E-book palliative care

คูม่ อื การใช้ Palliative performance scale for adult Suandok (PPS Adult Suandok) ในผูส้ ูงอายุ จดั ทาโดย นางสาว อรญั ญา นามวงศ ์ วทิ ยาลยั พยาบาลบรมราชชนนี พะเยา นางกาญจนา ราชเสนา โรงพยาบาลเชยี งคา อาจารยท์ ปี่ รกึ ษา: ผศ.ดร. ศริ ริ ตั น์ ปานอทุ ยั คณะพยาบาลศาสตร ์มหาวทิ ยาลยั เชยี งใหม่

การดูแลผูป้ ่ วยแบบประคบั ประคองในระยะทา้ ยของชวี ติ (Palliative care): WHO (2002) หมายถงึ การดแู ลผูท้ มี่ ภี าวะจากดั การดารงชวี ติ (Life limiting conditions) หรอื ภาวะคกุ คามตอ่ ชวี ติ (Life threatening conditions) รวมถงึ การป้ องกนั และบรรเทาความ ทกุ ขท์ รมาน โดยเป็ นการบรบิ าลเพอื่ บรรเทาอาการ หรอื วธิ กี ารดแู ลผูป้ ่ วยที่ ป่ วยเป็ นโรครกั ษาไม่หายขาด มแี นวโนม้ ทที่ รดุ ลง หรอื เสยี ชวี ติ จากตวั โรคใน อนาคต หรอื ป่ วยอยใู่ นระยะสดุ ทา้ ยของชวี ติ เนน้ การดแู ลแบบองคร์ วม ครอบคลมุ มติ ทิ างกาย ใจ สงั คม และจติ วญิ ญาณของทง้ั ผูป้ ่ วย ครอบครวั และผูด้ แู ล โดยอยบู่ นเป้ าหมายหลกั คอื การเพมิ่ คณุ ภาพชวี ติ ของทง้ั ผูป้ ่ วย และครอบครวั ทจี่ ะทาใหผ้ ูป้ ่ วยไดเ้ สยี ชวี ติ อยา่ งสงบ สมศกั ดศิ ์ รคี วามเป็ น มนุษย ์ ตลอดจนการดแู ลครอบครวั และญาตภิ ายหลงั การจากไปของผูป้ ่ วย ทง้ั นีอ้ าจจดั บรกิ ารทง้ั ในและนอกสถานบรกิ าร

เป้ าหมายการดูแลผูป้ ่ วยแบบประคบั ประคอง 1. เพอื่ ใหผ้ ูป้ ่ วยเขา้ ถงึ การดแู ลแบบประคบั ประคอง ในชว่ ง เวลาของภาวะโรคและอาการอยา่ งเหมาะสม 2. เพอื่ ใหผ้ ูป้ ่ วยและครอบครวั ไดร้ บั ขอ้ มูลอยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ และมสี ว่ นรว่ มในการวางแผนลว่ งหนา้ เพอื่ การมคี ณุ ภาพชวี ติ ทดี่ ี 3. เพอื่ ใหผ้ ูป้ ่ วยไดร้ บั การดแู ลและความชว่ ยเหลอื อยา่ ง ตอ่ เนื่อง จนวาระสดุ ทา้ ยของการดแู ลและประสานงานจากทมี สขุ ภาพ

ผูส้ ูงอายทุ อี่ ยู่ในระยะประคบั ประคอง หมายถงึ ผูส้ งู อายทุ มี่ ภี าวะเจ็บป่ วยรนุ แรง ไม่สามารถรกั ษาใหด้ ขี นึ้ ไดแ้ ลว้ และคาดวา่ จะเสยี ชวี ติ ภายใน 6 เดอื น และผูส้ งู อายทุ มี่ ภี าวะเปราะบาง (Fried’s physical phenotypes) (Fried et al, 2001) ไดแ้ ก่ ผูป้ ่ วยทมี่ ี โรครว่ มหลายอยา่ ง มคี วามเสอื่ มถอยในการดาเนินชวี ติ ประจาวนั และมี อาการตอ่ ไปนีอ้ ยา่ งนอ้ ย 3 อย่าง ไดแ้ ก่ อาการออ่ นแรง เดนิ ชา้ ลง นา้ หนัก ลดลงอย่างไม่ตง้ั ใจมากกวา่ 4.5 กโิ ลกรมั เมอื่ เทยี บกบั ปี ทแี่ ลว้ มกี จิ กรรม ทางกายตา่ หรอื นอ้ ยลง มภี าวะซมึ เศรา้ (กรมการแพทย,์ 2563) ตลอดจน เป็ นผูส้ งู อายทุ มี่ กี ารเจ็บป่ วยในระยะประคบั ประคองตามเกณฑเ์ ฉพาะโรค

ผู ป้ ่ วยที่อยู่ในระยะทา้ ย หมายถึง ผูป้ ่ วยที่ไดร้ บั การ วนิ ิจฉัยแลว้ ว่า สภาพการป่ วยไขเ้ ป็ นระยะลุกลาม เรอื้ รงั หรอื เขา้ สู่ ระยะทา้ ยๆ ของโรค ซงึ่ ไม่สามารถรกั ษาใหห้ ายได ้ โดยมาก จะมชี วี ติ นอ้ ยกวา่ 6 เดอื นหรอื นอ้ ยกวา่ 1 ปี การดแู ลในวาระสุดทา้ ยของชวี ติ (End-of-Life Care): การดแู ล ผปู้ ่ วยในชว่ งใกลเ้ สยี ชวี ติ โดยมเี ป้ าหมาย คอื การใหผ้ ูป้ ่ วยตายดี (สานักงานคณะกรรมการสขุ ภาพแห่งชาต,ิ 2563)

