หลักเกณฑ์และแนวปฏิบัติของ กองทุนฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน ประเภทพ่อ-แม่อุปถัมภ์

1

ก2 คำนำ สืบเนื่องจาก นายฉัตรชัย นิติภักดิ์ และกลุ=มเพื่อนๆ ไดBดำเนินการจัดตั้ง “กองทุนฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน เพื่อเติมเต็มโอกาสใหBแก=สังคม” มีวัตถุประสงคQที่จะสนับสนุนส=งเสริมการศึกษาของและพัฒนา สุขภาพของประชาชนอันเปWนการเติมเต็มโอกาสใหBแก=ประชาชนโดยเฉพาะดูแลเด็กและเยาวชนที่ประพฤติ ปฏิบัติตนเปWนคนดี มีคุณธรรม มีจิตสาธารณะแต=ผูBปกครองขาดแคลนทุนทรัพยQ ใหBไดBรับโอกาสทางดBานต=าง ๆ มากขึ้น โดยเฉพาะอย=างยิ่งไดBพิจารณาเห็นว=าการใหBโอกาสดBานการศึกษาและเปWนพื้นฐานที่สำคัญที่สุดใน การพัฒนาดBานอื่น ๆ เพื่อประโยชนQของสังคมต=อไป สำหรับดBานพัฒนาสุขภาพของประชาชนมีวัตถุประสงคQ เพื่อใหBประชาชนมีสุขภาพสมบูรณQแข็งแรงเขBาถึงการรับบริการดBานสุขภาพมากยิ่งขึ้นโดยเฉพาะผูBป`วยติด เตียงเพอื่ เติมเต็มโอกาสทางดาB นสขุ ภาพอีกดBานหนง่ึ ดBวยน้ัน สำหรับดาB นการศกึ ษา นายฉัตรชัย นติ ภิ กั ด์ิ และกลมุ= เพื่อน ๆ ไดรB =วมกนั จดั ต้ัง “กองทุนฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน เพื่อเติมเต็มโอกาสใหBแก=สังคม” ประเภท พ=อ-แม= อุปถัมภQ จัดตั้งขึ้นมา เพื่อดำเนินการใหBทุนการศึกษาแก=เด็กและเยาวชนไดBมีโอกาสทางการศึกษา ในระดับที่สูงขึ้น เปWนกำลัง สำคัญในการกลับมาพัฒนาภูมิลำเนาหรือทBองถิ่นของตนเอง เพื่อยังประโยชนQแก=เด็กและเยาวชนรุ=นต=อ ๆ ไป การพัฒนาสังคมและประเทศชาติต=อไป โดยไดBรับความร=วมมือจากสถานศึกษาเพื่อคัดเลือกนักเรียนที่มี คณุ สมบัติใหไB ดรB ับทุนการศกึ ษาตามที่กองทนุ กำหนด การมอบทุนศึกษาของ “กองทุนฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน เพื่อเติมเต็มโอกาสใหBแก=สังคม” ประเภท พ=อ-แม= อุปถัมภQ มีความมุ=งหมายที่จะมอบทุนการศึกษาในรูปแบบต=อเนื่อง จนผูBรับทุนสำเร็จ การศึกษาระดับชั้นมัธยมศึกษาปbที่ 6 ดังนั้น เพื่อใหBการคัดเลือกผูBรับทุนการศึกษาไดBตรงตามวัตถุประสงคQ ของกองทุนเปWนไปโดยเหมาะสม เที่ยงธรรม ไม=เปWนการเลือกปฏิบัติและเปWนที่ยอมรับของทุกฝ`าย จึง จำเปWนตBองมีหลักเกณฑQและแนวปฏิบัติฯ เพื่อใหBเจBาหนBาที่หรือผูBปฏิบัติงานใชBเปWนแนวทางในการคัดเลือก ผูBรับทุนการศึกษารวมถึงการติดตามและรายงานผลการเรียนและความประพฤติของนักเรียนผBูไดBรับ ทนุ การศึกษานที้ ี่เปนW มาตรฐานเดียวกนั ในทกุ สถานศกึ ษา หวังเปWนอย=างย่ิงว=า หลักเกณฑQและแนวปฏิบัติงานฉบับนี้ สามารถช=วยเปWนแนวทางในการ ปฏิบัติงานในภารกิจการมอบทุนการศึกษา “กองทุนฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน เพื่อเติมเต็มโอกาสใหBแก= สังคม” ประเภท พ=อ-แม= อุปถัมภQ จะเปWนประโยชนQแก=ผูBปฏิบัติงานดBานทุนการศึกษาของสถานศึกษา และ การใหทB ุนการศกึ ษาจะประสบความสำเร็จตามวัตถปุ ระสงคQ อย=างมีประสิทธภิ าพและประสทิ ธิผลต=อไป “กองทุนฉตั รชัย นิตภิ ักด์ิ และเพ่อื น เพ่อื เติมเตม็ โอกาสใหแB ก=สงั คม”

