Villalpando B JM Demencias. En D'Hyver e y Gutiérrez-Robledo LM. Geriatría. México: Editorial El Manual Moderno; 2006 p. 371-390 Demencias Juan Manue/ Villa/panda Berumen graves como para provocar un deterioro significativo en sus GENERALIDADES actividades sociales y laborales, siendo esto un deterioro con respecto al nivel previo de actividad\". Esta definición ha sido ampliamente criticada, pues se La población mundial está envejeciendo; se estima que para basa en los signos y sintomas de la enfermedad de Alzheimer, el año 2050 el porcentaje de individuos de la tercera edad dándole un peso mayor al déficit de memoria con respecto aumentará de 8 a 21 %, Y en México uno de cada cuatro a otros dominios cognitivos, situación que no siempre se ciudadanos será mayor de 65 años. Si bien las demencias no observa en una demencia debida a otras causas. se presentan en forma exclusiva en la población geriátrica, su prevalencia aumenta de manera considerable con la edad. A los 65 años, alrededor de 1 % de la población la presenta- rá, y se duplicará su prevalencia cada cinco años, por lo que DEMENCIAS DEGENERATIVAS a los 80 años alrededor de 30% de los ancianos se verán afectados, y para la décima década estas cifras superarán 50%. Y NO DEGENERATIVAS Su presencia se ha relacionado con un mayor grado de de- pendencia funcional¡ un mayor riesgo de institucionalización, La demencia no es un diagnóstico como tal. Existen más de un mayor consumo de recursos y una reducción significati- va en la calidad y expectativa de vida. A nivel mundial, y 70 causas que ocasionan la presencia de un síndrome de- también en México, se estima que alrededor de 9% de los mencial, mismas que pueden clasificarse de diversas mane- adultos mayores padecen alguna forma de deterioro ras. Sin embargo, una de las maneras más sencillas y útiles de hacerlo es dividirlas en aquellas causadas por una enfer- cognitivo y que no siempre reciben una oportuna atención, una realidad actual de la salud mental de los ancianos en medad originada y 'exclusiva del sistema nervioso central, llamadas demencias neurodegenerativas y aquellas que son nuestro país. consecuencia de enfermedades que si bien tienen manifes- taciones. a nivel cer~bral, no son debidas \"a un problema pri- mario a este nivel, las demencias no degenerativas (cuadro CONCEPTO DE DEMENCIA 37-1). Las principales demencias neurodegenerativas son la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad por cuerpos de La demencia es un síndrome adquirido, caracterizado por el Lewy, la degeneración lobar frontotemporal y otras taupatías, deterioro significativo en las funciones cognoscitivas de un las atrofias lobares, la enfermedad de Parkinson, la parálisis sujeto con respecto a su nivel previo de desempeño y resul- supranuclear progresiva/la degeneración corticobasal,la atrs>- tando en un deterioro en su funcionalidad. La definición fia multisistémica, la enfermedad por cuerpos argirofílicos operativa dada por el DSM-IV la define como: y la corea de Huntington, entre otras. Hay una gran canti- \"El desarrollo de múltiples déficit cognitivos, manifes- dad de demencias de tipo no degenerativo, mismas que tado por un deterioro prominente y precoz en la memoria pueden agruparse en los siguientes subgrupos: enfermeda- aunado a la presencia de al menosuno de los siguientes da- des. cerebrova$culares, toxicometabólicas, infecciosas, relacio- tos: afasia, apraxia, agnosia o alteración en las funciones nadas con priones, neurogenéticas, desmielinizantes, neopla- ejecutivas. Estos déficit no deben presentarse en forma ex- sias, demencias postraumáticas, la hidrocefalia normotensa clusiva durante un estado de delirium, y deben ser lo bastante y los padecimientos psiquiátricos.
