Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi

Koanal Atrezi Tamiri F. Büyüklüönemlidir. Flep stabilizasyonu için tampon yerleştirilmiş ise 3-4 gün sonra alınmalı ve kavitelerendoskopi ile değerlendirilmelidir. Stent alındıktan sonra 6-8 hafta nazal steroidlerin kullanımıgranülasyon dokusu gelişimini azaltması için önerilmektedir. Postoperatif stenozdan korunmak içinstentleme, mitomisin C gibi fibroblast inhibitörü uygulama ve mukozal flep oluşturma gibi yöntemlerönerilse de konu halen tartışmalıdır.Çalışmaların çoğu teknikten bağımsız olarak revizyona giden yüksek rekürrens oranları bildirmektedir.Büyük çocuk, tek taraflı atrezi, nonsendromik hasta ve minimal mukozal travma ile cerrahi uygulamarekürrensi düşüren faktörlerdir [Wiatrak, 1998; Schoem, 2004; Cedin, 2006; Myers, 2008; Newman,2013].SonuçKoanal atrezi tamiri farklı yollarla yapılabilir. Ancak endoskopik yaklaşım bugün için en çok tercihedilen yöntemdir. İyi bir klinik değerlendirme, doğru alet seçimi, atrezik plağın doğru ve yeterincealınması, mukozal fleplerle açık kemiklerin üzerinin kapatılması tedavinin başarılı olması için başlıcabasamaklardır.Kaynaklar1. Barbero P, Valdez R, Rodríguez H, Tiscornia C, Mansilla E, Allons A, Coll S, Liascovich R. Choanal atresia associated with maternal hyperthyroidism treated with methimazole: a case-control study. Am J Med Genet A. 2008; 146:2390-2395.2. Brown OE, Pownell P, Manning SC. Choanal Atresia: A New Anatomic Classification and Clinical Management Applications. Laryngoscope. 1996; 106: 97-101.3. Cedin AC, Fujita R, Cruz OL. Endoscopic transeptal surgery for choanal atresia with a stentless folded-over-flap technique. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;135:693-698.4. Elluru GR, Wootten CT. Congenital Malformations of the nose. In: Cummings CW, ed. Pediatric Otolaryngology Head & Neck Surgery 5th edition, St. Louis, Mosby; 2010. pp. 2686 – 2696.5. Kancherla V, Romitti PA, Sun L, Carey JC, Burns TL, Siega-Riz AM, Druschel CM, Lin AE, Olney RS. Descriptive and risk factor analysis for choanal atresia: The National Birth Defects Prevention Study, 1997-2007. Eur J Med Genet. 2014 Feb 24.6. Kwong KM. Current Updates on Choanal Atresia. Front Pediatr 2015;3:52.7. Lee LJ, Canfield MA, Hashmi SS, Moffitt KB, Marengo L, Agopian AJ, Belmont JW, Freedenberg D, Tanksley SM, Mitchell LE, Lupo PJ. Association between thyroxine levels at birth and choanal atresia or stenosis among infants in Texas, 2004-2007. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2012; 94: 951-954.8. Myers E. Operative Otolaryngology: Head and Neck Surgery. Elsevier, Philadelphia, 20089. Newman JR, Harmon P, Shirley WP, Hill JS, Woolley AL, Wiatrak BJ. Operative management of choanal atresia: a 15-year experience. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 139: 71-75.10. Samadi DS, Shah UK, Handler SD. Choanal atresia: a twenty-year review of medical comorbidities and surgical outcomes. Laryngoscope 2003;113:254-258.11. Schoem SR. Transnasal endoscopic repair of choanal atresia: why stent?. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 131:362-366.12. Wiatrak BJ: Unilateral choanal atresia: Initial presentation and endoscopic repair. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 46:27-35.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 316

BÖLÜM IV. SİNÜS CERRAHİSİKONVANSİYONEL SİNÜS CERRAHİSİÖzgül TopalEndoskopik sinüs cerrahilerinin yaygınlaşmasıyla beraber günümüzde paranazal sinüslere yönelik açıkyaklaşımlar nadiren gerekmektedir. Ancak, bazı hallerde gerek endoskopik endonazal tekniklerleberaber, gerekse tek başına konvansiyonel yaklaşımlara ihtiyaç duyulmaktadır. Bu bölümde gelenekseleksternal sinüs yaklaşım teknikleri, endikasyonları ve komplikasyonlarına yer verilmiştir.Caldwell-Luc yaklaşımıCaldwell-Luc ameliyatı maksiller sinüs ön duvarının fenestrasyonu ve antrostomi yoluyla sinüsüncerrahi drenajı işlemidir. 19. yüzyılın sonlarında ABD’den George Caldwell ve 4 yıl sonra Fransa’danHenri Luc adlı cerrahlar birbirinden bağımsız olarak tarif etmişlerdir [Matheny, 2003].Daha fizyolojik bir yaklaşım olan endoskopik orta meatus antrostomisinin başarısına rağmen butekniğin halen geçerli olduğu endikasyonlar vardır:1. Pterigomaksiller boşlukta arter ligasyonu, Vidian nörektomi veya tümör cerrahisi2. Graves oftalmopati nedeniyle orbital dekompresyon3. Fasial travmaya bağlı kırıkların onarımı4. Osteoradyonekroz debridmanı5. Oroantral fistül onarımı6. Maksiller sinüste mantar topu, invaziv fungal enfeksiyon cerrahisi7. Yabancı cisim cerrahisi8. Maksiller sinüs neoplazileri9. Maksiller sinüs hipoplazisi veya sinüs lateralinde kompartman oluşumu durumunda10. Endoskopik orta meatus antrostomisi başarısızlığı sonucu geri dönüşsüz mukozal hastalık: Rekürren izole maksiller sinüziti olan ve maksiller orta mea antrostomisi geniş olarak açık olan hastalarda objektif olarak endoskopik yöntemin başarısızlığından söz edilebilir. Bu durumda Caldwell-Luc ile hastalıklı sinüs içi mukozanın radikal debridmanı, yeni ve daha sağlıklı mukoza rejenerasyonunu sağlar. [Forsgren, 1993].Caldwell-Luc girişimi lokal veya genel anestezi altında yapılabilir. Hasta supin pozisyonda baş 30 dereceeleve olacak şekilde yatırılır. Entübasyonu takiben gözler antibiyotikli pomad veya bantlarla korunur.Başlamadan önce burun boşluğuna topikal