ขอ้ บ่งชขี้ องผูป้ ่ วยทเี่ ขา้ สู่ระยะ palliative care 1. ความสามารถในการปฏบิ ตั กิ จิ วตั รประจาาวนั ลดลง เชน่ น่ังหรอื นอนมากกวา่ รอ้ ยละ 50 ของวนั มภี าวะพงึ่ พงิ มากขนึ้ ใช ้ PPS ≤ 50% 2. มโี รครว่ มหลายโรค (multiple co-morbidity) เป็ นขอ้ บ่งชที้ มี่ คี วามสาคญั ในการพยากรณก์ ารเสยี ชวี ติ หรอื ภาวะทุ พลภาพ ทจี่ ะเกดิ ขนึ้ 3. สภาวะของรา่ งกายทมี่ กี ารเสอื่ มถอยและตอ้ งการการดแู ล และความชว่ ยเหลอื มากขนึ้ ประเมนิ ความสามารถในการ ดาเนินชวี ติ ประจาวนั เป็ นหลกั

ขอ้ บ่งชขี้ องผูป้ ่ วยทเี่ ขา้ สูร่ ะยะ palliative care 4.โรคอยใู่ นระยะลกุ ลาม มคี วามไม่แน่นอน มอี าการของโรคที่ ซบั ซอ้ น 5.ไม่ตอบสนองตอ่ การรกั ษา 6. ตวั เลอื กของการรกั ษา คอื จะไม่รกั ษาตวั โรคตอ่ ไปอย่าง เต็มที่ 7. นา้ หนักลดอยา่ งตอ่ เนื่อง (มากกวา่ รอ้ ยละ 10) ใน เดอื นที่ ผ่านมา

ขอ้ บง่ ชขี้ องผูป้ ่ วยทเี่ ขา้ สู่ระยะ palliative care 8. เขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลอยา่ งไม่คาดหมายบอ่ ยครง้ั 9. มเี หตกุ ารณท์ มี่ ผี ลกระทบ เชน่ การลม้ รนุ แรง ภาวะ สญู เสยี การเขา้ รบั การดแู ลในสถานบรบิ าล 10. มรี ะดบั Serum albumin < 2.5 mg/dl กรณีเจาะ เลอื ดตรวจจากโรงพยาบาล

ขอ้ บ่งชขี้ องผูป้ ่ วยทเี่ ขา้ สู่ระยะ palliative care 11.ใชแ้ บบประเมนิ ADL และใชแ้ บบประเมนิ PPS score โดย PPS Score พจิ ารณา -คะแนน 70-100 Stable: สามารถทากจิ กรรมไดต้ ามปกติ โดยไม่ ตอ้ งการการดแู ล เป็ นพเิ ศษ -คะแนน 40-60 Transitional: ไม่สามารถทางานได ้ แตส่ ามารถอยู่ ทบี่ า้ น และสว่ นใหญส่ ามารถชว่ ยเหลอื ตนเองได ้ มบี างกจิ กรรมที่ ตอ้ งการความชว่ ยเหลอื จากผูอ้ นื่ -คะแนน 10-30 End of life: ไม่สามารถชว่ ยเหลอื ตวั เองได ้ ตอ้ งการการดแู ล จาก hospital care หรอื สถานบรกิ ารการรกั ษา

เป้ าหมาย ดา้ นผูป้ ่ วย การดแู ลแบบประคบั ประคอง คอื ผูป้ ่ วยระยะทา้ ยไดร้ บั การดูแล แบบประคบั ประคองอย่างเหมาะสมและตายอยา่ งสมศกั ดศิ ์ รี ดา้ น service 1 ผูป้ ่ วยระยะทา้ ยเขา้ ถงึ การดแู ลรกั ษาแบบประคบั ประคองจาก ทมี สขุ ภาพครอบครวั และชมุ ชนตลอดจนตวั ผปู้ ่ วยเองในชว่ งเวลา ของภาวะโรคและอาการอยา่ งเหมาะสม 2 ผูป้ ่ วยระยะทา้ ยและครอบครวั ไดร้ บั ขอ้ มูลอย่างมปี ระสทิ ธภิ าพ 3 มสี ว่ นรว่ มในการวางแผนลว่ งหนา้ เพอื่ การมคี ณุ ภาพชวี ติ ทดี่ ี ตามสภาพจนถงึ วาระสดุ ทา้ ยของชวี ติ

แนวทางการใชค้ ูม่ อื การใช้ Palliative performance scale for adult Suandok (PPS Adult Suandok) (แบบประเมนิ ระดบั ผูป้ ่ วยทไี่ ดร้ บั การดูแลแบบประคบั ประคอง: PPS) แนวทางการใช ้ PPS สาหรบั ผูป้ ่ วยทมี่ ลี กั ษณะ ดงั นี้ ใชส้ าหรบั ผูป้ ่ วยทเี่ ป็ นผูใ้ หญ่หรอื ผูส้ งู อายุ 3 กลมุ่ ดงั นี้ 1. กลมุ่ ผูป้ ่ วยโรคมะเรง็ 2. กลมุ่ ผูป้ ่ วยทไี่ ม่สามารถรกั ษาใหห้ ายขาดและมอี าการเพมิ่ มาก ขนึ้ เรอื่ ยๆ (serious illness) 3.กลมุ่ ผูป้ ่ วยระยะสดุ ทา้ ย ( end of life)

