2018_eok_arterialnaja_gipertenzija

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ Таблица 23 Целевые значения офисного АД Возраст Целевое значение САД (мм рт.ст.) +ХБП +ИБС +Инсульта/ТИА Целевое АГ +Диабет значение 18-65 лет <140 до 130 ≤130 или ниже ≤130 или ниже офисного ДАД ≤130 или ниже ≤130 или ниже при переносимости при переносимости при переносимости (мм рт.ст.) 65-79 летb при переносимости при переносимости Не <120 Не <120 70-79 ≥80 летb Не <120 Не <120 130-139 130-139 130-139 Целевое значение при переносимости при переносимости при переносимости 70-79 офисного ДАД 130-139 130-139 130-139 130-139 130-139 (мм рт.ст.) при переносимости при переносимости при переносимости при переносимости при переносимости 70-79 70-79 130-139 130-139 70-79 70-79 при переносимости при переносимости 70-79 70-79 Примечание: а — относится к пациентам с инсультом в анамнезе, а не к показателям АД в остром периоде инсульта, b — целевые значения могут меняться у “хрупких” пожилых пациентов. Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, ИБС — ишемическая болезнь сердца, САД — систолическое артериальное давление, ТИА — тразиторная ишемическая атака, ХБП — хроническая болезнь почек. 7.6. Лечение артериальной гипертензии 7.6.2. Денервация почек с п­ омощью устройств Обоснованием для проведения денервации почек 7.6.1. Стимуляция каротидного барорефлекса являются эффекты симпатической нервной системы (с­ тимулятор и стент) в отношении почечного сосудистого сопротивления, высвобождения ренина и  реабсорбции натрия [361], Стимуляция каротидного барорефлекса с  по­- повышение симпатических влияний на почки и дру- мощью имплантируемого генератора пульсовых волн гие органы при АГ [361], а также прессорное влияние или имплантируемого устройства, повышающего почечных афферентных волокон, выявленное у  экс- активность каротидного синуса, может способство- периментальных животных [362]. Для лечения паци- вать снижению АД у  пациентов с  резистентной АГ. ентов с  резистентной АГ были предложены мини- РКИ, проводившиеся с первым поколением имплан- мально инвазивные методы катетерной денервации тируемых импульс-генераторов, продемонстриро- почек с  помощью радиочастотной стимуляции, уль- вали устойчивое снижение АД (и  ингибирование тразвука или периваскулярной инъекции нейроток- симпатической стимуляции), однако существуют сичных веществ, например, этилового спирта [363]. некоторые опасения относительно безопасности Однако клинические данные относительно антиги- процедуры и  отдаленного прогноза [358]. Для улуч- пертензивной эффективности ренальной денервации шения безопасности и эффективности было создано неоднозначны. Несколько обсервационных исследо- второе поколение односторонних устройств. При ваний и национальных регистров [364] подтверждают сравнении устройств первого и  второго поколений антигипертензивную эффективность этого метода, было выявлено, что уровень АД через 12 мес. после описанную в оригинальных исследованиях Symplicity имплантации был одинаковым, однако у  устройств HTN-1 и HTN-2 [365]. Отмечается также уменьшение второго поколения был отмечен лучший профиль симпатической активности на  фоне почечной безопасности [359]. Однако до  сих пор не  проводи- денервации [366]. Однако в  двух РКИ с  использова- лись РКИ с  устройством второго поколения. Еще нием контроля с  ложным вмешательством (псевдо­ одна проблема заключается в  том, что имплантация операция) [367, 368] не удалось обнаружить преиму- является дорогостоящей и  требует сложного хирур­ ществ почечной денервации по сравнению с ложной гического вмешательства. Это привело к  разработке процедурой в отношении снижения АД, однако была эндоваскулярного устройства для стимуляции каро- документирована безопасность вмешательства. тидного барорефлекса, в  котором использован В  другом РКИ, DENERHTN (Renal Denervation for дизайн, аналогичный стенту, который позволяет выз- Hypertension), было выявлено преимущество реналь- вать растяжение каротидной луковицы и  повысить ной денервации в  сочетании с  оптимизированной чувствительность барорефлекса. Предварительные фармакотерапией по  сравнению с  лекарственной данные, полученные у  человека, продемонстриро- терапией [369]. В  исследовании PRAGUE-15 [370] вали антигипертензивную эффективность этого документирован аналогичный эффект в  ренальной нового метода [360], однако необходимо получить денервации и  оптимизированной фармакотерапии результаты текущих РКИ для оценки длительной (прежде всего, за  счет добавления спиронолактона) эффективности и безопасности. 193

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) в  отношении снижения АД; однако лекарственная ного АД были значительно ниже в группе с установ- терапия ассоциировалась с  большим числом побоч- ленным устройством по  сравнению с  контролем. ных эффектов и  высокой частотой отмены лечения. Следует учитывать некоторые аспекты безопасности Данные, полученные при обследовании 80 пациен- вмешательства. Стеноз вены на  стороне вмешатель- тов, получивших лечение денервацией почек без ства, потребовавший пластики, был отмечен у  29% антигипертензивной терапии, показали умеренный больных. При краткосрочном наблюдении не  полу- антигипертензивный эффект ренальной денервации чено данных о развитии правожелудочковой СН или по  сравнению с  ложной процедурой по  данным СН с высоким сердечным выбросом после импланта- 24-часового мониторирования АД через 3 мес. [366]. ции устройства, однако требуются данные о  долго­ Это исследование в  настоящее время продолжается. срочных результатах [377, 378]. Проблемы с  оценкой эффективности ренальной 7.6.4. Другие устройства денервации обусловлены тем, что данная процедура Каротидный гломус расположен в  зоне бифурка- должна проводиться пациентам с  высокой вероят­ ностью ответа со  стороны АД. Реализация этого ции общей сонной артерии. Он иннервируется принципа затруднена (1) сложной патофизиологией из системы блуждающего нерва через цервикальный АГ, (2) несовершенством методов клинической ганглий и  нерв каротидного синуса [379]. Стимуля- оценки симпатической активности, (3) отсутствием ция каротидного синуса повышает симпатический предикторов долгосрочного ответа АД на ренальную тонус, что ведет к повышению АД и объему минутной денервацию и  (4) отсутствием надежных маркеров, вентиляции легких. Хирургическая резекция glomus позволяющих убедиться в эффективности процедуры carotis ассоциируется со снижением АД [380] и повы- сразу после ее выполнения [371]. Существуют доказа- шенной симпатической активности у пациентов с СН тельства, что ИСАГ, характеризующаяся увеличе- [381]. В настоящее время разработаны и исследуются нием сосудистой жесткости, обладает ограниченной приборы для эндоваскулярной модификации каро- чувствительностью к ренальной денервации [372, 373] тидного гломуса с помощью аблации под контролем и стимуляции барорефлекса (см. выше). За исключе- ультразвука. нием редких осложнений, связанных с  процессом катетеризации (осложнения в  месте пункции, дис- В заключение необходимо отметить, что лечение секция сосуда), значимых осложнений или наруше- АГ с помощью устройств представляет собой быстро- ния функции почек, обусловленных вмешательс­ твом, развивающееся направление. Необходимо проведе- не зарегистрировано. ние контролируемых исследований с  ложными вме- шательствами, прежде чем терапия АГ, основанная Существуют также сомнения относительно кли- на  применении устройств, будет рекомендована для нического значения ренальной денервации вне кли- рутинной практики. нических исследований, которые должны прово- диться у тщательно подобранных пациентов в специ- Терапия АГ с применением устройств ализированных центрах и опытным оператором. 7.6.3. Артериовенозная фистула Рекомендации Классa Уровеньb Центральный подвздошный артериовенозный Методы терапии, основанные на применении III B анастомоз создает сообщение фиксированного диа- устройств, не рекомендованы для АГ в рутинной метра (4 мм) между наружной подвздошной артерией практике, за исключением научных исследований и веной с помощью нитинолового устройства, напо- и РКИ, пока не появятся данные относительно минающего стент (ROX arteriovenous coupler) [374, их эффективности и безопасности [367, 368]. 375]. Установка устройства контролируема и  обра- тима, и  приводит к  отведению артериальной крови Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. (0,8-1 л/мин) в  венозное русло, что способствует Сокращение: АГ  — артериальная гипертензия, РКИ  — рандомизированное незамедлительному значимому снижению АД [374, контролируемое (клиническое) исследование. 375]. Антигипертензивный эффект артериовенозного анастомоза был впервые продемонстрировал у паци- 8. Артериальная гипертензия в особых ента с  хронической обструктивной болезнью легких ­клинических ситуациях (ХОБЛ), у которого было выявлено умеренное улуч- 8.1. Резистентная артериальная гипертензия шение показателей теста с 6-минутной ходьбой [376]. В  исследовании ROX CONTROL HTN осуществля- 8.1.1. Определение резистентной гипертензии лась рандомизация пациентов с резистентной АГ для АГ считается резистентной, когда не  удается получения стандартной терапии или создания фистулы в  сочетании с  медикаментозной терапией достичь снижения офисных показателей САД или [377]. Через 6 мес. показатели офисного и амбулатор- ДАД до  <140  мм рт.ст. и/или <90  мм рт.ст., соответ­ ственно, на фоне применения рекомендованной так- тики лечения, при этом неадекватный контроль АД подтвержден с  помощью СМАД или ДМАД у  паци- ентов с  подтвержденной приверженностью к  прово- 194

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ Таблица 24 Характеристики резистентной гипертензии, причины вторичных гипертензий и сопутствующие факторы (с изменениями [385]) Характеристика пациентов с резистентной АГ Причины вторичной резистентной АГ Лекарственные препараты и субстанции, которые могут приводить к повышению АД Демографические параметры: Наиболее частые причины: Рецептурные препараты: – Пожилой возраст (особенно >75 лет) – Первичный гиперальдостеронизм – Оральные контрацептивы – Ожирение – Атеросклеротическая реноваскулярная – Симпатомиметики (например, противоотечные средства – Чаще у чернокожих гипертензия при лечении простудных заболеваний) – Избыточное употребление натрия – Синдром ночного апноэ – Нестероидные противовоспалительные средства – Высокое исходное АД и хронически – ХБП – Циклоспорин неконтролируемая АГ – Эритропоэтин – Стероиды (например, преднизолон и гидрокортизон) Сопутствующие состояния: Редкие причины: - Некоторые методы лечения рака – ПООГ: ГЛЖ и/или ХБП – Феохромоцитома – Диабет – Фиброзно-мышечная дисплазия Нерецептурные препараты: – Атеросклеротическое поражение сосудов – Коарктация аорты – Наркотические препараты (например, кокаин, – Аортальная жесткость и изолированная – Болезнь Кушинга амфетамины, анаболические стероиды) систолическая АГ – Гиперпаратиреоз – Чрезмерное употребление лакрицы – Растительные препараты (например, эфедра и ма хуанг) Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, ПООГ — поражение органов-мишеней, опосредованное гипертензией, ХБП — хроническая болезнь почек. димой терапии. Рекомендованная тактика лечения СМАД или ДМАД до  установления диагноза рези- должна включать адекватные мероприятия по моди- стентной АГ. фикации ОЖ и применение оптимальных или макси- мально переносимых доз трех или более препаратов, (3) Нарушение правил измерения офисного АД, вклю- которые включают диуретик, обычно иАПФ или БРА чая использование манжеты меньшего размера, может и  БКК. Необходимо также исключить псевдорези- привести к ложному выявлению повышенного АД. стентность (см. ниже) и причины вторичной АГ (см. Раздел 8.2). (4) Выраженный кальциноз плечевой артерии, осо- бенно у пожилых больных с выраженным кальцино- Исследования распространенности резистентной зом сосудов. АГ ограничены используемыми определениями, в связи с этим распространенность колеблется в пре- (5) Клиническая инертность, приводящая к  назна- делах 5-30% среди пациентов, получающих лечение. чению препаратов в неадекватных дозах или нераци- После применения четкого определения (см. выше) ональных комбинаций антигипертензивных препа- и  исключения песевдорезистентной АГ (см. Раздел ратов. 8.1.2) выявлено, что истинная распространенность резистентной АГ составляет, по-видимому, <10% Другие причины резистентной гипертензии: среди больных на  фоне терапии. Пациенты с  рези- (1) ОЖ, включая ожирение или быструю прибавку стентной АГ имеют высокий риск ПООГ, ХБП и пре- веса, чрезмерное употребление алкоголя или высокое ждевременного развития ССС [382]. употребление соли. 8.1.2. Псевдорезистентная АГ (2) Применение вазопрессоров или веществ, спо- собствующих задержке натрия, препаратов, назна- Прежде чем диагностировать у  пациента рези- ченных по  поводу сопутствующих заболеваний, стентную АГ, необходимо исключить несколько при- растительных препаратов или наркотиков (кокаин, чин псевдорезистентности: анаболические стероиды и т. п.) (табл. 24). (3) Синдром обструктивного ночного апноэ (1) Низкая приверженность к  назначенной терапии (обычно, но  не всегда, ассоциирующегося с  ожире- является частой причиной псевдорезистентности, нием). она выявляется у ≤50% пациентов, которых обследо- (4) Выраженное поражение органов, обусловлен- вали с  помощью методов мониторирования приема ное гипертензией, особенно ХБП или жесткость препаратов, этот показатель прямо зависит от  коли- крупных артерий. чества назначенных таблеток [315] (см. Раздел 10). Резистентная АГ ассоциируется с пожилым возрас­ том (особенно >75 лет), мужским полом, черной (2) Феномен “белого халата” (при котором офис- расой, более высокими исходными значениями АД, ное АД повышено, но по данным СМАД или ДМАД очень высокими показателями максимального АД, уровень АД находится в  пределах целевого значе- частыми амбулаторными визитами к  врачу, ожире- ния) встречается нередко, в связи с чем рекоменду- нием, СД, атеросклерозом и ПООГ, ХБП и 10-летним ется подтвердить наличие АГ с  помощью методов коронарным риском по Фремингемской шкале >20% [383, 384]. 195

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) 8.1.3. Диагностический подход к резистентной АГ ный тиазидоподобный препарат (хлорталидон или Диагноз резистентной гипертензии требует следу- индапамид). Петлевой диуретик должен быть назна- чен вместо тиазидного/тиазидоподобного препарата, ющей подробной информации: если СКФ <30 мл/мин. Хотя обычно АД снижается (1) Анамнез пациента, включая особенности ОЖ, у  больных резистентной АГ при увеличении дозы диуретиков, большинству пациентов требуется назна- количества употребляемого алкоголя и  натрия, при- чение дополнительных препаратов. Все больше дан- ема лекарственных препаратов или иных субстанций, ных свидетельствует о  том, что терапия четвертой состояние сна. линии должна осуществлять блокаду биологических эффектов альдостерона с помощью назначения АМР (2) Характер антигипертензивной терапии и  дозы [391] (спиронолактона в дозе до 50 мг/сут.), как было препаратов. продемонстрировано в  исследовании PATHWAY 2 [357] и  подтверждено рядом других исследований (3) Физикальный осмотр, особое внимание долж- и  метаанализов [392-394]. Не  все пациенты хорошо но быть уделено выявлению ПООГ и признакам вто- переносят терапию спиронолактоном вследствие ричной АГ. побочных эффектов, обусловленных антиандрогено- вым действием, приводящих к уплотнению молочных (4) Подтверждение резистентности к  лечению желез или гинекомастии (~6%), импотенции у  муж- с  помощью оценки внеофисного АД (СМАД или чин и нарушениям менструального цикла у женщин. ДМАД). Кроме того, эффективность и безопасность спироно- лактона для лечения резистентной АГ не  подтверж­ (5) Лабораторное обследование для выявления дены для пациентов со значимым нарушением функ- электролитных нарушений (гипокалиемии), ассоци- ции почек. Соответственно, назначение спиронолак- ированных ФР (диабет), поражения органов (выра- тона по  поводу резистентной АГ должно быть женная дисфункция почек) и  признаков вторичной ограничено больных с  СКФ ≥45 мл/мин и  концен­ АГ. трацией калия в  плазме ≤4,5  ммоль/л. Более того, уровень электролитов и СКФ необходимо монитори- (6) Подтверждение приверженности к  антигипер- ровать вскоре после начала лечения и  не  реже 1 тензивной терапии. раза/год в дальнейшем. Теоретически, альтернативой спиронолактону при его плохой переносимости Необходимо провести скрининговое обследова- вследствие антиандрогеновых побочных эффектов ние для исключения причин вторичных АГ, особенно может быть АМР эплеренон (50-100 мг/сут.). В иссле- первичного альдостеронизма [386] или атеросклеро- довании PATHWAY 2 [357] недавно было показано, тического стеноза почечных артерий, особенно что амилорид (10-20  мг/сут.) может быть столь  же у пожилых больных и пациентов с ХБП. Необходимо эффективен, как спиронолактон в дозе 25-50 мг/сут. исключить низкую приверженность к  проводимому для снижения АД. Подчеркивается, что при назначе- лечению, однако ее выявление может быть сложно нии этих препаратов следует соблюдать те  же предо- в  условиях рутинной клинической практики [387]. сторожности в  отношении показателя СКФ и  уровня Некоторые методы могут быть легко применимы, калия >4,5  ммоль/л. В  исследовании PATHWAY 2 однако их ценность невелика (например, стандарти- также оценивали бисопролол (5-10 мг/сут.) и доксазо- зированные опросники), тогда как другие, такие как зин модифицированного высвобождения (4-8 мг/сут.) определение содержания препаратов в крови и моче, в  качестве альтернативы спиронолактону. Ни  один очень информативны, но  не могут быть широко из  этих препаратов не  был так  же эффективен, как использованы [388]. Другие методы включают оценку спиронолактон, однако они способствовали сущест- АД после приема препарата под наблюдением врача венному снижению АД по сравнению с плацебо при [389], что используется в клинических исследованиях добавлении к исходной терапии при резистентной АГ [390], но может быть сложно для повседневной прак­ [310]. Таким образом, бисопролол и доксазозин обла- тики. дают доказательной базой, позволяющей назначать 8.1.4. Лечение резистентной гипертензии их для лечения больных резистентной АГ в  случае непереносимости спиронолактона или при наличии Эффективное лечение включает в себя мероприя- противопоказаний к  нему. Прямые вазодилататоры, тия по  модификации ОЖ (особенно ограничение такие как гидралазин или миноксидил, используются употребления соли), отмену субстанций, способству- редко, поскольку они могут вызвать выраженную ющих повышению АД, и последовательное добавле- задержку жидкости и тахикардию. ние антигипертензивных препаратов к  исходной тройной терапии. Оптимальная лекарственная тера- Новые антигипертензивные препараты (доноры пия резистентной АГ изучена недостаточно. По- оксида азота, антагонисты вазопрессина, ингиби- видимому, наиболее эффективной стратегией явля- ется добавление диуретических препаратов для уменьшения перегрузки объемом параллельно с уменьшением количества натрия в пище, особенно у  пациентов с  ХБП. Контроль АД может быть улуч- шен с помощью увеличения дозы диуретика, который уже назначен пациенту или замены его на более мощ- 196

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ торы альдостеронсинтазы, ингибиторы нейтральной ние аденомы надпочечника  — или лекарственная эндопептидазы и антагонисты эндотелина) в настоя- терапия моногенных заболеваний, ассоциированных щее время только изучаются [388]. со  специфическим ионным каналом,  — например, назначение амилорида при синдроме Лиддла). Вме- Резистентная АГ шательства, направленные на  устранение причины вторичной АГ, на  более позднем этапе могут ока- Рекомендации Классa Уровеньb заться неэффективными (например, не  приведут к  устранению потребности в  приеме лекарственных Рекомендуется диагностировать АГ, резистентную I C препаратов), поскольку длительно существующая АГ к терапии (т. е. резистентную АГ) в случаях, когда: ведет к поражению сосудов и других органов, участ- вующих в  поддержании высокого АД, однако важно – Лечение с использованием оптимальных (или проводить специфическое лечение, поскольку оно, максимальных переносимых) доз лекарственных как правило, способствует значительно лучшему препаратов, включающих диуретик (обычно контролю АД с  помощью меньшего числа лекарств. иАПФ или БРА в сочетании с БКК и тиазидным/ тиазидоподобным диуретиком), в рамках Распространенность вторичных гипертензий соответствующей терапевтической стратегии составляет 5-15% [396] среди пациентов с АГ. Прове- не приводит к снижению САД и ДАД до значений дение скринингового обследования всех больных для <140 мм рт.ст. и/или <90 мм рт.ст., соответственно; исключения вторичной АГ невозможно и  экономи- и чески неоправданно; однако существует ряд призна- ков, свидетельствующих о вероятности вторичной АГ – Неадекватность контроля АД подтверждена у пациентов, которых необходимо обследовать после с помощью СМАД или ДМАД; и подтверждения наличия высокого АД с  помощью СМАД (табл. 25). – Исключены причины псевдорезистентности (особенно низкая приверженность к терапии) В задачи данных Рекомендаций не входит подроб- и причины вторичной АГ. ное описание методов лечения специфических при- чин вторичных АГ. Однако наиболее частые при- Рекомендованная терапия резистентной АГ IB чины, данные анамнеза и скрининговые тесты приве- включает: дены в  таблице 26, а  характерное распределение по возрасту различных форм вторичных гипертензий – Усиление мероприятий по модификации ОЖ, представлено в таблице 27. Обзор этих таблиц свиде- особенно ограничение употребления соли [395]. тельствует о  том, что большинство скрининговых – Добавление спиронолактона в низких дозахс тестов требуют выполнения анализов крови и  мочи, к проводимой терапии [310, 392, 394]. ультразвукового исследования брюшной полости и ЭхоКГ. Для дополнительного обследования с целью – Или добавление других диуретиков при подтверждения диагноза и  соответствующего лече- ния рекомендуется направлять пациентов в  специа- непереносимости спиронолактона, включающих лизированные учреждения. Другие причины вторич- эплеренонс, амилоридс, более высокие дозы ных АГ, обусловленные применением лекарственных препаратов и различных субстанций, а также редкие тиазидовых/тиазидоподобных диуретиков моногенные формы описаны ниже и  суммированы или петлевые диуретикиd [357]; в таблицах 28 и 29. – Или добавление бисопролола или доксазозина 8.2.1. Лекарственные препараты и иные субстанции, [310]. являющиеся причиной вторичной АГ Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — при Некоторые лекарственные препараты и  другие непереносимости спиронолактона его следует заменить на  амилорид или субстанции способны вызвать существенное повы- эплеренон. Применение этих препаратов ограничено пациентами с СКФ ≥45 шение АД, достаточное, чтобы вызвать подозрение мл/мин и  концентрацией калия в  плазме ~4,5  ммоль/л из-за риска гиперка- на  вторичный характер АГ [397] (табл.  28). Следова- лиемии, d  — петлевые диуретики следует использовать вместо тиазидовых/ тельно, тщательный сбор анамнеза очень важен для тиазидоподобных при СКФ <30 мл/мин. исключения диагноза вторичной АГ. Кроме того, Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, некоторые часто назначаемые препараты, в том числе БКК — блокатор кальциевых каналов, БРА — блокатор рецепторов ангиотен- нестероидные противовоспалительные средства зина, ДАД  — диастолическое артериальное давление, ДМАД  — домашнее и глюкокортикоиды, могут оказывать антагонистиче- мониторирование артериального давления, иАПФ — ингибитор ангиотензин- ский эффект в  отношении действия антигипертен- превращающего фермента, ОЖ — образ жизни, САД — систолическое арте- зивных препаратов у больных, получающих терапию, риальное давление, СМАД — амбулаторное мониторирование артериального что может приводить к утрате контроля АД. давления. 8.2. Вторичные артериальные гипертензии Вторичная АГ — это АГ, обусловленная известной причиной, которую можно устранить с  помощью соответствующего вмешательства. Необходимо обна- ружить причину АГ на раннем этапе, поскольку пра- вильно назначенное лечение может способствовать ее устранению, особенно у молодых пациентов (в том числе хирургическая коррекция коарктации аорты, ангиопластика почечной артерии у молодых больных с  фибромускулярной дисплазией, обратимые при- чины эндокринных заболеваний — например, удале- 197