dekonjestan (%0,05 oksimetazolin) emdirilmiş bez pedileryerleştirilir. Bu esnada üst dudak asistan tarafından parabef ekartörle asılır. Epinefrin içeren lokalanestetik (adrenalinli %1 lidokain) kanin fossada mukoza altına enjekte edilir. İşlem öncesi 10 dakikabeklenir, ardından burun pedileri alınarak cerrahi işleme başlanır. Kanin fossaya 15 numara bistüri ilemukoza ve periostiumu içeren tam kat gingivolabial insizyon yapılır (Resim 1). Bu insizyon yaklaşıkolarak ilk molar dişe kadar uzatılır. İnsizyonun alt kenarındaki serbest mukozanın kapatma sırasındasütür atmaya yetecek kalınlıkta olmasına dikkat edilir. Maksilla anterior duvarında elevatör ilesubperiosteal elevasyon yapılarak kemik duvar infraorbital sinire kadar ortaya konur. Sinüs ön duvarınatrokar yardımıyla girilir. Trokar kendi ekseni etrafında döndürülerek, hafifçe itilerek bir pencere açılır.Bu esnada diş köklerini zedelemekten kaçınılmalıdır. Trokara çekiç gibi bir aletle sert darbeler yaparakGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 317

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. Topalilerletmeye çalışılmamalıdır. Yapılacak işleme ve maksiller sinüs içerisini görmeye yetecek büyüklüktebir açıklık elde etmek üzere Kerrison forseps ile kemik pencere genişletilir. Antrostomi tur yardımıylada yapılabilir. Ancak osteopenik kemiklerde turun kontrolü zor olabilir. Kozmetik defekt oluşturmamakiçin lateralde maksiller kemik desteği korunmalıdır. Sinüs mukozası eleve edilerek eğri Coakley küretive forsepsler ile dışarı alınır. Geleneksel olarak, maksiller sinüs içinde cerrahi sonrası birikecek kanıdrene etmek üzere yerçekimi etkisinden faydalanmak ve nazal kavite ile kalıcı bir pasaj yaratmak içinalt meatus antrostomisi yapılır (Resim 2). Alt konka bir Freer elevatör yardımıyla mediale doğrukırılarak alt meatus genişletilir. Alt konkanın ön ucunun yaklaşık 1-2 cm gerisinden burun lateralduvarına ince ve kısa bir antral trokar ile delik açılır. Orbita hasarını önlemek için aletlerin yönühorizontal plana ve hafifçe aşağı doğru bakmalıdır. Açıklığı öne ve geriye doğru genişletmede kemikküret veya ileri geri kesen kemik forsepsleri kullanılabilir. Bu sırada alt konkanın kemiğininserbestleşerek dışarı alınmasından kaçınılması gerekir. Aksi takdirde alt ve orta meatus arasında sirkülermukus akımı gelişerek şikayetlerin devamına yol açacaktır. 1,5-2 cm’lik nazoantral pencere genellikleyeterlidir. Nazal mukoza sinüs içine doğru bu pencereden yatırılır. Bu sayede drenaj alt meatusayönlendirilir. Bazı cerrahlar alt meatus kökenli mukozal flebin sinüs içine yatırılmasını yerindenkayması halinde kendisi tıkanıklık sebebi olabileceği gerekçesiyle uygun görmemektedir [Montgomery,1990]. Bugün için endoskopik orta meatus antrostomisi daha fizyolojik bir yol olması nedeniyle dahaçok tercih edilmektedir. Ancak, sinüzite kistik fibrozis, immotil silia sendromu gibi sistemik geridönüşümsüz bir hastalık eşlik ediyorsa sinüs drenajı açısından yerçekimi etkisinden faydalanmak vegerektiğinde yıkama amaçlı kullanabilmek için alt meatus antrostomisi tercih edilebilir [Lazar, 2006].Maksiller sinüs içine bir ucu alt meatal antrostomiden çıkacak şekilde antibiyotikli pomad emdirilmişekstrafor tampon yerleştirilir. Cerrahinin tamamlanmasını takiben kemik pencere açık bırakılarakyanak flebi yerine yatırılır, tek kat olarak 4-0 yuvarlak iğneli vikril dikiş materyali ile kapatılır. Resim 1. Sağ maksiller sinüs içinde tümöral kitle (A). Kanin fossa üzerindeki mukozaya insizyon (B). Sinüs ön duvarındaki mukozanın periost ile birlikte elevasyonu (C). Ön duvardan açılan pencereden tümöral kitle eksizyonu (D).Postoperatif dönemde antibiyotik ve analjezik tedavisi uygulanır. Başın 45 derece elevasyonda yatması,yanak üzerine buz tatbiki flebin ödemlenmesini azaltır. Postoperatif 3. günde sinüs içi tamponlar alınır.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 318

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. Topal Resim 6. Alt meatus antrostomisiCaldwell-Luc girişiminin major komplikasyon oranı yaklaşık %19 olarak rapor edilmiştir [DeFreitas,1988]. Günümüzde körlemesine yapılan alt meatus antrostomisinin de yerini endoskopik yöntemlerebırakmasıyla bu oranlar daha da düşmektedir. Aşağıda olabilecek komplikasyonlar verilmiştir.Kanama: Sfenopalatin arter dallarının pterigopalatin ve infratemporal fossa bölgelerinde yaralanmasınedeniyle oluşabilecek nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. Trokar ile pencere açılması sırasındasert ve ani hareketler sonucu gelişir. Küçük kanamalarla bipolar koterizasyon ile baş edilebileceği gibinadiren sfenopalatin arter bağlanması gerekebilir.Oroantral fistül: Yara iyileşmesindeki zayıflık ve uzama nedeniyle maksiller sinüs ön duvar defektinintekrar tamirini gerektirebilecek fistül olabilir. Bu durum sinüs içindeki enfeksiyonun devamı nedeniylede gelişebilir.Yanakta ve üst dişlerde uyuşukluk hissi: Doku elevasyonu sırasında infraorbital sinirin direkthasarlanması veya ekartasyon sırasında aşırı baskı ve gerilme nedeniyle olabilir. Eğer sinir bütünlüğükorunmuşsa uzun dönemde duyu yavaş yavaş normale döner.Yumuşak dokunun sinüs içine kollapsı: Gereğinden geniş kemik pencere açılması veya lateral maksillerdesteğin korunmaması nedeniyle yumuşak doku sinüs içine çökerek kozmetik deformite yaratabilir.Nadiren de sinüsün nazal kaviteye serbest