แบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน ป.5

บนั ทกึ การเยยี่ มบ้าน หน้า 1/4 คาชแ้ี จง :  แบบบนั ทกึ การเยยี่ มบ้านฉบับนี้รวมการคัดกรองนกั เรียนยากจนเข้าด้วยกัน เพอื่ ใหค้ ุณครูสามารถลงพืน้ ท่ีไดพ้ รอ้ มกนั ในคร้งั เดยี ว  การตอบแบบสอบถาม : หากเปน็ ตวั เลือก  หมายถงึ ใหต้ อบเพียงขอ้ เดียว และ หากเปน็ ตวั เลือก  หมายถึง ใหต้ อบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ โรงเรยี น...................................................................................................สพป./สพม........................................................................................... รูปถ่าย 1. ชอื่ นักเรยี น นามสกลุ ชน้ั . นกั เรียน เลขทบ่ี ัตรประชาชน 2. ชอ่ื ผปู้ กครองนกั เรียน……………….…..........……. นามสกลุ …………………….…………… เบอร์โทรศัพท.์ ........................................... ไมม่ ีผปู้ กครอง ความสัมพันธ์ของผูป้ กครองกบั นักเรยี น............................อาชพี ......................................การศกึ ษาสูงสุด…………….......................………....... เลขท่ีบัตรประชาชน ---- ไม่มบี ัตรประจาตัวประชาชน เคยลงทะเบยี นเพอ่ื สวัสดิการแหง่ รฐั (ลงทะเบยี นคนจน) 3. จานวนสมาชกิ ในครวั เรือน (รวมตวั นกั เรียน).....................................คน มรี ายละเอยี ดดังน้ี (กรอกเฉพาะนกั เรยี นยากจนเท่านั้น) ความพกิ ารทาง รายไดเ้ ฉลย่ี ต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท/เดอื น) รา่ งกาย/ คนที่ ความสัมพันธ์ อายุ สติปญั ญา คา่ จ้าง ประกอบอาชพี ธุรกจิ ส่วนตวั สวัสดิการจากรฐั /เอกชน รายได้ รายได้ กบั นกั เรียน เงินเดอื น ทางการเกษตร (หลังหกั (เงนิ บานาญ, เบ้ยี ผู้สงู อายุ, จากแหล่งอน่ื รวม (ใส่เครอ่ื งหมาย คา่ ใชจ้ า่ ย) (เงินโอน, คา่ เฉลย่ี ตอ่ หรือ – ) (หลงั หกั อดุ หนนุ เด็กแรกเกดิ , เชา่ , ดอกเบย้ี , เดือน ค่าใช้จา่ ย) อดุ หนุนคนพกิ าร, อนื่ ๆ อืน่ ๆ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครวั เรือน (รายการท่ี 1 - 10) รายไดค้ รัวเรอื นเฉลย่ี ตอ่ คน (รวมรายได้ครวั เรอื น หารด้วยจานวนสมาชิกทงั้ หมด จากขอ้ 2) 4. สถานะของครัวเรือน กรอกเฉพาะบุคคลทีอ่ าศัยในบ้านปจั จุบนั 4.1. ครวั เรือนมีภาระพึ่งพิง ดงั น้ี  มคี นพกิ าร  มผี ู้สงู อายเุ กนิ 60 ปี  เปน็ พอ่ /แม่เล้ยี งเดี่ยว  มคี นอายุ 15–65 ปีวา่ งงาน (ทไ่ี ม่ใชน่ กั เรียน/นกั ศกึ ษา) 4.2. ประเภททีอ่ ยูอ่ าศยั ดงั นี้  บา้ นของตนเอง  บ้านเชา่  อาศัยอยกู่ บั ผอู้ นื่ 4.3 สภาพทอี่ ยู่อาศยั ดงั นี้  สภาพบา้ นชารดุ ทรดุ โทรม หรือ บา้ นทาจากวัสดพุ ื้นบา้ น เช่น ไมไ้ ผ่ ใบจากหรือวัสดุเหลอื ใช้  ไม่มีหอ้ งส้วมในท่ีอยอู่ าศัยและบริเวณ 4.4 ยานพาหนะของครอบครัว - รถยนตส์ ว่ นบุคคล มี ไม่มี - รถปกิ อพั /รถบรรทุกเลก็ /รถตู้ มี ไมม่ ี - รถไถ/เกย่ี วข้าว/รถอีแต๋น/รถอ่นื ๆ ประเภทเดยี วกัน มี ไม่มี 4.5 เปน็ เกษตรกร มีทด่ี ินทากิน (รวมเช่า)  ไม่เกนิ 1 ไร่  ไม่มีท่ดี นิ เปน็ ของตนเอง

