เอกสารขอใบประกอบวิชาชีพ

คส.01.10 ครุ สุ ภา ติดรูปถาย 1 นิ้ว แบบคําขอข้ึนทะเบียนรับใบอนญุ าตประกอบวชิ าชีพ ครู เขียนท.ี่ .................................................................. วันท่ี ................. เดอื น ................................พ.ศ. ..................... ขา พเจา (นาย/นาง/นางสาว/อน่ื ๆ)...................................................................นามสกุล.......................................................................... ช่ือ - นามสกุล(ภาษาอังกฤษ ตวั พิมพใ หญ) (Mr./Mrs./Miss)............................................................................................................................... เลขประจาํ ตวั ประชาชนเลขท่ี - - -- เกดิ วนั ที่ เดอื น พ.ศ. อายุ ป เดือน สญั ชาติ..................................................... ทอี่ ยปู จ จุบนั เลขที.่ .................หมทู ี.่ ...............ตรอก/ซอย............................................ถนน................................................................. ตาํ บล/แขวง......................................................อาํ เภอ/เขต.........................................................จังหวัด............................................................. รหัสไปรษณีย .................................................โทรศัพท........................................................... โทรศัพทเ คลอื่ นท่ี ............................................ E-mail................................................................................................ สถานท่ที าํ งาน..............................................................................................สังกัด................................................................................ เลขท.่ี .....................หมูท.่ี ................ตรอก/ซอย...........................................................ถนน.................................................................................. ตาํ บล/แขวง....................................อําเภอ/เขต...........................................................จังหวดั ............................................................................... รหสั ไปรษณีย. ..................................................โทรศพั ท .................................................... โทรสาร .................................................................. ทอี่ ยูท สี่ ะดวกในการติดตอ ‰ ทอ่ี ยูป จจุบัน ‰ ท่ีทาํ งาน คณุ สมบัตติ ามมาตรฐานวชิ าชีพครเู พ่ือขอขึน้ ทะเบยี นรับใบอนุญาตประกอบวิชาชพี (เลอื ก 1 ขอตามคุณสมบตั ขิ องทา น) … 1. วฒุ ปิ ริญญาทางการศึกษาหลกั สูตร 5 ป ทค่ี ุรสุ ภาใหการรบั รอง … กศ.บ. … ค.บ. … คอ.บ.… ศษ.บ. … อื่น ๆ ระบุ.................................................................................................... สาขา/วชิ าเอก..........................................................................สถาบนั .................................................................................... วนั /เดือน/ปทสี่ ําเร็จการศกึ ษา.................................................................................................................................................. สถานศึกษาฝก ประสบการณว ิชาชีพ ครัง้ ท่ี 1............................................................คร้ังท่ี 2...................................................... … 2. วฒุ ปิ รญิ ญาทางการศึกษาหลักสตู ร 4 ป เขา ศกึ ษากอนวนั ท่ี 12 มถิ นุ ายน 2546 และสาํ เรจ็ การศึกษาหลงั วันท่ี 12 มถิ ุนายน 2546 หรือ วุฒปิ ริญญาทางการศกึ ษาหลักสูตรตอ เนื่อง เขา ศกึ ษาภายในภาคเรยี นที่ 1/2548 … กศ.บ. … ค.บ. … คอ.บ.… ศษ.บ. … ปทส. … อนื่ ๆ ระบ.ุ .................................................................................... สาขา/วิชาเอก...........................................................................สถาบนั ........................................................................................ วนั /เดอื น/ปทส่ี าํ เร็จการศกึ ษา...................................................................................................................................................... … 3. วฒุ ปิ ริญญาอื่นระบ.ุ ......................................................................และวุฒปิ ระกาศนยี บัตรบณั ฑติ วิชาชพี ครทู คี่ รุ สุ ภาใหก ารรบั รอง (ผูไดก ารรบั รองวฒุ ปิ ระกาศนยี บตั รบณั ฑิตวชิ าชีพครู เปน รายกรณีไมต อ งระบุสถานทฝี่ กประสบการณวชิ าชพี ) สถาบนั .......................................................................................วัน/เดือน/ปทสี่ าํ เรจ็ การศกึ ษา.................................................... สถานศกึ ษาฝก ประสบการณวชิ าชพี ครัง้ ท่ี 1............................................................ครง้ั ที่ 2.........................................................