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Таблица 25 на  снижение АД, обычно с  помощью внутривенной Клинические признаки, свидетельствующие терапии [398]. При определении тяжести поражения органов скорость и  степень повышения АД могут о возможном наличии вторичной АГ быть так  же важны, как и  абсолютный уровень АД [399]. Типичные проявления гипертонических кри- Признаки зов приведены ниже: Пациенты молодого возраста (<40 лет) с АГ 2-й степени или развитием АГ любой степени в детском возрасте • Пациенты со  злокачественной АГ, у  которых Внезапное ухудшение течения АГ у пациентов с документированной выявляется тяжелая АГ (обычно 3-й степени), ассо- стабильной нормотензией в прошлом циированная с изменениями на глазном дне (крово- Резистентная АГ (см. Раздел 8.1) излияния и/или отек соска зрительного нерва), Тяжелая (степень 3) АГ или неотложные состояния, обусловленные АГ микроангиопатиями и синдром диссеминированного (см. Раздел 8.3) внутрисосудистого свертывания (ДВС), а  также Наличие выраженного ПООГ может проявляться энцефалопатией (примерно в 15% Клинические или биохимические признаки, свидетельствующие о наличии случаев) [400], а также острой СН и внезапным ухуд- эндокринной причины АГ или ХБП шением функции почек. В  основе этого состояния Признаки синдрома обструктивного ночного апноэ лежит фибриноидный некроз мелких артерий почек, Признаки феохромцитомы или семейный анамнез феохромоцитомы сетчатки глаза и головного мозга. Термин “злокачест- венная” отражает крайне неблагоприятный прогноз Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, ПООГ — поражение органов, этого состояния при отсутствии лечения [401-404]. обусловленное артериальной гипертензией, ХБП  — хроническая болезнь почек. • Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с дру- гими клиническими состояниями, которым потребуется 8.2.2. Генетические причины вторичной АГ проведение неотложных мероприятий, направленных Генетические причины вторичной АГ, как пра- на  снижение АД, например, при диссекции аорты, острой ишемии миокарда или острой СН. вило, обусловлены моногенным нарушением (см. Раздел 6) [194, 195]. Они являются редкими, но важ- • Пациенты с внезапным повышением АД на фоне ными причинами вторичной АГ, поскольку иденти- феохромоцитомы, ассоциирующимся с  поражением фикация проблемы может позволить провести спе- органов. цифическое лечение (табл.  29) [194, 195]. Общими признаками таких генетических нарушений является • Беременные женщины с  тяжелой АГ или преэ- их манифестация в детском, подростковом или моло- клампсией (см. Раздел 8.9.1). дом возрасте, при этом большинство моногенных нарушений приводит к развитию АГ вследствие уве- Клинические проявления гипертонических кри- личения реабсорбции натрия в  почечных канальцах. зов будут зависеть от  поражения конкретных орга- Таким образом, они обычно сочетаются с  низкой нов, могут включать головные боли, нарушения зре- концентрацией ренина плазмы (КРП) или низкой ния, боль в грудной клетке, одышку, головокружения активностью ренина плазмы (АРП), что редко встре- и  другие неврологические симптомы. У  больных чается у молодых пациентов, особенно на фоне при- с  гипертонической энцефалопатией сомноленция, менения антигипертензивных препаратов (блокато- летаргия, тонико-клонические судороги и  корти- ров РАС, БКК или диуретиков), что обычно приводит кальная слепота могут предшествовать потере созна- к повышению КРП и АРП. Таким образом, выявле- ния, однако фокальные неврологические симптомы ние низких значений КРП или АРП, особенно возникают редко, и  при их появлении необходимо на  фоне приема этих лекарственных препаратов, исключить инсульт. должно вызвать подозрение на  наличие вторичной АГ вследствие задержки натрия. Важно помнить, что Острый инсульт, особенно кровоизлияние в  мозг, ББ (главным образом), а также нестероидные проти- ассоциированный с  выраженным повышением АД, вовоспалительные средства, альфа-метилдопа и кло- нередко относили к  неотложным состояниям, нидин подавляют КРП и АРП. Эти препараты необ- обусловленным АГ, однако в настоящее время реко- ходимо отменить (если это возможно) минимум за 2 мендуется более внимательный подход к  снижению нед. до измерения КРП и АРП. АД в условиях острой фазы инсульта (см. Раздел 8.15). 8.3. Экстренные и неотложные состояния, К неотложным состояниям также относят случаи обусловленные АГ (гипертонические кризы) тяжелой АГ у  пациентов, поступивших в  отделения интенсивной терапии, не  имеющих признаков Экстренные состояния представляют собой ситуа- острого ПООГ [405]. Хотя этим больным требуется ции, при которых тяжелая АГ (3-й степени) ассоци­ снижение АД, они обычно не  нуждаются в  госпита- ируется с  острым поражением органов, что нередко лизации, а снижение АД возможно с помощью перо- является жизнеугрожающим и  требует немедленных ральных препаратов в  соответствии с  алгоритмом, квалифицированных действий, направленных представленным на рисунке 4. Однако эти пациенты нуждаются в тщательном амбулаторном наблюдении, чтобы убедиться, что удалось достичь контроля АД. 198

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ Таблица 26 Частые причины вторичных гипертензий Причина Распространенность Возможные симптомы и признаки Обследование среди больных АГ Обструктивное ночное апноэ 5-10% Храп; ожирение (но может встречаться при Шкала Эпфорта и полисомнография отсутствии ожирения); сонливость днем Ренопаренхиматозные заболевания 2-10% Бессимптомное течение; сахарный диабет; Креатинин и электролиты плазмы, Реноваскулярные заболевания гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, СКФ; анализ мочи на кровь и белок, образование почек при поликистозе у взрослых отношение альбумин:креатинин мочи; ультразвуковое исследование почек Атеросклероз почечных артерий 1-10% Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно Дуплексное сканирование почечных периферических артерий); диабет; курение; артерий или КТ-ангиография рецидивирующий отек легких; шум в проекции или МР-ангиография почечных артерий. Фибромускулярная дисплазия Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных Эндокринные причины артерия Первичный альдостеронизм 5-15% Бессимптомно; мышечная слабость (редко) Альдостерон и ренин плазмы, отношение альдостерон:ренин; гипокалиемия (редко); важно: гипокалиемия может снижать отношение альдостерон:ренин Феохромоцитома <1% Периодические симптомы: эпизоды повышения Метанефрины в плазме или суточной АД, головная боль, потливость, сердцебиения моче и бледность; лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (бета- блокаторов, метоклопрамида, симпатомиметиков, опиоидов, трициклических антидепрессантов) Синдром Кушинга <1% Лунообразное лицо, центральное ожирение, Кортизол в суточной моче атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием стероидов Заболевания щитовидной железы 1-2% Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза Оценка функции щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз) Гиперапаратиреоз <1% Гиперкальциемия, гипофосфатемия Паратгормон, уровень кальция Другие причины Коарктация аорты <1% Обычно выявляется у детей или подростков; разница Эхокардиография АД (≥20/10 мм рт.ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой рукой и задержка радиально-феморальной пульсации; низкий ЛПИ; шум выброса в межлопаточном пространства; узурация ребер при рентгенографии Сокращения: АГ  — артериальная гипертензия, АД  — артериальное давление, КТ  — компьютерная томография, ЛПИ  — лодыжечно-плечевой индекс, МР  — магнитный резонанс, СКФ — скорость клубочковой фильтрации. Острое выраженное повышение АД иногда может 8.3.1. Терапия экстренных состояний, обусловленных быть обусловлено введением симпатомиметических повышением АД, в остром периоде средств, в  том числе метамфетамина или кокаина. Такие ситуации могут привести к развитию экстрен- За исключением неотложного снижения АД ных состояний с признаками острого ПООГ. у  пациентов с  инсультами, не  проводилось РКИ с  целью оценки различных терапевтических страте- Следует отметить, что у  многих пациентов, нахо- гий при экстренных состояниях, обусловленных АГ. дящихся в  отделениях неотложной терапии с  боле- Основные положения, определяющие тактику, при- вым синдромом или другими состояниями, может ведены ниже: отмечаться острое повышение АД, которое самосто- ятельно вернется к  нормальным значениям при • Выявить наличие поражения органов-мише- уменьшении боли и не будет требовать специальных ней и  определить необходимость проведения меро- мер для его снижения. приятий помимо антигипертензивной терапии, выя- вить причины, вызвавшие внезапное повышение АД, Обследование пациентов с  неотложными состоя- которые могут повлиять на  выбор тактики лечения ниями, обусловленными АГ, приведено в таблице 30. (например, беременность). 199

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Таблица 27 Таблица 28 Распространенность и типичные причины вторичных Лекарственные препараты и другие субстанции, гипертензий в различных возрастных группах приводящие к повышение АД [397] Возрастная группа Процент Типичные причины Препарат/субстанция Дети (<12 лет) 70-85 — Ренопаренхиматозные Оральные контрацептивы Особенно с содержанием эстрогенов; Подростки (12-18 лет) 10-15 заболевания вызывают АГ ~5% женщин, обычно легкую, —  Коарктация аорты Препараты для снижения но возможна и тяжелая Молодые (19-40 лет) 5-10 —  Моногенные заболевания веса Назальные противоотечные Например, фенилпропаноламин Средний возраст (40-65 лет) 5-15 — Ренопаренхиматозные препараты и сибутрамин заболевания Стимуляторы Пожилые (>65 лет) 5-10 —  Коарктация аорты Например, фенилэфрина гидрохлорид —  Моногенные заболевания Лакрица и нафазолина гидрохлорид — Ренопаренхиматозные Иммуносупрессанты Амфетамины, кокаин, экстази; обычно заболевания вызывают острый подъем АД, —  Фибромускулярная дисплазия Антиангиогенные а не хроническую АГ — Недиагностированные противоопухолевые моногенные заболевания препараты Хроническое избыточное употребление лакрицы приводит к проявлениям, —  Первичный альдостеронизм похожим на гиперальдостеронизм за —  Обструктивное ночное апноэ счет стимуляции минералокортикоидных —  Синдром Кушинга рецепторов и угнетения метаболизма — Феохромоцитома кортизола — Ренопаренхиматозные заболевания Например, циклоспорин А (такролимус —  Атеросклероз почечныйх оказывает меньшее действие на АД, артерий а рапамицин практически его не имеет) и стероиды (например, кортикостероиды —  Атеросклероз почечныйх и гидрокортизон) артерий — Ренопаренхиматозные Например, ингибиторы эндотелиального заболевания сосудистого фактора роста (бевацизумаб), —  Заболевания щитовидной ингибиторы тирозинкиназы (сунитиниб) железы и сорафениб • Для безопасного снижения АД необходимо Другие препараты Анаболические стероиды, эритропоэтин, соблюдать рекомендованные временные рамки. и субстанции, способные нестроидные противовоспалительные повышать АД препараты, растительные препараты • Необходимо определить тип антигипертезив- (эфедра и ма хуанг) ной терапии в каждом случае. При экстренных состо- яниях наилучшим выбором является использование Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление. внутривенных препаратов с  коротким периодом полувыведения, что позволяет тщательно контроли- 8.3.2. Прогноз и наблюдение ровать реакцию АД на  проводимое лечение, в  усло- За последние десятилетия выживаемость пациен- виях, обеспечивающих возможность по,стоянного контроля гемодинамики. тов с  экстренными состояниями, обусловленными АГ, значительно улучшилась [407], однако эти боль- Лекарственные препараты, рекомендуемые для ные относятся к категории высокого риска [408, 409], различных экстренных ситуаций [398, 406], приве- и  их необходимо обследовать для исключения вто- дены в таблице 31, а более широкий спектр препара- ричной АГ (см. Раздел 8.2). После выписки из стаци- тов [398] — в таблице 32. Быстрое неконтролируемое онара, после того, как АД достигает безопасного снижение АД не  рекомендуется, поскольку может стабильного уровня на  фоне пероральной терапии, привести к развитию осложнений [397]. мы рекомендуем частые (как минимум, ежемесяч- ные) посещения специализированного учреждения Хотя большинству пациентов рекомендуется до  достижения оптимального целевого уровня АД, назначать внутривенную терапию, пероральный а  также длительное наблюдение специалистов после прием иАПФ, БРА или ББ иногда оказывается очень этого. эффективным при злокачественной гипертензии, 8.4. Артериальная гипертензия “белого халата” поскольку РАС активируется ишемией почек. Однако следует использовать очень низкие начальные дозы, Как обсуждалось в  Разделе 4, АГ “белого халата” а  лечение должно проводиться в  стационаре, диагностируется при выявлении повышенного офис- поскольку такие пациенты могут быть очень чувстви- ного АД и нормальных показателей внеофисного АД. тельными к  этим препаратам. Доступно более под- АГ “белого халата” может иметь место у  большого робное описание тактики ведения экстренных ситуа- числа людей с повышенным офисным АД, особенно ций, обусловленных АГ [398]. с АГ 1-й степени, а также у очень пожилых пациентов (>50%). По  сравнению со  здоровыми лицами, АГ 200

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ Таблица 29 Редкие генетические причины вторичных АГ Заболевание Фенотип Механизм Синдром Лиддла Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП Повышение активности эпителиальных или КРП, низкая КАП натриевых каналов почек; эффект Синдром кажущегося избытка от применения амилорида минералокортикоидов Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП Снижение активности 11β-дегидрогеназы-2 Синдром Гордона или КРП, низкая КАП Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП Повышение активности эпителиальных Синдром Геллера или КРП, низкая КАП натриевых каналов Ухудшение АГ на фоне беременности, низкие АРП Агонистическое действие прогестерона на или КРП, низкая КАП минералокортикоидные рецепторы Излечимый глюкокортикоидами альдостеронизм Гипокалиемия, метаболический алкалоз, низкие АРП Химеризация гена CYP11β1 — CYP11β2; или КРП, повышенная КАП эффект от применения глюкокортикоидов Сокращения: АГ  — артериальная гипертензия, АРП  — активность ренина плазмы, КАП  — концентрация альдостерона плазмы, КРП  — концентрация ренина плазмы. “белого халата” ассоциируется с  более высокой рас- Таблица 30 пространенностью метаболических ФР и  бессим- Обследование пациентов птомного поражения внутренних органов. Она также с неотложными состояниями, обусловленными АГ ассоциирована с более высоким риском развития СД 2 типа и стойкой АГ, а также с повышенным ССР [68, Стандартное обследование для всех причин 410-412]. Рекомендуется проводить тщательное обсле- Фундоскопия является обязательной процедурой дование пациентов с  АГ “белого халата” с  целью ЭКГ в 12 отведениях определения их ССР и  выявления ПООГ. Следует Гемоглобин, тромбоциты, фибриноген также оценивать офисные и внеофисные показатели Креатинин, СКФ, электролиты, ЛДГ, гаптоглобин АД (необходимо проводить как ДМАД, так и СМАД) Отношение альбумин:креатинин в моче, микроскопия мочевого осадка достаточно часто  — не  реже, чем каждые 2 года. (эритроциты, лейкоциты, цилиндры) В плане лечения необходимо рекомендовать измене- Тест на беременность у пациенток репродуктивного возраста ние ОЖ для снижения повышенного ССР [85, 86, 89]. Специальные тесты, выполняемые по показаниям Тропонин, МВ-КФК (при подозрении на поражение миокарда, например, Не установлено, должны ли пациенты с АГ “белого при боли в грудной клетке или острой сердечной недостаточности), халата” получать антигипертензивные препараты. и NT-proBNP Было показано, что антигипертензивные препараты Рентгенография грудной клетки (при перегрузке объемом) при АГ “белого халата” оказывают устойчивый Эхокардиография (диссекция аорты, сердечная недостаточность, ишемия) эффект на показатели офисного АД, не оказывая при КТ-ангиография грудной и/или брюшной полости при подозрении этом влияния на  показатели амбулаторного АД [413, на острую патологии аорты (диссекция) 414]. Оказывают  ли эти изменения АД влияние КТ или МРТ головного мозга при подозрении на его поражение на  ССР, неизвестно, поскольку соответствующих Ультразвуковое исследование почек (подозрение на поражение почек клинических исследований не  проводилось. Однако или стеноз почечной артерии) необходимо учитывать, что пациенты с  АГ “белого Анализ мочи на содержание наркотических веществ (при подозрении халата” неизбежно должны быть хорошо представ- на употребление амфетаминов или кокаина) лены в  исследованиях, оценивавших протективный эффект антигипертензивных средств [415], особенно Сокращения: АГ  — артериальная гипертензия, КТ  — компьютерная в тех, в которые включались пациенты с АГ 1-й сте- томография, МВ-КФК  — МВ-фракция креатинфосфокиназы, ЛДГ  — пени или пожилые больные, поскольку в  этих груп- лактатдегидрогеназа, МРТ  — магнитно-резонансная томография, пах АГ “белого халата” распространена более всего. СКФ  — скорость клубочковой фильтрации, ЭКГ  — электрокардиограмма, В  недавно проведенном повторном анализе данных NT-proBNP — N-терминальный мозговой натрий-диуретический пептид. исследования HYVET, в  котором участвовали очень пожилые пациенты, было обнаружено, что АГ “белого внеофисного АД (например, при нормальных пока- халата” имела место почти у 55% больных, принимав- зателях СМАД, но не ДМАД или наоборот), или при ших участие в этом исследовании [416]. Таким обра- постоянно повышенных значениях офисного АД при зом, невозможно полностью исключить необходи- повторных визитах [417-420]. Не  отмечено повыше- мость антигипертензивной терапии для пациентов ния ССР в  случаях, когда феномен “белого халата” с  АГ “белого халата”, и  ее следует рассматривать, является результатом лечения АГ, приведшего к нор- по крайней мере, для лиц с высоким ССР, в частно- мализации только амбулаторных показателей АД сти, с  ПООГ, а  также при неубедительном профиле [418, 421]. Таким образом, предстоит еще установить, приведет  ли дальнейшее усиление терапии (с  целью 201

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Таблица 31 Экстренные состояния, обусловленные АГ, требующие немедленного снижения АД с помощью внутривенной лекарственной терапии Клиническая картина Скорость снижения и целевые значения АД Терапия первой линии Альтернативные препараты Злокачественная АГ, сопровождающаяся острой Несколько часов. Лабеталол почечной недостаточностью или без нее Снижать АДср на 20-25% Никардипин Нитропруссид Гипертоническая энцефалопатия Немедленное снижение АДср на 20-25% Лабеталол, никардипин Урапидил Острый коронарный синдром Немедленное снижение САД до <140 мм рт.ст. Нитроглицерин, лабеталол Острый кардиогенный отек легких Немедленное снижение САД до <140 мм рт.ст. Нитропруссид или Нитропруссид нитроглицерин (с петлевыми Острая диссекция аорты Немедленное снижение САД до <120 мм рт.ст. диуретиками) Урапидил И частоты сердечных сокращений до <60 в 1 мин Эсмолол и нитропруссид или Эклампсия и тяжелая преэклампсия/HELLP Немедленное снижение САД до <160 мм рт.ст. нитроглицерин или никардипин Урапидил и ДАД до <105 мм рт.ст. Лабеталол или никардипин (с петлевыми и сульфат магния диуретиками) Лабеталол ИЛИ метопролол Принять решение о родоразрешении Сокращения: АГ  — артериальная гипертензия, АД  — артериальное давление, ДАД  — диастолическое артериальное давление, САД  — систолическое артериальное давление, HELLP — название пошло от первых букв трёх основных характеристик синдрома: гемолиза (Hemolysis), повышения активности ферме нтов печени (Elevated Liver enzymes) и тромбоцитопении (Lоw Platelet соunt). Таблица 32 Лекарственные препараты, их дозы и особенности назначения при экстренных состояниях, обусловленных АГ Препарат Начало Длительность Доза Противопоказания Побочные эффекты Эсмолол действия действия АВ блокада 2-й или 3-й степеней, Брадикардия Метопролол 1-2 мин 10-30 мин 0,5-1 мг/кг болюсно; систолическая СН, астма, Лабеталол 50-300 мг/кг/мин — длительная брадикардия Брадикардия Фенолдопам 1-2 мин 5-8 ч инфузия АВ блокада 2-й или 3-й степеней, Клевидипин 15 мг в/в, обычно 5 мг в/в, систолическая СН, астма, Бронхоконстрикция, Никардипин 5-10 мин 3-6 ч повторно через 5-минутные брадикардия брадикардия плода интервалы АВ блокада 2-й или 3-й степеней, Нитроглицерин 5-15 мин 30-60 мин 0,25-0,5 мг/кг; 2-4 мг/мин до систолическая СН, астма, Головные боли, Нитропруссид достижения целевого АД, затем брадикардия рефлекторная тахикардия Элалаприлат 2-3 мин 5-15 мин 5-20 мг/ч С осторожностью при глаукоме Головные боли, Урапидил 0,1 μг/кг/мин, увеличивать рефлекторная тахикардия Клонидин 5-15 мин 30-40 мин каждые 15 мин до достижения Печеночная недостаточность Фентоламин целевого АД Головные боли, 1-5 мин 3-5 мин 2 мг/ч, увеличивать каждые Почечная/печеночная рефлекторная тахикардия Немедленно 1-2 мин 2 мин на 2 мг/ч до достижения недостаточность (относительное) Цианидная интоксикация целевого АД Ангионевротический отек 5-15 мин 4-6 ч 5-15 мг/час в виде длительной в анамнезе Седативный эффект, 3-5 мин 4-6 ч инфузии, начальная доза АГ при отмене 30 мин 4-6 ч 5 мг/ч, увеличивать каждые 15-30 Тахиаритмии, боль 1-2 мин 10-30 мин мин на 2,5 мг до достижения в грудной клетке целевого АД, затем уменьшить до 3 мг/ч 5-200 мг/мин, 5 мг/мин увеличивать каждые 5 мин 0,3-10 мг/кг/мин, увеличивать на 0,5 мг/кг/мин каждые 5 мин до достижения целевого АД 0,62-1,25 мг в/в 12,5-25 мг болюсно, 5-40 мг/ч в виде длительной инфузии 150-300 μг в/в в течение 5-10 мин 0,5-1 мг/кг болюсно ИЛИ 50-300 μг/кг/мин в виде длительной инфузии Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АВ — атриовентрикулярный, АД — артериальное давление, в/в — внутривенный, СН — сердечная недостаточ- ность. 202