drenajına engel olabilir.Bunlar dışında cilt altı amfizem, orbita tabanı hasarı, orbita içi kanama, körlük, ekstraoküler kashasarına bağlı diplopi, diş köklerinin zedelenmesi gibi komplikasyonlar da olabilir. İnferior meatalantrostominin çok önden yapılması nazolakrimal kanal hasarı yaparak göz sulanması ortaya çıkabilir.Ayrıca geç dönemde nazoantral pencere tekrar kapanabilir.Açık frontal sinüs cerrahileriAçık frontal sinüs cerrahileri frontal trefinasyon, eksternal frontoetmoidektomi ve frontal osteoplastikflep yaklaşımlarını içerir. Trefinasyon bunlardan en basit olanı ve ilk tanımlananıdır. Daha sonralarıdeğişik frontal sinüs yaklaşımları tanımlanmıştır. Eksternal frontoetmoidektomi, Riedel tekniğindefrontal sinüs anterior ve inferior duvarı eşliğinde tüm sinüs mukozası çıkarılır. Sinüs oblitere edilir.Killian yönteminde ise estetik deformiteyi azaltmak amacıyla supraorbital kenardaki kemik korunur,obliterasyon yapılmaz. Bu nedenle drenajı sağlamak için cerrahiye etmoidektomi ve orta konkanınparsiyel rezeksiyonu da eklenir. Lothrop tekniği ise anterior etmoidektomiye ek olarak frontal sinüstabanı, frontal intersinüs septum ve orta konkanın superior nazal septum ile beraber rezeksiyonunuGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 319

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. Topaliçerir. Lynch yönteminde eksternal etmoidektomi, frontal sinüs tabanının ve tüm mukozasınıneksizyonu sonrası drenaj tüpü kullanılmaktadır. Osteoplastik yaklaşım 1950 yıllarından sonrayaygınlaşmıştır.Günümüzde endoskopik yöntemler frontal sinüs cerrahilerinde de ilk seçenek olmasına rağmen, darfrontal recess, sinüs tomografisinde tip 4 frontal hücrelerin varlığı, frontal sinüsün lateral ve superiorkesimlerinde yerleşen patolojiler, frontal recessin postoperatif yeni kemik gelişimi nedeniyle tıkanması,travma öyküsü, frontal kemikte osteomyelit gibi durumlar frontal sinüs eksternal yaklaşımlarını gereklikılabilir [Hahn, 2009].Ayrıntılı hikaye ve fizik muayene cerrahi öncesi önemli bir basamaktır. Önceden şikayetlere yönelikkullanılmış olan medikal tedavilerin, geçirilmiş cerrahilerin veya travma hikayesinin de önemle notedilmesi gerekir. Özellikle görme keskinliğinde azalma, bakış paralizileri, baş ağrısı, ense sertliği gibimeningeal iritasyon bulguları, kranial sinir fonksiyonlarında bozulma, mental durum değişikliklerigibi orbital ve intrakranial komplikasyon belirti ve bulgularına yönelik ayrıntılı hikaye alınmalıdır.Endoskopik muayene günümüz şartlarında rutin burun muayenesinin bir bileşeni olmuştur. Bazıhastalarda alerji testleri ve immunolojik testler, gerektiğinde nazal kültür, cerrahi öncesi ve sonrasıtedavinin yönlendirilmesinde gerekebilir. Frontal sinüs boyutlarının ve sınırlarının doğru tahminedilebilmesi bu cerrahilerde komplikasyon riskini azaltır. 1,8 m uzaklıktan çekilen Caldwell (oksipito-frontal plan) direkt grafide frontal sinüs hemen hemen gerçek boyutlarında görüntülenmektedir[Lawson, 2016]. Özellikle frontal sinüsün derinliğinin belirlenmesi ve intersinüs septumun yerinigörmek açısından cerrahi öncesi bilgisayarlı tomografi önemlidir. Manyetik rezonans görüntülemeyumuşak doku lezyonları ve sinüzite bağlı komplikasyonların değerlendirilmesinde daha tanımlayıcıdır.Tek başına cerrahi yol göstericiliği düşüktür.Bu işlemler sırasında hasta supin pozisyonda, başı 300 fleksiyonda olacak şekilde yatar. Gözleri korumaamaçlı geçici tarsorafi sütürleri konabilir. Nazal mukozanın dekonjesyonu amacıyla oksimetazolinhidroklorür emdirilmiş bez pediler kullanılabilir. Kliniğimizde %4 kokain solüsyonu emdirilmiş pedilerde bu amaçla kullanılmaktadır.Frontal sinüs trefinasyonu1884 yılında trefinasyonu ilk tanımlayan Ogston olmuştur. Frontal sinüs anterior tabulasından birkemik pencere açarak anterior etmoid hücreler aracılığıyla burun içine drenaj yolu oluşturmuştur[Lawson, 2016].Trefinasyon endikasyonları:1. Radyolojik olarak hava sıvı seviyesi veren akut veya kronik sinüzit durumlarında osteomyelit, menenjit, epidural abse gibi komplikasyonların birlikteliği ve anatomik olarak endoskopik hakimiyetin zor olduğu durumlar2. Endonazal yolla ulaşılamayacak frontal sinüs lezyonlarının biyopsisi3. Frontal sinüs fraktürlerinin kapalı redüksiyonu: Frontal sinüs ön duvarının deplase kırıklarında trefinasyondan yerleştirilen eğri bir klemp ile kırık segment kaldırılarak gerekirse sinüs içinde balon kateter şişirilebilir.4. Endoskopik frontal sinüs cerrahisi eşliğinde cerrahi hakimiyeti artırmak için eş zamanlı trefinasyon yapılabilir. Preoperatif koronal paranazal sinüs tomografisinde lamina papriseanın lateralinde kalan frontal sinüs patolojilerinde ihtiyaç duyulabilir.Kaş medial kesimine 1:100,000 adrenalin içeren %1 lidokain enjeksiyonu yapılır. Kaşın inferomedialsınırında, orta hattan 1-1.5 cm uzaklıkta, 0.5-1 cm uzunlukta periostu da geçen bir insizyon ile başlanır.Takiben Cottle elevatörü ile trefinasyon bölgesindeki periost ve yumuşak dokular eleve edilir.İnsizyonun kaş içinden yapılması kıl foliküllerine zarar verebileceğinden önerilmez. Yapılırsa dafoliküllere paralel bir insizyon yapmaya özen gösterilmelidir. Trefinasyon için en güvenli yer orta hattanGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 320

