HA for DDx_63

บทท่ี 2 การประเมินปัญหาสุขภาพเพ่อื การวนิ ิจฉัยโรค Health assessment and diagnostic test in differentiating diseases รังศิมา วงษ์สุทนิ สาขาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ วทิ ยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี จงั หวัดนนทบรุ ี [email protected]

เรียนเร่ืองนี้ ไปทาไม ??? 1. เพ่อื ให้มคี วามรู้ในการประเมนิ ปัญหาสุขภาพโดยการซกั ประวัติ ตรวจร่างกาย และส่งตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารได้ถูกต้องเหมาะสม เพ่อื เป็ นประโยชน์ในการวนิ ิจฉัยโรคเบอื้ งต้น 2. เพ่อื ให้มคี วามเข้าใจและตระหนักถงึ ความเป็ นปัจเจกของผู้ป่ วยแต่ละคน สามารถประเมนิ ปัญหาสุขภาพโดยคานึงถงึ สิทธิผู้ป่ วย จรรยาบรรณวิชาชีพ และกฎหมายวิชาชีพการพยาบาล 3. เพ่อื ให้มที กั ษะในการประเมนิ ปัญหาสุขภาพ เพ่อื การวินิจฉัยโรคเบอื้ งต้น และสามารถบนั ทกึ ข้อมูลทางสุขภาพได้ถกู ต้องตามหลักวิชาการ



การประเมนิ ปัญหาสุขภาพเพ่อื การวนิ ิจฉัยโรค 1. การซกั ประวตั ิ History taking 2. การตรวจร่างกาย Physical examination 3. การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร Diagnostic tests 4. การบนั ทกึ ข้อมูลสุขภาพ

การซกั ประวตั ิ History taking เป็ นทกั ษะสาคัญในการรวบรวมข้อมูล เพ่อื นาไปสู่การวนิ จิ ฉัยโรค อย่างเหมาะสม เร่ิมทาได้ตัง้ แต่แรกพบผู้ป่ วย ช่วยสร้างสัมพนั ธภาพท่ดี ี ระหว่าง ผู้ตรวจและผู้ป่ วย การซกั ประวัตทิ ่ดี ี ช่วยในการวินิจฉัยโรคได้ โดยไม่ต้องส่งตรวจทาง ห้องปฏบิ ตั กิ าร ทกั ษะการส่ือสารท่ดี ี ทงั้ การพดู และท่าทาง เทคนิคการใช้คาถาม และความช่างสังเกตเป็ นส่ิงสาคัญ

อะไรบ้างควรทา อะไรบ้างไม่ควรทา

เทคนิคการซกั ประวตั เิ พ่อื การวนิ ิจฉัยโรค  ควรเร่มิ ต้นท่ีความต้องการ หรือปัญหาของผปู้ ่วยเสมอ เชน่ วนั น้มี ีอาการผดิ ปกติ หรอื ไมส่ บายอย่างไรบา้ งคะ/ ครับ  ฟังขอ้ มูลอยา่ งต้งั ใจ ไมค่ วรถามแทรก แสดงความสนใจ หรอื เขา้ ใจ โดยพยักหนา้ หรือรับคา  ถามเพ่อื เนน้ ความเขา้ ใจ หรอื ขยายความ ตามความจาเปน็

การซักประวัตทิ ่ดี ี ขัน้ ตอนการซกั ประวตั ิ ช่วยวนิ ิจฉัยโรค เพ่อื การวนิ ิจฉัยโรค ได้ถงึ ร้อยละ 50 - 60 1. สร้างความม่ันใจและ และความสมั พนั ธ์อันดี 2. รวบรวมข้อมูลเพ่อื การวนิ ิจฉัย 3. ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่ วย