2 … 4. วฒุ ไิ มต ่ํากวาปริญญาตรี ระบุ.................................................................สถาบนั ...................................................................... วนั /เดือน/ปทส่ี ําเร็จการศึกษา................................... และผา นการรบั รองความรคู รบ 9 มาตรฐาน ตามมาตรฐานวชิ าชพี ครู โดย … เทยี บโอน จาํ นวน ........ มาตรฐาน … ทดสอบ จาํ นวน ........ มาตรฐาน … ฝก อบรม จํานวน ......... มาตรฐาน และมปี ระสบการณการสอนในสถานศกึ ษาไมนอยกวา 1 ป ที่สถานศกึ ษา................................................................................ (แนบแบบประเมินการปฏบิ ตั กิ ารสอนในสถานศกึ ษาตามมาตรฐานประสบการณวชิ าชพี ครู) … 5. วฒุ ปิ ริญญาทางการศึกษา หรือประกาศนยี บัตรบณั ฑติ วชิ าชพี ครู หรอื ประกาศนียบตั รวชิ าชีพครู (ปวค.) ทคี่ ุรสุ ภาใหการรับรอง เฉพาะมาตรฐานความรู ระบ.ุ ............................................................................................................... สถาบนั .......................................................................................วัน/เดอื น/ปท ีส่ าํ เร็จการศกึ ษา.................................................... และมีประสบการณก ารสอนในสถานศึกษาไมนอยกวา 1 ป ท่ีสถานศกึ ษา...................................................................................... (แนบแบบประเมินการปฏบิ ตั กิ ารสอนในสถานศกึ ษาตามมาตรฐานประสบการณวิชาชพี ครู) … 6. วุฒปิ ริญญาอ่ืนระบุ.................................................และวุฒิประกาศนยี บตั รวิชาชีพครู (ปวค.) ที่คุรสุ ภาใหก ารรับรองความรไู มค รบ 9 มาตรฐาน โดยรบั รอง จํานวน...............มาตรฐาน และผานการรบั รองความรู เพมิ่ จนครบ 9 มาตรฐาน โดย … เทียบโอน จาํ นวน ........ มาตรฐาน … ทดสอบ จํานวน ........ มาตรฐาน … ฝก อบรม จาํ นวน ......... มาตรฐาน และมีประสบการณการสอนในสถานศกึ ษาไมนอ ยกวา 1 ป ท่ีสถานศกึ ษา....................................................................................... (แนบแบบประเมินการปฏิบตั กิ ารสอนในสถานศกึ ษาตามมาตรฐานประสบการณว ชิ าชีพครู) ไดแนบเอกสารหลกั ฐานประกอบคําขอตามคณุ สมบัติ ดงั น้ี 1. ‰ สาํ เนาทะเบยี นบาน หรอื ‰ สาํ เนาบตั รประจาํ ตัวประชาชน หรอื ‰ สําเนาบตั รประจําตัวเจาหนา ท่ขี องรฐั 2. ‰ สําเนาหลักฐานแสดงวฒุ กิ ารศกึ ษา 3. ‰ ใบอนญุ าตปฏิบัตกิ ารสอน หรอื สําเนาวุฒบิ ตั รรบั รองความรโู ดยการเทยี บโอนความรู / ทดสอบความรู / ฝกอบรม ตามมาตรฐานวิชาชพี ครู (กรณผี า นการรับรองความรคู รบ 9 มาตรฐาน) 4. ‰ สาํ เนาใบเสร็จรบั เงนิ / ใบนําฝาก บมจ.