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Denuncia de Siniestro Denuncia: 2019PAT005736 Fecha del Siniestro: 26/03/2019 09:30 Auxiliador: Diego De Los Santos Fecha de la Denuncia: 26/03/2019 12:21 Datos de la Póliza Asegurado: ANDERZON PAZ, ROBERT Cobertura: 1 - Daños, Hurto, Incendio y Responsabilidad Civil Certificado: AT445035 Auto Extra: No Póliza: AT065328 Datos del Vehiculo Asegurado Matrícula: SCM9066 Año: 2015 Chasis: LB3762453FL002116 Marca: GEELY Padrón: 902906745 Propietario: ANDERZON PAZ, ROBERT Modelo: GEELY GC 515 1.5 Motor: JLB4G15EBCJ05583 Circula: NO Datos del Conductor Domicilio: PAYSANDU 1205/502 Nombre: Robert Apellido: Anderzon Paz Departamento: Montevideo Sexo: Femenino Categoría Licencia: Categoría E Fecha Nacimiento: 22/05/1984 Venc. Licencia: 02/03/2022 Doc. Identidad: 45126623 Espirometría: No Profesión: Otros Lesiones: Ileso Envíar Den. Por Mail: No Teléfonos: 093928879 Datos del Siniestro Tipo de Siniestro: Colisión Informe en el Lugar del Siniestro: No Ubicación: Cant. de Vehículos Intervinientes: 3 AV. ITALIA, LAS HERAS, MONTEVIDEO, Ocupantes Delanteros: 1 MONTEVIDEO Ocupantes Traseros: 0 Localidad: Montevideo Lesionados en Unidad Asegurada: 0 Departamento: Montevideo Fallecidos en Unidad Asegurada: 0 Seccional Policial: Descripción del Hecho ME ENCONTRABA DETENIDO POR EL TRAFICO EN EL CARRIL CENTRAL. CUANDO SIENTO EL IMPACTO EN MI PARTE TRASERA. EL VEHÍCULO SCA9173 IMPACTO AL VEHÍCULO SCL9197, A CONSECUENCIA SALIO PROYECTADO IMPACTO MI PARTE TRASERA Daños a consecuencia de este siniestro Estimación: Menor Ubicación: Trasero PARAGOLPE TRAS/ VALIJA/ REVISAR.. PORTO SEGURO - SEGUROS - Av. A. Ricaldoni 2750 - Tel.: 2709 3333 - Fax: 2705 1253/4 Página 1 de 5

Denuncia de Siniestro Croquis PORTO SEGURO - SEGUROS - Av. A. Ricaldoni 2750 - Tel.: 2709 3333 - Fax: 2705 1253/4 Página 2 de 5

Terceros Automovilístas Denuncia de Siniestro Datos del Vehículo Cant. Lesionados: 0 Cant. Fallecidos: 0 Matrícula: SCA9173 Marca: TOYOTA Modelo: Propietario: Aseguradora SURA Daños a Consecuencia PARAGOLPE DEL/ Datos del Conductor Domicilio: Departamento: Nombre: Apellido: Localidad: Doc. Identidad: Lesiones: Ileso Teléfonos: PORTO SEGURO - SEGUROS - Av. A. Ricaldoni 2750 - Tel.: 2709 3333 - Fax: 2705 1253/4 Página 3 de 5

Denuncia de Siniestro Datos del Vehículo Matrícula: SCL9197 Cant. Lesionados: 0 Marca: TOYOTA Cant. Fallecidos: 0 Modelo: TOYOTA ETIOS 1.5 XLS Propietario: Aseguradora Banco de Seguros del Estado Daños a Consecuencia PARAGOLPE TRAS Y DEL/ CAPOT/ CARETA FRONTAL/ Datos del Conductor Domicilio: Departamento: Nombre: GASTON Apellido: MONORI Localidad: Doc. Identidad: Lesiones: Ileso Teléfono 099714660 Teléfonos: Tipo Teléfono Móvil PORTO SEGURO - SEGUROS - Av. A. Ricaldoni 2750 - Tel.: 2709 3333 - Fax: 2705 1253/4 Página 4 de 5

Denuncia de Siniestro Dejo constancia que la información y relato del hecho que se expresan precedentemente, reflejan fielmente mis dichos en cuanto a la forma en que ocurrió el siniestro que originó la presente denuncia formal ante Porto Seguro - Seguros. RECIBÍ DEL FUNCIONARIO DE \"PORTO SERVICIOS\" INSTRUCTIVO Y COPIA DE LA DENUNCIA FORMULADA. Recuerde que en virtud de lo establecido por los artículos 35 y 36 de la Ley de Seguros N° 19.678, deberá presentar ante la Aseguradora dentro del plazo legal de 15 días corridos: • Libreta de conducir válida, vigente y para el tipo de vehículo asegurado (en caso de no aportarse la misma en este acto), • Resultado del examen de espirometría/alcoholemia/drogas (en caso de habérsele realizado dicho examen), • Parte Policial (en caso de existir el mismo), • Todo otro documento o elemento probatorio necesario para verificar la cobertura del siniestro, así como determinar su extensión y cuantía, que le sea expresamente requerido por la Aseguradora. La documentación requerida deberá ser enviada a la casilla: [email protected] Artículo 49 - Ley N° 19.678. (Incumplimiento del deber de informar las circunstancias del siniestro).- Si el asegurado, tomador o beneficiario incumpliera el deber de informar establecido en el artículo 36 de la presente ley, perderá el derecho a indemnización, salvo causa extraña que no le sea imputable o razones de fuerza mayor. En caso de que usted desee realizar la reparación del vehículo utilizando la cobertura de la póliza, deberá presentar un presupuesto de reparación, enviándolo a la casilla de correo [email protected] dentro de los próximos 15 días. IMPORTANTE: La sola presentación del presupuesto implica el reclamo de la indemnización del contrato de seguro, de acuerdo a las Condiciones Generales de la Póliza. fdc Firma del Denunciante C.I.: 45126623 PORTO SEGURO - SEGUROS - Av. A. Ricaldoni 2750 - Tel.: 2709 3333 - Fax: 2705 1253/4 Página 5 de 5