 คุณลุงมีอาการยังไงบ้างคะ ตวั อย่างการซกั ประวตั ิ  นา้ มูกและเสมหะ สีอะไรคะ  กลืนนา้ ลายแล้วเจบ็ คอไหมคะ  ลกั ษณะอาการปวดศีรษะ เป็ นยงั ไงคะ  มคี ล่นื ไส้ หรืออาเจียนร่วมด้วยไหมคะ  ทานยาแก้ปวด แล้วทุเลาลงไหมคะ  เจบ็ หน้าอก บริเวณไหนคะ  ปวดร้าวไปบริเวณอ่นื ๆ ไหมคะ  มอี าการตงั้ แต่เม่ือไหร่คะ  มอี าการนานประมาณก่ีนาทคี ะ  ตอนท่มี ีอาการ กาลังทาอะไรอยู่คะ  เหง่อื ออก ตัวเยน็ หายใจเหน่ือยไหมคะ  มีโรคประจาตวั อะไรบ้างคะ ทานยาเป็ นประจาไหมคะ



ข้อมูลของการซักประวตั ิ 1.ข้อมูลท่วั ไป (Patient profile) ได้แก่ ช่ือ นามสกุล เพศ อายุ อาชีพ ภมู ลิ าเนาเกดิ ท่อี ยู่ปัจจุบัน สถานภาพ การศกึ ษา รายได้ สทิ ธิการรักษา 2.อาการสาคญั (Chief complaint/ CC) คือ อาการท่นี าผู้ป่ วยมา โรงพยาบาล และระยะเวลาท่เี กดิ อาการนัน้

อาการสาคัญ Chief complaint: CC  อาการ 1-2 อาการท่เี ป็ นสาเหตทุ ่ที าให้มาโรงพยาบาล  คาถามท่ใี ช้ “คุณ....มอี าการอย่างไร จงึ ต้องมา รพ.?  เป็ นคาบอกเล่า เป็ นอาการ ไม่ใช่ ศัพท์ทางการแพทย์ ไม่เป็ นคาบอกเล่าท่ไี ม่ชัดเจน เช่น รู้สึกไม่ค่อยสบาย  ต้องระบุระยะเวลา เสมอ ตวั อย่าง * เจบ็ หน้าอก 30 นาทกี ่อนมารพ. * ปวดศีรษะ 2 วนั ก่อนมารพ. * นา้ หนักลด 1 เดอื นก่อนมารพ. * เป็ นไข้ ปัสสาวะแสบขัด 1 วันก่อนมารพ.

3.ประวัตเิ จบ็ ป่ วยปัจจุบนั (Present illness/ PI) คือ การอธบิ าย รายละเอยี ดของอาการ และลาดับเหตกุ ารณ์ 3.1 ตาแหน่งของอาการ Location เกดิ ท่ใี ด สัมพันธ์กับอวัยวะใกล้เคยี งหรือไม่ radiation 3.2 อาการเร่ิมต้น Onset ค่อย ๆ เป็ นช้าๆ หรือเฉียบพลนั ทนั ที และเป็ นมากเวลาใด 3.3 ลักษณะอาการ Characteristic symptoms 3.4 ความรุนแรง Severity ใช้ Pain score ได้ 3.5 ระยะเวลาท่เี ป็ น Timing เร่ิมเป็ นเม่อื ไหร่ นานเท่าไหร่ Duration บ่อยเท่าไหร่ 3.6 สภาพแวดล้อมท่เี กดิ อาการรวมส่งิ แวดล้อม อารมณ์ หรือเกดิ ขณะทาอะไร Setting 3.7 ส่งิ ท่ที าให้อาการมากขึน้ หรือน้อยลง Remitting or exacerbating factor 3.8 ผลกระทบต่อการทางานและชีวติ ประจาวัน Effect of symptoms 3.9 อาการร่วมอ่นื ๆ Associated manifestation เช่น ปวดศีรษะแล้วคล่นื ไส้ อาเจียนร่วมด้วย

เทคนิคการบันทกึ ประวตั คิ วามเจ็บป่ วยท่ดี ี  ฝึกต้งั คำถำม  เรียงลำดบั เหตุกำรณ์ว่ำอำกำรไหนเกิดขน้ึ ก่อนหลงั  บันทกึ ไว้เพ่อื ไม่ให้เกดิ ควำมสบั สน