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. Topal1-1,5 cm uzaklıktadır [Schneider, 2015]. Burası frontal sinüs arka tabulasına girmemek için derinliğinen fazla olduğu kesimdir. Bir gece önceden çekilen Caldwell direkt grafi kesilerek steril edilmiş frontalsinüs şablonu cerrahi sırasında frontal sinüs sınırlarını anlamak için kullanılabilir. Günümüzdenavigasyondan yararlanarak da bu tespit yapılabilir. Osteomyelit riskine karşın medüller kemik içerenfrontal sinüs ön duvarından sakınmak gerekir. Bu nedenle trefinasyon sinüs tabanına yapılmalıdır.Trefinasyon yeri belirlendikten sonra 4 mm uçlu keskin bir tur yardımıyla frontal sinüs tabanındaaçıklık oluşturulur. Kemik incelip ortaya çıkan mavi refle görüldüğünde arka tabulaya zarar vermemekiçin elmas uçlu tura geçilebilir. Sinüs boşluğuna düşüldüğünde içerik aspire edilerek gerekirse kültüralınır, ardından %0,9 NaCl ile yıkama yapılır. Ardından bir endoskop yardımıyla sinüsün tamamıgörüntülenir. Bu sırada, endoskop ile beraber gerektiğinde cerrahi aletleri de kullanabilmek içintrefinasyon çapı maksimum 6-8 mm’ye kadar genişletilebilir [Weissler, 2005]. Trefinasyondan metilenmavisi verilerek, orta meatusdaki endoskop ile frontal recessin yeri tanımlanabilir. Eğer trefinasyonenfeksiyon nedeniyle yapılıyorsa ince bir lastik kateter daha sonra yıkama ve drenaj amaçlı kullanılmaküzere buradan yerleştirilip cilde tespit edilir. Daha sonra insizyon cilt altı 4-0 vikril, cilt 5-0 monoflamannaylon sütür ile kapatılır (Resim 2).Resim 3. Frontal sinüs trefinasyonu. Frontal sinüs alt duvardan insizyon (A). Periost elevasyonu (B). Sinüs duvarının tur yardımı ile açılması (C). Sinüs içinin temizlenmesini takiben dren yerleştirilmesi (D).Postoperatif olarak hastaya intravenöz antibiyotik tedavisi yanı sıra nazal dekonjestan tedavisi uygulanır.Eğer kültür alınmışsa sonuçlarına göre başlangıç ampirik tedavi değiştirilebilir. Kateter konmuş olanhastalarda buradan günde 4 kez serum fizyolojik veya dilüe antibiyotik (1 litre serum fizyolojik içine80 mg gentamisin) içeren solüsyonlarla yıkama yapılabilir [Weissler, 2005]. Yıkama solüsyonlarınınnazofrontal drenaj bölgesinde serbest akımı görüldüğünde kateter çekilebilir.Bu cerrahide gelişebilecek komplikasyonlar şunlardır:1. Cilt insizyon skarı2. Trefinasyon içine yumuşak doku prolapsı: Trefinasyon çapının 6-8 mm’den fazla olmamasına dikkat edilmelidir.3. Supratroklear sinir hasarına bağlı alında uyuşukluk4. Orbital hasar5. Frontal sinüs posterior duvarının açılması6. Beyin omurilik sıvısı fistülüGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 321

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. TopalEksternal frontoetmoidektomiEksternal etmoidektomi ilk olarak Jansen tarafından 1894 yılında tanımlanmıştır. Bu yaklaşım etmoidsinüsler, orbita medial yarısı ve ön kafa tabanına erişim sağlar. Bu yolla frontal sinüse de ulaşarak nazalkaviteye açılan ortak bir kavite elde edilebilir. Eksternal frontoetmoidektomiyi bugünkü şekliyle ilktanımlayan Knapp olmuştur [Knapp, 1908].Eksternal frontoetmoidektomi endikasyonları (Lawson, 2016):1. Orbital abse drenajı2. Orbital hemoraji kontrolü3. Graves oftalmopatide orbital dekompresyon4. Kronik frontal sinüzit tedavisinde endoskopik başarısızlık5. Frontal ensefalosel ve BOS fistülü onarımı6. Primer veya endoskopik tedavi sonrası rekürren inverted papillomda etmoid sinüs ve frontal recess tutulumu7. Lamina paprisea sagittal planının lateralinde kalan, frontal sinüsün anterior veya superior duvarından köken alan ve frontal sinüsü dolduran osteom cerrahisi8. Frontal sinüsün superior ve lateral recessini tutan tümör cerrahisi9. Allerjik fungal sinüzit ve frontal mukosel cerrahisi10. Naso-orbito-etmoid fraktürlerde obstrüksiyona uğramış etmoid labirentin temizlenerek nazal kavite frontal sinüs arası drenajın tekrar sağlanması.Cerrahi öncesi hasta hazırlığı Caldwell-Luc yaklaşımındaki gibidir. Genel anestezi altında modifiyeLynch insizyonu ile başlanır. Bu insizyon kaş medial kısmının alt sınırından başlayarak burun ve medialkantus arasında eğimli bir çizgi şeklinde medial kantusun hemen aşağısında sonlanacak şekilde aşağıdoğru uzanır. İnsizyon periostiumu da içerir. Geçiş doğrultusu angular venin medialinde kalır. Buradaolan kanamalar bipolar koterizasyonla kontrol edilebilir. Subperiosteal planda periorbita korunarakorbital içerik laterale doğru Sewell retraktörü ile ekarte edilir. Lakrimal kese lakrimal fossadan eleveedilerek ön ve arka lakrimal krestler görülür. Medial kantal ligamanın lakrimal fossanın anterior veposterior krestlerine tutunan bacakları ayrılarak sütür ile asılır ve retraksiyon amacıyla kullanılabilir.Frontoetmoid sütür hattı görülür. Anterior lakrimal krestten 24 mm posteriorda anterior etmoid artergörülür. Orbita tarafındaki kısmı orta boy klips ile bağlanır, kesilir. Medial ucu bipolar koter ile koterizeedilebilir. Buradan 12 mm daha posteriorda ise posterior etmoid arter görülür, optik sinir hasarındankaçınmak için koterizasyon yapılmaz, bağlanır. Bu yapının 6 mm posteriorunda optik sinirin olduğuakıldan çıkarılmamalıdır. Dolayısıyla posterior etmoid arter diseksiyonun posterior limitini oluşturur.Frontoetmoid sütür hattı ve etmoid damarlar seviyesi ise ön kafa tabanına denk gelir, diseksiyonun üstlimitidir. Anterior etmoid hücrelere lakrimal fossa yoluyla girilir. Anterior lakrimal krest ve küçük birparça nazal kemik Kerrison rongeur ile çıkarılır. Anterior etmoid hücreler, lamina papriseanın ön kısmıve orta