BUNGA RAMPAI PELAYANAN KESEHATAN RS KEPRESIDENAN RSPAD GATOT SOEBROTO DALAM MASA PANDEMI COVID-19

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 4. Pemeriksaan Radiologi - Pemeriksaan rontgen thoraks dan atau CT scan pada ibu hamil tidak rutin dilakukan kecuali atas indikasi (pasien bergejala). E. KRITERIA DIAGNOSIS Diagnosis terdiri atas diagnosis obstetri disertai dengan diagnosis penyerta/ underlying disease yang dimiliki. Penapisan terhadap setiap ibu hamil dilakukan dengan mengkombinasikan berbagai faktor anamnesis (riwayat kontak, umur, jenis kelamin, riwayat demam, keluhan terkait pernapasan), pemeriksaan fisik (suhu tubuh, pemeriksaan paru-paru) dan pemeriksaan penunjang (USG, pemeriksaan darah tepi, CRP, rapid test, swab, dengan/ tanpa pencitraan). Klasifikasi diagnosis infeksi COVID–19 disesuaikan dengan pedoman yang telah ditetapkan oleh kementrian kesehatan. F. DIAGNOSIS BANDING: - TERAPI l Antenatal: - Secara umum, ibu hamil pada masa pandemi Covid – 19 direkomendasikan untuk meminimalisasi kunjungan antenatal care (ANC) kecuali ada keluhan atau kegawatdaruratan. (Tabel 1) Tabel 4. Panduan pemeriksaan antenatal berdasarkan Rekomendasi PoGI. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 131 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 131 7/16/2020 12:54:42 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 - Berdasarkan rekomendasi POGI, pemeriksaan ANC yang harus dilakukan adalah pada trimester ketiga dengan tujuan utama untuk menyiapkan proses persalinan. - Kondisi gawat darurat yang menyebabkan ibu hamil harus melakukan pemeriksaan antenatal antara lain: - Mual-muntah hebat, perdarahan banyak, gerakan janin berkurang, ketuban pecah, nyeri kepala hebat, tekanan darah tinggi, kontraksi berulang, dan kejang - Ibu hamil dengan penyakit diabetes mellitus gestasional, pre eklampsia berat, pertumbuhan janin terhambat, dan ibu hamil dengan penyakit penyerta lainnya atau riwayat obstetri buruk. - Tatalaksana antenatal dilakukan sesuai dengan temuan pemeriksaan klinis. Prioritas tata laksana utama adalah stabilisasi ibu. - Pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru janin harus dilakukan dengan pertimbangan dan sesuai indikasi. Secara umum, PP PoGI tidak merekomendasikan pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru pada kehamilan preterm bila ibu merupakan pasien dalam pengawasan (PDP) atau pasien terkonfirmasi COVID-19. l Persalinan: - Setiap pasien maternal yang masuk ke IGD RSPAD akan dilakukan penapisan infeksi Covid – 19 dan ditempatkan berdasarkan hasil penapisan (dapat dilihat pada alur penanganan pasien obstetri dan ginekologi pada gambar 1). - Tatalaksana pasien hamil dengan kecurigaan infeksi Covid dilakukan secara multidisiplin (spesialis obstetri, perinatologi, pulmonologi, dan anestesiologi dan atau intensivist serta untuk keputusan persalinan atau terminasi kehamilan. - Di RSPAD, metode terminasi yang dipilih pada pasien gawat darurat yang dicurigai CovID-19 atau keadaan dengan status CovID-19 belum dapat disingkirkan adalah dengan seksio sesarea di kamar operasi dengan tekanan negatif, kecuali pasien berada dalam fase persalinan kala 1 akhir atau kala 2 persalinan dilakukan di delivery chamber yang telah disiapkan di IGD disaster. - Pasien dengan kecurigaan infeksi CovID-19 belum dapat disingkirkan maka perawatan dilakukan di ruangan isolasi sampai kecurigaan infeksi CovID-19 dapat disingkirkan. 132 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 132 7/16/2020 12:54:42 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 - operasi elektif pasien CovID-19 harus dijadwalkan terakhir di ruang operasi tekanan negatif. Ruangan harus dibersihkan sepenuhnya sesuai standar pasca operasi. Minimalisasi jumlah petugas selama persalinan, masing-masing lengkap dengan APD sesuai panduan PPI. Patuhi Standard Contact dan Droplet Precautions. - Tindakan persalinan pervaginam atau perabdominam, harus dilakukan dengan alat perlindungan diri (APD) level 3. - Hingga saat ini belum ada tatalaksana definitif kehamilan dan persalinan pada pandemi CovID-19. Tatalaksana saat ini bersifat suportif dan dalam kerangka penelitian klinis. Tatalaksana lainnya sesuai panduan tatalaksana CovID-19 yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan. - Harus dilakukan informed consent yang adekuat kepada pasien mengenai risiko pajanan infeksi Covid – 19. l Postpartum: - Dilakukan pemeriksaan pada bayi yang lahir dari ibu dengan CovID-19 atau PDP serta ditempatkan di ruangan isolasi. - Sesuai kesepakatan dengan Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), pasca persalinan, PDP maupun pasien terkonfirmasi COVID-19 dapat menyusui bayi-nya dengan catatan ibu dan bayi menggunakan alat pelindung diri. Ibu menggunakan face shield dan masker N 95 sedangkan bayi menggunakan face shield khusus neonatus. - Pemasangan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) pasca persalinan tetap dapat dilakukan G. EDUKASI Untuk mencegah dan memutus rantai infeksi, diperlukan tindakan pencegahan khusus yang dapat meminimalisasi dan mencegah infeksi silang antara petugas penyedia layanan kesehatan dengan wanita hamil, terutama saat melakukan prosedur dengan kontak fisik dan atau risiko paparan terhadap cairan tubuh. Diperlukan penerapan peraturan yang tegas oleh tim pencegahan infeksi yang diterapkan oleh seluruh petugas rumah sakit dan pasien. Edukasi yang dapat dilakukan kepada pasien berdasarkan rekomendasi PoGI antara lain sebagai berikut: l Cuci tangan dengan sabun dan air sedikitnya selama 20 detik atau hand Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 133 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 133 7/16/2020 12:54:42 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 sanitizer berbasis alkohol yang setidaknya mengandung alkohol 70%, jika air dan sabun tidak tersedia. l Hindari menyentuh mata, hidung dan mulut dengan tangan yang belum dicuci. l Sebisa mungkin hindari kontak dengan orang yang sedang sakit. l Saat sakit gunakan masker medis. Tetap tinggal di rumah atau segera ke fasilitas kesehatan yang sesuai, jangan banyak beraktivitas di luar. l Terapkan etika batuk dan bersin l Bersihkan dan lakukan disinfeksi secara rutin permukaan dan benda yang sering disentuh. l Ajarkan cara penggunaan masker medis yang efektif l Menghindari kontak dengan hewan seperti: kelelawar, tikus, musang atau hewan lain pembawa CovID-19 serta pergi ke pasar hewan l Bila terdapat gejala COVID-19 diharapkan untuk menghubungi telepon layanan darurat yang tersedia untuk dilakukan penjemputan di tempat sesuai SoP, atau langsung ke RS rujukan untuk mengatasi penyakit ini l Hindari pergi ke negara terjangkit CovID-19, bila sangat mendesak untuk pergi ke negara terjangkit diharapkan konsultasi dahulu dengan spesialis obstetri atau praktisi kesehatan terkait. l Rajin mencari informasi yang tepat dan benar mengenai CovID-19 di media sosial terpercaya Gambar 4. Alur Penanganan Pasien Obstetri dan Ginekologi dalam Situasi Pandemi Covid–19 di RSPAD. 134 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 134 7/16/2020 12:54:42 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Untuk sarana dan prasarana: l Diperlukan fasilitas laboratorium dan radiologi yang siaga untuk menunjang penegakan diagnosis serta kamar operasi bertekanan negatif atau delivery chamber khusus untuk tatalaksana yang adekuat dan memutus rantai penularan Covid – 19. l Selanjutnya dibutuhkan ruang isolasi yang cukup dan perawatan intensif yang adekuat untuk perawatan pasca terminasi kehamilan. H. PROGNOSIS Prognosis pasien tergantung pada keadaan klinis (secara obstetri dan penyakit penyerta/ komorbid) RERERENSI 1. ICD–10 CM official coding and reporting guidelines. Diakses dari: https://www.cdc.gov/nchs/data/icd/ COVID-19-guidelines-final.pdf (Juni 2020) 2. CovID-19: pregnancy and newborn coding. Diakses dari: 3. https://www.3mhisinsideangle.com/blog-post/CovID-19-pregnancy-and-newborn-coding/ (Juni 2020) 4. Pokja Infeksi Saluran Reproduksi Perkumpulan obstetri dan Ginekologi Indonesia. Rekomendasi Penanganan Infeksi Virus Corona (COVID-19) pada Maternal (Hamil, Bersalin, dan Nifas). 2020. 5. POGI. Updated Rekomendasi Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia (POGI) mengenai kesehatan ibu pada Pandemi Covid -19. April 2020. 6. PoGI. Rekomendasi Penanganan Infeksi virus Corona (Covid – 19). 2020. 7. Kementerian Kesehatan RI. Home » Info Infeksi Emerging Kementerian Kesehatan RI [Internet]. Jakarta, ID: Kementerian Kesehatan RI; 2020 [updated 2020 Mar 20; cited 2020 Mar 20]. Available from: https://covid19. kemkes.go.id/. 8. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). Pneumonia CovID-19: Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. 2020. 9. Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease (CovID-19). Revisi ke-3. Maret 2020. 10. RCoG. Coronavirus (CovID-19) Infection in Pregnancy. versi 1. 