แนวทางการใช้ PPS การประเมนิ ระดบั ของผูป้ ่ วยทไี่ ดร้ บั การดแู ลแบบประคบั ประคอง อาจนาไปใชไ้ ดห้ ลายวตั ถปุ ระสงค ์ ไดแ้ ก่ 1. เป็ นเครอื่ งมอื ประเมนิ ระดบั ของผปู ้ ่ วยทไี่ ดร้ บั การดแู ลแบบ ประคบั ประคอง เป็ นเครอื่ งมอื ทดี่ เี ยยี่ มในการตดิ ตอ่ สอื่ สาร เพอื่ ความ รวดเรว็ ในการอธบิ ายระดบั ความสามารถของผปู้ ่ วยในการปฏบิ ตั ิ กจิ กรรมในขณะปัจจบุ นั 2. อาจเป็ นเกณฑใ์ นการประเมนิ ภาระงาน 3. เป็ นเครอื่ งมอื ทใี่ ชพ้ ยากรณโ์ รคของผปู ้ ่ วย (prognostic value) ได ้

แนวทางการใช่ PPS มดี งั นี้ 1. ใชป้ ระเมนิ ระดบั ของผูป้ ่ วยทไี่ ดร้ บั การดแู ลแบบประคบั ประคอง 2. สามารถใชเ้ ป็ นขอ้ มูลสนับสนุนขอ้ วนิ ิจฉัยทางการพยาบาล: ประเมนิ ใน ระยะแรกรบั และประเมนิ หลงั จากน้ันทกุ สปั ดาหแ์ ละ/หรอื เมอื่ ผูป้ ่ วยมอี าการ เปลยี่ นแปลง 3. เรมิ่ ตน้ ประเมนิ ทคี่ อลมั นด์ า้ นซา้ ย คอื คอลมั น์ “ การเคลอื่ นไหว ” (Ambulation) โดยใหด้ จู ากขา้ งบนลงมาขา้ งลา่ ง (downwards) จนกระทง่ั พบกบั ระดบั ของการเคลอื่ นไหว ทเี่ หมาะสมกบั สภาพของผปู ้ ่ วย

แนวทางการใช้ PPS มดี งั นี้ 4. ใหป้ ระเมนิ ในคอลมั นต์ อ่ ไป จนครบทงั้ หมด 5 คอลมั น์ โดยทคี่ อลมั นท์ อี่ ยู่ ดา้ นซา้ ยของแตล่ ะคอลมั นท์ กี่ าลงั ประเมนิ จะเป็ นคอลมั นห์ ลกั ที่ กาหนดระดบั ในคอลมั นต์ อ่ ไป (leftward precedence ) ถา้ ประเมนิ ได ้ ในระดบั ทเี่ หมอื นกนั เชน่ ระดบั PPS รอ้ ยละ80 ระดบั PPS รอ้ ยละ 90 และ ระดบั PPS รอ้ ยละ100ในคอลมั น์ “ การปฏบิ ตั กิ จิ วตั รประจาวนั ” พบวา่ ผูป้ ่ วยสามารถทาไดเ้ อง จงึ ใหเ้ ลอื กคอลมั น์ “ การปฏบิ ตั กิ จิ วตั รประจาวนั ” ในระดบั PPS ตามคอลมั น์ “ การปฏบิ ตั กิ จิ กรรมและการดาเนินโรค ” ที่ เหมาะสมกบั ผูป้ ่ วยทสี่ ดุ

แนวทางการใช่ PPS มดี งั นี้ (ตอ่ ) 5. เมอื่ ประเมนิ ครบทงั้ 5 คอลมั น์ แลว้ ใหด้ ใู นแนวราบ (reading horizontally) เพอื่ ตดั สนิ วา่ คะแนนระดบั ของผปู ้ ่ วยทไี่ ดร้ บั การดแู ล แบบประคบั ประคอง (PPS ) อยใู่ นระดบั รอ้ ยละเทา่ ไรทเี่ หมาะสมกบั ผูป้ ่ วย มากทสี่ ดุ (best fit) โดยใหย้ ดึ ถอื จานวนคอลมั นท์ ตี่ รงกบั สภาพของ ผูป้ ่ วย 3 คอลมั น์ หรอื มากกวา่ น้ัน เป็ นเกณฑใ์ นการตดั สนิ วา่ ผูป้ ่ วยมี ระดบั PPS เท่าไร

แนวทางการใช่ PPS มดี งั นี้ (ตอ่ ) 6. กรณีคะแนนระดบั ของผูป้ ่ วยทไี่ ดร้ บั การดแู ลแบบประคบั ประคอง (PPS) แลว้ ตดั สนิ ไดย้ าก ดงั น้ันผูป้ ระเมนิ จาเป็ นตอ้ งใชก้ ารตดั สนิ ใจ ทางคลนิ ิกรว่ มดว้ ย เพอื่ เลอื กระดบั ทเี่ หมาะสมทสี่ ดุ (Best fit) 7. หา้ มเลอื กคะแนนระดบั ของผูป้ ่ วยทไี่ ดร้ บั การดแู ลแบบ ประคบั ประคอง ชนิดแบง่ ครงึ่ (half fit) เชน่ PPS รอ้ ยละ45 เพราะถอื วา่ เป็ นการคดิ คะแนนทไี่ ม่ถกู ตอ้ ง