konkanın ön ucu ile beraber çıkarılır. Orta konkanın lateralinde kalarak tüm etmoid labirentaçılabilir. Orbital dekompresyon yapılacaksa orbita inferior kemik duvarı bu yöntemle infraorbitalsinire kadar çıkarılabilir. Lakrimal fossanın üzerindeki kemiğin Kerrison rongeur ile çıkarılması frontalsinüse ulaşımı sağlar ve bu şekilde sinüs tabanı açılır. Frontal sinüs içindeki hastalıklı mukoza bu yollatemizlenir. Ancak ne kadar kemik ve mukozanın çıkarılması gerektiği tartışmalıdır. Bazıları tüm frontalsinüs tabanının ve mukozasının çıkarılması gerektiğini belirtirken, bazıları da bunun orbital içeriğinfrontonazal drenaj bölgesine prolapsusuna neden olacağını savunur. Aynı şekilde yeni oluşturulandrenaj bölgesinin stentlenmesi de tartışmalıdır [Weissler, 2005]. En sık olarak polimerik silikon tüptenveya silikon yaprak rulo yapılarak oluşturulan stent 3-0 naylon sütür ile septuma tespit edilir. Öncelikleperiosteum 4-0 yuvarlak vikril ile sütüre edilerek bu sayede medial kantal ligamanın tekrarkendi pozisyonuna gelmesi sağlanır. Ardından cilt altı doku 4-0 vikril, cilt 6-0 naylon sütür ile kapatılır(Resim 4).Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 322

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. Topal Resim 4. Eksternal frontoetmoidektomi. Modifiye Lynch insizyonu (A). Cilt periost ile birlikte kaldırılıp, frontoetmoid bölge açılır (B).Postoperatif dönemde stentleme yapılmışsa birkaç hafta veya birkaç ay yerinde bırakılır. Antibiyotiktedavisi ve serum fizyolojik ile burun irigasyonları devam edilir.Bu cerrahide gelişebilecek komplikasyonlar şunlardır:Körlük: Cerrahi sırasında optik sinirin hasarlanması ile olabileceği gibi daha olasılıkla anterior veyaposterior etmoid arterlerin bilinçsiz yaralanması veya uygunsuz bağlanması sonucu gelişen retrobulbarhematom nedeniyle olur.Diplopi: Medial rektus kasının yaralanması nedeniyle gelişir. Periorbita korunduğu takdirde buyaralanmadan sakınılmış olur. Periorbitanın açıldığı hallerde kas her zaman etkilenmez. Ancakperiorbital yağ içeriği sahaya prolabe olarak çalışma zorluğu yaratır. Orbita çatısı boyunca diseksi-yonlarda trokleanın zedelenme riski vardır. Bu durumda da, superior oblik kas imbalansı sonucudiplopi gelişebilir.Kafa tabanı yaralanması ve BOS fistülü: Fovea etmoidalis medial kesiminde gelişebilir. Frontoetmoidsütür hattı cerrahinin üst sınırını oluşturur. Özellikle orta konka yakını ve medialinde dikkatliolunmalıdır. Eksternal etmoidektomi yaklaşımı ile burada kafa tabanı onarımı yapmak oldukça zordur.Ciltte insizyon skarı: Cilt insizyonunun nazal dorsum ve medial kantus arası mesafenin orta noktasındaolmasına dikkat edilmelidir. Özellikle medial kantusa yakın kesilerde web gelişebilir.Alında hipoestezi: Supratroklear nörovasküler demetin yaralanması sonrası gelişir. Bu durum direktsinir kesisi şeklinde olabileceği gibi, kanama kontrolü sırasında kontrolsüz bipolar koter kullanımınedeniyle de olabilir.Telekantus: Anteriorda medial orbitanın aşırı rezeksiyonu sonucu gelişir. Medial kantusun laterale yerdeğiştirmesi sonucu oluşur. Bu aynı zamanda lakrimal sistem hasarı ve epiforaya da yol açabilir. Medialkantal ligamanın cerrahi sırasında askı dikişleriyle tutulması cerrahi sonrası maksillanın frontal çıkıntısıüzerindeki periosta daimi sütürlerle tekrar tespit edilmesi bu komplikasyonu önleyebilir.Frontal recess tıkanıklığı: Nazofrontal duktusun fibrozis veya yeni kemik formasyonu ile tıkanması bucerrahinin uzun dönemde en önemli kısıtlılığıdır. Lamina papriseanın superior kısmının korunmasıperiorbital içeriğin frontal recesse prolabe olmasına ve dolayısıyla muhtemel tıkanıklığa engel olabilir.Hem endoskopik hem de açık cerrahilerde bu komplikasyonla baş etmek için uzun dönem stentlemeyapılabilir. Uzun dönem stentleme gerektiren haller: 5 mm’nin altında yeni frontal ostium, aşırı polipozis,mukozanın çepeçevre soyulmuş olması, orta konka instabilitesi, travmatik fraktürlerdir [Lawson, 2016].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 323

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. TopalFrontal sinüzotomiFrontal sinüs hastalıklarında sinüzotomi bir seçenektir. Frontal osteoplastik flepli sinüzotomi 1894yılında ilk olarak Schonborn tarafından rapor edilmiş, 1904 de Hoffman tarafından da detaylıtanımlanmıştır [Schneider, 2015]. Posterior tabulanın tutulu olmadığı sinüzitten malignansiye kadartüm durumlar için kullanılabilir. Goodale ve Montgomery tarafından sinüs obliterasyonu yapılmaksızınkullanımı tanımlanmıştır. Endoskopik yöntemlerin gelişmesi nedeniyle endoskopik yaklaşımdan faydagörmeyen (frontal reseste neoosteogenez) veya bu yöntemle ulaşılamayan frontal sinüslerde daha çokkullanılmaktadır.Endikasyonları:1. Kronik sinüzit: Endoskopik yöntemle patent bir drenaj sistemi sağlanamayan hastalarda, masif rekürren polipozisli hastalarda, alerjik fungal sinüzit veya osteomyelit durumunda açık yöntem gerekebilir.2. Mukosel: Günümüzde endoskopik yöntem en sık tercih edilendir. Özellikle de kemik defekti olan hastalarda mukozadan temiz bir oblitere kavite elde etmek mümkün olmayacağından endoskopik olarak mukoselin nazal kaviteye marsupiyelizasyonu tercih edilebilir. Yine de lateralde lokalize olgular, rekürren olgular veya frontal recessin stenozu, yeni kemik formasyonu gibi durumlarda gerekebilir.3. Osteom ve diğer tümörler4. Travma sonrası inflamatuar