บนั ทึกการเยย่ี มบ้าน หน้า 2/4 5. ความสัมพันธใ์ นครอบครัว 5.1. สมาชกิ ในครอบครวั มเี วลาอยู่ร่วมกันก่ชี ว่ั โมงต่อวนั ………………………………………ชวั่ โมง/วนั 5.2. ความสมั พันธ์ระหวา่ งนักเรียนกบั สมาชกิ ในครอบครวั สมาชิก สนิทสนม เฉยๆ หา่ งเหนิ ขัดแยง้ ไมม่ ี บดิ า มารดา พ่ีชาย/น้องชาย พี่สาว/น้องสาว ป/ู่ ยา่ /ตา/ยาย ญาติ อนื่ ๆ.................................... 5.3. กรณที ผี่ ปู้ กครองไม่อยบู่ ้านฝากเดก็ นกั เรยี นอยู่บา้ นกับใคร (ตอบเพยี ง 1 ขอ้ )  ญาติ  เพอื่ นบา้ น  นักเรยี นอยบู่ ้านด้วยตนเอง  อ่ืน ๆ ระบุ………………………………… 5.4. รายได้ครวั เรือนเฉลี่ยตอ่ คน (รวมรายได้ครัวเรือน หารดว้ ยจานวนสมาชกิ ทั้งหมด)...........................บาท (กรอกเฉพาะกรณีนักเรียนไม่ยากจนเท่าน้นั ) 5.5. นักเรียนไดร้ บั คา่ ใช้จ่ายจาก................................................... นักเรียนทางานหารายได้ อาชพี .............................................. รายได้วนั ละ............................................................................บาท นกั เรียนได้เงนิ มาโรงเรยี นวนั ละ..............................................บาท 5.6. สิ่งที่ผู้ปกครองตอ้ งการใหโ้ รงเรยี นชว่ ยเหลอื นกั เรยี น  ดา้ นการเรียน  ด้านพฤตกิ รรม  ด้านเศรษฐกิจ (เช่น ขอรบั ทนุ )  อ่ืนๆ ระบ.ุ ..................... 5.7. ความชว่ ยเหลือท่คี รอบครัวเคยไดร้ บั จากหนว่ ยงานหรอื ต้องการไดร้ ับการช่วยเหลือ  เบย้ี ผู้สูงอายุ  เบี้ยพกิ าร  อ่นื ๆ ระบ.ุ .................................................................................. 5.8. ข้อหว่ งใยของผู้ปกครองทม่ี ีต่อนักเรยี น ............................................................................................................................. ..................................................................... ............................................................................................................................. ..................................................................... .............................................................................................................................. .................................................................... 6. พฤติกรรมและความเสย่ี ง  มโี รคประจาตวั หรอื เจ็บปว่ ยบอ่ ย  มีภาวะทุพโภชนาการ 6.1. สขุ ภาพ  สมรรถภาพทางรา่ งกายตา่  รา่ งกายไมแ่ ขง็ แรง  ป่วยเป็นโรคร้ายแรง/เร้ือรัง 6.2. สวัสดิการหรอื ความปลอดภัย  พ่อแม่แยกทางกนั หรอื แต่งงานใหม่  ที่พักอาศยั อยูใ่ นชุมชนแออดั หรือใกล้แหลง่ มว่ั สุม/สถานเรงิ รมย์  มีบคุ คลในครอบครัวเจ็บป่วยด้วยโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รัง/ติดตอ่  บุคคลในครอบครวั ติดสารเสพติด  บุคคลในครอบครัวเลน่ การพนนั  มคี วามขัดแย้ง/ทะเลาะกันในครอบครัว  ไมม่ ีผ้ดู ูแล  มีความขดั แยง้ และมีการใช้ความรนุ แรงในครอบครัว  ถกู ทารณุ /ทารา้ ยจากบคุ คลในครอบครวั /เพื่อนบา้ น  ถกู ล่วงละเมิดทางเพศ  เลน่ การพนนั 6.3. ระยะทางระหวา่ งบา้ นไปโรงเรยี น(ไป/กลบั )................................กโิ ลเมตร ใช้เวลาเดนิ ทาง.....................ชม. ...................นาที การเดินทางของนักเรียนไปโรงเรยี น (ตอบเพยี ง 1 ขอ้ )  ผู้ปกครองมาส่ง  รถโดยสารประจาทาง  รถจักรยานยนต์  รถโรงเรียน  รถยนต์  รถจักรยาน  เดนิ  อน่ื ๆ ………...............………………