9 Maret 2020 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 135 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 135 7/16/2020 12:54:43 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 11 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ObsTETRI DAN GINEKOLOGI Departemen : obstetri dan Ginekologi Sub SMF : Divisi Fetomaternal Nama Penyakit : Ketuban Pecah Dini ICD-10 : o42, Premature rupture of membranes1 o42.0, Premature rupture of membranes, onset of labor within 24 hours of rupture o42.01, Preterm premature rupture of membranes, onset of labor within 24 hours of rupture o42.02, Full-term premature rupture of membranes, onset of labor within 24 hours of rupture o42.1, Premature rupture of membranes, onset of labor more than 24 hours following rupture o42.11, Preterm premature rupture of membranes, onset of labor more than 24 hours following rupture o42.12, Full-term premature rupture of membranes, onset of labor more than 24 hours following rupture o42.9, Premature rupture of membranes, unspecified as to length of time between rupture and onset of labor o42.9, Preterm premature rupture of membranes, unspecified as to length of time between rupture and onset of labor o42.92, Full-term premature rupture of membranes, unspecified as to length of time between rupture and onset of labor 136 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 136 7/16/2020 12:54:43 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFFINISI Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan (sebelum onset persalinan berlangsung). KPD dibedakan menjadi PPRoM (Preterm Premature Rupture of Membranes) yaitu ketuban pecah pada saat usia kehamilan < 37 minggu danPRoM (Premature Rupture of Membranes) : ketuban pecah pada saat usia kehamilan ≥ 37 minggu. KPD merupakan salah satu faktor penyebab kelahiran preterm. Kelahiran preterm merupakan masalah pada ibu dan bayi yang menjadi salah satu tantangan di bidang obstetri terutama karena morbiditas dan mortalitas yang ditimbulkan. 3,4 ANAMNESIS Mencakup pertanyaan untuk mengetahui usia kehamilan (hari pertama haid terakhir, siklus menstruasi, riwayat ANC serta hasil pemeriksaan), keluhan onset keluar cairan pervaginam, faktor risiko, riwayat perdarahan pervaginam, gerak janin, tanda-tanda in partu serta keluhan non-obstetri terutama yang berkaitan dengan gejala Covid – 19 (demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan, diare, riwayat kontak dan atau bepergian ke daerah endemi), riwayat obstetric sebelumnya, riwayat penyakit dahulu serta riwayat keluarga. Penentuan usia kehamilan berdasarkan hari pertama haid terakhir atau pemeriksaan USG trimester pertama jika ada. PEMERIKSAAN FISIK Meliputi pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan fisik umum serta pemeriksaan obstetri (pemeriksaan leopold dan pemeriksaan dalam). Saat palpasi abdomen, dinilai adanya nyeri tekan, kontraksi, tinggi fundus, posisi, presentasi, dan penurunan bagian terbawah janin sesuai pemeriksaan leopold. Pemeriksaan dalam meliputi pemeriksaan inspeksi, inspekulo dan vaginal touche (pada kehamilan aterm). Bila terdapat ketuban pecah bisa ditemukan cairan ketuban yang mengalir dari ostium dan pooling cairan ketuban pada pemeriksaan speculum. Yang paling sering digunakan untuk konfirmasi cairan ketuban adalah tes Nitrazin, yang mendeteksi adanya perubahan pH pada cairan vagina. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 137 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 137 7/16/2020 12:54:43 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Ultrasonografi (USG), Pemeriksaan USG menilai biometri, taksiran berat janin, plasenta dan gambaran kesejahteraan janin, termasuk indeks cairan ketuban. Dapat juga dilakukan penilaian panjang serviks dengan USG transvaginal. Pemeriksaan kardiotokografi (CTG), Pemeriksaan CTG juga digunakan untuk menilai kesejahteraan janin dengan menilai pola detak jantung janin dan kontraksi. Pemeriksaan laboratorium (darah perifer lengkap dan urinalisis) Pemeriksaan laboratorium bisa ditambahkan dengan CRP, swab vagina dan kultur urin bila diperlukan). Pemeriksaan penunjang terkait CovID-19 akan dilakukan pada pasien yaitu pemeriksaan RNA SARS-CoV2 melalui apus nasofaring dan orofaring. 6 Gambar 5. 138 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 138 7/16/2020 12:54:43 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 RENCANA PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF 1. Konservatif a. Pengelolaan konservatif dilakukan bila tidak ada penyulit (baik pada ibu maupun janin), pada umur kehamilan 24-33 6/7 minggu b. Selama perawatan dilakukan: 1 observasi kemungkinan adanya tanda-tanda korioamnionitis; Ibu: suhu >38 C, takikardi ibu, leukositosis, rasa nyeri pada rahim, sekret 0 vagina purulen; Janin : takikardi janin 2 Pengawasan timbulnya tanda persalinan 3 Pemantauan kesejahteraan janin (USG evaluasi bila perlu, CTG) 4 Diskusi dengan tim perinatologi mengenai waktu optimal untuk terminasi kehamilan pada kasus ketuban pecah. 5 Pemberian terapi medikamentosa: a. Pemberian antibiotik (Ampisilin 2 gram Iv setiap 6 jam dan Eritromisin 250 mg Iv setiap 6 jam selama 48 jam diikutidengan Amoxicillin 250 mg Po setiap 8 jam dan Eritromisin 333 mg Po setiap 8 jam selama 5 hari. b. Pematangan paru janin: kortikosteroid yang diberikan deksametason 6 mg per 12 jam intravena selama 2 hari.4,5 Pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru janin harus dilakukan dengan pertimbangan dan sesuai indikasi. Secara umum, PP PoGI tidak merekomendasikan pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru pada kehamilan preterm bila ibu merupakan pasien dalam pengawasan (PDP) atau pasien terkonfirmasi COVID-19. c. Tokolitik tidak direkomendasikan, kecuali untuk melakukan pematangan paru dan tidak terdapat tanda korio amnionitis. obat yang dianjurkan adalah nifedipin 20-30 mg, diikuti oleh 10-20 mg tiap 4-8 jam, disesuaikan menurut aktivitas uterus hingga 48 jam. 4,5 Obat anti inflamasi non steroid (OAINS) menurunkan risiko kelahiran <37 minggu. Penggunaan MgSo4 dapat dipertimbangkan untuk mencegah cerebral palsy (neuroprotektif) pada usia kehamilan 24–33 minggu dengan dosis 4 gram Iv bolus selama 15 menit diikuti infus 1 gram/jam selama 24 jam. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 139 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 139 7/16/2020 12:54:43 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 2. Manajemen Aktif - Pengelolaan aktif pada KPD dengan usia kehamilan > 34 minggu. Untuk usia kehamilan <24 minggu, perlu diskusi antara tim ahli, komite etik dan keluarga mengenai pilihan tata laksana konservatif atau terminasi kehamilan - Ada tanda-tanda infeksi - Timbulnya tanda-tanda persalinan - Gawat janin 3. Algoritma Manajemen Gambar 6 4. Manajemen Khusus Masa Pandemi COVID-19 Pasien dengan kecurigaan infeksi CovID-19 belum dapat disingkirkan maka perawatan dilakukan di ruangan isolasi sampai kecurigaan infeksi COVID-19 dapat disingkirkan. Di RSPAD, metode terminasi yang dipilih pada pasien gawat darurat yang dicurigai CovID-19 atau keadaan dengan status CovID-19 belum dapat disingkirkan adalah dengan seksio sesarea di kamar operasi dengan tekanan negatif, kecuali pasien berada dalam fase persalinan kala 1 akhir atau kala 2 persalinan dilakukan di delivery chamber yang telah disiapkan di IGD disaster. SARANA DAN PRASARANA Pendukung spesifik untuk penegakkan diagnosis: pemeriksaan USG, CTG dan laboratorium. Pendukung spesifik era pandemik COVID-19 : pemeriksaan 140 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 140 7/16/2020 12:54:43 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 mikrobiologi pemeriksaan mikrobiologi (RNA SARS-COV 2) dan pemeriksaan serologi Immunoglobulin-M (IgM) dan Ig-G untuk pasien CovID-19 sebelum dilakukan operasi atau perawatan. Apabila dibutuhkan dilakukan pemeriksaan foto thoraks. PROGNOSIS Prognosis ibu dan janin bergantung dari usia kehamilan, lamanya onset ketuban pecah, adanya infeksi korioamniotis yang meningkat sesuai lamanya waktu pecah ketuban serta dukungan fasilitas perinatologi. 3-5 REFERENSI 1. ICD-10-CM Section o30-o48 : Maternal care related to the fetus and amniotic cavity and possible delivery problems. Accessed from: https://icd.codes/icd10cm/chapter15/O30-O48 on June 2020. 2. Konsil Kedokteran Indonesia. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun 2012 Tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia.; 2012. 3. Cunningham FG., Gant N, et al. “William obstetrics” 24th ed. McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2014; page 829-61. 4. ACOG. Management of Preterm Labor Practice Bulletin 170. The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016. 5. WHo. WHo recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes. World Health organization, 2015. 6. Cheng MP, Papenburg J, Desjardins M, et al. Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus-2: A Narrative Review. Ann Intern Med. 2020:53-54. doi:10.7326/M20-1301 7. ACOG. Prelabor rupture of membranes. ACOG Practice bulletin summary No. 188. vol 131. January 2018. 