372 • Geriatría (Capitulo 37) Cuadro 37- 1. Demencias degenerativas y no degenerativas Demencias degenerativas Demencias no degenerativas Enfermedad de Alzheimer Enfermedades cerebro-vasculares Enf¡~rmedao por cuerpos de Lewy . in\"fecciones Degeneración lobar fronto-temporal Meningitis (tuberculosis) Enfermedad de Parkinson Encefalitis (VHS; VIH, Lyme, etc.) Parálisis supranuclear progresiva Leucoencefalopatía multifocal progresiva Degeneración córtico-basal Neurosífilis Atrofia multisistémica Enfermedad de Whipple Otras tauopatías Priones Enfermedad de Huntington Enfermedad de Creulzfeldt-Jakob Enfermedad por cuerpos argirofílicos Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob variante Síndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker Insomnio familiar fatal Tóxico-metabólicas Por drogas o alcohol Por agentes industriales o metales pesados Por monóxido de carbono Alteraciones hidroelectroliticas Hipoxia/isquemia Hipoglicemia Deficiencias nutricias (vitamina 8t. vitamina 8 12 ) Enfermedades autoinmunes (lupus, Sj6gren, sarcoidosis) Enfermedades tiroideas, renales, pulmonares, hepáticas, etc. Neurogenéticas Ataxias espinocerebelosas Atrofia dentato-rubro-palidal Enfermedad de Hallervorden-Spatz Gangliosidosis Enfermedad de Kuf (Iipofuscinosis) Enfermedad de Joseph-Machado Enfermedad de Lafora Encefalopatias mitocondriales Porfirias Degeneraciones hepato-lenticular Oesmíelinizantes Esclerosis múltiple Neoplásicas Síndromes paraneoplásicos Efectos directos de lesiones primarias o metastásicas Postraumaticas Hematoma subdural Demencia pugilística Otras Hidrocefalia normotensa Enfermedades psiquiátricas (depresión, etc.) ENFERMEDAD DE ALZHElMER ~ DEMENCIAS MÁS FRECUENTES ~ , o EN LOS ANCIANOS Es la demencia neurodegenerativa primaria más fTecuente t y la • • o principal causa de demencia a nivel mundial; entre 60 a 70% de ~ g todas las demencias se deben a una enfermedad de Alzheimer j En el anciano las tres primeras causas de demencia son la (EA). Su prevalencia general en mayores de 65 años que viven , • enfermedad de Alzheimer¡ el deterioro cognitivo vascular y en comunidad oscila entre 6 y 10%, misma que va de 1 % a los .~ demencia con cuerpos de Lewy¡ que en conjunto explican 60 años y aumenta en forma exponencial cada cinco años hasta \"ii alrededor de 70 a 80% de todos los casos. Más de 60% de alcanzar 35 a 40% en mayores de 85 años. o ~ los pacientes añosos con demencia tienen una enfermedad La mayoría de los casos son de aparición tardía - des- \" • de Alzheimer (EA) . Después de ésta, la demencia con cuer- pués de los 60 ail0s- y sin antecedentes familiares impor- E • pos de Lewy es la segunda causa más frecuente de origen tantes de la misma enfermedad. es decir, son casos de EA ~ neurodegenerativo¡ que según resultados de autopsias¡ está llamados esporádicos. Sin embargo, alrededor de 10% tie- E ! presente en un l Oa 15% de los sujetos añosos con demen- nen un inicio temprano (por lo común después de los 40, • cia¡ seguida por la demencia frontotemporal. La segunda pero antes de los 60 años), además de una importante his- i1 ~ causa más frecuente de demencia en general, y la más fre- toria familiar de varios parientes de primer grado y de dife- I~) ~ cuente de tipo no degenerativo, es el deterioro cognitivo rentes generaciones con EA; esta minoría de los casos suele • \"ascular, cuya frecuencia oscila entre 25 y 30% de todas las deberse a mutaciones genéticas específicas que llevan al ~ Q demencias en el adulto mayor. desarrollo de la enfermedad, catalogada como EA familiar. .-
Demencias • 373 En la actualidad se conocen tres genes diferentes cuyas • Historia de traumatismo craneoencefálico: algunos es- mutaciones explican algunos de los casos de EA familiar y tudios sugieren que el haber presentado un trauma cra- tienen un patrón de herencia autosómico dominante. La neal significativo favorece el depósito de p-amiloide mutación más frecuente, que explica 6% de los 'casos de en las áreas corticales expuestas a dicho traumatismo. EA, se localiza a nivel del gen que codifica a la presenilina 1 • Escolaridad baja: un nivel educativo bajo se asocia con en el cromosoma 14. Una segunda mutación que origina un incremento en el riesgo de