สารบญั ข3 ความนำ หนาB วตั ถุประสงคQ 1 คุณสมบตั ขิ องผBูรบั ทนุ การศึกษา 1 แนวทางการปฏบิ ตั ิงาน 1 การรบั เงินทุนการศึกษา 2 การติดตามและการรายงานผลนกั เรยี นท่ีไดรB บั ทุนการศึกษา 3 แนวปฏิบัติของผูBรบั ทุนการศึกษา 3 การพBนสภาพของผBูมสี ทิ ธร์ิ บั ทนุ การศึกษา 4 ภาคผนวก 4 ใบสมคั รขอรับทนุ การศกึ ษา (ฉ.1) แบบขBอมลู รายบคุ คล (ฉ.2) 9 แบบรายงานการตดิ ตามผลของนักเรียนทุนฉบับผBูรบั ทนุ (ฉ.3) 11 แบบรายงานการตดิ ตามผลของนักเรยี นทนุ ฉบับสถานศกึ ษา (ฉ.4) 15 17

1 หลักเกณฑแ1 ละแนวปฏิบัตกิ ารดำเนนิ งานโครงการทนุ การศกึ ษา “กองทุนฉัตรชยั นติ ิภกั ดิ์ และเพอื่ น เพอื่ เตมิ เตม็ โอกาสใหNแกสO งั คม” ประเภท พอO -แมO อุปถมั ภ1 ความนำ นายฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน มีเจตจำนงที่จะส=งเสริม สนับสนุน เชิดชู เด็กและเยาวชนท่ี ประพฤติปฏิบัติตนเปWนคนดี มีคุณธรรมจริยธรรม มีจิตสาธารณะ แต=ผูBปกครองขาดแคลนทุนทรัพยQ โดยใหBมี โอกาสเรียนต=อในระดับท่ีสูงขึ้น ประสบความสำเร็จในชีวิตและการงานแลBวไดBกลับไปเปWนกำลังสำคัญในการ พัฒนาภูมิลำเนา หรือบBานเกิดเมืองนอนของตนเอง อันยังประโยชนQแก=ทBองถิ่นและสังคมเปWนส=วนรวม จึงไดB ดำเนินการจัดตั้ง “กองทุนฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน เพื่อเติมเต็มโอกาสใหBแก=สังคม” ประเภท พ=อ-แม= อุปถัมภQ โดยวิธีการจัดสรรทุนการศึกษา อาหารกลางวันและค=าใชBจ=ายอันจำเปWนอื่น ๆ ใหBแก=นักเรียนใน สถานศึกษา ไดBศึกษาจนสำเร็จการศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปbท่ี 6 เพื่อต=อยอดใหBสำเร็จการศึกษาในระดับที่ สูงขึ้นต=อไป วตั ถุประสงค1 1. เพื่อจัดสรรทุนการศึกษาใหBเด็กและเยาวชนในสถานศึกษาที่ประพฤติดี มีจิตสาธารณะ ช=วยเหลือสังคม แต=ผูBปกครองขาดแคลนทุนทรัพยQ ใหBไดBรับโอกาสทางการศึกษาและทางสังคม สามารถ ศึกษาตอ= ในระดับทส่ี ูงขน้ึ 2. เพื่อปลูกฝoงและพัฒนาใหBผูBรับทุนมีความตระหนักและเห็นคุณค=าของการทำกิจกรรมต=าง ๆ เพื่อมีภาวะความเปWนผูBนำในการทำกิจกรรมสาธารณประโยชนQและเขBาร=วมกิจกรรมสาธารณประโยชนQต=าง ๆ ตามโอกาสทีเ่ หมาะสมโดยเฉพาะกิจกรรมในภมู ิลำเนาและบาB นเกิดเมอื งนอนของตน 3. เพื่อส=งเสริมใหBผูBรับทุนการศึกษากลับไปปฏิบัติงานในพื้นที่ภูมิลำเนาของตนเอง หลังสําเร็จ การศกึ ษา คุณสมบตั ขิ องผรNู ับทนุ การศึกษา 1. เปWนนักเรียนที่กำลังศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปbที่ 1-6 ในสถานศึกษา สังกัดสำนักงานเขตพื้นที่ การศึกษามธั ยมศึกษานครศรธี รรมราช (สพม.นศ.) อำเภอทง=ุ สง 2. ครอบครวั ขาดแคลนทนุ ทรัพยQ 3. มคี วามประพฤติดี มีคุณธรรม กตัญqูกตเวที 4. มีจิตสาธารณะ ช=วยเหลือเพอ่ื น ครู อาจารยQ และสงั คมส=วนรวม