8. POGI. Updated Rekomendasi Perkumpulan Obstetri Ginekologi Indonesia (POGI) mengenai kesehatan ibu pada Pandemi Covid -19. April 2020. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 141 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 141 7/16/2020 12:54:43 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 12 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ObsTETRI DAN GINEKOLOGI Departemen : obstetri dan Ginekologi Sub SMF : Divisi Fetomaternal Nama Penyakit : Pre Eklampsia ICD-10 : 014.0- Pre Eklamsia Ringan 142 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 142 7/16/2020 12:54:43 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Preeklampsia merupakan kondisi spesifik pada kehamilan yang ditandai dengan adanya disfungsi plasenta dan respon maternal terhadap adanya inflamasi sistemik dengan aktivasi endotel dan koagulasi. Diagnosis preeclampsia ditegakkan berdasarkan adanya hipertensi spesifik yang disebabkan kehamilan disertai dengan gangguan sistem organ lainnya pada usia kehamilan diatas 20 minggu. Preeklampsia, sebelumya selalu didefinisikan dengan adanya hipertensi dan proteinuri yang baru terjadi pada kehamilan (new onset hypertension with proteinuria). Meskipun kedua Kriteria ini masih menjadi definisi klasik preeklampsia, beberapa wanita lain. Menunjukkan adanya hipertensi disertai gangguan multi sistem lain yang menunjukkan adanya kondisi berat dari pre eklampsia meskipun pasien tersebut tidak mengalami Proteinuri. Sedangkan, untuk edema tidak lagi dipakai sebagai kriteria diagnostik Karena sangat banyak ditemukan pada wanita dengan kehamilan normal. ANAMNESIS 1. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil 2. Riwayat awal tekanan darah tinggi 3. Riwayat pengobatan tekanan darah tinggi 4. Riwayat kejang 5. Gejala- gejala preeclampsia dengan karakteristik berat a. Riwayat nyeri kepala b. Riwayat pandangan kabur c. Riwayat mual dan muntah d. Riwayat nyeri epigastrium e. Riwayat nyeri kuadran kanan atas abdomen f. Riwayat sesak nafas g. Gangguan neurologi dan riwayat kejang sebelumnya h. Riwayat penyakit jantung, ginjal, dan hepar sebelumnya KRITERIA DIAGNOSIS Pre eklampsia memiliki kriteria diagnostik, yaitu: 1. Tekanan darah sistolik > 140 mmHg ATAU tekanan darah diastolik> 90 mmHg pada 2 kali pengukuran dengan interval minimal 4 jam, di mana usia kehamilan diatas 20 minggu pada pasien dengan kondisi normotensi sebelumnya. 2. Proteinuria > 0.3 g dalam pengukuran spesimen urin selama 24 jam ATAU rasio protein (mg/dL) : kreatinin (mg/ dL) > 0.3; ATAU dipstick > 1+ bila pengukuran kuantitatif tidak tersedia. Atau pada pasien dengan hipertensi awitan baru tanpa proteinuria, istilah Preeklampsia dengan karakteristik berat (Preeclampsia with severe feature) digunakan apabila terdapat lebih dari satu dari gejala dan tanda sebagai berikut, yaitu: a. Tekanan darah sistolik> 160 mmHg atau diastolik > 110 mmHg pada 2 kali pengukuran dengan interval minimal 4 jam, atau jika suda hdiberikan anti hipertensi sebelumnya. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 143 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 143 7/16/2020 12:54:43 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 b. Trombositopenia <100.000 platelet/uL c. Gangguan pada hepar, dimana terdapat nyeri epigastrik atau kuadran kanan atas yang berat dan menetap dan tidak respon terhadap pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis lainnya; ATAU peningkatan serum transaminase > 2x dari normal; ATAU kombinasi keduanya. Insufisiensi renal progresif, kadar kreatinin serum >1.1 mg/dL ATAU doubling konsentrasi kreatinin serum tanpa penyakit renal lainnya. d. Edema paru. e. Gejala gangguan pada otak dan penglihatan. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN 1. Hemoglobin dan Hematokrit, peningkatan hemoglobin dan hematokrit berarti: a. Adanya hemokonsentrasi, yang mendukung diagnosis preeklampsia b. Menggambarkan beratnya hipovolemik c. Nilai ini akan menurun bila terjadi hemolisis 2. Morfologi sel darah merah pada apusan darah tepi, untuk menentukan: a. Adanya mikroangiopati anemia hemolisis b. Morfologi abnormal eritosit akibat hemolisis 3. Trombosit 4. Kreatinin Serum, AsamUrat Serum, Nitrogen Urea Darah (BUN) peningkatannya menggambarkan: a. Beratnya hipovolemi b. Tanda menurunnya aliran darah keginjal c. oliguria d. Tanda preeclampsia berat 5. Serum Transaminase; peningkatan transaminase serum menggambarkan preek lampsia berat dengan gangguan fungsi hepar. 6. Laktat dehidrogenase; menggambarkan adanya hemolisis. 7. Albumin, dan faktor koagulasi; menggambarkan kebocoran endotel, dan kemungkinan koagulopati. 8. Pemeriksaan kesejahteraan janin; pemeriksaan perkiraan pertumbuhan janin dan volume air ketubannya. TATA LAKSANA 1. Pengelolaan dasar: 144 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 144 7/16/2020 12:54:43 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 a. Terapi suportif untuk stabilisasi pada Ibu b. Selalu ingat ABC (Airway, Breathing, Circulation) c. Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka d. Mengatasi dan mencegah kejang e. Mengatasi dan mencegah penyulit, khusus nyakrisis hipertensi e. Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat 2. Terapi Medikamentosa Pedoman NICE untuk tata laksana preeclampsia berat merekomendasikan dosis awal magnesium sulfat (MgSo4) 4 gram selama 5-10 menit, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 1-2 gram / jam intravena (Level of Evidence IA) hingga 24 jam postpartum atau setelah kejang terakhir, kecuali jika terdapat kontraindikasi melanjutkan pemberian magnesium sulfat. Pemantauan produksi urin, refleks patella, frekuensi napas, dan saturasi oksigen penting dilakukan saat memberikan magnesium sulfat. Pemberian ulang 2 gram bolus dapat dilakukan apabila terjadi kejang berulang. Sebelum memberikan magnesium sulfat, kriteria yang harus dipenuhi adalah: a. Frekuensinafas> 16x menit b. Refleks Patella Positif c. Produksi urine > 30 ml dalam 4 jam terakhir d. Tersedia antidotum (Kalsium Gluconas) e. Pemberian anti hipertensi Penghambat kanal kalsium yang direkomendasikan adalah Nifedipin 10 mg tablet oral, diulang setiap 15-30 menit, dengan dosis maksimum 120 mg/ hari. Metildopa dapat pula digunakan sebagai kombinasi dengan dosis 500- 3gram per hari per oral dengan dosis dibagi menjadi 2 atau 3. 3. Cara Persalinan Bila sudah diputuskan untuk melakukan tindakan aktif terhadap kehamilan, maka di pilih cara persalinan yang memenuhi syarat pada saat tersebut. a. Pasien Preeklampsia aterm dengan karakteristik berat belum inpartu, dilakukan terminasi perabdominal dengan Seksio Sesarea. b. Pasien Preeklampsia aterm sudah dalam persalinan fase aktif, memenuhi syarat persalinan pervaginam, dilakukan akselerasi persalinan Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 145 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 145 7/16/2020 12:54:43 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 c. Persalinan Kala II jika bayi belum lahir dalam 30 menit, dilakukan percepatan Kala II dengan ekstraksi vakum atau ekstraksi forceps. 4. Perawatan Pasca Persalinan a. Monitoring tanda vital TATA LAKSANA KHUSUS MASA PANDEMI COVID-19 Pasien dengan kecurigaan infeksi CovID-19 yang belum dapat disingkirkan, perawatan akan dilakukan di ruangan isolasi sampai kecurigaan infeksi COVID-19 dapat disingkirkan. RSPAD menerapkan kebijakan metode terminasi pasien sesuai dengan indikasi obstetri. Dengan catatan khusus, penentuan ruangan operasi berdasarkan hasil swab PCR pasien. Kasus negatif akan dilahirkan di ruang persalinan biasa atau seksio sesarea dilakukan di kamar operasi sentral. Kasus positif akan dilahirkan delivery chamber IGD Disaster, atau seksio sesarea di kamar operasi tekanan negatif. Hasil swab menunggu hasil (dalam proses) dianggap sebagai kasus positif. SARANA DAN PRASARANA Pendukung spesifik untuk penegakkan diagnosis: pemeriksaan USG, CTG dan laboratorium. Pendukung spesifik era pandemic Covid – 19: pemeriksaan mikrobiologi pemeriksaan mikrobiologi (RNA SARS Cov- 2) dan pemeriksaan serologi Immunoglobulin-M (IgM) dan Ig-G untuk pasien COVID-19 sebelum dilakukan operasi atau perawatan. Apabila dibutuhkan dilakukan pemeriksaan foto thoraks. PROGNOSIS Prognosis Ibu : Dubia Prognosis Janin : Dubia TINGKAT KUALITAS EVIDENCE a. Terminasi kehamilan segera pada eklampsia (Level IA) b. Pemberian magnesium sulfat pada eklampsia (Level IB) TINGKAT KEKUATAN REKOMENDASI a. Terminasi kehamilan segera pada eklampsia (A) b. Pemberian magnesium sulfat pada eklampsia (A/strong) 146 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 146 7/16/2020 12:54:43 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 INDIKATOR LUARAN Indikator luaran Ibu a. Tekanan darah terkontrol b. Tidak terjadi komplikasi sekunder (misal stroke, gagal ginjal, kardiovaskuler) Indikator luaran Bayi Terminasi kehamilan berdasarkan indikasi Ibu REFERENSI 1. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP. An international journal of women’s cardiovascular health, 2014: 97-104 2. American College of Obstetricians and Gynecologists, issuing body. II. Title. [DNLM:1. Hypertension, Pregnancy- Induced—Practice Guideline. WQ 244] 3. Hypertension in pregnancy, the management of hypertensive disordersduring pregnancy. NICE clinical guideline 107, August 2010. 4. Cunningham FG., Gant N, et al. “William obstetrics” 23st ed. McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2010; page 706-56. 5. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet, 2005; 365 : 785- 99. 6. Martin JN, Rose CH, Briery CM. Understanding and managing HELLP syndrome:The integral role of aggressive glucocorticoidsfor mother and child. American Journal of Obstetrics and Gynecology,2006; 195: 914– 34 7. Society for Maternal-Fetal Medicine. SMFM Clinical Opinion, Evaluation and management of severe preeclampsia before 34 weeks’ gestation. 8. American Journal of Obstetrics and Gynecology, September 2011. 8. SOGC. Diagnosis, evaluation,and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Journal of obstetrics and Gynaecology Canada, March 2008; 30 (3) 9. The management of pre-eclampsia/eclampsia. Royal College of obstetricians and Gynaecologists.Guideline no 10 (A), March 2006. 10. WHo recommendation for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia, 2011 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 147 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 147 7/16/2020 12:54:43 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 13 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ObsTETRI DAN GINEKOLOGI Departemen : obstetri dan Ginekologi Sub SMF : Divisi Ginekologi, Onkologi, Uroginekologi Nama Penyakit : Endometriosis ICD-10 : N80.0 – Endometriosis of uterus N80.1 – Endometriosis of ovary N80.2 – Endometriosis of fallopian tube N80.3 – Endometriosis of pelvic peritoneum N80.4 – Endometriosis of rectovaginal septum and vagina N80.5 – Endometriosis of intestine N80.6 – Endometriosis in cutaneous scar N80.8 – Other Endometriosis N80.9 – Endometriosis, unspecified 148 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 148 7/16/2020 12:54:43 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Endometriosis adalah jaringan endometrium yang berada di luar rahim yaitu di pelvik, ligamentum latum, ligamentum sakrouterina, tuba falopii, uterus, ovarium, usus, kandung kemih, dinding vagina, otak, paru-paru, ginjal, mata. dll), yang dapat tumbuh dan berkembang menyebabkan nyeri dan infertilitas. Prevalensi endometriosis bervariasi, pada wanita reproduksi sekitar 3–10%, di antara wanita asimptomatik antara 2–22%, di antara wanita dengan dismenorea 40–60%, wanita dengan infertilitas 13–33% memiliki gejala nyeri pervik. Penyebab endometriosis adalah multifaktor dan patogenesis penyakit antara lain akibat regurgitasi haid dan implantasi, metaplasia selomik, transplantasi langsung, dan vascular dissemination. ANAMNESIS Gejala endometriosis beragam mulai dari asimptomatik, nyeri pelvik siklik, nyeri pelvik kronis dan infertilitas yang menyebabkan morbiditas pada wanita reproduksi karena menyebabkan absen saat kerja dan meningkatnya biaya pengobatan akibat nyeri pelvik maupun infertilitas. Nyeri pelvik hebat menjelang haid, dan mencapai puncaknya hari ke-1 dan ke-2 haid. Nyeri pelvik kronik baik siklik, maupun asiklik hampir 70-80% di sebabkan oleh endometriosis. Selain nyeri pelvik, dapat juga muncul nyeri sanggama, premenstrual spotting, nyeri berkemih dengan/ tanpa darah dalam urin, nyeri defekasi dengan/tanpa darah, nyeri dada, nyeri kepala, dan muntah darah. Sering dijumpai abortus berulang. Prinsipnya, setiap nyeri yang berhubungan dengan siklus haid perlu di duga adanya endometriosis. Perlu di ketahui, bahwa terdapat wanita tanpa memiliki gejala apapun, meskipun di jumpai cukup banyak lesi endometriosis, sehingga pada wanita infertilitas yang sudah di tangani, dan belum juga hamil, perlu dipikirkan adanya endometriosis. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik dari kepala sampai dengan kaki secara umum. Pemeriksaan khusus ginekologi meliputi pemeriksaan spekulum dan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan colok dubur. Inspekulo: lihat apakah ada lesi endometriosis di porsio, juga lesi di forniks posterior, vagina.Pada pemeriksaan dalam diidentifikasi kista endometriosis, adenomiosis, atau adanya massa di septum rekto-vaginal. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 149 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 149 7/16/2020 12:54:43 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Perabaan uterus: identifikasi mioma uteri (tidak nyeri), adenomiosis (nyeri), kista ovarium, yang nyeri saat penekanan, nyeri tekan daerah Cavum Douglasi dan ligamentum sakro uterina. Pada dugaan endometriosis harus selalu dilakukan colok rektal untuk meraba adanya lesi endometriosis di Cavum Douglasi dan lig-sakrouterina, yang terpenting adalah mengetahui adanya lesi rektovaginal. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mengetahui diagnosis dan menentukan jenis pengobatan dan pelaksanaan yang meliputi pemeriksaan ultrasonografi trans-vagina/ trans-rektal, atau MRI. MRI perlu dilakukan bila dijumpai salah satu gejala: a. Dismenore, diskezia, dispareuni, disuria atau chronic pelvic pain dengan VAS >7 b. Kista endometriosis bilateral c. Teraba nodul di pelvik pada pemeriksaan dalam d. Pada pemeriksaan USG ditemukan Deep Infiltration Endometriosis Penegakan diagnosis endometriosis secara baku emas dilakukan dengan laparaskopi. Pemeriksaan penunjang terkait COVID-19 akan dilakukan pada pasien yang akan dilakukan operasi atau perawatan adalah pemeriksaan RNA SARS-CoV2 melalui apus nasofaring dan orofaring, pemeriksaan mikrobiologi (RNA SARS CoV-2) dan pemeriksaan serologi Immunoglobulin (Ig.G dan Ig.M) untuk pasien COVID-19 sebelum dilakukan operasi atau perawatan. KRITERIA DIAGNOSIS Algoritma penegakkan diagnosis endometriosis dijelaskan pada Gambar 7 dan 8. 150 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 150 7/16/2020 1:54:32 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Gambar 8 Gambar 7 DIAGNOSIS BANDING Penyakit radang panggul, salpingitis, endometritis, perdarahan kista ovarium, torsio uteri, neoplasma ovarium, kehamilan ektopik. TERAPI Konfirmasi laparaskopi biasanya dibutuhkan sebelum dilakukan pengobatan. Pada wanita dengan gejala yang minimal, pemberian obat empiris dengan kontrasepsi oral atau progestin dapat dilakukan untuk mengurangi rasa sakit. Algoritma penatalaksanaan komprehensif endometriosis dapat dilihat pada Gambar 9. Gambar 9 I. Penatalaksanaan medis 1. Terapi awal dapat diberikan obat anti inflamasi nonsteroid b. Ibupofen 800mg, kemudian 400 mg Po setiap 4 - 6 jam (k/p). c. Asam mefenamat 500 mg PO kemudian 250 mg setiap 6 jam (k/p) Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 151 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 151 7/16/2020 12:54:45 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 2. Hormonal a. Progestin sama dengan pil kontrasepsi kombinasi (PKK) dalam efeknya pada hormon FSH, LH dan di jaringan endometrium. Progestin efektif dalam menurunkan gejala endometriosis. Pemberian oral progestin dapat dimulai dari dosis terkecil yang efektif mengurangi rasa sakit (5 sd 20 mg) medroksiprogesteron asetat (MPA) 1 kali sehari. b. Dienogest 2 mg tab diminum 1 x sehari. c. Injeksi Depo MPA dapat diberikan secara intramuskular setiap 12 minggu dengan dosis 150 mg. d. GnRH agonis: leuprolide acetat, goserelin 1 bulan sekali selama 3 bulan. Bekerja dengan menekan sekresi dari gonadotropin. GnRH agonis tidak dapat diberikan dalam kehamilan dan memiliki efek samping yang disebabkan keadaan hipoestrogen. Dapat menimbulkan keropos tulang. oleh karena itu, \"add back\" terapi dengan estrogen dosis rendah dianjurkan. Dosis dari injeksi leuprolide adalah 3,75 mg perbulan IM, Injeksi Goserelin, dengan dosis 3,6 mg, diberikan subkutan setiap 28 hari. II. Operasi Tujuan operasi adalah pengangkatan seluruh lesi endometriosis yang tampak pada saat operasi. operasi dianjurkan pada pasien endometriosis terutama yang disertai dengan infertilitas. Laparaskopi dengan melakukan kistektomi dan ablasi lesi endometriosis akan meningkatkan kehamilan 13%. Operasi definitif, termasuk histerektomi dan ooforektomi, dilakukan pada pasien dengan nyeri yang tidak dapat diobati dan tidak ingin memiliki anak lagi (Gambar 9). Persiapan operasi meliputi: a. Pasien mulai dirawat 2 hari sebelum operasi b. Diit: H-2 bubur saring/ bubur kecap, H-1 diit cair c. Fleet fosfosoda H-1 pukul 12 siang d. Puasa minimal 6 jam sebelum operasi Langkah Operasi jika ditemukan DIE rektovagina atau sakrouterina atau Obliterasi Kavum Douglas: Identifikasi ureter kiri kanan, Diseksi pararektal kiri kanan, Diseksi septum rektovagina, dan Reseksi seluruh nodul. Follow up pasca operasi: pasien pasca operasi dievaluasi setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, meliputi: anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang (USG). 