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ достижения целевых значений и офисного АД) к нор- а  также у  пациентов высокого риска. Кроме того, мализации данного показателя. неконтролируемая маскированная АГ чаще характе- 8.5. Маскированная артериальная гипертензия ризуется отсутствием контроля ночных, а не дневных значений АД, по  данным амбулаторного монитори- Как описано в  Разделе 4.7.2, маскированная АГ рования. В  настоящее время отсутствуют данные диагностируется у пациентов с нормальными показа- клинических исследований по оценке исходов у паци- телями офисного АД, но  с  повышенными значени- ентов с  неконтролируемой маскированной АГ; тем ями амбулаторного. У  таких больных нередко выяв- не  менее, принимая во  внимание их высокий ССР, ляются метаболические ФР и  бессимптомное пора- следует рекомендовать усиление антигипертензив- жение органов-мишеней, что встречается намного ной терапии для достижения контроля как офисного, чаще, чем у пациентов с истинной нормотензией [93, так и амбулаторного АД [84]. 410-412, 422]. Проблему представляет диагностика маскированной АГ, поскольку большинство скри- Лечение гипертензии “белого халата” нинговых программ основаны на  использовании и маскированной АГ показателей офисного АД, которое у данной катего- рии пациентов является нормальным. Маскирован- Лечение АГ “белого халата” Классa Уровеньb ная АГ чаще встречается у  молодых пациентов, чем Рекомендации у пожилых, а также у тех, у кого показатели офисного АД находятся в  пределах “пограничных” значений Пациентам с АГ “белого халата” рекомендуется I C (т. е. 130-139/80-89  мм рт.ст.). Она редко встречается проводить мероприятия по изменению ОЖ, у лиц с показателями офисного АД <130/80 мм рт.ст. направленные на уменьшение ССР, а также Маскированная АГ ассоциируется с  прогрессирова- регулярные обследования с периодическим нием заболевания до  устойчивой АГ с  высокими мониторированием внеофисных показателей АД. показателями офисного АД, повышенной частотой развития СД 2-го типа и  наличием ПООГ. Уровень Для больных АГ “белого халата”: IIb C отдаленного риска развития фатальных и  нефаталь- – Лекарственная антигипертензивная терапия III C ных ССС приближается к значению этого показателя может быть целесообразной при наличии у пациентов со стойкой АГ [68, 81, 93, 95, 423]. Паци- признаков ПООГ или высокого/очень высокого ентам с  маскированной АГ необходимо оценивать ССР. уровень ССР. В  дальнейшем следует периодически – Рутинная лекарственная терапия повторно оценивать ССР (включая поражение орга- не рекомендована. нов-мишеней и, желательно, выполнение ДМАД Лечение маскированной АГ и  СМАД). Следует рекомендовать коррекцию ФР, Рекомендации способствующих повышению амбулаторного АД (например, курения), а также модификацию ОЖ для При маскированной АГ показаны мероприятия I C улучшения показателей АД. Влияние антигипертен- по модификации ОЖ с целью уменьшения ССР, зивных препаратов на СС исходы у пациентов с мас- а также регулярное наблюдение, включающее кированной АГ не  изучалось. Тем не  менее, этой периодическое мониторирование внеофисных категории больных следует назначать антигипертен- показателей АД. зивную медикаментозную терапию, поскольку они характеризуются высоким ССР, часто имеют ПООГ, Проведение антигипертензивной лекарственной IIa C а  негативное прогностическое значение повышен- терапии следует считать целесообразной ного амбулаторного АД хорошо известно [68, 74]. у пациентов с маскированной АГ, учитывая 8.6. Неконтролируемая маскированная прогностическое значение высоких значений артериальная гипертензия внеофисного АД. Неконтролируемая маскированная АГ выявляется Следует считать целесообразным усиление IIa C у  некоторых пациентов, получающих лечение, когда антигипертензивной лекарственной терапии офисное АД соответствует рекомендованным целе- у пациентов, получающих лечение, если вым значениям, но АД остается неконтролируемым, не достигнут контроль амбулаторного АД (т. е. по  данным внеофисных измерений (СМАД или имеется неконтролируемая маскированная АГ), ДМАД) [84]. По данным регистров Испании, некон- вследствие высокого ССР у таких пациентов. тролируемая маскированная АГ выявляется в  30% случаев у  пациентов, получающих антигипертензив- Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. ную терапию [84], и  чаще встречается при наличии Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, сопутствующих заболеваний, таких как СД и  ХБП, ОЖ  — образ жизни, ПООГ  — поражение органов-мишеней, опосредованное гипертензией, ССР — сердечно-сосудистый риск. 8.7. Артериальная гипертензия у молодых пациентов (<50 лет) Распространенность АГ увеличивается с  возрас­ том. При этом чаще встречается повышение САД; тем не менее, повышение ДАД и изолированная диа- столическая АГ чаще встречаются в  более молодом возрасте [211]. У более молодых пациентов (<50 лет) выше вероятность выявления вторичных АГ, их 203

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) частота может достигать 10%, поэтому необходимо Неизвестно, является ли ИСАГ при нормальном цен- оценить вероятность наличия симптоматической АГ тральном давлении доброкачественной. По  данным у данной категории больных, особенно при тяжелой исследования Chicago Heart Association Detection гипертензии (см. Раздел 3). Project, у молодых мужчин с ИСАГ ССР такой же, как и у лиц с высоким нормальным АД, при этом наличие Всем молодым пациентам с АГ 2-й степени и выше ИСАГ у  молодых пациентов ассоциируется с  куре- следует рекомендовать мероприятия по  изменению нием [429]. На  основании имеющихся данных этим ОЖ и лекарственную терапию, как и молодым боль- молодым пациентам следует рекомендовать меро- ным АГ 1-й степени, относящимся к категории высо- приятия по  изменению ОЖ (особенно прекращение кого риска (с ПООГ, ССЗ, диабетом, ХБП, хотя сте- курения); неясно, должны  ли они получать лекар­ пень риска нередко недооценивается у  молодых ственную терапию, однако им показано длительное пациентов, особенно в  отношении короткого пери- наблюдение, поскольку у  многих из  них в  дальней- ода — 10 лет) [35]. шем возможно развитие устойчивой АГ [430]. 8.8. Артериальная гипертензия у пожилых Существуют разногласия в  отношении необходи- пациентов (≥65 лет) мости назначения лечения молодым пациентам с неосложненной АГ 1-й степени, поскольку у таких Распространенность АГ увеличивается с  возрас­ пациентов крайне сложно проводить клинические том, и  у  лиц старше 60 лет она составляет ~60%, исследования с оценкой прогноза, так как наступле- а  после 75 лет ~75%. В  настоящих Рекомендациях ние конечных точек происходит у них через много лет к  пожилым пациентам относятся лица ≥65 лет, [424]. Практически нет сомнений, что лечение паци- а к очень пожилым ≥80 лет. ентов старшего возраста с АГ 1-й степени, даже отно- сящихся к  категориям низкого/умеренного риска, В течение многих лет пожилой возраст считался способствует уменьшению СС заболеваемости препятствием для адекватной терапии АГ из-за опа- и  смертности [425]. Кроме того, длительные эпиде- сений плохой переносимости и  даже опасных миологические исследования продемонстрировали эффектов лекарственных препаратов у лиц, у кото- отчетливую взаимосвязь между уровнем АД и  отда- рых можно ожидать нарушения механизмов поддер- ленным риском ССС и смертности и молодых паци- жания гомеостаза АД и перфузии жизненно важных ентов с АД >130/80 мм рт.ст. [424, 426]. Помимо этого, органов. Такой подход оказался неверным, поскольку раннее начало терапии [23] может предупредить раз- доказательства, полученные в  РКИ, свидетель­ витие более тяжелой АГ [427] и  ПООГ, которое ствуют о  том, что антигипертензивная терапия обычно не  подвергается полному обратному разви- у пожилых и очень пожилых пациентов способствует тию при поздно начатом лечении. Таким образом, уменьшению ССЗ, а также СС и общей смертности несмотря на отсутствие данных РКИ, свидетельству- [220, 431] (см. Раздел 7). Более того, оказалось, что ющих о  положительных эффектах антигипертензив- терапия, как правило, хорошо переносится. Тем ной терапии у молодых пациентов с неосложненной не  менее, у  пожилых больных чаще выявляются АГ 1-й степени, назначение лекарственных препара- сопутствующие состояния, в  том числе нарушение тов может быть целесообразно. Если принято реше- функции почек, периферический атеросклероз ние не  назначать лечение, или пациент от  лечения сосудов и  постуральная гипотензия, которые могут отказался, следует дать рекомендации по изменению ухудшиться на  фоне приема антигипертензивных ОЖ, а  также обязательно рекомендовать динамиче- препаратов. Пожилые пациенты также нередко при- ское наблюдение, поскольку АД в  дальнейшем, нимают другие лекар­ственные препараты, которые несомненно, будет повышаться. Целевой уровень АД могут взаимодействовать с  антигипертензивными у молодых пациентов, получающих антигипертензив- средствами. Еще одна проблема заключается в том, ную терапию, составляет ≤130/80 мм рт.ст. при хоро- что в  РКИ не  принимали участия пожилые паци- шей переносимости препаратов. У  пациентов высо- енты с плохим общим состоянием здоровья, нужда- кого риска следует также оценить целесообразность ющиеся в постоянном уходе, и больных с постураль- назначения другой терапии, например, статинов ной гипотензией. Поэтому неясно, окажет ли анти- и антиагрегантов (см. Раздел 7.2.5). гипертензивная терапия (и  в  какой степени) благоприятное действие на  таких больных с  точки 8.7.1. Изолированная систолическая гипертензия зрения наличия у  них сопутствующей патологии у молодых пациентов и  уменьшения ожидаемой продолжительности жизни. В связи с этим лечение пожилых пациентов У некоторых молодых здоровых пациентов, чаще представляет сложность по  сравнению с  группой у мужчин, может выявляться ИСАГ 1-й степени (САД более молодых лиц, поскольку решение о  проведе- ≥140-159  мм рт.ст. при нормальных значениях ДАД нии антигипертензивной терапии должно учитывать <90  мм рт.ст.), сопровождающаяся нормальными клиническую картину, сопутствующую патологию показателями центрального аортального САД за  счет чрезмерной амплификации периферического САД [428]. 204

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ и  общее состояние здоровья. Иными словами, сам ных [214], а также у лиц, находящихся в учреждениях по себе возраст не является препятствием для назна- с постоянным уходом. чения лечения, поскольку АГ представляет собой 8.9. Женщины, беременность, оральная значимый ФР даже для очень пожилых людей. Более контрацепция и гормональная заместительная того, по  данным когортного исследования, недавно терапия проведенного у  пожилых лиц в  общей популяции 8.9.1. АГ и беременность (и  соответственно, включавшего пациентов с  пло- хим общим состоянием здоровья), высокая привер- АГ встречается в  5-10% случаев беременностей женность к  антигипертензивной терапии ассоци­ во всем мире и остается важнейшей причиной забо- ировалась со  снижением риска ССС и  смертности, леваемости и смертности женщин, плода и новорож­ даже в возрасте >85 лет (средний возраст составил 90 денных. Риски для женщин включают отслойку пла- лет) [432]. центы, инсульт, полиорганную недостаточность и синдром ДВС. Для плода создается риск задержки Рекомендуется проводить лечение пожилых боль- внутриутробного развития (25% всех случаев пре­ ных в  соответствии с  алгоритмом, приведенном эклампсии), преждевременных родов (27% случаев в Разделе 7. Возможно, лечение очень пожилых паци- преэклампсии) и  антенатальной гибели (4% случаев ентов следует начинать с  монотерапии. Во  всех слу- преэклампсии) [435]. чаях, когда показано назначение комбинированной 8.9.1.1. Определение и классификация АГ при беременности терапии, она должна начинаться с минимальных доз. Всех пожилых пациентов, особенно очень пожилых АГ при беременности диагностируется на основа- и имеющих плохое общее состояние здоровья, необ- нии выявления повышенных значений офисного ходимо тщательно наблюдать, а признаки возможной САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм рт.ст. [436, 437] гипотензии выявлять с помощью СМАД. Не следует и  классифицируется как мягкая (140-159/90-109  мм назначать таким пациента петлевые диуретики рт.ст.) и тяжелая (≥160/110 мм рт.ст.), чем отличается и альфа-блокаторы (если они не требуются по другим от обычной классификации АД. показаниям), поскольку их назначение ассоцииро- вано с внезапными падениями и травмами [433, 434]. АГ при беременности включает в себя: Необходимо также часто оценивать функцию почек —  Предсуществующую АГ: АГ предшествовала для исключения нарастания уровня креатинина беременности или возникла до 20-й нед. беременност­ и и снижения СКФ на фоне нарушения перфузии почек и  обычно сохраняется дольше 6 нед. после родов, в результате снижения АД. При проведении терапии может ассоциироваться с протеинурией. САД следует снижать до  значений 130-139  мм рт.ст., —  Гестационную АГ: возникает после 20 нед. бере- а ДАД — до <80 мм рт.ст. при хорошей переносимос- менности и  обычно разрешается в  течение 6 нед. ти. Следует избегать снижения САД <130  мм рт.ст. после родов. При лечении пожилых, а  особенно очень пожилых —  Предсуществующую АГ с  гестационной АГ пациентов важно тщательно мониторировать разви- и протеинурией. тие любых нежелательных эффектов или проблем —  Преэклампсию: гестационная АГ с выраженной с переносимостью на фоне приема антигипертензив- протеинурией (>0,3 г/сут. или ≥30 мг/ммоль отноше- ных средств, важно помнить, что частота побочных ние альбумин: креатинин). Возникает чаще во время явлений может быть выше, чем в  РКИ, в  которых первой беременности, при многократных беремен- проводится тщательное наблюдение за  больными, ностях, при пузырном заносе, при антифосфолипид- что может свести к  минимуму развитие побочных ном синдроме, а  также на  фоне предсуществующей эффектов. АГ, при заболеваниях почек или СД. Часто ассоци­ ируется с  задержкой внутриутробного роста плода Особую проблему представляет терапия больных вследствие плацентарной недостаточности и  явля- с плохим общим состоянием здоровья, а также паци- ется частой причиной преждевременных родов [438]. ентов, нуждающихся в уходе и лиц с ортостатической Единственным методом лечения преэклампсии явля- гипотензией. Эти категории, как правило, исклю- ется родоразрешение. Протеинурия может быть позд- чены из  РКИ. В  исследовании SPRINT принимали ним проявлением преэклампсии, последнюю следует участия больные с  пограничным состоянием здо­ заподозрить, если впервые возникшая АГ сопровож­ ровья, включая лиц с  нарушениями походки, при дается головными болями, нарушениями зрения, этом было продемонстрировано благоприятные болью в  животе или изменениями лабораторных эффекты антигипертензивной терапии [215]. В связи показателей, особенно тромбоцитопенией и/или с  этим можно предположить, что позитивные признаками нарушения функции печени. эффекты лечения характерны не только для пожилых —  Неклассифицируемую АГ антенатального пери- лиц с хорошим общим состоянием здоровья, однако ода: этот термин используется, когда АД впервые неизвестно, до какой степени терапия проявляет свои было измерено после 20 нед. гестации, и неизвестно, положительные действия у очень ослабленных боль- 205

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) имелась  ли АГ раньше. Обследование через 6 нед. преэклампсии и  задержки внутриутробного роста после родов может помочь отличить предсуществую- плода [443]. щую АГ от гестационной. 8.9.1.2. Изменения АД при беременности — Отношение fms-подобной тирозинкиназы-1 к  плацентарному фактору роста: значение этого АД беременной женщине следует измерять показателя ≤38 может быть использовано для исклю- в  положении сидя (или на  левой руке в  положении чения развития преэклампсии в течение следующей лежа во время родов) с помощью манжеты соответ- недели после того, как она была заподозрена клини- ствующего размера на  уровне сердца с  использова- чески [444]. нием 5-й фазы тонов Короткова для определения 8.9.1.4. Предупреждение АГ и преэклампсии ДАД. Ручной аускультативный метод является золо- тым стандартом для измерения АД при беременно- Женщинам с  высоким или умеренным риском сти, поскольку автоматические устройства нередко преэклампсии рекомендуется прием аспирина занижают показатели и  ненадежны при тяжелой в дозе 100-150 мг ежедневно, начиная со срока бере- преэклампсии. При изменении АД беременной менности 12-36 нед. [445]. Высокий риск преэклам- женщине следует использовать только валидирован- псии предполагает наличие любого из  следующих ные устройства [439]. СМАД имеет преимущество факторов: перед офисным АД для прогнозирования исходов беременности [440]. Устройства для СМАД явля- — Наличие АГ во  время предыдущих беремен­ ются более точными, чем те, которые применяются ностей; для ДМАД и оценки офисного АД. СМАД позволяет избежать ненужного лечения при АГ “белого халата”, — ХБП; а также способствует проведению терапии беремен- — Наличие аутоиммунных заболеваний, в  том ных с  высоким риском и  пациенток с  диабетом числе, системной красной волчанки или антифосфо- и гипертонической нефропатией. липидного синдрома; 8.9.1.3. Обследование беременных с АГ —  СД, тип 1 или 2; —  Хроническая АГ. Основные лабораторные тесты, рекомендуемые Умеренный риск преэклампсии предполагает для обследования беременных женщин с  АГ, вклю- наличие одного или нескольких следующих ФР: чают общий анализ мочи, клинический анализ крови, —  Первая беременность; гематокрит, печеночные ферменты, креатинин —  Возраст ≥40 лет; и мочевую кислоту сыворотки (повышаются при кли- —  Интервал между беременностями >10 лет; нически выраженной преэклампсии). Наличие —  ИМТ ≥35 кг/м2 на первом визите; гиперурикемии у  беременных с  АГ свидетельствует —  Семейный анамнез преэклампсии; о высоком риске нежелательных исходов со стороны —  Многочисленные беременности. матери и плода [441]. 8.9.1.5. Лечение АГ во время беременности Мягкая АГ во время беременности (АД 140-159/90- На раннем сроке беременности всем женщинам 109  мм рт.ст.). Целью антигипертензивной терапии необходимо провести исследование на наличие про- во  время беременности является уменьшение мате- теинурии для выявления имеющихся заболеваний ринского риска; однако лекарственные препараты почек, а во второй половине беременности — с целью должны быть безопасны для плода. Положительные исключения преэклампсии. Выявление протеинурии эффекты лекарственной терапии для матери и плода ≥1+ является показанием для быстрого определения изучены недостаточно, за исключением одного иссле- соотношения альбумин-креатинин, при этом значе- дования, в котором использовался альфа-метилдопа, ние <30  мг/ммоль является надежным критерием, и  которое было проведено 40 лет назад [446-448]. позволяющим исключить наличие протеинурии Более поздние исследования свидетельствуют о  том, у беременной женщины [442]. что более жесткий контроль АД при беременности не  приводит к  изменению риска нежелательных Помимо основных лабораторных тестов, может событий во  время беременности и  родов и  общего быть целесообразным проведение следующих иссле- числа осложнений по  сравнению с  менее жестким дований: контролем. Однако более поздний анализ данных свидетельствует о том, что интенсивное снижение АД — Ультразвуковое исследование почек и  надпо- может уменьшить риск развития более тяжелой АГ чечников и исследование крови или мочи на наличие и преэклампсии [446]. метанефринов при наличии в  анамнезе признаков, У большинства женщин с  предсуществующей АГ позволяющих заподозрить феохромоцитому. и нормальной функцией почек не развивается тяже- лая АГ и  у  них отмечается низкий риск преэклам- — Допплеровское исследование маточных ар- псии. Некоторым из этих женщин даже удается отме- терий (после 20-й нед. беременности) для выявле- ния женщин с  высоким риском гестационной АГ, 206