2 5. มีผลการเรียนในระดบั ดังนี้ 5.1 นักเรียนที่กำลังศึกษาในระดับชั้นมัธยมศึกษาปbที่ 1 มีผลการเรียนเฉลี่ยในระดับ ประถมศึกษา ไมต= ่ำกว=า 2.50 5.2 นักเรียนที่กำลังศึกษาในระดับชั้นมัธยมศึกษาปbที่ 2-6 มีผลการเรียนเฉลี่ยแต=ละปbการศึกษา ไม=ต่ำกวา= 2.50 6. มคี วามมงุ= มน่ั ขยันหม่นั เพียรท่ีจะศกึ ษาใหBสาํ เร็จจนจบการศึกษาช้นั มัธยมศึกษาปbท่ี 6 7. เปWนผูBเคารพเลื่อมใสศรัทธาต=อสถาบันชาติ ศาสนา และพระมหากษัตริยQ และมีเจตคติที่ดีต=อ การปกครองในระบอบประชาธิปไตยอนั มพี ระมหากษัตรยิ QทรงเปนW ประมขุ 8. มีความมุ=งมั่นที่จะดำเนินชีวิตดBวยความเสียสละต=อสังคมส=วนรวม ช=วยเหลือสนับสนุนกิจกรรม สาธารณประโยชนQเพื่อเติมเต็มโอกาสใหBแก=สังคม โดยเฉพาะอย=างยิ่งในดBานการศึกษาและการส=งเสริม สขุ ภาพของประชาชนในภมู ลิ ำเนาหรอื บาB นเกิดเมืองนอนของตน แนวทางการปฏบิ ตั งิ าน การคัดเลอื กนกั เรยี นรบั ทุนการศึกษา 1. สถานศกึ ษา ศึกษาหลักเกณฑQและแนวปฏิบตั ิการดำเนนิ งานโครงการทุนการศึกษา “กองทุน ฉัตรชัย นติ ภิ ักด์ิ และเพื่อน เพือ่ เติมเต็มโอกาสใหBแก=สงั คม” ประเภท พอ= -แม= อุปถัมภQ 2. สถานศึกษาวางแผนการดำเนินงานและกำหนดปฏิทินการดําเนนิ งาน 3. สถานศึกษา แต=งตั้งคณะกรรมการดำเนินงานกองทุนการศึกษาฯ “กองทุนฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน เพ่ือเติมเต็มโอกาสใหแB ก=สงั คม” ประเภท พอ= -แม= อุปถมั ภQ 4. ครู บคุ ลากร ดำเนนิ การรวบรวมขBอมลู เบือ้ งตBนของนกั เรยี น และเสนอรายช่ือนกั เรยี นท่ี ประสงคขQ อรับทนุ การศึกษา สง= ใหคB ณะกรรมการดำเนินงานกองทุนการศึกษาฯ 5. คณะกรรมการดำเนินงานกองทุนฯ ตรวจสอบคุณสมบัติเบื้องตBนของผูBขอรับทุนการศึกษา และ เยี่ยมบBานเพื่อตรวจสอบขBอมูลในเชิงลึก อันประกอบดBวยขBอมูลรายไดBและการดำเนินชีวิตของผูBขอรับทุน และครอบครัว สภาพที่อยู=อาศัยและความเปWนอยู=ของนักเรียน และอื่น ๆ อันจำเปWนเพื่อประกอบการ พจิ ารณาคดั เลอื ก 6. คณะกรรมการดำเนินงานกองทุนการศึกษาฯ มีการประชุมเพื่อพิจารณาคัดเลือกนักเรียนที่ สมควรไดรB บั ทุนการศึกษาตามจำนวนทไี่ ดรB ับจัดสรร 7. สถานศึกษาประกาศผลการพิจารณาคัดเลอื กนกั เรียนทีไ่ ดรB บั ทนุ การศกึ ษา “กองทุนฉตั รชยั นิตภิ ักดิ์ และเพ่อื น เพือ่ เติมเตม็ โอกาสใหBแกส= ังคม” ประเภท พอ= -แม= อุปถัมภQ

3 การรบั เงนิ ทนุ การศึกษา 1. กลุ=มบริหารงานงบประมาณของสถานศึกษาประสานงานกับ “กองทุนฉัตรชัย นิติภักด์ิ และเพอ่ื น เพือ่ เติมเต็มโอกาสใหBแกส= ังคม” เพือ่ รบั เงนิ เปWนทนุ การศึกษาตามโครงการใหBกบั นกั เรยี น 2. งานแนะแนว หรือผูBที่สถานศึกษามอบหมาย ดำเนินการเบิกเงินโครงการและใชBจ=ายเงิน ทนุ การศกึ ษาใหBเปWนไปตามหลักเกณฑแQ ละระเบียบการเบิกจา= ยเงินของสถานศึกษา 3. ทุนการศึกษาจะใชBเปWนค=าบำรุงการศึกษาสำหรับ 1 ปbการศึกษา ค=าอาหารกลางวันและ ค=าใชจB า= ยอืน่ ๆ อันจำเปนW 4. เงินทุนที่เหลือจากโครงการทุนการศึกษาฯ ใหBเปWนเงินสะสมเพื่อใชBประโยชนQในกิจกรรมอ่ืน ตามท่ีคณะกรรมการดำเนนิ งานกองทุนฯ ของแตล= ะโรงเรียนกำหนด การตดิ ตามและการรายงานผลนกั เรียนท่ีไดNรบั ทุนการศกึ ษา 1. สถานศกึ ษา สถานศกึ ษามอบหมายบุคลากรรับผดิ ชอบดูแลผูBท่ีรบั ทุนการศกึ ษา ตดิ ตามความกBาวหนาB ผลการ เรียนของผูBรับทุนการศึกษาเปWนรายบุคคลใหB พ=อ-แม= อุปถัมภQทราบโดยตรงและสำเนาแจBง “กองทุนฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน เพื่อเติมเต็มโอกาสใหBแก=สังคม” ทราบดBวย และกำหนดแนวทางส=งเสริม สนับสนับสนุน ดแู ล ชว= ยเหลอื ผูรB บั ทนุ ใหมB ีผลการเรยี นที่ดตี ามแบบรายงานทุกปกb ารศึกษา 2. ครูและบุคลากรทสี่ ถานศึกษามอบหมาย 2.1 กรอกขBอมูลตามแบบฟอรQมเอกสารแบบรายงานการติดตามผลของนักเรียนทุนฉบับ สถานศกึ ษา (ฉ.4) 2.2 ใหBนักเรียนที่ไดBรับทุนกรอกขBอมูลตามแบบฟอรQมเอกสารแบบรายงานการติดตามผลของ นักเรียนทุนฉบบั ผูBรับทนุ (ฉ.3) 2.3 รวบรวมเอกสาร ตามขBอ 2.1 และ 2.2 สง= ใหคB ณะกรรมการดำเนินงานกองทนุ ฯ 3. คณะกรรมการกองทุนฯ คณะกรรมการกองทุนฯสรุปขBอมูลรวบรวมเอกสารเพื่อรายงานขBอมูลนักเรียนที่ไดBรับ ทนุ การศกึ ษาตอ= หวั หนBาสถานศึกษา ตามปฏทิ ินการดำเนินงานท่ีสถานศึกษากำหนด