komplikasyonlar5. Fraktürler: Frontal drenajı engelleyen ve posterior tabulayı içeren kırıklar obliterasyon ihtiyacı gösterir.6. Pnömatosel onarımı: Frontal sinüsün kozmetik deformiteye neden olan aşırı havalanması bu yöntemle düzeltilebilir.Cerrahi endikasyon ne olursa olsun hastaların mutlaka cerrahi öncesi yüksek rezolüsyonlu koronal,aksiyal ve sagittal planları içeren paranazal sinüs bilgisayarlı tomografileri çekilmelidir. Ayrıca, Caldwelldirekt grafiden bir gece önceden kesilip sterilize edilerek elde edilen frontal sinüs şablonu kemikkesilerin yerini belirlemek için cerrahi sırasında kullanılabilir. Daha ideali navigasyon eşliğinde frontalsinüs sınırlarının küçük kılavuz delikler şeklinde kemik üzerinde işaretlenmesidir.Genel anestezi altında gözlere konulan geçici tarsorafi sütürlerini takiben cerrahi uygulanır. Koronalinsizyon genellikle tercih edilir. Saç çizgisinin 3-4 cm gerisinde 1-2 cmlik bir şeritte saç traşı yapılır.On dakika önceden planlanan insizyon boyunca 1:100,000 adrenalin içeren %1 lidokain lokal anestezikinfiltrasyonu yapılır. Takiben cilt kesisine başlanır. Bir kulağın üst tutunma yerinden vertekse ilerleyeninsizyon karşı kulakta aynı yerde son bulur. Koronal insizyon tercih edilirse kısmi alopesi olmamasıiçin saç foliküllerinin kesilmemesine dikkat edilmelidir (Resim 5). Martı kanadı veya lateral kaşinsizyonu daha nadiren kullanılır. Martı kanadı insizyon, kaş içi, kaş üstü veya kaş altı seviyedeyapılabilir. Kaş boyunca uzanır, iki kaş arasında glabellaya doğru aşağı eğim yapılır, karşı kaş boyuncada devam eder. Koronal insizyon kozmetik açıdan, cerrahi görüş hakimiyeti açısından, superior orbitalve supratrochlear sinir köklerini zedelememesi açısından ve gerektiğinde temporal fasya grefti eldeetme kolaylığı açısından daha üstündür. İnsizyonun ardından kanamayı azaltmak için cerrahi kesikenarlarına skalp klipsleri konur. İnsizyon perikraniuma kadar indirilir. Subgaleal planda supraorbitalrime 3 cm mesafeye kadar keskin diseksiyonla flep eleve edilir. Lateralde ise temporal fasya vesuperfisiyal temporal kan damarlarını örten gevşek bağ dokusu üzerinde diseksiyon yapılır. Flep küntdiseksiyonla yüze doğru aşağı yatırılır, bu esnada supratroklear ve supraorbital sinirler korunur. Dahaönceden hazırlanan frontal sinüs şablonu supraorbital rimler çakışacak şekilde yerleştirilir. Şablonunperiferinden 1,5 cm uzaklıkta periost insizyonu yapılarak, periost 2-3 mm inferior ve superiordoğrultuda eleve edilir. Ardından elektrikli kemik testere ile şablonun sınırları içinde kalarak 30 derecesinüse eğimli olarak kemik kesileri yapılır. Bu eğim sayesinde özellikle sinüsün sığlaştığı üst sınırdaintrakranial giriş riskinden kaçınılır. İntersinüs septumu ayırmak için eğri bir keski kullanılır. KemikGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 324

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. Topalflep inferiorda periosteum üzerine menteşe şeklinde kaldırılır. Sinüs içine düşülür. Sinüs içi tümsekresyon ve dokular, tüm sinüs mukozası dahil dikkatlice temizlenir. Mukoza artıklarını uzaklaştırmak için keskin ve elmas yuvarlak uçlu turlar kullanılır. Nazofrontal duktus mukozası ve eğer varsa supraorbital etmoid hücreler açılarak içlerindeki tüm mukoza temiz- lenmelidir. Kavite bol serum fizyolojik solüsyonu ile yıkanır. Nazofrontal duktusu tıkamak için geleneksel olarak temporal fasya ya da kas dokusu kullanılır. Alternatif olarak frontonazal ostium mukozası aşağı doğru döndürülerek burası kulak konkal kartilajından elde edilen greftin kıkırdak yüzeyi nazal tarafta, üzerindeki perikondrium oblitere frontal sinüs tarafına gelecek şekilde yerleştirilir. Ardından fibrin glue ile tespit edilir. Bu şekilde 3 katmanlı bir kapatma sağlanır [Bockmühl, 2005]. Ardından sol abdominal cilt altı dokudan elde edilen yağ dokusu ile tüm sinüs oblitere edilir (Resim 6). Kemik flep yerine yatırılır. İnce plak vida veya 28 gauge tek bir çelik tel ile tespit edilir. Kemik flebin yerine yerleştirilmesi sonrası stabilitesi iyi ise serbest olarak da kapatılabilir. Periost 4-0 yuvarlak iğneli vikril ile sütüre edilir. Yumuşak doku flebi yerine yatırılır. Kanama kontrolü yapılarak insizyonun her iki alt sınırına küçük penröz veya minivac drenler konulur. Galea 2-0 vikril, cilt 3-0 polip-Resim 5. Frontal osteoplastik flep yaklaşımı ropilen sütür ile kapatılır. Drenler takip eden 2 gün içindeiçin cilt insizyonu seçenekleri. alınır. Resim 6. Sağ frontal ve frontoetmoid mukosel. Preoperatif paranazal sinüs bilgisayarlı tomografi görüntüsü (A). Postoperatif birinci yılda manyetik rezonans görüntülemede yağ ile oblitere edilmiş frontal sinüs izleniyorAlternatif olarak, travma veya osteom gibi frontal sinüs mukozasının sağlıklı olduğu durumlardafrontal sinüs infundibulum mukozası sağlıklı ise oblitere etmeksizin sinüs korunabilir (Resim 7). Budurumda yukarıdan çalışılarak çok iyi bir görüş altında tip III median drenaj işlemi eklenebilir [Draf,2000; Javer, 2001]. Frontal sinüsün komplike kırıklarında, frontal lobun şiddetli posttravmatiködeminde, intrakranial yabancı cisim varlığında, inflamasyon veya neoplastik patolojilere bağlı frontalsinüs arka duvarının yıkımında obliterasyon sırasında frontal sinüs posterior duvarı alınarakkranializasyonu yapılabilir [Donald, 1978].Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 325

