คู่มือวินิจฉัยฉบับสมบูรณ์

แผนภมู ิ ๑ แนวทางการตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉยั ความพกิ ารทางการเคลอ่ื นไหวหรอื ทางรา งกาย ผูเขารบั การประเมนิ ความพิการทางการเคลอื่ นไหวหรอื ทางรา งกาย ประเมินตนเอง ใช พก. พมจ./สำนกั พฒั นาสังคมฯ กทม. มสี ภาพความพิการทส่ี ามารถเห็นไดโดยประจักษห รือไม 1) พจิ ารณาและออกบัตรประจำตวั - แขนขาดต้งั แตขอมือขนึ้ มา คนพิการ - ขาขาดตงั้ แตข อ เทา ขึน้ มาขางเดียวหรอื 2 ขาง 2) ประเมนิ ปญหาการเขา สสู งั คม เชน ไมใช การประกอบอาชพี การศกึ ษา หรือ กจิ กรรมทางสังคมอืน่ ๆ พบแพทย รพ.รฐั /รพ.เอกชน ท่ี พก. กำหนด เพื่อประเมนิ ความพกิ าร 3) ประสานสงตอ หนว ยงานทางสังคม อ่ืนเพือ่ ใหความชว ยเหลือ แพทยป ระเมินโรค สาเหตุความพิการ สมรรถนะ การทำกจิ กรรมหลกั ตามเกณฑ มปี ญหาการทำกิจกรรมหลกั ใช ในชีวิตประจำวันตามเกณฑ แพทยอ อกเอกสารรับรองความพิการ ทางการเคลอ่ื นไหวหรอื ทางรางกาย ไมใช ใช มปี ญ หาการเขา สูสงั คม ไมใช ไมมีความพกิ ารตามกฏหมาย *หมายเหตุ กจิ กรรมในชวี ติ ประจาํ วนั ไดแ ก การรบั ประทานอาหาร (Eating/Feefing) ลา งหนา แปลงฟน โกนหนวด หวผี ม และอาบนา้ํ (Personal hygiene) แตง ตวั (Dressing) เคลอ่ื นยา ยตวั และการเดนิ (Mobility) , Transfer and ambulation ๔๔ คูมอื การตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉัยความพกิ าร

คาํ ถามท่ีพบบอยในการตรวจประเมนิ และวินจิ ฉัยความพกิ ารทางการเคล่อื นไหวหรอื ทางรางกาย ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- ถาม ๑. กรณผี รู บั การประเมนิ เปน ผปู ว ยโรคเรอื้ รงั เชน หอบหดื ลมชกั ไตวาย โรคหวั ใจ ฯลฯ ในการประเมนิ ความพกิ าร จะประเมนิ อยา งไร ตอบ ในการประเมนิ ความพกิ ารจาก สาเหตโุ รคเรอื้ รงั ตา ง ๆ ตอ งพจิ ารณาวา การรกั ษาและฟน ฟนู น้ั สามารถแกไ ขไดห รอื ไม อยางนอย ๖ เดือน เพ่ือประเมินวาเขาสูความพิการถาวร จึงใชเกณฑประเมินของความพิการ ทางการเคลอ่ื นไหว ไดแก ความสามารถประกอบกจิ วตั รประจาํ วนั และการเดนิ ถาม ๒. ผูปวยปากแหวงเพดานโหว (Cleft lip cleft palate) ภายหลังผาตัดยังมีแผลเปนไมยอมเขาสูสังคม สามารถจดทะเบียนคนพกิ ารไดหรอื ไม ตอบ เน่ืองจากรอยโรคอยูบนใบหนาแตสามารถชวยตนเองในกิจกรรมในชีวิตประจําวันได ถือวาไมมีความพิการ สวนประเด็นเขาสสู ังคม หรอื การประกอบอาชพี ควรสงให พมจ. เปนผูป ระเมินเพอื่ หาแนวทางชว ยเหลอื ตอไป ถาม ๓. กรณผี ปู วยมือขาดบางสว นหรือ นว้ิ มือขาดตามหลักการวนิ ิจฉยั นิว้ ใดขาดจึงถือวามคี วามพกิ าร ตอบ การประเมินโดยดูจากประกอบกิจวัตรประจําวันเปนหลักสําคัญ โดยประเมินมือ หรือน้ิวขางที่ขาด ซ่ึงถาผูปวย มนี ิว้ โปงขาดระดบั โคนนิว้ หรอื มีนิว้ ขาดระดบั โคนนว้ิ ตัง้ แต ๓ น้ิวขึ้นไป จะมผี ลตอแรงบีบมอื (grip strength) ทง้ั นี้ จําเปนตอ งดคู วามผิดปกติอ่ืนประกอบ เชน ขอ ยึดตดิ (joint stiffness) และกาํ ลังกลามเนอ้ื (muscle strength) ถาม ๔. ผปู ว ย Cerebellar ataxia ตรวจ motor power grade 5 แตเ ดนิ ไมไ ดต อ งใช walker ถอื วา เปน คนพกิ ารหรอื ไม ตอบ ผูปวยยังเดินไมดี ถึงแมจะมีกําลังกลามเนื้อดีก็ตองวิเคราะหโดยละเอียดวาเดินไมไดจากภาวะอะไร เชน เกร็ง หรอื การทรงตัวไมด ี ตอ งดูตามระยะเวลาที่เกดิ โรคโดยท่ัวไปใชเ วลา ๓ เดือน เพื่อประเมนิ วาเขาสคู วามพกิ ารถาวร จงึ ใชเ กณฑป ระเมนิ ของความพกิ ารทางการเคลอื่ นไหว ไดแ ก ความสามารถประกอบกจิ วตั รประจาํ วนั และการเดนิ ถาม ๕. ความผิดปกติทางการเคลื่อนไหวในกลุมผูปวยโรคเร้ือรังเชน โรคถุงลมโปงพอง(Chronic obstructive pulmonary disease , โรคหลอดเลือดหวั ใจ (Coronary artery disease) โรคไตวาย (Chronic kidney disease) ถา เปน deconditioning นอนติดเตยี งถือวามคี วามพิการหรือไม ตอบ ในกรณโี รคเรอื้ รงั ทเี่ ปน มานานอยา งนอ ย ๖ เดอื น และหากยงั ไมส ามารถลกุ เดนิ ไดต อ งนอนบนเตยี ง หรอื ตอ งนงั่ รถเขน็ ในกลมุ น้กี ส็ ามารถลงความเห็นวา เปน ความผดิ ปกติทางการเคลอ่ื นไหวได คูมอื การตรวจประเมินและวนิ จิ ฉัยความพิการ ๔๕

ถาม ๖. ผูปวยกระดกู ตนขาหกั หลงั ผาตัดมี Limb length discrepancy เดินแลว มี Lateral trunk bending แตไมมี weakness เดนิ clear floor ไดจะออกเอกสารรบั รองความพิการไดหรือไม ตอบ ในรายนค้ี วรจะปรกึ ษาแพทยศัลยกรรมกระดกู วาจะสามารถผาตดั แกไขปญ หาของขาทส่ี ้นั ไดห รอื ไม ถา ไมสามารถ รกั ษาได และวดั ดูความยาวขาท่ีสนั้ กวาขาปกตมิ ากกวา หรอื เทา กบั ๓ เซนตเิ มตร ถือวาใหพ ิจารณาจากการเดิน ถา ผปู วยเดนิ ไดโ ดยไมไ กลเกิน ๕๐ เมตร สามารถออกเอกสารรบั รองความพิการได ถาม ๗. คนไขท รี่ ปู รา งเตย้ี สว นสูงประมาณ ๑๑๕ เซนตเิ มตรจะถอื วา เปน คนพกิ ารทางรางกายหรอื ไม ตอบ ตามเกณฑใหมน้ีจะใหความสูงที่นอยกวา ๑๒๐ เซนติเมตรลงมา แตตองมั่นใจวาไดผานการรักษามาแลว และส้นิ สดุ การรกั ษา ถาม ๘. เดก็ ดกั แด (Lamellar ichthyosis) จะถือวา เปนคนพกิ ารทางรางกายไดหรือไม ตอบ เด็กดักแดตองพิจารณาจากรอยโรคเปนมากนอยอยางไร ตามเกณฑจะตองเปนท้ังลําตัวตั้งแตใบหนาแขนขาลําตัว ไมใชเปนแคบางสวน โดยรอยโรคตองมีขนาดพื้นท่ีมากกวา รอยละ ๕๐ ของใบหนา หรือลําตัว มองเห็นเดนชัด กส็ ามารถออกเอกสารรบั รองความพกิ ารทางรา งกายได ถาม ๙. กรณผี ปู ว ยขาออ นแรงขา งเดยี วเดนิ ไมป กตแิ ตเ ดนิ ไดไ กลไปทาํ งานไดส ามารถออกเอกสารรบั รองความพกิ ารไดห รอื ไม ตอบ ผูปวยขอเทาตกเดินไมปกติแตเดินไดไกล ถาสามารถเดินไดไกลเกิน ๕๐ เมตร ไมถือวาพิการตามกฏหมาย ตามเกณฑการประเมินความพิการทางการเคล่ือนไหวสวนการแกไขทาเดินท่ีผิดปกติดวยอุปกรณเสริมขอเทา (Plastic ankle foot orthosis: Plastic AFO) เพื่อแกไขการเดินใหดีข้ึน โดยผูปวยสามารถเขารับบริการได ตามสทิ ธจิ าก ๓ กองทนุ ไดแ ก ขาราชการ ประกนั สังคม และหลกั ประกนั สขุ ภาพ ถาม ๑๐. กรณีผูปวยนิ้วล็อค (Trigger finger) งอขอน้ิวแลวไมสามารถเหยียดได ไมสามารถใชมือขางที่นิ้วล็อค ทํากิจวตั รประจาํ วันได สามารถออกเอกสารรบั รองความพกิ ารไดหรือไม ตอบ โรคนวิ้ ล็อคเปน โรคที่สามารถรักษาใหหายดว ยการผา ตัด จึงไมจําเปน ตองจดทะเบียนคนพกิ าร ถาม ๑๑. กรณีที่ผูปวยมีปญหากลืนลําบาก (Dysphagia) ตองใสสายใหอาหารทางจมูก (Nasogastric feeding) โดยผปู วยสามารถชวยเหลือตนเองในกิจกรรมในชวี ิตประจาํ วันอื่น ๆ ได เดินได ถอื วาพกิ ารหรือไม ตอบ ผปู ว ยทมี่ ปี ญ หากลนื ลาํ บากโดยมพี ยาธสิ ภาพถาวร และมคี วามจาํ เปน ตอ งไดร บั อาหารทางสายใหอ าหารทางจมกู โดยผา นกระบวนการรกั ษาและฟน ฟสู มรรถภาพดา นการกลนื แลว แตย งั ไมส ามารถกลนื อาหารไดอ ยา งเพยี งพอ และปลอดภัย ถือวามคี วามพกิ าร ๔๖ คมู ือการตรวจประเมนิ และวินจิ ฉัยความพกิ าร

ถาม ๑๒. กรณีท่ีผูปวยมีปญหากลืนลําบาก (Dysphagia) ตองใสสายใหอาหารทางหนาทอง (Percutaneous endoscopic gastrostomy feeding) โดยผูปวยสามารถชวยเหลือตนเองในกิจกรรมในชีวิตประจําวัน อ่ืน ๆ ได เดินได ถือวา พิการหรอื ไม ตอบ ผปู ว ยทม่ี ปี ญ หากลนื ลาํ บากโดยมพี ยาธสิ ภาพถาวร และมคี วามจาํ เปน ตอ งไดร บั อาหารทางสายใหอ าหารทางหนา ทอ ง โดยผา นกระบวนการรกั ษาและฟน ฟสู มรรถภาพดา นการกลนื แลว แตย งั ไมส ามารถกลนื อาหารไดอ ยา งเพยี งพอ และปลอดภัย ถือวามีความพกิ าร คมู ือการตรวจประเมินและวนิ ิจฉัยความพกิ าร ๔๗



๔บทท่ี การตรวจประเมนิ และวินิจฉัย ความพกิ ารทางจิตใจหรอื พฤตกิ รรม* คํานิยามตามประกาศกระทรวงการพัฒนาสังคมและความม่ันคงของมนุษย ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม หมายถึง การท่ีบุคคลมีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมในชีวิตประจําวัน หรือการเขาไปมีสวนรวมในกิจกรรมทางสังคม ซ่ึงเปนผลมาจากความบกพรอง หรือผิดปกติทางจิตใจ หรือสมองในสวน ของการรับรู อารมณ หรอื ความคดิ ความพิการประเภทน้ี หมายถึง กลุมโรคทางจิตเวชตามหลักเกณฑการวินิจฉัยในระบบ ICD-10 (The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision) ทั้งนี้ โรคจติ เวชน้ันตองมลี กั ษณะรนุ แรง เรอ้ื รงั รักษาไมห าย และตองรักษาตอ เนือ่ งอยางนอ ย ๖ เดอื นหลังการวนิ จิ ฉัย แนวทางการซักประวัติ ควรซักประวัติความผิดปกติทางดานจิตใจ อารมณ พฤติกรรม ความคิด และการรับรูโดยละเอียด รวมกับ ประวตั กิ ารเจบ็ ปว ยทางรา งกาย หรอื ทางจติ เวช ประวตั กิ ารใชส ารเสพตดิ ประวตั สิ ว นตวั ประวตั คิ รอบครวั ประวตั ทิ างสงั คม ฯลฯ วาเร่ิมมีอาการหรือลักษณะความเจ็บปวยต้ังแตเมื่อไรท่ีสงผลกระทบตอการใชชีวิตประจําวัน การเรียนหนังสือ การทํางาน หรือการเขาสังคม รวมทั้งการแสดงใหเห็นวาถึงแมบุคคลนั้นจะไดรับการดูแลรักษาอยางเหมาะสมแลว ก็ยังมีผล ทําใหส ญู เสยี สมรรถภาพ สงผลกระทบตอ การดาํ เนนิ กจิ กรรมชีวิตประจําวัน และการทําหนาที่ในดานตาง ๆ แนวทางการตรวจรางกายและตรวจสภาพจิต การตรวจรา งกายทวั่ ไป เพอ่ื ใหก ารดแู ลรกั ษาเปน ลกั ษณะองคร วม และในบางครงั้ จาํ เปน ตอ งมกี ารตรวจละเอยี ด ในบางระบบ เชน ระบบประสาท ระบบตอ มไรท อ ฯลฯ เนอ่ื งจากโรคทางกายจาํ นวนมากอาจมอี าการและอาการแสดงคลา ย โรคทางจิตเวช เชน Hyperthyroid, Herpes encephalitis, Wilson’s disease, Multiple sclerosis เปนตน การตรวจสภาพจติ (Mental Status Examination) เปน การตรวจสภาพจติ ในปจ จบุ นั เพอื่ หาขอ มลู อาการและอาการแสดง ทางจิตท่ีสําคัญในการประกอบการวินิจฉัยโรคทางจิตเวช เชน อาการประสาทหลอนหูแวว อาการหลงผิดหวาดระแวง พูดคนเดียว เปนตน แนวทางการประเมินสภาพความพิการที่สามารถเห็นไดโดยประจักษ ไมสามารถพิจารณาไดจากสภาพความพิการท่ีสามารถเห็นไดโดยประจักษ ตามประกาศกรมสงเสริมและพัฒนา คุณภาพชีวิตคนพิการ การพิจารณาเพ่ือออกเอกสารรับรองความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม และไมสามารถพิจารณา จากโปสการด หรือรปู ถายของผปู วย * แพทยหญิงปทมา ศิริเวช นายแพทยเชี่ยวชาญ สถาบันจิตเวชศาสตรสมเด็จเจาพระยา กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข คูมือการตรวจประเมินและวินจิ ฉยั ความพกิ าร ๔๙

แนวทางการใชเคร่ืองมืออุปกรณในการประเมิน และการตรวจวินิจฉัยความบกพรอง ๑. หลักเกณฑการวินิจฉัยโรคจิตเวชตามระบบ ICD-10 กลุมอาการหรือโรคจิตเวชที่มีความรุนแรง เรื้อรัง รักษาไมหาย และทําใหเกิดขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมชีวิตประจําวัน หรือการเขาไปมีสวนรวม ในกจิ กรรมทางสังคม ผานการรกั ษา และฟน ฟสู มรรถภาพตามมาตรฐานอยางนอ ย ๖ เดอื นตดิ ตอกัน ๒. การทดสอบทางจิตวิทยา (psychological test) พจิ ารณาตามความเหมาะสม ๓. การตรวจทางหองปฏิบัตกิ าร เชน การตรวจเลอื ด ปส สาวะ การถา ยภาพรงั สี พิจารณาตามความเหมาะสม ๔. การตรวจคลื่นไฟฟาสมอง (Electroencephalography - EEG) การตรวจพิเศษอื่น ๆ เกี่ยวกับโครงสราง และการทาํ งานของสมอง พจิ ารณาตามความเหมาะสม ๕. แบบประเมนิ ความพิการทางจิต พฒั นาโดยกรมสขุ ภาพจิต (ภาคผนวก) เมื่อประเมินการวินิจฉัยวาเปนโรคทางจิตเวชกลุมท่ีกลาวมาแลว จากนั้นใชแบบประเมินความพิการทางจิต มที ง้ั หมด ๖ ขอ ประกอบดว ย ความสามารถในการเรยี นรเู บอ้ื งตน ความสามารถในการทาํ กจิ วตั รประจาํ วนั การชว ยเหลอื งานบา น ความสามารถในการเขาสังคม ความสามารถในการส่ือสาร ความสามารถในการเรียน/ประกอบอาชีพ ถาไดคะแนนรวม ต้งั แต ๗ คะแนนขน้ึ ไปถอื วาเขาเกณฑพ ิการทางจติ ทส่ี ามารถออกเอกสารรบั รองความพิการประเภท ๔ สรุปหลักเกณฑการวินิจฉัยความบกพรอง ๑. มีความผิดปกติทางจิตใจ อารมณ พฤติกรรม ความคิด หรือการรับรู ในกลุมโรคทางจิตเวชตามหลักเกณฑ การวนิ ิจฉัยในระบบ ICD-10 ท่รี ะบุกลมุ โรคจติ เวชตามขา งตน ๒. มีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมในชีวิตประจําวัน หรือการเขาไปมีสวนรวมในกิจกรรมทางสังคม อนั เปน ผลจากความผดิ ปกตดิ งั กลา ว และประเมนิ ดว ยแบบประเมนิ ความพกิ ารทางจติ ไดค ะแนนตงั้ แต ๗ ขนึ้ ไป การประเมินการสูญเสียสมรรถภาพ หรือขอจํากัด ตองมีหลักฐานท่ีสําคัญ ประกอบดวย รายงาน และสรุปผล การรกั ษา การประเมนิ การทาํ งาน และรายงานความกา วหนา ในการฟน ฟสู มรรถภาพของผปู ว ยในชว งระยะเวลาทย่ี าวนาน อยา งนอย ๖ เดือนติดตอ กัน แนวทางการกรอกแบบฟอรมเอกสารรับรองความพิการ ระบุวามีความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม โรคจิตเวชท่ีเก่ียวของตามระบบ ICD-10 รวมท้ังสาเหตุ (ถามี) และระยะเวลาท่ีเรม่ิ ปวยจนถึงวันออกเอกสารรบั รองความพิการ แนวทางการรักษา และฟนฟูสมรรถภาพ ๑. การรักษาดว ยยา การรักษาดวยไฟฟา และการรกั ษาโรครว มที่พบตามมาตรฐานวชิ าการ ๒. การบาํ บดั มงุ เนน การปรบั ตัวตอความเจ็บปวย และการสามารถทําหนาที่/มีคุณคาในการดาํ รงชีวติ ประจําวนั รวมถึงการคนหา และเสริมศกั ยภาพท่เี ปน กลไกแกไ ขปญ หาทีเ่ ปน ธรรมชาติของคนพิการทางจติ ๓. การใหค าํ ปรกึ ษา จติ บาํ บดั พฤตกิ รรมบาํ บดั ครอบครวั บาํ บดั ตามสภาพปญ หา และความจาํ เปน ของคนพกิ าร ทางจิตและครอบครวั ๕๐ คมู อื การตรวจประเมินและวนิ จิ ฉยั ความพิการ