4 แนวปฏิบตั ขิ องผBรู ับทุนการศกึ ษา ผูBรับทุนการศึกษา “กองทุนฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน เพื่อเติมเต็มโอกาสใหBแก=สังคม” ประเภท พอ= -แม= อุปถัมภQ ตBองปฏบิ ัติตนตามเง่ือนไขทก่ี ำหนด ดงั น้ี 1. เขBารับการศึกษาอย=างต=อเนื่องจนสำเร็จการศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปbที่ 6 ตามหลักสูตรและ ระยะเวลาทสี่ ถานศกึ ษากำหนด ณ สถานศกึ ษาทพี่ ิจารณาคัดเลือกใหBไดBรับทนุ การศึกษา 2. ประพฤตปิ ฏบิ ัตติ นเปWนคนดี และอย=ใู นระเบยี บวนิ ยั ของสถานศึกษา 3. มีความตั้งใจในการเรียนอย=างสม่ำเสมอ และมีผลการเรียนเฉลี่ยในแต=ละปbการศึกษาไม=ต่ำกว=า 2.50 4. ใชBจ=ายเงินทุนการศึกษาเพื่อการศึกษาอย=างคุBมค=าและใหBเกิดประโยชนQสูงสุดตามวัตถุประสงคQ ของโครงการ 5. รายงานผลการเรียน ความประพฤติ และการร=วมกิจกรรมต=างๆ ตามแบบฟอรQมเอกสารแบบ รายงานการติดตามผลของนักเรยี นทุนฉบบั ผูรB บั ทนุ (ฉ.3) หมายเหตุ : ใหBผูBรับทุนปฏิบัติตนตามเงื่อนไขที่กำหนด ตลอดระยะเวลาการรับทุนการศึกษาโดย ไมม= ีภาระผูกพนั ทต่ี BองใชทB ุนคนื หรือการตอบแทนในลักษณะอน่ื ใดแกผ= Bมู อบทุนและสถาบันการศกึ ษา การพNนสภาพของผNูมีสทิ ธ์ิรบั ทุนการศึกษา 1. เสยี ชีวิต 2. พBนสภาพการเปนW นกั เรียนของสถานศกึ ษาทไี่ ดBรบั ทุน 3. ยBายสถานศึกษา 4. กระทำผิดกฎ ระเบียบ วินัย ของสถานศึกษาและถูกลงโทษฐานความผิดตามระเบียบของ สถานศึกษาอย=างรBายแรง (ใหBยดึ รายละเอยี ดตามทีก่ ำหนดในคมู= อื นกั เรียนและผBปู กครอง ของสถานศกึ ษา) 5. ประพฤติตนเส่ือมเสยี อนั เปWนที่รังเกยี จแกส= ังคม 6. มผี ลการเรยี นเฉลี่ยในแตล= ะปกb ารศกึ ษาตำ่ กวา= 2.50 7. เมื่อคณะกรรมการดำเนินงาน “กองทุนฉัตรชัย นิติภักดิ์ และเพื่อน เพื่อเติมเต็มโอกาสใหBแก= สังคม” ประเภท พ=อ-แม= อุปถัมภQของสถานศึกษา พิจารณาเห็นว=าควรระงับสิทธิ์ของผูBรับทุนถือเปWนการ สิ้นสดุ -----------------------------------------------------