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. Topal Resim 7. Menenjiom nedeniyle daha önce kraniotomi yapılmış bir olguda gelişen sağ frontal mukosel için frontal sinüzotomi yaklaşımı. Paranazal sinüs bilgisayarlı tomografi görüntüsü (A). Kaş insizyonu ve periost elevasyonu (B). Frontal sinüs ön duvarda defekt ve sinüs içindeki birikim (C). Daha önce frontal resesi oblitereetmek için konulan kıkırdak alındığında frontal resesin sağlıklı mukoza ile örtülü ve açık olduğu izlendi (D). Hastaya obliterasyon yapılmadı.Bu cerrahide gelişebilecek komplikasyonlar şunlardır:1. Cilt skarı2. Kısmi alopesi, kaş kaybı3. Fasial sinirin temporal dalı hasarına bağlı alın hareketlerinin kaybı: Koronal flep kaldırılırken temporoparietal fasyanın derininde derin temporal fasyanın yüzeyelinde kalmak fasial sinir hasarını engeller.4. Alın cildinde duyu bozukluğu: Supraorbital sinirlerin hasarı alında uyuşukluk hissine neden olur. Koronal insizyonda daha nadirdir. Bu komplikasyondan sakınmak için supraorbital foramenin alt kemik sınırının osteotom ile genişletilmesi flep inferiora doğru eleve edilirken sinirin gerilmesini azaltır [Schneider, 2015]. Daha aşağıda bir diseksiyon gerekirse aynı teknik supratroklear damar sinir paketi için de kullanılabilir.5. Orbital yağ dokusu herniasyonu: Osteoplastik flep elevasyonu sırasında orbita tavanında kemik kırığı sonucu ya da supraorbital etmoid hücrelerin tavanı açılıp mukozası temizlenirken yanlışlıkla orbita içine turlama yapılırsa oluşur.6. Frontal kabarıklık, çökme, kemik flep kırığı: bu komplikasyondan kaçınmak için kemik kesileri yaparken tur yerine 30 derece eğimli ince testere kullanılmalıdır. Plak vida gibi sert aletler yerine flep stabilse sadece periost dikişleri ile tespit ya da fibrin glue kullanılabilir, oynak, tam yerleşmeyen kemik flep durumunda telleme önerilir. Ayrıca bu cerrahi akut sinüs enfeksiyonu sırasında yapılmamalıdır. İnflamasyon kemik flebin ve yağ greftin enfeksiyonu ve kaybına neden olabilir. Kemik flep kaldırılırken oluşan kırıklar genellikle kalın supraorbital kenarlarda yetersiz osteotomi sonrası zorlama nedeniyle olur. Zorlamadan, kemik kesilerin yeterli yapıldığından emin olunmalıdır. Bazı vakalarda iyileşme döneminde frontal kemiğin hipertrofisine bağlı alında düzensiz kabarıklık şeklinde kozmetik deformite oluşabilir. Bu durum kemik flebin yetersiz tespitine bağlı migrasyonu ile karıştırılabilir.7. Dura laserasyonu, intrakranial açılma: Genellikle frontal sinüs boyutlarının yanlış değerlendirilmesi sonucu yaşanır. Bu komplikasyondan sakınmak için cerrahi öncesi uygun uzaklık ve teknikleGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 326

Konvansiyonel Sinüs Cerrahisi Ö. Topal çekilmiş Caldwell grafi ve paranazal sinüs tomografileri değerlidir. Cerrahi sırasında ise yön gösterici olarak transnazal transillüminasyon ve navigasyon kullanarak tomografi klavuzluğundan faydalanılabilir.8. Mukosel oluşumu: Frontal osteoplastik flep yaklaşımının en sık komplikasyonudur. Cerrahi sonrası uzun yıllar sonra da oluşabilir. En sık frontal recesste gelişir. Frontal sinüs içindeki mukozanın en ufak bir artığının kalmamasına dikkat edilmelidir. Kemiğin elmas tur ile parlatılması Breschet diploic venleri boyunca olan mukoza artıklarını temizlerken bir yandan da anterior ve posterior tabulaların dekortikasyonu yoluyla konulacak yağ greftin yeni damarlanmasını uyarır. Kemiği erode eden, periorbita ve dura ile temasta olan frontal mukosel durumunda ise deepitelizasyon hemen hemen imkansızdır. Bu gibi hallerde obliterasyon yapılmaksızın uygulanan yöntemler tercih edilmelidir.9. Kronik frontal ağrı sendromu: Nadiren de olsa bazı hastalarda aylar hatta yıllar süren frontal ağrı kalabilir. Bu durum nüks hastalıkla karışabileceğinden gereksiz sinüs eksplorasyonlarına neden olabilir.SonuçGünümüzde her türlü sinüs patolojisinin cerrahi tedavisinde, endoskopik sinüs yaklaşımları, fizyolojikve fonksiyonel bir cerrahi sağlaması nedeniyle ilk sırada tercih edilmektedir. Ancak her türlü teknolojikilerlemeye rağmen bu yöntemin de kendi içinde kısıtlılıkları vardır. Bu nedenle açık girişimler, endikehastalarda halen geçerliliğini korumaktadır.Kaynaklar1. Bockmühl U. Osteoplastic frontal sinusotomy and reconstruction of frontal defects. In, Kountakis SE, Senior BA, Draf W editors: The Frontal Sinus. Springer Berlin Heidelberg, 20052. DeFreitas J, Lucente FE. The Caldwell-Luc procedure: institutional review of 670 cases: 1975-1985. Laryngoscope 1988, 98: 1297-1300.3. Donald PJ, Bernstein L. Compound frontal sinus injuries with intracranial penetration. Laryngoscope, 1978;88:225- 232.4. Draf W, Weber R, Keerl R, Constantinidis J, Schick B, Saha A. Endonasal and external micro-endoscopic surgery of the frontal sinus. In: Stamm A, Draf W eds. Micro-endoscopic Surgery of the paranasal sinuses and the skull base. Springer, Berlin, New York 2000: 257-278.5. Forsgren K, Stierna P, Kumlien J, et al. Regeneration of maxillary sinus mucosa following surgical removal. Experimental study in rabbits. Ann Otol Rhinol laryngol 1993; 102:459-466.6. Hahn S, Palmer JN, Purkey MT, et al. Indications for external frontal sinus procedures for inflammatory sinus disease. Am J Rhinol Allergy 2009;23:342-347.7. Javer AR, Siller MJ, Kuhn FA. The frontal sinus unobliteration procedure. Otolaryngol Clin North Am 2001;34:193- 210.8. Knapp A. The surgical treatment of orbital complications in diseases of the nasal accessory sinuses. Journ Am Med Association. 