ธนาคารกรงุ ไทย การชําระคาธรรมเนียมการเทยี บโอนความรู ฯ (กรณผี านการเทียบโอนความรูและไมม ีใบอนญุ าตปฏบิ ตั ิการสอน) 5. ‰ แบบประเมนิ การปฏบิ ัตกิ ารสอนในสถานศกึ ษา ฯ ฉบับจรงิ จํานวน 1 ฉบบั พรอ มแนบเอกสารหลกั ฐานประกอบการพิจารณา 6. ‰ รูปถา ยหนา ตรงครึง่ ตัว ไมส วมแวน ตาดํา ขนาด 1 นิว้ ซ่งึ ถา ยไวไ มเกิน 6 เดือน จาํ นวน 2 รปู 7. ‰ คา ธรรมเนยี ม จํานวน 500 บาท เปน ‰ เงินสด ‰ ไปรษณยี  (Pay at Post) รหสั บรกิ าร 378 ‰ ธนาคารกรุงไทย 8. ‰ หลกั ฐานอืน่ ๆ (โปรดระบ)ุ .................................................................................. ทั้งน้ี ขอรบั รองวา ขาพเจามคี ณุ สมบัติครบถวนตามทพ่ี ระราชบัญญตั ิสภาครูและบคุ ลากรทางการศกึ ษา พ.ศ. 2546 และขอ บงั คบั ครุ ุสภาวา ดว ย ใบอนญุ าตประกอบวชิ าชีพ พ.ศ. 2547 กาํ หนดไวท กุ ประการ และขอแจงประวตั ิ ดังน้ี 1. เคยเปนผมู ีความประพฤติเส่ือมเสีย หรอื บกพรอ งในศีลธรรมอันดี หรอื ไม. ..................................... 2. เปนผไู รค วามสามารถหรอื เสมือนไรความสามารถ หรอื ไม........................................ 3. เคยตอ งโทษจําคกุ ในคดี (ระบ)ุ ......................................................... ขาพเจา ยนิ ยอมใหต รวจสอบขอมูลบคุ คลตามทรี่ ะบใุ นแบบคําขอไดจ ากสํานักทะเบยี นราษฎร กระทรวงมหาดไทย ........................................ (.....................................) (ลงช่อื )......................................................ผยู ่นื คําขอ (........................................................) ผูตรวจสอบ

คาํ แนะนาํ ในการกรอกแบบคําขอขึน้ ทะเบียนรับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพครู 1. โปรดกรอกขอ ความในแบบคาํ ขอใหถ ูกตองครบถว นโดยละเอียดตามความเปน จรงิ ดวยลายมอื ท่ีชัดเจน อานงาย หรอื พมิ พ และลงลายมอื ชอ่ื ผูย ืน่ คาํ ขอดวยตนเอง 2. ชอ่ื – นามสกลุ ใหวงกลมหรือขีดเสนใต คาํ นาํ หนาชอื่ หากมยี ศหรอื ฐานนั ดรศักดน์ิ ําหนา ช่อื ใหระบไุ วดวย 3. วนั เดือน ป เกดิ ใหก รอกเปน ตวั เลข 4. ใหระบทุ อี่ ยทู ีส่ ะดวกในการตดิ ตอ เพอ่ื การจัดสงเอกสารและขอขอมูลเพม่ิ เติมประกอบการพิจารณา ขอข้ึนทะเบียนรบั ใบอนญุ าตประกอบวชิ าชีพครู 5. ใหต ดิ รปู ถา ย ตามขอ 6 ในแบบคาํ ขอ จาํ นวน 1 รปู 6. คําวา “วุฒิทางการศกึ ษา” หมายถงึ วฒุ ิทห่ี ลักสตู รเนนเฉพาะทางดานการศกึ ษา เชน กศ.บ. ค.บ. คอ.บ. ปทส. เปนตน คาํ วา “วุฒิอน่ื ” หมายถึง วุฒกิ ารศึกษาทั่วไป เชน ศศ.บ. บช.บ. บธ.บ. น.บ. คศ.บ. นศ.