๔. การใหสุขภาพจิตศึกษาแกคนพิการทางจิต ผูดูแลหรือครอบครัวเพ่ือปรับตัวในการใชชีวิตอยูดวยกัน การสงั เกตอาการเตอื น/กาํ เริบของโรค ๕. การฟน ฟสู มรรถภาพทางการแพทย และทางการศึกษา ๖. การฟนฟสู มรรถภาพทางสงั คม เชน ฝก ทกั ษะทางสังคม การจัดการ และแกไ ขปญ หา ๗. การฟนฟูสมรรถภาพทางอาชพี ไดแก การคนหาความถนดั การฝกอาชพี การทดลองจา งงาน ๘. การเย่ียมบานและการดูแลในชุมชน โดยกระตุนหรือสงเสริมพลังอํานาจการมีสวนรวมของคนพิการ ทางครอบครัว และชมุ ชน แนวทางการพิจารณาอุปกรณเคร่ืองชวยความพิการ พจิ ารณาอปุ กรณเ ครอื่ งชว ยความพกิ าร และสอ่ื สง เสรมิ พฒั นาการ หรอื ทกั ษะ ตามสภาพปญ หา และความจาํ เปน ระบบการสงตอ กรณแี พทยท ว่ั ไปสงสยั หรอื ไมม น่ั ใจในการวนิ จิ ฉยั โรคจติ เวชหรอื เปน การรกั ษาครงั้ แรกของผปู ว ย และหรอื ไมม น่ั ใจ ในการออกเอกสารรบั รองความพิการใหส งตอจิตแพทย กรณีตัวอยางท่ี ๑ นายสม งงงัน อายุ ๓๔ ป ไดรับการวนิ จิ ฉัยเปนโรคจติ เภทหวาดระแวงมานาน ๑๐ ป อาศัยอยูกบั บดิ ามารดา มารดาใหป ระวตั วิ า ผปู ว ยมอี าการเกบ็ ตวั อยแู ตใ นหอ ง มารดาตอ งคอยกระตนุ บอ ย ๆ และใหร างวลั เมอื่ ผปู ว ยออกมาพดู คยุ หรือกินขาวรวมกับคนในครอบครัว สวนใหญผูปวยสามารถดูแลกิจวัตรประจําวันของตนเองไดสะอาด โดยไมตองกระตุน บิดามารดาพยายามฝกใหทํางานบาน และชวยกิจการคา ขายทบ่ี า นแตผูปวยปฏเิ สธ บอกตนเองไมอยากทํา ผูปวยสามารถ กินยาดวยตนเองและไปพบแพทยต ามนัดสมํ่าเสมอ คําตอบ การวินจิ ฉัยโรค โรคจติ เภท (F 20.0) สาเหตุ ไมท ราบ ระยะเวลาเจบ็ ปวย ๑๐ ป ผลคะแนนตามแบบประเมินความพิการทางจิต (๖ ขอ ) เทากับ ๑๓ คะแนน สรปุ มีความพกิ ารทางจติ ใจและพฤตกิ รรม คมู ือการตรวจประเมินและวินิจฉัยความพกิ าร ๕๑

แบบประเมนิ ความพกิ ารทางจติ ใจหรือพฤตกิ รรม ชอ่ื - สกลุ ..นายสม งงงัน...........อาย.ุ ..๓๔..........ป วันที่ประเมนิ ๑๔ เมษายน พ.ศ.๒๕๖๓ การวนิ ิจฉยั โรค…โรคจิตเภท………ท่อี ยู…๑๐ คลองสาน กรุงเทพฯ……………………… ๑. ความสามารถในการเรียนรเู บอื้ งตน ๑. บอกครง้ั เดยี วหรอื สองครง้ั สามารถทําตามได X ๒. สอน/สาธิตซ้าํ ๆ จึงสามารถทําตามได ๓. สอน/สาธติ ซ้ํา ๆ แลว ยงั ไมเ ขาใจ และทาํ ไมไ ด ๒. ความสามารถในการทาํ กิจวตั รประจาํ วัน X ๑. สามารถทํากิจวตั รประจําวันของตนเองได ๒. ตอ งกระตุน ในการทาํ กิจวัตรประจาํ วันได ๓. ทาํ กิจวัตรประจาํ วนั ของตนเองไมไ ด ๓. การชวยเหลืองานบา น (เหมาะสมกับอายุ) ๑. สามารถชวยเหลืองานบานได ๒. ตอ งกระตุนใหชวยเหลอื งานบา น X ๓. ชว ยเหลอื งานบา นไมไ ด ๔. ความสามารถในการเขาสังคม ๑. สามารถรวมกจิ กรรมทางสังคมได X ๒. มีสงั คมเฉพาะคนในครอบครวั /คนใกลช ิด เชน เพอื่ น ญาติ เปนตน ๓. ไมเขา สังคมหรอื ชอบแยกตัว ๕. ความสามารถในการสื่อสาร ๑. สนทนาแลกเปลีย่ นความคดิ เหน็ กบั ผอู น่ื ได (สําหรับเดก็ ตองคํานึงพัฒนาการตามอาย)ุ X ๒. สนทนารวมกบั ผูอ ื่นไดเปน ครงั้ คราว (สําหรบั เด็กตองคาํ นึงพัฒนาการตามอาย)ุ ๓. ไมส นทนากับใคร ๖. ความสามารถในการประกอบอาชีพ/การเรียน ๖.๑ ความสามารถในการประกอบอาชีพ ๑. ประกอบอาชพี ได และเมอื่ มปี ญ หาสามารถหาทปี่ รกึ ษาได ๒. ประกอบอาชีพได แตตองมีผูดแู ลใกลช ดิ X ๓. ไมส ามารถประกอบอาชพี ได ๖.๒ ความสามารถในการเรยี น (ถา กาํ ลังเรียน) ๑. เรียนได ๒. เรยี นไดแ ตล าํ บาก ๓. เรยี นไมได สรุปผลการประเมนิ ความพกิ าร รวม....๑๓...คะแนน ชือ่ ผูประเมนิ …ปทมา ………..……. ๕๒ คมู ือการตรวจประเมินและวนิ ิจฉยั ความพิการ

กรณีตัวอยางที่ ๒ นายเขยี ว งงงวย อายุ ๓๐ ป มอี าการเครียด วิตกกงั วล นอนไมหลับ ไมม สี มาธิ หายใจไมอมิ่ ไดร ับการวินจิ ฉยั เปน โรควติ กกงั วลมานาน ๑๐ ป อาศยั อยกู บั ภรรยา ภรรยาใหป ระวตั ิวาชวงเวลา ๑ เดอื นทีผ่ านมา ผปู วยมีอาการกังวลมาก ใจส่ัน กลัวตนเองจะเปนลมไมมีคนชวยประมาณ ๒ คร้ัง ทําใหไมอยากไปเที่ยวท่ีไหนถาไมมีคนในครอบครัวไปดวย แตส ามารถทํางานไดเ พราะเปดรานขายกว ยเต๋ยี วกับภรรยาในตลาดจตุจกั ร คําตอบ การวนิ ิจฉยั โรค โรควติ กกงั วลและมีอาการต่ืนตระหนก (F 41.1) สาเหตุ ไมท ราบ ระยะเวลาเจบ็ ปวย ๑๐ ป ผลคะแนนตามแบบประเมินความพิการทางจิต (๖ ขอ) ไมตองประเมินความพิการ เพราะกลุมโรควิตกกังวล ไมเขาตามหลักเกณฑการวินิจฉัยความบกพรองของคนพิการทางจิต อีกท้ังโรควิตกกังวลไมรุนแรงจนสงผลใหมีขอจํากัด ในการปฏิบตั กิ จิ กรรมในชีวติ ประจําวนั หรอื การเขา ไปมีสว นรวมในกจิ กรรมทางสงั คม จงึ ยงั ไมจดั เปนคนพกิ าร สรปุ ไมมีความพิการทางจิตใจและพฤตกิ รรม คูม อื การตรวจประเมนิ และวินจิ ฉยั ความพิการ ๕๓

แนวทางการรักษาและฟนฟูสมรรถภาพ แบบประเมินสามารถใชไดท้ังเด็กและผูใหญ ไมใชแบบประเมินอาการทางจิต (Symptoms Checklist) และตอ งใชห ลงั จากใหก ารวนิ จิ ฉยั โรคจติ เวชตามระบบ ICD-10 ทเ่ี ขา เกณฑใ นการประเมนิ ความพกิ ารทางจติ ใจหรอื พฤตกิ รรม ๑. วัตถุประสงค เพ่ือใหคนพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรมไดรับสิทธิประโยชน ตามพระราชบัญญัติสงเสริมและพัฒนา คุณภาพชวี ติ คนพกิ าร พ.ศ.๒๕๕๐ และทแ่ี กไขเพมิ่ เตมิ (ฉบับที่ ๒) พ.ศ.๒๕๕๖ ๒. ความหมาย คนพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม หมายถึง บุคคลท่ีมีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมในชีวิตประจําวัน หรือเขาไปมีสวนรวมทางสังคม เนื่องจากมีความบกพรองทางจิตใจ พฤติกรรมตามระบบ ICD-10 ประกอบกับมีอุปสรรค ในดานตางๆ และมีความจําเปนเปนพิเศษท่ีจะตองไดรับการชวยเหลือดานหน่ึงดานใด เพ่ือใหสามารถปฏิบัติกิจกรรม ในชีวิตประจําวันหรือเขาไปมีสวนรวมทางสังคมไดอยางบุคคลท่ัวไป ทั้งนี้ ตามประเภทและหลักเกณฑท่ีรัฐมนตรีวาการ กระทรวงการพัฒนาสังคมและความม่นั คงของมนุษยป ระกาศกําหนด ๓. วิธีการประเมนิ ๓.๑ ผใู ชแ บบประเมนิ ความพกิ าร ไดแ ก เจา หนา ทส่ี าธารณสขุ (ในโรงพยาบาลสง เสรมิ สขุ ภาพตาํ บล ศนู ยส ขุ ภาพชมุ ชน โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลท่ัวไป โรงพยาบาลศูนยหรือมหาราช) นักสังคมสงเคราะห นักจิตวิทยา พยาบาลจิตเวช นกั กจิ กรรมบาํ บดั แพทย โดยจะตอ งพจิ ารณาถงึ ความเหมาะสมตามวยั ของผถู กู ประเมนิ และใหต รงกบั สมรรถภาพ(ความสามารถ) ของผปู ว ยมากทส่ี ดุ ๓.๒ ผูตอบแบบประเมินความพกิ าร คือ ผูดูแล ผูปวย และขอ มูลจากการสังเกตของผปู ระเมิน ๔. เกณฑในการประเมนิ ถาไดค ะแนนรวมต้งั แต ๗ คะแนนข้นึ ไปถือวาเขาเกณฑพกิ าร การคิดคะแนนในแตล ะขอ มดี งั น้ี ตอบขอ ๑ ได ๑ คะแนน ตอบขอ ๒ ได ๒ คะแนน ตอบขอ ๓ ได ๓ คะแนน ๕. กรณีทปี่ ระเมินแลวพบวา เขา เกณฑมคี วามพิการตามกฏหมาย ใหสงตอแพทย ในการออกหนังสอื รบั รองความพิการ ประเภท ๔ เพื่อผูปวยมีสิทธิไปขอทําบัตรประจําตัวคนพิการ ตามมาตรา ๑๙ ของพระราชบัญญัติสงเสริมและพัฒนา คุณภาพชีวิตคนพิการ พ.ศ.๒๕๕๐ และทแ่ี กไ ขเพมิ่ เตมิ (ฉบับที่ ๒) พ.ศ.๒๕๕๖ เพื่อใหเขาถึงสิทธิประโยชนในการฟนฟู สมรรถภาพคนพิการทางจติ ใจหรอื พฤตกิ รรม คาํ ชแ้ี จงเกีย่ วกับการใชแบบประเมนิ ความพกิ ารทางจิตใจหรือพฤตกิ รรม แบบประเมินนี้ เปนแบบประเมนิ ความพกิ ารทางจิต ท่ีใชไดท งั้ เดก็ และผูใ หญ จึงตองพิจารณาถึงความเหมาะสม ตามวัยของผูถูกประเมิน และตรงกับความสามารถของผูปวยมากที่สุด สําหรับขอที่ ๖ ใหเลือกตอบ ถาเปนผูใหญ ใหทาํ ขอ ๖.๑ ความสามารถในการประกอบอาชพี ถาเปน เด็กใหท ําขอ ๖.๒ ความสามารถในการเรียน อธบิ ายคําจาํ กดั ความของแตล ะขอ เพอื่ ความชดั เจนในการประเมนิ ดังตอ ไปนี้ ๑. ความสามารถในการเรยี นรเู บอื้ งตน ไดแ ก การเรยี นรดู า นอนื่ ๆ ในชวี ติ ประจาํ วนั / ในสงั คม ทมี่ ใิ ชก ารเรยี นรู วิชาการในโรงเรียน (เหมาะสมตามวัย) คือ บุคคลนั้นสามารถรับรู มีสมาธิ มีความเขาใจจนสามารถปฏิบัติไดหลังจาก ไดร บั การฝก/การแนะนาํ ๕๔ คมู ือการตรวจประเมินและวินจิ ฉยั ความพิการ

๒. ความสามารถในการทํากิจวัตรประจําวัน ไดแก การดูแลตนเอง การรักษาสุขอนามัยสวนบุคคล การทาํ กิจกรรมอ่นื ๆ ในชวี ติ ประจําวนั เชน อาบนาํ้ รับประทานอาหาร เปลี่ยนเสอ้ื ผา ฯลฯ - กรณตี อ งกระตนุ ในการทาํ กิจวัตรประจําวัน คอื ทําไดเองแตตองมคี นชว ยกระตนุ บาง - สว นการทาํ กิจวัตรประจาํ วนั ของตนเองไมได หมายถงึ จะตองมคี นชว ยเหลือ ๓. การชว ยเหลืองานบา น ไดแก งานทไ่ี ดร บั มอบหมายทบี่ า น ไมรวมถึงการประกอบอาชพี เชน กวาด-ถูบา น ประกอบอาหาร ลา งชาม ฯลฯ กรณีชว ยเหลอื งานบา นไมไ ด คือ แมกระตุนแลวกย็ ังชวยเหลอื งานบานไมได ๔. ความสามารถในการเขา สงั คม ไดแ ก การปรบั ตวั กบั คนอน่ื การอยรู ว มกบั ผอู นื่ การผกู มติ ร การสนทิ สนม กบั ผอู น่ื ผา นการเลน การเรียน หรอื การทาํ กจิ กรรมรว มกบั ผอู ืน่ ไดอยา งเหมาะสม เชน การเขาวดั /มสั ยิด การรว มงานตาม ประเพณี ไดแ ก งานปใ หม งานสงกรานต เปน ตน ๕. ความสามารถในการสอ่ื สาร ไดแ ก พฒั นาการทางการพดู และใชภ าษาทเี่ หมาะสมกบั อายุ เชน อายุ ๑ ขวบครงึ่ เรมิ่ พูดเปน คาํ ๆ อายุ ๓ ขวบ พดู เปน ประโยค สําหรับผูใหญ สามารถสนทนา และแลกเปล่ยี นความคิดเห็นกบั ผอู น่ื ได ๖. ความสามารถในการประกอบอาชีพ/การเรียน ใหเลือกประเมินใหเหมาะสมตามบทบาทของผูถูกประเมิน ถายังเรียนอยูก็ใหประเมินการเรียน ถาทํางานแลวก็ใหประเมินการประกอบอาชีพ กรณีเรียนและทํางานพรอมกัน ใหป ระเมินสิ่งทกี่ ระทําเปนหลกั ใหญ สําหรับกรณีเด็ก-วัยรุนท่ีอยูในวัยเรียน ประเมินความสามารถดานการเรียน ที่เปนผลมาจากระดับสติปญญา ภาวะบกพรอ งดา นการเรยี นรู ชว งสมาธิ ไมน บั รวมการขาดโอกาสทางการศกึ ษา ฐานะยากจน ไมไดร บั การศึกษา ๖.๑ ความสามารถในการประกอบอาชีพ เปนความสามารถในการทํางานที่ไมใชงานบาน จะมีคาตอบแทน หรอื ไมก็ได เชน ชวยครอบครัวทําไร ทาํ นา คาขาย เปนตน ๖.๒ ความสามารถในการเรยี น กรณเี รยี นไดแตลําบาก หมายถึง เรยี นไดแตต องไดร บั การชว ยเหลือ คูม ือการตรวจประเมินและวนิ ิจฉยั ความพิการ ๕๕

แบบประเมินความพกิ ารทางจิตใจหรือพฤตกิ รรม ชือ่ -สกลุ ...............................................อาย.ุ ............ป วนั ทป่ี ระเมนิ ….…………….……….....…....................... การวนิ ิจฉยั โรค……………………..............ท่ีอยู…………………………………………………………….......................................... ๑. ความสามารถในการเรยี นรเู บื้องตน ๑. บอกครง้ั เดียวหรือสองครั้ง สามารถทําตามได ๒. สอน/สาธิตซํ้า ๆ จึงสามารถทําตามได ๓. สอน/สาธติ ซํา้ ๆ แลว ยังไมเ ขาใจ และทาํ ไมได ๒.ความสามารถในการทํากิจวัตรประจาํ วัน ๑. สามารถทํากิจวัตรประจําวนั ของตนเองได ๒. ตองกระตุนในการทาํ กิจวตั รประจําวันได ๓. ทํากิจวตั รประจาํ วันของตนเองไมได ๓. การชว ยเหลอื งานบาน (เหมาะสมกับอาย)ุ ๑. สามารถชวยเหลอื งานบานได ๒. ตอ งกระตนุ ใหชว ยเหลืองานบาน ๓. ชวยเหลอื งานบานไมไ ด ๔. ความสามารถในการเขา สังคม ๑. สามารถรวมกจิ กรรมทางสังคมได ๒. มีสงั คมเฉพาะคนในครอบครวั /คนใกลช ดิ เชน เพ่ือน ญาติ เปนตน ๓. ไมเขาสังคมหรอื ชอบแยกตัว ๕. ความสามารถในการสอื่ สาร ๑. สนทนาแลกเปลยี่ นความคดิ เห็นกบั ผอู น่ื ได (สําหรบั เดก็ ตองคํานงึ พัฒนาการตามอายุ) ๒. สนทนารวมกับผอู นื่ ไดเ ปนครง้ั คราว (สาํ หรบั เด็กตอ งคํานงึ พัฒนาการตามอาย)ุ ๓. ไมสนทนากบั ใคร ๖. ความสามารถในการประกอบอาชพี /การเรียน ๖.๑ ความสามารถในการประกอบอาชพี ๑. ประกอบอาชีพไดแ ละเมือ่ มีปญ หาสามารถหาท่ีปรกึ ษาได ๒. ประกอบอาชพี ได แตต อ งมผี ดู แู ลใกลช ิด ๓. ไมสามารถประกอบอาชพี ได ๖.๒ ความสามารถในการเรียน ๑. เรยี นได ๒. เรียนไดแตลาํ บาก ๓. เรยี นไมได สรุปผลการประเมนิ ความพิการ รวม.................คะแนน ชอ่ื ผูประเมนิ ………………………......……..... ๕๖ คมู อื การตรวจประเมนิ และวินิจฉัยความพิการ

แนวทางการประเมนิ ความพกิ ารทางจติ ใจหรอื พฤตกิ รรม การวินจิ ฉัยโรคจิตเวช มาตรฐาน ICD - 10 (รนุ แรง เรอ้ื รงั รกั ษาไมห าย) รักษาตอ เนอื่ งอยา งนอ ย 6 เดอื น ใช ประเมนิ ความพิการจติ 6 ขอ กรมสขุ ภาพจิต ประเมนิ ความพิการจิต 6 ขอ ใช (กรมสขุ ภาพจิต) นอ ยกวา 7 คะแนน ไมพกิ าร 7 คะแนนขนึ้ ไป พิการ ประเมนิ ICF 9 ขอ แบบประเมนิ ICF 9 ขอ สนย. กระทรวงสาธารณสขุ ออกเอกสารรับรองความพิการ เอกสารรบั รองความพิการ ใหการฟน ฟูสมรรภาพ ตามความบกพรอ ง คูมอื การตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉยั ความพิการ ๕๗



