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GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA 01 – EVENTO (Motivo do Preenchimento) SECRETARIA DA FAZENDA 1- INSCRIÇÃO 4- REINCLUSÃO/REATIVAÇÃO DOCUMENTO DE INFORMAÇÃO CADASTRAL - DIC 2- ALTERAÇÃO CADASTRAL 5- PARALISAÇÃO 6- BAIXA 3- REENQUADRAMENTO 02 – Nº DE INSCRIÇÃO ESTADUAL CNPJ/CPF - 03 – IDENTIFICAÇÃO FIRMA OU RAZÃO SOCIAL NOME DE FANTASIA INSCRIÇÃO ORIGEM – CONTRIBUINTE SUBSTITUTO ggggg 04 – QUALIFICAÇÃO Nº DE REGISTRO NO ÓRGÃO VALOR DO CAPITAL MÊS DO BALANÇO CÓDIGO DA NATUREZA JURÍDICA - TIPO DE ESTABELECIMENTO CARACTERÍSTICA - ESTABELECIMENTO CONDIÇÃO DA EMPRESA FORMA DE PAGAMENTO 5 – Especial 1- Produtivo c/ Operação no local 1 – Normal 1 – C/C Fiscal 1 – Matriz 2- Produtivo sem Operação no local 2 – Ambulante 6 – Contribuinte 5 – Substituição 2 – Filial com matriz no Estado 3- Não Produtivo – Administrativo 3–Microempresa Substituto 2 – Sumário 6 – Diferença de 3 – Filial com matriz em outra UF 7 – Produtor- 3 – Receita Alíquota 4 – Outros 4- Não Produtivo – Apoio 4-Empresa Peq. Simbahia Rural Bruta 7 – Não contribuinte Porte 8 – Outros 4 – Simbahia CÓDIGO - ATIVIDADE ECONÔMICA DESCRIÇÃO – ATIVIDADE PRINCIPAL CÓDIGO - ATIVIDADE ECONÔMICA DESCRIÇÃO – ATIVIDADE SECUNDÁRIA 1 CÓDIGO - ATIVIDADE ECONÔMICA DESCRIÇÃO – ATIVIDADE SECUNDÁRIA 2 CÓDIGO - ATIVIDADE ECONÔMICA DESCRIÇÃO – ATIVIDADE SECUNDÁRIA 3 CÓDIGO - ATIVIDADE ECONÔMICA DESCRIÇÃO – ATIVIDADE SECUNDÁRIA 4 05 – ENDEREÇO E INFORMAÇÕES DO ESTABELECIMENTO, INCLUSIVE IMÓVEL RURAL CEP LOGRADOURO (rua, avenida, etc.) NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO/DISTRITO CÓD. MUNICÍPIO MUNICÍPIO UF DDD/TELEFONE DDD/FAX e-mail LOCALIZAÇÃO ESTABELECIMENTO IMÓVEL PRÓPRIO CNPJ/CPF DO PROPRIETÁRIO DO IMÓVEL Nº DE IDENTIFICAÇÃO DO IMÓVEL (IPTU, ITR, INCRA, NIRF) SIM NÃO ÁREA TOTAL DO IMÓVEL (ha ÁREA DE VENDAS OU ÁREA DE PRODUÇÃO INDUSTRIAL ÁREA DE PRODUÇÃO AGRÍCOLA (ha) ÁREA DE PRODUÇÃO PECUÁRIA ou m²) SERVIÇOS (m²) (m²) (ha) 06 – ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA E GUARDA DOS DOCUMENTOS E LIVROS FISCAIS (nos pedidos de baixa) CEP LOGRADOURO (rua, avenida, etc.) NÚMERO MESMO ENDEREÇO DO ESTABELECIMENTO 785 COMPLEMENTO BAIRRO/DISTRITO CÓD. MUNICÍPIO MUNICÍPIO UF DDD / TELEFONE 07 – QUADRO DE SÓCIOS, ADMINISTRADORES, PESSOA FÍSICA RESPONSÁVEL E RESPONSÁVEL LEGAL NATUREZA DO EVENTO QUALIFICAÇÃO NOME, RAZÃO SOCIAL OU DENOMINAÇÃO COMERCIAL 1 - INCLUSÃO 66666666666 3 – ALTERAÇÃO NACIONALIDADE CNPJ OU CPF IDENTIDADE (Nº , ORGÃO EMISSOR) 5 – EXCLUSÃO PERÍODO DE GESTÃO CEP ENDEREÇO INÍCIO FINAL PARTICIPAÇÃO NO CAPITAL BAIRRO COMPLEMENTO CÓDIGO MUNICÍPIO UF TOTAL VOTANTE ENDEREÇO DO RESPONSÁVEL – QUANDO RESIDENTE NO EXTERIOR NATUREZA DO EVENTO QUALIFICAÇÃO NOME, RAZÃO SOCIAL OU DENOMINAÇÃO COMERCIAL 1 - INCLUSÃO 3 – ALTERAÇÃO NACIONALIDADE CNPJ OU CPF IDENTIDADE (Nº , ÓRGÃO EMISSOR) 5 – EXCLUSÃO PERÍODO DE GESTÃO CEP ENDEREÇO INÍCIO FINAL PARTICIPAÇÃO NO CAPITAL BAIRRO COMPLEMENTO CÓDIGO MUNICÍPIO UF TOTAL VOTANTE ENDEREÇO DO RESPONSÁVEL – QUANDO RESIDENTE NO EXTERIOR PRI – P-INFAZ-CD-013 (06.10.2004) versão 3.0 – frente

