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Declaración Jurada Ley Provincial Nº 3416/77 MINISTERIO Apellido y Nombre: Identidad: L.C./L.E.: CUIL: - - Fecha de Nacim Domicilio: Nº: Bº DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES ( cuadr Nº Ministerio Establecimiento / Jurisdicción Jurisdicción Cargo horas Nivel ó Ciclo orden (1) (2) (3) Observaciones: Instrucciones: En (1): Nacional, provincial, municipal o privado. En (2): Cargo o total de horas según corresponda. Se utilizará una línea para cargo y una para horas en el En (3): Nivel o ciclo del cargo u horas: Nivel Medio(NM), Nivel Terciario (NT), Inicial(IN), EGB1(E1) , EGB2 En (4): Administrativo – docente – profesional – técnico profesional, etc. En (5): Activo-Pasivo (Los comprendidos en el art. 2º de la ley 3520/78). En (6): En caso de encontrarse en uso de licencia sin goce de haberes se consignará tal situación en el ho

O DE EDUCACION FECHA DE PRESENTACION Día: Mes Año miento: Titulo: ro 1): Localidad: Tipo cargo CARACTER Situación Certificación establecimiento (4) (5) (Firma-Sello-Fecha) Tit. Prov. Supl. Desde Hasta Inter. l caso de registrar ambas situaciones en el Establecimiento. Firma y Aclaración 2(E2) , EGB3(E3) ó Polimodal (PO) orario que corresponda y en observaciones.

Horario (5): Certificado del /la Establecimiento / Repartición y Discriminado de Acuerdo con Orden LUNES MARTES MIERCOLES JU DETALLE DE LOS ESPACIOS CURRICULARES ( cuadro 2): únicamente para horas y/o cargos de niv Orden Espacio Curricular Observaciones: NOTA: El cuadro 1 es de llenado obligatorio.

n los Números de Orden de la Declaración UEVES VIERNES SABADO CERTIF. /ESTABLEC. vel superior no universitario. Horas Carácter Curso División anual 1er C 2doC Firma y Aclaración

GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE JUJUY MINISTERIO DE EDUCACION Senador Pérez N° 449 - San Salvador de Jujuy