desarrollar EA, al pare- EA se presenta en gen que codifica a la presenilina 2 en el cer porque una alta escolaridad o desempeño laboral cromosoma 1; esta mutación explica a menos de 0.1 % de de alta demanda incrementa la reserva cognitiva, ya los casos de Alzheimer. Hasta el momento no se conoce sea por un aumento en las conexiones sinápticas o por con exactitud la función de estos genes, pero parecen estar un mayor desarrollo de estrategias cognitivas que pu· relacionados con las secretasas, enzimas que participan en dieran compensar y no hacer evidentes alteraciones cog- e! metabolismo de la proteina precursora de amiloide (PPA), noscitivas incipientes. proteina clave en la fisiopatologia de la enfermedad de • Factores de riesgo card~ovascular: se ha demostrado Alzheimer (ver más adelante). La tercera mutación conoci- que estos factores incrementan el riesgo de desarrollar da hasta el momento se encuentra en el cromosoma 21, a EA, independientemente de la probabilidad de pre- nivel del gen que codifica a la PPA y explica alrededor de sentar eventos vasculares cerebrales, como lo son la hi- 0.4% de los casos de EA. pertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolestero- Existe, sin embargo, un buen número de pacientes que lemia, hiperhomocisteinemia, tabaquismo y obesidad. • Otros factores: diversos estudios han identificado va- tienen historia familiar positiva para EA sin presentar una rios factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer, franca herencia mendeliana de la misma ni alguna de las como el género femenino, un bajo coeficiente intelec- mutaciones antes mencionadas. En estos casos dicha asocia- tual, capacidad lingüística y los escasos lazos sociales. ción podría deberse a la interacción de otros genes y factores de riesgo que incrementen las probabilidades de presentar esta demencia sin ser propiamente factores causales. Fisiopatología Como se ha mencionado antes, la proteína precursora del Factores de riesgo amiloide y su producto de degradación, el p-amiloide (PA), tienen un papel central en la fisiopatogenia de la EA. Ésta Dentro de los principales factores de riesgo para la EA es- porádica existen: es la idea central detrás de la teoría de la cascada amiloidea, que sugiere que la producción y acumulación anormal del pA es la lesión inicial y desencadenante de la enfermedad • Edad avanzada: la prevalencia de la EA se duplica cada de Alzheimer. El péptido pA proviene de una proteina trans- cinco años a partir de los 60 años de edad, y su inci- membranalllamada proteina precursora del amiloide (PPA). dencia aumenta de manera progresiva y exponencial Ésta es sintetizada en el citoplasma de la neurona y se mue- después de los 75 años. ve a lo largo del axón, pudiendo intervenir en el transporte • Apoe·4: la apolipoporoteina E es una proteína que in- terviene en el transporte de lípidos y desempeña un axonal, si bien su función es aún mal conocida. Hay tres papel importante a nivel cerebral. Todo individuo tie- tipos de enzimas que metabolizan a la PPA, la a, j3 y y ne dos copias de la misma que pueden ser de tres secretasas (figura 37-1). En el metabolismo normal de la PPA, la a-secretasa iso formas diferentes cada una codificada por un alelo distinto en el brazo largo de! cromosoma 19: E2, d o corta o diva a esta proteína a la mitad de su región trans- membranal dentro de lo que seria la porción pA, evitando 84. El alelo más frecuente en la población abierta es el que se forme el j3-amiloide; en el cerebro suele haber muy 83 (70 a 80%), seguido por el 84 (10 a 20%) y el E2 (2 poco pA y no se deposita. A diferencia de lo que sucede a 8%), pero el alelo Ap08-4 se encuentra sobrerrepre- normalmente, en la EA se forma pA cuando la PPA es sentado en los pacientes con Alzheimer; este alelo au- metabolizada por una vía alterna a la de la a-secretasa, lla- menta la vulnerabilidad del individuo de desarrollar mada la vía de la B-secretasa; en ésta, la PPA es clivada, no una EA sin ser un