๕บทท่ี การตรวจประเมินและวนิ จิ ฉยั ความพิการ ทางสติปญญา* คํานิยามตามประกาศกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย ความพิการทางสติปญญา หมายถึง ภาวะท่ีมีความบกพรองทางสติปญญาสงผลใหบุคคลมีขอจํากัดในการเรียน การทาํ งานและการปฏบิ ตั กิ จิ กรรมในชวี ติ ประจาํ วนั หรอื การมสี ว นรว มในกจิ กรรมทางสงั คม ซง่ึ เปน ผลมาจากการมพี ฒั นาการ ชากวาปกติ หรือมีระดับเชาวนปญญาตํ่ากวาบุคคลท่ัวไป โดยความผิดปกตินั้น แสดงในชวงที่สมองมีการพัฒนาการ (developmental period) และไมด ขี นึ้ จากการไดร บั การฝก ฝนและ/หรอื กระตนุ พฒั นาการทเี่ หมาะสมอยา งนอ ย ๖ เดอื น คําจํากัดความของภาวะบกพรองทางสติปญญา ตาม Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, (DSM 5) โดย American Psychiatric Association ในป พ.ศ.๒๕๕๖ ภาวะบกพรอ งทางสตปิ ญญา หมายถงึ ภาวะทม่ี ี ๑. ความบกพรองในความสามารถทางเชาวนปญญา ไดแก การใชเหตุผล การแกปญหา การวางแผน การคิดเชิงนามธรรม การเรียนรูทางวิชาการและการเรียนรูจากประสบการณ การตัดสินใจท่ีมีผลกระทบ ตอพฤติกรรมการปรับตนจากการประเมินทางคลินิกและ/การทดสอบระดับเชาวนปญญา เมื่อเทียบกับ เกณฑมาตรฐานเฉลยี่ ของคนปกติ คือ ตา่ํ กวา ๗๐ ๒. พฤติกรรมการปรับตนบกพรองตั้งแต ๑ ดานข้ึนไปใน ๓ ดาน ไดแก ทักษะดานความคิดรวบยอด (conceptual skills) ทักษะดานสังคม (social skills) หรือทักษะดานการปฏิบัติ (practical skills) ซง่ึ ตองการการสนบั สนนุ ทบ่ี า น โรงเรียน ทท่ี าํ งาน หรอื ในการพักผอนหยอนใจ ๓. แสดงอาการในชว งท่สี มองยังมีการพฒั นา (developmental period) ความสามารถทางเชาวนปญญา ไดแก การใชเหตุผล การแกปญหา การวางแผน การคิดเชิงนามธรรม การตัดสินใจ การเรียนรทู างวชิ าการและการเรียนรูจากประสบการณ ซ่ึงยืนยนั โดยการประเมนิ ทางคลนิ ิก และการทดสอบระดับเชาวน ปญญามาตรฐานเฉพาะบุคคล และหมายถึงระดับเชาวนปญญาท่ีต่ํากวาเกณฑเฉลี่ยของคนปกติอยางมีนัยสําคัญ (ตา่ํ กวา ๗๐) หรอื ตาํ่ กวา ๒ คาเบย่ี งเบนมาตรฐาน (Standard deviation: SD) โดยท่วั ไประดับเชาวนป ญ ญาของคนปกติ มคี า อยูระหวา ง ๙๐ -๑๐๙ คา เฉลย่ี คือ ๑๐๐ และคาเบีย่ งเบนมาตรฐานมคี า เทากบั ๑๕ พฤตกิ รรมการปรับตน หมายถึง การปฏิบัติตนในชวี ติ ประจาํ วนั ท่ัว ๆ ไป ซ่ึงเปน ความสามารถของบุคคลนนั้ ที่จะสามารถ ดํารงชวี ิตไดด วยตนเองในสังคม โดยแบงเปน ๓ ดาน ดังน้ี * ผูชวยศาสตรจารยแพทยหญิงอดิศรสุดา เฟองฟู นายแพทยเช่ียวชาญ สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข คมู ือการตรวจประเมนิ และวินจิ ฉัยความพิการ ๕๙

๑. ดา นความคดิ รวบยอด (Conceptual domain) ไดแก ทกั ษะดานภาษา การอา น เขียน คณิตศาสตร (Skills in language, reading, writing, math) การใชเหตผุ ล (Reasoning) ความรู (Knowledge) และความจาํ (Memory) ๒. ดา นสังคม (Social domain) ไดแ ก การเขา ใจผูอ น่ื (empathy) ทกั ษะการสอ่ื สารกบั ผูอน่ื (Interpersonal communication skills) สัมพันธภาพกับผูอ่ืน (Friendships abilities) การตัดสินใจทางสังคม (Social judgement) และการควบคุมตนเอง (Self-regulation) ๓. ดานการปฏบิ ตั ิ (Practical domain) ไดแ ก การดูแลตนเอง (Personal-care) ความรับผดิ ชอบดานการงาน (Job responsibilities) การจดั การดา นการเงนิ (Money management) การพกั ผอ นหยอ นใจ (Recreation) การจดั การดา นการเรียนและการงาน (Organizing school and work tasks) ตามเกณฑการวินิจฉัยนี้ หากมีกรณีที่อาการไมแสดงออกใหเห็นเดนชัดตามเกณฑวินิจฉัย ไมแนใจในการวินิจฉัยโรค หรอื แพทยท ต่ี รวจประเมนิ ไมม ปี ระสบการณใ นการดแู ลรกั ษาบคุ คลทมี่ ภี าวะพรอ งทางสตปิ ญ ญามากอ น ควรสง ตอ กมุ ารแพทย หรอื กมุ ารแพทยผ เู ชยี่ วชาญดา นพฒั นาการและพฤตกิ รรมเดก็ หรอื จติ แพทยเ ดก็ และวยั รนุ เพอื่ การตรวจประเมนิ วนิ จิ ฉยั ตอ ไป หมายเหตุ DSM -5 มีการเปลี่ยนแปลงจาก DSM -4 ดงั นี้ สิง่ ทเ่ี ปลี่ยนไปจากเดมิ คือ ๑. มีการเปล่ียนช่ือจากภาวะปญญาออน (Mental Retardation) เปน ภาวะบกพรองทางสติปญญา (Intellectual Disability/Intellectual Developmental Disorder) ๒. จัดแบงพฤติกรรมการปรับตน เปน ๓ ดาน ไดแก ทักษะดานความคิดรวบยอด (conceptual skills) ทกั ษะดานสงั คม (social skills) หรือทกั ษะดา นการปฏิบัติตน (practical skills) ๓. การวินิจฉยั ใหค วามสาํ คัญกับพฤติกรรมการปรับตนมากกวาระดับเชาวนป ญ ญา (IQ) ๔. การแบงระดับความรุนแรงอิงตามพฤติกรรมการปรับตัวหรือระดับเชาวปญญา โดยยึดอยางใดอยางท่ีหนึ่ง ทด่ี กี วาเพ่ือประโยชนในการเขา ถึงบริการของเดก็ อยา งเหมาะสม ๕. อาการเกดิ ขนึ้ ในระยะทส่ี มองเดก็ กาํ ลงั พฒั นา (developmental period) จากเดมิ ทรี่ ะบไุ วว า กอ นอายุ ๑๘ ป พัฒนาการลาชา (Developmental delay) หรือความบกพรอ งทางพฒั นาการ คอื เดก็ อายตุ ่ํากวา ๖ ขวบ ทม่ี พี ฒั นาการชา ยงั ไมส ามารถสอื่ สารไดอ ยา งสมบรู ณ จงึ ยงั ไมเ หมาะสมกบั การวดั ระดบั เชาวนป ญ ญาโดยเครอ่ื งมอื ประเมนิ พัฒนาการจะใชเฉพาะในเด็กที่มีอายุนอยกวา ๖ ป การวินิจฉัยภาวะดังกลาวในเด็กเล็กตองอาศัยผูเชี่ยวชาญ ทางดา นพฒั นาการ (developmentalspecialist) หรอื กมุ ารแพทยห รอื แพทยผ ปู ระกอบวชิ าชพี เวชกรรม ผมู ปี ระสบการณ ในการประเมินโดยใชแบบประเมินพฒั นาการมาตรฐาน ภาวะบกพรองทางสติปญญา (Intellectual delay) คือ เด็กอายุมากกวา ๖ ขวบ ท่ีสามารถส่ือสารได และประเมนิ ระดับสตปิ ญ ญา โดยการวดั ไอควิ ดว ยแบบทดสอบมาตรฐาน โดยอาศัยนักจติ วทิ ยา หรือผเู ชยี่ วชาญทม่ี ที ักษะ และประสบการณห ากอยใู นพนื้ ทที่ ไ่ี มม บี คุ ลากรดงั กลา ว สามารถคาํ นวณเปน คา DQ โดยแบบประเมนิ พฒั นาการมาตรฐาน ๖๐ คมู ือการตรวจประเมินและวนิ จิ ฉัยความพิการ

แนวทางการกรอกแบบฟอรมเอกสารรับรองความพิการ ระบวุ า มคี วามพิการในกลมุ ภาวะบกพรอ งทางสติปญ ญาหรอื ไม เกณฑข อง DSM V จาํ แนกความรนุ แรงของภาวะบกพรอ งทางสตปิ ญ ญาตามพฤตกิ รรมการปรบั ตน ทง้ั ๓ ดา น ดงั นี้ ตารางท่ี ๓ ระดับความรุนแรงของภาวะบกพรองทางสติปญ ญา ระดับ IQ ดา นความคดิ รวบยอด ดานสงั คม ดานสังคม รอ ยละ (conceptual (social domain) (social domain) ที่พบ นอย (Mild) ๕๕-๖๙ domain) ๔๐-๕๔ ปฏิสัมพันธทางสังคม อาจดูแลตนเองไดเหมาะสม ๘๕ ปานกลาง ป ฐ ม วั ย อ า จ ไ ม  พ บ ค ว า ม การสือ่ สาร การตดั สนิ ใจ ยกเวน กจิ วตั รประจาํ วนั ทยี่ งุ ยาก ๑๐ (Moderate) ๒๕-๓๙ แตกตางชัดเจน วัยเรียน ทางสังคมลาชากวาวยั วัยผูใหญทํางานท่ีไมตองอาศัย และผูใหญ มีความยาก ทักษะการคิด ตองการความ ๓-๔ รนุ แรง ลําบากในการเรียน การสื่อสารและทักษะ ชว ยเหลอื ในการเลยี้ งดคู รอบครวั (Severe) ดานสังคมชากวาเพื่อน ดู แ ล ต น เ อ ง ไ ด  แ ต  ต  อ ง ส อ น ทักษะดานการคิดชากวา อยา งเหน็ ไดช ดั มขี อ จาํ กดั เตือนและใหเวลาการทํางาน เพ่ือนอยางชัดเจน เรียนรูได ในการตัดสินใจ ทักษะ ทไ่ี มต อ งอาศยั การคดิ และทกั ษะ ใ น ร ะ ดั บ ป ร ะ ถ ม ศึ ก ษ า ทางสงั คมและการสอ่ื สาร ทางสงั คมตอ งไดร บั การชว ยเหลอื และตอ งไดร บั ความชว ยเหลอื ตอ งไดร ับการชวยเหลอื อยางมาก พบพฤติกรรม ในการทาํ งานและชวี ติ สว นตวั ไมเหมาะสมที่กอใหเกิดปญหา มขี อ จาํ กดั ของการสอ่ื สาร ทางสังคมไดบาง มีความเขาใจนอยในดาน ในดานไวยากรณและ ต  อ ง ก า ร ค ว า ม ช  ว ย เ ห ลื อ ภาษาเขียน จาํ นวน ปรมิ าณ คาํ ศพั ท ภาษาและการพดู ในทกุ กจิ วตั รประจาํ วนั ตอ งการ เวลาและการใชเงิน ตองการ มี สั ม พั น ธ  ภ า พ เ ฉ พ า ะ ก า ร กํ า กั บ ดู แ ล ต ล อ ด เ ว ล า ความชวยเหลืออยางมาก กับสมาชิกในครอบครัว การฝก สอนทกั ษะทกุ ดา นตอ งใช ในการแกป ญหาตลอดชวี ิต และคนทีค่ นุ เคย เวลาและตอเนื่อง บางราย มปี ญ หาพฤตกิ รรมไม เหมาะสม รวมทัง้ การทาํ รายตนเอง คูม ือการตรวจประเมินและวินิจฉัยความพิการ ๖๑

ตารางที่ ๓ ระดับความรุนแรงของภาวะบกพรอ งทางสตปิ ญ ญา (ตอ ) ระดบั IQ ดานความคิดรวบยอด ดานสงั คม ดา นสังคม รอ ยละ (conceptual (social domain) (social domain) ท่พี บ รนุ แรงมาก domain) (Profound) <๒๕ ทักษะดานการคิดโดยทั่วไป มีขอจํากัดของความเขาใจ พึ่งพาผูอื่นทุกดานในการ ๑-๒ เกย่ี วขอ งกบั โลกทางวตั ถมุ ากกวา ในการส่ือสาร เชิงสัญลักษณ ดูแลตนเอง ดานสุขภาพ กระบวนการทางสัญลักษณ ท้ังการพูดและภาษา ทาทาง และความปลอดภยั ฝก ทกั ษะ ความบกพรองดานกลามเน้ือ การแสดงออก ถงึ ความตอ งการ ไดเ พยี งการใชอ ปุ กรณง า ย ๆ และประสาทสัมผัส อาจสงผล และอารมณ ของตน มักผาน ซง่ึ ตอ งการการดแู ลอยา งมาก ตอการใชส งิ่ ของตา ง ๆ ภาษาทาทางและการส่ือสาร และตอเนื่องความบกพรอง โดยไมใ ชส ญั ลกั ษณความบกพรอ ง ดา นกลา มเนอ้ื และประสาท ดา นกลา มเนอ้ื และประสาทสมั ผสั สัมผัสมักเปนอุปสรรคตอ อาจสง ผลตอ กจิ กรรมทางสงั คม การมีสวนรวมในสังคม ตาง ๆ พบพฤติกรรมไมเหมาะสม ในบางราย หมายเหตุ : ในปจจุบันการประเมินระดับความรุนแรงของภาวะบกพรองทางสติปญญา ควรพิจารณาจากพฤติกรรม การปรบั ตนมากกวา ระดบั เชาวนป ญ ญา (IQ) ทงั้ น้ี เพอื่ ประโยชนต อ เดก็ ทม่ี ภี าวะบกพรอ งทางสตปิ ญ ญาจะไดร บั การชว ยเหลอื มโี อกาสเขา สรู ะบบการศกึ ษาทีเ่ หมาะสม แนวทางการวินิจฉัยภาวะบกพรองทางสติปญญา ๑. แนวทางการซักประวตั ิ ๑.๑ โรคประจําตัวตางๆ ที่จะเปนสาเหตุของความบกพรองทางพัฒนาการได เชน โรคลมชัก ความผิดปกติ ทางโครโมโซม ๑.๒ การเจ็บปวยในครอบครวั เชน พัฒนาการลาชา ปญหาการเรียน โรคทางระบบประสาท ๑.๓ โรคทางพนั ธกุ รรม เชน มพี ฒั นาการลา ชาในครอบครัว มกี ารแตงงานในเครอื ญาติ มกี ารเจบ็ ปวยเสียชวี ติ ในญาตพิ ี่นองกอนวัยอนั ควร ๑.๔ การต้งั ครรภของมารดาตง้ั แตประวตั ิฝากครรภ การเจบ็ ปว ยระหวา งต้ังครรภ ๑.๕ ประวตั กิ ารไดรบั สารพิษตา งๆ เชน สรุ า บุหรี่ และสารเสพตดิ อ่ืนๆ ประวตั กิ ารใชย าท่มี ผี ลตอเดก็ ๑.๖ ประวัตเิ กยี่ วกบั การคลอด เชน อายคุ รรภ วธิ ีการคลอด ขอ บงชี้ในการทาํ หัตถการตาง ๆ นา้ํ หนกั แรกเกิด คะแนนแอพการ ภาวะคลอดลําบาก และการเจบ็ ปวยตา ง ๆ ชว งแรกเกดิ และภาวะแทรกซอ น ๑.๗ ชวงเวลาท่ีพอแมสังเกตวาลูกมีพัฒนาการลาชาและพัฒนาการท่ีลาชาน้ันเปนแบบถดถอยหรือไม เชน เคยนง่ั ไดตอ มานง่ั ไมไ ด หรือไมเคยทาํ ไดเลย ๖๒ คูมอื การตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉัยความพิการ

๑.๘ พัฒนาการทีผ่ า นมา มักนยิ มถามยอนพัฒนาการท่พี อ แมส ังเกตเหน็ งาย ๆ เชน ประวตั ิเกยี่ วกับพฒั นาการ ดา นกลามเนอ้ื มดั ใหญ การควาํ่ หงาย การน่ัง การคลาน การเดนิ การพูด ๑.๙ พฒั นาการทางภาษา เชน การเลน นา้ํ ลาย การเลยี นเสยี งพดู คยุ การทาํ ตามคาํ สงั่ การพดู คาํ แรกทม่ี คี วามหมาย การพดู สองคําทต่ี อกัน ๑.๑๐ การเลนตามวยั การชวยเหลือตนเองในชีวิตประจาํ วัน ๑.๑๑ การเล้ียงดู ผูเลี้ยงดู ลักษณะ และรูปแบบการดูแลโดยรวม รวมถึงการตอบสนองเมื่อเกิดปญหา พฤติกรรมตา ง ๆ ๒. แนวทางการตรวจรา งกาย การตรวจรา งกายทสี่ าํ คญั และอาจสมั พนั ธก บั ภาวะพฒั นาการลา ชา ไดแ ก การตรวจรา งกาย และการเจรญิ เตบิ โต ทีอ่ าจบง ช้สี าเหตทุ ีท่ ําใหเดก็ มีพฒั นาการ ที่ลา ชาได ๒.๑ ตรวจดูลักษณะ Dysmorphic ท้ัง major dysmorphic, minor dysmorphic พบได ในเด็กท่ีมี ความผิดปกติทางพนั ธกุ รรม ๒.๒ ตรวจดูวามีความผิดปกติของระบบตาง ๆ รวมดวยหรือไม เชน มีภาวะตับมามโตซึ่งบงชี้ถึงภาวะ Inborn error บางชนดิ ๒.๓ ตรวจดบู รเิ วณผิวหนงั เชน Cutaneous markers เชน as leaf บง ถึง tuberous sclerosis ซง่ึ เปนสาเหตุ ของพัฒนาการชาได ตรวจรางกายทางระบบประสาทตาง ๆ โดยละเอียดและวัดรอบศีรษะดวยเสมอ เพื่อที่จะสามารถพบเดก็ ท่ีมพี ัฒนาการชา กลุมทม่ี คี วามรนุ แรงไมม ากนัก ๒.๔ ตรวจดูลักษณะของ Child abuse เพราะเด็กท่ีมีความบกพรองดานสติปญญาถือวาเปนกลุมเส่ียง ในการถกู ทาํ รายอยา งหนึง่ ๒.๕ ตรวจระบบการมองเห็นและการไดย ินเพราะเปน ความพิการซํ้าซอนทพ่ี บรวมไดบ อ ย ๓.แนวทางการสง ตรวจทางหอ งปฏบิ ตั กิ าร ปจ จบุ นั ยงั ไมม มี าตรฐานออกมาชดั เจนวา จะตอ งสง ตรวจทางหอ งปฏบิ ตั กิ าร ในตา งประเทศนยิ มสง ตรวจโครโมโซม ในคนไขท กุ คนทม่ี ปี ญหาทางพฒั นาการ ทั้งน้ี เพราะเมอ่ื เปรยี บเทียบขอดีขอเสียแลวพบวา หากพบสาเหตุของโรคบางโรค เชน โรคโครโมโซมเอ็กซเปราะที่ถายทอดทางกรรมพันธุ สามารถควบคุมและปองกันโรคท่ีจะเกิดกับบุตรคนตอไปได สาํ หรบั ประเทศทก่ี าํ ลงั พฒั นาทม่ี ขี อ จาํ กดั หลาย ๆ ดา นคงตอ งพจิ ารณาเปน ราย ๆ ไป ขอ บง ชที้ คี่ วรนกึ ถงึ สาเหตทุ างพนั ธกุ รรม และควรสง ตรวจทางพันธกุ รรม ไดแก ๑. ตรวจรา งกายพบลกั ษณะของความผดิ ปกตขิ องระบบทม่ี ผี ลตอ การมชี วี ติ (major dysmorphic) ๑ ดา นขนึ้ ไป ๒. และ/หรอื พบลกั ษณะของความผดิ ปกตใิ นรา งกายทไ่ี มม ผี ลตอ การมชี วี ติ (minor dysmorphic) ๒ ดา นขนึ้ ไป ๓. ตรวจรา งกายพบลกั ษณะของความผดิ ปกตขิ องระบบทม่ี ผี ลตอ การมชี วี ติ (major dysmorphic) ๒ ดา นขนึ้ ไป โดยไมพบ minor dysmorphic คูมอื การตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉยั ความพกิ าร ๖๓

