1.Anatomy&Physiology- lastdit

กายวภิ าคของเตา นม และกลไกการสรา งและหลงั่ นา้ํ นม AnatBoamsyisaonfdBPrheyassitofeloegdiicnaglพญ.ยพุ ยง แหง เชาวนชิ Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

วตั ถุประสงค1. อธิบายการเปลยี่ นแปลงกายวภิ าคของเตา นม ขณะต้งั ครรภและใหน มบตุ ร2. อธบิ ายกลไกการสรา งและหลัง่ นาํ้ นม3. อธิบายปจ จัยทมี่ ีผลตอ การสรา งและหลง่ั นา้ํ นม Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

โครงสรา งของเตา นม Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

โครงสรา งของเตา นม เน้ือเยื่อ สรา งน้ํานม Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

หวั นม (nipple)• ยาวประมาณ 0.5-1.0 ซม.• มีรเู ปด ตรงสว นปลาย 5-9 รู• มีปลายประสาทสัมผสั และเสน เลือดจาํ นวนมาก• มีกลา มเนื้อเรียบเรียงตามแนวยาว และรัศมี Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

ลานนม (Areolar) Montgomery’s tubercle มรี เู ปดของตอมไขมันและทอ นม ผลติ ไขมันที่มีสารตานการตดิ เช้อื และหลอล่ืนผิวหนังบรเิ วณลาน นมไมใหแหงและแตกงาย Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

ตวั เตานม (Corpus mammae) เน้ือเยื่อสรางนา้ํ นม ตอ มน้าํ นมจับกนั เปน lobes เหมอื นพวงองนุสวนปลายของทอ นมฝอยพองออกเปน ตอ มนํ้านมเสนผาศูนยก ลางประมาณ 0.2 มม Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

ตอมนาํ้ นมประกอบดว ยเซลล 2 ชั้น ชัน้ ใน alveolar cell ทาํ หนา ท่สี รางน้าํ นม จากการกระตนุ ของ ฮอรโ มน prolactin ชั้นนอก myoepithelial cell เรียงประสานรอบตอมน้ํานม เมอื่ ไดร บั การกระตุน จาก oxytocin กลา มเนื้อหด รดั ตวั ทําใหม ีการหลงั่ น้ํานมออกมา Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

ลักษณะการเรยี งตวั ของทอนมทอนมฝอย (ductules) ©Medela AG, Switzerland, 2006.เรยี งตวั เหมอื นรากฝอยของตน ไมทอ นมขนาดกลางทอ นมใหญ (large duct)ขนาด 2-3 มม. รวมกนั ทฐ่ี านหวั นมอยตู ืน้ ทําใหถ กู กดทับไดงา ย Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

การกระจายของไขมันSubcutaneous fatIntraglandular fat Retromammary fatรูปรางของเตา นมขึน้ กบั ปรมิ าณไขมัน ไมม ผี ลตอการสรางนา้ํ นม Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

Cooper’s ligamentพงั ผดื ทย่ี ดึ เน้ือเตานมจากพังผดื ทฐี่ านเตานมไปทผี่ วิ หนงัและพยุงเตานมใหค งรปู Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

การเปลีย่ นแปลงของเตา นมระยะต้งั ครรภแ ละใหน มบุตร• เตา นมโตเตม็ ท่หี นกั ประมาณ 200 กรมั• ต้งั ครรภในระยะสุดทายหนักประมาณ 400-600 กรัม• ระยะใหนมบตุ รหนักประมาณ 600-800 กรัม Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

ระยะต้ังครรภและใหนมบตุ ร • การเจริญเติบโตของเตานม (Mammogenesis) • การสรางนาํ้ นม (Lactogenesis) มี 3 ระยะ - Lactogenesis I (initiation of milk secretion) - Lactogenesis II - Lactogenesis III หรือ Galactopoiesis การคงสภาพของนํ้านม Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

