ระบบดูแลก้องภพ เทพรักษ์

แบบ นร.01 หนา้ 1 แบบขอรับทนุ การศกึ ษานกั เรยี นยากจน โรงเรยี น วังมว่ งพทิ ยาคม สพป./สพม. สพม.เขต 21 มัธยมศึกษาปที ่ี 1 / 1 1. ช่อื นกั เรยี น เดก็ ชาย กอ้ งภพ นามสกลุ เทพรักษ์ ช้ัน เลขบัตรประชาชน 1 4 3 0 8 0 0 1 1 0 4 2 5 ไมม่ ผี ้ปู กครอง/กำพรา้ ชอ่ื ผ้ปู กครองนักเรียน นาง ฮาม นามสกุล เทพรักษ์ ความสมั พันธ์กบั นักเรยี น มารดา การศึกษาสงู สุด ประถมศึกษา เบอรโ์ ทรศัพทท์ ่ตี ิดตอ่ ได้ - เลขบตั รประชาชน 3 4 3 0 8 0 0 0 0 1 3 4 7 ไมม่ ีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวสั ดกิ ารแหง่ รัฐ (ลงทะเบยี นคนจน) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรอื น (รวมตวั นกั เรียน) 2 คน มีรายละเอียดดงั นี้ คน ช่อื -นามสกลุ เลขบัตรประจำตวั ความ อายุ มีความ รายไดเ้ ฉลีย่ ตอ่ เดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม ที่ ประชาชน/เลข สัมพันธ์ พิการทาง คา่ จา้ ง ประกอบ ธุรกจิ สวสั ดกิ าร รายได้ เฉล่ียต่อ บตั รทที่ างราชการ กบั นักเรี ร่างกาย เงนิ เดอื น อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดือน และ ทางการ (หลงั หกั (เงนิ บำนาญ, อน่ื ๆ(เงนิ ออกให้ ยน เกษตร ค่าใชจ้ ่าย) เบี้ยผสู้ งู โอนจาก 0.00 (หลงั หัก 1,000.00 สติปัญญา ค่าใชจ้ ่าย) อาย,ุ อดุ ครอบครัว (หากมใี ส่ หนนุ เด็ก ,ค่าเชา่ 1,000.00 แรกเกดิ , และอนื่ ๆ) 500.00 เครอ่ื ง หมาย /) เงินคนพิกา ร,เงนิ คนจน ,อนื่ ๆ) 1 เด็กชายกอ้ งภพ เทพรกั ษ์ 1430800110425 นักเรยี น 13 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นางฮาม เทพรักษ์ 3430800001347 มารดา 48 - 1,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายได้ครวั เรอื นเฉลย่ี ต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชกิ ทงั้ หมด จากข้อ 2) 3. ข้อมลู สถานะของครัวเรอื น กรอกเฉพาะบุคคลท่อี าศัยในบ้านปจั จุบัน(กา X หน้าขอ้ ทีต่ รงกบั ความเป็นจริง เลอื กไดม้ ากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครวั เรอื นมภี าระพ่งึ พิง ดงั นี้ มคี นพิการ/เจ็บปว่ ยเร้ือรัง มผี ูส้ ูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แมเ่ ลย้ี งเด่ียว มคี นอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ไี มใ่ ช่ นักเรยี น/นักศกึ ษา) 3.2 การอยอู่ าศยั อยบู่ า้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยกู่ ับผู้อนื่ /อยู่ฟรี อยบู่ ้านเช่า จ่ายคา่ เช่าเดอื นละ บาท 3.3 สภาพทอ่ี ยู่อาศยั มีสภาพบ้านชำรดุ ทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุท้องถิ่น (ไมไ้ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลอื ใช)้ ไมม่ หี อ้ งส้วมในทอี่ ยู่อาศัยและบริเวณบา้ น 3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่มีที่ดนิ ทำกิน มที ่ีดินทำกนิ ได้ ไม่เกิน 1 ไร่ มที ่ีดินทำกินได้ 1 ถงึ 5 ไร่

แบบ นร.01 หน้า 2 3.5 แหลง่ นำ้ ด่ืม/ใช้ น้ำบ่อ/นำ้ ฝน/น้ำประปาภเู ขา/ น้ำบาดาล น้ำประปา 3.6 แหลง่ ไฟฟา้ หลกั แมน่ ้ำลำธาร 3.7 ยานพาหนะในครวั เรือน ใชไ้ ฟต่อพว่ ง อ่ืนๆ 3.8 ของใช้ในครวั เรอื น (ทใ่ี ชง้ านได้) ไมเ่ กนิ 15 ปี ] ไมม่ ีไฟฟ้าใช้ ใช้เครือ่ งปัน่ ไฟ ไมเ่ กิน 15 ปี ] เรอื ยนต์ ใชไ้ ฟมิเตอร์และอ่นื ๆ คอมพิวเตอร์ รถยนตน์ ่ังส่วนบุคคล [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี รถไถ/รถเกย่ี วข้าว/ รถมอเตอรไ์ ซต์ รถประเภทเดยี วกนั แอร์ โทรทศั น์ ตูเ้ ยน็ เคร่ืองซักผ้า สถานภาพครอบครวั ภายถา่ ยบา้ น การเดนิ ทาง และวธิ กี ารรบั เงิน สถานภาพครอบครัว อาศยั อยกู่ บั พอ่ /แม่ อาศยั อยกู่ ับญาติ อาศยั อยูก่ บั มลู นิธ/ิ วัด/โรงเรียนพักนอน/นายจา้ ง พ่อและ/หรอื แม่ เสียชีวติ อาศยั อยู่กับ พอ่ /แมห่ ยา่ ร้าง อาศยั อยูก่ บั รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรยี น รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน หมายเหต:ุ กรณถี ่ายภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบา้ นอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจงั หวดั /ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ ่ายภาพนักเรยี นคู่กบั ป้ายโรงเรยี น การเดินทาง ระยะทางจากบ้านไปโรงเรียน 4 กิโลเมตร 0 เมตร การเดินทางมาโรงเรยี น เดนิ จกั รยาน รถมอเตอรไ์ ซต/์ รถยนต์ รถโรงเรยี น เรอื รถรับจ้าง/รถประจำทาง ใช้เวลาเดนิ ทาง 0 ชม. 10 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทาง 150 บาท/เดือน

แบบ นร.01 หน้า 3 ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลขา้ งตน้ ของนกั เรียนเป็นจริง (ลายเซน็ ผปู้ กครอง/ผแู้ ทน) (ลายเซน็ เจ้าหน้าทข่ี องรัฐผ้รู ับรอง) ( นางฮาม เทพรกั ษ์ ) () ตำแหนง่ - นายมหนั ต์ เวทไธสง (ผู้อำนวยการสถานศึกษา) หมายเหต:ุ เจ้าหนา้ ทข่ี องรฐั ทส่ี ามารถให้การรบั รองได้ ดังตอ่ ไปน้ี 1. ข้าราชการองคก์ ารปกครองสว่ นทอ้ งถ่ินผ้ดู ำรงตำแหน่งไม่ตำ่ กวา่ ระดบั ชำนาญงานหรือระดับชำนาญการ หรอื เทยี บเทา่ 2. กำนัน ผใู้ หญบ่ า้ น และผ้ชู ่วยผู้ใหญ่บ้าน 3. ผ้บู รหิ ารทอ้ งถิ่น หรอื สมาชิกสภาทอ้ งถ่ิน