บนั ทกึ การเย่ยี มบ้าน หนา้ 3/4 6.4. ภาระงานความรบั ผิดชอบของนกั เรียนทม่ี ีต่อครอบครัว  ชว่ ยคนดแู ลคนเจบ็ ปว่ ย/พกิ าร  ทางานแถวบ้าน  ช่วยงานบา้ น  อ่นื ระบุ…………………………………………………………….  ชว่ ยค้าขายเล็กๆนอ้ ยๆ  ชว่ ยงานในนาไร่  ไปเทย่ี วหา้ ง / ดหู นงั  ไปหาเพอ่ื น / เพ่อื น 6.5. กิจกรรมยามว่างหรอื งานอดเิ รก  เลน่ เกม คอม / มอื ถอื  ดทู วี ี / ฟงั เพลง  ไปร้านสนุกเกอร์  อา่ นหนังสอื  แว้น / สก๊อย  ไปสวนสาธารณะ  อ่นื ๆ ระบุ………………………………………………. 6.6. พฤติกรรมการใช้สารเสพติด  สมาชกิ ในครอบครวั ขอ้ งเก่ยี วกบั ยาเสพตดิ  คบเพ่อื นในกลมุ่ ทีใ่ ชส้ ารเสพติด  อย่ใู นสภาพแวดดล้อมทใ่ี ชส้ ารเสพตดิ  ปัจจุบันเกย่ี วขอ้ งกบั สารเสพติด  เปน็ ผู้ตดิ บหุ ร่ี สุรา หรือการใช้สารเสพติดอ่ืนๆ 6.7. พฤติกรรมการใช้ความรนุ แรง  กา้ วรา้ ว เกเร  ทะเลาะววิ าทเป็นประจา  มกี ารทะเลาะวิวาท  ทารา้ ยรา่ งกายตนเอง  ทาร้ายรา่ งกายผอู้ น่ื 6.8. พฤติกรรมทางเพศ  ใช้เครือ่ งมือสือ่ สารทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั ดา้ นเพศเปน็ เวลานานและบ่อยครัง้  ต้งั ครรภ์  อย่ใู นกลมุ่ ขายบรกิ าร  หมกมนุ่ ในการใช้เครือ่ งมอื ส่ือสารทเี่ กี่ยวขอ้ งทางเพศ  มีการมัว่ สุมทางเพศ  ขายบรกิ ารทางเพศ 6.9. การตดิ เกม  ขาดจนิ ตนาการและความคดิ สร้างสรรค์  เกบ็ ตวั แยกตวั จากลมุ่ เพือ่ น  เลน่ เกมเกนิ วันละ 1 ชวั่ โมง  อยูใ่ นกลมุ่ เพือ่ นเลน่ เกม  ร้านเกมอยู่ใกลบ้ ้านหรือโรงเรยี น  ใชจ้ า่ ยเงินผดิ ปกติ  หมกม่นุ จริงจงั ในการเลน่ เกม  ใช้เงินสิ้นเปลือง โกหก ลกั ขโมยเงินเพ่ือเลน่ เกม  ใชเ้ วลาเล่นเกมเกนิ 2 ชัว่ โมง  อ่นื ๆ 6.10.การเข้าถึงส่อื คอมพวิ เตอรแ์ ละอนิ เตอร์เนต็ ทบี่ า้ น  สามารถเข้าถงึ Internet ไดจ้ ากทบ่ี า้ น  ไม่สามารถเขา้ ถึง Internet ไดจ้ ากที่บ้าน 6.11.การใช้เคร่อื งมือส่ือสารอเิ ลก็ ทรอนกิ ส์  เคยใช้โทรศัพทม์ อื ถือในระหว่างการเรยี น  เข้าใช้ line, Facebook, twitter หรอื chat (เกนิ วนั ละ 1 ช่วั โมง)  ใชโ้ ทรศัพทม์ ือถือในระหว่างเรยี น 2 - 3/วนั  เข้าใช้ line, Facebook, twitter หรือ chat (เกินวันละ 2 ชั่วโมง) ผใู้ ห้ข้อมลู นกั เรียน  มารดา  พ่ชี าย  พส่ี าว  นา้  อา  ลุง  ปู่  ยา่  ตา  ยาย  บดิ า  พอ่ เล้ยี ง  แมเ่ ลย้ี ง  ป้า  ทวด ขอรบั รองว่าขอ้ มลู ดงั กล่าวเป็นจรงิ ลงชือ่ ผปู้ กครอง/ผูแ้ ทน................................................... (...................................................................................................)

บนั ทกึ การเยยี่ มบ้าน หน้า 4/4 ภาพถ่ายบา้ นนักเรยี นทไี่ ดร้ ับการเยี่ยมบา้ น ชือ่ - นามสกุลนักเรยี น............................................................................................................................ กรณุ าระบุ ภาพถ่ายที่แนบมาคือ บ้านท่ีอาศยั อยกู่ บั พ่อแม่ (เป็นเจา้ ของ/เชา่ ) บา้ นของญาติ/ผูป้ กครองทีไ่ มใ่ ชญ่ าติ บ้านหรอื ทีพ่ กั ประเภท วัด มลู นิธิ หอพัก โรงงาน อยู่กับนายจา้ ง ภาพนักเรียนและป้ายชื่อโรงเรยี นเนือ่ งจากถา่ ยภาพบา้ นไม่ได้ เพราะบา้ นอยตู่ า่ งอาเภอ/ ต่างจงั หวัด/ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ดร้ บั อนญุ าตใหถ้ ่ายภาพ รูปท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนกั เรยี น มหี ลงั คาและฝาบา้ นดว้ ย รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรียน ขอรบั รองว่าข้อมลู และภาพถ่ายบ้านของนกั เรยี นเปน็ ความจริง (ลงชื่อ)............................................................................................. (.........................................................................................................) ตาแหนง่ ....................................................(ครูหรือผู้อานวยการโรงเรยี น) วนั ที่...................เดือน.....................พ.ศ................