5 Flow Chart การปฏบิ ตั ิงานโครงการทุนการศึกษา “กองทุนฉัตรชยั นิติภักดิ์ และเพือ่ น เพอ่ื เตมิ เตม็ โอกาสใหNแกสO งั คม” ประเภท พOอ-แมO อปุ ถัมภ1 ศึกษาหลักเกณฑ1และแนวปฏิบตั ิการดำเนินงานโครงการทุนการศกึ ษา “กองทุนฉตั รชัย นติ ิภักด์ิ และเพื่อน เพอื่ เตมิ เตม็ โอกาสใหแN กสO ังคม” ประเภท พอO -แมอO ปุ ถมั ภ1 วางแผนการดำเนนิ การและแจงN รายละเอยี ด การพจิ ารณานักเรยี น ใหคN รู บุคลากร และนกั เรียนทราบ สำรวจ คัดกรอง สงO รายช่อื และขNอมลู นักเรียน ทข่ี อรบั ทนุ การศกึ ษา พิจารณาคุณสมบตั ิ และเยี่ยมบาN น ประกาศผลการพิจารณาคัดเลอื ก และมอบทุนการศกึ ษา กำกับ ดแู ล ตดิ ตาม นกั เรยี นท่ไี ดรN ับทนุ การศกึ ษา รายงานผลการดำเนนิ งาน

6 คณะกรรมการจดั ทำแนวปฏิบัตกิ ารดำเนินงานโครงการทุนการศึกษา “กองทุนฉตั รชัย นิตภิ กั ดิ์ และเพอื่ น เพอื่ เตมิ เต็มโอกาสใหแN กสO งั คม” ประเภท พOอ-แมOอุปถัมภ1 คณะกรรมการที่ปรกึ ษา 1. ดร.สภุ าภรณQ คงคานนทQ 2. นายสุจินตQ วิเชียรฉาย 3. นายสวุ ทิ ยQ สBมเขยี วหวาน 4. นายจำเรญิ สมจติ 5. นางสาวชนดิ าภา จนั ทรมQ ีศรี 6. นายสรุ ินทรQ มณฉี าย คณะทำงาน 1. นายสุจินตQ วเิ ชยี รฉาย 2. นายสวุ ิทยQ สมB เขียวหวาน 3. นางวนิดา วารีรักษQ 4. นางสาวศิรดา เสนา 5. นางสาวจุฬาลกั ษณQ ชำนาญกจิ 6. นางสุจิตรา ธานรี ตั นQ 7. นางสุวมิ ล ชยั พราหมณQ 8. นายกรวชิ ญQ ทิพยQสุขุม 9. นางรัตนภรณQ ไกรนรา 10. นางจริ าพร รัตนบุรี 11. นางดวงจนั ทรQ เดชรกั ษา 12. นางเสาวลักษณQ รัตนอรุณ 13. นางสาวสภุ ารัตนQ ชวดชมุ

7 ภาคผนวก

8 เอกสารประกอบการปฏิบัติงานดNานทนุ การศกึ ษา “กองทุนฉตั รชัย นติ ภิ ักด์ิ และเพือ่ น เพ่ือเติมเตม็ โอกาสใหNแกสO ังคม” ประเภท พOอ-แมO อปุ ถมั ภ1 *ใบสมคั รขอรับทุนการศกึ ษา (ฉ.1) *แบบขNอมลู รายบุคคล (ฉ.2) *แบบรายงานการตดิ ตามผลของนักเรียนทุนฉบับผรNู ับทนุ (ฉ.3) *แบบรายงานการตดิ ตามผลของนักเรยี นทนุ ฉบบั สถานศึกษา (ฉ.4) *ใบสำคญั รบั เงินทุนการศกึ ษา

แบบ9ฉ.1 ใบสมัครขอรับทนุ การศึกษา “กองทนุ ฉัตรชัย นติ ภิ กั ดิ์ และเพอ่ื น เพือ่ เตมิ เตม็ โอกาสใหแN กOสังคม” ประเภท พOอ-แมO อปุ ถมั ภ1 โรงเรยี น ………………………………………………………… อำเภอ ……………………………………จงั หวัด………………………………………………………….. สำนกั งานเขตพ้ืนท่กี ารศกึ ษามัธยมศึกษา ……………………………………………………… 1. ชอ่ื (ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส.) …………………………………..……นามสกุล…………………………………………………… เลขบตั รประชาชน…………………………………………………………………………….………………………………………… 2. วนั /เดือน/ปเb กิด …………………………………………………..………..รวมอายุ ………………ป…b …………….......เดือน 3. ภมู ลิ ำเนาเดิมอย=บู าB นเลขท…ี่ …………………….หมทู= …่ี ………………ถนน...............……………………………………… ตำบล/แขวง……………………….………อำเภอ/เขต……………………………จงั หวัด.……………………………………… รหัสไปรษณยี …Q ……………นบั ถอื ศาสนา…………………………………หมายเลขโทรศัพท.Q ..…………………………… 4. ที่อยูป= oจจุบันเลขท่ี ……………………………………หมู=ท…่ี …………………..ถนน..........……………………………………. ตำบล/แขวง……………………………อำเภอ/เขต………………………………จงั หวดั ……………………………………….. รหัสไปรษณีย…Q ………………………… 5. กำลังศกึ ษาชั้น…………………………………………ช่อื สถานศกึ ษา……………………………………………………………… ผลการเรยี นเฉลยี่ ชัน้ มัธยมศกึ ษาปbท่ี …………………………………………… (แนบสำเนาผลการเรียน ปพ. 1) 6. บดิ า/มารดา * อย=ูรวมกนั * แยกกันอยู= * หย=าราB ง 7. ช่ือบดิ า ……………………………………………………………….. * ยังมชี วี ิตอยู= * ถึงแกก= รรม เลขบัตรประชาชน ……………………………………………………………… อาชีพบิดา …………………………………………………………….รายไดBต=อปb (ประมาณ)………………….……......บาท 8. ชื่อมารดา…………………………………………………………. * ยังมีชีวิตอย=ู * ถึงแก=กรรม อาชพี มารดา ………………………………………………………….รายไดBตอ= ปb (ประมาณ)………………….………บาท 9. ลกั ษณะอาชพี บดิ า/มารดา * มรี ายไดBแนน= อน * มีรายไดไB มแ= น=นอน 10. จำนวนพ่นี อB ง บิดามารดาเดียวกนั จำนวน …………………………. คน (รวมตัวนกั เรียนดวB ย) คนที่ 1 ช่อื ………………………………………………………เลขบตั รประจำตัวประชาชน…………………………… ปoจจบุ นั * ประกอบอาชพี ………………………………………………. * กำลงั ศกึ ษาช้ัน……………………… คนท่ี 2 ชอ่ื ………………………………………………………เลขบัตรประจำตวั ประชาชน…………………………… ปoจจบุ ัน * ประกอบอาชีพ………………………………………………. * กำลังศกึ ษาชัน้ ……………………… คนที่ 3 ชื่อ ………………………………………………………เลขบัตรประจำตัวประชาชน…………………………… ปoจจบุ นั * ประกอบอาชีพ………………………………………………. * กำลังศึกษาช้นั ………………………