อาการและอาการแสดงโดยรวม ไดแก พัฒนาการชา สวนใหญมักมาดวยเรื่องพูดชา ภาวะบกพรองทางสติปญญา ย่ิงรุนแรงมากเทาใด พัฒนาการชาย่ิงปรากฏใหเห็นเร็วข้ึนเทานั้น โดยเฉพาะภาวะบกพรองทางสติปญญาระดับรุนแรง พบวา เด็กมีพัฒนาการชาทุกดานภายใน ๒ ปแรก สวนกลุมบกพรองทางสติปญญาระดับเล็กนอย อาจพบพัฒนาการชา เมื่ออายุประมาณ ๓ - ๔ ป หรือ พบปญหาการเรียนเม่ือเริ่มเขาเรียนในโรงเรียน บางรายมาดวยปญหาพฤติกรรม เชน ซน สมาธิส้ัน บคุ คลที่มีภาวะบกพรอ งทางสตปิ ญ ญาบางรายอาจมลี กั ษณะผดิ ปกตติ าง ๆ (Dysmorphic features) ใหเ หน็ ชดั เจนตัง้ แตแรกเกดิ เชน กลมุ อาการดาวน การประเมนิ พัฒนาการ ในรปู แบบตา ง ๆ ดังนี้ ๑. การเฝาระวัง (Surveillance) การเฝาระวัง คือ พยายามสังเกตวา เด็กคนไหนที่มีปจจัยเส่ียงที่จะมี การพัฒนาการลาชา เชน เกดิ กอ นกําหนด ขาดออกซเิ จนเมอ่ื แรกเกิด สว นการตรวจคัดกรอง คือ การใชเ ครอ่ื งมือมาตรฐาน มาตรวจเด็กทุก ๆ คน เม่อื ถงึ เวลาทีเ่ หมาะสม โดยอาศยั เครอ่ื งมอื ทีม่ ีความไว และความเจาะจงท่ีไดมาตรฐาน ๑.๑ แบบไมเปนทางการ เปนการเฝาระวังโดยใชการสอบถามจากผูปกครอง จากการศึกษาที่ผานมา พบวา ความนา เชอ่ื ถอื จากการสอบถามผเู ลยี้ งดู มคี วามสมั พนั ธก บั ระดบั พฒั นาการคอ นขา งใกลเ คยี งกบั การใชแ บบทดสอบคดั กรอง พัฒนาการ ในกรณีของผูเลี้ยงดูที่ใกลชิดกับเด็กและใหขอมูลท่ีเชื่อถือได ดังนั้น อาจจะเปนหนทางหนึ่งท่ีจะทําใหเราเห็น พัฒนาการทผ่ี า นมาอยางตอ เน่ือง เพราะบางครั้งในทางปฎบิ ตั ิมปี จจัยหลายอยา ง ทีท่ าํ ใหเ ราไมส ามารถประเมินพฒั นาการ ไดอยางครบถวน อยางไรก็ตาม พึงระวังในเร่ืองของการใหขอมูลที่มากกวา หรือนอยกวาความเปนจริง ดังนั้น แพทยควรสังเกตพฤติกรรมของเด็กในหองตรวจรวมดวย เพื่อพิจารณาตอวามีความจําเปนตองสงเด็กไปตรวจพัฒนาการ โดยผูเ ช่ยี วชาญตอไปหรอื ไม ๑.๒ แบบเปนทางการ • การใชสมุดประจําตัวของเด็กในการติดตามพัฒนาการเปนวิธีการที่ใชบอยในเวชปฏิบัติการดูแลเด็ก สขุ ภาพดคี วรตดิ ตามเฝา ระวงั พฒั นาการดว ยทกุ ครงั้ ทมี่ าพบแพทยพ ฒั นาการในเดก็ ปกตชิ ว งอายตุ า ง ๆ • ตดิ ตามเฝา ระวงั พฒั นาการโดยอา งองิ จาก DSPM ในเดก็ ปกติ และ DAIM ในเดก็ กลมุ เสย่ี ง (ภาคผนวก ๔) • แบบสอบถามความเหน็ ของผูป กครอง ไดแ ก Parents’ Evaluation of Developmental (PEDS), Ages & Stages Questionnaire (ASQ) ปจ จุบันไดม ีการแปลเปน ภาษาไทยแลว ๒. การตรวจคดั กรองพัฒนาการ (Screening) ๒.๑ DSPM/DAIM ๒.๒ Denver II การประเมนิ หรอื ตรวจคดั กรองพฒั นาการนนั้ เราใชแ บบทดสอบมาตรฐาน แตใ นประเทศไทย โดยทั่วไป กุมารแพทยจะคุนเคยกับแบบทดสอบเดนเวอรท่ีใชประเมินพัฒนาการ ๔ ดานหลักของเด็ก เปนแบบคัดกรอง ซง่ึ ใชกับเด็กชว งอายุตั้งแตแรกเกิดจนถงึ ๖ ป ประเมนิ พัฒนาการ ๔ ดา น ดงั น้ี ๑. Personal social คือ ทักษะการชวยเหลือดูแลตนเองในกิจวัตรประจําวันตาง ๆ รวมถึงทักษะ การมคี วามสมั พนั ธ และการใชช วี ติ รว มกับผอู ื่น ๒. Fine motor คือ การทํางานประสานกันของกลามเน้อื มือ และตาในการแกปญหา ๓. Language คือ การไดยนิ ความเขา ใจภาษา และการใชภาษา ๔. Gross motor คอื การเคลอ่ื นไหวและการทรงตัว และกลา มเนอื้ มัดใหญ ๖๔ คูมือการตรวจประเมินและวินิจฉัยความพกิ าร

๒.๓ The Goodenough-Harris Drawing Test ใชทดสอบพฒั นาการเดก็ อายุ ๓-๑๕ ป เปนแบบประเมนิ แบบคัดกรองพฒั นาการแบบไมใ ชภาษาโดยการวาดภาพคนและคํานวนเปนอายุพฒั นาการ ๒.๔ Gessel DrawingTest เปนวิธีทดสอบ Visualmotor perception เปนแบบประเมินแบบคัดกรอง พัฒนาการแบบไมใ ชภ าษา เชน ๓ ป, + ๓ ๑/๒ ป, ๔ ป, ๕ ป, ๖ ป, ๗ ป, ๘ ป การหาคาของระดับสติปญ ญา DQ/ (I.Q.) ไดจากสตู ร IQ / DQ = MA (อายพุ ฒั นาการ) / CR (อายุตามปฎิทนิ ) X ๑๐๐ ลักษณะทางคลินิกของภาวะบกพรองทางสติปญญา โดยอิงพฤติกรรมการปรับตนมากกวาระดับเชาวนปญญา โดยแบงเปน ๑. บกพรองทางสติปญญาระดับรุนแรงมาก พัฒนาการลาชาชัดเจนตั้งแตเล็ก ๆ ท้ังในดานประสาทสัมผัส และการเคล่ือนไหว อาจจะฝกการชวยเหลือตนเองไดบาง แตตองอาศัยการฝกอยางมาก สวนใหญพบวา มีพยาธสิ ภาพ ตอ งการการดูแลตลอดเวลา ตลอดชวี ติ แมจะเปน ผูใหญแ ลวก็ตาม ๒. บกพรอ งทางสตปิ ญ ญาระดบั รนุ แรง พบความผดิ ปกตขิ องพฒั นาการตง้ั แตข วบปแ รก มกั มพี ฒั นาการลา ชา ทกุ ดา น โดยเฉพาะพัฒนาการดานภาษา ส่ือความหมายไดเพียงเล็กนอยหรือพูดไมไดเลย บางรายเร่ิมพูดได เม่ือเขาสูวัยเรียน มีปญหาในการเคล่ือนไหว ในบางรายพบพยาธิสภาพมากกวา ๑ อยาง มีทักษะ การปอ งกนั ตนเองนอ ย มคี วามจาํ กดั ในการดแู ลตนเอง ทาํ งานงา ย ๆ ได สว นใหญต อ งการการดแู ลอยา งใกลช ดิ หรอื ตอ งชวยในทุกๆ ดานอยางมากตลอดชวี ิต ๓. บกพรองทางสติปญญาระดับปานกลาง มักไดรับการวินิจฉัยตั้งแตวัยกอนเรียน เม่ืออายุประมาณ ๒-๓ ป โดยพบวามีพัฒนาการลาชาในดานภาษา อาจมีความแตกตางของระดับความสามารถในดานตางๆ เชน กลุมอาการดาวน ภาวะบกพรองทางสติปญญาระดับปานกลาง เรียนไดถึงชั้นประถมศึกษาปท่ี ๒-๓ ในวัยเรียนมักตองการการจัดการศึกษาพิเศษ สามารถเรียนรูการเดินทางตามลําพังไดในสถานที่ท่ีคุนเคย ใชช วี ติ ในชมุ ชนไดด ที ง้ั การดาํ รงชวี ติ และการงาน แตต อ งการความชว ยเหลอื ในระดบั ปานกลางจนถงึ ตลอดชวี ติ ประมาณรอ ยละ ๒๐ ดาํ รงชีวติ อยไู ดดวยตนเอง ๔. บกพรอ งทางสตปิ ญญาระดบั เล็กนอย มกั ไดร บั การวนิ ิจฉัยเมือ่ เดก็ เขาสูว ยั เรยี นแลว เน่ืองจากในวยั กอนเรียน พัฒนาทักษะทางสังคมและการส่ือความหมายไดเพียงพอ สวนใหญเรียนไดถึงช้ันประถมศึกษาปท่ี ๖ หรือสูงกวา เมื่อเปนผูใหญสามารถทํางาน แตงงาน ดูแลครอบครัวได แตอาจตองการความชวยเหลือบาง เปนครงั้ คราวเม่อื มปี ญหาชีวติ หรอื หนา ที่การงาน แนวทางการประเมินสภาพความพิการที่สามารถเห็นไดโดยประจักษ ความพิการทางสติปญญาไมสามารถพิจารณาไดจากสภาพความพิการที่สามารถเห็นไดโดยประจักษ ตามประกาศกรมสงเสริมและพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ คนพกิ าร ไมส ามารถพจิ ารณาจากรปู ลกั ษณภ ายนอก หรอื ภาพถา ยผปู ว ย ผลการสอบ สมดุ พก เอกสารชนิ้ งาน หรือแบบคดั กรองพฒั นาการ ใบรายงานพฤตกิ รรมของเดก็ จากโรงเรียนเอกสารเหลา นี้ สามารถนํามาใชประกอบในการวินจิ ฉยั ไดเทา น้ัน คูมือการตรวจประเมินและวนิ ิจฉยั ความพกิ าร ๖๕

แนวทางการใชเคร่ืองมือในการตรวจประเมินและวินิจฉัยความบกพรองทางสติปญญา การวินิจฉัยทางการแพทย แพทยไมจําเปนใชเครื่องมืออุปกรณตามมาตรฐานหรือตองวัด IQ ในการประเมิน ทุกราย และทุกฝายที่เกี่ยวของไมสามารถวินิจฉัยโรคโดยใชเพียงผลการตรวจ IQ โดยไมมีการซักประวัติ ตรวจรางกาย ประเมนิ พัฒนาการ และ/หรือประเมนิ สติปญ ญาอยางละเอยี ด แนวทางการใชเคร่ืองมืออุปกรณหรือแบบประเมินพัฒนาการ/สติปญญาท่ีชวยในการวินิจฉัย ตามมาตรฐานในประเทศไทย พ.ศ.๒๕๕๗ คือ ๑. เคร่ืองมือประเมินพัฒนาการและระดับเชาวปญญา ใชแบบทดสอบมาตรฐาน โดยนักจิตวิทยาท่ีนิยม ในปจจบุ ัน ไดแก Bayley scales of infant development III, WISC-IV ๒. เครื่องมือวัดพฤติกรรมการปรับตน โดยใชแบบทดสอบมาตรฐานโดยนักจิตวิทยานิยมในปจจุบัน ไดแก Vineland adaptive behavior scales II(VBAS II) ๓. ควรสง ตรวจการไดย นิ และการมองเหน็ พจิ ารณาตามความเหมาะสม เพอ่ื คดั แยกปญ หาการไดย นิ และการมองเหน็ เปนปญหาพบรวมท่ีพบบอย และควรไดรับการแกไ ขตัง้ แตร ะยะแรก การชวยเหลือบุคคลท่ีมีภาวะบกพรองทางสติปญญาและการฟนฟูสมรรถภาพ มีดังน้ี ๑. การฟนฟูสมรรถภาพทางการแพทย (Medical Rehabilitation) การฟนฟูสมรรถภาพทางการแพทย ในชวงแรกเกิด - ๖ ป ไดแก การสงเสริม ปองกัน บําบัดรักษา และฟนฟูสมรรถภาพ นอกจากนี้ ควรมีการสงเสริมสุขภาพ เชน เด็กปกติ การบําบัดรักษาความผิดปกติท่ีอาจพบรวมดวย เชน โรคลมชัก Cretinism, PKU, cerebral palsy, โรคหวั ใจพิการแตก าํ เนิด หรือภาวะพรอ งไทรอยดฮอรโมนท่ีพบในกลุม อาการดาวน การดูแลโดยทีมสหวิชาชีพเชน นักอรรถบําบัด นักกายภาพบําบัด นักกิจกรรมบําบัด เปนตน การสงเสรมิ พฒั นาการ (Early Intervention) หมายถงึ การจดั โปรแกรมการฝก ทักษะทจ่ี ําเปนในการเรียนรู เพอื่ นาํ ไปสพู ฒั นาการปกตติ ามวยั ของเดก็ จากการวจิ ยั พบวา เดก็ ทไ่ี ดร บั การฝก ทกั ษะทจี่ าํ เปน ในการพฒั นา แตเ ยาวว ยั จะสามารถเรยี นรไู ดด กี วา การฝก เมอื่ เดก็ โตแลว ทนั ทที วี่ นิ จิ ฉยั วา เดก็ มภี าวะบกพรอ งทางสตปิ ญ ญา เชน เดก็ กลมุ อาการดาวน หรอื เดก็ ทมี่ อี ตั ราเสย่ี งสงู วา จะมภี าวะบกพรอ งทางสตปิ ญ ญา เชน เดก็ คลอดกอ นกาํ หนด มารดาตกเลือดคณะต้ังครรภ เปนตน สามารถจัดโปรแกรมสงเสริมพัฒนาการใหเด็กกลุมน้ีไดทันที การจัดสภาพแวดลอมใหเอื้ออํานวยตอการเรียนรูของเด็ก บิดา มารดา และคนเลี้ยงดูมีบทบาทสําคัญย่ิง ในการฝก เดก็ ใหพฒั นาไดต ามโปรแกรมอยา งสม่ําเสมอ ๕ ป จงึ จะไดผ ลดที ี่สดุ ๒. การฟน ฟสู มรรถภาพทางการศกึ ษา (Educational Rehabilitation) มกี ารจดั การศกึ ษาโดยมแี ผนการจดั การ ศึกษาเฉพาะบุคคล (Individualized Educational Program : IEP) ในระบบและนอกระบบโรงเรียน ซึง่ อาจเปน การเรยี นในช้นั เรยี นปกติ เรยี นรวม เรียนคูขนาน ๓. การฟนฟูสมรรถภาพทางอาชีพ (Vocational Rehabilitation) เปนการฝกวิชาชีพและลักษณะนิสัยที่ดี ในการทํางาน เปนสิ่งจําเปนมากตอการประกอบอาชีพในวัยผูใหญ ไดแก ฝกการตรงตอเวลา รูจักรับคําส่ัง และนํามาปฏบิ ตั ิเอง โดยไมต อ งมผี ูเตอื น การปฏบิ ตั ิตนตอผรู ว มงาน และมารยาทในสังคม เม่ือเขาวัยผใู หญ ควรชวยเหลือใหไ ดมอี าชีพท่เี หมาะสม ๖๖ คมู อื การตรวจประเมินและวินิจฉัยความพกิ าร

ตัวอยา ง เด็กหญงิ ไทย อายุ ๙ ป เรียนชน้ั ประถมศกึ ษาปที่ ๓ มาพบแพทยด วยปญหาการเรยี น อา นหนังสือไมคลอง อานไดเฉพาะ คาํ ทไี่ มม ตี วั สะกด คดิ เลขบวกไดไ มเ กนิ หลกั สบิ ลบไมไ ด แตง ตวั เขา หอ งนา้ํ ยงั ตอ งชว ยประมาณรอ ยละ ๒๐ ครสู อนตวั ตอ ตวั อา นและคดิ เลขดขี นึ้ กวา เดมิ เลก็ นอ ย แตย งั ชา กวา เพอื่ นๆ ในหอ งทกุ วชิ าทาํ ไดป ระมาณ ประถมศกึ ษาปท ี่ ๑ ประเมนิ IQ = ๖๕ ประเมินพฤติกรรมการปรบั ตัว และชวยเหลอื ตวั เองไดเทากบั อายุ ๖ ป Diagnosis= ID (IntellectualDisability) ระดับความรุนแรงเลก็ นอ ย แนวทางการชว ยเหลือ ๑. ใหคําปรึกษาแกครอบครัวและโรงเรียน เพ่ือใหเขาใจวา เด็กมีภาวะบกพรองทางสติปญญาจนกระทบ ตอ การเรียน และการใชช วี ติ ประจาํ วนั มิไดเกดิ จากพฤติกรรมตอตา นแตอ ยา งใด ๒. แนะแนวทางการเรียนรทู ีเ่ หมาะสมกบั เด็ก เด็กเหมาะกับการเรยี นแยกเปนกลุม เล็กในเร่ืองวชิ าการ กจิ กรรม ทไ่ี มซบั ซอน เรียนรว มกบั เด็กปกติภายใตการดูแลของคณุ ครอู ยา งเหมาะสม ๓. ออกเอกสารรบั รองความพกิ ารประเภท ๕ มคี วามบกพรอ งดา นสตปิ ญ ญา เพอ่ื ใหไ ดส ทิ ธติ า ง ๆ ตามความเหมาะสม ๔. หาความผดิ ปกตทิ ี่พบรว ม หากมรี กั ษาตามน้นั ๕. เสริมสรา งศักยภาพการอบรมเล้ยี งดขู องครอบครวั และโรงเรยี นอยา งเหมาะสม คมู อื ประกอบพจิ ารณาพฒั นาการของเดก็ คูมอื DSPM คูมือเฝาระวังและสง เสริมพัฒนาการเด็กปฐมวยั คมู อื DAIM Developmental Surveillance and Promotion Manual (DSPM) คูม ือการประเมนิ และสงเสริมพัฒนาการเด็กกลุม เสย่ี ง Developmental Assessment and Intervention Manual (DAIM) คูมือการตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉัยความพกิ าร ๖๗

Reference ๑. นิตยา คชภักดี. พัฒนาการเด็ก. ใน: นิชรา เรืองดารกานนท, ชาครียา ธีรเนตร, รวิวรรณ รุงไพรวัลย, ทิพวรรณ หรรษคุณาชยั , นติ ยา คชภักดี, บรรณาธกิ าร. ตําราพัฒนาการและพฤตกิ รรม. กรงุ เทพมหานคร: บริษัท โฮลิสติก พบั ลิชชิง่ จํากัด; ๒๕๕๑. หนา ๓๖๐ - ๙๔ ๒. จรยิ า จฑุ าภสิ ทิ ธิ์ และ สรุ ยี ล กั ษณ สจุ รติ พงศ. พฒั นาการปกต.ิ ใน : ทพิ วรรณ หรรษคณุ าชยั , รววิ รรณ รงุ ไพรวลั ย, สุรียลักษณ สุจริตพงศ, วีระศักด์ิ ชลไชยะ บรรณาธิการ. ตําราพัฒนาการและพฤติกรรมเด็ก เลม ๓ การดูแลเด็กสขุ ภาพด.ี กรงุ เทพฯ: บียอนด เอ็นเทอรไพรซ; ๒๕๕๖. หนา ๓๙ - ๕๒ ๓. Illingworth RS. The development of the infant and young child; normal and abnormal ๙thed. Singapore: Longman Singapore Publisher. 1987. ๔. Dixon SD. Two years: Language leaps. In: Dixon SD, Stein MT. Eds. Encounters with children: Pediatric behavior and development, 4th. Philadelphia: Mosby-Elseiver; 2006. P.383-407. ๕. WHO Multicenter Growth Reference Study. WHO Motor Development Study: windows of achievement for six gross motor development milestones. Acta Paediatr Suppl 2006 ; 450:86-95 ๖. Feldman HM, Messick C. Assessment of language and speech. In: Wolraich ML, Drotar DD, Dworkin PH, Perrin EC, editors. Developmental-Behavioral Pediatrics: evidence and practice. 1st ed. Philadelphia: Mosby-Elsevier; 2008. p. 177-90. ๗. Bright futures guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents. ๓rd ed. Hagan Jr. JF, Shaw JS, Duncan P, editors. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2008. ๘. Kimmel S, Ratliff-Schaub K. Growth and Development. In: Rakel R, Rake D, editors. Textbook of Family Medicine. 8 ed. Texas: Elsevier; 2011. p. 435 ๙. McQuiston S, Kloczko N. Speech and language development: monitoring process and problems. Pediatr Rev 2011; 32 (6): 230-38. ๑๐.Gerber RJ, Wilks T, Erdie-Lalena C. Developmental milestones 3: social-emotional development. Pediatr Rev 2011; 32:533-6. ๖๘ คูมอื การตรวจประเมนิ และวินิจฉยั ความพิการ

