Manifestaciones Psiquiátricas en Pediatría

Enfermedad de Niemann Pick tipo C Manifestaciones psiquiátricas en pediatría Introducción Las manifestaciones psiquiátricas se encuentran presentes como parte de las patologías orgánicas, convirtiéndose en síntomas de la enfermedad. Los trastornos metabólicos tienen esta característica (1), cerca de 60 patologías congénitas van a presentar cambios psiquiátricos (1)(2). Se estima que alrededor de 40 de cada 100.000 nacidos vivos tienen alteraciones metabólicas, esta característica es variable por las diversas presentaciones clínicas y métodos diagnósticos (1). Cerca del 80% se detecta en la primera infancia y un porcentaje considerable se manifiesta de manera tardía o en la adultez y suele asociarse con síntomas psiquiátricos, los más frecuentes son (1)(2): Tabla 1. Enfermedades metabólicas con síntomas psiquiátricos Enfermedades del Metabolismo de la Homocisteina Desórdenes del Ciclo de la Urea Porfiria Enfermedad de Wilson Xantocromatosis Cerebro – Tendinosa Enfermedad de Niemann Pick Tipo C Así pues, en la Enfermedad de Niemann Pick tipo C que es causada por la mutación en los genes NPC 1 y NPC 2, y se manifiesta en la alteración del transporte intracelular del colesterol, glucoesfingolípidos y esfingosina(1), la afección tisular se presenta en múltiples niveles, siendo el hígado, bazo y cerebro los más afectados y por ende ocurre la mayor variedad de síntomas, incluyendo entre éstos los de tipo psiquiátrico(2)(4). El diagnóstico muchas veces constituye un reto, la evolución de la enfermedad es variable y la mayoría de los casos se determinan por la aparición de los síntomas neurológicos(1). Tabla 2. Síntomas comunes en Niemann Pick tipo C(1) Ataxia Hepato – Esplenomegalia Distonía Ictericia Colestásica Neonatal Prolongada Disartria Epilepsia Disfagia Parálisis de la Mirada Vertical Cataplexia En cuanto a los síntomas psiquiátricos se presentan hasta en el 45% de los pacientes, esto se puede explicar por la alteración en la mielinización en la región fronto – temporal del cerebro que se traduce en pérdida de conectividad neuronal (1). No hay que olvidar la necesidad de confirmación diagnóstica y descartar patologías diferenciales, esto por el método de referencia que es el Test de Filipin (2), además el tratamiento temprano con el soporte médico sintomático y farmacológico con Miglustat tanto para niños como para adultos(2)(4).

Discusión A continuación, se desarrollan las características de cuatro síntomas fundamentales en el paciente pediátrico, en muchos casos son el debut dependiendo de la edad de inicio de presentación de la enfermedad. Ataxia Su manifestación es variable entre las enfermedades degenerativas y metabólicas, se relaciona con mutaciones genéticas de herencia recesiva con una frecuencia alrededor del 50% (3) (4). Tiene utilidad como herramienta clínica para detección temprana de la enfermedad, algo crucial para el pronto tratamiento y pronóstico (3). Al estar acompañada de cualquiera de los siguientes síntomas es más alta la sospecha clínica (3)(4). Tabla 3. Síntomas asociados con ataxia y su frecuencia de presentación (3)(4) Disfagia y/o Disartria 87% Déficit cognitivo o demencia 80% Espasticidad 58% La frecuencia de presentación de ataxia en la enfermedad de Niemann Pick tipo C es del 85 – 90% de los casos (3). En las validaciones de las escalas para la detección de Niemann Pick tipo C, se logró concretar como frecuencia de presentación confirmada de la ataxia en el 40% de los pacientes(4), esto hace que este síntoma sea empleado como tamizaje en poblaciones con sospecha de la enfermedad y permita la búsqueda activa de síntomas relacionados(3). Psicosis Orgánica Los síntomas psicóticos se han considerado como casos de Esquizofrenia – Like y se manifiestan en su mayoría en pacientes adolescentes y adultos(1), lo cual ha retrasado la identificación del diagnóstico de Niemann Pick tipo C hasta por casi 10 años, en los cuales el paciente se maneja como psicótico o esquizofrénico(1). Alrededor del 6% de las patologías orgánicas con trastornos cerebrales se manifiestan con psicosis (1). Se ha documentado que el inicio de los síntomas es clásico, surgiendo alucinaciones auditivas y visuales que se acompañan de limitaciones propias de la patología orgánica como ladisartria, ataxia y parálisis de la mirada vertical, siendo común encontrar casos de esquizofrenia paranoide con estos cambios (1)(2).