10 11. กรณีไมไ= ดBอยูก= บั บดิ ามารดา นักเรยี นอาศยั อยู=กบั ……………………………………………..………………………… อายุ ………………………ปb ความสมั พันธกQ บั นักเรียนเปWน …………………………………………………………………. ทีอ่ ยู= .……………………………………………………………………………………………………………………………………… 12. นักเรยี นไดBเงินมาโรงเรยี น * วันละ……………………….บาท * สปั ดาห…Q ………………………….บาท 13. นกั เรียนเดนิ ทางมาโรงเรียน โดย…….……………………………………………………………………………………………. 14. ปoจจบุ นั นักเรยี น * ไดBรบั เงินจาก ............………………………………..จำนวน …………………………บาท/ปb (โปรดระบชุ ื่อทุน)……………………………………………………………………………………………………………………… * ไมเ= คยไดรB ับทนุ 15. เมอื่ สำเรจ็ การศกึ ษาหลงั จากรับทนุ น้ีแลวB นักเรียนคดิ ว=าจะนำความรูBกลบั มาพฒั นาทBองถิน่ ในเรอ่ื งใด และจะเปWนตัวอยา= งใหBแก=เยาวชนในดาB นใด (เขียนสรปุ พอสังเขป) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ขอรับรองวา= ขBอความขBางตนB เปWนความจรงิ ทุกประการ ลงช่อื ……………………………………………………………ผBูขอรับทุน (………………………………………………………) ลงช่ือ ………………………………………………………......ผBูปกครอง (………………………………………………………) วนั ที่ ………… เดอื น ………………………………พ.ศ………………

แ1บ1บ ฉ.2 แบบขอN มลู รายบุคคล แบบข้อมลู รายบคุ คล “กองทนุ ฉตั รชยั นติ ิภกั ดิ์ และเพื่อน เพื่อเติมเตม็ โอกาสใหNแกสO ังคม” รูปถ่าย ประเภท พOอ-แมO อปุ ถัมภ1 1. ขอN มลู สวO นบุคคล สถานศกึ ษา ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ทต่ี ้ังเลขท่ี …………………..หมทู= ่ี …………………ถนน ……………………………ตำบล ………………………................ อำเภอ………………………….จังหวัด …………………………………………………รหสั ไปรษณยี Q ………………………… โทรศพั ท…Q ……………………………………………………….….โทรสาร .........………………………………………… อเี มลลQ …………………………………………………………………………………….. ชื่อ- สกลุ (ผBรู บั ทนุ ) …………………………………………………………………………………………………………………… เลขบัตรประชาชน ……………………………………………………………………………………………………………………… ที่อยู=ปจo จุบนั เลขท.่ี ..……….หม=ทู …่ี ………..ถนน...............……………………..ตำบล………..………………………… อำเภอ ………………………………จงั หวัด ………………………………………………รหสั ไปรษณียQ ……………………… โทรศพั ทQ …………………………………………………. แผนการเรียน/แผนก/ ระดับชั้น / ปb ครูทปี่ รกึ ษา ครูผูดB แู ล สาขาวิชา แผนที่แสดงการเดินทางจากสถานศกึ ษาไปบBาน (โดยสังเขป) 2. ขNอมูลดNานสขุ ภาพ ถ่ายรูปบ้านผู้รับทนุ การศกึ ษา หมูโ= ลหติ …………….มีตำหนทิ ่เี ห็นชดั เจนคือ …………………………………………(ท…งั4…ภ.า.สยผี ใิวน…แ…ละ…ภ…า…ยน…อ…ก…บ…้าน…).