factor causal como tal. Cuando una por la a sino por la B-secretasa, creando un fragmento de las dos Ap08 del sujeto es 84 (heterocigoto), el ries- peptidico de 40 o 42 aminoácidos llamado j3A. Estos go de EA se incrementa al doble, pero si ambas son 84 oligómeros de pA adquieren una conformación tridimen- (bomocigoto), el riesgo es 10 veces mayor al de la po- sional p-plegada, volviéndose insolubles y depositándose blación normal; además se asocia con un inicio más fuera de las neuro\"nas a nivel cortical. Dichos depósitos pue- temprano de la EA esporádica y con una evolución den afectar la función y sobrevida neuronal, ya sea por un más rápida con respecto a los sujetos con esta demen- efecto citotóxico directo, al incrementar la formación de cia, pero sin E4. No se conoce el motivo por el cual la radicales libres Y: el estrés oxidativo a nivel local, por activa- ApOE-4 incrementa el riesgo de una EA, pero se sugie- ción microglial O alterando la homeostasis del calcio intra- re que podría ac:tuar como una proteín~ \"chaperona\", neuronal al activar enzimas líticas. permitiendo al p-amiloide adoptar su estructura p-ple- Desde el punto de vista histológico, existen dos tipos gada (ver adelante). de lesiones tipicas en la enfermedad de Alzheimer: las pla- • Historia familiar de Alzheimer: hay un incremento dos cas seniles y la patologia neurofibrilar. a cuatro veces mayor de desarrollar Alzheimer en aque- llos sujetos con familiares en primer grado que tienen a) Placas seniles: son lesiones extraneuronales dadas por EA esporádico. el depósito de pA. Hay tres tipos de placas seniles: las , )'1
374 • Geriatría (Capítulo 37) _D_ / Neuritas distróficas Vía de la ex secretasa ~ (patología neurofibrilar) (no amiloidogénica) / / y secretasa a secretasa Citoplasma PPA \"neuronal ~ Vía de la IS secretasa ¡i~~1 / ' (amilOidOgénl~ Holigómero PA /' Membrana celular -~~ y secretasa Ji secretasa Figura 37-1 . Hipótesis de la cascada amiloidea: formación del beta amiloide (PPA: proteína precursora del amiloide; f3A: beta amiloide). pla\"cas difusas, que son lesiones tempranas caracteri- distrófícos que forman la corona de la placa neurítica. zadas tan sólo por el depósito del J3A de 42 aminoáci- La patología neuroflbrilar aparece y se extiende de dos que aún no se ha organizado; las placas neuríticas, manera ordenada y sistemática, y su presencia en dis- que son lesiones esféricas de 50 a 200 micras cuyo tintas áreas corticales correlaciona bien con la presen- núcleo está dado por depósitos focales de J3A de 40 cia de las diferentes alteraciones cognoscitivas de la aminoácidos y que se encuentra rodeado por una co- EA. En estadios tempranos y cuando el paciente aún rona de neuritas distróncas, en particular axones, al- está asintomático, se observan ya lesiones neurofibri- terados por la patología neurofibrilar. También son lares a nivel de la corteza entorrina y la región lesiones ricas en colesterol y ApOE, y en la periferia hipocámpica de los temporales internos; su presencia hay astrocitos reactivos, microglia activada, a -I -anti- se da después en regiones corticales y sub corticales tripsina, a -2-macroglobulina, interleucinas 1 y 6, y cercanas al sistema límbico ya afectado; después pro- componentes tempranos del complemento, testigos gresan a las cortezas asociativas, comenzando por el todos de la presencia de un proceso inflamatorio. El neocórtex temporal inferior y anterior, para después último tipo de placa es una lesión vieja o placa que- darse en la corteza temporal superior, parietal y mada, en la cual sólo se ve un núcleo denso de BA. prefrontal, tendiendo a respetar las cortezas motoras Las placas seniles se distribuyen de manera difusa en y sensoriales primarias. toda la corteza cerebral. El daño producido por las placas seniles y la pato- b) Patología neurofibrilar: consiste en el acúmulo intra- logía neurofibrílar lleva finalmente a la pérdida neuronal de fibras anormales formadas por filamen- neuronal. Una manifestación