขสันหลังควรใส่ขวดละ 2-3 ml ปดิ ฝาและติดช่ือ HN ผปู้ ่วยให้ชดั เจน 1. ขวดท่ี 1 สง่ เพาะเชอ้ื แบคทีเรียและเชอ้ื รา 2. ขวดที่ 2 ส่งตรวจทางคลนิ ิก เชน่ โปรตนี น้าตาล 3. ขวดท่ี 3 ตรวจนับเซลล์ แยกเซลล์ ย้อมสี หาเชอ้ื แบคทเี รยี TB, india ink 4. ขวดท่ี 4 ตรวจทางserology บรรณานกุ รม ประวีณ โลห่ ์เลขา. (ม.ป.ป.). หตั ถการพ้ืนฐานสาหรบั นกั ศึกษา. มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์. สบื คน้ เมื่อ 20 พฤษภาคม 2563 จาก, http://online.fliphtml5.com/avjfz/oael/#p=2. ฝา่ ยการพยาบาล โรงพยาบาลศรีนครินทร์. (2556). คูม่ ือปฏิบัตกิ ารพยาบาล เล่ม 3. คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยขอนแก่น.

การพยาบาลผู้ป่วยใส่ทอ่ ระบายทรวงอก กายวภิ าคศาสตรข์ องปอด เป็นอวัยวะที่อยู่ภายในช่องอก มีส่วนปลายช้ีขึ้นข้างบน ฐานอยู่ด้านล่างติดกระบังลม ปอดมี 2 ข้าง คือข้างซ้ายกับข้างขวา ปอดขวามี 3 กลีบ ปอดซ้ายมี 2 ปอดจะถูกหุ้มด้วยเยื่อหุ้มปอด(pleura) ซ่ึงมี 2 ช้ัน ด้านที่ติดกับเน้ือปอดเรียกว่า visceral pleura ด้านท่ีติดกับผนังอกเรียกว่า parietal pleura โดยระหว่างเย่ือ หมุ้ ปอดทัง้ สองช้ันมลี กั ษณะเป็นช่องเลก็ ๆ เรียกว่า ช่องเย่ือหุ้มปอด (pleural cavity) ภายในมีของเหลวบรรจุ อยู่เพ่ือช่วยในการหล่อล่ืนและทาให้ปอดสามารถยกและขยายตัวได้โดยสะดวก ปกติในช่องเยื่อหุ้มปอดจะมี ความดนั เปน็ ลบ (negative pressure) (โฉมนภา กิตตศิ พั ท์, 2551) คา่ ความดนั ทท่ี าใหเ้ กดิ การหายใจเข้าออก (respiratory pressure) (จวงจันทร์ ชัยธชวงค์, 2555) 1. Intrapleural pressure เปน็ ค่าความดันในช่องเย่ือหุ้มปอด ซ่ึงจะมคี า่ ต่ากวา่ ความดัน บรรยากาศและเปลีย่ นแปลงตามการหายใจ โดยชว่ งหายใจเข้าจะมีค่าเป็นลบประมาณ -8 cmH2O สว่ น หายใจออกมีคา่ ประมาณ -4 cmH2O เม่อื หายใจเขา้ ลึก ๆ ค่าความดนั จะยงิ่ เป็นลบมากขน้ึ แตถ่ ้าหายใจออก แรง ๆ ค่าความดนั จะเป็นบวก เช่น การทา valsalva’s maneuver 2. Intra alveolar pressure (pulmonary) เป็นความดันในทางเดินอากาศและภายในถุงลม จะเปล่ียนแปลงตามการหายใจ เมื่อหายใจเข้า ค่าความดันในปอดจะมีค่าเป็นลบ -3 mmHg เม่ือหายใจออก คา่ ความดันเพิม่ ข้ึนมีค่า +3 mmHg สว่ นในทางเดินอากาศขนาดใหญ่จะใกล้เคียงกับความดันบรรยากาศ ตอน หายใจเข้า -1 mmHg และหายใจออก +1 mmHg (ความดันบรรยากาศ :atmospheric pressure เท่ากับ ขณะหายใจออก คือ 0 cmH2O 3. ค่า Intrapleural pressure จะเพ่ิมขึ้นหรือลดลงในขณะหายใจ จะน้อยกว่า Intra alveolar pressure 4 cmH2O สาเหตุความผิดปกติของช่องเยือ่ ห้มุ ปอด 1. การบาดเจบ็ ทรวงอก 2. การติดเชอื้ ท่ีปอด 3. การผ่าตดั ในช่องอก 4. เมือ่ เกดิ การค่งั คา้ งของของเหลว หรอื อากาศ ในชอ่ งเย่ือหุ้มปอดจะทาให้ปอดถูก เบยี ด ส่งผลให้ความสามารถในการแลกเปลีย่ นก๊าซลดลง ภาวะผิดปกตทิ ี่พบของชอ่ งเย่ือหุ้มปอด 1. Pneumothorax มีลมในชอ่ งเย่ือหุ้มปอด 1.1 spontaneous pneumothorax การมลี มในช่องเย่ือหุ้มปอด ส่วนใหญเ่ กิดจาก การฉกี ขาดของถงุ ลมท่ีมีลักษณะเปน็ bleb หรือการเปน็ โรค เช่น โรค COPD, TB, asthma, pneumonia, CA lung, cystic fibrosis เปน็ ต้น 1.2 traumatic pneumothorax เกิดจากกระดูกซ่โี ครงหักแทงทะลุเนอื้ ปอด หรือ การถกู แทง ถูกยงิ หรือเกดิ จากการทาหตั ถการต่าง ๆ เช่น การเจาะน้าในปอด เปน็ ต้น 1.3 tension pneumothorax เกดิ จากมลี มในชอ่ งเย่ือหมุ้ ปอดดนั ทาให้