12 โรคประจำตวั …………………………..การรกั ษาพยาบาลเบอ้ื งตBน………………………………………………………… แพยB า ……………………………………………………………..ยาทใ่ี ชปB ระจำ …………………………………..……………… สายตา * ปกติ * ไมป= กติ * สายตาสน้ั * สายตายาว * สายตาเอียง * อ่นื ๆ ระบุ ………………………………………………………………………………. สวมแวน= ตา * สวม * ไม=สวม ความบกพรอ= งทางรา= งกาย * ไมม= ี * มี เคยป`วยหนักหรอื ประสบอุบตั เิ หตุรBายแรงถงึ ขัน้ เขBานอนโรงพยาบาล คือ ……………………………………… …………………………………………………………………………………………………… เมอ่ื พ.ศ. ……………………….. 3. ขNอมูลดNานครอบครัว ช่ือ-สกลุ อายุ การศึกษา อาชพี รายได/B ปb ทีอ่ ยห=ู รือ โทรศพั ทQ เลขประจำตวั ประชาชน ทที่ ำงาน ชอื่ -สกลุ บดิ า ……………………………………….. เลขบัตรประชาชน ……………………………………….. ชื่อ-สกุล มารดา ……………………………………….. เลขบัตรประชาชน ……………………………………….. ชอ่ื -สกุล ผBปู กครอง ……………………………………….. เลขบัตรประชาชน ……………………………………….. ผูปB กครอง คอื * บดิ า * มารดา * ผBูอ่นื ซงึ่ เก่ียวขBองเปWน ………………………………………ทอ่ี ย…=ู ……………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….โทรศพั ท.Q ....…………………………. ปจo จบุ ันบิดามารดา * อยด=ู วB ยกนั * หยา= รBาง * แยกกันอย=ู * บิดาถงึ แกก= รรม * มารดาถึงแกก= รรม * อื่นๆ ระบุ …………………………………………… ภาระหนี้สนิ ของครอบครัว * ไมม= ี * มี ลักษณะของหนสี้ นิ ....…………………………………………… ครอบครัวของนกั เรียนมีสมาชกิ ทง้ั หมด ………………………… คน

13 โดยพีน่ Bองรว= มบิดามารดาเดียวกันเรียงลำดบั ดงั น้ี อาชีพ/ รายไดB สถานศึกษา สถานภาพ ตำแหนง= /เดอื น หรือ ช่อื -สกุล อายุ การศึกษา โสด แตง= อน่ื ๆ ที่ทำงาน งาน บุคคลในครอบครวั ท่ีนกั เรียนไวBใจมากที่สดุ ช่ือ-สกลุ ……………………………………………………………………….. อายุ ……………….. ปb เก่ยี วขอB งเปWน …………………………………………………..โทรศพั ท…Q ……………………………… ความสมั พนั ธใQ นครอบครวั ระหว=างบดิ า- มารดา * รักใครก= ันดี * ขัดแยBงทะเลาะกันบางคร้ัง * ขดั แยBงทะเลาะกนั บ=อยครั้ง * ขัดแยงB และทำรBายร=างกายบางครั้ง * ขัดแยงB และทำราB ยรา= งกายบ=อยคร้ัง * อน่ื ระบุ ………………………………… บุคคลในครอบครวั มกี ารใชสB ารเสพติด * ไมม= ี * มี เกย่ี วขอB งเปWน ………………………………กบั นักเรยี น ประเภทสารเสพติดทใ่ี ชB * บุหรี่ * สรุ า * อ่นื ๆ ระบุ ……………………………………… 4. ขNอมูลดNานการเรยี นและความสามารถ โรงเรียน จงั หวัด 4.1 ประวัติการศกึ ษา ระดับการศกึ ษา ประถมศึกษา มัธยมศกึ ษาตอนตBน 4.2 ขอN มูลผลการเรียน ผลการเรยี นเฉลี่ย หมายเหตุ ปlการศึกษา

5. ขอN มูลดาN นการรบั เงินทนุ และการใชNจาO ย 14 อ่นื ๆ 5.1 วนั เดือน ปb ทรี่ บั ทนุ ………………………… จำนวนเงิน ....................................บาท 5.2 รายละเอยี ดค=าใชจB =ายเงนิ ทนุ การรบั ทนุ การศกึ ษา คOาใชจN Oาย (บาท) คร้งั ที่ วันท่ไี ดNรับ จำนวนเงิน เพือ่ การศึกษา สวO นตัว ขอรับรองว=าขBอมลู เบอ้ื งตBนเปWนจริงทุกประการ ลงช่อื ……………………………………………………………… (................................................................) นักเรียนทนุ การศกึ ษา วนั ท…่ี ………/………….…………………/……………… 6. ครทู ปี่ รึกษาหรอื ครผู ดูB ูแลบันทึกความคดิ เหน็ เพ่ิมเติม ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ลงชอื่ …………………………………………..………………. (.............................................................) ตำแหนง= ……………………………………………………… วันท…่ี ………/………….…………/………………