4.ประวัตเิ จบ็ ป่ วยในอดีต Past history/ PH ได้แก่ การแพ้ยา อุบัตเิ หตุ การผ่าตัด โรคท่เี คยเป็ น ท่ไี ม่เก่ยี วข้องกับการป่ วยครัง้ ปัจจุบัน 5.ประวัตสิ ่วนตวั Personal history เช่น การทางาน การสูบบหุ ร่ี การด่มื สุรา ยาเสพตดิ ยาประจาตวั งานอดเิ รก การออกกาลังกาย เป็ นต้น 6.ประวัตคิ รอบครัว Family history/ FH เก่ยี วข้องกบั โรคพนั ธุกรรม โรคตดิ เชือ้ ต่างๆ ภาวะสุขภาพของสมาชิกในครอบครัว สาเหตุการเสียชีวิต

7.ประวัตอิ าการตามระบบ Review of system ระบบ / อวยั วะ คาถาม ท่วั ไป อ้วนขึน้ ผอมลง กนิ ได้ นอนหลับ อ่อนเพลียไหม ผิวหนัง ผ่ืนคัน ตุ่ม แผล จุด/ จา้ เลือดออก แผล ความแห้ง ความชืน้ ศีรษะ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ มนึ งง บ้านหมุน ผมร่วงไหม ตา ใช้แว่นตา มองเหน็ ตามวั ปวดตา ตาแดง ตาแฉะ นา้ ตาไหล หู การได้ยนิ ปวดหู มีนา้ / หนองไหลไหม หอู ือ้ หตู งึ จมูก โพรงจมูก เลือดกาเดา แน่นจมูก นา้ มกู จาม การได้กล่ิน

7.ประวัตอิ าการตามระบบ Review of system ระบบ / อวยั วะ คาถาม ช่องปาก คอ ฟันและเหงอื ก แผล เลอื ดออกตามไรฟัน เจบ็ คอ เสยี งแหบ กลนื ลาบาก รู้สกึ มีก้อนในคอ การรับรส ลนิ้ ชา ลนิ้ ฝาด ลนิ้ เล่ียน ปวดคอ คอแขง็ ต่อมไทรอยด์ ต่อมนา้ เหลืองโต การได้รับบาดเจบ็ เต้านม เคยตรวจ เคยคลาด้วยตนเองไหม เจบ็ มีก้อน สารคดั หล่งั หายใจ มีเสียงผดิ ปกติ เจบ็ หน้าอก ไอ เสมหะสอี ะไร มีเลอื ดไหม เป็ นลม หน้ามืด หวั ใจ ไหลเวยี น หอบเหน่ือย ใจส่ัน หวั ใจเต้นเร็ว แรง ผดิ ปกติ เจบ็ หน้าอก ปวดร้าว บวม ซีด เขียว นอนสะด้งุ ต่นื กลางคืน เพราะหายใจไม่ออกบ้างไหม ทางเดนิ อาหาร เบ่ืออาหาร ตวั เหลอื ง ตาเหลือง คล่นื ไส้ อาเจยี น ปวดท้อง ตาแหน่งท่ปี วด ถ่ายเหลว ถ่ายเป็ นเลอื ด ถ่ายดา ท้องอดื ท้องผกู เรอบ่อย ผายลม ริดสดี วง