๖บทที่ การตรวจประเมินและวนิ ิจฉัยความพกิ าร ความพิการทางการเรียนร*ู คํานิยาม ตามประกาศกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย ความพิการทางการเรียนรู หมายถึง บุคคลท่ีมีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมในชีวิตประจําวัน หรือการเขาไป มสี ว นรว มกจิ กรรมทางสงั คมเฉพาะดา นการเรยี นรู สาเหตเุ กดิ จากความบกพรอ งทางสมอง จงึ ทาํ ใหอ า นหนงั สอื เขยี นหนงั สอื และการคดิ คาํ นวณทาํ ไดต า่ํ กวา เกณฑม าตรฐานชดั เจน คอื มากกวา ๑ ชน้ั เรยี นในระดบั ประถมศกึ ษาปท ี่ ๑ - ๒ หรอื มากกวา ๒ ช้นั เรยี นในช้ันประถมศึกษาปท่ี ๓ ในชว งการเรยี นภาคบังคบั อาการปรากฏชัดเจนในชวงของเด็กวัยเรียน และไมดีขึ้นจากการฝกฝนชวยเหลือพิเศษแบบเขมขน (Intensive Training) เตม็ ทอ่ี ยา งนอ ย ๖ เดอื น สง ผลกระทบตอ การเรยี น การทาํ งานและการใชช วี ติ ประจาํ วนั ไปตลอดชวี ติ ซึ่งมิไดเกิดจากความไมเขาใจภาษาไทย การขาดโอกาสในการเรียนรู ถูกละทิ้ง ถูกละเลย เจ็บปวยรุนแรง จนขาดเรียนนาน อยูในหองเรียนท่ีการเรียนการสอนขาดคุณภาพ ตาบอด หูหนวกหรือมีความผิดปกติของประสาทสัมผัส หรอื การควบคมุ กลา มเนอ้ื หรอื ปว ยจากโรคทางจติ เวชอน่ื เชน ภาวะสตปิ ญ ญาบกพรอ ง โรคจติ โรคออทสิ ตกิ โรคทางอารมณ หรือปจ จยั ทางสังคม วัฒนธรรม เศรษฐานะท่แี ตกตางกนั ใน พ.ศ.๒๕๕๗ เปนตนไป ทางการแพทยเรียกภาวะนี้วา Specific Learning Disorder (SLD) โดยพบ ความบกพรอ งดา นการอา นหนงั สอื การเขยี น และการคาํ นวณ ดา นใดดา นหนง่ึ หรอื อาจพบความบกพรอ งมากกวา ๑ ดา นกไ็ ด และการวนิ ิจฉัยทางการแพทยจ ะออกใบรับรองความพกิ ารน้ใี หเฉพาะชวงท่บี คุ คลน้นั ยังอยูในระบบการศกึ ษาเทา นน้ั อาการแสดง อาการผดิ ปกตทิ เี่ ดก็ แสดงออกบอย ในดานตา ง ๆ พบได ๔ แบบ คือ ๑. ดา นการเรยี น คือ เรยี นรชู า สมาธิสนั้ ความจาํ ไมด ี จาํ ตวั หนังสอื ไมไ ด อาน เขียนหนังสือดวยความลาํ บาก หรอื ทาํ ไมไ ด คดิ เลขไมไ ด ผลการเรยี นตา่ํ กวา เดก็ ทว่ั ไปชดั เจน อาจเหน็ ปญ หาบางอยา งนาํ มาตงั้ แตช น้ั อนบุ าล วา เดก็ สับสนจําพยญั ชนะ หรือตัวเลข ไมเ ขาใจหลักการคิดเลขงา ย ๆ เปน ตน ๒. ดา นพฤตกิ รรม เชน กา วรา ว ไมย อมไปโรงเรยี น หนเี รยี น ไมส นใจ ไมท าํ ตาม ซกุ ซน อยไู มน ง่ิ บางรายครคู ดิ วา เด็กเปนโรคสมาธิส้นั เพราะเวลาเรียนเดก็ อาจไมสนใจเรียน เหมอ ๓. ดานอารมณ เชน เงียบ แยกตวั ไมมนั่ ใจตนเอง ประหมา กลัว วติ กกังวล ซมึ เศรา เปน ตน ๔. ดานอาการทางกาย เชน ปวดหัว ปวดทอ ง Peptic Ulcer คลื่นไส ตาพรา เปนตน โดยท่ีแพทยต รวจแลว ไมพ บความผิดปกติ * ศาสตรจ ารยแ พทยห ญงิ คลนิ กิ พญ.วนิ ดั ดา ปย ะศลิ ป นายแพทยท รงคณุ วฒุ ิ ระดบั ๑๑ สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง ชาตมิ หาราชนิ ี กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขุ ประธานวิชาการ ราชวทิ ยาลยั กุมารแพทยแ หง ประเทศไทย คูมือการตรวจประเมินและวินิจฉัยความพิการ ๖๙

อาการผิดปกติชัดเจนที่แสดงออกดานการเรียน ๑. อานหนังสือไมได หรืออานไดลําบาก เปนความผิดปกติที่พบไดบอยที่สุด จําพยัญชนะไมได หรือจําสับสน ผสมคาํ ผดิ สะกดคาํ ไมค ลอ ง อา นตะกกุ ตะกกั อา นชา อา นผดิ อา นขา มบรรทดั หรอื บางรายอา นไดค ลอ งแตจ บั ประเดน็ เนอื้ หา ทอี่ า นไมไ ด ความสามารถในการอา นหนงั สอื โดยรวมตา่ํ กวา เด็กในวยั เดยี วกันชดั เจน มีผลกระทบตอ การเรียนในหองเรียน มักมีประวตั ิพูดชา พูดไมชดั ในวัยเด็กเลก็ โดยจะฟงและแยกเสียงไดล ําบาก สบั สน หรอื อานไดแ ตไ มเขาใจ ตีความไมได ๒. เขียนหนังสือไมไดหรือเขียนหนังสือผิดมาก สะกดคําไมไดหรือสะกดผิดเปนสวนใหญท้ังที่เขียนบอย ๆ หรือเขียนเปน รปู ประโยคไมไ ด ใชห ลกั ไวยากรณผิด แบงแยกวรรคตอนผิดพลาด หรือเขียนหนังสือแลว อา นไมร เู รือ่ ง ๓. คิดเลขไมได หรือคดิ เลขผิดมาก สบั สนเก่ยี วกับตวั เลข ไมเ ขาใจหลักการคํานวณพื้นฐาน บวก ลบ คณู หาร สบั สน อดทนตาํ่ ถา ทาํ งานเกย่ี วกบั ตวั เลข แทนคาํ ดว ยการเขยี นสญั ญาลกั ษณเ ลขไมไ ดห รอื สบั สน จะเหน็ อาการชดั เจนตง้ั แต ชั้นประถมศึกษาชว งตน โดยจะเหน็ ความอดทนตา่ํ ในขณะที่อาน หรอื เขียน หรือคดิ เลข ทั้ง ๆ ที่ไดร ับความชว ยเหลอื พิเศษ อยางเต็มที่อยางนอย ๖ เดือน ความผิดปกติก็ยังคงปรากฏอยูชัดเจน ความสามารถแตกตางจากเด็กอ่ืนที่อายุเทากัน โดยจะเห็นหลักฐานจากรายงานบนั ทึกของคณุ ครู สมุดพก เอกสารช้นิ งาน เอกสารการตรวจจากสหวิชาชีพทางการแพทย (นกั จติ วทิ ยา นกั สงั คมสงเคราะห ครกู ารศกึ ษาพเิ ศษ) ซง่ึ ตอ งสง ผลกระทบตอ การเรยี น การทาํ งาน และการใชช วี ติ ประจาํ วนั ไปตลอดชวี ติ อุบัติการณ พบไดรอ ยละ ๖ - ๙.๕ ของเด็กวยั เรียน ปญหาอื่นที่พบรวมกับความบกพรองทางการเรียนรู (SLD) มักพบรวมกบั ความบกพรอ งในการทาํ งานของระบบประสาท และปญหาจติ สังคม เชน ๑. ปญหาในการพดู และสอ่ื สาร พดู ชา พดู ไมช ัด ฟง แลวไมเขาใจ แปลความหมายลาํ บาก หรอื มคี วามบกพรอ ง ในการแยกเสียง เสยี งทค่ี ลา ย ๆ กันจะสับสน เชน แมว - แซว - มนั แกว ๒. โรคสมาธิส้ัน ซ่ึงเปนโรคท่ีพบรวมกับโรค SLD ไดบอย ประกอบดวย อาการสมาธิสั้น วูวาม และอยูไมน่ิง ประมาณวา ๑/๓ ของโรคสมาธสิ น้ั จะพบโรค SLD รว มดว ย และ ๒/๓ ของโรค SLD จะพบโรคสมาธสิ นั้ รว มดว ย ๓. ปญหาสายตาในดานการกะระยะ (visual-spatial) มีปญหาในการวาดรูปทรง กะระยะทางผิดพลาด ซงึ่ จะทาํ ใหโยนลูกบอลลงตะกราไดล ําบาก ตีลูกแบดมินตันไมถกู เขียนหนังสอื ไมตรงเสน วาดรูปสามมติ ิไมไ ด แยกรูปทซี่ อนอยทู ามกลางรูปอืน่ ๆ ไดล าํ บาก ๔. ปญหาในการใชตากับมือ/ขา ใหทํางานประสานกัน ทําใหการใชน้ิว มือ ขา สับสน ทํางานไมประสานกัน เลนกีฬาที่ใชมือและเทารวมกันไดลําบาก ใชมืองุมงาม ติดกระดุมลําบาก เขียนหนังสือชา โยเย ความเร็ว ในการใชม อื เขยี นหนังสือจะตา่ํ กวาเด็กอื่นทีเ่ รียนชั้นเดียวกนั ๕. ปญ หาในการเรยี งลาํ ดบั ขอ มูล ความสาํ คญั และมีปญหาในการบรหิ ารเร่ืองเวลา เลา เรือ่ ง เรยี งลําดับไมถ กู ๖. ปญหาพฤติกรรมและจิตใจ ซ่ึงเปนปญหาจิตใจที่ตามมาภายหลัง ถาเด็กมิไดรับความชวยเหลือท่ีเหมาะสม เชน เครียด เศรา วติ กกงั วล เบ่ือหนา ย ทอ แท มีปมดอ ย ไมม่นั ใจ แยกตัว ตอ ตา น กา วรา ว ฯลฯ รอ ยละ ๓๐ ของเดก็ SLD เทา นน้ั ทพี่ บความบกพรอ งอน่ื รว มดว ย การทเี่ ดก็ SLD แตล ะคนมคี วามผดิ ปกตอิ นื่ รว มดว ย แตกตา งกนั จงึ ทาํ ใหอ าการแสดงออกในแตล ะบคุ คลไมเ หมอื นกนั และแนวทางชว ยเหลอื ฝก ฝนกจ็ ะแตกตา งกนั ไปในแตล ะคน ๗๐ คูมอื การตรวจประเมนิ และวินิจฉัยความพิการ

กลุมเสี่ยงตอการเกิดโรค SLD กลมุ เด็กทมี่ ีความเสยี่ งตอ การเกิดโรค SLD ควรไดร ับการคดั กรองตง้ั แตร ะดบั อนุบาล หรอื ประถมศกึ ษาตอนตน เพื่อแยกกลุมเส่ียงออกมา เพื่อฝกฝนกระตุนพัฒนาความสามารถทุกดาน เพ่ือลดความรุนแรงของปญหาในอนาคต มใิ ชเ ปน การรักษาใหหายขาดจากโรค กลมุ เสยี่ งตอ การเกดิ โรค SLD คอื กลมุ พดู ชา ในชว ยวยั เดก็ เลก็ พดู ตะกกุ ตะกกั พดู ไมช ดั กลมุ ทม่ี ปี ระวตั กิ ารคลอด ทม่ี ปี ญ หา ชกั ตวั เหลอื ง กลมุ เดก็ ผชู ายมปี ระวตั คิ นในครอบครวั ทฉ่ี ลาดแตม ปี ญ หาการอา น เขยี น เรยี นหนงั สอื กลมุ เดก็ ทซี่ น สมาธิส้ัน เลนรุนแรงชนิดทําลายลาง (destructive behavior) กลุมเด็กอนุบาลตอนปลายหรือประถมศึกษาตอนตน ทจี่ าํ สบั สนในตวั เลข พยัญชนะ กลมุ เดก็ ทม่ี ปี ญ หาในการใชม อื งมุ งา ม สับสน การคัดกรองและการใหความชวยเหลือเบื้องตน เดิมกระทรวงศึกษาธิการใชเครื่องมือคัดกรองของกระทรวงศึกษาธิการและแบบคัดกรอง LD ของมหาวิทยาลัย เกษตรศาสตรท พ่ี ฒั นารว มกบั รว มกบั โรงพยาบาลศริ ริ าช (KUS-SI) ในโรงเรยี นระดบั จงั หวดั และอาํ เภอขนาดใหญ เพอื่ คน หา และชวยเหลือเด็กที่มีปญหาการเรียน ปจจุบันใชแบบคัดกรองความพิการของกระทรวงศึกษาธิการที่พัฒนาขึ้นมาเอง แตไมมีความจาํ เปน จะตอ งคัดกรองเดก็ ท้งั หมด ซ่งึ จะทําใหส้นิ เปลอื ง และสญู เสยี กําลังคนโดยใชเหตุ ควรคดั กรองคนหาเดก็ SLD ในกลุม ตอ ไปนี้ คอื กลมุ ทมี่ ี ๑. ปญ หาการอานหนังสอื เขยี นหนังสอื หรอื คดิ เลขสบั สน ๒. กลุม ทมี่ ีปญ หาพฤตกิ รรม ทัง้ กลมุ ทแ่ี สดงออกชดั เจน เชน ซกุ ซนอยไู มนงิ่ ไมมีสมาธิ กาวรา ว และกลุม เกบ็ กด เชน กลมุ แยกตวั ไมม ัน่ ใจ วิตกกงั วลงาย เงียบ พูดนอย เปนตน เนื่องจากเด็กพบกบั ความลมเหลว ผดิ พลาด ทัง้ ดา นการอา น เขยี น และถูกดวุ า บอ ย ๓. กลมุ นักเรยี นท่เี จบ็ ปวยบอยโดยท่แี พทยหาสาเหตไุ มพบ เชน ปวดหัว ปวดทอง เปนตน ๕. กลุม เกเร หนเี รยี น ประพฤติผิดกฎของโรงเรยี น หรอื กฎหมาย เมอื่ คณุ ครพู บวา เดก็ มรี ะดบั ความสามารถในการอา น เขยี น หรอื คดิ เลขตา่ํ กวา เพอื่ นอายเุ ทา กนั หรอื ตา่ํ ระดบั ชนั้ เรยี น คุณครูจะใหค วามชวยเหลือทนั ทดี ว ยเทคนิค Response to Intervention ซ่ึงเปน มาตรฐานสากลในการใหความชว ยเหลือ นกั เรยี นทม่ี ปี ญ หาการเรยี น และพฤตกิ รรม เมอื่ ไดผ ลลพั ธท ไี่ มด หี รอื ไดผ ลชา คณุ ครจู าํ เปน ตอ งเชญิ ผปู กครองมารว มคน หาสาเหตุ และเพ่ิมคุณภาพการฝกฝนแบบ intensive ทั้งที่บาน และที่โรงเรียน เมื่อกระทําการชวยเหลือดังกลาวอยางจริงจัง แลวแตความสามารถของเด็กไมพัฒนาหรือพัฒนาไดนอย จึงจะสงตอแพทยเพื่อการตรวจวินิจฉัย พรอมกับขอมูล การคัดกรองเบ้ืองตน ขอมูลครอบครัว และผลการใหค วามชวยเหลอื วาระดบั ความสามารถในการอาน เขยี น และคํานวณ อยทู ่รี ะดับชนั้ เรียนใด มปี ญ หาพฤตกิ รรม อารมณ หรือปญหาอื่นหรือไม แนวทางการวินิจฉัยความพิการทางการเรียนรู ๑. ซกั ประวตั ิ การซกั ประวตั มิ คี วามสาํ คญั สงู สดุ การซกั ประวตั ทิ ด่ี ี และละเอยี ด จะชว ยในการวนิ จิ ฉยั พดู คยุ กบั เดก็ เพอื่ ใหแ นใ จ วา เดก็ เขา ใจภาษาไทย ไมไ ดถ กู ละทงิ้ ละเลย ไมฝ ก ฝนหรอื ขาดเรยี น ปรมิ าณเวลาทฝ่ี ก ฝนอา น เขยี น คดิ เลขกบั ครู หรอื พอ แม ทม่ี คี ณุ ภาพในการฝก สอน ซกั ประวตั พิ ฒั นาการเพอ่ื ใหแ นใ จวา ไมม คี วามบกพรอ งทางสตปิ ญ ญา ไมไ ดเ ปน โรคจติ โรคออทสิ ตกิ รวมท้ังตองซักประวัติใหแนใจวาเด็กไดรับการฝกฝนชวยเหลือพิเศษ แบบเขมขน (Intensive Training) ทั้งที่บาน และทโี่ รงเรยี นเตม็ ทอี่ ยา งนอ ย ๖ เดอื น โดยทคี่ วามผิดปกตนิ สี้ ง ผลกระทบตอ การเรยี น การทํางานและการใชช ีวิตประจาํ วัน คมู อื การตรวจประเมินและวินิจฉัยความพิการ ๗๑

ซกั ถามถงึ ความเสี่ยงในชว งวัยอนบุ าล เชน มีปญ หาการพูดและการสอ่ื สาร สมาธสิ ั้น ใชม ืองุม งาม (Clumsiness) ถามถงึ โรคทางกาย ท่สี งผลทาํ ใหก ารเรียนเสียหาย เชน โรคลมชัก เปน ตน ซกั ประวตั ใิ หไ ดร ายละเอยี ดในวธิ กี ารเลย้ี งดู ระยะเวลาแตล ะวนั ทพ่ี อ แมฝ ก อา น เขยี น คดิ เลขกบั ลกู วธิ กี ารฝก ฝน และวิธีท่ีใชในการสงเสริมดานการเรียน รวมท้ังถามถึงความสัมพันธในครอบครัว และเหตุการณรุนแรงในชีวิตของเด็ก รวมทั้งผลกระทบตอจิตใจ อารมณ สังคม จากการทเ่ี ด็กมีความสามารถบกพรองดา นการเรยี น ๒. ตรวจรา งกาย ตรวจสภาพจิต ประเมินระดับพฒั นาการ/ความสามารถของเด็กดา นตาง ๆ ตรวจรา งกายทว่ั ไปโดยเฉพาะดา นระบบประสาท ตรวจสภาพจติ มคี วามสาํ คญั ในการแยกโรคทางจติ เวชอน่ื ออกไป การประเมิน cognitive function ประเมินระดับพัฒนาการของเด็ก ประเมินระดับความสามารถในการอาน เขียน และคาํ นวณทางคลนิ กิ ประเมนิ อตั ราเรว็ ในการเขยี นหนงั สอื ประเมนิ ระดบั สมาธิ ประเมนิ soft Neurologuical sign เปน ตน ๓. การตรวจทางจิตวิทยา ตามมาตรฐานในประเทศไทย พ.ศ.๒๕๖๒ แพทยส ามารถพิจารณาสงตรวจทางจิตวิทยาในบางกรณเี พ่อื ชว ยในการวินิจฉยั เชน • เคร่อื งมอื วัดระดับสติปญ ญา โดยใชแ บบทดสอบมาตรฐาน โดยนกั จติ วิทยา • แบบประเมินผลสัมฤทธิ์ทางการเรียน (Thai Achievement test) ซ่ึงจะประเมินความสามารถ ในดา นการอา น เขยี น คํานวณ โดยนักจิตวิทยา • แบบประเมิน Bender Gestalt Test เพ่อื บง ช้วี ามีความบกพรอ งในการทํางานของสมอง เปน ตน ขอแมในการวินิจฉัย ๑. ตามมาตรฐานสากล การวินิจฉัยเด็กวามีความพิการทางการเรียนรู (SLD) น้ัน จะตองใชความเห็น จากสหวิชาชีพหลัก อยางนอย ๓ ดานข้ึนไป คือ คุณครูประจําชั้นหรือคุณครูการศึกษาพิเศษ นักจิตวิทยา จิตแพทยเ ดก็ และวยั รนุ หรือกมุ ารแพทยส าขาพัฒนาการ ๒. ทกุ ฝา ยทเี่ กยี่ วขอ งไมส ามารถวนิ จิ ฉยั โรค SLD เพยี งแคใ ชแ คผ ลการตรวจวดั ระดบั สตปิ ญ ญา (IQ) และหลกั ฐาน ดา นการเรยี น (สมดุ พก สมดุ งาน เอกสารชนิ้ งาน รายงานจากแบบคดั กรองโรค SLD ของกระทรวงศกึ ษาธกิ าร) ผลการตรวจจากสหวชิ าชพี (นกั กจิ กรรมบาํ บดั นกั จติ วทิ ยา นกั เวชศาสตรก ารสอื่ ความหมาย) โดยไมม กี ารซกั ประวตั ิ หรือตรวจรางกาย ตรวจสภาพจิตจากแพทย แตสามารถนํามาประกอบชวยในการวินิจฉัยได และแพทย สามารถวินจิ ฉยั โดยใช Clinical Diagnosis โดยไมจาํ เปน ตองใชเ ครอื่ งมอื มาตรฐานทางจติ วิทยาเพ่อื วดั ระดบั สตปิ ญญา หรอื Thai Achievement Test ทกุ ราย ๓. โรค SLD จะมีความพิการตอเมื่อความบกพรองมีความรุนแรงตั้งแตระดับกลาง (Moderate degree) ข้ึนไป เทา น้ัน รายละเอียดของความรนุ แรงมีดังนี้ ๓.๑ ความรนุ แรงระดบั กลาง(Moderate)หมายถงึ มคี วามบกพรอ งชดั เจน(markeddifficultieslearning skills) >๑ ดาน โดยท่ีไมสามารถเรียนตอไดในระบบการเรียนการสอนตามปกติ ตองการ intensive & specialized teaching เปน ระยะ และตอ งการ accommodate หรือใช support service ในการเรยี น แตล ะวนั ทัง้ ท่หี องเรยี น ที่บา น จงึ จะสามารถเรียนตอไปได ๗๒ คมู อื การตรวจประเมนิ และวนิ ิจฉยั ความพกิ าร