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ нить антигипертензивные препараты вследствие пертензивную терапию, а после стабилизации состо- физиологического снижения АД во  время беремен- яния следует принять решение о  родоразрешении ности. Несмотря на  недостаточную доказательную [435]. Для профилактики эклампсии и терапии судо- базу, рекомендуется начинать лекарственную тера- рожного синдрома рекомендуется сульфат магния. пию [17, 449, 450]: Целью является снижение АД <160/105 мм рт.ст. для предупреждения острых осложнений у матери. Лабе- (1) Всем женщинам с  устойчивым повышением талол и  никардипин подтвердили свою эффектив- АД выше 150/95 мм рт.ст. ность и  безопасность при внутривенном введении для лечения тяжелой преэклампсии [452]. При (2) Женщинам с гестационной АГ (вне зависимо- использовании обоих препаратов необходимо мони- сти от  наличия протеинурии), с  предсуществующей торировать сердцебиение плода. Для предупрежде- АГ с гестационной АГ, а также при наличии АГ с суб- ния брадикардии плода общая доза лабеталола клиническим ПООГ, если АД >140/90 мм рт.ст. не  должна превышать 800  мг за  24 часа. Внутривен- ное введение нитропруссида натрия противопока- Женщины с предсуществующей АГ могут продол- зано при беременности из-за риска отравления плода жать прием своей антигипертензивной терапии, цианидами. При развитии отека легких на фоне пре- однако иАПФ, БРА и  прямые ингибиторы ренина эклампсии препаратов выбора является нитроглице- противопоказаны из-за развития нежелательных рин (глицерил тринитрат), назначаемый в  виде вну- явления со стороны плода и новорожденного. Препа- тривенной инфузии со  скоростью 5 µг/мин с  посте- ратами выбора являются метилдопа, лабеталол пенным ее повышением каждые 3-5 мин до и  БКК. ББ могут привести к  развитию брадикардии достижения максимальной дозы 100 µг/мин. плода; соответственно, при их назначении необхо- димо тщательно подбирать препарат и  дозу, жела- Родоразрешение показано: (1) срочно при преэ- тельно избегать использования атенолола. Как пра- клампсии, сопровождающейся расстройством зрения вило, не  рекомендуется назначать диуретики вслед­ или нарушениями гемостаза и  (2) на  37-й нед. при ствие возможного уменьшения объема плазмы бессимптомном течении [453]. у женщин с преэклампсией. АД в послеродовом периоде. АГ часто присутс­ твует Нет данных, позволяющих установить оптималь- в течение первых недель после родов. Можно исполь- ные целевые значения АД у беременных. Однако при зовать любые лекарственные препараты в  соответ­ назначении терапии следует их определять. Поэтому ствии с  алгоритмом, представленным на  рисунке 4 предполагается, что целевыми значениями АД у бере- за  исключением: (1) следует избегать назначения менных, получающих антигипертензивную терапию, метилдопа из-за риска послеродовой депрессии и (2) являются показатели <140/90 мм рт.ст. следует соблюдать осторожность при выборе препа- ратов в случаях грудного вскармливания. Тяжелая АГ у беременных (АД ≥160/110 мм рт.ст.). 8.9.1.6. АГ и грудное вскармливание Не  существует общепринятого определения тяжелой АГ, показатели варьируют в  пределах 160-180  мм рт. Все антигипертензивные препараты, которые ст./>100  мм рт.ст. Рабочая группа по  ССЗ во  время принимает кормящая женщина, проникают в  груд- беременности (2018) [435] предложила считать пока- ное молоко. Большинство из  них присутствуют затели САД ≥170 мм рт.ст. и ДАД ≥110 мм рт.ст. неот- в очень низких концентрациях, за исключением про- ложным состоянием у беременной женщины, являю- пранолола и  нифедипина, концентрация которых щимся показанием для немедленной госпитализации в  грудном молоке достигает того  же уровня, что и  лечения. Выбор антигипертензивных препаратов и  в  плазме женщины. При грудном вскармливании и  пути их введения определяется ожидаемым време- необходимо обратить внимание на эту информацию. нем родоразрешения. Следует проводить лекарствен- 8.9.1.7. Риск развития АГ при следующих беременностях ную терапию с внутривенным введением лабеталола, пероральным назначением метилдопа или БКК. Вну- Женщины, у  которых имелась АГ во  время бере- тривенное введение гидралазина более не  считается менности, имеют повышенных риск развития АГ методом выбора, поскольку назначение гидралазина во  время следующих беременностей. Чем раньше ассоциируется с  большим числом осложнений, чем возникла АГ, тем выше риск ее возникновения применение других лекарственных средств [451]. в последующем. Однако гидралазин используется в тех случаях, когда 8.9.1.8. Отдаленные последствия гестационной АГ не  удается достичь адекватного контроля АД с пом­ ощью других препаратов. Возможно внутривен- У женщин, имевших гестационную гипертензию ное введение урапидила. или преэклампсию, отмечается повышенный риск развития АГ, инсульта и  ИБС в  отдаленном периоде В случае гипертонического криза, т. е. эклампсии [454, 455]. Для уменьшения риска осложнений или тяжелой преэклампсии (вне зависимости от наличия гемолиза, повышения уровня печеночных ферментов или тромбоцитопении), пациенток необ- ходимо госпитализировать и  проводить им антиги- 207

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) во время следующих беременностей, а также для сни- ветственно, необходимо следить за  уровнем АД жения ССР в дальнейшем рекомендуются мероприя- до  и  во  время приема средств для оральной контра- тия по  изменению ОЖ. Этим женщинам показано цепции. Повышение АД, по-видимому, связано ежегодное обследование с  целью контроля АД с  содержанием в  препаратах эстрогенов, оно реже и оценки метаболических ФР. повышается при приеме средств, содержащих только прогестин. Ранее проводившиеся исследования Доступна более подробная информация о  лече- демонстрировали взаимосвязь приема оральных кон- нии АГ и других ССЗ при беременности [435]. трацептивов с развитием венозных тромбозов и тром- боэмболий, а также, в меньшей степени, с возникно- Лечение беременных с АГ вением ИМ (особенно у курящих женщин) и инсульта [458]. Результаты более поздних исследований, Рекомендации Классa Уровеньb изучавших новые препараты для контрацепции, про- тиворечивы. Таким образом, при назначении ораль- Женщинам с гестационной АГ, I C ных контрацептивов следует оценивать риски и пре- предсуществующей АГ с гестационной или имущества у  конкретного пациента. Необходимо с АГ, сопровождающейся субклиническим тщательно контролировать уровень АД [459]. Необ- поражением органов, рекомендуется начинать ходимо оценить наличие сопутствующих факторов лекарственную терапию при САД ≥140 мм рт.ст. ССР (особенно курения), и контрацептивные препа- или ДАД ≥90 мм рт.ст. раты не  рекомендуются при наличии повышенного АД. Таким пациентам следует назначать альтернатив- Во всех других случаях начало лекарственной I C ные методы контрацепции. Отмена комбинирован- терапии рекомендуется при САД ≥150 мм рт.ст. ных контрацептивных средств может улучшить или ДАД ≥95 мм рт.ст. контроль АД у женщин с АГ [460]. 8.9.3. Гормональная заместительная терапия и АГ Препаратами выбора для лечения беременных I B с АГ являются метилдопа, лабеталол и БКК I (метилдопа) Перекрестные исследования уже давно устано- [447, 448]. вили, что наступление менопаузы удваивает риск C (лабеталол развития АГ, даже после устранения влияния таких и БКК) факторов, как возраст и ИМТ [461]. Хотя ГЗТ содер- жит эстрогены, в  настоящее время отсутствуют убе- иАПФ, БРА и прямые ингибиторы ренина III C дительные доказательства того, что на  фоне их при- не рекомендованы при беременности. ема возникнет существенное повышение АД у здоро- вых пациенток или что ГЗТ приведет к  ухудшению Уровень САД ≥170 мм рт.ст. или ДАД ≥110 мм I C течения АГ при ее наличии [462]. ГЗТ и селективные рт.ст. представляют собой неотложное модуляторы рецепторов к  эстрогенам не  должны состояние, являющееся показанием назначаться с целью первичной или вторичной про- к госпитализации. филактики ССЗ. Таким образом, существующие дан- ные свидетельствуют о  том, что применение ГЗТ При тяжелой АГ рекомендуется в/в назначение I C не ассоциируется с повышением АД. Более того, она лабеталола, пероральный прием метилдопа не противопоказана женщинам с АГ, и этим пациент­ или нифедипина. кам можно назначать ГЗТ при условии контроля АД с помощью антигипертензивных препаратов. При гипертоническом кризе рекомендуется I C 8.10. Артериальная гипертензия в различных в/в назначение лабеталола или никардипина этнических группах и магнезии. АГ имеет большее распространение среди черно- При преэклампсии, ассоциированной I C кожего населения Европы [463], аналогичные данные с отеком легких, рекомендуется в/в инфузия опубликованы и в США [464]. Чернокожее население нитроглицерина. Европы очень гетерогенно [463], однако в большин- стве Европейских стран самые большие этнические Женщинам с гестационной гипертензией I B группы происходят из  регионов Южной Африки и нетяжелой преэклампсией рекомендуется [463]. Эпидемиология, диагностика и  лечение АГ родоразрешение на сроке 37 нед. [453]. были тщательно изучены у  афроамериканцев [464] в  отличие от  очень скудной базы данных в  отноше- Рекомендуется ускорить родоразрешение при I C нии европейских жителей, на  которых, соответ­ преэклампсии с сопутствующими нарушениями, ственно, экстраполируются данные, полученные такими как расстройства зрения или нарушения гемостаза. Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. Сокращения: АГ  — артериальная гипертензия, БКК  — блокатор кальциевых каналов, БРА  — блокатор рецепторов ангиотензина, ДАД  — диастолическое артериальное давление, иАПФ  — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, САД — систолическое артериальное давление. 8.9.2. Препараты для оральной контрацепции Пероральные контрацептивы и АГ Комбинированные пероральные контрацептив- ные препараты, содержащие эстрогены и  проге- стины, могут приводить к небольшому, но значимому повышению АД и развитию АГ приблизительно у 5% пациенток [456, 457]. АД обычно быстро снижается после прекращения приема этих препаратов; соот- 208

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ в  США. Однако такая экстраполяция должна быть Сокращения: АГ  — артериальная гипертензия, БКК  — блокатор кальциевых очень осторожной, поскольку между афроамерикан- каналов, РАС — ренин-ангиотензиновая система. цами и  чернокожим населением Европейских стран существуют различия, особенно с точки зрения соци- 8.11. Артериальная гипертензия при сахарном ально-экономического статуса, ССР [465, 466] и реак- диабете ции на  антигипертензивную терапию [467]. ПООГ, СС и  почечные осложнения АГ встречаются чаще Высокое АД нередко наблюдается при СД 1 типа и выражены в большей степени у чернокожих паци- и  особенно часто при СД 2 типа. Более того, для ентов по  сравнению представителями белой расы пациентов с  диабетом характерны маскированная аналогичного возраста при любом уровне АД [464]. гипертензия и  недостаточное ночное снижение АД У чернокожих пациентов с АГ наблюдается такое же [472]. Проведение СМАД в течение 24 ч больным диа- снижение риска развития ССС и  почечных событий бетом, не имеющим указаний на АГ, может оказаться в  ответ на  лечение, как и  у  представителей белой важной диагностической процедурой, особенно при расы, хотя имеются различия в  алгоритмах лечения. наличии ПООГ. Имеются данные, подтверждающие При этом для достижения эффективного снижения благоприятное влияние снижения АД у  пациентов АД и его контроля у чернокожих очень важно ограни- с СД, в отношении основных макро- и микрососудис­ чить употребление соли, что может привести к более тых осложнений диабета, а также смертности. Дока- существенному антигипертензивному эффекту зано также, что на фоне антигипертензивной терапии и оказать более выраженное положительное влияние больных СД существенно уменьшается частота раз- на  проводимую лекарственную терапию [468]. Для вития терминальной почечной недостаточности [231, чернокожих пациентов также характерна низкая 235], ретинопатии [1] и  альбуминурии [1]. РКИ эффективность монотерапии блокаторами РАС, при с  целью оценки диабетической нейропатии на  фоне этом им свойственен более отчетливый ответ антигипертензивного лечения не проводились. на  назначение БКК и  тиазидоподобных диуретиков [316, 469, 470], которые в этой группе больных можно При выборе антигипертензивной терапии необхо- комбинировать как друг с  другом, так и  с  блокато- димо помнить о возможности развития выраженной рами РАС, что увеличивает эффективность послед- постуральной гипотензии, характерной для пациен- них. Развитие ангионевротического отека также более тов с  СД вследствие автономной нейропатии [235]. характерно для чернокожих пациентов, что делает Начинать лечение рекомендуется при значении оправданным назначение им БРА. Несмотря на неко- офисного АД >140/90 мм рт.ст. Одновременно с меро- торые успехи, достигнутые в последние годы, инфор- приятиями по  изменению ОЖ следует начинать мация о распространенности, лечении и контроле АГ с  комбинации двух препаратов, обычно иАПФ или среди чернокожего населения Европы очень скудна БРА с БКК или тиазидными/тиазидоподобными диу- (как и данные, касающиеся иммигрантов из Южной ретиками в  соответствии с  рекомендованным алго- Азии) [463, 471], что делает необходимым проведение ритмом (см. Раздел 7). Такой подход гарантирует исследований в  этой группе. Нет свидетельств того, включение в  терапевтическую стратегию иАПФ или что реакция АД на лечение в других этнических груп- БРА, которые продемонстрировали свою способ- пах отличается от данных, полученных в европейской ность уменьшать альбуминурию, а также прогрессию популяции. диабетической нефропатии более эффективно, чем другие классы препаратов [235]. Комбинация иАПФ АГ в этнических группах с БРА противопоказана из-за увеличения числа неже- лательных явлений со  стороны почек [298, 473, 474]. Рекомендации Классa Уровеньb В недавно проведенных РКИ был продемонстри- Рекомендуется начинать антигипертензивную I C ровано, что некоторые противодиабетические препа- раты (селективные ингибиторы натрийглюкозного терапию большинства чернокожих пациентов котранспортера 2) способны снижать офисное и амбулаторное АД на несколько мм рт.ст. [475, 476], с двойной комбинации препаратов, и этот эффект сохраняется даже на фоне применения предпочтительно в форме одной таблеткиc. антигипертензивных средств. Данный феномен может помочь улучшить контроль АД (см. ниже), Начальная терапия чернокожих пациентов должна I B добиться которого очень сложно у больных диабетом [477], а  также способствовать предупреждению про- включать диуретик или БКК в комбинации друг грессирования ХБП [478-481] (см. также Раздел 8.12). с другом или с блокатором РАС [316, 469]d. Неоднократно велись споры относительно целе- В других этнических группах антигипертензивная IIb C вых значения АД, которых следует достигать у паци- терапия может проводиться в соответствии ентов с СД (см. Раздел 7). Мы рекомендуем использо- с основным алгоритмом (рис. 4). вать в  качестве первого целевого уровня показатели АД <140/80  мм рт.ст., а  в  дальнейшем стремиться Примечание: а  — класс рекомендаций, b  — уровень доказательности, c  — за исключением пациентов с АГ 1-й степени или пожилых пациентов с плохим общим состоянием здоровья, которым следует начинать лечение с монотера- пии, d  — ангионевротический отек развивается чаще на  фоне приема иАПФ, поэтому следует отдавать предпочтение БРА. 209

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) к значениям САД 130 мм рт.ст. При условии хорошей тельствует о  том, что изменение уровня экскреции переносимости лечения, возможно снижение САД альбумина с мочой является предиктором возникно- <130 мм рт.ст. с учетом данных об уменьшении риска вения почечных и ССС [186, 486]. Однако существуют инсульта. Однако следует избегать снижения САД исследования, в  которых терапия, оказавшая мень- <120  мм рт.ст. Целевые значения АД с  целью рено- шее влияние на  альбуминурию, была более эффек- протекции у  пациентов с  диабетической нефропа- тивна в отношении предупреждения ССС [175] и нао- тией обсуждаются в Разделе 8.12. борот [176, 291]. Соответственно, остается неясным, оказывает ли само по себе уменьшение протеинурии Терапевтическая стратегия у пациентов с СД влияние на предупреждение ССС. Рекомендации Классa Уровеньb Пациенты с ХБП должны получить рекомендации по изменению ОЖ, особенно в отношении ограниче- Рекомендуется начинать антигипертензивную I A ния употребления соли, и  антигипертензивную терапию пациентов с СД при значениях офисного АД лекарственную терапию при уровне АД >140/90  мм ≥140/90 мм рт.ст. [1, 226, 235, 482] рт.ст. Достижение рекомендованных целевых значе- ний АД при ХБП обычно требует назначения комби- Для пациентов с СД, получающих I A нированной терапии, которую следует начинать антигипертензивные препараты: с сочетания ингибитора РАС с БКК или диуретиком. – Целевой уровень САД составляет <130 мм рт.ст. I A Комбинация двух блокаторов РАС не рекомендуется при хорошей переносимости, но не <120 мм рт.ст. I C [291]. При СКФ <30 мл/мин 1,73 м2 следует заменить [1, 231, 235]. тиазидный диуретик петлевым. – У пожилых пациентов (≥65 лет) целевой уровень САД составляет 130-139 мм рт.ст. [1, 205, 235]. Доказательная база, касающаяся целевых значе- – Целевой уровень ДАД составляет <80 мм рт.ст., ний АД при ХБП, представляет собой сложную про- но не <70 мм рт.ст. блему. Один метаанализ продемонстрировал, что у  пациентов с  ХБП без СД минимальная скорость Рекомендуется начинать лечение с комбинации I A прогрессирования ХБП была достигнута при значе- ниях САД 110-119 мм рт.ст. при наличии альбумину- блокатора РАС с БКК или тиазидным/ рии >1 г/сут. [487]. Напротив, у больных с альбумину- тиазидоподобным диуретикомc [1, 175, 205]. рией <1 г/сут. наименьший риск развития ХБП (но не ССР) наблюдался при уровне САД <140 мм рт.ст. Одновременное назначение двух блокаторов РАС, III A [487]. Еще в  одном систематизированном обзоре например, иАПФ и БРА, не показано [291, 298, 299]. не  удалось доказать, что достижение целевых значе- ний АД <130/80  мм рт.ст. способствует улучшению Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, c — при клинических исходов в  большей степени, чем целе- СКФ <30 мл/мин/1,73  м2 следует избегать тиазидных/тиазидоподобных диу- вой уровень <140/90 мм рт.ст. у пациентов с ХБП без ретиков, при необходимости назначения диуретика отдается предпочтение диабета [488]. В  большом ретроспективном когорт- петлевым. ном исследовании, включавшем 398419 больных АГ, Сокращения: АД  — артериальное давление, БКК  — блокатор кальциевых получавших терапию (30% с СД), самый низкий уро- каналов, БРА — блокатор рецепторов ангиотензина, иАПФ — ингибитор ангио­ вень САД и ДАД, ассоциировавшийся с наименьшим тензинпревращающего фермента, ДАД  — диастолическое артериальное риском терминальной почечной недостаточности давление, РАС  — ренин-ангиотензиновая система, САД  — систолическое и  смертности, составил 137 и  71  мм рт.ст., соответ­ артериальное давление, СД — сахарный диабет, СКФ — скорость клубочковой ственно, при этом при значении САД <120 мм рт.ст. фильтрации. наблюдалось достоверное увеличение риска смерт- ности [489]. 8.12. Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек Существующие доказательства свидетельствуют о  том, что АД у  пациентов с  ХБП следует снижать АГ является важнейшим ФР развития и  прогрес- до  <140/90  мм рт.ст. и  далее до  значений 130/80  мм сирования ХБП, вне зависимости от  ее этиологии. рт.ст. Советы по  изменению ОЖ, особенно по  огра- У пациентов с ХБП часто наблюдаются резистентная ничению употребления соли, могут оказать дополни- АГ, маскированная АГ и  ночная гипертензия, они тельный эффект в этой категории больных. Поскольку ассоциируются со  степенью снижения СКФ, выра- снижение АД ведет к  уменьшению перфузионного женностью альбуминурии и ПООГ [483, 484]. давления в  почках, возможно снижение СКФ на 10-20% при назначении антигипертензивной тера- Значение снижения АД у пациентов с ХБП изуча- пии. В связи с этим необходимо тщательно контроли- лось многими метаанализами. По  данным недавно ровать уровень электролитов и  СКФ, однако врач опубликованного метаанализа, снижение АД суще- не  должен быть слишком обеспокоен ожидаемым ственно уменьшало частоту развития терминальной снижением СКФ при начале лечения. Если снижение почечной недостаточности у  пациентов с  ХБП, но  только при наличии альмубинурии и  не  оказы- вало влияния на ССС [203]. Однако более крупный мета­анализ продемонстрировал уменьшение общей смертности на  фоне снижения АД у  пациентов с ХБП [485]. Уменьшение альбуминурии является еще одной терапевтической целью. Анализ данных РКИ свиде- 210

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ СКФ продолжается или выраженно, лечение необхо- эффективность бета-агонистов, назначаемых как димо прекратить, а пациента обследовать для исклю- в экстренных ситуациях, так и для постоянного при- чения реноваскулярного заболевания. ема, а также затруднять дифференциальную диагно- стику астмы и ХОБЛ. Иными словами, при хорошей Терапевтические стратегии у пациентов с АГ и ХБП переносимости бета1-селективные адреноблокаторы у пациентов с ХОБЛ продемонстрировали свою без- Рекомендации Классa Уровеньb опасность в разных клинических ситуациях, включая АГ [494]. Следует также отметить, что диуретики Рекомендуется начинать лечение пациентов I A могут уменьшать уровень калия в плазме (в дополне- с ХБП вне зависимости от наличия СД при уровне ние к  гипокалиемическому эффекту глюкокорти- офисного АД ≥140/90 мм рт.ст. Им назначаются костероидов и  бета2-агонистов), способствовать мероприятия по изменению ОЖ и лекарственная задержке диоксида углерода (включая гипоксию, терапия [9, 203, 485]. обусловленную метаболическим алкалозом у  боль- ных с  гиповентиляцией), способствовать повыше- Пациентам с диабетической и недиабетической ХБП: I A нию гематокрита и ухудшать секрецию слизи в брон- – Рекомендуется снижать САД до значений IIa C хах. Таким образом, в целом диуретики не рекомен- 130-139 мм рт.ст. [9, 487, 489]. дуются для широкого назначения больным АГ – Следует назначать индивидулизированную и ХОБЛ [490, 495]. терапию в зависимости от ее переносимости и влияния на функцию почек и уровень электролитов. В заключение: лечение АГ у  пациентов с  ХОБЛ должно включать рекомендации по  изменению ОЖ, Блокаторы РАС более эффективны для уменьшения I A в том числе прекращение курения. В качестве началь- выраженности альбуминурии, чем другие ной терапии рекомендуются БКК, БРА или иАПФ антигипертензивные препараты, они рекомендуются или комбинации БКК/блокатор РАС. При недоста- в качестве компонента терапевтической точном ответе или в  зависимости от  наличия сопут­ стратегии у пациентов с АГ при наличии у них ствующей патологии возможно назначение тиазид- микроальбуминурии или протеинурии [487, 489]. ных или тиазидоподобных диуретиков и бета1-селек- тивных адреноблокаторов. В качестве начальной терапии рекомендуется I A комбинация блокатора РАС с БКК или диуретикомc 8.14. Артериальная гипертензия и заболевания сердца [175]. 8.14.1. ИБС Комбинация двух блокаторов РАС не рекомендуется III A Эпидемиологические данные свидетельствуют [298]. о  наличии тесной взаимосвязи между ИБС и  АГ. Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, c — при В исследовании INTERHEART было продемонстри- СКФ <30 мл/мин/1,73  м2 следует избегать тиазидных/тиазидоподобных диу- ровано, что ~50% популяционного риска развития ретиков, при необходимости назначения диуретика отдается предпочтение ИМ обусловлено липидами, а  ~25%  — АГ [10]. Еще петлевым. в  одном исследовании, основанном на  регистрах Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, с участием более 1 миллиона пациентов, было выяв- БКК — блокатор кальциевых каналов, ОЖ — образ жизни, РАС — ренин-ангио­ лено, что ИБС (стенокардия и ИМ) является причи- тензиновая система, САД  — систолическое артериальное давление, СКФ  — ной потери лет, свободных от  ССЗ, в  43% случаев скорость клубочковой фильтрации, СД  — сахарный диабет, ХБП  — хрониче- из-за наличия АГ, начиная с 30-летнего возраста [7]. ская болезнь почек. Существуют убедительные данные, свидетель­ 8.13. Артериальная гипертензия и хроническая ствующие о благоприятном действии антигипертен- обструктивная болезнь легких зивной терапии в  отношении риска ИМ. Недавно проведенный метаанализ РКИ, оценивавших анти- АГ является самой частой сопутствующей патоло- гипертензивную терапию, показал, что снижение гией у пациентов с ХОБЛ, наличие обоих этих заболе- САД на каждые 10 мм рт.ст. способствует уменьше- ваний имеет место примерно у 2,5% взрослого насе- нию риска ИБС на  17% [2]. Аналогичные резуль- ления [490]. Пациенты с АГ и ХОБЛ имеют особенно таты, касающиеся снижения риска на  фоне более высокий ССР [490, 491]. Эти заболевания имеют жесткого контроля АД, были получены и  другими много общих ФР и, кроме того, риск возрастает авторами [496]. Уменьшение числа ССС также выяв- вследствие гипоксии [490, 491]. Назначение антихо- лено в группах высокого риска, в частности, у боль- линергических препаратов и агонистов бета2-адрено- ных с СД [231, 425]. рецепторов длительного действия для лечения ХОБЛ может оказывать негативное влияние на СС систему Существуют вопросы относительно оптимальных (способствовать увеличению частоты сердечных целевых уровней АД у  пациентов с  АГ и  значимой сокращений и АД), Наличие ХОБЛ влияет и на выбор ИБС, особенно касающиеся существования фено- антигипертензивных препаратов, поскольку необхо- димо учитывать их влияние на  функцию легких. Основные ограничения касаются применения ББ, хотя существуют данные, что и при ХОБЛ эти препа- раты сохраняют свое протективное действие в отно- шении СС системы [492, 493]. ББ могут приводить к нарушению функции легких при ХОБЛ, уменьшать 211