7.ประวัตอิ าการตามระบบ Review of system ระบบ / อวยั วะ คาถาม ทางเดนิ ปัสสาวะ ปัสสาวะขัด ลาบาก สะดดุ มีเลอื ดปน มีเม็ดกรวด/ทราย มีตะกอน มีหนอง กลัน้ ไม่อยู่ กระปริบกระปรอย กลางคืนปัสสาวะก่ีครัง้ อวยั วะสืบพนั ธ์ุ กระดกู กล้ามเนือ้ ประจาเดอื นครัง้ สุดท้าย ตกขาว โรคตดิ ต่อทางเพศสมั พนั ธ์ ฝี แผล หนอง ชา ตะคริว ชักกระตกุ ปวดกล้ามเนือ้ ปวดข้อ บวม แดง ร้อน ผดิ รูป เคล่ือนไหว ประสาทและจติ ใจ ลาบาก อุณหภมู ิ ปวดหวั นอนไม่หลบั ชกั หมดสติ แขนขาชา/ อ่อนแรง ซมึ เศร้า/อารมณ์ผดิ ปกติ ระบบโลหติ ซดี เหลอื ง จุดจา้ เขยี ว เลือดออกแล้วหยุดยาก จา้ เลอื ด การได้รับเลือด ระบบต่ อมไร้ ท่ อ การเจริญเตบิ โต พฒั นาการ ประวัตโิ รคต่อมไร้ท่อ ผม ผวิ ตาโปน คอโต ขนดก ทนร้อน ทนเยน็ ได้ไม่ดี ตวั บวม ด่มื นา้ มาก รับประทานจุ ปัสสาวะมาก วงิ เวยี น อ่อนเพลีย

การตรวจรา่ งกาย Physical examination : PE

การตรวจรา่ งกายเพื่อการวินจิ ฉัยโรค  ตรวจระบบท่เี ป็ นปัญหาสุขภาพ นาให้ผู้ป่ วยมาโรงพยาบาล  ตรวจระบบใกล้เคยี งท่ตี ้องนึกถงึ  ตรวจตามระบบตงั้ แต่ศีรษะจรดเท้า *กรณีท่ไี ม่ใช่ผู้ป่ วยฉุกเฉิน*

การตรวจร่างกาย ช่วยในการวนิ ิจฉัยโรคได้ 30 %  ผู้ตรวจ มีทกั ษะท่ดี ี  ใช้เคร่ืองมือ อุปกรณ์ท่เี หมาะสม  เทคนิคการตรวจถูกต้อง  แปลผลการตรวจปกติ / ผดิ ปกตไิ ด้แม่นยา

การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารและการตรวจพิเศษ  ชว่ ยในการรว่ มวนิ ิจฉยั โรค 20 %  บางโรค ไมม่ ีความจาเป็นต้องตรวจ กว็ ินิจฉยั โรคได้  บางโรค จาเป็นตอ้ งใช้ยนื ยันการวินจิ ฉยั โรค Blood tests CT Scan Nasal swab

ฝึกทกั ษะการประเมินปัญหาสุขภาพ และวนิ ิจฉยั โรคเบือ้ งตน้ โดยใช้กรณศี ึกษาผปู้ ่วยที่มอี าการทีพ่ บบอ่ ยในระบบต่าง ๆ

Case 1 ผูป้ ่วยหญงิ อายุ 18 ปี อาการสาคญั มีไข้ เจ็บคอมาก 4 วนั กอ่ นมา รพ. ประวตั ิการเจ็บปว่ ยในปจั จุบนั 1 สัปดาห์กอ่ นมา มไี ข้ ปวดศรี ษะ เจ็บคอมาก กลนื อาหารลาบาก รับประทานยาแลว้ อาการทุเลาลงเลก็ นอ้ ย 4 วันกอ่ นมา ยังมีไขส้ งู เจ็บคอมาก กลืนนา้ ลาบาก ออ่ นเพลยี จงึ มา รพ. ผลตรวจรา่ งกาย T 37.8 องศาเซลเซยี ส pharynx mild injected , exudated and enlarged tonsils.

Case 1

Case 1 Differential diagnosis  Common cold  Pharyngitis  Tonsillitis  Pharygotonsillitis  Influenza

Case 2 ผู้ป่ วยหญิง อายุ 24 ปี อาการสาคญั มไี ข้ ปวดศีรษะมาก 2 วันก่อนมา รพ. ประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วยในปัจจุบัน 2 วนั ก่อนมา ไข้สงู หนาวๆร้อนๆ ปวดเม่ือยกล้ามเนือ้ ท่วั ตวั ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย เบ่ืออาหาร ไม่คัดจมูก มีนา้ มูกใสเลก็ น้อย ไอแห้งๆ จงึ มา รพ. ผลตรวจร่างกาย T 39.6 องศาเซลเซยี ส Look weak , rhinorrhea nasal mucosa not swell