๓.๒ ความรนุ แรงระดบั สงู (Severe) หมายถงึ มคี วามบกพรอ งรนุ แรง (severe difficulties learning skills) ในทกุ ดาน ไมส ามารถเรยี นตอไปไดใ นระบบการศกึ ษาโดยไมม ี intensive individualized & specialized teaching ตลอดเวลาทเี่ รยี น ทงั้ ในหอ งเรยี น หอ งทมี่ กี าร accommodate หรอื ใช support service และทบี่ า น ๔. ความพิการทางการเรียนรูไมสามารถพิจารณาไดจากเกณฑความพิการเชิงประจักษ ตามประกาศ กรมสงเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ จึงไมสามารถพิจารณาจากรูปลักษณภายนอก หรือรปู ถา ยของผปู วย การตอ อายบุ ัตรพกิ ารทางการเรียนรูจ งึ ตอ งทําโดยแพทยท ุก ๘ ป ๕. สถานการณปจจุบัน แพทยจะใหการวินิจฉัยความพิการทางการเรียนรูในชวงอายุที่บุคคลนั้นยังอยูในระบบ การศกึ ษาเทา นน้ั เนอ่ื งจากขอ จาํ กดั ในปรมิ าณแพทย ยกเวน ในกรณที เี่ ดก็ SLD ไดร บั การรกั ษาตงั้ แตช ว งวยั เรยี น เม่ือเติบโตข้ึนจนพนเวลาศึกษาตามเกณฑ แตแพทยผูรักษายังสามารถออกเอกสารรับรองความพิการ เพ่อื นํ้าไปตออายบุ ัตรประจาํ ตวั คนพิการใหไดร บั สิทธทิ์ างสังคมไปตลอดชวี ิต แนวทางการกรอกแบบฟอรมเอกสารรับรองความพิการ จดุ มุงหมายของการออกเอกสารรบั รองความพิการทางการเรยี นรูน ้นั เพือ่ ใหเ ดก็ ไดรับสทิ ธิในทางศกึ ษาท่ีตรงกบั ความบกพรอ ง เพอื่ ใหส ามารถเรยี นรแู ละพฒั นาทกั ษะดา นตา ง ๆ ตอ ไปได เมอื่ แพทยร ะบวุ า เดก็ มคี วามพกิ ารทางการเรยี นรู ควรลงรายละเอยี ดวา มคี วามบกพรอ งในดา นการอา น หรอื เขยี น หรอื ดา นคาํ นวณ เพอ่ื ทน่ี าํ ไปชว ยในการจดั การเรยี นการสอน ทเ่ี หมาะสมโดยเฉพาะการทํา Individual Educational Program (IEP) กับเดก็ ตอ ไป ผลกระทบของโรค SLD ตอเด็ก ถึงแมวาโรค SLD จะมีความบกพรองของระบบประสาทเพียงเล็กนอย และไมเห็นความพิการไดดวยตาเปลา แตถ า ไมไ ดร บั การวนิ จิ ฉยั และชว ยเหลอื ทางการแพทย และทางการศกึ ษา อาจสง ผลกระทบตอ เดก็ ในระยะยาวไปตลอดชวี ติ เชน ๑. มองตัวเองไมดี มองเห็นขอบกพรองของตัวเองท่ีแตกตางจากเพื่อน ไมสามารถเอาชนะขอบกพรองได มองตวั เองเปน คนโง มปี มดอ ย ลม เหลว พื้นอารมณไ มดี ยงิ่ เรียนยิ่งทําไมไ ด เปน คนไมด ี ๒. คิดวาตัวเองเรียนรูไมได และไมรูวิธีที่จะเรียนรูตอไป เด็กไมเขาใจวาเกิดอะไรขึ้นกับตัวเอง ทําให เรียนแตกตา งจากเพือ่ น และคนรอบขา งกช็ วยเหลือเด็กไมไ ด ๓. มีความสามารถโดยรวมต่ํากวาเพื่อน เด็กจะถูกพอแมเค่ียวเข็ญในเรื่องการเรียนพิเศษเพ่ิมข้ึน จนขาดโอกาส ทาํ กจิ กรรม และเพิ่มความสามารถในดานอื่น ๔. ถูกคาดหวัง รูสึกวาถูกกดดันจากที่บาน และท่ีโรงเรียน พอแมไมเขาใจปญหาจึงไปดุวา ตําหนิ เค่ียวเข็ญ ทาํ ใหน อ ยใจ เสยี ใจ มีพฤติกรรมดอ้ื ตอ ตาน กา วรา ว หนีเรียน ตามมา ๕. สรางสัมพันธภาพกับครูไดไมดี สาเหตุจากความไมเขาใจปญหาของครู หรือครูไมยอมรับความบกพรอง ของเดก็ จงึ สอน และจดั สอบดว ยวธิ กี ารปกติ ผลสอบไมเ ปน ไปตามทคี่ าดหวงั เดก็ จงึ ถกู ครู ดวุ า ตาํ หนิ เคย่ี วเขญ็ หรือไมใหความสนใจ ปลอยปละละเลย ขาดโอกาสเรยี นรู ถูกออกจากระบบการศึกษาเร็วกวา กําหนด ๖. เพอ่ื นลอ เลยี น ลอ เรอื่ งทเ่ี ดก็ แกไ ขอะไรไมไ ด ถกู ตดั โอกาสสนกุ ในการเลน กบั เพอื่ นเพราะตอ งเรยี นพเิ ศษเพม่ิ ขนึ้ และถาถูกออกจากระบบการศึกษาเร็วกวากําหนด เทากับถูกตัดความสัมพันธกับเพ่ือน ชีวิตท่ีไมมีเพ่ือน หรือเพ่อื นไมเ ขาใจ จะเงยี บเหงา และไมมีความสุข ๗. ขาดความรูและทกั ษะ เขาสูระบบการทํางานในอายุนอย ทํางานในระดับใชแรงงาน มีโอกาสเส่ียงตอปญหา ยาเสพตดิ เหลา บหุ ร่ี คูมอื การตรวจประเมินและวนิ ิจฉยั ความพิการ ๗๓

แนวทางการรักษา และฟนฟูสมรรถภาพ ถึงแมวาจะรักษาโรคใหหายขาดไมได แตการชวยเหลือมีจุดมุงหมาย เพื่อใหเด็กมีความรู และมีความสามารถ ในดานตาง ๆ มากพอในการประกอบอาชีพและดาํ เนนิ ชีวติ ตอไปได โดยมรี ายละเอยี ด ดงั น้ี ๑. แนวทางชว ยเหลอื พอแม โดย • อธบิ ายใหพ อ แมเ ขา ใจรายละเอยี ดของโรคและขอ จาํ กดั ของเดก็ ในการเรยี นรู ใหโ อกาสซกั ถาม จนพอ แมเ ขา ใจ ยอมรบั โรคและขอจาํ กดั ของเดก็ ปรบั ความคาดหวงั ท่ีพอ แมมตี อเดก็ ตามสภาพความเปนจรงิ • Education ใหความรผู านเอกสาร แผนพบั คมู ือ หรือทําการฝกอบรมพอ แมเ พอื่ ใหไ ดท ั้งความรู และมที ักษะ ในการฝก ฝนเดก็ ตอ ไป • Parental group support &training เพื่อใหพอแมมีเพ่ือน และปรับวิธีการเล้ียงดูใหสอดคลองเหมาะสม และปรบั เปล่ียนวิธีการชว ยเหลือดา นการเรยี น • สง เสรมิ ความสมั พนั ธข องคนในครอบครวั โดยเปด โอกาสใหพ อ แมซ กั ถาม และปรบั มมุ มองและทาํ ความเขา ใจ ตอปญหาที่ถูกตอง แกไขความสัมพันธในครอบครัว พอแมสวนใหญวิตกกังวล และตึงเครียดจากปญหา การเรียนของเด็ก ควรใหเ วลาพอแมไ ดร ะบายความคับขอ งใจ ประคบั ประคองจิตใจและใหกาํ ลังใจเปน ระยะ ชวยพอแมวางแผนแกปญหาทุกดานของเด็กไปพรอมกันและปรับแนวคิดในการเผชิญปญหาอยางเหมาะสม ชใ้ี หพอแมเหน็ ขอ ดใี นตวั เด็ก • ปรับเปล่ียนวิธีเลี้ยงเด็กของผูปกครอง โดยลดการตามใจหรือใหความชวยเหลือมากเกินไป ฝกฝน ใหม คี วามสามารถรอบดา นและปรบั วธิ กี ารฝก สอน จากเดมิ ทม่ี งุ เนน การตาํ หนลิ งโทษ คาดโทษมาเปน ความสนใจ ทจี่ ะชวยเหลือ ใหกําลงั ใจ ช่นื ชม ใหช ว ยเหลอื ทาํ งานบา น ฝกใหเปน คนอดทน ไมเก่ียงงาน รับผดิ ชอบ มีน้าํ ใจ สิง่ เหลา นี้เปนปจ จยั สําคญั ทท่ี าํ ใหเ ดก็ มีแรงจูงใจใฝเ รยี นรู และประสบความสาํ เร็จในชวี ติ • สนบั สนนุ ใหพ อ แมไ ดม สี ว นรว มในโรงเรยี น ในสงั คม ใหม สี ว นรว มในการจดั ทาํ แผน Individual educational program (IEP) รว มกับครูประจําชั้นและครูการศึกษาพิเศษ ๒. แนวทางการชวยเหลอื เด็ก มจี ุดมงุ หมายเพอ่ื ใหเด็กเขา ใจตนเอง และพัฒนาตนเองตอ ไปได • สรางสัมพันธภาพที่ดีกับเด็กและเปดโอกาสใหระบายความรูสึกผิดหวัง เสียใจ และชวยใหเกิดแนวคิด ในการเรยี นรูตอไปในอนาคต เปดโอกาสใหเดก็ ไดระบายความรสู ึกใหเ ดก็ ซักถามเรอื่ งที่คับของใจ • มีความรูเขาใจเกยี่ วกบั โรค Specific Learning Disorders ใหเ ขา ใจปญหาท่ีเกดิ ข้ึนจากโรค และผลกระทบ ทีม่ ีตอตนเอง • ช้ีใหเห็นความสามารถของตนเอง ใหรูวาตัวเองฉลาด เรียนรูตอไปได แตตองใชเทคนิคการเรียนอ่ืน ที่แตกตางจากเพ่ือน ชวยเด็กหาทางออกท่ีเหมาะสม ใหโอกาสพบกลุมเด็กอื่นที่มีปญหาคลายกัน เพ่อื แลกเปลี่ยนเรยี นรวู ิธีการในการเรยี นรูตอไป และสรา งใหเกดิ กาํ ลังใจในการเรียนรูตอ • ฝกฝนทักษะดานการเรียน เชน ฝกอานหนังสือ เขียน คํานวณ โดยครูการศึกษาพิเศษ และฝกใหเด็ก ใชอุปกรณชวยเรียน เชน ใชเคร่ืองอัดเทปมาชวยในกรณีที่มีปญหาการอาน โดยคุณครู หรือผูปกครอง อา นหนงั สอื ใสเ ทปแลว เปด ใหเ ดก็ ฟง ใหใ ชค อมพวิ เตอร และ soft ware ทช่ี ว ยในการเรยี น (โปรแกรมอา นไทย เขยี นไทย) เด็กทมี่ ปี ญหาการคํานวณควรไดใ ชเ คร่อื งคิดเลข ลกู คิด ๗๔ คูมอื การตรวจประเมนิ และวินิจฉยั ความพิการ

• พัฒนาความสามารถรอบดาน พัฒนาความสามารถทุกดาน เชน กีฬา ดนตรี ศิลปะ การใชเคร่ืองมือชาง การทํากจิ กรรม การใชภ าษา การใชค อมพิวเตอร การชวยเหลอื แกปญ หาดว ยตัวเอง สง เสริมทักษะทางสงั คม เปด โอกาสใหมปี ระสบการณต รงในหลายเรอื่ ง เพื่อเพิ่มความมั่นใจในตนเอง และเปน ท่ียอมรับ สง ผลใหเ ดก็ มีความสุข ภูมิใจ เกิดแรงจงู ใจในการเรยี นรู และสามารถยอมรบั ขอจํากัดของตนเอง • พฒั นาจดุ ดอ ย โดยฝก กจิ กรรมบาํ บดั sensory integration ศลิ ปะบาํ บดั ดนตรบี าํ บดั ฝก ฝนทกั ษะทมี่ าขดั ขวาง ดานการเรียนรู เชน ฝก พูด ฝกทักษะการใชมอื และการทาํ งานประสานระหวางมือกบั ตา (visual-spatial) ฝกฝนทกั ษะเฉพาะที่บกพรองโดยครูการศึกษาพเิ ศษ เชน การอาน สะกด คาํ นวณ ๔. รักษาโรคท่พี บรว ม เชน โรคสมาธสิ ัน้ โรควิตกกังวลหรือซมึ เศรา พดู ไมชดั ๕. รกั ษาสทิ ธใิ หเ ดก็ โดยออกใบรบั รองความพกิ ารตามพระราชบญั ญตั สิ ง เสรมิ และพฒั นาคณุ ภาพคนพกิ าร พ.ศ.๒๕๕๐ และทแี่ กไ ขเพมิ่ เตมิ ฉบบั ท่ี ๒ พ.ศ.๒๕๕๖ ทาํ ใหเ ดก็ มสี ทิ ธไิ ดร บั การศกึ ษาพเิ ศษและการรกั ษาโดยไมเ สยี คา ใชจ า ย ในโรงพยาบาลของรฐั และทกุ ฝา ยทเี่ กยี่ วขอ ง ทีมพอแม ทีมแพทย ทีมการศึกษา สมาคมสงเสริมศักยภาพ บุคคลบกพรองทางการเรียนรูประจําจังหวัด ตองตรวจสอบ ผลการประเมินการใหความชวยเหลือเด็ก ในระบบการศกึ ษาวา ไดร บั ความชว ยเหลอื ตามสทิ ธห รอื ไม เพราะอะไรจงึ ไมไดร ับ ๖. ประสานการทาํ งานกบั โรงเรยี น สง เสริมและชวยเหลอื ครู โดย • ถายทอดความรูเร่ืองโรคแก คุณครู พอแม ผูปกครอง ในโรงเรียนเกี่ยวกับลักษณะของโรค การดําเนินโรค แนวทางการชวยเหลือ ขอจํากัด ความแตกตางของอาการในเด็กแตละคน รวมท้ังผลกระทบท่ีมีตอเด็ก ระยะส้นั และยาว • เชื่อมโยงขอมลู วชิ าการ เชน ขอมูลเรื่องโรค Specific Learning Disorders ผลติ เอกสาร คมู ือ ขอมูลในระบบ IT แหลง ความรู ทําใหค รูสามารถเขาถึงขอ มลู สําคญั และนาํ ไปเผยแพรเ พ่อื ชว ยเหลือพอแมไ ดส ะดวก • เปดโอกาสใหค รไู ดร ะบายความรูสึก เหน็ ใจ และใหก ําลงั ใจครเู ปนระยะ • สงเสริมการพัฒนาเทคนิคการสอนรูปแบบใหม เชน สอนจากสิ่งท่ีเด็กคุนเคยไปหาส่ิงที่เด็กไมรูจัก ใหโอกาสเลือกเรียนวิชาที่สนใจ ใหเด็กสนุกและมีความสุขในการเรียน เนน Proactive Learning, group participation เปดโอกาสใหเด็กไดใชประสบการณตรงเสริมการเรียนรูในปจจุบัน ใหเรียนรูตาม ขีดความสามารถของตน positive training โดยใชแรงเสริมอยางมีประสิทธิภาพ กระตุนใหคิด ลองใหทําตามเพ่ือน เนนการเชื่อมโยงกับวิชาอ่ืน ใชคอมพิวเตอร ส่ือจากภาพมาชวยสอน แทนที่ครู จะตองสรางสื่อการสอนเองทั้งหมด จัดหองเรียนใหเอ้ือตอการเรียน ใชคําส่ังท่ีส้ันและเขาใจงาย ทบทวนบทเรยี นบอ ย ๆ และแจง ผลการเรียนใหเด็กรโู ดยเรว็ • เนน ใหโ รงเรยี นมกี ารฝก สอนใหอ า นหนงั สอื เพมิ่ เตมิ (remediation therapy) สมา่ํ เสมอทง้ั ทบ่ี า น และทโี่ รงเรยี น แบบตวั ตอตัว หรอื เปนกลุม ยอ ยในหองเรียนพิเศษ (Resource Room) ทั้งชวงเวลาเปด เทอมและปดเทอม • สง เสริมใหโ รงเรียนปรบั เกณฑ และวธิ กี ารทีใ่ ชประเมินผล เชน ใชระบบ progressive โดยเดก็ แขงกบั ตัวเอง นําวิธีการประเมินผลโดยวิธี Response to intervention (RTI) มาใชประเมินโดยการเปรียบเทียบกับ ความสามารถของเด็กเองกอนเรียนเปนชวงชั้น วัดความกาวหนาของตัวเด็กเปนหลัก โดยไมตอง ถูกตัดเกรดกับเพ่ือน หรือบางรายควรไดเวลาเพิ่มขึ้นหรือแยกสอบตัวตอตัว กรณีท่ีเขียนไมได ใหใชการสอบปากเปลา หรืออา นโจทยใ หเด็กฟงกรณีทเ่ี ด็กอานหนงั สือไมไ ด เปน ตน คมู อื การตรวจประเมินและวินจิ ฉัยความพกิ าร ๗๕