07 – QUADRO DE SÓCIOS, ADMINISTRADORES, PESSOA FÍSICA RESPONSÁVEL E RESPONSÁVEL LEGAL (Continuação) NATUREZA DO EVENTO QUALIFICAÇÃO NOME, RAZÃO SOCIAL OU DENOMINAÇÃO COMERCIAL 1 - INCLUSÃO 3 – ALTERAÇÃO NACIONALIDADE CNPJ OU CPF IDENTIDADE (Nº , ÓRGÃO EMISSOR) 5 – EXCLUSÃO PERÍODO DE GESTÃO CEP ENDEREÇO INÍCIO FINAL PARTICIPAÇÃO NO CAPITAL BAIRRO COMPLEMENTO CÓDIGO MUNICÍPIO UF TOTAL VOTANTE ENDEREÇO DO RESPONSÁVEL – QUANDO RESIDENTE NO EXTERIOR NATUREZA DO EVENTO QUALIFICAÇÃO NOME, RAZÃO SOCIAL OU DENOMINAÇÃO COMERCIAL 1 – INCLUSÃO 3 – ALTERAÇÃO NACIONALIDADE CNPJ OU CPF IDENTIDADE (Nº , ÓRGÃO EMISSOR) 5 – EXCLUSÃO PERÍODO DE GESTÃO CEP ENDEREÇO INÍCIO FINAL PARTICIPAÇÃO NO CAPITAL BAIRRO COMPLEMENTO CÓDIGO MUNICÍPIO UF TOTAL VOTANTE ENDEREÇO DO RESPONSÁVEL – QUANDO RESIDENTE NO EXTERIOR 08 – DECLARAÇÕES ECONÔMICAS PREVISÃO MENSAL DE DESPESAS ALUGUEL TELEFONE ENERGIA ELÉTRICA CONDOMÍNIO SALÁRIO DE FUNCIONÁRIOS PRÓ LABORE ASSESSORIA CONTÁBIL OUTRAS DESPESAS PREVISÃO ANUAL DE COMPRAS AQUISIÇÃO DE MERCADORIAS E DE SERVIÇOS DE COMUNICAÇÃO E DE TRANSPORTE INTERMUNICIPAL E INTERESTADUAL - R$ PREVISÃO ANUAL DE RECEITA VENDAS DE MERCADORIAS E PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE COMUNICAÇÃO E DE TRANSPORTE INTERMUNICIPAL E INTERESTADUAL - R$ 09- AUTORIZAÇÕES AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO DE ICMS SIMBAHIA NA CONTA DE ENERGIA – CONTRIBUINTE NA CATEGORIA MICROEMPRESA Autorizo a Secretaria da Fazenda do Estado da Bahia a debitar, mensalmente, na nota fiscal de energia elétrica com o número de consumidor abaixo identificado, o valor correspondente ao ICMS devido por este estabelecimento. CÓDIGO DO CONSUMIDOR CPF DO TITULAR DA CONTA TIPO DE CONTA ASSINATURA - CONTA DE TERCEIROS PRÓPRIA TERCEIROS ____________________________________ 10 – CONTADOR OU ORGANIZAÇÃO CONTÁBIL NATUREZA DO EVENTO NOME, RAZÃO SOCIAL OU DENOMINAÇÃO COMERCIAL 1 - INCLUSÃO 3 – ALTERAÇÃO CPF/CNPJ CRC N° DV UF SITUAÇÃO (O, T, S, P) 5 – EXCLUSÃO CEP ENDEREÇO COMERCIAL BAIRRO COMPLEMENTO CEP DDD/TEL DDD/FAX CÓD. MUNICÍPIO MUNICÍPIO UF RESPONSÁVEL PELA ORGANIZAÇÃO CONTÁBIL (Pessoa física) NOME CRC DO RESP. DV CPF 11 – DECLARAÇÃO Declaro serem autênticos os documentos apresentados e verdadeiras as informações prestadas. NOME Nº CPF IDENTIDADE (Nº, órgão emissor) LOCAL E DATA ASSINATURA _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ 12 – PARA USO EXCLUSIVO DA SEFAZ LOCAL E DATA DIGITAÇÃO ASSINATURA CADASTRO DIGITEI AS INFORMAÇÕES CONSTANTES NO DIC _________________________________________________________ PARECER INTERMEDIÁRIO ASSINATURA CADASTRO DEFERIMENTO OPINO PELO _________________________________________________________ INDEFERIMENTO PARECER FINAL ASSINATURA CADASTRO DEFIRO COM BASE NO PARECER ACIMA INDEFIRO COM BASE NO PARECER ACIMA _________________________________________________________ AUTORIZAÇÃO (NOS CASO ESPECÍFICO – DIRETOR DA DAT) ASSINATURA CADASTRO AUTORIZO NÃO AUTORIZO ________________________________________________________ PRI – P-INFAZ-CD-013 (06.10.2004) versão 3.0 – verso