นิยามศพั ทท์ ใี่ ชใ้ นการประเมนิ PPS 1. การเคลอื่ นไหวรา่ งกาย (Ambulation) แบ่งเป็ น 5 ระดบั ไดแ้ ก่ (1) การเคลอื่ นไหวปกติ ( full ambulation) อยใู่ นระดบั PPS 80% - PPS 100% มี ADL ปกติ (2) ความสามารถในการเคลอื่ นไหวรา่ งกายลดลง (reduced ambulation) ระดบั PPS 60% - PPS 70% เมอื่ พจิ ารณาโดยใช ้ คอลมั นอ์ นื่ รว่ มดว้ ย พบวา่ ระดบั PPS 70% เป็ นผูป้ ่ วยทมี่ กี ารเคลอื่ นไหว ลดลง จะเป็ นผูป้ ่ วยทไี่ ม่สามารถทางานไดอ้ ยา่ งทเี่ คยทาตามปกติ ไม่ สามารถประกอบอาชพี สว่ นระดบั PPS 60% ผูป้ ่ วยมคี วามจาเป็ นตอ้ งไดร้ บั ความ ชว่ ยเหลอื ในการทากจิ วตั รประจาวนั เป็ นบางครงั้ ไม่สามารถทางานอดเิ รก หรอื ทากจิ กรรมงานบา้ นอยา่ งทเี่ คยทาตามปกติ เดนิ ไดร้ ะยะทางลดลง

1. การเคลอื่ นไหวรา่ งกาย (Ambulation) (ตอ่ ) (3) น่ังหรอื นอนเป็ นสว่ นใหญ่ (mainly sit/lie) อยรู่ ะดบั PPS 50% ไม่สามารถทางานตา่ งๆทเี่ คยทาได ้ ออ่ นเพลยี มากจนไม่สามารถทางาน อดเิ รกหรอื งานบา้ นอย่างทเี่ คยทา รวมทง้ั ตอ้ งการความชว่ ยเหลอื ในการทา กจิ วตั รประจาวนั มากขนึ้ กวา่ ผปู ้ ่ วยทมี่ คี วามสามารถในการเคลอื่ นไหว ลดลง (reduced ambulation) แตต่ อ้ งการความชว่ ยเหลอื ในการทา กจิ วตั รประจาวนั นอ้ ยกวา่ ผูป้ ่ วยทนี่ อนอยบู่ นเตยี งเป็ นสว่ นใหญ่ (4) นอนอยบู่ นเตยี งเป็ นสว่ นใหญ่ (mainly in bed) อย่รู ะดบั PPS 40% ผูป้ ่ วยออ่ นเพลยี มาก จงึ ทากจิ กรรมไดน้ อ้ ยมาก ตอ้ งการความ ชว่ ยเหลอื ในการ ADL เป็ นสว่ นใหญ่

1. การเคลอื่ นไหวรา่ งกาย (Ambulation) (ตอ่ ) (5) นอนอย่บู นเตยี งตลอดเวลา (totally bed bound) อยใู่ น ระดบั PPS 10%-30% เนื่องจากออ่ นเพลยี อยา่ งมาก หรอื ไม่สามารถลกุ จากเตยี งไดเ้ อง และไม่สามารถทา ADL ทกุ อยา่ งดว้ ยตนเอง *****ขอ้ สงั เกต น่ังหรอื นอนเป็ นสว่ นใหญ่, นอนบนเตยี งเป็ นสว่ น ใหญ่ (mainly in bed), นอนอยบู่ นเตยี งตลอดเวลา (totally bed bound) มคี วามหมายคลา้ ยคลงึ กนั แตม่ คี วามแตกตา่ งกนั ทสี่ ดั สว่ นของ เวลาทใี่ ชใ้ นความสามารถลกุ น่ังหรอื ตอ้ งนอนมากกวา่ กนั

2. การปฏบิ ตั กิ จิ กรรม (Activity) และการดาเนินโรค (Extent of disease ) พจิ ารณา 2.1 การปฏบิ ตั กิ จิ กรรม (Activity) พจิ ารณาจากความสามารถ ของผูป้ ่ วยในการปฏบิ ตั กิ จิ กรรมตา่ งๆ วา่ ทาไดเ้ หมอื นเดมิ หรอื ไม่ ไดแ้ ก่ การทางาน การทางานอดเิ รกหรอื การทากจิ กรรมอนื่ ๆ แบง่ เป็ น 6 ระดบั ดงั นี้ (1) ทากจิ กรรมและทางานไดต้ ามปกติ (normal activity & work) หมายถงึ สามารถทางานไดอ้ ย่างทเี่ คยทาตามปกติ สามารถ ประกอบอาชพี ไดเ้ หมอื นเดมิ สามารถทางานบา้ นได ้ และทางานอดเิ รกได ้ อย่างทเี่ คยทาตามปกติ และสามารถทากจิ กรรมตา่ งๆไดต้ ามปกติ เชน่ เดนิ ไดโ้ ดยไม่เหนื่อย

2.1 การปฏบิ ตั กิ จิ กรรม (Activity) (ตอ่ ) (2) ตอ้ งออกแรงอย่างมากในการทากจิ กรรมตามปกติ (normal activity with effort ) หมายถงึ ตอ้ งใชแ้ รงมากขนึ้ ในการปฏบิ ตั กิ จิ กรรม เชน่ การเดนิ การทางาน หรอื การประกอบอาชพี ทางานอดเิ รก ทางาน บา้ นอย่างทเี่ คยทาตามปกติ (3) ไม่สามารถทางานไดต้ ามปกติ (unable normal job/work) หมายถงึ ผูป้ ่ วย ไม่สามารถทางานอยา่ งทเี่ คยทาตามปกติ หรอื ไมส่ ามารถ ประกอบอาชพี ไดเ้ หมอื นเดมิ แตส่ ามารถทางานอดเิ รก หรอื งานบา้ นได ้