152 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 152 7/16/2020 12:54:45 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Secara garis besar penanganan kasus endometriosis dapat dipilah sebagai berikut: 1. Kasus Endometriosis dengan infertilitas a. Bila AMH ≤ 1: Hidrosalping (+): dilakukan salpingektomi per laparaskopi, bila ada kista dilakukan pungsi kista, lalu dilanjutkan IvF. Hidrosalping (-): bila hasil HSG paten, dan terdapat kista ≥4 cm dilakukan pungsi kista, dilanjutkan dengan IUI/IVF. Bila HSG non paten, dilanjutkan dengan IvF. b. Bila AMH > 1: Terdapat kista ukuran diameter ≥ 4 cm dengan atau tanpa nyeri haid: pilihan terapi bedah laparaskopi dan penilaian skor endometriosis dengan Endometriosis Fertility Index (EFI), dilakukan kistektomi, adhesiolisis, kromotubasi, reseksi seluruh lesi endometriosis. Selanjutnya dilakukan IvF bila hasil HSG nonpaten atau hasil analisis sperma abnormal. Bila HSG paten dan analisis sperma normal bisa dicoba IUI. Bila kista ukuran diameter < 4 cm: tidak dilakukan tindakan bedah; bila HSG nonpaten dilanjutkan dengan IvF, dan bila HSG paten dan analisis sperma normal maka dilanjutkan dengan induksi ovulasi atau IUI. 2. Kasus non infertilitas a. Adenomiosis dengan atau tanpa kista endometriosis, umumnya disertai nyeri siklik atau nyeri pelvik: pengobatan hormonal. Bila tidak ada perbaikan skala nyeri pertimbangkan HTSOB. b. Pada remaja dan dewasa muda yang nullipara. Pilihan pertama adalah terapi hormonal, tindakan bedah tidak dianjurkan. Bedah hanya dilakukan bila ditemukan kista endometriosis yang berukuran besar atau ditemukan komorbiditas lain yang membutuhkan pembedahan. Pilihan terapi hormonal: pil kontrasepsi kombinasi, progestin (Dienogest, MPA, LNG IUS), GnRH analog, aromatase inhibitor, danazol. 3. Kasus Endometriosis dengan nyeri a. Kista ≥ 4 cm Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 153 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 153 7/16/2020 12:54:45 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Nyeri siklik/ pelvik/ kronik dengan kista endometriosis ukuran > 4 cm tanpa kelainan di uterus dilakukan terapi bedah kistektomi atau salpingoovarektomi (bila usia < 50 tahun) dan atau reseksi seluruh lesi endometriosis, sedangkan bila usia > 50 tahun pertimbangkan histeroktomi totalis dan salpingoovarektomi bilateral. Pencegahan rekurensi dengan PPK kontinyu atau progestin (Dienogest, MPA, LNG IUS) yang dievaluasi tiap 3 bulan. Bila terdapat perbaikan terapi dilanjutkan minimal 2 tahun, sedangkan bila tidak ada perbaikan atau terjadi rekurensi maka dilakukan neurektomi presakral. b. Kista <4 cm Pilihan terapi adalah hormonal dengan PPK kontinyu atau progestin (Dienogest, MPA, LNG IUS). Bila ada perbaikan terapi dilanjutkan minimal 2 tahun. Bila tidak ada perbaikan dilakukan terapi bedah atau terapi hormonal lini kedua dengan GnRH agonis maksimal 6 bulan atau dengan Aromatase inhibitor. Bila ada perbaikan maka rekurensi dicegah dengan pemberian PKK kontinu atau progestin. Bedah hanya dilakukan bila tidak ada perbaikan dengan terapi lini pertama atau lini kedua. Tindakan bedah laparaskopi untuk kistektomi dan reseksi seluruh lesi endometriosis diikuti pemberian PKK kontinyu atau progestin yang dievaluasi tiap 3 bulan, namun bila tetap nyeri dilakukan neurektomi pre sakral. c. Adenomiosis tanpa nyeri: tidak perlu tindakan bedah. Gambar 10 154 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 154 7/16/2020 12:54:46 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam / malam Ad sanationam : dubia ad bonam / malam Ad fungsionam : dubia ad bonam/ malam REFERENSI 1. Konsil Kedokteran Indonesia. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 11 Tahun 2012 Tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia.; 2012. 2. Speroff L, Fritz MA. Clinical Endocrinology Gynaecologic and Infertility. 8th ed. Philadelpia: Lippincott Williams and Wilkins; 2011. Chapter 29 , Endometriosis; p. 1221-48. 3. Himpunan Endokrionologi Reproduksi dan Fertilitas Indonesia POGI. Pedoman Nasional Pelayanan Kesehatan. Panduan Konsensus Nyeri Endometriosis. 4. Jennifer L Herington JL, Bruner-Tran KL, Lucas JA, et al. Immune interactions in endometriosis. Expert Rev Clin Immunol 2011; 7(5): 611–26. 5. D’Hooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek, Jonathan S, editors. Berek & Novak's Gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. P.1137-73. 6. Kyama CM, Debrock S, Mwenda JM, et al. Potential Involvement of the immune system in the development of endometriosis. Reprod Biol Endocrinol 2003; I: 1-9. 7. Cunningham F, Bradshaw K, Hoffman B, Schorge J, Schaffer J, Halvorson L. Williams Gynecology. 2nd ed. Philadelphia: McGraw-Hill; 2012. Chapter 10, Endometriosis; p. 225-40. 8. British Gynaecological Cancer Society. BGCS framework for care of patients with gynaecological cancer during the COVID-19 Pandemic. 2020:1-11. https://www.bgcs.org.uk/wp-content/uploads/2020/03/BGCS-covid- guidance-v1.-22.03.2020.pdf. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 155 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 155 7/16/2020 12:54:46 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 14 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ObsTETRI DAN GINEKOLOGI Departemen : obstetri dan GinekologI Sub SMF : Divisi Ginekologi, Onkologi, Uroginekologi Nama Penyakit : Sindrom ovarium Polikistik (SoPK) ICD-10 : E 28.82 – Polycystic ovarian syndrome 156 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 156 7/16/2020 12:54:46 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Masalah Kesehatan: Sindrom ovarium Polikistik (SoPK) merupakan salah satu masalah ginekologi tersering pada perempuan usia reproduksi. Berdasarkan European Society for Human Reproduction and Embryology/American Society for Reproductive Medicine didapatkan prevalensi SoPK sebesar 15-20%. Di Indonesia pada penelitian yang dilakukan oleh Sumapraja dkk (2011) didapatkan frekuensi tertinggi pada rentang usia 26-30 tahun, yaitu sebesar 45,7%. ANAMNESIS l Gambaran SoPK ditemui pada 60-85% pasien dengan keluhan gangguan menstruasi berupa oligomenorea dan amenorea. l Infertilitas — PCoS adalah salah satu penyebab infertilitas wanita yang paling umum. obesitas — Sebanyak 4 dari 5 wanita dengan PCoS mengalami obesitas. l Pertumbuhan rambut yang berlebihan pada wajah, dada, perut, atau paha atas — Kondisi ini, yang disebut hirsutisme, memengaruhi lebih dari 7 dari 10 wanita dengan PCoS. l Jerawat parah atau jerawat yang terjadi setelah remaja dan tidak menanggapi perawatan biasa l Kulit berminyak l Bercak kulit menebal, beludru, gelap yang disebut acanthosis nigricans l Banyak kantung kecil berisi cairan di ovarium. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan fisik yang meliputi tanda-tanda hiperandrogenisme seperti hirsutisme, acne, achantosis nigricans, dan alopesia. Selain pemeriksaan fisik yang mengarah pada PCOS, pemeriksaan fisik yang dapat menyingkirkan diagnosis banding PCoS juga harus dilakukan, seperti kulit yang cenderung kering dan adanya goiter pada pasien hipotiroidisme atau sebaliknya kulit yang berkeringat berlebihan dan adanya goiter pada pasien hipertiroidisme, galaktorea pada pasien hiperprolaktinemia, atau adanya tanda-tanda sindrom Cushing seperti hipertensi, striae abdomen keunguan, buffalo hump, dan moon face. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 157 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 157 7/16/2020 12:54:46 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 PEMERIKSAAN PENUNJANG a) Pemeriksaan laboratorium RCoG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) merekomendasikan pemeriksaan skrining laboratorium berupa: • Pemeriksaan fungsi tiroid (TSH/Thyroid Stimulating Hormone dan kadar tiroksin bebas) • Pemeriksaan kadar prolaktin serum • Pemeriksaan indeks androgen bebas • Pemeriksaan kadar FSH/Follicle Stimulating Hormone dan LH/ Luteinizing Hormone • Kadar hCG/human Chorionic Gonadotropin serum harus diperiksa untuk menyingkirkan kehamilan pada perempuan dengan oligomenorea atau amenorea. • Kadar AMH • Tes toleransi Glukosa Oral b) Pemeriksaan Radiologi • Ultrasonografi: Gambaran ovarium polikistik berdasarkan kriteria Rotterdam 2003 adalah ditemukannya folikel sejumlah 12 atau lebih dengan diameter 2 – 9 mm pada masing – masing ovarium dan/atau peningkatan volume ovarium (> 10ml), contoh dari gambaran ovarium polikistik dapat dilihat pada gambar 6. Berbeda pada kelompok pasien yang mengonsumsi pil kontrasepsi oral, untuk memenuhi definisi di atas hanya diperlukan satu ovarium. • CT-Scan dan MRI Gambar 11 158 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 158 7/16/2020 12:54:47 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 KRITERIA DIAGNOSIS Pada konsensus ASRM/ESHRE tahun 2003 disepakati diagnosis SOPK ditegakkan dengan adanya 2 dari 3 gejala yaitu: a. tanda klinis atau biokimia hiperandrogenisme; b. gangguan ovulasi kronik; dan c. ditemukan adanya gambaran morfologi ovarium polikistik pada pemeriksaan Ultrasonografi (USG). Selanjutnya sejumlah studi menunjukkan bahwa hiperandrogenisme merupakan penentu terkuat dari patofisiologi SOPK dan disfungsi metabolik terkait, sehingga pasien SoPK dengan non – hiperandrogenisme dikatakan memiliki etiologi yang berbeda dari SoPK dengan hiperandrogen. DIAGNOSIS BANDING 1. Ovarian hyperthecosis 2. Congenital adrenal hyperplasia (late-onset) 3. Drugs (eg, danazol, androgenic progestins) 4. Hypothyroidism 5. Pasien dengan gangguan menstruasi dan tanda dari hiperandrogen. 