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) мена J-кривой между уровнем АД и конечными точ- ваемой диастолической дисфункции) и  является ками у  больных ИБС [497-500]. Недавно опублико- мощным предиктором СН, даже при сохранении ванные данные [501] наблюдения за 22672 больными нормальной систолической функции ЛЖ и  в  отсут­ стабильной ИБС и  АГ показали, что через 5 лет ствии ИМ в  анамнезе (СН-сФВ). Имеют значение наблюдения уровень САД ≥140  мм рт.ст. и  уровень также фиброз, развивающийся на фоне АГ, и струк- ДАД ≥80  мм рт.ст. ассоциированы с  повышенным турные изменения крупных и мелких сосудов (микро- риском развития ССС. При этом САД <120 мм рт.ст. сосудистые нарушения). и ДАД <70 мм рт.ст. также приводили к увеличению риска. Аналогичные результаты были получены Лечение АГ оказывает существенное влияние и в другом анализе данных РКИ, оценивавшего взаи- на  риск СН и  частоту госпитализаций, особенно мосвязь между достигнутым уровнем АД и  конеч- у  пожилых и  очень пожилых больных [51, 213, 316]. ными точками [222]. Неясно, существует ли феномен Это было подтверждено в сравнительных исследова- J-кривой у  больных ИБС после реваскуляризации. ниях, в которых применялись диуретики, ББ, иАПФ В ряде других работ не было подтверждено существо- и БРА, при этом БКК были менее эффективны [504]. вание J-кривой даже в  группе пациентов с  высоким ССР [239]. Так, у  пациентов с  ИБС без проявлений Снижение АД также может оказать влияние СН, принимавших участие в  исследовании на регрессию ГЛЖ, что было показано и сопровожда- ONTARGET, снижение АД по  сравнению с  исход- лось снижением СС событий и  смертности [125]. ным уровне практически не  оказывало влияния Величина регрессии ГЛЖ зависит от исходной массы на риск ИМ, но ассоциировалось с меньшим риском ЛЖ, продолжительности лечения, снижения САД инсульта [502]. Таким образом, целевой уровень АД [505, 506] и  использованные лекарственные препа- <130/80 мм рт.ст., по-видимому, является безопасным раты, БРА, иАПФ и  БКК более действенно влияют и может быть рекомендован для больных ИБС, однако на регрессию ГЛЖ, чем ББ [173] или диуретики. не следует снижать АД <120/80 мм рт.ст. Лечение пациентов с  СН-нФВ следует начинать У пациентов с ИБС и АГ назначение ББ и блока- (если антигипертензивная терапия не  была начата торов РАС может способствовать улучшению про- ранее) при АД >140/90  мм рт.ст. Неясно, до  каких гноза после перенесенного ИМ [503]. У больных сте- значений следует снижать АД при наличии СН. Неод- нокардией предпочтение следует отдавать ББ и БКК. нократно был подтвержден неблагоприятный про- гноз пациентов с  СН при наличии низкого уровня Терапевтические стратегии у пациентов АГ и ИБС АД, поэтому можно предполагать (хотя интерпрета- ция данных сложна из-за возможности обратной Рекомендации Классa Уровеньb причиной связи), что следует избегать активных попыток снизить АД <120/70 мм рт.ст. Однако у ряда Пациентам с ИБС, получающим антигипертензивную I A больных возможно достижение и более низких значе- терапию, рекомендуется: ний АД, вследствие назначения рекомендованной – Снижать САД до целевого уровня ≤130 мм рт.ст. I A терапии по  поводу СН, которая, при хорошей пере- при хорошей переносимости, но не <120 мм рт.ст. I C носимости, должна быть продолжена, поскольку [2, 496]. имеет доказанное протективное действие [136]. – У пожилых больных (≥65 лет) следует снижать САД до целевых значений 130-140 мм рт.ст. [2, 496]. Существуют также рекомендации по  лечению АГ – Снижать ДАД до целевых значений <80 мм рт.ст., у пациентов с СН-нФВ [136]. иАПФ, БРА, ББ и АМР но не <70 мм рт.ст. (спиронолактон и эплеренон) способствуют улучше- нию прогноза при подтвержденном диагноза СН- Больным АГ с перенесенным ИМ рекомендуется I A нФВ, при этом данные относительно диуретиков назначение ББ и блокаторов РАС в качестве неубедительны, имеются доказательства только кли- составной части терапии [503]. нического улучшения на  фоне их применения. Если требуется еще большее снижение АД, возможно Больным стенокардией рекомендуется назначение I A назначение БКК. Комбинация сакубутрил/валсартан ББ и/или БКК [503]. способствует снижению АД, показана при терапии СН-нФВ и  является альтернативной иАПФ и  БРА Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. [507]. Не  следует назначать недигидропиридиновые Сокращения: АГ  — артериальная гипертензия, ББ  — бета-адреноблокатор, БКК (верапамил и  дилтиазем), альфа-блокаторы БКК  — блокатор кальциевых каналов, ДАД  — диастолическое артериальное и препараты центрального действия. давление, ИБС  — ишемическая болезнь сердца, ИМ  — инфаркт миокарда, РАС — ренин-ангиотензиновая система, САД — систолическое артериальное Антигипертензивная терапия нередко требуется давление. пациентам с СН-сФВ; при этом следует использовать те же целевые пороговые значения АД. В настоящее 8.14.2. ГЛЖ и СН время неизвестно, какая стратегия при лечении АГ АГ является основным ФР развития СН [7], у  больных СН-сФВ является оптимальной, однако тактика, описанная выше для пациентов с СН-нФВ, и большинство пациентов с СН имеют в анамнезе АГ. Это может являться следствием ИБС, которая при- вела к СН-нФВ. АГ также приводит к развитию ГЛЖ, что ведет к нарушению расслабления ЛЖ (так назы- 212

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ может быть применена и  у  больных при СН-сФВ. и  плохим прогнозом в  отношении восстановления У  пациентов с  СН-сФВ частот присутствуют сопут­ неврологических функций [509, 510]. По  данным ствующие заболевания, которые негативно влияют РКИ немедленное снижение АД (в  течение 6 ч) на прогноз и усложняют лечение. до значений <140/90 мм рт.ст. не приводило к умень- шению частоты инвалидности или смерти в течение 3 Терапевтические стратегии у пациентов мес., однако могло способствовать уменьшению раз- с АГ и СН или ГЛЖ меров гематомы и улучшению восстановлений функ- ционального статуса, а также было безопасным [511]. Рекомендации Классa Уровеньb В  другом исследовании проводили быстрое (<4,5 ч) снижение среднего САД с  200  мм рт.ст. до  достиже- Рекомендуется начинать лечение пациентов IIa B ния двух целевых интервалов (140-170 мм рт.ст. и 110- 139 мм рт.ст.). При этом более интенсивное снижение с СН-нФВ или СН-сФВ при уровне АД ≥140/90 мм АД не  оказало благоприятного влияния на  прогноз, рт.ст.c [136]. но  ассоциировалось с  большим числом нежелатель- ных явлений со стороны почек [512]. В связи с этим У пациентов с СН-нФВ рекомендуется использовать I A мы не рекомендуем быстро снижать АД у пациентов в качестве антигипертензивной терапии иАПФ или с  острым кровоизлиянием в  мозг. Единственным БРА, а также требуется назначение ББ и диуретиков исключением, возможно, являются пациенты с очень и/или АМР [136]. выраженной АГ (САД ≥220  мм рт.ст.), в  отношении которых нет достаточного количества данных. Один При недостаточном контроле АД возможно IIb C метаанализ [513] и результаты одного РКИ [511] сви- добавление к терапии дигидропиридиновых БККd. детельствуют о  возможном благоприятном влиянии быстрого снижения САД <180 мм рт.ст. на функцио- У пациентов с СН-сФВ следует руководствоваться IIa B нальный статус пациентов через 3 мес. у данной кате- теми же пороговыми и целевыми значениями АД, гории больных. Учитывая эти данные, у  пациентов что и при СН-нФВ [136]. с  чрезмерно повышенным АД (САД ≥220  мм рт.ст.) снижение его с  помощью внутривенных инфузий Поскольку ни один из препаратов I C может быть целесообразным. не продемонстрировал свое превосходство над 8.15.2. Острый ишемический инсульт другими, возможно использование всех основных лекарственных средств. Влияние снижения АД в остром периоде ишеми- ческого инсульта на прогноз изучено в еще меньшей Всем пациентам с ГЛЖ: IA степени. Важно знать, получил ли больной тромболи- тическую терапию, поскольку по данным обсерваци- – Рекомендовано назначение блокаторов РАС онных исследований на  фоне тромболизиса возрас­ тает риск кровоизлияния в мозг [514, 515]. Если паци- в комбинации с БКК или диуретиком [504]. енту проводится тромболитическая терапия, АД необходимо снизить и  поддерживать на  уровне – САД следует снижать до значений 120-130 мм IIa B <180/105 мм рт.ст. как минимум в течение 24 ч после рт.ст. [504, 506]. тромболизиса. Не  установлено, нужно  ли быстро снижать АД пациентам с  острым ишемическим Примечание: а  — класс рекомендаций, b  — уровень доказательности, c  — инсультом, которым не  проводится тромболитичес­ не  приводится нижний предел безопасного уровня АД, поскольку у  многих кая терапия. По  данным метаанализа, снижение АД пациентов, получающих интенсивное лечение по  поводу СН, выявляется сразу после развития острого ишемического инсульта значительное более низкое АД, чем рекомендованные пороговые уровни, d — не влияет на риск смерти и инвалидизации [516, 517]. недигидропиридиновые БКК не  рекомендуются при СН-нФВ, но  могут быть У больных с чрезмерно повышенным САД или ДАД назначены при СН-сФВ. (т. е. ≥220 или ≥120 мм рт.ст. соответственно) решение Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, о назначении лекарственной терапии должно прини- АМР  — антагонист минералокортикоидных рецепторов, ББ  — бета-адрено- маться на основании оценки клинической ситуации, блокатор, БКК — блокатор кальциевых каналов, БРА — блокатор рецепторов при этом целесообразным может считаться снижение ангиотензина, ГЛЖ  — гипертрофия левого желудочка, иАПФ  — ингиби- на АД на 15% при тщательном наблюдении в течение тор ангиотензинпревращающего фермента, РАС  — ренин-ангиотензиновая 24 ч после развития инсульта [516, 518-520]. При более система, САД  — систолическое артериальное давление, СН  — сердечная низких значениях АД в  течение первых 72 ч после недостаточность, СН-нФВ  — сердечная недостаточность с  низкой (снижен- инсульта не было выявлено какого-либо положитель- ной) фракцией выброса, СН-сФВ — сердечная недостаточность с сохранной ного эффекта в результате назначения антигипертен- фракцией выброса. зивных препаратов [516, 521]. Следует оценить целе- 8.15. Цереброваскулярная болезнь и ­когнитивная функция АГ является ведущим ФР геморрагического и ише- мического инсульта и ФР повторных инсультов. Кор- рекция АД на  фоне острой фазы геморрагического или ишемического инсульта представляет собой сложную проблему. АД обычно повышено в  начале острой фазы инсульта, но затем часто снижается без какого-либо вмешательства [508]. 8.15.1. Острое кровоизлияние в мозг При остром кровоизлиянии в мозг АД часто повы- шено, что ассоциируется с повышенным риском уве- личения размеров гематомы, высоким риском смерти 213

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) сообразность назначения или возобновления антиги- Тем не  менее, данных о  влиянии антигипертен- пертензивной терапии больным в  стабильном зивной терапии на  нарушения когнитивных функ- состоянии, у  которых сохраняется АГ (≥140/90  мм ций недостаточно, и  они противоречивы. Метаана- рт.ст.) в течение >3 дней после острого ишемического лиз [534] 12 исследований, оценивавших влияние инсульта [522]. различных антигипертензивных препаратов на 8.15.3. Инсульт или ТИА в анамнезе деменцию и когнитивную функцию, продемонстри- ровал, что снижение АД способствует уменьшению По данным РКИ (плацебо-контролируемых) с уча- частоты и  риска когнитивных нарушений и  демен- стием пациентов, перенесших инсульт или ТИА, нахо- ции на  9%. В  другом исследовании было показано, дившихся в  стабильном состоянии и  имевших АД что достижение контроля АД в  течение 4 лет ведет >140/90 мм рт.ст., снижение АД на фоне антигипертен- к  замедлению прогрессирования повреждения бе- зивной терапии способствовало уменьшению риска лого вещества мозга и  уменьшению когнитивных повторного инсульта [338, 523]. Не доказано, уменьша- нарушений [535]. ется ли риск инсульта при начале лечения у пациентов с высоким нормальным АД. Мы рекомендуем возобно- Необходимы исследования для получения более вить антигипертензивную терапию через несколько убедительных данных о потенциальном влиянии сни- дней после инсульта или сразу после ТИА вне зависи- жения АД в  отношении нарушения когнитивных мости от  ранее проводимого лечения с  целью преду- функций и сроков развития деменции при уже суще- преждения повторного инсульта или других ССС. ствующих когнитивных нарушениях. Не установлены целевые значения АД, способ­ Терапевтические стратегии у пациентов АГ, ствующие предупреждению повторного инсульта, имеющих ЦВБ или перенесших острый инсульт однако этот показатель следует определять на основа- нии данных многочисленных метаанализов, свиде- Рекомендации Классa Уровеньb тельствующих о  том, что снижение риска инсультов происходит при достижении самых низких показате- Пациентам с острым геморрагическим инсультом: III A лей АД. Это было подтверждено недавно проведен- – Не рекомендуется быстрое снижение АД, если IIa B ным исследованием Secondary Prevention of Small САД <200 мм рт.ст. [509-513].. Subcortical Stroke 3 (SPSS3) [244, 524] с  участием – При уровне САД ≥220 мм рт.ст. может быть больных с  лакунарным инсультом, установившим целесообразным острожное снижение АД целевой уровень САД <130  мм рт.ст. [525], а  также с помощью внутривенной терапии до показателя и другими исследованиями [526]. <180 мм рт.ст. [509-513] Предупреждение инсульта представляет собой При остром ишемическом инсульте III A следствие проводимого антигипертензивного лечения, не рекомендуется рутинное снижение АД [516, 517] что было продемонстрировано в  крупных РКИ за исключением следующих ситуаций: с использованием различных режимов лекарственной терапии. Однако в  РКИ, сравнивавших современных – Пациентам с острым ишемическим инсультом, IIa B стратегии [317, 527], и в метаанализах выявлено, что ББ которым планируется проведение внутривенной менее эффективны в  отношении профилактики тромболитической терапии, АД следует снизить инсульта, чем другие классы антигипертензивных и поддерживать на уровне <180/105 мм рт.ст. средств [2, 528]. Хотя в  этих исследованиях ББ были в течение как минимум 24 ч после тромболизиса представлены атенололом, не  существует исследова- [514, 515]. ний с  более современными препаратами, оценивав- ших возможность предупреждения инсульта на  фоне – При значительно повышенном АД у больных, IIb C антигипертензивной терапии. В связи с этим режимы которым не проводился фибринолиз, решение оптимальной терапии, направленной на  профилак- о целесообразности лекарственной терапии тику инсульта, не должны включать ББ при отсутствии с целью снижения АД на 15% в течение первых других показаний к их назначению, поскольку следует суток после инсульта принимается на основании помнить, что после инсультов чаще возникают повтор- оценки клинической ситуации. ные инсульты, а не ИМ [529]. 8.15.4. Когнититивная дисфункция и деменция Больным АГ, перенесшим острое I A цереброваскулярное событие, рекомендуется I A Ряд эпидемиологических и  клинических исследо- начинать антигипертензивную терапию: ваний свидетельствуют о  том, что АГ, возникшая – Сразу после ТИА [526]. в середине жизни, является предиктором когнитивных – Через несколько дней после ишемического нарушений и деменции (как болезни Альцгеймера, так инсульта [526]. и сосудистой деменции) у пожилых [530-533]. Целесообразно снижать САД всем пациентам с АГ IIa B после ишемического инсульта или ТИА до целевых значений 120-130 мм рт.ст. [244, 524, 526]. Рекомендованная антигипертензивная терапия, I A направленная на предупреждения инсульта, включает блокатор РАС в сочетании с БКК или тиазидоподобным диуретиком [338]. Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, БКК — блокатор кальциевых каналов, РАС — ренин-ангиотензиновая система, 214

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ САД — систолическое артериальное давление, ТИА — транзиторная ишемиче- Рекомендуется проводить профилактику инсульта I A ская атака, ЦВБ — цереброваскулярная болезнь. с помощью оральных антикоагулянтов больным АГ 8.16. Артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий и другие аритмии и ФП при числе баллов по шкале CHA2DS2-Vasc ≥2 для мужчин и ≥3 для женщин [536, 556]. АГ способствует возникновению нарушений ритма, включая желудочковые аритмии, но  наиболее Следует считать целесообразным проведение IIa B часто  — ФП [536-538], которая представляет собой проявление гипертонической кардиопатии [539]. Даже профилактики инсульта с помощью оральных высокое нормальное АД ассоциируется с увеличением риска ФП [540, 541], а  АГ представляет собой самый антикоагулянтов у больных АГ и ФП даже в случаях, распространенный сопутствующий диагноз у пациен- тов с ФП. ФП является дополнительным ФР развития когда АГ является единственным дополнительным ФР СН и инсульта. Наличие ФП делает необходимым про- ведение профилактики инсульта с  по-мощью ораль- (число баллов по шкале CHA2DS2-Vasc составляет 1) ных антикоагулянтов, оценку сопутс­твующих ФР [536, 556]. и предупреждение кровотечений [542]. Оральные антикоагулянты следует применять IIa B У многих пациентов наблюдается тахисистолия с осторожностью у пациентов со значительно желудочков, ассоциированная с  ФП [542], и  таким повышенным АД (САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД больным рекомендуется назначение ББ или недиги- ≥100 мм рт.ст.); целью является снижение САД дропиридиновых БКК (верапамила или дилтиазема) как минимум <140 мм рт.ст., целесообразно в  качестве антигипертензивных препаратов. Следует оценить возможность снижения САД до <130 мм избегать назначения недигидропиридиновых БКК рт.ст. Если это невозможно, пациенты должны у  пациентов с  нарушением систолической функции быть проинформированы и принять взвешенное ЛЖ, также эти препараты могут привести к развитию решение, основанное на том, что профилактика СН у ряда больных. Таким пациентам часто показаны инсульта ассоциирована с повышением риска ББ, и для достижения контроля частоты может потре- кровотечений [536]. боваться их комбинация с дигоксином [542]. Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. В РКИ, проведенных у  пациентов с  ГЛЖ и/или Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давле- высоким ССР [543, 544], была продемонстрирована ние, ББ  — бета-адреноблокатор, БКК  — блокатор кальциевых каналов, способность блокаторов РАС предупреждать развитие ДАД  — диастолическое артериальное давление, САД  — систолическое ФП, в отличие от ББ и БКК, что соответствует анало- артериальное давление, ФП  — фибрилляция предсердий, ФР  — фактор гичному эффекту блокаторов РАС у больных СН [545- риска. 547]. Блокаторы РАС не  оказывают влияния на  воз- никновение повторных эпизодов пароксизмальной 8.16.1. Терапия оральными антикоагулянтами и АГ или персистирующей ФП [548-550]. У  больных СН Большое число пациентов, нуждающихся в про- предупреждать возникновение ФП могут также ББ [551] и  АМР [552]. Косвенным подтверждением пре- ведении терапии оральными антикоагулянтами вентивного действия блокаторов РАС в  отношении (например, в связи с наличием ФП), имеют АГ. АГ ФП являются данные рутинной прак­тики, получен- не  является противопоказанием к  назначению ные почти у 5 млн пациентов в Великобритании, сви- антикоагулянтов. Однако, несмотря на  то, что это детельствующие о  том, что применение иАПФ, БРА факт был недооценен в  РКИ, изучавших антикоа- и ББ ассоциируется с меньшим риском развития ФП гулянтную терапию [537], АГ увеличивает риск по  сравнению с  БКК [553]. Таким образом, целесо­ церебрального кровоизлияния при назначении образно назначение блокаторов РАС в  качестве ком- оральных антикоагулянтов, в  связи с  чем следует понента антигипертензивной терапии больным АГ предпринять все усилия для снижения АД до целе- с высоким риском ФП (например, при наличии ГЛЖ) вых значений <130/80 мм рт.ст. у больных, получа- для предупреждения ее развития. ющих антикоагулянтную терапию. Недавно была опубликована подробная информация о  примене- Терапевтические стратегии у больных АГ и ФП нии оральных антикоагулянтов при АГ [526, 536]. Антикоагулянты следует назначать для уменьше- Рекомендации Классa Уровеньb ния риска инсульта большинству пациентов с  ФП I C и  АГ, в  том числе, в  случаях, когда АГ является Всех пациентов с ФП рекомендуется обследовать для единственным дополнительным ФР инсульта при исключения АГ [536]. IIa B ФП [545, 555]. Важно контролировать АД для све- дения к  минимуму риска инсульта, ассоциирован- При необходимости контроля частоты следует ­назна- ного с  ФП, и  риска кровотечений, связанных чать ББ или недигидропиридиновые БКК в качестве с  приемом антикоагулянтов. Пока не  получены компонента антигипертензивной терапии [536]. новые данные, следует снижать АД у  пациентов с  ФП, принимающих антикоагулянты, как мини- мум, до  уровня САД <140  мм рт.ст. и  ДАД <90  мм рт.ст. Оральные антикоагулянты следует назначать с осторожностью больным с неконтролируемой АГ (САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥100 мм рт.ст.), при этом следует предпринимать неотложные меры для достижения контр­ оля АД. 215