2.1 การปฏบิ ตั กิ จิ กรรม (Activity) (ตอ่ ) (4) ไม่สามารถทางานอดเิ รก หรอื งานบา้ นได ้ (unable hobby / house work) หมายถงึ ออ่ นเพลยี จนไม่สามารถทางานอดเิ รก หรอื ไม่สามารถทางานบา้ นอยา่ งทเี่ คยทา (5) ไม่สามารถทางานไดเ้ ลย (unable to do any work ) หมายถงึ ออ่ นเพลยี มาก จนไม่สามารถทางานอดเิ รก หรอื ไม่ สามารถทางานบา้ นอยา่ งทเี่ คยทา และไม่สามารถทางานตา่ งๆได ้ จงึ น่ังหรอื นอนเป็ นสว่ นใหญ่ รวมทงั้ ตอ้ งการความชว่ ยเหลอื ในการ ทากจิ วตั รประจาวนั มากขนึ้ กวา่ ผูป้ ่ วยทมี่ คี วามสามารถในการ เคลอื่ นไหวลดลง (reduced ambulation)

2.1 การปฏบิ ตั กิ จิ กรรม (Activity) (ตอ่ ) (6) ทากจิ กรรมไดน้ อ้ ยมาก (unable to do most activity ) หมายถงึ ออ่ นเพลยี มาก หรอื เหนื่อยลา้ จงึ ตอ้ งการความชว่ ยเหลอื ในการปฏบิ ตั กิ จิ กรรมเป็ นสว่ นใหญ่ เชน่ ผูป้ ่ วยตอ้ งการความ ชว่ ยเหลอื ในการเขา้ หอ้ งนา้ และ ตอ้ งการความชว่ ยเหลอื ในการลา้ ง มอื ลา้ งหนา้ แปรงฟัน การขบั ถา่ ยอจุ จาระและปัสสาวะ แตผ่ ูป้ ่ วย สามารถรบั ประทานอาหารไดเ้ อง หรอื ตอ้ งการความชว่ ยเหลอื เล็กนอ้ ยในการรบั ประทานอาหาร

2.1 การปฏบิ ตั กิ จิ กรรม (Activity) (ตอ่ ) (7) ไม่สามารถทากจิ กรรมใดๆ (unable to do any activity ) หมายถงึ ผูป้ ่ วยออ่ นเพลยี มาก หรอื เป็ นผูป้ ่ วยทไี่ ม่รสู ้ กึ ตวั จงึ ไม่ สามารถทากจิ กรรมใดๆไดเ้ ลย และตอ้ งการการดแู ลในการปฏบิ ตั ิ กจิ วตั รประจาวนั ทง้ั หมด

2.2 การดาเนินโรค ( Extent of disease ) (ตอ่ ) การดาเนินโรค แบง่ เป็ น 4 ระดบั ตามการตรวจรา่ งกายและ การวนิ ิจฉัยทางการแพทย ์ ซงึ่ แสดงถงึ ระดบั ความรนุ แรงของโรค ดงั นี้ (1) ไม่มอี าการของโรค (no evidence of disease) (2) มอี าการของโรคบางอาการ (some) เชน่ ผูป้ ่ วยโรคมะเรง็ เตา้ นม ทมี่ กี ารกลบั เป็ นซา้ ของโรคเฉพาะแห่ง (local recurrence) จะอย่ใู นระดบั มอี าการของโรคบางอาการ

2.2 การดาเนินโรค ( Extent of disease ) (ตอ่ ) (3) มอี าการของโรคอย่างชดั เจน (significant disease) ถา้ มกี ารแพรก่ ระจายของโรคมะเรง็ ไปทอี่ วยั วะอนื่ 1 แห่ง หรอื 2 แหง่ เชน่ ปอด หรอื กระดกู จะอยูใ่ นระดบั มอี าการของโรคอยา่ งชดั เจน (4) มอี าการของโรคอยา่ งมาก หรอื มกี ารลกุ ลามของโรค (extensive disease) ถา้ มกี ารแพรก่ ระจายของโรคมะเรง็ ไปที่ อวยั วะหลายแหง่ ไดแ้ ก่ ปอด กระดกู ตบั สมอง รว่ มกบั การมี ภาวะแทรกซอ้ นเกดิ ขนึ้ เชน่ มภี าวะแคลเซยี มในเลอื ดสงู หรอื อนื่ ๆ หรอื มอี าการเกดิ ขนึ้ มากหลายอาการ จะอย่ใู นระดบั มอี าการของ โรคอย่างมาก หรอื มกี ารลกุ ลามของโรค

2.2 การดาเนินโรค ( Extent of disease ) (ตอ่ ) ******การดาเนินโรค (Extent of disease) หมายถงึ ความกา้ วหนา้ ของโรค (progression of disease) ทง้ั ที่ กาลงั ใหก้ ารรกั ษา (active treatments) อยู่

3. การทากจิ วตั รประจาวนั (self care) : เป็ นการทา ADL ไดด้ ว้ ยตนเอง ไดแ้ ก่ การอาบนา้ การ ลา้ งหนา้ การแปรงฟัน การใสเ่ สอื้ ผา้ การรบั ประทานอาหาร การ ขบั ถา่ ยอจุ จาระและปัสสาวะ โดยการทากจิ วตั รประจาวนั แบ่งออก ไดเ้ ป็ น 5 ระดบั ดงั นี้ (1) ระดบั ที่ 1 ทาไดเ้ อง (full self care) หมายถงึ ผูป้ ่ วยสามารถ ทากจิ วตั รประจาวนั ทกุ อยา่ งดว้ ยตนเอง (2) ระดบั ที่ 2 ตอ้ งการความชว่ ยเหลอื เป็ นบางครงั้ หรอื บางเรอื่ ง เชน่ พาไปหอ้ งนา้ เมอื่ อา่ นเพลยี มาก อาจขอใหช้ ว่ ย 1 ครงั้ ตอ่ วนั