6. Idiopathic hirsutism 7. Familial hirsutism 8. Masculinizing tumors of the adrenal gland or ovary (rapid onset of signs of virilization) 9. Cushing syndrome (K+ rendah, striae, obesitas sentral, kadar kortisol tinggi; kadar androgen tinggi pada karsinoma adrenal) 10. Hyperprolactinemia 11. Exogenous anabolic steroid use 12. Stromal hyperthecosis (valproic acid) KOMPLIKASI PENYAKIT 1. Infertilitas 2. Diabetes gestasional atau pregnancy induced high blood pressure 3. Abortus atau lahir prematur 4. Nonalkoholik steatohepatitis-inflamasi hati yang berat akibat akumulasi lemak di hati 5. Sindrom metabolik 6. Diabetes tipe 2 atau prediabetes 7. Gangguan kardiovaskular Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 159 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 159 7/16/2020 12:54:47 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 8. Sleep apnea 9. Depresi, cemas, dan eating disorders. 10. Abnormal uterine bleeding 11. Kanker endometrium TERAPI I. Non medikamentosa a. Edukasi b. Modifikasi gaya hidup c. Diet d. Aktivitas fisik / olahraga II. Medikamentosa a. Pil kontrasepsi kombinasi (PKK) b. Klomifen Sitrat sebagai pilihan utama pada induksi ovulasi c. Strategi Penggunaan Insulin Sensitizing Agent (Metformin, pioglitazon, rosiglitazone, inositol) SARANA PRASARANA Pembedahan Laparaskopi Ovarium PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad functionam : dubia Ad sanationam : bonam 160 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 160 7/16/2020 12:54:47 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Gambar 12 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 161 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 161 7/16/2020 12:54:47 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 REFERENSI 1. Nandi A, Chen Z, Patel R, Poretsky L. Polycystic ovary syndrome. Endocrin Metab Clin 2014;43(1):123-47. 2. Sirmans S, Pate K. Epidemiology, diagnosis, and management of polycystic ovary syndrome. Clin Epidemiol 2013;6(1):1-13. 3. Sumapraja K, Pangastuti N. Profile of Policystic Ovarian Syndrome Patients in Dr. Cipto Mangunkusumo General Hospital Jakarta March 2009 - March 2010. Indonesian Journal of obstetrics and Gynecology 2011;35(1) 4. POGI. Konsensus tatalaksana sindrom ovarium polikistik.2016.Jakarta. PB POGI. 5. ACOG. FAQ: Polycystic Ovary Syndrome (PCOS). 2015. (Diakses: 4 Juni 2020). Url: https://www.acog.org/ patient-resources/faqs/gynecologic-problems/polycystic-ovary-syndrome 6. Repaci A, Gambineri A, Pasquali R. The role of low-grade inflammation in the polycystic ovary syndrome. Mol Cell Endocrinol 2011;335(1):30-41. 7. M.T. Sheehan, Clinical Medical and Research, 2004, 2(1), 13-27. Tersedia pada https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC1069067/pdf/ClinMedRes0201-0013.pdf 8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green top Guideline No.33: Long-term Consequences of Polycystic Ovary Syndrome. London: RCOG Press; 2014. Tersedia pada https://www.rcog.org.uk/globalassets/ documents/guidelines/gtg_33.pdf 9. Lucidi RS. Polycystic Ovarian Syndrome Different Diagnosis.2019.(Diakses: 4 Juni 2020).Url: https://emedicine. medscape.com/article/256806-differential. 10. Mayoclinic. Polycystic ovary syndrome (PCOS). Mayoclinic. 2017.(Diakses: 4 Juni 2020).Url:https://www. mayoclinic.org/diseases-conditions/pcos/symptoms-causes/syc-20353439 11. Stöppler MC. Polycystic ovarian syndrome (PCOS). EmedicineHealth. 2019.(Diakses: 4 Juni 2020) Url: https:// www.emedicinehealth.com/polycystic_ovarian_syndrome_pcos/article_em.htm 162 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 162 7/16/2020 12:54:47 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 15 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ObsTETRI DAN GINEKOLOGI Departemen : obstetri Dan Ginekologi Sub SMF : Divisi Fetomaternal Nama Penyakit : INFERTILITAS ICD-10 : N97.9 – Female infertility unspecified Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 163 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 163 7/16/2020 12:54:47 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Infertilitas merupakan kegagalan suatu pasangan untuk mendapatkan kehamilan sekurang kurangnya 12 bulan berhubungan seksual secara teratur tanpa kontrasepsi, atau biasa disebut juga sebagai infertilitas primer. Infertilitas sekunder adalah ketidakmampuan seseorang memiliki anak setelah kehamilan pertamanya, pada perempuan yang berada di atas usia 35 tahun maka evaluasi infertilitas ini dan pengobatannya dapat dilakukan setelah 6 bulan pernikahan . Angka infertilitas ini terjadi pada 10 -15% pasangan usia subur, penyebab terjadinya infertilitas di Indonesia ini terdiri dari faktor wanita dan faktor pria. Faktor dari wanita diantaranya adalah factor usia, infeksi panggul, endometriosis, dan pola hidup tidak sehat . ANAMNESIS Untuk menelusuri gangguan infertilitas pada wanita maka perlu ditanyakan riwayat apakah wanita mengalami gangguan ovulasi. Hal yang dapat ditanyakan adalah frekuensi dan keteraturan menstruasi, riwayat berapa lama haid dalam satu siklus, riwayat adanya keluhan nyeri haid, riwayat adanya keluhan keputihan yang gatal dan berbau, riwayat operasi kandungan yang pernah dijalani sebelumnya . PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik: pemeriksaan ginekologi dasar dilakukan untuk mengetahui apakah vagina normal, uterus, ovarium dan adneksa dalam batas normal atau teraba masa. PEMERIKSAAN PENUNJANG Wanita yang memiliki siklus haid teratur dan telah mengalami infertiitas selama 1 tahun maka dapat dilakukan pemeriksaan Ultrasonografi untuk melihat ukuran folikel pada pertengahan siklus atau dapat dilakukan pemeriksaan kadar progesteron serum fase luteal madya (hari ke 21-28). Pada wanita dengan siklus haid yang tidak teratur juga perlu dilakukan pemeriksaan darah untuk mengukur kadar hormon gonadotropin (FSH dan LH) atau dapat dilakukan pemeriksaan kadar prolaktin bila dicurigai adanya kasus hiperprolaktin. Pemeriksaan kadar tiroid pada pasien dengan infertilitas dilakukan jika pasien memiliki gejala 164 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 164 7/16/2020 12:54:47 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Tabel 5. Pemeriksaan untuk melihat ovulasi dan cadangan ovarium Ovulasi Cadangan Ovarium Riwayat menstruasi Kadar AMH Progesteron serum Hitung folikel antral USG Transvaginal LH Urin FSH dan E2 hari ketiga Pemeriksaan keadaan uterus: Untuk keadaan uterus dan adneksa maka dapat dilakukan dengan pemeriksaan dengan USG Transvaginal, Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan Histeroskopi untuk visualisasi kavum uterus secara langsung, Pemeriksaan salin infusion sonography juga dapat dilakukan untuk melihat kavum uteri melalui media cairan. Penilaian kelainan tuba: Perempuan yang tidak memiliki riwayat penyakit radang panggul maka disarankan untuk melakukan pemeriksaan dengan histerosalfingografi (HSG) yang dapat dilakukan pada hari ke 10 siklus, prosedur pemeriksaan ini bermanfaat untuk menilai saluran patensi tuba dan kontur endometrium. Tindakan laparoskopi kromotubasi juga dapat dilakukan untuk menilai keadaan tuba, namun tindakan ini diindikasikan tidak hanya untuk diagnostik namun juga untuk operasi perbaikan tuba. DIAGNOSIS A. Algoritma penegakan diagnosis Gambar 13 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 165 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 165 7/16/2020 12:54:48 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 TERAPI 1. Penanganan gangguan ovulasi • WHO Kelas I: merupakan gangguan ovulasi dengan tipe hipogonadotropin hipogonadisme pengobatan yang disarankan untuk kelainan anovulasi pada kelompok ini adalah kombinasi rekombinan FSH (rFSH)- rekombinan LH (rLH), hMG atau HcG. • WHO kelas II (SOPK) : merupakan gangguan ovulasi dengan tipe normogonadotropin normogonadisme pengobatan pada tipe ini diberikan obat pemicu ovulasi golongan anti estrogen (klomifen sitrat), tindakan drilling ovarium, atau penyuntikan gonadotropin. Pengobatan lain yang dapat digunakan adalah dengan menggunakan insulin sensitizer seperti metformin. • WHO kelas III : gangguan tipe hipergonadotropik hipogonadisme ini terjadi karena kegagalan fungsi ovarium sampai saat ini tidak ditemukan bukti yang cukup kuat terhadap pilihan tindakan yang dapat dilakukan. • WHO kelas IV : termasuk didalamnya adalah gangguan ovulasi akibat hiperprolaktin sehingga untuk terapinya dapat diberikan agonis dopamine (bromokriptin atau kabergolin) 2. Penatalaksanaan gangguan tuba Pada gangguan tuba dapat disebabkan oleh infeksi terutama infeksi dengan chlamydia dapat dilakukan pemberian terapi dengan azithromisin 1 gram single dose atau pemberian antibiotic Doxycyclyn 2x100 mg selama 10 hari. Tindakan bedah mikro atau laparoskopi pada kasus infertilitas tuba derajat ringan dapat dipertimbangkan sebagai pilihan penanganan. 