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) 8.17. Артериальная гипертензия и заболевания новлено, оказывает ли уменьшение аортальной жест- сосудов кости [562] влияние на  развитие ССС независимо от наличия антигипертензивного эффекта [563]. 8.17.1. Атеросклероз сонных артерий Небольшое число исследований оценивали влия- 8.17.3. Заболевания артерий нижних конечностей Заболевание артерий нижних конечностей неред- ние различных фармакологических классов антиги- пертензивных препаратов на  толщину КИМ сонных ко является проявлением распространенного атеро- артерий, и еще меньшее количество — на атероскле- склероза, в том числе атеросклеротического пораже- ротические бляшки. Снижение АД уменьшает тол- ния почечных артерий [564], и  для этих пациентов щину КИМ и может замедлить развитие атеросклеро- характерен очень высокий уровень ССР [190]. Нор- тического процесса. По-видимому, существуют раз- мализация АД является важнейшей частью терапев- личия влияния на эти параметры антигипертензивных тической стратегии, направленной на  снижение препаратов, и  БКК оказывают более выраженный риска, в  данной группе больных. По  данным двух эффект, чем диуретики и  ББ [146], а  иАПФ эффек- метаанализов [565, 566] ББ не ухудшают клиническое тивнее, чем диуретики [557]. Однако значение этих течение синдрома перемежающейся хромоты. Соот- данных неясно, поскольку большинство пациентов ветственно, ББ могут назначаться таким пациентам получали комбинированную терапию, а  прогресси- в качестве антигипертензивной терапии при наличии рование или изменение толщины КИМ на  фоне дополнительных показаний к  их применению. При лечения являются слабыми предикторами ССС [184, наличии критической ишемии конечностей процесс 558]. Наличие атеросклеротических бляшек в сонных снижения АД должен быть медленным и может при- артериях создают высокий риск атероэмболических вести к  усугублению ишемии. Антигипертензивная инсультов и  других ССС, поэтому антигипертензив- терапия больных с  заболеванием артерий нижних ная терапия у таких больных должна быть дополнена конечностей должна сопровождаться мероприяти- рекомендациями по  изменению ОЖ и  назначением ями, направленными на  изменение ОЖ, особенно статинов и  антиагрегантных препаратов. Серьезную это касается прекращения курения, а также назначе- проблему для клиницистов представляет сочетание нием статинов и антиагрегантов [190]. АГ с  выраженным стенозом сонных артерий, осо- бенно двусторонним. Не  было проведено клиниче- Терапевтические стратегии у больных АГ ских исследований у  таких больных, поэтому реко- при наличии заболеваний артерий нижних конечностей мендации могут быть основаны лишь на прагматич- ном подходе, и  мы рекомендуем снижать АД таким Рекомендации Классa Уровеньb пациентам осторожно, начиная лечение с монотера- ции и  тщательно контролируя нежелательные явле- Антигипертензивная терапия рекомендована I A ния. с целью уменьшения ССР [2, 190, 503]. 8.17.2. Артериосклероз и повышение сосудистой В качестве начальной терапии следует назначать IIa B ­жесткости комбинацию блокатора РАС, БКК или диуретика [2]. Повышение жесткости крупных артерий является Терапия ББ также может быть целесообразной IIb C основным фактором, приводящим к  повышению [566]. САД и  снижению ДАД с  возрастом. Артериальная жесткость обычно оценивается в  исследования Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. с  помощью СПВ. Увеличение жесткости является Сокращения: АГ  — артериальная гипертензия, ББ  — бета-адреноблокатор, следствием артериосклеротических структурных БКК — блокатор кальциевых каналов, РАС — ренин-ангиотензиновая система, измерений сосудов, приводящих к  потере эластич­ ССР — сердечно-сосудистый риск. ности и растяжимости артерий из-за давления, испы- тываемого стенкой сосуда. Следовательно, антиги- 8.18. Артериальная гипертензия при клапанных пертензивные средства, уменьшая АД, снижают пороках сердца и заболеваниях аорты и  жесткость сосудов, поскольку уменьшение АД “нагружает” жесткий компонент сосудистой стенки, 8.18.1. Коарктация аорты приводя к пассивному уменьшению СПВ. Результаты При наличии возможности лечение коарктации РКИ, оценивавшие фармакодинамику [559], и  дан- ные метаанализов [560, 561], свидетельствуют о том, аорты обычно хирургическое и проводится в детстве. что иАПФ и БРА способны уменьшать СПВ вне зави- Даже после хирургической коррекции у  таких паци- симости от гипотензивного эффекта при длительном ентов может развиваться систолическая АГ в  моло- применении. Неясно, имеют ли блокаторы РАС пре- дом возрасте, что требует длительного наблюдения. имущество перед другими антигипертензивными У  небольшого числа больных диагноз коарктации средствами в  этом отношении. Кроме того, не  уста- аорты устанавливается позже, и  сопровождается выраженной гипертензией, ПООГ (особенно ГЛЖ и дисфункцией ЛЖ), а также развитием коллатераль- ного кровообращения ниже места коарктации. Таких пациентов необходимо обследовать в специализиро- 216

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ ванных учреждениях. Медикаментозная терапия так и  женщин. По  сравнению с  лицами с  нормаль- по  поводу АГ должна соответствовать рекоменда- ным АД, сексуальная дисфункция чаще встречается циям, приведенным в Разделе 7, поскольку РКИ для при АГ и представляет собой существенную причину оценки оптимальной терапевтической стратегии низкой приверженности к  проводимой терапии или у таких больных не проводились [567]. даже полной отмены лечения [574]. Большой мета­ анализ, включавший данные проспективных когорт- 8.18.2. Предупреждение дилатации и диссекции аорты ных исследований, свидетельствует о  том, что эрек- у пациентов высокого риска тильная дисфункция у  мужчин является значимым независимым ФР развития ССС и  смертности [575], Хроническое повышение АД может сопровож­ т. е. ее можно рассматривать в качестве раннего мар- даться умеренным расширением корня аорты. При кера поражения сосудов [576]. Сексуальная дисфунк- наличии более выраженной дилатации корня или при ция может быть спровоцирована или усугублена распространении расширения за  пределы корня на  фоне применения тиазидных или тиазидоподоб- аорты необходимо обследовать пациента для исклю- ных диуретиков, обычных ББ и препаратов централь- чения дополнительных причин для поражения аорты. ного действия (например, клонидина), при этом Целевой уровень АД для всех пациентов с  дилата- иАПФ, БРА, БКК и ББ с вазодилатирующими свой- цией аорты, вне зависимости от наличия у них син- ствами оказывают либо нейтральное, либо положи- дрома Марфана или бикуспидального аортального тельное действие [574, 577]. Ингибиторы фосфодиэс- клапана, составляет ≤130/80  мм рт.ст. [568]. У  паци- теразы-5 эффективны в  отношении эректильной ентов с синдромом Марфана превентивное назначе- дисфункции у  больных АГ. Их следует назначать ние иАПФ, БРА или ББ, по-видимому, способствует в  отсутствие терапии нитратами, и  их применение уменьшению скорости прогрессирования дилатации безопасно даже у  больных, получающих несколько аорты и  развития осложнения [568-570]. Однако антигипертензивных препаратов [578], хотя следует доказательств эффективности этих препаратов при соблюдать осторожность при совместном использо- заболеваниях аорты другой этиологии нет. вании с альфа-блокаторами [577]. Однако у пациен- тов с высоким ССР и тяжелой неконтролируемой АГ 8.18.3. Поражение аорты, ассоциированное с наличием представляется разумным отсрочить сексуальную бикуспидального клапана активность до  стабилизации состояния, после чего может быть начато лечение по  поводу эректильной Патология бикуспидального аортального клапана дисфункции [575]. Исследований влияния АГ и анти- развивается у  ~1 на  100 человек, чаще у  мужчин, гипертензивной терапии на  сексуальные нарушения и ассоциируется с сопутствующей коарктацией аорты, у  женщин мало, и  ситуация менее очевидна, чем которую необходимо исключать у  пациентов с  бику- у  мужчин [577, 579], однако, по  данным недавнего спидальным аортальным клапаном. Порок бикуспи- анализа, проведенного в  рамках исследования дального аортального клапана ассоциируется с аорто- SPRINT у  женщин среднего и  старшего возраста, патией, при этом риск возникновения дилатации получающих лечение, не было выявлено ассоциации аорты выше у пациентов с бикуспидальным клапаном ни  уровней АД, ни  антигипертензивных препаратов [571] и, вероятно, еще возрастает на фоне АГ. Помимо с сексуальной дисфункцией [579]. дилатации и формирования аневризмы, бикуспидаль- ный аортальный клапан является ФР диссекции и раз- Рекомендуется собирать информацию о сексуаль- рыва [572]. В  связи с  этим необходимо жестко конт­ ных нарушениях у всех больных АГ в начале лечения ролировать АД у  пациентов с  бикуспидальным аор- и в ходе наблюдения, обращая особое внимание на их тальным клапаном, целевой уровень у  них должен возможную связь с нежеланием принимать назначен- составлять ≤130/80  мм рт.ст. при условии хорошей ную терапию или с низкой приверженностью к лече- переносимости. Существует распространенное мне- нию. При наличии сексуальной дисфункции у  муж- ние, что антигипертензивная терапия оказывает нега- чин следует избегать препаратов, назначение которых тивное воздействие на пациентов с аортальным стено- может быть ассоциировано с  этим нежелательным зом и АГ, когда в действительности оно обычно хорошо эффектом (например, ББ и тиазидовых диуретиков), переносится даже больными с  тяжелым стенозом. если только их использование не является необходи- Более того, даже вазодилататоры (включая блокаторы мым по другим показаниям. РАС) хорошо переносятся этой категорией пациентов. 8.20. Артериальная гипертензия Таким образом, следует проводить коррекцию АД и ­противоопухолевая терапия у этих больных [573]. АГ является наиболее частым сопутствующим 8.19. Артериальная гипертензия и сексуальная ССЗ по данным онкологических регистров, при этом дисфункция повышение АД выявляется более чем у трети пациен- тов [580]. Это может быть связано с высокой распро- Сексуальные нарушения оказывают существенное негативное влияние на качество жизни как мужчин, 217

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) страненностью АГ в  той возрастной категории, включая наличие ПООГ, вне зависимости от  прово- в которой наиболее часто встречаются и онкологиче- димого лечения [537, 586]. Отсрочка необходимого ские заболевания. Однако это также обусловлено хирургического вмешательства обычно не  требуется прессорным эффектом двух групп широко использу- у  пациентов с  АГ 1-й или 2-й степеней, однако при емых противоопухолевых препаратов, ингибиторов уровне САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст. фактора роста эндотелия сосудов (бевацизумаб, сора- желательно отложить операцию, если она не является фениб, сунитиниб и пазопаниб) и ингибиторов про- экстренной, до  достижения контроля АД. Важно теасом (карфизомиб). Первая группа препаратов также избегать выраженных колебаний АД в  перио- ингибирует образование оксида азота в  стенке сосу- перационном периоде [537, 586]. Это положение под- дов, а  вторая способствует уменьшению вазодилата- тверждают результаты РКИ, продемонстрировавшие, ции в  ответ на  действие ацетилхолина, что ведет что у  пациентов, которым выполнялось хирургиче- к вазоконстрикции и вазоспазму [581]. ское вмешательство на брюшной полости, индивиду- ализированная терапия, которая препятствовала Повышение АД выявлялось у  большого числа колебаниям САД более 10% от  исходного уровня, пациентов (≤30%), получающих терапию вышеопи- приводила к  меньшему числу случаев дисфункции санными противоопухолевыми препаратами. Этот органов в  послеоперационном периоде [587]. Нет эффект часто наблюдается в течение первого месяца данных относительно преимуществ или недостатков после начала лечения, такая взаимосвязь дает воз- назначения каких-либо антигипертензивных средств можность предположить наличие патофизиологиче- пациентам при некардиохирургическом вмешатель- ской роли препарата. Соответственно, следует конт­ стве, поэтому следует руководствоваться общим алго- ролировать офисное АД еженедельно в течение пер- ритмом [588, 589]. В  течение многих лет вызывала вого цикла терапии и каждые 2-3 нед. в дальнейшем сомнения возможность назначения ББ в периопера- [582]. После завершения первого цикла лечения, при ционном периоде, и  недавно были опубликованы условии стабильных значений АД, его следует изме- данные метаанализа, продемонстрировавшего неко- рять во  время рутинных посещений врача или с  по- торое увеличение риска гипотензии, инсульта мощью ДМАД. В  случае развития АГ (≥140/90  мм и смертности у пациентов, получавших в периопера- рт.ст.) или повышения ДАД на ≥20 мм рт.ст. по срав- ционном периоде ББ, по  сравнению с  плацебо [586, нению с  исходным уровнем, необходимо начать или 588, 589]. Тем не  менее, больным, находящимся оптимизировать антигипертензивную терапию, пред- на  длительной терапии ББ, следует продолжать лече- почтение следует отдавать блокаторам РАС и  БКК, ние, поскольку их резкая отмена может привести при этом нередко потребуется их комбинация. Среди к  феномену “рикошета” со  стороны АД или частоты БКК следует выбирать дигидропиридины, поскольку сердечных сокращений [537]. Аналогичный эффект дилтиазем и  верапамил блокируют изофермент может возникнуть при внезапной отмене препаратов CYP3A4, принимающий участие в  метаболизме сора- центрального действия, в  частности, клонидина. фениба, что ведет к  повышению уровня препарата Недавно возник вопрос о необходимости отмены бло- в крови и развитию токсического эффекта [583]. Хотя каторов РАС перед операцией для предупреждения противоопухолевая терапия имеет очевидный приори- интраоперационной гипотензии [586, 590]. Отмена тет, следует рассмотреть возможность ее прерывания этих препаратов перед операцией поддерживается в случаях чрезмерно высоких показателей АД, несмо- результатами международного проспективного когорт- тря на  многокомпонентную терапию, при наличии ного исследования, проведенного в  гетерогенной симптомов, обусловленных АГ, или при развитии группе больных, у  которых отмена иАПФ или БРА ССС, требующего немедленного снижения АД [584]. за  24 ч до  некардиохирургического вмешательства 8.21. Артериальная гипертензия ассоциировалась со значительным уменьшением ССС в п­ ериоперационном периоде и смертности в течение 30 дней после операции [591]. При растущем числе пациентов, которым прово- Ведение больных АГ в периоперационном периоде дится оперативное лечение, коррекция АГ в периопе- рационном периоде (включающем и  интраопераци- Рекомендации Классa Уровеньb онную фазу) стала важной проблемой в клинической I C практике [585]. Были изданы рекомендации ЕОК, При впервые выявленной АГ перед плановым в  которых оценивались СС составляющие, риск хирургическим вмешательством рекомендуется I C и ведение заболевания у пациентов, которым выпол- провести обследование с целью оценки ССР IIb C няется некардиохирургическое вмешательство [586]. и выявления ПООГ. Само по  себе повышение АД не  является фактором развития осложнений при некардиохирургическом Рекомендуется избегать существенных колебаний вмешательстве, поэтому при выявлении повышен- АД в периоперационном периоде [587]. ного АД необходимо провести оценку общего ССР, Можно не откладывать некардиохирургическое вмешательство у пациентов с АГ 1-й или 2-й степеней (САД <180 мм рт.ст. и ДАД <110 мм рт.ст.). 218

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ Больным, длительно получающим ББ, следует I B (100  мг/дл) [525]. Существует  ли преимущество при продолжить эту терапию в периоперационном снижении ЛПНП до  <1,8  ммоль/л (70  мг/дл) пред- периоде [592, 593]. стоит установить. Таким образом, имеющиеся дока- зательства свидетельствуют о том, что многим паци- Внезапная отмена ББ и препаратов центрального III B ентам с АГ может потребоваться терапия статинами. действия (например, клонидина) потенциально 9.2. Терапия дезагрегантами опасна и не рекомендуется. и ­антикоагулянтами Временная отмена блокаторов РАС перед IIa C Наиболее частые осложнения АГ обусловлены некардиохирургическим вмешательством может развитием тромбозов [603]. АГ предрасполагает быть целесообразна у больных АГ. к повышению свертываемости [603], а также к забо- леванию артерий нижних конечностей, СН и  ФП, Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. которые ассоциируются с  развитием тромбоэмболи- Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, ческих осложнений, как системных, так и венозных. ББ — бета-адреноблокатор, ДАД — диастолическое артериальное давление, ПООГ  — поражение органов, обусловленное гипертензией, РАС  — ренин- Антиагрегантная и  антикоагулянтная терапия ангиотензиновая система, САД  — систолическое артериальное давление, у  пациентов с  АГ изучалась в  систематизированном ССР — сердечно-сосудистый риск. обзоре Кокрановского общества [604], включавшего данные четырех РКИ с  участием 44012 больных. 9. Коррекция сопутствующих факторов Авторы сделали вывод, что ацетилсалициловая кис- ­сердечно-сосудистого риска лота (аспирин) не  способствовала предупреждению 9.1. Статины и липидоснижающие препараты инсультов или ССС по сравнению с плацебо в каче- стве первичной профилактики при повышенном АД У больных АГ, особенно при наличии СД типа 2 и  отсутствии ССЗ [604]. В  качестве вторичной про- или метаболического синдрома, нередко выявляется филактики антиагреганты у  пациентов с  АГ приво- атерогенная дислипидемия, характеризующаяся дили к абсолютному уменьшению числа ССС на 4,1% повышением уровня триглицеридов и  холестерина по сравнению с плацебо [604]. липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и сниже- нием холестерина липопротеидов высокой плотности Не было продемонстрировано положительного (ЛПВП) [595]. Благоприятный эффект добавления эффекта антикоагулянтной терапии, назначаемой статинов к  антигипертензивной терапии был убеди- изолированно или в сочетании с аспирином, у боль- тельно доказан в исследовании ASCOT-Lipid Lowering ных АГ при отсутствии других показаний к назначе- Arm [596] и в более поздних исследованиях, что было нию антикоагулянтов, таких как ФП или венозные суммировано в предыдущих рекомендациях ЕОК [16, тромбозы [604]. У  пациентов, получающих антикоа- 35]. Положительное действие назначения статинов гулянты, неконтролируемая АГ является одним пациентам без предшествующих ССС (с  достиже- из  независимых ФР церебральных кровоизлияний нием целевого уровня ЛПНП <3 ммоль/л (115 мг/дл)) и  массивных кровотечений [605]. У  таких больных подтверждено результатами исследований JUPITER необходимо проводить оценку модифицируемых ФР (Justification for the Use of Statins in Prevention: an кровотечений во время всех контактов. Оценка риска Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) [597] кровотечений с  использований шкал, например, и  HOPE-3 [343, 598], продемонстрировавших, что HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver снижение ЛПНП у пациентов с исходными значени- function, Stroke, Bleeding history or predisposition, ями <3,4 ммоль/л (130 мг/дл) способствовало умень- Labile INR, Older, Drug/alcohol concomitantly  — шению частоты ССС на  24-44%. Эти данные свиде- гипертензия, нарушения функции почек/печени, тельствуют о целесообразности назначения статинов лабильное МНО, пожилой возраст (>65 лет), употреб­ пациентам с АГ, относящимся к категориям умерен- ление наркотиков/алкоголя — 1 балл за каждый фак- ного/высокого ССР [599]. тор), включает неконтролируемую АГ (САД >160 мм рт.ст.) в  качестве одного из  ФР кровотечений [606]. Как было описано в  последних рекомендациях Этот фактор необходимо учитывать, и  планировать ЕОК/ЕОА [599], при наличии ССЗ и очень высокого более тщательное наблюдение за пациентами с потен- ССР, статины следует назначать для достижения циально высоким риском кровотечений (HAS-BLED уровня ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или уменьше- ≥3) [607]. ния на  ≥50% по  сравнению с  исходным значением, если этот показатель составлял 1,8-3,5  ммоль/л (70- Таким образом, аспирин не  рекомендован в  каче- 135  мг/дл) [600-602]. У  пациентов высокого риска стве первичной профилактики у больных АГ без ССЗ целевой уровень ЛПНП составляет <2,6  ммоль/л [35]. При вторичной профилактике, возможно, преи- (100  мг/дл) или уменьшение на  ≥50% по  сравнению мущества аспирина превышают потенциальный риск с исходным значением, если этот показатель состав- у  больных АГ [35, 604]. Тиклопидин, клопидогрел, лял 2,6-5,2 ммоль/л (100-200 мг/дл) [602]. Благопри- а  также новые антиагреганты, такие как прасугрел ятные эффекты терапии статинами были также про- демонстрированы у пациентов, перенесших инсульт, целевой уровень ЛПНП составил <2,6  ммоль/л 219