temprana de estas alte- tos helicoidales pareados compuestos principalmen- raciones es la pérdida de la densidad sináptica, vista te por proteína compuestos principalmente por de manera principal en las regiones donde hay placas proteína (Tau) hiperfosforilada. Hay tres sitios dife- neuríticas. De forma más tardía se da la perdida rentes en los que localiza la patología neurofibrilar, a neuronal, sobre todo en regiones con alta densidad de manera de marañas u ovillos neurofibrilares en el cuer- patología neurofibrilar, y se traducen microscópica- po de la neurona, como fibras tortuosas en las dendritas mente en la presencia de atrofia, que en un inicio se 1).5 distróficas de dich as neuronas, y en los axones __ __ :-.. e en las regiones temporales internas; luego predo- rt-._
Demencias • 375 mina ya en las cortezas parietotemporales y en forma tes. Se observa una apraxia ideomotriz, con problemas tardía se observa ya una atrofia cortical generalizada. para l1evar a cabo gestos encaminados hacia una activi- dad a consecuencia de una pérdida de la representa- Además de las alteraciones estructurales mencionadas, existe ción motriz del gesto/ aunque pueden reconocer el mis- también una importante modificación a nivel de la neuro- mo. En forma tardía se pierde incluso la concepción transmisión cerebral. En particular, el sistema colinérgico misma del gesto de utilización de un objeto dado, es se ve muy reducido por la afección precoz del núcleo basalis decir, una apraxia ideatoria. Estos problemas llevan a la de Meynert, principal sitio de producción de acetilcolina. larga a comprometer seriamente la independencia del La acetilcolina se ha relacionado con los procesos de apren- sujeto. También se da una apraxia visuoconstructiva, bien dizaje y de atención sostenida y el grado de déficit de dicho evidenciada ante la incapacidad para copiar dibujos. neurotransmisor se correlaciona con el grado de déficit • Problemas visuoespaciales: implica la dificultad o im- cognitivo en la EA. También se ve una reducción de alrede- posibilidad de darse cuenta del espacio. Esto lleva a dor de 50% de la función de los sistemas serotoninérgicos, una desorientación temporoespacial precoz y, asocia- noradrenérgicos, GABA-érgicos y glutamatérgicos. da a los problemas de memoria, conduce a que los pa- cientes se pierdan en lugares poco familiares al inicio y Cuadro clínico en etapas avanzadas, incluso en espacios bien conoci- dos, como su vivienda. Se observan también proble- Clínicamente, la EA se caracteriza por ser una demencia de mas para manipular mentalmente dicha información inicio insidioso y evolución progresiva. Para su mejor estu- espacial, por lo que la copia de dibujos se vuelve dio, pueden separarse las alteraciones cognoscitivas con base deficitaria; la escritura puede verse afectada, y la lec- en los dominios afectados en este padecimiento: tura de un plano se vuelve impOSible, entre otras cosas. • Agnosias: se presenta en forma tardía en algunos pa- • Memoria: los problemas de memoria son en forma tí- cientes y se manifiesta como la imposibilidad para re- picamente el primer síntoma de la EA. Los pacientes conocer objetos/ imágenes, rostros, etcétera.: pierden objetos, repiten preguntas, olvidan nombres y • Funciones ejecutivas: al inicio sólo hay alteraciones citas, entre otras cosas, llegando ello a interferir con muy sutiles; es más evidente en estadio moderado. Se sus actividades de la vida diaria. Estos problemas se manifiesta por un sindrome disejecutivo; problemas dan tanto para la información verbal como para la no de la abstracción, juicio y razonamiento. Llega incluso verbal y predominan los olvidos de recuerdos recien- a afectar la autopercepción y la conciencia de estar en- tes/ mientras que la memoria de hechos remotos está fermos. mejor conservada. La memorización de nueva infor- mación es deficitaria debido a un déficit en el almace- Estos pacientes cursan a menudo con problemas psicocom- namiento o consolidación