3. Inseminasi Intra-uterin Diindikasikan pada kasus infertilitas idiopatik atau pada kasus infertilitas dengan keadaan tuba paten dan jumlah sperma lebih dari 5 juta /cc. Dengan Teknik IUI ini maka bertujuan untuk meningkatkan jumlah spermatozoa yang motil dan menempatkan sperma dalam jarak yang dekat terhadap 1 atau lebih oosit sehingga berpotensi meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan. Inseminasi ini dapat dilakukan dengan atau tanpa prosedur stimulasi ovarium. 4. Fertilisasi in vitro Diindikasikan pada kasus infertilitas dengan kerusakan tuba non paten 166 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 166 7/16/2020 12:54:48 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 bilateral atau pada keadaan jumlah sperma kurang dari 5 juta per cc. Sebelumnya pasien dilakukan pemberian obat gonadotropin untuk stimulasi kemudian dilakukan tindakan ovum pick up dan embrio transfer. SARANA DAN PRASARANA a. Pendukung spesifik untuk penegakkan diagnosis: pemeriksaan patologi anatomi (histopatologi maupun imunohistokemistri bilang dibutuhkan) b. Pendukung spesifik era pandemic COVID-19: pemeriksaan mikrobiologi (RNA SARS Cov-2) dan pemeriksaan serologi Immunoglobulin-M (IgM) dan Ig-G untuk pasien CovID-19 sebelum dilakukan operasi atau perawatan. Apabila dibutuhkan dilakukan CT-scan thoraks. c. Sarana lain yang diperlukan untuk pasien infertilitas ini adalah set perlengkapan untuk tindakan IVF dan IUI, dan juga sarana set histeroskopi untuk evaluasi kavum endometrium di poliklinik. PROGNOSIS Prognosis pasien tergantung dari usia saat terapi keadaan saluran tuba dan tingkat derajat keparahan endometriosis (bila terdapat endometriosis) dan juga bergantung dari nilai hitung sperma pasangan pria. Gambar 14 Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 167 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 167 7/16/2020 12:54:48 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 REFERENSI 1. Konsensus penanganan infertilitas. HIFERI;2013 2. RCoG Fertility: assessment and treatment for people with fertility problem. 2004 3. ASRM. Definitions of infertility and reccurent pregnancy loss: a comitee opinion. Fertil steril 2013; Jan 99(1):63 4. Fritz M, Speroff L. Clinical Gynecologic and infertility 8 ed. Philadelphia : Lipincot ;2010 th 168 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 168 7/16/2020 12:54:48 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 16 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ObsTETRI DAN GINEKOLOGI Departemen : obstetri dan Ginekologi Sub SMF : Divisi Ginekologi-Onologi-Uroginekologi Nama Penyakit : Kanker Serviks ICD-10 : C53.0 – Malignant neoplasm of endocervix C53.1 – Malignant neoplasm of ectocervix C53.8 – Malignant neoplasm of overlapping sites of the cervix uteri C53.9 – Malignan neoplasm of cervix uteri, unspecified Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 169 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 169 7/16/2020 12:54:48 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DEFINISI Incidence rate kanker serviks masih cukup tinggi di Indonesia. Menurut prediksi GLOBOCAN 2018 terdapat 32.000 kasus baru kanker serviks dan 18.000 kematian karena kanker serviks di Indonesia. Penyebab utama kanker serviks atau leher rahim adalah infeksi virus HPV (human papilloma virus). Lebih dari 90% kanker serviks jenis karsinoma sel skuamosa mengandung DNA virus HPV dan 50% kanker serviks berhubungan dengan HPv tipe 16 dan 18. ANAMNESIS Pada stadium awal, keluhan dan gejala tidak khas. Perdarahan setelah berhubungan/senggama, kelainan haid atau keluar keputihan dari vagina yang berbau merupakan gejala yang dapat ditimbulkan. Pada stadium lanjut, tumor dapat menyebar keluar dari serviks dan melibatkan organ-organ lain di rongga pelvis. Keluhan akan berhubungan dengan organ-organ yang terkena misalnya hematuri, nyeri perut bawah, edema tungkai dan kesulitan buang air. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik dari kepala sampai dengan kaki secara umum. Pemeriksaan khusus ginekologi meliputi pemeriksaan spekulum dan pemeriksaan dalam dilanjutkan dengan biopsi massa di serviks untuk ditentukan jenis histopatologinya. PEMERIKSAAN PENUNJANG Penentuan stadium dilakukan dengan kombinasi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (rontgen toraks, pemeriksaan ultrasonografi, CT-scan, atau MRI). Pemeriksaan penunjang lainnya disesuaikan dengan lokasi metastasis yang dicurigai (bone scanning, sistoskopi, dan rektoskopi). Pemeriksaan penunjang untuk persiapan operasi ataupun persiapan kemoterapi dan radioterapi meliputi pemeriksaan laboratorium lengkap termasuk hematologi, fungsi ginjal, fungsi hepar, profil lipid, dan elektrolit, dan rontgen toraks. Pemeriksaan penunjang terkait CovID-19 akan dilakukan pada pasien yang akan dilakukan operasi atau perawatan adalah pemeriksaan RNA SARS-CoV2 melalui apus nasofaring dan orofaring. 170 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 170 7/16/2020 12:54:48 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 DIAGNOSIS 1) Stadium kanker leher Rahim: Stadium I Karsinoma terbatas pada serviks uteri (ekstensi ke korpus harus diabaikan) • IA Karsinoma invasif yang hanya dapat didiagnosis dengan mikroskop, dengan kedalaman invasi maksimum <5 mm ⚬ IA1 Invasi stroma terukur <3 mm ⚬ IA2 Invasi stroma terukur pada kedalaman ≥ 3 mm dan <5 mm • IB Karsinoma invasif dengan invasi terdalam terukur ≥5 mm (lebih besar dari stadium IA), lesi terbatas pada serviks uteri ⚬ IB1 Karsinoma invasif dengan kedalaman invasi stroma ≥5 mm dan uk. terbesar <2 cm ⚬ IB2 Karsinoma invasif dengan ukuran terbesar ≥2 cm dan <4 cm ⚬ IB3 Karsinoma invasif dengan ukuran terbesar ≥4 cm Stadium II Karsinoma menyerang di luar rahim, tetapi belum meluas ke sepertiga bagian bawah vagina atau ke dinding panggul • IIA Keterlibatan terbatas pada dua pertiga bagian atas vagina tanpa keterlibatan parametrium ⚬ IIA1 Karsinoma invasif dengan ukuran terbesar <4 cm ⚬ IIA2 Karsinoma invasif dengan ukuran terbesar ≥4 cm Stadium III Karsinoma melibatkan sepertiga bagian bawah vagina dan/atau meluas ke dinding panggul dan/atau menyebabkan hidronefrosis atau ginjal non fungsional dan/atau melibatkan kelenjar getah bening panggul dan/atau paraaortik • IIIA Karsinoma melibatkan sepertiga bagian bawah vagina, tanpa ekstensi ke dinding panggul • IIIB Perluasan ke dinding panggul dan/atau hidronefrosis atau ginjal tidak berfungsi (kecuali diketahui disebabkan oleh penyebab lain) • IIIC Keterlibatan IIIC kelenjar getah bening panggul dan / atau paraaorta, terlepas dari ukuran dan luas tumor (dengan notasi r dan p) ⚬ IIIC1 Hanya metastasis kelenjar getah bening panggul ⚬ IIIC2 Metastasis kelenjar getah bening paraaorta Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 171 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 171 7/16/2020 12:54:49 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Stadium IV Karsinoma telah meluas melampaui panggul sebenarnya atau telah melibatkan mukosa kandung kemih atau rektum (terbukti dengan biopsi). • IVA Penyebaran ke organ yang berdekatan 2) Algoritma penegakkan diagnosis Gambar 15 TERAPI 1. Kasus preinvasif: a. Pasien-pasien dengan low grade dysplasia dapat menunda evaluasi diagnosis 6-12 bulan. b. Pasien-pasien dengan high grade dysplasia paling lambat menunda dilakukan tindakan selama 3 bulan c. Tindakan yang dilakukan adalah tindakan elektif sehingga prosedurnya mengikuti protokol keamanan 2. Stadium awal (stadium IA – IIA2) Manajemen kanker leher rahim pada stadium awal adalah operasi (konisasi, trakelektomi radikal, histerektomi radikal, dan limfadenektomi pelvis sampai dengan paraaorta sesuai dengan stadium dan Panduan Praktis Klinis/PPK Departemen obsteteri Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto), kecuali keadaan umum tidak memungkinkan manajemennya adalah kemo-radiasi. Protokol 172 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 172 7/16/2020 12:54:49 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 skrining CovID-19 sebelum operasi mengikuti prosedur yang ditetapkan oleh RSPAD Gatot Soebroto. Manajemen operasi tidak dapat ditunda karena penundaan akan meningkatkan risiko meningkatnya stadium dan memperburuk angka overall survival pasien. Apabila terdapat penundaan karena akses operasi yang belum didapatkan atau kemungkinan perawatan pre-operatif setelah operasi yang masih terbatas karena keterbatasan tersedianya ICU maka maksimal penundaan 6-8 minggu dan dapat diberikan kemoterapi neoajuvan terutama jika tampak massa besar (≥ 2cm). 