• เขียนแผนการเรียนรายบุคคล (Individualized Educational Plan-IEP) เพ่ือใหสอนชัดเจน และวัดผลได ตองสอนชา ๆ ซ้ํา ๆ จนเด็กกาวหนาทีละขั้น ใหกําลังใจชมเชยเปนระยะ และใชวิธีการสอนหลายรูปแบบ สอนท้ังที่บาน และท่ีโรงเรียน สอนใหตรงชองทาง (channel) ท่ีเด็กรับรูได เชน เด็กมีปญหาในการรับฟง ก็ใชภาพในการสอนเพ่ิมข้ึน หากเด็กมีปญหาในเห็นภาพ (เชน อานไมได) ก็สอนโดยอานหนังสือใหฟง หรอื ใหศ ึกษาจากสื่อ VDO ทมี่ ที ง้ั ภาพ และเสียง เปนตน • สงเสริมใหโรงเรียนมีทีมการประเมินเด็กท่ีมีปญหาโดยใชสหวิชาชีพ (นักจิตวิทยา ครูการศึกษาพิเศษ นักกจิ กรรมบําบัด เปนตน ) ใหค วามรู และชวยเหลอื ในระดบั ตน โดยทาํ งานรว มกับครปู ระจาํ ชนั้ และพอแม ติดตามประเมินผลจากการใหความชวยเหลือทางการเรียน และสิทธิในการไดรับอุปกรณชวยเรียน ในกลุมที่มีปญหาการเขียน ใชเคร่ืองพิมพดีด คอมพิวเตอร มาชวยในกลุมท่ีมีปญหาการอานใชคอมพิวเตอร เทป VDO, MP3 หรือกลุมที่มีปญหาคํานวณ ใหใชคอมพิวเตอร เคร่ืองคิดเลข เปนตน ในกรณีท่ีเด็ก ไมไ ดร บั ความชวยเหลือตามสทิ ธทิ โี่ รงเรยี นควรทาํ หนังสือเรยี กรองตอคณะกรรมการการศกึ ษาของโรงเรยี น ๗. ติดตามและคุมครองวาเด็กไดรับความชวยเหลือตามสิทธิความพิการ เชน แผนการเรียนรายบุคคล (Individualized Educational Plan-IEP) สทิ ธทิ จี่ ะไดร บั การรกั ษาความลบั ของเดก็ ทมี่ คี วามพกิ าร เดก็ สนกุ และมคี วามสขุ ในการเรียน เนน proactive learning group การติดตามประเมินผลการรักษา และการใหความชวยเหลือท้ังท่ีบาน และท่ีโรงเรียน ๘. แนะนาํ ดานการฝก อาชีพ การเรยี นตอในสายอาชีพ เม่อื จบชั้นมัธยมศกึ ษาภาคบงั คับ แนวทางการพิจารณาอุปกรณเครื่องชวยความพิการ การออกเอกสารรบั รองความพกิ ารเพอื่ เดก็ จะไดส ทิ ธคิ วามพกิ ารตามกฎหมาย และนาํ ไปแสดงตอ คณะกรรมการ การศกึ ษาของโรงเรียน เพื่อจะไดร ับสทิ ธใิ นการปรบั แผนการศึกษาเฉพาะตัวบุคคล (Individual Educational Program) และไดใ ชเ ทคโนโลยแี ละสง่ิ อาํ นวยความสะดวกตอ การเรยี น เชน เครอื่ งคดิ เลข เครอ่ื งอดั เสยี ง สอ่ื เสยี ง คอมพวิ เตอรช ว ยอา น และไดค วามชวยเหลือดานการศกึ ษาพเิ ศษ ส่ิงอํานวยความสะดวก สื่อ บริการ และความชวยเหลือทางการศึกษา ตามพระราชบัญญัติการศึกษาแหงชาติ พ.ศ.๒๕๔๒ และที่แกไขเพ่มิ เติม (ฉบบั ที่ ๒) พ.ศ.๒๕๔๕ มาตรา ๑๐ วรรคสาม ระบวุ า “การจดั การศกึ ษาสาํ หรบั คนพิการ ในวรรคสอง ใหจ ดั ตง้ั แตแ รกเกดิ หรอื พบความพกิ าร โดยไมเ สยี คา ใชจ า ย และใหบ คุ คลดงั กลา วมสี ทิ ธไิ ดร บั สง่ิ อาํ นวยความสะดวก สอ่ื บริการและความชวยเหลอื อ่นื ใดทางการศกึ ษา ตามหลกั เกณฑและวธิ ีการทีก่ ําหนดในกฎกระทรวงฯ” กระทรวงศึกษาธิการไดพัฒนาคูมือการขอรับส่ิงอํานวยความสะดวก ส่ือ บริการและความชวยเหลืออื่นใด ทางการศึกษา โดยติดตอขอทราบรายละเอียดท่ีกลุมวิจัยและพัฒนาส่ือเทคโนโลยีส่ิงอํานวยความสะดวกทางการศึกษา สาํ หรบั คนพิการ เลขที่ ๕๐๐ ถนนวิภาวด-ี รังสติ ต.คูคต อ.ลาลกู กา จ.ปทมุ ธานี ๑๒๑๓๐ หรือท่สี าํ นักงานคณะกรรมการ การศกึ ษาขนั้ พนื้ ฐาน กระทรวงศกึ ษาธกิ าร โทร ๐-๒๕๒๓-๗๙๒๒, ๐-๒๕๓๒-๔๗๑๔, ๐-๒๕๓๑-๒๑๔๒ โทรสาร ๐-๒๕๓๒-๐๑๗๙ e-mail : [email protected] หรือดูรายละเอียดที่ http://gtech.obec.go.th จากการติดตามระยะยาว ปจจุบันพบวาเด็ก SLD หลังจากมีบัตรประจําตัวคนพิการแลว สวนใหญ ไมไดรับการพิจารณาทํา IEP จากสถานศึกษา ไมไดรับ Remedial Therapy โดยปลอยใหเด็กเรียนไปตามปกติ รวมทง้ั ไมไ ดร บั สทิ ธใิ ชเ ทคโนโลยแี ละสงิ่ อาํ นวยความสะดวกตอ การเรยี น และยงั ใชว ธิ กี ารประเมนิ ผลการเรยี นเหมอื นเดก็ ปกติ ๗๖ คมู อื การตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉยั ความพิการ

รายการสิ่งอานวยความสะดวกทางการศึกษาสําหรับเด็ก SLD รายการบญั ชี ก อปุ กรณชว ยการอา น (Reading Aids) • โปรแกรม IBM Homepage Reader • โปรแกรม Kurzweil 3000 • โปรแกรม Scan & Read • โปรแกรม อา นหนังสอื ภาษาอังกฤษผา นเครอื่ งสแกนเนอร • ลกู โลกมเี สยี ง • เครอ่ื งเปดฟง หนงั สือเสียง สําหรับหนงั สือเสยี งระบบเดซี • เครื่องเลน DVD, MP3 , DVD แบบพกพา • เครื่องเทปคาสเซต็ แบบพกพา คอมพวิ เตอรและการใชงานคอมพิวเตอร • โปรแกรมคอมพิวเตอรอา นจอภาพบนวนิ โดวส (Screen Reader for Windows) • คอมพิวเตอร รายการบญั ชี ข อุปการณช ว ยการเขียน (Writing Aids) • กรอบสาํ หรบั เซ็นชอื่ / จา หนา ซองจดหมาย • กรอบสําหรบั เขยี นขอความ • แบบตัวอกั ษรภาษาไทย ตัวอวน • แบบตวั อักษรภาษาอังกฤษ พิมพเล็กตัวตรง • แบบตวั เลขไทย - อารบิค อุปกรณช วยการอาน (Reading Aids) • โปรแกรม TAB Player • โปรแกรม AMIS • เคร่ืองเลน MP3 บันทกึ เสียงได • เครอื่ งเลน MP4 บันทึกเสียงได คอมพวิ เตอรแ ละการใชงานคอมพวิ เตอร (Computer and Computer Access) • แปนคยี บอรดขนาดเลก็ • โปรแกรมเดาคําศัพท • โปรแกรมแสดงแปนพมิ พบ นจอภาพ สือ่ การเรียนรู (Educational Tools) • หนงั สือเสียง • หนงั สอื เสียงระบบเดซี • หนงั สือหรือภาพขยายใหญ คมู อื การตรวจประเมนิ และวินิจฉยั ความพิการ ๗๗

• บทเรยี นคอมพิวเตอรชว ยสอน ชุด “AMAZING CAI” • บทเรยี นคอมพวิ เตอรช ว ยสอน ชุด “ฝกเขยี นเรียนคาํ ” • บทเรียนคอมพวิ เตอร โปรแกรม อา นเขียนเรยี นดี • บทเรยี นคอมพิวเตอร โปรแกรม “Math Flash” • เคร่ืองคดิ เลขมเี สยี งและแสดงตัวเลขขนาดใหญ • วดี ที ัศนในรูปแบบวซี ีดีเพ่ือการศกึ ษาสาหรบั คนพิการ ชุด “คมู ือภาษามือไทย” รายการบญั ชี ค บริการ (Services) • บริการสอนเสรมิ วิชาการ ตามสาระการเรยี นรู • บริการอานเอกสาร หรอื ขอ สอบ • บริการสําเนาหนังสอื เสียง • บริการสาํ เนาหนงั สอื เสยี งซีดี • บริการจดคาํ บรรยาย • บรกิ ารฝก ทกั ษะการสอ่ื สาร • บรกิ ารฝกทกั ษะการสือ่ สารโดยใชภาษามือไทย • บรกิ ารกจิ กรรมบาํ บดั • บริการการอบรมทักษะการใชเ ทคโนโลยสี ารสนเทศ • บริการดนตรีบาํ บัดและดนตรเี พอื่ การพัฒนา • บรกิ ารพฤตกิ รรมบาํ บัดและแกไขพฤตกิ รรม • บรกิ ารศิลปะบาํ บดั และศิลปะเพื่อการพัฒนาการ • บริการประเมนิ ทางจติ วทิ ยา • บรกิ ารประเมินทกั ษะดา นตา ง ๆ ๗๘ คูมอื การตรวจประเมินและวนิ ิจฉัยความพิการ

แผนภมู ทิ ่ี .. แนวทางการตรวจสอบประเมนิ และวนิ จิ ฉยั ความพิการทางการเรียนรŒู คมู ือการตรวจประเมนิ และวนิ ิจฉยั ความพกิ าร ๗๙

đéÖĘ ìöęĊ ĊðŦâĀćÖćøđøĊ÷îìëęĊ ĎÖÿŠÜêŠĂÝćÖøąïïÖćøýÖċ þć àĆÖðøąüĆêÖĉ ćøđúĚ÷Ċ ÜéĎ êøüÝøćŠ ÜÖć÷ ÖćøòÖř òîéćš îÖćøđø÷Ċ î ðøąđöĉîóĆçîćÖćø ðøąđöîĉ ÿ×č õćóÝêĉ ðŦâĀćÖćøđú÷ĚĊ ÜéĎ ðâŦ ĀćÙüćöđÝïĘ ðśü÷ ðŦâĀćéćš îÝêĉ ĔÝ đøĊ÷îøšßĎ šć öðĊ ŦâĀćÖćøÿĂČę ÿćø úąìÜĚĉ úąđú÷ êćöĔÝ ×ćéĂćĀćø ĒúąÖćøðøïĆ êĆü ÖćøøĆïøšĎ ÖćøĔßšöČĂ ĕöŠĒ×ĘÜĒøÜ ×ćéÙüćöóøšĂö đÙø÷Ċ é üêĉ ÖÖĆÜüú ÙüćöÙúŠĂÜêüĆ ðŦâĀćÿć÷êć Öćøĕéš÷ĉî ĒÖĕš ×ðøĆïüĉíÖĊ ćøđúĚĊ÷ÜéĎ ĒúąđóĉęöđüúćòÖř ðøąđöîĉ øąéĆïÖćøÿęČĂÿćø êéĉ êćöñúÖćøđø÷Ċ îĒúąÖćøßüŠ ÷đĀúĂČ êîđĂÜ øąéĆïÙüćöÿćöćøëĔîÖćøĂŠćî đ×÷Ċ î ÙĈîüè ÿöćíĉ ÙüćöđøĘüĔîÖćøĔßđš ÙøęĂČ ÜöĂČ üéĆ øąéĆïÿêðĉ Ŧââć ñĉéðÖêĉ ðÖêĉ éšćîÿêĉðâŦ âć éćš îÖćøÿČęĂÿćø éćš îÖćøĔßšöČĂ ēøÙÿöćíĉÿîĚĆ ĂŠćî đ×Ċ÷î ÙĈîüè IQ < Ĩġ òřÖóĎé ħ đéČĂî òřÖÖćøĔßšöĂČ ħ đéĂČ î òřÖĂŠćî đ×÷Ċ î ÙĈîüè ëšćĕöéŠ Ċ×îĚċ ëšćĕöéŠ Ċ×îĚċ ħ đéČĂî ëšćĕöŠéĊ×îĚċ Intellectual Developmental Motor Skill disorder Speciųc Learning Disorder Disorder Language disorder ĂĂÖđĂÖÿćøøĆïøĂÜÙüćöóĉÖćø ๘๐ คูม อื การตรวจประเมินและวินิจฉัยความพกิ าร

๗บทท่ี การตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉยั ความพกิ ารทางออทสิ ตกิ * คํานิยามตามประกาศกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย ความพิการทางออทสิ ติก หมายถึง การทบ่ี คุ คลมขี อ จาํ กดั ในการปฏบิ ัติกิจกรรมในชีวิตประจําวัน หรอื การเขา ไป มสี ว นรว มในกจิ กรรมทางสงั คม ซง่ึ เปน ผลมาจากความบกพรอ งในการทาํ งานของสมอง สง ผลใหม คี วามบกพรอ งอยา งชดั เจน ในการส่ือสารทางสังคม และการมีปฏิสัมพันธทางสังคม ในหลากหลายบริบท มีแบบแผนพฤติกรรม ความสนใจ หรือกจิ กรรมที่จาํ กดั ซา้ํ ๆ เปน ไปตามเกณฑก ารวินิจฉัยโรคออทิสติกซงึ่ กําหนดไวในระดบั สากล ความพิการประเภทน้ี จึงหมายถึง การวินิจฉัยโรคออทิสติกทุกสเปกตรัม ทุกระดับความรุนแรง ตามเกณฑ การวินิจฉัยโรค Autism spectrum disorder ในคูมือการวินิจฉัยโรคทางจิตเวช DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ของสมาคมจติ แพทยอเมรกิ นั หรือเกณฑการวนิ จิ ฉัยโรค Pervasive developmental disorders ในระบบการวนิ จิ ฉยั โรค ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ขององคก ารอนามัยโลก แนวทางการซักประวัติ ควรซักประวัติพัฒนาการโดยละเอียด รวมกับประวัติการเจ็บปวยทางรางกาย ประวัติครอบครัว ประวัติโรค ทางพันธกุ รรม ประวตั ิการเลีย้ งดู ควรแสดงใหเ หน็ ถงึ ความบกพรอ งในการสอื่ สารทางสงั คม และการมปี ฏสิ มั พนั ธท างสงั คม มรี ปู แบบของพฤตกิ รรม ความสนใจ หรือกิจกรรมท่ีจํากัด ทําซ้ํา ๆ และคงรูปแบบเดิม ซ่ึงเปนอาการหลักของออทิสติก และความบกพรองที่ พบเปนมาตงั้ แตเ ด็ก ไมไ ดเพง่ิ มาเปนในภายหลัง แนวทางการตรวจรางกายและสภาพจิต การตรวจรางกายทั่วไป เพื่อใหการดูแลรักษาเปนลักษณะองครวม และควรตรวจละเอียดในบางระบบ เชน ระบบประสาท แตส ว นใหญไมพ บวามคี วามผดิ ปกตทิ างรางกาย ตรวจประเมินระดับพัฒนาการ และตรวจประเมินสภาพจิตใจ โดยมักพบวามีระดับการตอบสนองทางสังคม นอยกวาปกติ เรียกไมหัน หรือไมสนใจเสียงเรียก มีการเลนที่ไมสมตามวัย หรือมักไมเลนกับเพ่ือนวัยเดียวกัน ไมสนใจ ทจี่ ะสอื่ สารโตต อบ หรือสนทนา ขาดการตอบสนองทางอารมณ เปน ตน แนวทางการใชเครื่องมืออุปกรณในการตรวจประเมินและวินิจฉัยความบกพรอง การวนิ จิ ฉยั โรคออทสิ ตกิ อา งองิ ตามเกณฑก ารวนิ จิ ฉยั ในระดบั สากล แพทยเ ปน ผสู รปุ การวนิ จิ ฉยั โดยอาศยั ประวตั ิ และการตรวจประเมินอาการทางคลนิ ิกเปน หลกั ซ่ึงอาจมีการใชเ ครอื่ งมืออุปกรณใ นการประเมนิ เพิ่มเตมิ หรอื ไมก็ได * นายแพทยทวีศักดิ์ สิริรัตนเรขา จิตแพทยเด็กและวัยรุน กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข คมู ือการตรวจประเมินและวินิจฉยั ความพกิ าร ๘๑

การใชเคร่ืองมืออุปกรณนํามาใชเพื่อคัดกรอง ประกอบการวินิจฉัย ประเมินอาการ และอาการท่ีมีรวมดวย แตไ มไ ดน าํ มาใชใ นการยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั โรคโดยตรง ซง่ึ จะพจิ ารณาเลอื กใชต ามความเหมาะสมในแตล ะราย หรอื ไมน าํ มาใชก ไ็ ด เครอ่ื งมืออุปกรณท ี่มีการนํามาใชใ นประเทศไทยในปจ จุบนั ดงั น้ี ๑. เคร่ืองมือคัดกรองออทิสติก นํามาใชคัดกรองในกลุมเด็กปกติทั่วไป เพื่อคนหากลุมเส่ียง หรือผูที่สงสัยวา อาจจะเปน ออทสิ ตกิ ซงึ่ จาํ เปน ตอ งสง ตอ แพทยเ พอ่ื รบั การวนิ จิ ฉยั โรคตอ ไปตามลาํ ดบั หา มสรปุ วา เปน ออทสิ ตกิ หรือไมจ ากการใชเ ครอื่ งมือเหลานี้ เคร่อื งมือคดั กรองทีม่ ีการนาํ มาใชในปจ จุบัน ไดแก - แบบสาํ รวจพฒั นาการเดก็ PDD SQ (Pervasive Developmental Disorders Screening Questionnaire) - แบบสอบถาม M-CHAT (Modified CHecklist for Autism in Toddlers) ฉบับภาษาไทย - แบบคดั กรองนักเรยี นที่มีภาวะสมาธิส้ัน บกพรองทางการเรียนรู และออทิซึม KUS-SI (Kasetsart University Laboratory School – SIriraj Hospital) - แบบคดั กรองบุคคลทีม่ ีความตอ งการพิเศษทางการศกึ ษา ดานออทสิ ติก กระทรวงศกึ ษาธิการ - แบบสงั เกตพฤตกิ รรม สาํ หรบั เดก็ ทมี่ รี ะดบั สตปิ ญ ญาตา่ํ กวา เกณฑ บกพรอ งของทกั ษะการเรยี นโรคสมาธสิ น้ั และกลุมอาการออทิซมึ สถาบันราชานุกลู กรมสุขภาพจิต ๒. เครื่องมือชวยในการวินิจฉัยออทิสติก นํามาใชเพ่ือรวบรวมหลักฐานเชิงประจักษประกอบการวินิจฉัย ในเด็กที่สงสัยวาเปนออทิสติก หลังจากสรุปผลคะแนนจากเคร่ืองมือน้ีแลว จําเปนตองสงตอแพทย เพื่อรับการวินิจฉัยโรคตอไปตามลําดับ หามสรุปวาเปนออทิสติกหรือไม จากการใชเคร่ืองมือเหลาน้ี เครื่องมือท่ีมีการนํามาใชในปจจุบัน คือ เคร่ืองมือวินิจฉัยภาวะออทิซึมในระยะเริ่มแรกสําหรับเด็กไทย TDAS (Thai Diagnostic Autism Scale) ใชสําหรับเด็กอายุ ๑๒-๔๘ เดือน ซึ่งประกอบดวย การสงั เกตพฤตกิ รรม และการสัมภาษณผปู กครองหรอื ผูด ูแล ๓. แบบประเมินระดับความพิการและการใหรหัส ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) สําหรับคนพิการทม่ี ารับเอกสารรบั รองความพิการเพอ่ื ขอมบี ตั รประจาํ ตัวคนพกิ าร ตามพระราชบัญญัติสงเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ พ.ศ. ๒๕๕๐ และที่แกไขเพ่ิมเติม (ฉบับท่ี ๒) พ.ศ.๒๕๕๖ สามารถนํามาใชประเมินหลังจากที่แพทยสรุปการวินิจฉัยวาเปนออทิสติก และออกเอกสาร รับรองความพิการแลว ทําเพ่ือแสดงถึงระดับความบกพรอง หรือระดับความสามารถในการทํากิจกรรม หรอื การมสี ว นรว ม ๔. แบบทดสอบระดบั สตปิ ญ ญา (Intelligence Test) พจิ ารณาใชต ามความเหมาะสม เพอื่ ประกอบในการประเมนิ ระดบั ความรนุ แรง วางแผนดูแลชว ยเหลอื ตามความจําเปน ๕. แบบประเมินระดับพัฒนาการ (Developmental Test) พิจารณาตามความเหมาะสม เพ่ือประกอบ ในการประเมนิ ระดบั ความรนุ แรง วางแผนดแู ลชว ยเหลอื ตามความจาํ เปน ๖. การตรวจการไดย ิน พจิ ารณาตามความเหมาะสม เพ่ือคัดแยกปญหาการไดยิน ในกรณที ่ีสงสยั ๗. การตรวจคลื่นไฟฟาสมอง (Electroencephalography - EEG) และการตรวจพิเศษอนื่ ๆ เกย่ี วกบั โครงสราง และการทํางานของสมอง พจิ ารณาตามความจําเปน โดยเฉพาะรายท่สี งสยั วา มอี าการชกั รว มดวย ๘. การสง ตรวจทางพนั ธกุ รรม ในกรณที ม่ี ขี อ บง ชท้ี ค่ี วรนกึ ถงึ สาเหตทุ างพนั ธกุ รรม เชน ตรวจรา งกายพบลกั ษณะ ของความผดิ ปกตขิ องระบบการทํางานในรางกาย หรือพบลักษณะผดิ ปกติตาง ๆ (Dysmorphic features) ใหเ ห็นชัดเจน ๘๒ คมู ือการตรวจประเมินและวินจิ ฉยั ความพกิ าร