mediastinum ถกู เบียดไปดา้ นตรงข้ามทาใหห้ วั ใจถูกกดส่งผลใหเ้ ลือดออกจากหัวใจในหนงึ่ นาทลี ดลง อาจจสง่ ผลให้เสียชวี ิตได้ 2. pleural effusion การมขี องเหลวค่ังในชอ่ งเยื่อหุ้มปอด 2.1 Empyema thoracis มีหนองในช่องเยื่อห้มุ ปอด 2.2 Chydothorax มนี า้ เหลืองในชอ่ งเยอ่ื ห้มุ ปอด 3. Haemothorax มเี ลอื ดในชอ่ งเย่อื หุ้มปอด 4. Pneumohaemothorax มีทง้ั ลมและเลือดในช่องเย่ือหุ้มปอด การใสท่ ่อระบายทรวงอก (intercostal chest drain: ICD) เปน็ การใสท่ ่อเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดเพื่อระบายอากาศ ลม นา้ เลือดหรือหนอง ท่ีคา้ งอยดู่ ้าน ในออกสภู่ ายนอก ทีม่ า: Natalie Silvey. (2020). Natalie's CasebookPneumothorax Chest Drain. Received 11 May, 2020 from http://www.nataliescasebook.com/tag/pneumothorax-chest-drain ข้อบ่งชใี้ นการใส่ ICD 1. ผู้ปว่ ยอบุ ตั ิเหตุทบี่ าดเจบ็ ทรวงอก มีภาวะ Pneumothorax , Haemothorax 2. ผปู้ ว่ ยทม่ี โี รคในทรวงอก เชน่ spontaneous Pneumothorax , malignant pleural effusion 3. ผปู้ ่วยหลังผา่ ตดั รกั ษาโรคในทรวงอก เช่น หลงั ผ่าตดั ปอด หัวใจ ข้อหา้ ม 1. ผูป้ ่วยไม่ให้ความร่วมมือ 2. สารนา้ มนี อ้ ย

3. มีปัญหาการแขง็ ตวั ของเลือด 4. ติดเชอื้ บรเิ วณผิวหนงั ทจ่ี ะเจาะ วตั ถปุ ระสงค์ของการใส่ท่อระบายทรวงอก 1. เพอื่ ระบายลม ของเหลวออก ทาใหป้ อดขยายตัวได้ดีข้ึน 2. ทาใหเ้ ยอื่ หุ้มปอดทัง้ สองช้ันมาตดิ กันทาให้ปอดหายเร็วข้นึ 3. ปอ้ งกันไม่ใหเ้ กดิ การกดเบียดหวั ใจ ชนดิ การใสท่ อ่ ระบายทรวงอก 1. ระบบเปดิ ( open chest drain) เป็นการใส่ท่อระบายตดิ ตอ่ กบั อากาศภายนอกโดยไม่ปิดก้ัน อากาศเขา้ สใู่ นปอด ทาเฉพาะในผูป้ ่วยเป็นหนองเรือ้ รงั 2. ระบบปิด ( close chest drain) เปน็ การใส่ท่อระบายในช่องเยอ่ื หุ้มปอด โดยอกี ด้านหนึ่งต่อ กับสายยางท่ีต่อกบั หลอดแก้วยามในขวดรองรบั สารเหลว โดยปลายแทง่ แกว้ จ่มุ อยู่ในน้า 2 cm. เพ่อื ป้องกัน อากาศเข้าไปในปอด 2.1 แบบขวดเดียว รองรับลม เลือด ของเหลว โดยภายในขวดจะบรรจุนา้ และมีแทง่ แก้วจุ่ม อยูใ่ นนา้ 2 cm. 2.2 แบบสองขวด โดยขวดแรกใชร้ องรับลม เลือด ของเหลว ขวดที่สองจะบรรจุน้าและมี แท่งแกว้ จมุ่ อยใู่ นน้า 2 cm. 2.3 แบบสามขวด โดย 2 ขวดแรกต่อเหมอื นแบบ 2 ขวด สว่ นขวดท่ี 3 ใส่นา้ และให้แท่ง แก้วจุ่มอยู่ใตน้ ้า 10 cm. และอกี ดา้ นของสายต่อกบั เคร่ือง thoracic suction 20 cmH2O ตาแหนง่ การใส่ท่อระบายทรวงอก 1. การใส่เพื่อระบายลมในชอ่ งเย่ือห้มุ ปอด จะใสท่ ี่ตาแหนง่ intercostal space ที่ 2nd หรอื 3rd บริเวณ anterior&superior 2. การใสเ่ พื่อระบายเลือดหรือของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอด จะใสท่ ่ีตาแหนง่ intercostal space ที่ 7th หรือ 8th บรเิ วณ inferior&posterior การช่วยแพทย์ใส่ทอ่ ระบายทรวงอก