de la misma. La memoria a portamentales. Entre 60 y 88% los presentarán durante el corto plazo, es decir, aquella memoria de capacidad y curso de su enfermedad, siendo más frecuentes en estadios duración limitada que mantiene información sólo du- moderados y avanzados. Son el resultado de cambios rante el tiempo suficiente para utilizarla (p. ej., leer un neurobiológicos en áreas específicas del sistema nervioso número telefónico y marcarlo) está bastante conserva- central, favorecidos por una predisposición genética y si- da, y la memoria de procedimientos m otrices tuaciones del medio ambiente. A diferencia de las altera- sobreaprendidos se mantiene hasta muy avanzada la ciones psiquiátricas de origen idiomático, pueden presen- enfermedad. tarse varios de estos problemas de manera simultánea; • Lenguaje: conforme progresa la enfermedad los pro- además, su intensidad fluctúa a lo largo del tiempo y tien- blemas de lenguaje van cambiando. Las manifestacio- den a reincidir. Se asocian con un incremento en el deterio- nes iniciales, que suelen verse desde etapas tempranas ro cognitivo; disminuyen de manera importante la calidad de la EA, son de una afasia anómica; los pacientes no de vida del paciente; aumentan las posibilidades de que se encuentran las palabras para nombrar objetos, entre lastime; incrementan el uso de medicamentos psicotrópi- otras cosas, a pesar de conservar el conocimiento sobre cos y el riesgo de institucionalización. Se han relacionado los mismos. Utilizan circunloquios, palabras vagas con la aparición de sobrecarga y síntomas depresivos en el (\"este\", \"eso\", \"esa cosa\") o describen los objetos en lu- cuidador. Estos síntomas pueden agruparse en cinco gran- gar de nombrarlos a manera de compensación. Más des grupos: adelante se observan ya manifestaciones de una afasia transcortical con problemas de comprensión agrega- 1. Cambios en la personalidad: la apatía es el síntoma dos a la anomia además de alteraciones en la semántica psicocqmportamental más frecuente en la EA, manifes- y gramática; la escritura está más afectada que la lectu- tada como una falta de motivación del sujeto, indiferencia ra, pero la repetición está bien ·conservada. En forma y reducción en la capacidad para iniciar por sí mismo tardía se observa ya una afasia global con una descom- actividades o acciones específicas; a diferencia de un es- ; posiCión total d\"l lenguaje oral y escrito; los pacientes tado depresivo, no hay .tristeza· o un \"'sufrimiento moral tienen problemas incluso para comprender las frases asociado; se le ha relacionado con un hipometabolismo más elementales. El desenlace final es el mutismo. en la corteza cingular anterior. Un síntoma frecuente y Capacidades gestuales: son poco evidentes a inicios muy incipiente es el retraimiento social¡ y conforme se . de la enfermedad a menos que se busquen de manera ve afectada la corteza prefrontal se puede ver también intencionada, pero poco a poco se hacen más eviden- una conducta impulsiva y desinhibida. )b.
376 • Geriatría (Capitulo 37) 2. Cambios en el afecto: aunque la depresión mayor no es cional (gegenhaltel1), rueda dentada, mioclonías, etc., sin ha- muy frecuente, pueden presentarse sÍnton1as depresivos ber un verdadero síndrome parkinsónico. También se ve tar- en 25 a 50% de los sujetos con EA a lo largo de la enfer- díamente la reaparidón de reflejos primitivos, incontinen- meda,d. Su presencia se ha relacionado con la aparición. cia urinaria Q fecal y crisis convulsivas tónico-clónicas de agitación y agresividad en estadios más avanzados, pero generalizadas. Se 'distinguen tres estadios progresivos en la en algunos casos puede ser un síntoma muy tempr~no de evolución de la EA: : la EA, existiendo dudas con respecto a si la depresión de inicio tardío es un factor de riesgo para desarrollar • Estadio leve: por lo común corresponde a una califica- Alzheimer o si es una manifestación incipiente de la mis- ción en la prueba de Folstein (MMSE por