3. Stadium lanjut (locally-advanced stage) Radiasi dengan hipofraksinasi (meningkatkan dosis per hari dan menurunkan jumlah fraksi) untuk mengurangi kedatangan pasien ke rumah sakit. Brakiterapi tidak dapat ditunda sehingga protokol skrining CovID-19 dilakukan sebelum dilakukan tindakan. 4. Algoritma manajemen Gambar 16 SARANA DAN PRASARANA Pendukung spesifik untuk penegakkan diagnosis: pemeriksaan patologi anatomi (histopatologi maupun imunohistokemistri apabila dibutuhkan). Pendukung spesifik era pandemic COVID-19: pemeriksaan mikrobiologi (RNA SARS-COV-2) dan pemeriksaan serologi Immunoglobulin-M (IgM) dan Ig-G untuk pasien CovID-19 sebelum dilakukan operasi atau perawatan. Apabila dibutuhkan dilakukan CT-scan thoraks. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 173 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 173 7/16/2020 12:54:49 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 PROGNOSIS Prognosis pasien bergantung pada hasil patologi anatomi, stadium dan respon terapi. REFERENSI 1. GLOBOCAN. Indonesia Factsheets GLOBOCAN 2018.; 2018. http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/ populations/360-indonesia-fact-sheets.pdf. 2. Husain RSA, Ramakrishnan V. Global Variation of Human Papillomavirus Genotypes and Selected Genes Involved in Cervical Malignancies. Ann Glob Heal. 2015;81(5):675-683. doi:10.1016/j.aogh.2015.08.026 3. de Sanjose S, Quint WGV, Alemany L, et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol. 2010;11(11):1048-1056. 4. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R. Cancer of the cervix uteri. Int J Gynecol Obstet. 2018;143:22- 36. doi:10.1002/ijgo.12611 174 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 174 7/16/2020 12:54:49 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 17 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ObsTETRI DAN GINEKOLOGI Departemen : obstetri Dan Ginekologi Sub SMF : Divisi Ginekologi-Onkologi-Uroginekologi Nama Penyakit : Kanker Endometrium/Uterus dan Sarcoma ICD-10 : C54.1 – Malignant neoplasm of endometrium Endometrial stromal Sarcoma Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 175 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 175 7/16/2020 12:54:49 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 ANAMNESIS Pasien datang dengan keluhan perdarahan di luar siklus haid atau perdarahan post-menopause. Faktor predisposisi: obesitas, rangsangan estrogen terus-menerus, menopause terlambat (> 52 tahun), nullipara, siklus anovulasi, pengobatan tamoxifen, dan hiperplasia endometrium. Faktor yang melindungi terhadap penyakit ini: pil kontrasepsi, wanita perokok terutama pada wanita gemuk di mana nikotin dianggap mempunyai efek antiestrogen. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik dari kepala sampai dengan kaki secara umum. Pemeriksaan khusus ginekologi meliputi pemeriksaan spekulum dan pemeriksaan dalam dilanjutkan dengan biopsi massa apabila dimungkinkan dengan menggunakan Pipelle, biopsi massa yang menonjol apabila ditemukan, atau penggunaan office hysteroscopy untuk biopsi endometrium. Penegakkan diagnosis dapat pula dilakukan dengan kuretase atau biopsi endometrium di kamar operasi. Penentuan stadium pre-operasi dilakukan dengan kombinasi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (rontgen toraks, pemeriksaan ultrasonografi, CT-scan, atau MRI). Stadium selanjutnya ditentukan post operasi untuk menentukan pemberian ajuvan. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang untuk persiapan operasi ataupun persiapan kemoterapi dan radioterapi meliputi pemeriksaan laboratorium lengkap termasuk hematologi, fungsi ginjal, fungsi hear, profil lipid, dan elektrolit, dan rontgen toraks. Pemeriksaan tumor marker Ca125 dapat dilakukan apabila dicurigai adanya penyebaran sampai dengan tuba dan ovarium (stadium lanjut). Pemeriksaan penunjang terkait CovID-19 akan dilakukan pada pasien yang akan dilakukan operasi atau perawatan adalah pemeriksaan RNA SARS-CoV2 melalui apus nasofaring dan orofaring. DIAGNOSIS 1) Stadium kanker endometrium I Tumor terbatas pada korpus uteri IA (G1, G2, G3) Menginvasi kurang atau setengah miometrium IB (G1, G2, G3) Menginvasi lebih dari setengah miometrium 176 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 176 7/16/2020 12:54:49 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 II (G1, G2, G3) Tumor menginvasi stroma serviks tetapi tidak keluar dari uterus (invasi pada glandula dianggap sebagai stadium I) III Penyebaran tumor lokal atau regional IIIA (G1, G2, G3) Menginvasi ke lapisan serosa dan/atau adneksa IIIB (G1, G2, G3) Metastasis ke vagina dan/atau parametrium IIIC (G1, G2,G3) Metastasis ke kelenjar getah bening pelvis dan/atau paraaorta IIIC1 Metastasis pada kelenjar getah being pelvis IIIC2 Metastasis pada kelenjar getah being paraaorta Iv Penyebaran tumor ke mukosa kandung kemih atau usus dan metastasis jauh IVA (G1, G2, G3) Tumor menginvasi ke kandung kemih dan/atau mukosa usus. IVB (G1, G2,G3) Metastasis jauh termasuk ke rongga abdomen dan/ atau kelenjar getah bening inguinal. 2) Alur Diagnosis Kanker Endometrium Gambar 17 TERAPI 1. Kasus low risk Apabila tidak ada penundaan (sarana prasarana, dan skrining COVID-19 berjaan baik) maka dilakukan operasi (histerektomi total dan bilateral salpingooforektomi). operasi laparoskopi dengan pneumoperitoneum tidak dilakukan kecuali memenuhi syarat cukup untuk menghindari peningkatan risiko penyebaran CovID-19. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 177 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 177 7/16/2020 12:54:49 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 Manajemen operasi tidak dapat ditunda karena penundaan akan meningkatkan risiko meningkatnya stadium dan memperburuk angka overall survival pasien. Apabila terdapat penundaan karena akses operasi yang belum didapatkan atau kemungkinan perawatan pre-operatif setelah operasi yang masih terbatas karena keterbatasan tersedianya ICU maka penundaan dapat dilakukan dengan mempertimbangkan terapi konservatif (terapi hormon sistemik atau dengan intrauterine devices). 2. Kasus high risk Manajemen pilihan adalah laparotomi, histerektomi dan bisalpingoo- ooforektomi, limfadenektomi pelvis dan paraaorta, sampai dengan omentektomi dan debulking massa lainnya. Laparoskopi dengan pneumoperitoneum tidak dilakukan kecuali dengan pertimbangan tertentu. Stadium lanjut yang melibatkan operasi rumit dan lama serta kebutuhan ICU pada perioperatifnya disesuaikan dengan ketersediaan sumber daya. Kemungkinan untuk laparotomi biopsi dan pemberian kemoterapi sebelum operasi selanjutnya dapat dipertimbangkan. 3. Algoritma manajemen Gambar 18 SARANA DAN PRASARANA Pendukung spesifik untuk penegakkan diagnosis: pemeriksaan patologi anatomi (histopatologi maupun imunohistokemistri bilang dibutuhkan). Pendukung spesifik era pandemic COVID-19: pemeriksaan mikrobiologi 178 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 178 7/16/2020 12:54:50 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 (RNA SARS Cov-2) dan pemeriksaan serologi Immunoglobulin-M (IgM) dan Ig-G untuk pasien CovID-19 sebelum dilakukan operasi atau perawatan. Apabila dibutuhkan dilakukan CT-scan thoraks. PROGNOSIS Prognosis pasien bergantung pada hasil patologi anatomi, stadium dan respon terapi. REFERENSI 1. Himpunan onkologi Ginekologi. Pedoman Kanker Ginekologi. vol 8.; 2018. doi:10.32532/jori.v8i1.57 2. Ramirez PT, Chiva L, Eriksson AGZ, et al. COVID-19 Global Pandemic: Options for Management of Gynecologic Cancers. Int J Gynecol Cancer. 2020:1-3. doi:10.1136/ijgc-2020-001419 3. American College of Surgeons. COVID-19 : Elective Case Triage Guidelines for Surgical Care. vol March 24.; 2020. 4. British Gynaecological Cancer Society. BGCS framework for care of patients with gynaecological cancer during the COVID-19 Pandemic. 2020:1-11. https://www.bgcs.org.uk/wp-content/uploads/2020/03/BGCS-covid- guidance-v1.-22.03.2020.pdf. 5. British Gynaecological Cancer Society. Framework for Care of Patients with Gynaecological Cancer during the COVID-19 Pandemic of Changes from Version 1 to Version 2 . 0 4 General Principles.; 2020. 6. Bogani G, Brusadelli C, Guerrisi R, et al. Gynecologic oncology at the time of COVID-19 outbreak. J Gynecol Oncol. 2020;31(April):1-16. Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 | 179 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 179 7/16/2020 12:54:50 PM

BAB 4 - PANDUAN PRAKTEK KLINIK PADA PASIEN COVID- 19 18 PANDUAN PRAKTEK KLINIK ObsTETRI DAN GINEKOLOGI Departemen : obstetri Dan Ginekologi Sub SMF : Divisi Ginekologi-Onkologi-Uroginekologi Nama Penyakit : Kanker ovarium ICD-10 : C56.1 – Malignant neoplasm of right ovary C56.2 – Malignant neoplasm of left ovary C56.9 – Malignant neoplasm of unspecified ovary 180 | Bunga Rampai Pelayanan Kesehatan RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto dalam Masa Pandemi CoviD-19 BUKU ILMIAH - BAB 4.indd 180 7/16/2020 12:54:50 PM