1. เตรยี มอปุ กรณ์ 1. set chest drain 2. 75% alcohol, betadine solution 3. 1% xylocain 4. thoracic catheter 5. ขวด chest drain 2 ขวด พร้อมจกุ และแทง่ แก้ว สายยาง 6. ถงุ มือ sterile 7. Sterile water 400 ml. 8. Gauze , plaster 2. การชว่ ยแพทย์ใส่ทอ่ ระบายทรวงอก 1. แจ้งให้ผู้ปว่ ยทราบ พร้อมอธบิ ายวิธีการปฏบิ ัตติ ัวขณะทา 2. ประเมนิ V/S 3. จัดทา่ นอนหงาย fowler’s position โดยสอดแขนข้างที่จะใส่ไวใ้ ต้ศีรษะ 4. แพทย์จะใสท่อในตาแหน่ง 4-6 intercostal space ท่อี ยู่ระหวา่ ง anterior-mid axillary line 5. นาขวดรองรับต่อกบั ท่อระบายใหแ้ ท่งแก้วอยตู่ า่ กว่าน้า 2 cm. ตรวจสอบใหอ้ ยใู่ นระบบปิด และวางไว้ต่ากว่าตัวผ้ปู ่วย 2-3 ฟตุ โดยใส่ในภาชนะรองรับ 6. ปลดคมี หนีบออก ให้ผูป้ ่วยลองหายใจเขา้ ออก สังเกตการขยบั ของนา้ ในแท่งแก้ว การดแู ลผู้ปว่ ยทใี่ ส่ ICD 1. จดั ใหข้ วดอยูต่ า่ กวา่ ตวั ผู้ปว่ ย 2-3 ฟตุ 2. ดแู ลสายไม่ใหห้ ัก พบั งอ ห้อยหยอ่ น หรืออุดตัน 3. สงั เกตการกระเพือ่ มขน้ึ ลงของนา้ ในแทง่ แก้ว 4. ปลายหลอดแก้วต้องอยู่ใตน้ า้ 2 cm. (กรณี 3 ขวด ขวดท่ี 3 ต้องอยตู่ ่ากวา่ น้า 10 cm.) 5. ฝกึ ใหผ้ ูป้ ่วย breathing exercise ขยับตวั บ่อย ๆ 6. ดแู ลตาแหน่งของแผล 7. ระวงั การเลื่อนหลุดของสายหรือการแตกของขวด 8. อาการท่ีตอ้ งรีบรายงานแพทย์ - O2 sat < 90% - กระสบั กระสา่ ย แน่นหนา้ อก เสยี งปอดเบากว่าปกติ - ระดับน้าในหลอดแก้วไม่ขยับ - ของเหลวออกมากกว่า 200 cc/ hr. - เคาะปอดแล้วเสียงโปรง่ กลวง

บรรณานุกรม จวงจันทร์ ชัยธชวงค.์ (2555). กระบวนการหายใจ. สบื คน้ เมื่อ 23 พฤษภาคม 2563 จาก, http://physiology.md.chula.ac.th/index.php/component/phocadownload/category/2- 2556?download=22:3017311 โฉมนภา กิตติศัพท์. (2551). การจดั การความรู้ การดแู ลผู้ปว่ ยใส่ ICD. สถาบันโรคทรวงอก. นัทธมน วุทธานนท์. (บรรณาธกิ าร). (2554). การปฏบิ ตั ิการพยาบาลในคลินิกศลั ยกรรม. คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั เชยี งใหม่.

ค ณ ะ พ ย า บ า ล ศ า ส ต ร์ ม ห า วิท ยา ลั ย ราช ภั ฏน คร ป ฐม