บ. เปนตน 7. สาํ เนาหลกั ฐานแสดงวฒุ ิการศกึ ษา ใหแ นบสําเนาปรญิ ญาบตั ร หรอื สาํ เนาใบรบั รองคุณวฒุ โิ ดยอนุมตั ิของสภามหาวิทยาลัย พรอ มสําเนาใบรายงานผลการศกึ ษา (Transcript) ฉบบั สมบรู ณ กรณีผยู น่ื คาํ ขอใชม คี ณุ วุฒิประกาศนยี บตั รบัณฑติ วชิ าชีพครู หรอื คณุ วฒุ ปิ ระกาศนยี บตั รวิชาชพี ครู (ปวค.) ใหแนบสาํ เนาคุณวฒุ ดิ ังกลา วดวย 8. สําเนาเอกสารหลักฐานตามขอ 3 กรณีทย่ี ังไมไดร บั วุฒิบัตรใหใ ชส าํ เนาประกาศรายช่อื ผผู า นการเทยี บโอนความรู / ประกาศผลการทดสอบความรตู ามมาตรฐานวชิ าชพี ครู เฉพาะหนาท่ีมีช่อื ตนเอง 9. แบบประเมนิ การปฏบิ ัตกิ ารสอนในสถานศกึ ษาใชเปนหลักฐานแสดงประสบการณวิชาชีพของผทู ผ่ี า นการรับรองความรู ครบ 9 มาตรฐานแลว และไดปฏบิ ัติการสอนในสถานศกึ ษาปฐมวยั ขน้ั พืน้ ฐาน และอุดมศึกษา ที่ตา่ํ กวาปริญญา ทง้ั ของรัฐ และเอกชนมาแลวไมน อ ยกวา 1 ป โดยผบู ริหารสถานศกึ ษาและครไู ดประเมินการปฏบิ ตั ิการสอนตามแบบประเมินการปฏบิ ัตกิ าร สอนในสถานศกึ ษาตามมาตรฐานประสบการณวชิ าชีพครู ของคุรสุ ภา (สามารถดาวนโ หลดแบบประเมนิ ฯ ไดจากเว็บไซต ของครุ สุ ภา) และแนบเอกสารประกอบการพิจารณา ดงั นี้ 1. กรณีจา งใหเ ปน ครสู ถานศกึ ษาของรฐั หรือครโู รงเรยี นเอกชนหรอื พนกั งานของหนว ยงาน ใหแ นบสาํ เนาสัญญาจา ง หรอื สําเนาสมดุ ประจาํ ตัวครู หรอื สาํ เนาคําส่ังแตง ต้งั ใหเปน ครู (ครโู รงเรียนเอกชน) แลวแตกรณี สําเนาคําสงั่ แตงตง้ั /มอบหมายให ปฏิบตั ิหนาท่สี อน สําเนาคําส่งั แตงตัง้ คณะผปู ระเมนิ การสอน ตารางสอนทไ่ี ดร บั มอบหมายใหปฏบิ ัตกิ ารสอน และสําเนาใบอนญุ าต ฯ ของผปู ระเมนิ การสอน 2. กรณีเปนครผู ดู ูแลเด็กเล็ก ใหแ นบสาํ เนาสญั ญาจาง สาํ เนาหนังสอื อนุญาตจากตน สงั กัดใหไ ปปฏบิ ตั กิ ารสอน สําเนา หนังสือจากตน สงั กดั ถึงสถานศึกษาขอใหป ฏบิ ตั กิ ารสอน สาํ เนาหนงั สือตอบรบั ใหปฏบิ ตั กิ ารสอนได สําเนาคําสง่ั แตงตัง้ /มอบหมาย ใหป ฏบิ ตั ิหนาท่สี อน สาํ เนาแตง ตัง้ คณะผูประเมินการสอน ตารางสอนท่ไี ดรับมอบหมายใหป ฏิบัตกิ ารสอน สาํ เนาใบอนุญาต ฯ ของผปู ระเมนิ การสอน สําเนาหนงั สอื การสงตวั กลับหนวยงาน (ถามี) สําหรบั ผูยนื่ คําขอท่ไี มไ ดรับใบอนญุ าตปฏิบตั ิการสอนจากคุรสุ ภา จะตองมสี ําเนาหนงั สอื ตอบอนุญาตจากคุรสุ ภาให ประกอบวิชาชีพครู โดยไมม ใี บอนญุ าต (เฉพาะผปู ฏบิ ัตกิ ารสอนตงั้ แตวันท่ี 9 ธนั วาคม 2547 เปนตนไป 10. หลกั ฐานอื่น ๆ (ถา ม)ี ตามขอ 8 เชน สําเนาเอกสารการเปลยี่ นคํานาํ หนา ชื่อ/ชอื่ /สกลุ ทะเบียนสมรส/หยา เปน ตน 11. กรณแี จงประวัตติ อนทายของแบบคาํ ขอ หากทา นเคยมีประวตั ิถูกลงโทษทางวนิ ัย หรือถกู สัง่ ใหอ อกจากราชการ หรือออกจากงาน หรือถูกศาลพพิ ากษาใหล งโทษแตโ ทษจาํ คกุ ใหร อลงอาญา เปน ตน ใหท านระบใุ นประวตั ติ ามขอ ๑ เคยเปน ผมู คี วามประพฤติ เสอ่ื มเสยี หรือบกพรองในศีลธรรมอนั ดี พรอมแนบเอกสารหลกั ฐานประกอบ 12. ผตู รวจสอบ หมายถึง เจา หนาท่สี ํานักงานเลขาธิการคุรุสภา เปนผูตรวจสอบความถกู ตองของแบบคาํ ขอ