3. การทากจิ วตั รประจาวนั (self care) (ตอ่ ) : (3) ระดบั ที่ 3 ตอ้ งการความชว่ ยเหลอื มากขนึ้ หมายถงึ ผูป้ ่ วย ตอ้ งการความชว่ ยเหลอื ในการปฏบิ ตั กิ จิ กรรมบางอยา่ งเป็ นประจาทุกวนั จากผูด้ แู ลจานวน 1 คน ไดแ้ กก่ ารลกุ จากเตยี ง การเดนิ การลา้ งหนา้ การไปหอ้ งนา้ และการรบั ประทานอาหารเป็ นประจาทกุ วนั จากผูด้ แู ล จานวน 1 คน แตก่ จิ กรรมอนื่ ๆผูป้ ่ วยสามารถทาไดเ้ อง เชน่ หวผี ม แปรง ฟัน ลา้ งมอื ลา้ งหนา้ สาหรบั การรบั ประทานอาหาร ผูป้ ่ วยรบั ประทาน อาหารไดเ้ อง แตต่ อ้ งมผี ูด้ แู ลชว่ ยเหลอื ในการตดั อาหารเป็ นชนิ้ เล็กๆ

3. การทากจิ วตั รประจาวนั (self care) (ตอ่ ) : (4) ระดบั ที่ 4 ตอ้ งการความชว่ ยเหลอื เป็ นสว่ นใหญ่ หมายถงึ ผูป้ ่ วยตอ้ งการความ ชว่ ยเหลอื ในการปฏบิ ตั กิ จิ กรรมเป็ นสว่ นใหญ่ เชน่ ผูป้ ่ วยตอ้ งการความ ชว่ ยเหลอื ในการเขา้ หอ้ งนา้ และตอ้ งการความชว่ ยเหลอื ในการลา้ งมอื ลา้ ง หนา้ โกนหนวด การขบั ถา่ ยอจุ จาระปัสสาวะ แตผ่ ูป้ ่ วยสามารถรบั ประทาน อาหารไดเ้ อง หรอื ตอ้ งการความชว่ ยเหลอื เล็กนอ้ ยในการรบั ประทาน อาหาร ทงั้ นีค้ วามตอ้ งการการชว่ ยเหลอื จะเปลยี่ นแปลงไปตามสภาพ ความเหนื่อยลา้ (fatique) ของผูป้ ่ วยในแตล่ ะวนั

3. การทากจิ วตั รประจาวนั (self care) (ตอ่ ) : (5) ระดบั ที่ 5 ตอ้ งการความชว่ ยเหลอื ทงั้ หมด หมายถงึ ผูป้ ่ วยไม่สามารถทากจิ วตั ร ประจาวนั ใดๆดว้ ยตนเอง จึงตอ้ งการผูด้ ูแลชว่ ยเหลือในการทากิจวตั ร ประจาวนั ทง้ั หมด ทง้ั นีค้ วามตอ้ งการการชว่ ยเหลอื ขนึ้ อยู่กบั สภาพอาการ ทางคลินิกของผูป้ ่ วย เชน่ ผูป้ ่ วยบางรายอาจไม่สามารถเคยี้ วหรอื กลืน อาหารไดเ้ อง ดงั น้ัน ผูด้ ูแลอาจตอ้ งใหอ้ าหารทางสายยางแกผ่ ูป้ ่ วย ผูป้ ่ วย บางรายอาจเคยี้ วหรอื กลนื อาหารไดเ้ องแตต่ อ้ งการผูด้ แู ลป้ อนอาหารให ้

4. การรบั ประทานอาหาร การเปลยี่ นแปลงในการรบั ประทานอาหาร มี 4 ระดบั ดงั นี้ (1) ระดบั ที่ 1 รบั ประทานอาหารปกติ หมายถงึ ผูป้ ่ วยรบั ประทานอาหาร ไดต้ ามปกติ (2) ระดบั ที่ 2 รบั ประทานอาหารลดลง หมายถงึ ผูป้ ่ วยรบั ประทาน อาหารไดล้ ดลงจากเดมิ (3) ระดบั ที่ 3 จบิ นา้ ไดเ้ ล็กนอ้ ย หมายถงึ ผปู้ ่ วยสามารถจบิ นา้ หรอื อาหารเหลวไดเ้ ล็กนอ้ ย (4) ระดบั ที่ 4 รบั ประทานอาหารทางปากไม่ได ้ หมายถงึ ไม่สามารถกลนื อาหารได ้ ถา้ กลนื อาหารจะมอี าการสาลกั หรอื เสยี่ งตอ่ การสาลกั เนื่องจาก ผูป้ ่ วยซมึ หลบั หรอื ไม่รสู ้ กึ ตวั หรอื สบั สน บางรายไดร้ บั การใส NG tube จมกู ลงสกู่ ระเพาะอาหาร จงึ ตอ้ งดแู ลทาความสะอาดชอ่ งปากใหผ้ ูป้ ่ วย

5. ระดบั ความรสู ้ กึ ตวั แบ่งเป็ น 4 ระดบั ดงั นี้ (1) ระดบั ความรสู ้ กึ ตวั ดี (full consciousness) หมายถงึ รสู ้ กึ ตวั ดี และรบั รวู ้ นั เวลาสถานทไี่ ดป้ กติ มสี ตสิ มั ปชญั ญะดี มคี วามสามารถในการ รบั รู ้ ทงั้ ดา้ นความคดิ ความจา ความรสู ้ กึ (2) ระดบั ความรสู ้ กึ ตวั สบั สน (confusion) หมายถงึ การทผี่ ูป้ ่ วยมี อาการสบั สนฉับพลนั (delirium) หรอื มภี าวะสมองเสอื่ ม (Dementia) มี ระดบั ความรสู ้ กึ ตวั ลดลง ทง้ั นีอ้ าจจะมอี าการเล็กนอ้ ย หรอื ปานกลาง หรอื ดลุ แรง ทเี่ กดิ จากสาเหตตุ า่ งๆ