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) и тикагрелор, не были изучены у пациентов с высоким снижению АД вне зависимости от  влияния массы АД. тела на этот показатель. Эмпаглифозин [475] и кана- глифозин [476] способствуют уменьшению случаев Коррекция факторов ССР, ассоциированного с АГ развития СН, а также общей и СС смертности, а также оказывают нефропротективное действие. К  этому Рекомендации Классa Уровеньb могут приводить несколько механизмов, основным из  которых считается увеличение экскреции натрия Рекомендовано осуществлять оценку ССР I B и  улучшение тубуло-гломерулярного баланса за  счет по шкале SCORE пациентам с АГ, не относящимся уменьшения гиперфильтрации. к категориям высокого или очень высокого 10. Наблюдение за пациентами риска вследствие наличия у них СС, почечных 10.1. Наблюдение за пациентами заболеваний или СД [33]. с ­артериальной гипертензией Пациентам очень высокого риска рекомендуется I B После начала антигипертензивной терапии важно терапия статинами с целью снижения уровня наблюдать за пациентами хотя бы в течение первых двух ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или уменьшения его месяцев с целью оценки влияния лечения на АД и выяв- на ≥50% от исходного уровня 1,8-3,5 ммоль/л ления возможных побочных эффектов до тех пора, пока (70-135 мг/дл) [596, 599, 602]. не будет достигнут контроль АД. Частота визитов будет зависеть от тяжести АГ, скорости достижения контроля Пациентам высокого риска рекомендуется терапия I B АД и  наличия сопутствующих заболеваний. Терапия статинами с целью снижения уровня ЛПНП фиксированными комбинациями должна привести <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) или уменьшения его к снижению АД в течение 1-2 нед., и снижение может на ≥50% от исходного уровня 2,6-5,2 ммоль/л продолжаться еще в последующие 2 мес. После дости- (100-200 мг/дл) [599, 602]. жения целевого уровня АД, интервалы между посеще- ниями врача могут составлять несколько месяцев, при Пациентам с низким/умеренном риском IIa C этом доказано, что нет разницы между 3 и 6 мес. в отно- шении сохранения контроля АД [610]. В  зависимости целесообразно назначить терапию статинами от характера организации медицинской помощи, даль- нейшие визиты не  обязательно должны проводиться с целью снижения уровня ЛПНП <3,0 ммоль/л врачом, возможно участие медицинских сестер [611]. При стабильном течении заболевания приемлемой аль- (115 мг/дл) [598]. тернативой визитам в  медицинское учреждение могут быть ДМАД и коммуникация с помощью электронных Терапия дезагрегантами, особенно аспирином I A устройств [60, 612, 613]. Тем не  менее, рекомендуется в низких дозах, рекомендована больным АГ с целью проводить оценку ФР и  бессимптомного поражения вторичной профилактики [35, 604]. органов не реже чем каждые 2 года. 10.2. Наблюдение за пациентами с ­высоким Аспирин не рекомендован больным АГ для III A нормальным артериальным давлением и а­ ртериальной гипертензией “белого халата” первичной профилактики при отсутствии ССЗ У пациентов с  высоким нормальным АД или АГ [35, 604.] “белого халата” нередко выявляются дополнитель- ные ФР, ПООГ, а  также высокий риск развития Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. устойчивой АГ [427, 614-618] (См. Раздел 4). Поэтому Сокращения: АГ  — артериальная гипертензия, ЛПНП  — липопротеиды низ- даже при отсутствии лечения таких пациентов необ- кой плотности, СД  — сахарный диабет, СС  — сердечно-сосудистые, ССЗ  — ходимо регулярно наблюдать (по крайней мере, еже- сердечно-сосудистые заболевания, ССР — сердечно-сосудистый риск. годно) для оценки офисного и  внеофисного АД, а также профиля риска. При ежегодных визитах сле- 9.3. Препараты для уменьшения уровня дует обращать внимание на  рекомендации по  изме- ­глюкозы и артериальное давление нению ОЖ, которые являются методом адекватной терапии таких пациентов. Опубликование Управлением по надзору за пище- 10.3. Повышенное артериальное давление выми продуктами и  медикаментами США рекомен- во время контрольных визитов даций оценивать ССР у  пациентов, получающих терапию новыми сахароснижающими препаратами Выявление повышенного АД всегда должно по поводу СД типа 2, вызвало особый интерес к вли- заставлять врача искать причины и исключать наибо- янию этих лекарственных средств на  уровень АД и риск развития ССС и почечных событий вне зави- симости от  действия на  уровень гликемии. Новые поколения противодиабетических средств, а  именно ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) и аго- нисты глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), спо- собствуют некоторому снижению АД, а также массы тела (агонисты ГПП-1). Два агониста ГПП-1 (лира- глутид и  семаглутид) приводили к  уменьшению СС и общей смертности, но не СН, у больных СД 2 типа [608, 609]. Необходимы исследования с целью оценки способности агонистов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 предупреждать развитие СН. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа представляют собой единственную группу сахароснижающих препаратов, способствующих 220

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ лее частые из  них: недостаточную приверженность проблемы. Поскольку в  настоящем документе реко- к  проводимому лечению, феномен “белого халата”, мендованы более низкие целевые показатели АД, увеличение употребления соли, препаратов или суб- контроль АД может быть еще хуже, если не предпри- станций, приводящих к повышению АД или нивели- нять действий к  повышению приверженности боль- рующих эффекты антигипертензивных средств ных к оправданному лечению. (например, алкоголь или нестероидные противово- спалительные препараты). Эта задача может потребо- Существуют несколько методов, позволяющих вать тактичного, но  настойчивого расспроса паци- выявить низкую приверженность, однако большин- ента (и  его/ее родственников) с  целью выявления ство из  них являются непрямыми и  ненадежными, таких факторов, а также повторной оценки АД в тече- и они не дают ответа на самый важный вопрос: исто- ние следующих недель, чтобы удостовериться, что рия дозирования препаратов. В  настоящее время оно вернулось к  контролируемым значениям. Если наиболее точным методом, который можно рекомен- причиной недостаточного контроля АД является довать, несмотря на все сложности, является опреде- неэффективная терапия, следует ее усилить (см. Раз- ление назначенного препарата в  крови или моче. дел 7); это позволяет избежать феномена клиниче- Метод прямого наблюдения с последующим измере- ской инертности, который является важнейшим фак- нием АД с помощью СМАД или ДМАД также может тором неадекватного контроля АД во всем мире [311]. быть полезен у больных с подозрением на резистент- 10.4. Улучшение контроля артериального ную АГ для ответа на  вопрос: действительно  ли АД д­ авления: приверженность к лекарственной плохо контролируется даже на фоне приема препара- терапии тов при свидетелях. Наоборот, результаты примене- ния опросников нередко переоценивают привержен- Все больше данных свидетельствует о том, что низ- ность. Оценка приверженности должна стать лучше кая приверженность к лечению — помимо врачебной при появлении более дешевых и  надежных методов инертности (отсутствие изменений в  терапии при выявления препаратов, которые можно применять отсутствии контроля АД)  — является важнейшей при- в условиях повседневной практики [354, 626]. чиной неадекватного контроля АД [293, 619-621]. Низ- кая приверженность к  антигипертензивной терапии Препятствиями к  оптимальной приверженности коррелирует с  более высоким риском ССС [312, 622]. могут быть отношение врача, ожидания и  поведение пациента, сложность и переносимость лекарственной Преждевременная отмена терапии и неадекватное терапии, особенности системы здравоохранения и ряд следование рекомендациям являются наиболее других факторов. Следовательно, при оценке привер- частыми проявлениями низкой приверженности. женности никогда нельзя обвинять пациента, необхо- Более трети больных отменяют назначенную терапию димо обеспечить возможность обсуждения проблемы через 6 мес., а  через 1 год  — более половины [623]. для выявления проблем, мешающих больному следо- Исследования, оценивавшие содержание антигипер- вать полученным рекомендациям. Важно найти реше- тензивных препаратов в крови и моче, продемонстри- ние для каждого пациента. Следует поощрять пациен- ровали, что низкая приверженность к  назначенной тов брать ответственность за свое здо­ровье. терапии встречается у  50% больных с  признаками резистентной АГ [352, 624], при этом низкая привер- Повысить приверженность можно с  помощью женность находится в  сильной обратной корреляци- некоторых мер. Наиболее существенными являются онной связи с  количеством назначенных таблеток. привязка приема препаратов к  привычкам пациента Раннее распознавание феномена низкой привержен- [347], предоставление пациенту возможности обрат- ности позволяет избежать большого числа дорогосто- ной связи, самоконтроль АД [64], использование ящих обследований и процедур (включая интервенци- таблетниц и  других специальных упаковок, а  также онное лечение), а также назначения ненужных лекар- беседы с целью повышения мотивации. Повышению ственных препаратов [625]. приверженности также способствует интеграция среди работников системы здравоохранения с вовле- Важнейшей задачей этих рекомендаций являлось чением в процесс фармацевтов и медицинских сестер. упрощение терапевтических стратегий с целью улуч- Использование нескольких способов оказывает боль- шения приверженности к  лечению и  контроля АД шее влияние, поскольку эффективность одного за счет назначения фиксированных комбинаций пре- мероприятия обычно очень умеренное. Недавно про- паратов большинству больных АГ. Несмотря на  то, веденные исследования свидетельствуют о  том, что что результаты клинических исследований свидетель- повышению приверженности способствует исполь- ствуют о  четком преимуществе терапии, направлен- зование телеметрии для передачи данных, получен- ной на  снижение АД, у  большинства пациентов ных пациентом дома, что позволяет поддерживать в реальной жизни не удается достичь рекомендован- контакт между больным и  врачом, такие исследова- ных целевых уровней АД; возможно, предложенная ния продолжаются [627]. стратегия будет способствовать преодолению этой Крайне важно применять адекватные терапевтиче- ские режимы [389]. Этого можно достичь с помощью: 221

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Таблица 33 Мероприятия, которые могут повысить приверженность пациентов с АГ к лекарственной терапии На уровне врача Предоставьте информацию о рисках АГ и преимуществах терапии, а также согласуйте стратегию лечения, направленную на поддержание нормального АД, с использованием рекомендаций по модификации образа жизни и стратегии приема препаратов в одной таблетке, при возможности (информационные материалы, программы обучения, консультирование с помощью компьютерных технологий) Расширение прав и возможностей пациента Получение обратной связи в отношении соблюдения рекомендаций и наличия улучшения Оценка и разрешение индивидуальных проблем, препятствующих приверженности к лечению Сотрудничество с другими представителями системы здравоохранения, особенно с медицинскими сестрами и фармацевтами На уровне пациента Самоконтроль АД (в т. ч., телемониторирование) Групповые занятия и тренинги Рекомендации в сочетании с мотивационными стратегиями Самостоятельная коррекция терапия с помощью простых систем Использование систем напоминания Получение поддержки семьи и общества Обеспечение лекарственными препаратами на рабочем месте На уровне лекарственной терапии Упрощение схем приема препарата, предпочтение фиксированным комбинациям и стратегии “одной таблетки” Упаковки с системой напоминаний На уровне системы здравоохранения Поддержка развития систем мониторирования (телефонные контакты, посещения на дому, телемониторинг результатов домашнего контроля АД) Финансовая поддержка системы взаимодействия между различными представителями системы здравоохранения (например, фармацевты и медицинские сестры) Система компенсации стратегии “одной таблетки” Развитие национальных баз данных, включая данные о назначении лекарственных препаратов, доступных для врачей и фармацевтов Доступность препаратов Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление. (1) оценки возможных нежелательных явлений; 10.5. Выявление бессимптомного ­поражения (2) использования препаратов длительного действия, органов, обусловленного артериальной требующих однократного приема в  течение суток ­гипертензией [628, 629]; (3) избегания сложных схем дозирования; (4) использования стратегии “одной таблетки”, когда Важность и необходимость выявления ПООГ при это возможно и  (5) принятия во  внимание соответ­ первичном обследовании пациентов с целью страти- ствия назначенного лечения финансовым возмож­ фикации риска, а  также обсуждение прогрессирова- ностям пациента. ния и обратного развития ПООГ в ходе наблюдения были описаны в Разделе 4. Наличие ПООГ свидетель- По сравнению с  большим числом исследований ствует о повышении АД и необходимости проведения различных препаратов и  режимов терапии, прове- терапии. Регресс бессимптомного поражения орга- дено очень небольшое количество исследований, нов, наблюдаемый в  ходе лечения, может указывать по  оценке приверженности. В  связи с  этим, доказа- на улучшение прогноза (см. Раздел 5). тельств, свидетельствующих о  том, что устойчивое 10.6. Можно ли уменьшить или отменить повышение приверженности к  лекарственной тера- а­ нтигипертензивную терапию? пии может быть достигнуто с помощью современных ресурсов, мало. Это связано, прежде всего, с неболь- У некоторых пациентов при эффективном конт­ шой продолжительностью большинства исследова- роле АД на  фоне терапии в  течение длительного ний, их гетерогенностью и небезупречным дизайном. периода возможно уменьшить количество и/или дозы Смогут  ли доступные технологии улучшить резуль- лекарственных препаратов. Это может произойти таты терапии, нужно продемонстрировать в  аде­ в  случаях, когда контроль АД сопровождается изме- кватно спланированных исследованиях. нением ОЖ, например, снижением массы тела, регу- лярными физическими нагрузками, соблюдением Перечень мероприятий, ассоциированных с улуч- диеты с низким содержанием жиров и соли, что спо- шением приверженности к лечению, приведен в таб- собствует устранению прессорных воздействий фак- лице 33. 222

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ торов окружающей среды. Уменьшение количества Оптимальная терапия АГ в различных этнических группах препаратов следует производить постепенно, при этом пациента необходимо часто обследовать, Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, поскольку повышение АД может возникнуть быстро, ББ — бета-адреноблокатор, ДАД — диастолическое артериальное давление, в  течение нескольких недель, а  может произойти ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления, ОЖ — образ и через несколько месяцев. При наличии ПООГ или жизни, САД — систолическое артериальное давление, СД — сахарный диабет, нарастающей АГ в  анамнезе отменять терапию СМАД  — амбулаторное мониторирование артериального давления, ПООГ  — не рекомендуется. поражение органов, обусловленное гипертензией, ФП — фибрилляция пред- сердий, ССР — сердечно-сосудистый риск, ХБП — хроническая болезнь почек. 11. Недостатки доказательной бнедеазы 12. Ключевые положения (1) АД, эпидемиология и риск. Около 1 млрд людей Недостатки доказательной базы и потребность в дальнейших исследованиях во всем мире имеют АГ. Поскольку население стареет и начинает вести малоактивный ОЖ, распространен- Какова оптимальная программа скрининга населения для выявления АГ? ность АГ будет расти и  достигнет к  2025г 1,5 млрд. Повышенное АД является ведущей причиной пре- Каков оптимальный метод измерения АД у пациентов с ФП? ждевременной смерти, с ним были связаны почти 10 млн смертей в  2015г, из  них 4,9 млн были обуслов- Каково дополнительное предиктивное значение методов внеофисного лены ИБС и 3,5 млн — инсультами. АГ является также измерения АД (СМАД и ДМАД) в отношении ССР? основным ФР развития СН, ФП, ХБП, заболеваний периферических артерий и когнитивных нарушений. Каково дополнительное значение (помимо шкалы SCORE) выявления ПООГ для изменения классификации риска у больных АГ? (2) Определение АГ. Классификация АД и опреде- ление АГ не  изменились по  сравнению с  предыду- Каковы пороговые и целевые значения АД при проведении лекарственного щими рекомендациями ЕОК, АГ по-прежнему диа­ терапии у молодых пациентов? гностируется при значениях офисного САД ≥140 и/или ДАД ≥90 мм рт.ст., что соответствует средним значе- Каковы оптимальные целевые уровни АД по данным СМАД и ДМАД? ниям суточного АД по  данным СМАД ≥130/80  мм рт.ст. или, по данным ДМАД ≥135/85 мм рт.ст. Каково положительное влияние на прогноз антигипертензивной терапии резистентной АГ? (3) Скрининговое обследование и  диагностика АГ. АГ обычно протекает бессимптомно (“молчаливый Каковы преимущества антигипертензивной терапии лиц с высоким убийца”). Учитывая ее высокую распространенность, нормальным АД? необходимы скрининговые программы, обеспечива- ющие измерение АД всему взрослому населению Какой исходный уровень ССР имеет предиктивное значение в отношении не  реже чем каждые 5 лет, а  лицам с  высоким нор- благоприятных эффектов лечения? мальным АД — еще чаще. При подозрении на нали- чие АГ по  результатам скринингового обследования Больше данных, касающихся эффектов коррекции АД у очень пожилых диагноз необходимо подтвердить либо с  помощью пациентов, и влияние на них общего ослабленного состояния здоровья нескольких повторных измерений офисного АД, либо путем назначения СМАД или суточного ДМАД. Сравнение твердых конечных точек при проведении терапии, направленной на снижение офисного или внеофисного АД (4) Необходимость оценки ССР и выявления ПООГ. Другие ФР, такие как дислипидемия и  метаболиче- Сравнение твердых конечных точек при проведении терапии, ский синдром, нередко сочетаются с  АГ. В  связи направленной на снижение АД или на уменьшение выраженности ПООГ, с  этим, если пациент не  относится уже к  категории особенно у молодых пациентов высокого или очень высокого риска вследствие нали- чия у  него ССЗ, рекомендуется проведение оценки Больше исследований, направленных на оценку прогноза, касающихся ССР с помощью шкалы SCORE. Однако следует пом- оптимальных целевых значений САД, у пациентов с различным исходным нить, что наличие ПООГ, особенно ГЛЖ, ХБП или уровнем ССР и с разными сопутствующими заболеваниями, включая СД тяжелой ретинопатии, увеличивают риск СС заболе- и ХБП ваемости и смертности в еще большей степени, поэ- тому их выявление должно быть частью стратегии Больше исследований, направленных на оценку прогноза, касающихся оценки риска у больных АГ, поскольку шкала SCORE оптимальных целевых значений ДАД у  таких пациентов может привести к  недооценке риска. Влияние стратегии “одной таблетки” по сравнению назначением нескольких препаратов на приверженность к терапии, контроль АД (5) Подумайте: нет  ли у  этого пациента вторичной и прогноз АГ? У  большинства пациентов не  удается выявить причину АГ. Вторичные (потенциально излечимые) Влияние на прогноз стратегии с начальной монотерапией по сравнению формы АГ чаще выявляются у  более молодых паци- с комбинированной Каков оптимальный уровень потребления соли, способствующий уменьшению ССР и уровня смертности? Каково влияние изменений ОЖ на прогноз? Влияние на прогноз терапии тиазидовыми диуретиками по сравнению с тиазидоподобными диуретиками Значение определения центрального АД по сравнению с периферическим АД для оценки риска и его коррекции в ходе лечения Сравнение терапии классическими ББ и ББ с вазодилатирующими свойствами в отношении влияния на прогноз Оптимальные целевые значения АД в особых клинических ситуациях (например, при СД, ХБП, после перенесенного инсульта) Протективное действие антигипертензивной терапии у пациентов с когнитивной дисфункцией или деменцией Значение антигипертензивной терапии при АГ “белого халата” Значение антигипертензивной терапии при маскированной АГ 223

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) ентов (<40 лет), больных с тяжелой или резистентной В  связи с  этим мы рекомендуем использовать целе- АГ, а также при внезапном развитии выраженной АГ вые пределы АД. Существующая доказательная база в  среднем возрасте при исходно нормальном АД. свидетельствует о  том, что снижение САД <140  мм Таких пациентов следует направлять к специалистам рт.ст. оказывает благоприятный эффект во всех груп- для обследования. пах пациентов, включая пожилых людей, не нуждаю- щихся в постоянном уходе. Имеющиеся данные также (6) Лечение АГ: важность модификации ОЖ. Лече- подтверждают целесообразность снижения САД ние АГ включает модификацию ОЖ и  лекар­ до 130 мм рт.ст. у большинства больных, при условии ственную терапию. Большому количеству пациентов хорошей переносимости лечения. Даже более низкие потребуется назначение лекарственных препаратов, значения САД (<130 мм рт.ст.) могут хорошо перено- однако мероприятия по  изменению ОЖ очень ситься и  оказывать благоприятное действие у  ряда важны, поскольку они могут способствовать более больных, особенно в отношении дальнейшего умень- позднему началу лекарственной терапии, а  также шения риска инсультов. Не следует стремиться к сни- оказывать влияние на уровень АД, усиливая антиги- жению САД <120  мм рт.ст., поскольку именно при пертензивное действие препаратов. Кроме того, этих значениях возникают опасения о преобладании ограничение употребления соли и  алкоголя, здоро- рисков над преимуществами на  фоне антигипертен- вое питание, регулярные физические нагрузки, зивной терапии. контроль массы тела и прекращение курения оказы- вают благоприятное воздействие, не  зависящее (10) Целевые значения АД у  пожилых и  очень от влияния на уровень АД. пожилых пациентов. Как уже обсуждалось, потреб- ность в  уходе, общее плохое состояние здоровья (7) Когда начинать лекарственную терапию АГ. и  наличие сопутствующих заболеваний оказывают Пороговые значения при АГ менее жесткие, чем влияние на  принятие решения о  характере терапии, в  предыдущих рекомендациях. Мы рекомендуем особенно у пожилых (≥65 лет) и очень пожилых (>80 начинать лекарственную терапию пациентам, отно- лет) пациентов. Желательно снижать САД до целевых сящимся к  группам низкого/умеренного риска с  АГ значений в пределах 130-139 мм рт.ст. у всех пациен- 1-й степени (офисное АД 140-159/90-99  мм рт.ст.), тов старше 65 лет. Эти показатели ниже, чем в преды- если не  удается достигнуть контроля АД на  фоне дущих рекомендациях, и  возможно, их не  удастся модификации ОЖ. Пациентам более высокого риска достичь у  ряда пожилых больных, однако снижение с  АГ 1-й степени, включая больных с  ПООГ и  лиц АД до  этих значений является благоприятным при с более высокими степенями АГ (например, с АГ 2-й условии хорошей переносимости терапии. степени, ≥160/100 мм рт.ст.), рекомендуется начинать лекарственную терапию одновременно с  мероприя- (11) Целевые значения АД у  пациентов с  СД тиями по  изменению ОЖ. Эти рекомендации каса- и  ХБП. В  предыдущих рекомендациях целевые зна- ются всех взрослых пациентов в возрасте <80 лет. чения АД у  пациентов с  СД и  заболеваниями почек не были четко определены, поскольку крупные иссле- (8) Особые ситуации: пожилые и ослабленные паци- дования с  оценкой прогноза и  метаанализы приво- енты. Известно, что на  переносимость и  эффектив- дили неоднозначные данные. При СД снижение САД ность антигипертензивной лекарственной терапии <140 мм рт.ст. и даже до 130 мм рт.ст. рекомендуется существенное влияние оказывают биологический, всем группам пациентов, поскольку это оказывает а не хронологический, возраст, а также общее состо- благоприятное влияние на прогноз. Более того, сни- яние здоровья и  потребность в  постоянном уходе. жение САД <130 мм рт.ст. при условии хорошей пере- Необходимо отметить, что даже у  очень пожилых носимости может способствовать дополнительному пациентов (>80 лет) антигипертензивная терапия уменьшению риска инсультов (но не  других собы- способствует уменьшению смертности, частоты тий). Не  следует снижать САД <120  мм рт.ст. Что инсультов и  СН. В  связи с  этим, не  следует отказы- касается пациентов с  ХБП, имеющиеся данные сви- ваться от лечения или прекращать его просто по при- детельствуют о необходимости снижать САД до целе- чине возраста пациента. Рекомендуется начинать вых значений в пределах 130-139 мм рт.ст. лечение больных >80 лет при уровне офисного САД ≥160 мм рт.ст. при условии, что терапия хорошо пере- (12) До какого уровня следует снижать ДАД? Опти- носится. мальные целевые значение ДАД определены хуже, однако рекомендуется снижать ДАД <80  мм рт.ст. (9) До какого уровня следует снижать САД? Эта У некоторых больных с высокой жесткостью артерий проблема очень активно обсуждается. Основным и  ИСАГ показатели ДАД исходно будут ниже этого поводом для дискуссии является вопрос о  равнове- уровня. Эти пациенты относятся к  категории высо- сии между потенциальными преимуществами кого риска, и низкие значения ДАД не должны вли- и рисками или нежелательными явлениями. Это при- ять на  решение о  снижении повышенного САД обретает особую важность при снижении целевых до рекомендованных значений, при условии хорошей значений АД, поскольку существует вероятность, что переносимости терапии. риски будут превалировать над преимуществами. 224