แบบ ฉ15.3 (สำหรับนกั เรียนทนุ ) แบบรายงานการตดิ ตามผลของนกั เรยี นทุนฉบับผNรู บั ทนุ “กองทุนฉัตรชยั นติ ิภกั ดิ์ และเพอื่ น เพ่ือเตมิ เต็มโอกาสใหแN กOสังคม” ประเภท พอO -แมO อปุ ถมั ภ1 1. ขNอมูลสOวนตัว ขBาพเจBา ด.ช./ด.ญ./นาย/น.ส. ........................................................................................................................ กำลังศึกษาระดับชนั้ ................... โรงเรียน .............................................. จังหวัด ......................................... ปbการศกึ ษา ........................ ผลการเรยี นเฉลี่ย .............................. (แนบหลักฐานแสดงผลการเรียน ปพ.1) 2. การเขาN รOวมกจิ กรรม 2.1 ไดBเขBาร=วมกจิ กรรมทีจ่ ัดขึ้นโดยสถานศกึ ษาทขี่ าB พเจาB กำลังศกึ ษาอยู= มดี งั นี้ ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 2.2 ไดเB ขBารว= มกจิ กรรมท่ีหนว= ยงาน องคQกรภายนอกสถานศึกษาจัดขนึ้ ดังนี้ ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 3. รางวลั /ความภาคภมู ใิ จทไ่ี ดNรบั ดงั น้ี ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 4. ไดNรับทนุ การศกึ ษาจากกองทนุ จำนวน ....................... บาท โดยขาB พเจาB ไดนB ำไปใชBจ=าย ดงั นี้ 4.1.............................................................................................................จำนวน..............................บาท 4.2.............................................................................................................จำนวน..............................บาท 4.3.............................................................................................................จำนวน..............................บาท 4.4.............................................................................................................จำนวน..............................บาท 4.5.............................................................................................................จำนวน..............................บาท

16 5. ขNาพเจNาตNองการความชOวยเหลอื ดNานอ่ืน ๆ จากกองทนุ (ใหBระบุรายละเอยี ดใหชB ดั เจน) ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... คำรับรอง/ความคดิ เห็นของผูBปกครองต=อนักเรยี นทุน ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ลงช่อื ............................................................. (.........................................................) ผBปู กครอง ขาB พเจBาขอรบั รองว=า ขอB มลู ขาB งตBนทีไ่ ดรB ายงานใหBกองทุนฯทราบเปนW ความจริงทกุ ประการ ลงช่อื ............................................................. (............................................................) ผูปB กครอง

แบบ 1ฉ7.4 (สำหรบั สถานศกึ ษา) แบบรายงานการติดตามผลของนักเรยี นทุนฉบับสถานศึกษา “กองทนุ ฉตั รชยั นิตภิ ักด์ิ และเพ่อื น เพื่อเติมเตม็ โอกาสใหNแกOสังคม” ประเภท พอO -แมO อปุ ถมั ภ1 1. ชอื่ นกั เรียนทุน ....................................................................นามสกลุ ......................................................... 2. ชื่อสถานศกึ ษา....................................................................สังกดั ................................................................ 3. ทีต่ ั้งสถานศกึ ษา ตำบล/แขวง ..................................อำเภอ/เขต................................จงั หวัด .................... 4. ปbการศกึ ษา......................ศึกษาชน้ั มัธยมศกึ ษาปbที่ .............. แผนการเรยี น............................................... 5. ผลการเรียนปกb ารศึกษา...............................ไดรB ะดับคะแนนเฉลี่ย.............................................................. 6. ความสนใจดBานการเรยี น............................................................................................................................. วชิ าท่ีสนใจเปWนพเิ ศษ (เรียงลำดับ) 1. ............................................... 2. ............................................... 3. ............................................ 7. การใหBความสำคัญและการเขBารว= มกจิ กรรมของสถานศึกษา ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... 8. การใชBเวลาว=างและความสนใจเปนW พิเศษ ........................................................................................................................................................................ 9. ปญo หาของผูรB บั ทุน 9.1 ผูBรับทุนมปี ญo หา คอื .............................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................... 9.2 สถานศึกษา ไดBช=วยแกBปญo หาของผBูรับทุนในขั้นตนB อยา= งไรบาB ง ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 10. นักเรียนทนุ ขBางตนB สมควรไดBรับการพจิ ารณาใหBทุนตอ= เนอื่ งในปbการศึกษาต=อไปหรือไม= อยา= งไร * สมควรไดรB ับทุน เหตผุ ล (ระบ)ุ ........................................................................................... * ไม=สมควรไดBรับทนุ เหตผุ ล (ระบ)ุ ............................................................................................ 11. ปญo หาในการดูแลนกั เรยี นทุน (ถBามี) ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................

18 12. ขBอเสนอแนะ/ความคิดเหน็ ต=อการมอบทุนการศกึ ษาของกองทนุ ฯ ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ลงชอื่ ................................................................ (...........................................................) ครูทป่ี รึกษา ขอB เสนอแนะ/ความคิดเห็นของหัวหนาB สถานศึกษา ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ลงช่ือ ............................................................. (.......................................................) หัวหนBาสถานศึกษา

19