5. ระดบั ความรสู ้ กึ ตวั แบ่งเป็ น 4 ระดบั ดงั นี้ (3) ง่วงซมึ (drownsiness) หมายถงึ ผูป้ ่ วยมอี าการเหนื่อยลา้ หรอื มอี าการง่วงซมึ จากการไดร้ บั ผลขา้ งเคยี งจากยาหรอื มอี าการสบั สน เฉียบพลนั หรอื มอี าการอยใู่ นภาวะใกลต้ าย บางครง้ั รวมถงึ อาการซมึ มาก (4) ไม่รสู ้ กึ ตวั (coma) หมายถงึ ผปู้ ่ วยไม่มอี าการตอบสนองตอ่ คาพูด หรอื ไม่ตอบสนองตอ่ สงิ่ กระตนุ ้ ทางรา่ งกาย ทง้ั นีผ้ ูป้ ่ วยอาจมปี ฏกิ ิรยิ า การตอบสนองแบบอตั โนมตั ิ หรอื ไม่มปี ฏกิ ิรยิ าการตอบสนองแบบอตั โนมตั ิ ได ้ ภาวะไม่รสู ้ กึ ตวั ของผูป้ ่ วยอาจจะเปลยี่ นแปลงตลอด 24 ชว่ั โมง

PPS Adult Suandok

แบบฝึ กหดั ประเมนิ PPS ผูส้ งู อายรุ ะยะ palliative care ในชมุ ชน ตวั อยา่ งกรณีศกึ ษา 1: ใชแ้ บบประเมนิ ระดบั ผูป้ ่ วยทไี่ ดร้ บั การดแู ลแบบ ประคบั ประคอง: PPS ผูส้ งู อายหุ ญงิ อายุ 92 ปี รสู ้ กึ ตวั ดี ชว่ ยเหลอื ตวั เองไดบ้ นเตยี ง รปู รา่ งผอม บาง BMI = 16.8 Kg/M2 มปี ระวตั เิ ป็ นโรคหวั ใจลม้ เหลวแตข่ าดการรบั ยาอยา่ ง ตอ่ เนื่อง ตอ่ มาตกเตยี งมกี ระดกู สะโพกขวาหกั 1 ปี เดนิ เองไม่ไดต้ ดิ เตยี ง ประมาณ 1 ปี มอี าการปวดสะโพกขวาเมอื่ ลกุ น่ัง น่ังนานไม่ไดต้ อ้ งนอนบนเตยี ง เป็ นสว่ นใหญ่ สว่ นใหญน่ อนบนเตยี ง ลกุ น่ังเองไดเ้ พอื่ เปลยี่ นผา้ ออ้ มดว้ ยตนเอง กลน้ั ปัสสาวะ อจุ จาระ ไม่ได ้ รบั ประทานอาหารเองไดเ้ มอื่ ญาตเิ ตรยี มอาหารมา ให ้ รบั ประทานไดน้ อ้ ยลง ทากจิ วตั รประจาวนั บนเตยี งได ้ ไดแ้ ก่ ลา้ งหนา้ หวผี ม แปรงฟัน รบั ประทานอาหาร ญาตชิ ว่ ยเหลอื วนั ละครง้ั มาชว่ ยอาบนา้ ให ้ เปลยี่ น เสอื่ ผา้ สระผม 3 วนั ตอ่ ครง้ั มลี กู ชายทปี่ ่ วยเป็ น HIV ดแู ลเรอื่ งการทาอาหาร ลกู สาวไม่ไดอ้ าศยั อย่ดู ว้ ยแตม่ าชว่ ยอาบนา้ เปลยี่ นเสอื้ ผา้ ใหว้ นั ละครงั้

แบบฝึ กหดั ประเมนิ PPS ผสู้ งู อายรุ ะยะ palliative care ในชมุ ชน ตวั อย่างกรณีศกึ ษา 2: ใชแ้ บบประเมนิ ระดบั ผูป้ ่ วยทไี่ ดร้ บั การดแู ลแบบ ประคบั ประคอง: PPS ผูส้ งู อายหุ ญงิ 72 ปี เป็ นมะเรง็ ระยะปอดมา 1 ปี ขณะนีอ้ ย่แู พทยแ์ จง้ วา่ มะเรง็ อยใู่ นระยะ 3-4 ฉายแสงและไดร้ บั ยาเคมบี าบดั ครบแลว้ แตผ่ ูป้ ่ วยไม่รบั การรกั ษาหรอื การ FU ตอ่ ขอกลบั มาอย่บู า้ น โดยมลี กู สาวดแู ล อาการ ลา่ สดุ รสู ้ กึ ตวั ดี คอ่ นขา้ งซดี มอี าการปวดบรเิ วณสะโพกมาเหมอื นน่ังบน หนามตลอดเวลา ปวดมากเวลาเดนิ และเวลาน่ัง จะปวดคอ่ นขา้ งมาก ตอ้ ง นอนบนเตยี งเป็ นสว่ นใหญ่ จะพยายามไม่เดนิ หรอื ลกุ น่ังนานๆ ชว่ ยเหลอื ตนเองไดใ้ นการทากจิ วตั รประจาวนั กลนั้ ปัสสาวะไม่ได ้ ใสแ่ พมเพริ ส์ ไว ้ กลนั้ อจุ จาระได ้ รบั ประทานอาหารไดเ้ องมลี กู ทาอาหารมาให ้ แตท่ านไดน้ อ้ ยลง สว่ นใหญเ่ ป็ นขา้ วตม้ ออ่ นๆ เพราะกลนื ยากขนึ้ นา้ หนักลดลง 3 กก. เวลาพูด หรอื เดนิ หรอื ทากจิ วตั รประจาวนั เรมิ่ มอี าการหายใจเหนื่อยกวา่ เดมิ