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ (13) Необходимость улучшать контроль АД. Ключе- применение ББ при наличии специальных показаний вым положением настоящих рекомендаций является к их назначению (например, стенокардия, перенесен- акцент на  необходимости улучшения степени конт­ ный ИМ, СН-нФВ или необходимость контроля роля АД. Несмотря на  очевидные преимущества частоты сердечных сокращений). терапии, в среднем <50% пациентов достигают значе- ний САД <140 мм рт.ст. на фоне лечения. Врачебная (17) АГ у  беременных. При планировании бере- инертность (недостаточное усиление терапии, осо- менности пациентке с АГ необходимо избегать назна- бенно монотерапии) и низкая приверженность паци- чения иАПФ, БРА и диуретиков, при необходимости ентов к лечению (особенно при назначении несколь- снижения АД предпочтение следует отдавать альфа- ких препаратов в  отдельных таблетках) считаются метилдопа, лабеталолу или БКК. Те  же препараты в настоящее время основными факторами, приводя- назначаются в качестве антигипертензивной терапии щими к неадекватному контролю АД. во  время беременности. иАПФ и  БРА не  следует назначать беременным. (14) Начало лечения с двух препаратов, а не с одного у большинства больных. Для большинства больных АГ (18) В чем заключается значение терапии АГ с при- монотерапия является неадекватным лечением; это менением устройств? Разработано большое число особенно актуально сейчас, когда целевые значения АД устройств для коррекции АГ. В  настоящее время стали ниже для многих групп пациентов по сравнению результаты проведенных исследований не  обеспе- с  предыдущими рекомендациями. В  данных рекомен- чили достаточную доказательную базу для того, чтобы дациях устанавливается, что начальная терапия боль- их применение было рекомендовано в рутинной прак­ шинства больных АГ должна представлять собой ком- тике. Таким образом, лечение АГ с  применением бинацию двух препаратов. Единственным исключе- устройств не  проводится в  условиях повседневной нием является небольшое число пациентов с  низким практики, за  исключением клинических исследова- исходным уровнем АД, близким к  рекомендованным ний, пока не будет получено больше данных, касаю- целевым показателям, у которых возможно достижение щихся их эффективности и безопасности. этих показателей на фоне монотерапии, а также осла- бленные пожилые и очень пожилые больные, которым (19) Коррекция ССР у больных АГ помимо сниже- требуется постепенное снижение АД. Имеющиеся ния АД: статины. У больных АГ, относящихся к кате- доказательства свидетельствуют о том, что такой подход гориям умеренного (или более высокого) ССР, будет способствовать скорости, эффективности и аде­ а также при наличии сопутствующих ССЗ, снижение кватности первоначального снижения АД, а  также АД не приведет к оптимальному уменьшению риска. хорошо переноситься пациентами. Таким пациентам целесообразно назначать терапию статинами, которая будет способствовать дополни- (15) Стратегия “одной таблетки” при лечении АГ. Низ- тельному снижению риска ИМ (примерно на  треть) кая приверженность к  длительному приему антигипер- и  инсульта (примерно на  одну четверть), даже при тензивных препаратов является важнейшим фактором, условии адекватного контроля АД. Аналогичный приводящим к неадекватному контролю АД. Исследова- эффект наблюдался и у пациентов, имеющих погра- ния продемонстрировали прямую корреляционную ничный риск между низким и  умеренным. Таким связь между числом таблеток и  низкой привержен­- образом, у  большого числа пациентов с  АГ можно ностью к  антигипертензивной терапии. Кроме того, ожидать благоприятного действия статинов. было показано, что стратегия “одной таблетки” повы- шает приверженность к  лечению. В  настоящее время (20) Коррекция ССР у больных АГ помимо сниже- назначение фиксированных комбинаций является пред- ния АД: антиагреганты. Антиагрегантная терапия, почтительным при выборе двух- и  трехкомпонентной в первую очередь, аспирин в низких дозах, рекомен- терапии для лечения больных АГ. Это будет способство- дована в качестве вторичной профилактики больным вать контролю АД у большинства пациентов. АГ, но  не рекомендована для первичной профилак- тики (т. е. в отсутствие ССЗ). (16) Упрощенный алгоритм лекарственной терапии. Мы упростили терапевтическую стратегию, поскольку 13. “Что делать” и “чего делать не следует” пациентам с неосложненной АГ, а также большинству больных с различными сопутствующими состояниями Рекомендации Классa Уровеньb (ПООГ, СД, заболевания периферических артерий, ЦВБ) показаны одни и  те  же препараты. В  качестве Классификация уровней АД начальной терапии мы рекомендуем большинству пациентов комбинацию иАПФ или БРА с  БКК или Рекомендовано классифицировать уровни АД I C тиазидным/тиазидоподобным диуретиком. При необ- на оптимальное, нормальное, высокое нормальное ходимости назначения трех препаратов, мы рекомен- и АГ 1-3-й степеней в зависимости от показателей дуем комбинацию иАПФ или БРА с  БКК и  тиазид- офисного АД. ным/тиазидоподобным диуретиком. Мы рекомендуем Скрининг для выявления АГ Рекомендуется использовать программы скрининга I B для выявления АГ. Всем взрослым (≥18 лет) необходимо измерять АД и регистрировать его в медицинских документах; люди должны знать свои показатели. 225

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Диагностика АГ У пожилых пациентов (≥65 лет), получающих I A лекарственную антигипертензивную терапию, A Рекомендуется основывать диагностику АГ I C целевые значения САД должны находиться A на следующих критериях: в пределах 130-139 мм рт.ст. A – Повторные измерения офисного АД во время Лечение АГ: модификация ОЖ A нескольких визитов, за исключением случаев тяжелой АГ (например, АГ 3-й степени, особенно Рекомендуется ограничение употребления соли I A у пациентов высокого риска). На каждом визите <5 г/сут. B необходимо документировать показатели АД A трижды с интервалами 1-2 мин, если первые два Рекомендуется ограничение употребления алкоголя I A измерения отличаются >10 мм рт.ст., следует <14 ед./нед. для мужчин и <8 ед./нед. для женщин. A провести дополнительное измерение. АД пациента — среднее значение из двух последних Рекомендуется увеличить употребление овощей, I B измерений. свежих фруктов, рыбы, орехов, ненасыщенных ИЛИ жирных кислот (оливковое масло); уменьшить A употребление мяса, а также употреблять нежирные – Измерения АД вне медицинского учреждения I C молочные продукты. B с помощью СМАД и/или ДМАД, если применение Следует контролировать массу тела для I A этих методов удобно и экономически оправданно. предупреждения развития ожирение (ИМТ >30 кг/м2 или окружность талии >102 см Пороговые значения офисного АД для начала лекарственной терапии для мужчин и >88 см для женщин) и стремиться Немедленное начало медикаментозной терапии I A к поддержанию нормальных ИМТ (около 20-25 кг/м2) рекомендуется пациентам с АГ 2-й или 3-й степени вне зависимости от уровня риска. и окружности талии (<94 см для мужчин и <80 см для женщин) с целью уменьшения АД и ССР. Пациентам с АГ 1-й степени: I B Рекомендуются регулярные аэробные физические I – Рекомендованы мероприятия по изменению ОЖ. I A нагрузки (≥30 мин/день умеренных динамических – Пациентам с АГ 1-й степени, относящимся нагрузок 5-7 дней/нед.). к категориям низкого/умеренного риска I A в отсутствие ПООГ, рекомендуется начинать Рекомендуется прекращение курения I лекарственную терапию, если АД остается с применением специальных программ повышенным, несмотря на проведение и поддержки. мероприятий по модификации ОЖс. – Пациентам с АГ 1-й степени, относящимся Рекомендуется избегать одномоментного III к категории высокого риска, или при наличии употребления большого количества алкоголя. у них ПООГ рекомендуется немедленно Лечение АГ: лекарственная терапия начинать лекарственную терапию одновременно с мероприятиями по модификации ОЖ. Комбинированная терапия рекомендуется I в качестве начального этапа лечения большинству I больных. Предпочтение следует отдавать Пожилым больным АГ (даже >80 лет) рекомендуется I A комбинациям блокаторов РАС (иАПФ или БРА) с БКК назначение лекарственной антигипертензивной или диуретиком. Другие комбинации пяти основных терапии одновременно с мероприятиями классов препаратов также могут быть использованы. по изменению ОЖ при уровне САД ≥160 мм рт.ст. При наличии особых показаний (стенокардия, перенесенный ИМ, СН, необходимость контроля Рекомендуется проводить антигипертензивную I A частоты сердечного ритма) рекомендуется лекарственную терапию пожилым больным назначать ББ в комбинации с любыми другими (>65 лет, но не >80 лет) с удовлетворительным основными антигипертензивными препаратами. общим состоянием здоровья при наличии у них АГ 1-й степени (САД 140-159 мм рт.ст.) при условии Рекомендуется начинать антигипертензивную I хорошей переносимости этого лечения. терапию с комбинации двух препаратов, I предпочтительно в форме одной таблетки. I Пациентам с высоким нормальным АД IA Исключение составляют пожилые пациенты, а также (130-139/80-89 мм рт.ст.) рекомендованы больные, относящиеся к категории низкого ССР, мероприятия по модификации ОЖ. и с АГ 1-й степени (особенно если САД <150 мм рт.ст.) [342, 346, 351]. Не рекомендуется отменять антигипертензивную III A При отсутствии адекватного контроляe АД лекарственную терапию по причине пожилого на фоне двойной комбинации следует усилить возраста, даже при достижении пациентами 80 лет, терапию за счет назначения тройной комбинации, при условии, что лечение хорошо переносится. обычно блокатора РАС с БКК и тиазидным/ Целевые показатели офисного АД тиазидоподобным диуретиком, предпочтительно в форме одной таблетки. Рекомендуется первоначально снижать АД I A При отсутствии адекватного контроляe АД на фоне до <140/90 мм рт.ст. всем пациентам, а при условии тройной комбинации следует усилить терапию хорошей переносимости терапии целевые значения за счет добавления спиронолактона или, при его АД на фоне терапии должны составлять непереносимости, других диуретиков, например, 130/80 мм рт.ст. или ниже у большинства больных. амилорида и более высоких доз других диуретиков, ББ или альфа-блокатора. Большинству пациентов <65 лет, получающих I A лекарственную антигипертензивную терапию, САД Комбинация двух блокаторов РАС не рекомендуется. III следует снижать до значений в пределах 120-129 мм рт.ст.d 226

КЛИНИПЧЕЕРСЕКДИОЕВРАЕЯКСОТМАТЕЬНЯДАЦИИ Лечение АГ: применение устройств Совет ЕОАГ: Costas Tsioufis (Президент) (Греция), Empar Lurbe (Испания), Reinhold Kreutz (Германия), Терапия АГ с использованием устройств III B Murielle Bochud (Швейцария), Enrico Agabiti Rosei не рекомендована для рутинной практики, (Италия), Bojan Jelakovic (Хорватия), Michel Azizi за исключением клинических исследований, пока (Франция), Andrzej Januszewics (Польша), Thomas не будут получены новые данные относительно их Kahan (Швеция), Jorge Polonia (Португалияl), Philippe безопасности и эффективности. van de Borne (Бельгия), BryanWilliams (Великобрита- Коррекция ССР у больных АГ ния), Claudio Borghi (Италия), Giuseppe Mancia (Ита- лия), Gianfranco Parati (Италия), Denis L. Clement Больным, не относящимся к категориям высокого I B (Бельгия), Antonio Coca (Испания), Athanasios Manolis или очень высокого риска вследствие наличия (Греция), Dragan Lovic (Сербия). у них ССЗ, патологии почек или СД, рекомендуется проводить оценку риска по шкале SCORE. Национальные кардиологические сообщества ЕОК, которые были активно вовлечены в подготовку реко- Больным с высоким и очень высоким ССР IB мендаций “2018 ЕОК/ЕОАГ Рекомендации по  лече- рекомендованы статины. нию больных с артериальной гипертензией”: Алжир: Algerian Society of Cardiology, Salim Benkhedda; Арме- Антиагрегантная терапия, особенно аспирин I A ния: Armenian Cardiologists Association, Parounak в низких дозах, показана больным АГ в качестве Zelveian; Австрия: Austrian Society of Cardiology, Peter вторичной профилактики. Siostrzonek; Азербайджан: Azerbaijan Society of Cardiology, Ruslan Najafov; Беларусь: Belorussian Аспирин не рекомендован в качестве первичной III A Scientific Society of Cardiologists, Olga Pavlova; Бельгия: профилактики больным АГ без ССЗ. Belgian Society of Cardiology, Michel De Pauw; Босния и Герцеговина: Association of Cardiologists of Bosnia and Рутинное генетическое обследование не показано III C Herzegovina, Larisa Dizdarevic-Hudic; Болгария: больным АГ. Bulgarian Society of Cardiology, Dimitar Raev; Кипр: Cyprus Society of Cardiology, Nikos Karpettas; Респуб­ Примечание: а  — класс рекомендаций, b  — уровень доказательности, с  — лика Чехия: Czech Society of Cardiology, Aleš Linhart; у  пациентов с  АГ 1-й степени и  низким/умеренным риском началу лекар­ Дания: Danish Society of Cardiology, Michael Hecht ственной терапии может предшествовать длительный период мероприятий, Olsen; Египет: Egyptian Society of Cardiology, Amin направленных на модификацию ОЖ с целью установить, будет ли этого доста- Fouad Shaker; Эстония: Estonian Society of Cardiology, точно для нормализации АД. Длительность такого периода будет зависеть Margus Viigimaa; Финляндия: Finnish Cardiac Society, от уровня АД в пределах АГ 1-й степени (т. е. от вероятности достижения конт­ Kaj Metsärinne; Македония: Macedonian FYR Society роля АД с  помощью одних только мероприятий по  изменению ОЖ), а  также of Cardiology, Marija Vavlukis; Франция: French Society от способности конкретного пациента следовать рекомендациям, d — меньше of Cardiology, Jean-Michel Halimi; Грузия: Georgian данных относительно целевых значений у  пациентов низкого/умеренного Society of Cardiology, Zurab Pagava; Германия: German риска, е — необходимо оценить приверженность к терапии. Cardiac Society, Heribert Schunkert; Греция: Hellenic Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АД — артериальное давление, Society of Cardiology, Costas Thomopoulos; Венгрия: ББ  — бета-адреноблокатор, БКК  — блокатор кальциевых каналов, БРА  — Hungarian Society of Cardiology, Dénes Páll; Исландия: блокатор рецепторов ангиотензина, ДМАД  — домашнее мониторирование Icelandic Society of Cardiology, Karl Andersen; Израиль: артериального давления, иАПФ  — ингибитор ангиотензинпревращающего Israel Heart Society, Michael Shechter; Италия: Italian фермента, ИМ — инфаркт миокарда, ИМТ — индекс массы тела, ОЖ — образ Federation of Cardiology, Giuseppe Mercuro; Косово: жизни, ПООГ  — поражение органов, обусловленное гипертензией, РАС  — Kosovo Society of Cardiology, Gani Bajraktari; Киргиз- ренин-ангиотензиновая система, САД  — систолическое артериальное дав- стан: Kyrgyz Society of Cardiology, Tatiana Romanova; ление, СД  — сахарный диабет, СМАД  — амбулаторное мониторирование Латвия: Latvian Society of Cardiology, Kārlis Trušinskis; артериального давления, СН — сердечная недостаточность, ССЗ — сердечно- Ливан: Lebanese Society of Cardiology, Georges  A.  Saade; сосудистое заболевание, ССР — сердечно-сосудистый риск. Литва: Lithuanian Society of Cardiology, Gintare Sakalyte; Люксембург: Luxembourg Society of Cardiology, 14. Приложение Stéphanie Noppe; Мальта: Maltese Cardiac Society, Комитет по  практическим рекомендациям ЕОК: Daniela Cassar DeMarco; Молдова: Moldavian Society of Cardiology, Alexandru Caraus; Нидерланды: Stephan Windecker (Председатель) (Швейцария), Netherlands Society of Cardiology, Janneke Wittekoek; Victor Aboyans (Франция), Stefan Agewall (Норвегия), Норвегия: Norwegian Society of Cardiology, Tonje Amb Emanuele Barbato (Италия), Héctor Bueno (Испания), Aksnes; Польша: Polish Cardiac Society, Piotr Jankowski; Antonio Coca (Испания), Jean-Philippe Collet (Фран- Португалия: Portuguese Society of Cardiology, Jorge ция), Ioan Mircea Coman (Румыния), Veronica Dean Polonia; Румыния: Romanian Society of Cardiology, (Франция), Victoria Delgado (Нидерланды), Donna Fitzsimons (Великобритания), Oliver Gaemperli (Швейцария), Gerhard Hindricks (Германия), Bernard Iung (Франция), Peter Jüni (Канада), Hugo A. Katus (Германия), Juhani Knuuti (Финляндия), Patrizio Lancellotti (Бельгия), Christophe Leclercq (Франция), Theresa A. McDonagh (Великобритания), Massimo Francesco Piepoli (Италия), Piotr Ponikowski (Польша), Dimitrios J. Richter (Греция), Marco Roffi (Швейца- рия), Evgeny Shlyakhto (Россия), Iain A. Simpson (Великобритания), Miguel Sousa-Uva (Португалияl), Jose Luis Zamorano (Испания). 227

Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12) Dragos Vinereanu; Россия: Russian Society of Cardiology, Pörsti; Франция: French Society of Hypertension, Thierry Elena I. Baranova; Сан Марино: San Marino Society of Denolle; Германия: German Hypertension Society, Cardiology, Marina Foscoli; Сербия: Cardiology Society Bernhard K. Krämer; Греция: Hellenic Society of of Serbia, Ana Djordjevic Dikic; Словакия: Slovak Society Hypertension, George S. Stergiou; Италия: Italian Society of Cardiology, Slavomira Filipova; Словения: Slovenian of Hypertension, Gianfranco Parati; Латвия: Latvian Society of Cardiology, Zlatko Fras; Испания: Spanish Society of Hypertension and Atherosclerosis, Kārlis Society of Cardiology, Vicente Bertomeu-Martínez; Шве- Trušinskis; Литва: Lithuanian Hypertension Society, Marius ция: Swedish Society of Cardiology, Bo Carlberg; Швей- Miglinas; Норвегия: Norwegian Society of Hypertension, цария: Swiss Society of Cardiology, Thilo Burkard; Тунис: Eva Gerdts; Польша: Polish Society of Hypertension, Tunisian Society of Cardiology and Cardio-Vascular Andrzej Tykarski; Португалия: Portuguese Society of Surgery, Wissem Sdiri; Турция: Turkish Society of Hypertension, Manuel de Carvalho Rodrigues; Румыния: Cardiology, Sinan Aydogdu; Украина: Ukrainian Romanian Society of Hypertension, Maria Dorobantu; Рос- Association of Cardiology, Yuriy Sirenko; Великобрита- сия: Russian Society of Hypertension, Irina Chazova; Сер- ния: British Cardiovascular Society, Adrian Brady. бия: Serbian Society of Hypertension, Dragan Lovic; Сло- вакия: Slovak Society of Hypertension, Slavomira Filipova; Национальные кардиологические сообщества ЕОАГ, Словения: Slovenian Hypertension Society, Jana Brguljan; которые были активно вовлечены в  подготовку реко- Испания: Spanish Society of Hypertension, Julian Segura; мендаций “2018 ЕОК/ЕОАГ Рекомендации по  лече- Швеция: Swedish Society of Hypertension, Stroke and нию больных с артериальной гипертензией”: Австрия: Vascular Medicine, Anders Gottsäter; Швейцария: Swiss Austrian Society of Hypertension, Thomas Weber; Бела- Society of Hypertension, Antoinette Pechère-Bertschi; Тур- русь: Belarussian Hypertension League, Irina Lazareva; ция: Turkish Society of Hypertension and Atherosclerosis, Бельгия: Belgian Hypertension Committee, Tine De Serap Erdine; Украина: Ukrainian Antihypertensive Society, Backer; Босния и  Герцеговина: Bosnia and Herzegovina Yuriy Sirenko; Великобритания: British and Irish Society of Hypertension, Sekib Sokolovic; Хорватия: Hypertension Society, Adrian Brady. Croatian Society of Hypertension, Bojan Jelakovic; Респуб­ 15. Список литературы лика Чехия: Czech Society of Hypertension, Jiri Widimsky; Эстония: Estonian Society of Hypertension, Margus Список литературы: http://www.escardio.org/ Viigimaa; Финляндия: Finnish Hypertension Society, Ilkka guidelines 228