Mammogenesis • การตงั้ ครรภไ ตรมาสแรก - มีการสรา งฮอรโมน Estrogen, Progesterone, Prolactin, HPL และฮอรโ มนอน่ื ๆ - ทอ นมงอกและแตกแขนงตรงปลาย - กลายเปน ตอ มนาํ้ นมรวมกัน • การตงั้ ครรภไ ตรมาสทส่ี อง - HPL กระตนุ ใหม กี ารสรางนา้ํ นมลักษณะเปน Pre-colostrum @ 16 สัปดาห Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

Lactogenesis I• การตงั้ ครรภไตรมาสทส่ี าม - ตอ มน้ํานมขยายใหญข ึ้น - เซลลเปลี่ยนเปน lactocytes สรา ง colostrum - ไมม นี ้าํ นมหลง่ั เพราะถูกกดดวย Prolactin inhibiting factor (PIF) - บางรายอาจมีน้ํานมหลงั่ ออกมาในปริมาณนอ ย Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

Lactogenesis II เปน การทํางานรว มกันระหวา ง Hypothalamic-pituitary axis และฮอรโ มน Prolactin and oxytocin น้าํ นมจะเริ่มเปลีย่ นเปน transitional milk Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

• เกิดขน้ึ ภายหลงั คลอด หลงั การลอกตัวของรก ฮอรโมน progesterone & estrogen ลดลง• Prolactin กระตนุ ตอมนา้ํ นมใหสรา งนํ้านม• ใน 2-3 วันแรกหลงั คลอด เตา นมมีความตึงมากข้นึ เนอื่ งจากตอ มนาํ้ นมสรางนา้ํ นมเพ่มิ ขนึ้ และมีเลอื ดไหลเวียน เขา มาในเตา นมมากข้นึ• หลงั วนั ท่ี 3-4 การที่นา้ํ นมจะสรา งไดตอเน่อื งข้นึ กบั การดดู ของทารกและการนํานา้ํ นมออกจากเตา Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

ผลกระทบท่ี Lactogenesis II ทาํ งานชา • การมเี ศษรกคาง ทําใหมี progesterone & estrogen เหลอื อยูบางสวน อาจกด prolactin ซง่ึ ทําหนาท่ีสรา ง นํ้านม • ภาวะอ่นื ๆ เชน C/S โรคเบาหวาน มีความเครียดจาก การเจบ็ ทองคลอดท่ียาวนาน Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

Lactogenesis III (Autocrine Control)• เริ่ม ประมาณ 10 วนั หลงั คลอด นาํ้ นมจะเริ่ม เปลย่ี นเปน mature milk• การสรางนา้ํ นมขนึ้ กับการระบายนา้ํ นมออกจากเตา การ ควบคุมจะเปน demand-supply ถาทารกดดู นมแมมาก นา้ํ นมจะสรางมากขนึ้• เม่อื นํ้านมเตม็ เตา การสรางนาํ้ นมจะลดลง เน่ืองจาก มี feedback inhibitor of lactation (FIL) ยับยัง้ ไมใ ห prolactin ทาํ งาน Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

สารยบั ยั้งการสรา งนาํ้ นมFeedback Inhibitor of Lactation (FIL)• FIL เปน peptide ทําหนาที่ chemical regulator ควบคมุ กระบวนการสรางนํ้านม• ออกฤทธ์เิ ฉพาะท่ี ที่ prolactin receptor• เม่อื นํา้ นมเตม็ เตา FIL สงู ขน้ึ ยบั ย้งั prolactin ไมใ หส รา งนา้ํ นม• ถานาํ้ นมถกู ขับออก FIL ลดลง การสรา งนํ้านมจะมีตอ ไป Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

Feedback Inhibitor of LactationFIL is a milk protein FILwhich, when left in thebreast after pumping,will reduce milk volumeover time FIL MilkDecreased milk production with eventual weaning Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

กลไกการสรา งและหลัง่ นํา้ นม Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

กลไกการสรา งและหล่ังน้ํานมSource: WELLSTART INTERNATIONAL,Lactation Management,Self Study Module level I3rd revision, 2009 Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

