Articulo de Revision: Tratamiento del Deterioro Cognitivo Leve

CAPÍTULO 16 M.ª Solange Amor Andrés DETERIORO COGNITIVO LEVE Esperanza Martín Correa Introducción como una alteración aislada de la memoria; posterior- mente otros autores han elaborado distintas nomen- El deterioro cognitivo y la demencia constituyen uno claturas para un concepto casi nosológico, tales como de los problemas de salud pública más importantes en deterioro de memoria asociado a la edad. Por fin, a los países desarrollados. Dada su relación con la finales de los noventa surge el concepto de deterioro edad, constatamos en la última década un continuo cognitivo leve definido por Petersen (1), esbozando incremento tanto en su incidencia como en su preva- las diversas subclasificaciones y es actualmente el más lencia, secundariamente al aumento progresivo de la usado. En estas denominaciones están incluidos aque- longevidad en la población. llos que no presentan criterios clínicos de ninguna enti- Hasta hace pocos años, el deterioro cognitivo leve dad neurodegenerativa, pero que presentan un rendi- se relacionaba con el proceso propio del envejeci- miento anormal en las baterías neuropsicológicas. Las miento y se detectaba en estadios avanzados de distintas definiciones tienen muchos puntos en común: enfermedad. En la actualidad, y gracias en gran medi- alteración subjetiva de la memoria, su confirmación da a los medios de comunicación y al estudio en pro- objetiva en baterías neuropsicológicas generales y pre- fundidad de la enfermedad, se ha conseguido que servación de las actividades habituales (tabla 1). estos pacientes sean evaluados en estadios cada vez Aunque inicialmente el punto clave diagnóstico se más precoces y, por tanto, se consiga incidir sobre el centraba en la pérdida de memoria, estando orienta- curso y el entorno social del paciente y la familia. do a la detección precoz de la enfermedad de Alzhei- Los cambios a nivel cognitivo pueden ser atribuidos mer, en los últimos años, coincidiendo con los artícu- a múltiples factores vinculados al envejecimiento, que los de Petersen, se ha ampliado el concepto, tras pueden considerarse extrínsecos, tales como enferme- observar la existencia de otros patrones clínicos, reco- dades edad-dependientes con repercusión cerebral nociéndose tres subtipos de DCL, según afecte exclu- (enfermedad cerebrovascular, hipertensión, diabetes, sivamente a la memoria (el más frecuente), a múltiples endocrinopatías), patología psiquiátrica, aislamiento áreas cognitivas, o a una sola, distinta de la memo- sociocultural, alteraciones sensoriales y el propio pro- ria (2). Esto podría favorecer la identificación de patro- ceso de envejecimiento. No menos importantes son nes de distintas etiologías (degenerativa, vascular, los factores intrínsecos del individuo que influyen sobre el devenir de la enfermedad, tales como la reserva funcional y estructural cerebral, la dotación Tabla 1. Criterios diagnósticos de genética, así como el grado de adaptación a los cam- deterioro cognitivo leve bios durante su vida. Pese a los esfuerzos en el área de la investigación para definir la frontera existente (amnésico) entre lo normal y lo patológico, la experiencia nos Petersen (1) demuestra que no es nada fácil. Se sabe que, en ausencia de enfermedad neuroló- 1. Quejas de fallos de memoria, preferiblemente gica o sistémica, el anciano sano presenta un decre- corroboradas por un informador fiable. mento pequeño en el área cognitiva, deteriorándose 2. Rendimiento cognitivo general normal. primero las habilidades visuoespaciales, de cálculo y 3. Evidencia objetiva de defectos de memoria de aprendizaje, mientras que se conservan mejor las inferior a 1,5 desviaciones estándar en relación a habilidades verbales y conocimientos generales. la media de su edad. 4. Ausencia de defectos funcionales relevantes en Deterioro cognitivo leve (DCL). Definición actividades de la vida diaria. Ya desde mediados del siglo pasado, Kral propuso 5. Ausencia de criterios diagnósticos de demencia. el concepto clínico de olvido benigno del anciano 169

TRATADO deGERIATRÍA para residentes alteraciones metabólicas, enfermedades psiquiátri- Historia clínica cas, etc.). Es fundamental para el diagnóstico una historia diri- Pese a ser una entidad muy heterogénea, todos los gida a identificar distintos aspectos de deterioro cog- estudios coinciden en la necesidad de realizar un nitivo, como algunos de los siguientes: reconocimiento precoz y seguimiento estrecho de la misma, ya que tiene una alta tasa de conversión a — Dificultad en aprender y retener la información demencia (23 a 47% en 2,6 años, según el criterio de nueva. definición) (3). — Dificultad con tareas complejas especialmente de planificación. — Capacidad de razonamiento (ser resolutivo en Factores pronósticos problemas imprevistos). Por lo que respecta a nuestra propia actuación — Orientación. médica, es indudable que podríamos mejorar el — Lenguaje (disnomias, anomias, parafrasias). pronóstico al actuar más tempranamente; además, — Comportamiento. ello nos permitiría conocer las decisiones del paciente Se debe incidir en el inicio de los síntomas cogniti- sobre sus cuidados futuros. Por otra parte, es desta- vos, ritmo de la progresión, empeoramientos recien- cable reseñar que el deterioro cognitivo leve se asocia tes y factores relacionados, historia y presencia de con una significativa morbimortalidad, duplicando el síntomas psiquiátricos acompañantes, fármacos y riesgo de fallecimiento en los siguientes años respec- sustancias tóxicas que consume o ha consumido, to al de la población sin deterioro, triplicándose, asi- cambios en la personalidad, repercusión en ABVD y mismo, el riesgo de institucionalización. AIVD, actividades que ha dejado de hacer, síntomas Los estudios longitudinales realizados destacan un neurológicos acompañantes e historia familiar de ratio de conversión a demencia de entre un 10 a un demencia (6). 15% por año. Se han descrito factores de riesgo que determinan mayor probabilidad de evolución a enfer- medad de Alzheimer, como son la apolipoproteína E Exploración física épsilon 4, la reducción de volumen hipocámpico o atrofia de corteza entorrinal en estudios de neuroima- Dirigida a descubrir la causa de la demencia y las gen o el aumento de la proteína tau, acompañado o posibles enfermedades asociadas que pudieran con- no de un descenso de beta-amiloide 42 en el LCR (2). tribuir al deterioro. Examen cardiovascular (TA, FC, auscultación de soplos carotídeos o cardiacos, detectar arritmias). Evaluación de deterioro cognitivo Realizar exploración general exhaustiva con inten- Para evidenciar si realmente existe declinar cogniti- ción de descartar posibles causas de delírium (6). vo es necesario conocer las pérdidas cognitivas exis- En la exploración neurológica se observará: tentes en el envejecimiento normal (4). — Nivel de atención, orientación, colaboración. Las modificaciones carentes de patología en el indi- — Evaluación de los sentidos, principalmente la viduo sano son: audición y visión. — Memoria: se afecta la memoria de trabajo, — Tono muscular, temblor u otros movimientos episódica y de recuerdo libre, mientras que la anormales. memoria icónica (a corto plazo), el reconoci- — Reflejos: presencia de reflejos de liberación miento, recuerdo facilitado, memoria semánti- frontal (hociqueo, presión, glabelar), ausencia ca, implícita y prospectiva se mantiene preser- de los mismos, reflejo cutáneo plantar pato- vada. lógico. — Lenguaje: se deteriora la denominación y dismi- — Anormalidad de la marcha o de postura que nuye la fluencia verbal, pero se conserva la sin- nos puede orientar hacia patología cerebro- taxis y el léxico. vascular o parkinsonismo. — El razonamiento, la capacidad de resolver pro- — Equilibrio. blemas y la velocidad de procesado de la infor- — Hallazgos focales en neuronas motoras supe- mación declinan con la edad. Se preserva la riores que podrían implicar un proceso vascular. atención. Habitualmente la evaluación clínica se realiza debi- Valoración funcional do a quejas de pérdida de memoria por parte del paciente o la familia. No obstante, sería conveniente Debe formar parte del proceso diagnóstico del que todo paciente anciano pasara regularmente un deterioro cognitivo, puesto que en la propia definición breve screening para detectar el deterioro cognitivo. de demencia se incluye la repercusión sobre la capa- 170

Síndromes geriátricos. Deterioro cognitivo leve cidad funcional del sujeto. Para ello, se emplean las conviene conocer la técnica de administración, la fia- distintas escalas de actividades básicas, instrumenta- bilidad y validez, su sensibilidad, especificidad y sensi- les o avanzadas, teniendo en cuenta el nivel previo del bilidad a los cambios. Debe tenerse en cuenta la paciente. No existen evidencias, por el momento, de influencia de factores como déficit sensoriales, ansie- que una escala sea superior a otra para el diagnóstico dad, depresión, edad y nivel educativo a la hora de de demencia, pero es importante subrayar que son de interpretar los resultados. Algunos de los tests breves más utilidad las ya diseñadas para demencia (6). que se han mostrado útiles en la detección del dete- rioro cognitivo son (5): Pruebas complementarias — Mini Mental State Examination (MMSE): el más empleado, examina la orientación, atención, Se recomienda la realización de los siguientes tests cálculo, memoria inmediata y diferida, capaci- en la evaluación del paciente con deterioro cognitivo: dad visuoespacial, lenguaje y habilidad cons- recuento y fórmula sanguíneos, glucosa, función renal tructiva. Para incrementar su valor predictivo se y hepática, función tiroidea y vitamina B12. recomienda corregir la puntuación en función La Academia Americana de Neurología recomienda de la edad y del nivel educativo. en la actualidad la obtención de imágenes neurológi- — Memory Impairment Screen (MIS): es un test cas estructurales con tomografía (TAC) o resonancia breve (se pasa en cuatro minutos) que explora magnética cerebral (RM) con o sin contraste en la eva- la memoria, con cuatro ítems de recuerdo libre luación inicial de pacientes con demencia, a fin de y facilitado. identificar patologías como hematomas subdurales, — Test de los siete minutos: contiene un selección neoplasias cerebrales o, más excepcionalmente, de subtests que exploran aspectos fundamen- hidrocefalia normotensiva. No se recomienda, con los tales que se alteran en la EA: test de recuerdo datos actuales, el uso sistemático de estrategias de facilitado, fluidez por categorías, test de orien- medición lineal o volumétrica mediante RM o TC, ni el tación temporal y dibujo de un reloj. empleo habitual de SPECT o PET en la evaluación diagnóstica de la demencia (5). Los resultados de los tests deben interpretarse en conjunción con los datos de la historia. Si ésta sugiere deterioro cognitivo pero la explora- Diagnóstico diferencial ción neuropsicológica está por encima del punto de Los principales procesos con los que se debe hacer corte, puede deberse a un nivel educativo alto, depre- el diagnóstico diferencial son: sión o deterioro cognitivo leve. Una puntuación baja sin datos en la historia de deterioro puede indicar un bajo — Delírium: el curso clínico suele ser agudo-suba- nivel cultural, pero también un escaso reconocimiento gudo, con fluctuaciones importantes en el esta- de los síntomas por parte del paciente o la familia. do mental, y alteraciones en el grado de aten- Los pacientes con resultados por debajo del punto ción y en el nivel de conciencia. Es importante de corte requieren una evaluación neuropsicológica su detección porque indica la existencia de detallada, que proporcione información sobre el perfil enfermedades médicas subyacentes con eleva- neuropsicológico, lo que puede contribuir al diagnós- da mortalidad si no se tratan a tiempo. tico etiológico. — Depresión: influye negativamente sobre las fun- ciones cognitivas, y puede confundirse con una demencia, aunque también pueden coexistir en Bibliografía el mismo paciente. Los pacientes con depre- 1. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivanik RJ, Tangelos sión suelen tener más quejas subjetivas de pér- E, Kokmen E. Mild cognitive impairment: clinical charac- dida de memoria, con frecuencia tienen enlen- terization and outcome. Arch Neurol 1999; 56 (3): 303-8. tecimiento psicomotor y escasa motivación en 2. Winblad B, Palmer K, Kivipeto M, Jelic V, Fratiglioni L, la realización de los tests. Wahlund LO, et al. Mild cognitive impairment-beyond controversies, towards a consensus: report of the Inter- national Working Group on Mild Cognitive Impairment. J Exploración neuropsicológica Intern Med 2004; 256: 240-6. La valoración de las funciones cognitivas es funda- 3. Busse A, Bischkopf J, Riedel-Heller SG, Angermeyer MC. Mild cognitive impairment: prevalence and incidence mental en el diagnóstico de demencia. Debe incluir according to different diagnostic criteria. Results of the examen de la atención, orientación, lenguaje, memo- Leipzig Longitudinal Study of the Aged. Br J Psychiatry ria, habilidades constructivas, cálculo, razonamiento y 2003; 182: 449-54. capacidad de abstracción. Existen numerosas herra- 4. Petersen RC, Smith GE, Kokmen E, Ivnik Rj, Tangalos EG. mientas neuropsicológicas que pueden emplearse Memory function in normal aging. Neurology 1992; 42: para este fin, pero antes de utilizar cualquiera de ellas 396-401. 171

TRATADO deGERIATRÍA para residentes 5. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chui H, Del Ser T. La fase preclínica de la enfermedad de Alzheimer. Corey-Bloom J, Relkin N, et al. Practice parameter En: Martínez Lage JM, Hachinski V (editores). Envejecimien- diagnosis of dementia (an evidence based review). to cerebral y enfermedad: Madrid. Editorial Tricastela; 2001: Report of the Quality Standards Subcommittee of the 143-156. American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: Doody RS, Stevens JC, Beck C, Dubinsky RM, Kaye JA, 1143-53. Gwyther L, et al. Practice parameter: Management of 6. Grupo de estudio de Neurología de la Conducta y Demen- dementia (an evidence-based review). Report of the Quality cias de la Sociedad Española de Neurología. Guías en Standards Subcommittee of the American Academy of Neu- demencias. Conceptos, criterios y recomendaciones para rology. Neurology 2001; 56: 1154-66. el estudio del paciente con demencia. Revisión 2002. Petersen RC. Mild cognitive impairment: Transition between aging and Alzheimer’s disease. Neurología 2000; 15 (3): 93- 101. Lectura recomendada American Psychiatric Association. Practice guideline for the Martínez Lage JM, Del Ser Quijano T. Alzheimer 2004: La treatment of patients with Alzheimer’s disease and other pragmática necesaria. Madrid: Aula Médica, 2004. dementias of late life. Am J Psychiatry 1997; 154: 1-39. 172