แนวทางการใชเครื่องมืออุปกรณในการตรวจประเมินและวินิจฉัยความบกพรอง โรคออทิสติก จะมีอาการแตกตางกันหลากหลาย แตก็มีลักษณะรวมคลายกัน คือ อยูในโลกของตัวเองมาก สนใจสงิ่ แวดลอ มนอ ย มกั เรยี กไมค อ ยหนั ไมค อ ยสนใจใคร ไมส บตาเวลาสนทนา ไมแ สดงออกทางสหี นา ทา ทาง มกี ารโตต อบนอ ย เลนไมเหมาะสมตามวัย จินตนาการไมเปน พูดชาหรือพูดไมรูเรื่อง พูดเปนภาษาตางดาว พูดแตเร่ืองท่ีตนเองสนใจซํ้า ๆ โดยไมใ สใจวาจะมใี ครสนใจฟง ทําอะไรซาํ้ ๆ เปนแบบแผน ไมย ดื หยนุ สนใจบางอยา งแบบหมกมนุ มากเกนิ ไมมปี ระโยชน ในรายทอ่ี ยใู นโลกของตวั เองมาก จะกระตนุ ตวั เองเปน ระยะ เชน หมนุ ตวั โยกตวั เขยง เทา สะบดั มอื เลน มอื เลน เสยี ง เปน ตน ในชวงขวบปแรกจะสังเกตไดยาก เนื่องจากไมมีลักษณะภายนอกผิดสังเกต เด็กมักจะไมมองหนา สบตา เรยี กช่อื กไ็ มสนใจหนั มอง หนาตาเฉยเมย ไมย ้ิมตอบ หรอื หวั เราะตอบ ไมช อบใหอมุ ไมแ สดงทา ทเี รยี กรอ งความสนใจใด ๆ ไมม กี ารเอาของเลน มาอวด คอนขา งเงยี บ ไมสงเสียง เล้ียงงาย มผี ปู กครองหลายคนยนื ยันวา ชว งขวบปแรกไมม อี าการอะไร ทผ่ี ิดสังเกต แตพ อเริ่มพูดระยะหน่ึงแลวเรมิ่ สังเกตเหน็ วามกี ารชะงกั หรือถดถอย และตอบสนองทางสงั คมลดลง อาการผดิ ปกตเิ ริ่มสังเกตไดชดั เจนข้นึ ในชวงขวบปที่สอง เด็กยังไมพ ดู เปนคาํ ที่มีความหมาย แตจ ะพูดเปนภาษา ท่ีไมมีความหมาย ไมสนใจของเลน หรือการเลนแบบจํากัดเฉพาะกับของเลนแคบางช้ิน ไมสนใจในเรื่องท่ีคนรอบขาง กาํ ลงั สนใจอยู ไมม กี ารเลยี นแบบทา ทาง หรอื พดู สอื่ สาร ไมช นี้ วิ้ บอกความตอ งการของตนเอง เวลาอยากไดอ ะไรมกั จะทาํ เอง หรือจูงมอื พอ แมไ ปหยบิ โดยไมสง เสยี ง ชอบจองมองสงิ่ ของที่เปนแสงวาววบั แสงไฟ เงาท่กี ระเพือ่ มไปมา หรอื ของหมุน ๆ อาจเร่มิ เลนมอื สะบดั มอื หมุนตัว โยกตวั เขยง เทา เกณฑการวินิจฉัย อางอิงตามคูมือการวินิจฉัยโรคทางจิตเวช DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ของสมาคมจิตแพทยอเมริกัน หรือระบบการวินิจฉัยโรค ICD (International Classification of Diseases) ขององคก ารอนามัยโลก เกณฑการวนิ จิ ฉัยโรคตามคมู ือการวินิจฉัยโรคทางจติ เวช ฉบบั ที่ ๕ (DSM-5, 2013) จดั ออทิสตกิ ทุกสเปกตรมั อยู ในกลุม การวนิ จิ ฉยั ท่ีเรียกวา “Autism Spectrum Disorder” โดยกาํ หนดหลักเกณฑ ดงั น้ี A. มีความบกพรองอยางชัดเจนในการส่ือสารทางสังคม และการมีปฏิสัมพันธทางสังคม ในหลากหลายบริบท โดยมกี ารแสดงออกดงั น้ี (ภาวะปจ จุบันหรือจากประวตั กิ ไ็ ด) ๑. บกพรองในการตอบสนองทางอารมณและสังคม (Social-emotional) ซ่ึงเปนไดต้ังแต การเขาหาผูอื่นอยางผิดปกติ ไมสามารถสนทนา ไมแสดงความสนใจ อารมณหรือความรูสึกรวมกับผูอ่ืน จนถึงไมเรมิ่ ตนทจี่ ะมี หรอื ไมต อบสนองปฏสิ มั พันธท างสงั คมกบั ผอู นื่ ๒. บกพรองในการใชภาษาทาทางเพื่อการสื่อสารทางสังคม ซ่ึงเปนไดต้ังแตการใชภาษาทาทาง ทไ่ี มเ ขา กบั ภาษาพดู มกี ารสบตาหรอื การสอ่ื สารดว ยภาษาทา ทางทผ่ี ดิ ปกติ ไมค อ ยใชห รอื เขา ใจภาษาทา ทาง ของผอู ื่น จนถึงไมแ สดงสีหนาหรือส่อื สารดวยภาษาทา ทาง ๓. บกพรองในการพัฒนา คงไว และเขา ใจในสัมพนั ธภาพ ซึ่งเปนไดตัง้ แต ไมส ามารถปรบั เปล่ยี นพฤตกิ รรม ใหเหมาะสมตามบริบททางสังคมที่มีความหลากหลาย มีความยากลําบากในการเลนตามจินตนาการ รวมกับผอู ่ืน หรอื มคี วามยากลําบากในการคบเพ่อื น จนถงึ ไมสนใจในกลมุ เพ่ือนเลย คมู อื การตรวจประเมินและวนิ ิจฉัยความพิการ ๘๓

B. มีแบบแผนพฤตกิ รรม ความสนใจ หรอื กิจกรรมท่ีจาํ กัด ซ้าํ ๆ โดยแสดงออกอยางนอย ๒ ขอ ดงั นี้ ๑. มีการเคล่ือนไหว พูดจา หรือใชวัตถุส่ิงของซํ้า ๆ หรือแกวงไปแกวงมาเปนวงรอบ (เชน การเคล่ือนไหว รางกายโยกไปโยกมาซาํ้ ๆ เอาของเลนมาวางเรียงกนั หมนุ วตั ถุ พดู ทวนคาํ พูดของผอู ่นื หรอื พดู แปลก ๆ ท่เี ปนภาษาของตนเองไมมคี วามหมาย หรอื มคี วามหมายเฉพาะทีต่ นเองเขา ใจ) ๒. แบบแผนคาํ พดู หรอื พฤตกิ รรม ไมย อมเปลยี่ นแปลงไปจากกจิ วตั รทเ่ี คยทาํ ยดึ ตดิ ในรปู แบบเดมิ ๆ ไมย ดื หยนุ เชน แสดงความไมพอใจอยางมาก เม่ือมีการเปล่ียนแปลงของกิจวัตรประจําวันเพียงเล็กนอย มคี วามยากลาํ บากในการเปลยี่ นจากกจิ กรรมหนง่ึ ไปยงั อกี กจิ กรรม มรี ปู แบบความคดิ ทต่ี ายตวั ไมย ดื หยนุ มแี บบแผนการทักทายเฉพาะตัว ตอ งเดนิ ทางดว ยเสน ทางเดมิ หรอื รับประทานอาหารแบบเดิมทุกวนั ๓. ความสนใจในสิ่งตาง ๆ มีจํากัด และยึดติดอยางมาก ซึ่งเปนภาวะที่ผิดปกติท้ังในแงของความรุนแรง หรอื สง่ิ ทส่ี นใจ เชน หมกมนุ หรอื ยดึ ตดิ กบั วตั ถสุ ง่ิ ของบางอยา งทแี่ ตกตา งจากเดก็ ทวั่ ไป มคี วามสนใจหมกมนุ วนเวียนอยูใ นบางเรื่องมากจนเกนิ ไป ๔. ระบบรับสัมผัสไวเกนิ หรือเฉื่อยเกิน หรอื สนใจตัวกระตนุ ระบบรบั สมั ผัสอยา งไมเหมาะสม เชน ไมร สู ึกถงึ การเจบ็ ปวด หรือความแตกตางของอุณหภูมิ มกี ารตอบสนองตอเสียง หรอื ผิวสัมผัสมากเกินไป ชอบดม หรือสัมผัสกับวตั ถุมากเกินไป ชอบจอ งมองแสง หรอื สงิ่ ทก่ี าํ ลงั เคล่อื นไหวเปนอยางมาก C. อาการแสดงออกในชวงแรกของวัยแหงการพัฒนา (early developmental period) แสดงออกชัดเจน เม่อื ความคาดหวังทางสังคมเกนิ กวาความสามารถท่มี อี ยา งจํากดั D. อาการสงผลตอ ความบกพรอ งในดา นสังคม อาชีพ หรอื หนา ท่กี ารทาํ งานอ่นื ทีส่ าํ คัญ E. ไมส ามารถอธบิ ายจากความบกพรอ งทางสตปิ ญ ญา (Intellectual disability) หรอื ความลา ชา ทางพฒั นาการทกุ ดา น (Global developmental delay) ตามเกณฑก ารวินิจฉยั นี้ ใหระบุอาการท่ีพบรว มดวย เชน ความบกพรองทางสตปิ ญญา ความบกพรอ งทางภาษา และระบุความสัมพนั ธกบั โรคทางอายุรกรรม พนั ธกุ รรม ปจ จัยทางส่ิงแวดลอม ความผดิ ปกตขิ องการพฒั นาระบบประสาท จิตใจและพฤตกิ รรมอ่นื ๆ ในกรณีท่ีอาการไมแสดงออกใหเห็นเดนชัดตามเกณฑ ไมแนใจในการวินิจฉัยโรค หรือแพทยท่ีรับตรวจประเมิน ไมมีประสบการณในการดูแลรักษาผูปวยออทิสติกมากอน ควรสงตอแพทยเฉพาะทางเพื่อการตรวจประเมินและวินิจฉัย เพ่ือออกเอกสารรับรองความพิการตอไป ภาวะที่มักพบรวมดวยในออทิสติก มหี ลายภาวะโรค หรอื อาการทสี่ ามารถพบรว มดว ยในเดก็ ออทสิ ตกิ สงู กวา เดก็ ทว่ั ไป ซงึ่ ภาวะเหลา นไ้ี มใ ชอ าการหลกั ที่บงชี้วาเด็กเปนออทิสติกหรือไม การประเมินภาวะเหลานี้ ชวยใหสามารถวางแผนการดูแลรักษาไดอยางครอบคลุม ภาวะทพ่ี บรว มได มีดังน้ี ๑. ปญหาการนอน (Sleep Problems) เด็กออทิสติกจะมีปญหาการนอนรูปแบบตาง ๆ สูงกวาเด็กทั่วไป ทั้งเร่ืองการนอนหลับยาก หลับไมตอเนื่อง กระสับกระสาย ละเมอ ปญหาการนอนทําใหสุขภาพรางกายของเด็กแยลง ปญ หาอารมณ และพฤตกิ รรมมากขึ้น และความเครยี ดในครอบครัวสงู ข้ึน ๘๔ คูมอื การตรวจประเมนิ และวนิ จิ ฉยั ความพิการ

๒. ปญหาระบบทางเดนิ อาหาร (Gastrointestinal Problems) เดก็ ออทสิ ติกบางคนจะมีปญหาเกี่ยวกับระบบ ทางเดินอาหาร การยอยอาหาร หรือภูมิแพตออาหารบางชนิด ซ่ึงพบไดมากกวาปกติท่ัวไป โดยมีอาการตาง ๆ ไดแก ปวดทอ ง ทอ งอดึ ทอ งเสีย ทองผกู คล่นื ไส อาเจียน เปน ตน เม่อื เดก็ มีอาการเหลานี้มักไมสามารถสือ่ สารบอกเลา อาการได จงึ แสดงออกดวยการรอ งไห หรอื หงดุ หงิดมากกวา ปกติ ๓. อาการชกั (Seizures) เด็กออทสิ ตกิ ประมาณ ๑ ใน ๔ มโี อกาสเกดิ อาการชักรว มดวย ซึง่ พบวา มคี วามผดิ ปกติ ของคล่นื ไฟฟา สมอง พบไดท ั้งในชว งปฐมวยั และชว งวัยรนุ ซึง่ อาจมอี าการไมรตู ัวไปชวั่ ขณะหนึง่ เหมอ มองนง่ิ ๆ อยูกับที่ หรือชกั เกร็ง กระตกุ เม่ือสงสยั วา เด็กมอี าการชัก ใหส ง ปรกึ ษาแพทยทันที ๔. ความบกพรองทางสติปญญา (Intellectual Disability) เด็กออทิสติกสวนหน่ึงจะมีความบกพรอง ทางสติปญญารวมดวย พบไดถึงรอยละ ๕๐ ซึ่งมีต้ังแตระดับความรุนแรงนอยจนถึงระดับรุนแรงมาก ในรายท่ีเปนมาก จะมีพฒั นาการลา ชา อยา งชดั เจนในชว งปฐมวัย ๕. พัฒนาการดานภาษาลาชา (Delayed Language Development) เด็กออทิสติกมักพบวามีพัฒนาการ ดานภาษาโดยเฉพาะการส่ือภาษาลาชา พัฒนาไมเปนไปตามวัย อาจไมพูด ไมมีคําพูดที่มีความหมาย มีการพูดลาชา พูดเปนวลี พดู เปน ประโยคสั้น ๆ ไมเ ปนประโยคที่สมบูรณ ๖. สมาธิส้ัน (Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder) เปนโรคท่ีพบรวมไดบอยในเด็กออทิสติก พบไดรอ ยละ ๔๐-๖๐ เด็กจะมอี าการซนมาก อยูไ มนง่ิ วงิ่ วุนตลอด น่งั ไมต ิดท่ี ปน ปาย และไมม ีสมาธิจดจออยูกบั กิจกรรม ทที่ ํา วอกแวกเปล่ยี นความสนใจงาย ไมสามารถนง่ั ฟงนิทานจนจบ ๗. ความวิตกกังวล (Anxiety Disorders) เด็กท่ีเปนออทิสติกจะมีความวิตกกังวลสูงกวาท่ัวไป แสดงออกเปน อาการรปู แบบตา ง ๆ คดิ ยาํ้ ๆ พดู ซาํ้ ๆ กบั บางเรอื่ งมากเกนิ ไป จนถงึ คดิ กงั วลไปทกุ เรอื่ ง ตนื่ เตน งา ย เวลาวติ กกงั วลจะเปน อยนู าน ควบคุมอารมณแ ละพฤติกรรมไมไ ด ๘. โรคทางพันธุกรรม (Genetic Diseases) พบวา มีหลายโรคท่ีแสดงอาการของออทิสติกรวมดวย โรคทางพันธุกรรมทพ่ี บไดใ นเดก็ ทเี่ ปนออทิสตกิ เชน Fragile X Syndrome, Tuberous Sclerosis และ Rett Syndrome (เดิมจดั เปนกลุมยอ ยหนง่ึ ของออทิสติก ในปจจุบันจดั เปน โรคทางพนั ธุกรรม พบไดน อยมาก แนวทางการกรอกแบบฟอรมเอกสารรับรองความพิการ ระบวุ ามีความพิการออทิสตกิ หรือไม ตามเกณฑก ารวนิ จิ ฉัยโรคออทิสตกิ ซง่ึ กาํ หนดไวในระดับสากล แนวทางการประเมินสภาพความพิการที่สามารถเห็นไดโดยประจักษ ไมสามารถพิจารณาไดจากสภาพความพิการที่สามารถเห็นไดโดยประจักษ ตามประกาศกรมสงเสริม และพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ การพิจารณาเพื่อออกเอกสารรับรองความพิการ ประเภทความพิการทางออทิสติก ไมสามารถพจิ ารณาจากโปสการด หรือรปู ถายของผูป วย คมู ือการตรวจประเมนิ และวินจิ ฉยั ความพิการ ๘๕

แนวทางการรักษา และฟนฟูสมรรถภาพ ๑. ตรวจประเมินอาการ อาการท่ีพบรวม สงตรวจวินิจฉัยเพ่ิมเติมตามความจําเปน วางแผนการดูแลรักษา และตดิ ตามอาการอยางตอเนือ่ ง ๒. เสริมสรางศักยภาพการอบรมเลี้ยงดูของผูปกครอง ใหความรู ใหการปรึกษา และชวยเหลือครอบครัว ซ่ึงเปน สิ่งทตี่ องใหค วามสําคัญเปนอันดบั แรกกอ นเร่ิมการบาํ บัดรักษาเดก็ ๓. สง เสริมพฒั นาการ ทกั ษะการเรยี นรูดานตา ง ๆ ปรับเปลย่ี นพฤติกรรม กจิ กรรมบําบดั แกไ ขการพดู ฯลฯ ตามความจําเปน ของเดก็ แตละคนท่ีแตกตางกันไป ๔. เสรมิ สรางทกั ษะสงั คม และพฒั นาศกั ยภาพดา นอืน่ ๆ ๕. ใหก ารปรกึ ษา จิตบําบัด ครอบครัวบาํ บดั ตามสภาพปญหาและความจาํ เปน ๖. การรักษาดวยยา นํามาใชร ักษาโรคหรืออาการทีพ่ บรว ม ที่พบบอ ย เชน สมาธสิ ั้น ปญหาทางจิตใจ อารมณ และพฤตกิ รรม โรคลมชกั ๗. การบําบดั รกั ษาเสรมิ และทางเลือกอนื่ ๆ ทเี่ หมาะสม ควบคูไปกบั การรักษาหลักทจ่ี าํ เปน ๘. การใชเ ทคโนโลยสี ิง่ อาํ นวยความสะดวกสาํ หรับคนพิการ ๙. ฟนฟสู มรรถภาพทางการศึกษา จดั ทําแผนการศึกษาเฉพาะบุคคล ๑๐. ฟน ฟูสมรรถภาพทางสังคม อาชพี และการดูแลตอ เนอ่ื งในชุมชน ไมมีรูปแบบการบําบัดรักษาที่สําเร็จรูป ท่ีเหมาะสมสําหรับทุกคน เนื่องจากระดับความรุนแรง สภาพปญหา ของแตละคนแตกตางกัน และบริบทในแตละชวงวัยแตกตางกัน จึงตองออกแบบการบําบัดรักษาเฉพาะบุคคล โดยทีมสหวชิ าชพี ท่เี กี่ยวขอ งในการดแู ล และปรับแผนการดูแลตามชว งวัย ในปจจุบันยังไมมีวิธีการรักษาออทิสติกที่จําเพาะเจาะจงใหหายขาดได แตก็สามารถชวยเหลือใหเด็ก มพี ฒั นาการดขี ึน้ ไดเ ต็มตามศกั ยภาพของเขา สามารถเรียนรู และใชชีวติ อยรู ว มในสงั คมไดอยางปกติสุข การดแู ลชว ยเหลอื อยา งเหมาะสม ถกู ตอ งตามหลกั วชิ าการ ถา เรมิ่ ทาํ ตง้ั แตช ว งอายุ ๓ ขวบปแ รก พบวา ไดผ ลดกี วา การรักษาที่ลาชากวานั้น ดังน้ัน การวินิจฉัยโรคไดเร็ว เร่ิมใหการดูแลชวยเหลือต้ังแตอายุนอย และทําอยางตอเนื่อง เปนส่งิ ทส่ี าํ คญั ท่ีสดุ แนวทางการพิจารณาอุปกรณเครื่องชวยความพิการ พิจารณาอุปกรณเครื่องชวยความพกิ ารและส่ือสง เสรมิ พัฒนาการ ตามทักษะการเรยี นรูดา นท่บี กพรอ ง ๘๖ คมู อื การตรวจประเมนิ และวินจิ ฉัยความพกิ าร