Prolactin ReflexSource: Lawrence RM, Lawrence RB. Physiology Prolactin ข้ึนสูงสุดof lactation. In: Lawrence RM, Lawrence RB, ภายใน 30 นาทีeditors. Breastfeeding : A guide for medical หลงั ใหลูกดูดนมprofession 7th ed. 2011. และลดลงใน 3 ชม. Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

nursingThai Breastfeeding Center Foundation 2012

กลไกการดดู นมแม Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

ROOTING REFLEX : 32wk SUCKING REFLEXIN UTERO :• ดดู น้วิ 15 wk.GA• True sucking 18-24 wk• ดูดกลืนไดดีทางปาก 34 wk Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

SWALLOWING REFLEX• เริ่มตอบสนอง 10-12 wk• Consistent swallowing : 24 wk• Near term : กลนื น้ําคราํ่ 500 -1,000 ml/hr• Sucking – swallowing co-ordinaton : 37 wkแรกเกิดปากทารกคอ นขางสัน้ กวาผใู หญ ชอ งปากคอ นขา งแคบ ลิน้ เคลอื่ นท่ีไดจ ํากัด การรับรสหวานของลนิ้ ชว ยเพ่มิ การดดู Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

กลไกการดดู นมแม •หัวนมสัมผัสริมฝปาก (rooting reflex) → อา ปากอมหัวนม •เหงือกงบั บนลานนม •ลิน้ อยูใตลานนมรองรบั large duct •กดลานนมแนบเพดานปาก รอยตอระหวาง hard palate และ soft palate → กระตนุ sucking reflex → ดดู ..ดงึ ลานนมลกึ เขา ไป → เปนหัวนมยืด (teat) Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

กลไกการดูดนมแม d.a. b. c.a.b. ลน้ิ เคลอื่ นเปนลูกคลืน่ รดี นา้ํ นมออกจากทอนมc. ลนิ้ เคล่อื นผานปลายสุดของหวั นม กดท่เี พดานออน glottis ยกขน้ึ ปดทางเดนิ หายใจd. นาํ้ นมถกู ดันออก ผา น oropharynx เมือ่ นํ้านมเต็มดา นหลงั ของปาก → กลนื → หายใจ Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

ขอ แตกตา งระหวางการดูดนมแมแ ละนมขวด ดดู นมแม หวั นมและลานนมถกู ดงึ ยดื เขาไป ในปาก ลน้ิ แลบออกมา กดทอนมรดี นํ้านมออก ดดู นม ขวดลน้ิ อยูภายในนาํ้ นมไหล จากแรงดูด Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

การดดู นมขวด1. ลิน้ จะไมย น่ื ออกมา น้าํ นมไหลจากแรงดดู และ simple gravity flow ข้ึนอยกู ับขนาดและรูปรางของจกุ นมและ รขู องจุกนม2. การควบคุมการไหลของนํ้านม ทารกอาจจะยกลิน้ ข้นึ มา อุดหนาจุกนมหรอื กดั จกุ นม3. น้ํานมไหลดแี ละไมใชแ รงดดู มาก ทาํ ใหทารกจะชอบดูดนม ขวด Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

ปจ จัยทมี่ ีผลกระทบตอ การสรา งและหลง่ั นํา้ นม นํ้านมจะมาเร็ว และไหลไดดี • ดูดเรว็ ภายในหน่ึงชั่วโมงแรกหลังคลอด • ดดู บอย ประมาณ 8-12 ครง้ั /วัน • ดูดถูกวิธี และดดู อยางมปี ระสิทธภิ าพ Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

น้ํานมจะมาชา และมีนอย• ดดู ชา ดดู ไมบอย ดูดไมถูกวธิ ี• ดูดไมม ีประสิทธภิ าพ• ผลกระทบดา นอารมณ ทาํ ใหการหลัง่ oxytocin ลดลง เชน เครยี ด วิตกกงั วล พักผอนไมเพยี งพอ Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

ดูดนมไมม ปี ระสทิ ธภิ าพ • ดูดเบาๆ เร็วๆ ตลอดเวลา มกั จะ latch on ไมถกู ตอ งดว ย • ลกั ษณะดูดแบบนีเ้ ดก็ จะดูดไมไ ดน ํ้านม Thai Breastfeeding Center Foundation 2012

OThai Breastfeeding Center Foundation 2012