Lab Investigation  CBC  Throat swab  Tourniquet test

Case 2 Differential diagnosis  Common cold  Influenza  Dengue fever

Case 3 ผูป้ ว่ ยชาย อายุ 38 ปี อาการสา้ คัญ ปวดท้อง คลืน่ ไสอ้ าเจียน 3 ชว่ั โมงก่อนมา รพ. ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจบุ ัน 3 ชั่วโมงกอ่ นมา รพ. ปวดทอ้ งมาก ปวดแสบใตล้ ิ้นปี่ คลืน่ ไส้ อาเจยี นเปน็ น้าใส ๆ 2 ครง้ั จึงมา รพ. ผลตรวจร่างกาย Abdomen: Mild tender at epigastrium

Lab Investigation

Case 3 Differential diagnosis

Case 4 ผ้ปู ่วยหญงิ อายุ 57 ปี อาการสา้ คญั มีไขห้ นาวสั่น 3 ช่ัวโมงก่อนมา รพ. ประวตั ิการเจ็บปว่ ยในปจั จุบนั 4 วันกอ่ น ปัสสาวะขัด กะปริดกะปรอย ซ้ือยาท่ีร้านขายยามา รับประทาน อาการทเุ ลาลง 3 ชัว่ โมงกอ่ นมา มไี ข้หนาวสน่ั ปวดเอวด้านซ้ายร้าว ลงขาหนีบปัสสาวะแสบขัด กะปรดิ กะปรอยจึงมา รพ. ผลตรวจร่างกาย T 39.2 องศาเซลเซียส Tender at costovertebral angle



Case 4 Lab Investigation

Case 4 Differential diagnosis

Case 5 ผู้ป่ วยชาย อายุ 35 ปี อาการสาคัญ แขนขาซีกขวาอ่อนแรง 9 ช่วั โมงก่อนมา รพ. ประวตั กิ ารเจบ็ ป่ วยในปัจจบุ นั 9 ช่วั โมงก่อนมา ผู้ป่ วยเดนิ แล้วล้มไปเอง แขนขาข้างขวา อ่อนแรง และชาแขนขาข้างขวาขวา ญาตจิ งึ พามา รพ. ผลตรวจร่างกาย BP 168/106 mmHg. Alert, pupil  3 mm. RTL BE E4M5V4 Motor power 0 4 04

Case 5 Lab Investigation  CT scan Brain

Case 5 Differential diagnosis

Case 6 ผปู้ ่วยชาย อายุ 68 ปี อาการสา้ คญั เจ็บแนน่ หนา้ อก 1 ชัว่ โมงก่อนมา รพ. ประวตั กิ ารเจ็บปว่ ยในปจั จบุ ัน 1วันก่อนมาเหนอ่ื ยหอบ แน่นหน้าอกตลอดเวลา เหน่อื ยมากข้นึ เมอื่ ออกแรง นอนพกั อาการ ทุเลาลงเล็กน้อย 1 ชวั่ โมงกอ่ นมา เหน่อื ยหอบ เจบ็ แน่นหนา้ อกมากขึ้น เจบ็ รา้ วไปบริเวณ สะบกั ซา้ ยและกรามข้างซ้าย นอนพักอาการไม่ดขี นึ้ จึงมา รพ. ผลตรวจร่างกาย HR 110/min , irregular , dyspnea

Case 6 Lab Investigation

Case 6 Differential diagnosis  IHD/ Angina pectoris  Acute MI  Pericarditis  Congestive heart failure  Pneumonia

หลกั การและแนวคดิ ของการประเมินปัญหาสขุ ภาพ การ การตรวจ การวินิจฉัยโรค สัมภาษณ์ รา่ งกาย ประวัติ คิดวเิ คราะห์ การตรวจทาง ห้องปฏบิ ัติการ กระบวนการเกบ็ รวบรวมขอ้ มลู อยา่ งเป็นระบบ