แบบฝึ กหดั ประเมนิ PPS ผสู้ งู อายรุ ะยะ palliative care ในชมุ ชน ตวั อย่างกรณีศกึ ษา 3: ใชแ้ บบประเมนิ ระดบั ผูป้ ่ วยทไี่ ดร้ บั การดแู ลแบบ ประคบั ประคอง: PPS ผูส้ งู อายชุ าย 82 ปี เป็ นโรคหลอดเลอื ดสมอง มา 3 เดอื น แขน ขา ออ่ น แรงซกี ขวา รสู ้ กึ ตวั เมอื่ เรยี ก มอี าการสบั สนเป็ นบางครงั้ พูดเสยี งเบาในคอ Retained NG tube for Feed BD 1:1 ทากจิ วตั รประจาวนั เองไม่ได ้ ตอ้ ง นอนบนเตยี งตลอดเวลา รปู รา่ งผอม BMI = 14.15 Kg/M2 พกั หลบั ได ้ เป็ นชว่ งๆ มแี ผลกดทบั บรเิ วณกน้ กบ ขนาด 3x5 cm มี discharge สเี ขยี ว ตดิ กอ๊ ซ กลนั้ ปัสสาวะ อจุ จาระไม่ได ้ ใสแ่ พมเพริ ม์ ตลอด

แนวทางการตรวจสอบคะแนน PPS PPS พยาบาลวชิ าชพี ของ ผูส้ อน/ฝึ กปฏบิ ตั ิ ใหพ้ ยาบาลผูเ้ ขา้ รบั การ กรณีศกึ ษารายที่ 1 รพสต. คะแนน PPS อบรมประเมนิ PPS พรอ้ มกบั ผูส้ อนหรอื ผูฝ้ ึ ก คะแนน PPS =………………….. ปฏบิ ตั ิ หากตรงกนั ตง้ั แต่ คะแนน PPS 80% ขนึ้ ไปถงึ วา่ ผ่าน =………………….. การประเมนิ =………………….. กรณีศกึ ษารายที่ 2 คะแนน PPS =………………….. คะแนน PPS =………………….. กรณีศกึ ษารายที่ 3 คะแนน PPS =………………….. จานวนครง้ั ทไี่ ม่ ตรงกนั

สรุปการประเมนิ PPS ประเมนิ คอลมั นซ์ า้ ยสดุ ประเมนิ ใหค้ รบ 5 เมอื่ ประเมนิ ครบทงั้ 5 จนพบการเคลอื่ นไหวที่ คอลมั น์ แลว้ ใหด้ ใู น ตรงกบั ผูป้ ่ วยมากทสี่ ดุ คอลมั น์ โดยคอลมั น์ แนวราบเพอื่ ตดั สนิ วา่ จากบนลงลา่ ง ซา้ ยสดุ ของแตล่ ะ คะแนน %PPS ใดทอี่ ยู่ คอลมั นท์ กี่ าลงั ในระดบั ทเี่ หมาะสมกบั ประเมนิ เป็ นคอลมั น์ ผูป้ ่ วยมากทสี่ ดุ โดยให ้ หลกั ทกี่ าหนดระดบั ยดึ ถอื จานวนคอลมั นท์ ี่ ในคอลมั นต์ อ่ ไป ตรงกบั สภาพของผูป้ ่ วย 3 คอลมั นข์ นึ้ ไป

เอกสารอา้ งองิ กรมการแพทย ์ กระทรวงสาธารณสขุ . (2557).แนวทางการดแู ลผูป้ ่ วยระยะสดุ ทา้ ย. นนทบรุ .ี กรมการแพทย ์ กระทรวงสาธารณสขุ . (2563). คมู่ อื การดแู ลผูป้ ่ วยแบบประคบั ประคองและระยะทา้ ย (สาหรบั บคุ ลากรทาง การแพทย)์ . พมิ พค์ รง้ั ที่ 1. สานักงานกจิ การโรงพมิ พ ์ องคก์ ารสงเคราะหท์ หารผ่านศกึ ในพระบรมราชปู ถมั ภ,์ นนทบรุ .ี ISBN 978-974-422-924-3 ลดารตั น์ สาภนิ ันท.์ 2556. คมู่ อื การใชแ้ บบประเมนิ ผลลพั ธก์ ารดแู ลผูป้ ่ วยแบบประคบั ประคอง. พมิ พค์ รงั้ ที่ 1. บรษิ ทั กลาง เวยี ง การพมิ พ,์ เชยี งใหม่. สานักงานคณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาต.ิ (2563). นิยามปฏบิ ตั กิ ารของคาทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั เรอื่ งการดแู ลแบบ ประคบั ประคองสาหรบั ประเทศไทย. เขา้ ถงึ ไดจ้ าก https://infocenter.nationalhealth.or.th/node/28380 Palliative Performance Scale version 2 (PPSv2). (2006). Medical Care of the Dying, 4th ed.; p. 121. Victoria Hospice Society. WHO.WHO Definition of Palliative Care [Internet]. WHO. [cited 2012 Dec 30]. Available from: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/