sus siglas en ma. Se puede observar también un comportamiento inglés) de 24 a·19 puntos aproximadamente. Predomi- disfórico, pero la manía como tal es muy poco frecuente nan los problemas cognitivos, siendo más evidentes tos y su aparición debe llevar a considerar la posibilidad de trastornos de la memoria, lenguaje y orientación; hay una etiología diferente para el síndrome demencial. pocos problemas conductu.ales, por lo regular depre- 3. Psicosis: entre 30 y 60% de los pacientes cursarán con sión o apatía, y la funcionalidad comienza a verse re- algún síntoma de este grupo. Incluyen las ideas delirantes ducida. que suelen ser poco elaboradas, fluctuantes, enquistadas • Estadio m oderado: en estos pacientes la puntuación de y con frecuencia en relación con persecución, daño} celos la prueba de Folstein suele ser de entre 18 y 10 puntos. o robo. Pueden ocurrir alucinaciones de predominio vi- Los problemas cognitivos son muy evidentes, presen- suat de corta duración y que provocan poca ansiedad, o tándose un verdadero síndrome afaso-apraxo-agnósico, presentarse ideas vagas como el sentir que hay alguien además de la amnesia; los problemas conductuales au- más en el cuarto o viviendo en su casa. También se dan mentan en frecuencia cada vez más; la funcionalidad problemas de identificación errónea tanto de lugares, está más y más comprometida y el deterioro es más como la sensación de que su casa no es realmente su casa rápido que en el estadio precedente. sino otro sitio, como de personas, como creer que los per- • Estadio avanzado: la puntuación de la prueba de Folstein sonajes vistos en la televisión están presentes en la es ya menor a !O puntos y los pacientes tienen proble- habitación, hasta un verdadero síndrome de Capgras, en mas cognitivos severos, haciendo prácticamente impo- el cual los pacientes creen que las personas que les son sible la evaluación de los mismos; los problemas con- familiares han sido reemplazadas por impostores. ductuales son va riabl es y son funcionalmente 4. Agitación/agresión: se ve en algún momento en 50 a dependientes incluso para llevar a cabo las actividades 70% de los pacientes con EA, usualmente en estadios básicas de autocuidado. Se ven signos neurológicos, lle- moderados a avanzados. Este grupo abarca todas las acti- gando incluso a presentarse problemas para la deglu- vidades y comportamientos verbales o motrices que sean ción; la movilidad se va reduciendo y el desenlace final ¡napropiados y no resulten de una necesidad real o esta- es de una rigidez en flexión asociada a un estado de do confusional del paciente. Hay cuatro tipos: la conducta mutismo. no agrE;siva verbal como vocalizaciones, gritos, habla in- cesante o repeticiones continuas; la conducta agresiva La sobrevida promedio de un paciente con EA desde su verbal como amenazas o groserías; la conducta no agresi- diagnóstico temprano es de 8 a 10 años (con extremos de 2 va motriz como acciones repetitivas, oposición al cuidado, a 20 años de duración). Las principales causas de mortali- deambulación sin rumbo o seguimiento incesante del cui- dad se deben a complicaciones de una inmovilización dador; y la conduct a agresiva motriz, como golpes, prolongada como desnutrición, deshidratación, neumonía, mordeduras o arañazos. infecciones o sepsis. 5. Alteraciones en conductas elementales: los trastornos No existen estudios diagnósticos precisos para esta en- del sueño se ven, en 40% de los casos, como una somno- fermedad, por lo que su identificación es en esencia clínica lencia diurna o una perturbación del sueño nocturno, Esto y apoyada en estudios de imagen. En 1984 la NINCDS- puede asociarse a una inversión o desintegración del ci- ADRDA propuso una serie de criterios diagnósticos que se clo sueño-vigilia. Pueden presentarse también cambios han vuelto el estándar de oro para este propósito. Cuando en el apetito, como la aparición de anorexia que con fre- son aplicados por personal experimentado, ]a sensibilidad cuencia