Tabla 4. Síntomas neuro-psiquiátricos percibidos en patologías similares a la demencia y compartidos con Niemann Pick tipo C (1). Alteraciones en el pensamiento lógico y abstracto. Déficit de atención. Alteraciones en la memoria de trabajo. Dificultades en el desarrollo de actividades literarias. Dificultad en las relaciones interpersonales con distanciamiento. Es difícil considerar a todos los pacientes con esquizofrenia como enfermos con causas metabólicas, ya que se presenta esta patología en el 1% de la población y de estos sólo 1 de cada 10.000 tendrá una patología metabólica(1), además se considera que pueden ser de causa orgánica los síntomas psiquiátricos en las siguientes situaciones(1): - Alucinaciones visuales, más importantes que las auditivas - Confusión - Estados Catatónicos - Deterioro cognitivo progresivo - Presentación sintomática súbita o temprana - Resistencia al tratamiento psiquiátrico Parálisis de la Mirada Vertical Se ha considerado este signo patognomónico de la enfermedad (2) y puede presentarse de manera temprana como movimientos sacádicos con limitación en el plano vertical y en el horizontal con mirada alternante(4)(7). Se considera que esto es producido por la degeneración de las neuronas localizadas en el Núcleo Intersticial Ventral del Fascículo Longitudinal Medial con relativa conservación de las neuronas de la Formación Reticular, donde se generan los comandos para los movimientos horizontales(2)(7). El compromiso del Fascículo Longitudinal Medial es el que determina la alteración más notoria, la vertical, puesto que es el sitio de origen de las señales de acomodación para esta orientación visual (2)(7).La información llega al Fascículo por medio de la vía frontal para los movimientos voluntarios y parietal para los movimientos reflejos y se afectan ambos por tener daño en el centro de confluencia(2)(7). La detección de este síntoma suele ser entre los 6 a 15 años de edad, usualmente sin los pacientes que manifiestan la patología en su forma Juvenil (7). Este signo se manifiesta en el 65% de los casos y en la mayoría al realizar movimientos voluntarios (7). Lo ideal para el diagnóstico es explorar la acomodación en todos los campos visuales. Sin embargo, por ser tan amplio, se propone La Prueba para Determinar la Parálisis de la Mirada Vertical (2)(7). Se explora al pedir al paciente que siga un objeto, sin embargo falla al ejecutar el movimiento de manera voluntaria; luego de esto se estimula el reflejo motor por medio de la introducción súbita del objeto al campo visual, donde también falla, esto cataloga la prueba como positiva (2)(7).Es importante descartar que los movimientos de conjugación de los otros tipos de mirada estén conservados(7).

Cataplexia Gelástica La cataplexia consistente en un episodio súbito y breve en el que se pierde el tono muscular de forma bilateral precedido de un momento emotivo fuerte, usualmente la risa o el enojo, la duración es alrededor de 2 segundos, pero en ocasiones puede prolongarse con un intervalo entre 30 segundos hasta 2 minutos (6). Este episodio constituye un signo característico de la enfermedad y se manifiesta cuando la progresión neurológica es evidente y la afección visceral ya está instaurada o se ha superado y es asintomática (5)(6).En su mayoría se presenta en la infancia pero se liga a la edad de inicio de los síntomas neurológicos(2)(5). Se estima que entre el 5 al 30% de los casos de Niemann Pick tipo C manifiesten cataplexia gelástica como parte de los síntomas neurológicos determinantes (5)(6). En los niños existe una variación denominada “faciescatapléxicas”, donde sólo hay pérdida del tono muscular en la cara, notable en la apertura oral persistente, protrusión de la lengua y caída de los párpados (6). Además, los episodios de cataplexia suelen ser múltiples durante un día (5)(6). Este signo se ha ligado a narcolepsia, un trastorno crónico del sueño que tiene episodios de somnolencia o sueño diurno y movimientos oculares rápidos (6). Un marcador en estudio para esta asociación es la hipocretina – 1 en líquido céfalo – raquídeo, que se encuentra alterada en quienes cursan con los dos escenarios (5)(6). A medida que la enfermedad progresa, el afecto emotivo de los pacientes suele transformarse en un carácter más plano y esto hace que se mejore la cataplexia (6). Conclusiones El estudio de estos signos permite determinar de manera temprana el diagnóstico de Niemann Pick tipo C, lo cual es fundamental para la implementación del tratamiento y la mejoría del pronóstico (1)(2). Esto es importante puesto que casos severos necesitarán soporte con el uso de traqueostomía y/o gastrostomía según el deterioro de la enfermedad (5)(6). Teniendo en cuenta lo anterior, se encuentra en estudio nuevos marcadores diagnósticos como los niveles de hipocretina – 1, sin embargo aún no es suficiente debido a que no permite identificar la cataplexia de forma temprana y, por ende, tampoco la patología, ni se relaciona con la severidad de la enfermedad (5). Conocer estos datos clínicos resulta relevante para el médico psiquiatra, quien puede enfocar el diagnóstico a las patologías metabólicas y evitar las consecuencias del retraso en el manejo de la enfermedad (3).

Bibliografía 1. Bonnot O, et al.Diagnostic and treatment implications of psychosis secondary to treatable metabolic disorders in adults: a systematic review.Orphanet Journal of Rare Diseases. 2014; 9: 65. 2. Klunemann H, Santosh P, Sedel F. Treatable metabolic psychoses that go undetected: What Niemann – Pick type C can teach us. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice. 2012; 16: 162 – 169. 3. Synofzik M, et al. Identifying Niemann–Pick type C in early-onset ataxia: two quick clinical screening tools. J Neurol. 2016; 263: 1911 – 1918. 4. Pineda M, et al. A Suspicion Index to aid screening of early-onset Niemann-Pick disease Type C (NP- C).BMC Pediatrics. 2016; 16 (107). 5. Oyama K, et al. Niemann-Pick Disease type C: Cataplexy and Hypocretin in Cerebrospinal fluid. Tohoku J. Exp. Med. 2006; 209 (3): 263 – 267. 6. Nevsimalova S, Malinova V. Catplexy and Sleep Disorders in Niemann Pick Type C Disease. CurrNeurolNeurosci Rep. 2015; 15 (522). 7. Salsano E, et al. Vertical supranuclear gaze palsy in Niemann-Pick type C disease.Neurol Sci. 2012; 33: 1225 – 12