1908 LI:299-301.9. Lawson W, Ho Yan. Open frontal sinus surgery-A lost art. Otolaryngol Clin N Am 2016;49:1067-1089.10. Lazar RH, Mitchell RB. İnferior meatustan intranazal antrostomi. Atlas of Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Lippincott Williams and Wilkins, USA, çeviri editörü: Caner G, Kirazlı T, 2006 sf: 91611. Matheny KE, Duncavage JA. Contemporary indications fort he Caldwell-Luc procedure. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11:23-26.12. Montgomery WW, Cheney ML, Turner PA. External sinus surgery. In Pillsbury HC, Goldsmith MM, editors: Operative challenges in otolaryngology head and neck surgery, Mosby, Chicago, 1990.13. Patel AM, Vaughan WC. Above and below FESS: simple trephine with endoscopic sinus surgery. In, Kountakis SE, Senior BA, Draf W editors: The Frontal Sinus. Springer Berlin Heidelberg, 2005.14. Schneider JS, Day A, Clavena M, Russell PT, Duncavage J. Early practice External sinus surgery and procedures and complications. Otolaryngol Clin N Am 2015;48:839-850.15. Weissler MC. Open approaches. In, Kountakis SE, Senior BA, Draf W editors: The Frontal Sinus. Springer Berlin Heidelberg, 2005.Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 327

A DİZİNAdenokanser,266 FAdenomatoid hamartom,253Agger nasi,178,189 Fasiyal arter muskulomukozal flep,53Aksesuar ostium,189 Fibrosarkom,267Akustik rinometri,59 Fibröz displazi,258Alar rim grefti,79,123 Flaring sütür,71Allogreft,133 Fluorescein,222,225Alt konka flepleri,52 Frontal sinüs,207Alt lateral kıkırdak,117,144 Frontal trefinasyon,320Ameloblastom,261 Frontoetmoidektomi,322Andiferensiye kanser,265Anjiofibrom,254 GAnjiyosarkom,267Anterior etmoid arter,191,303 Gliom,262ASA değerlendirmesi,9 Glomanjiyoperisitoma,262B HBalon dilatasyon,215,287 Haller hücresi,179,198Batten greft,31,73,122 Hemanjiom,182,256Bazal lamella,177 H-greft tekniği,68Beta2-transferrin,223,224,301 Homolog greft, 133Beta-trace protein,223,224,301Bukkogingival flep tekniği,49,52 I-İBulla etmoidalis,189,200 İlerletme flep tekniği,49,51C-Ç İnflamatuvar myofibroblastik tümör,262 İnfrakartilajinöz insizyon,103Cakmak algoritması,152 İnfundibulum,188Caldwell-Luc,317 İnterkartilajinöz insizyon,103Cottle insizyonu,19 İntrakartilajinöz insizyon,103Cottle testi,58 İnverted papillom,251Cross-bar greft,30,134 JD Jüvenil nazofaringel anjiofibron,48Dakriosistit,239 Jüvenil xanthogranülom,272Dermoid kist,262Desmoid tip fibromatozis,262 KDiffüz geniş B hücreli lenfoma,271Draf sinüzotomi,210 Kelebek greft,64Dyke-Davidoff-Masson Send,184 Keros,179,190,207 Kıvrımlı beyin benzeri patern,183E Killian insizyonu,19,36,48,103 Kissing Karotid arterler,184Ekstrakorporeal septoplasti,29 Kolumella,21,104,105,128Ekstramedüller myeloid sarkom,272 Kolumellar strut,121Ekstramedüller plazmositom,271 Kondroblastom,261Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma,271 Kondromiksoid fibrom,261Eloy prosedürü,213 Kondrosarkom,269Endoskopik medial maksillektomi,252 Konka bülloza,87,195Ensefalosel,24 Kribriform plate,178,179,190232Etmoid çatı,179,190,220 K noktası,15,21,149Etmoidektomi,180,200Ewing sarkomu,272 LGüncel Burun ve Sinüs Cerrahisi Lakrimal kese,239,242,244 Lamina paprisea,176,297 Langerhans hücreli histiyositoz,272 Lateral krural J-flep,71 329

Lateral kantotomi,298 RLateral krural turn-in flep,75Lateral krural transpozisyon,78 Rabdomiyosarkom,267Lateral krural spanning greft,76 Radial serbest ön kol flebi,53Lateral krural strut grefti,74 Radyofrekans,85Lateral rinotomi,249 Recessus terminalis,188Lateral süspansiyon sütürü,70 Rinomanometri,59Lenfoepitelyal kanser,264 Rosai-Dorfman hastalığı,272Leyomyom,256 Rotasyon flep tekniği,49Leyomyosarkom,267L-strut,30,144,154,155,160,162 S-ŞM Schwannom,257 Septal buton,53Maksiller sinüs,175,189 Sfenoid sinüs,175,191,201,222Maksiller sinoskopi,199 SIMON,91Malign periferik sinir kılıfı tümörü,168 Sineşik,24,37,304Malign transformasyonlu teratom,275 Sinonazal papillomlar,247Malpraktis,2 Sinonazal teratokarsinosarkom,275Menenjiom,256 Sinoviyal sarkom,268Mezenşimal kondrosarkom,269 Siyah konka,184Midfasiyal degloving,250 SMAS,104,107Mikrodebrider,197,285 Spreader flep,64,134,143Miksoma,257 Spreader greft,29,31,63,134,143Mukozal malign melanom,274 Swinging door tekniği,21,29M-plasti,72 TN Teratom,261Navigasyon,290 Tipik ve atipik karsinoid,270Nazolakrimal kanal,188,239 Total septal rekonstrüksiyon,32Nöroendokrin tip küçük hücreli karsinom,270 Transkolumellar insizyon,101,104Nörofibrom,257 Transfiksiyon insizyonu,102 Tükrük bezi adenomlar,254O-Ö Tükrük bezi kanserleri,266Oblique Split Method,160 U-ÜOlfaktör nöroblastom,273Onodi hücresi,179,190 Unsinat proçes,176,188,197Ossifiye fibrom,259 Üç boyutlu endoskopi,287Osteoblastom,260 Üst lateral kıkırdak bükme sütürü,70Osteoid osteom,260 Üst lateral kıkırdak,56,61,64,67,108,143,149Osteokondrom,261 Üst lateral splay greft,67Osteom,258Osteomeatal kompleks,176,187 V-WOsteosarkom,269Osteoplastik flep,324 Vomer,15,41,43Otojen greft,132 Weber-Ferguson insizyonu,250,P YPalatal perforasyon,25 Yassı hücreli kanser,263Perpendiküler lamina,24 Yay bulgusu,183Piezocerrahi,113 Yüz analizi,92Pitanguy ligamenti,104Primitif nöroektodermal tümör,273 ZPnömosinüs dilatans,184 Z-plasti,72Güncel Burun ve Sinüs Cerrahisi 330