lleva a una pérdida de peso, o el cambio de gusto de los mismos es de hasta 65% y la especificidad de 75%. hacia un tipo de alimentos particular, a menudo de sabor Sin embargo, los criterios mismos señalan que el diagnósti- dulce. Algunos pacientes cursan con alteraciones en la co definitivo de una EA no puede hacerse sino con conducta sexual, con frecuencia una reducción en la libido confirmación histopatológica y clínicamente sólo puede y la actividad sexual, y si bien pueden cursar con hiper- hacerse diagnóstico de una EA probable ante un cuadro sexualidad, ésta es rara en la EA. típico o EA posible en cuadros más atípicos (cuadro 37-2). El diagnóstico clinico de la enfermedad de Alzheimer Exploración física se apoya principalmente en estudios de imagen estructural o funcional del cerebro. En los estudios estructurales, como La exploración física y neurológica es poco reveladora, con- la tomografía computada o resonancia magnética nuclear, trario a lo que se ve en otros tipos de demencias, Algunos se observa precozmente una atrofia bilateral y progresiva a signos neurológicos pueden evidenciarse en estadios avan- nivel de las regiones temporales internas, en especial la for- zados de la EA, principalmente debidos a cambios en el mación hipocampica; posteriormente se observa ya una tono muscular; hay hipertonías, paratonías, rigidez oposi- atrofia cortical generalizada progresiva y difusa, pero que I ¡ 1 --- •
Demencias • 377 Cuadro 37-2. Criterios diagnósticos de la minución del flujo sanguineo cerebral, en un inicio a nivel NINCDS-ADRDA para la enfermedad de Alzheimer cingular posterior y después temporal interna bilateral, y posteriormente una hipoperfusión cortical generalizada, Enfermedad de Alzheimer definitiva Criterios clínicos de una enfermedad de Alzheimer probable pero de predominio parietotemporal bilateral. Los niveles Evidencia histopatológica por biopsia o autopsia de cambios com- bajos de f3-amiloide y muy elevados de proteina T en liqui- patibles con una EA do cefalorraquídeo parecen tener una buena sensibilidad y Enfermedad de Alzheimer probable especificidad para apoyar el diagnóstico de la EA, pero su Demencia documentada por examen clínico, evaluación cognos- determinación se hace sólo en algunos laboratorios muy citiva (MMSE, Blessed) y corroborada con posterioridad con especializados, es poco accesible en nuestro medio y aún las pruebas neuropsicologías apropiadas Déficit en dos o más áreas cognoscitivas no está estandarizado. La búsqueda de Apoe-4 no se reco- Deterioro progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas mienda, ya que es sólo un factor predisponente y su Ausencia de problemas del alerta concomitantes presencia no agrega mayor certeza al diagnóstico clínico ni Inicio entre los 40 y 90 años, con mayor frecuencia después de tiene valor pronóstico. los 65 años. Ausencia de otras causas sistémicas o neurológicas que puedan explicar, directa o indirectamente, las alteraciones progresi- Manejo farmacológico vas de la memoria y cognición El diagnóstico de una enfermedad de Alzheimer probable se basa En la actualidad no existe ningún tratamiento que preven- en: ga, elimine o revierta los efectos de la EA. Además de las Deterioro progresivo de funciones específicas como el len- guaje (afasia), habilidades motrices (apraxia). la percep- medidas de cuidado general y el manejo no farmacológico, ción (agnosia) existen dos clases de medicamentos que han mostrado su Afección de las actividades de la vida diaria-Historia familiar utilidad en e! tratamiento sintomático del Alzheimer: los de problemas similares, en especial con confirmación inhibido res de la acetilcolinesterasa y los antagonistas de histológica los receptores N-metil-D-aspartato (ver apartado corres- Resultados de exámenes paraclínicos: líquido cefalorraquídeo normal según estudios convencionales, electroencefalo- pondiente más adelantel .Ambos grupos de mediCamentos grama normal o con alteraciones inespecíficas, atrofia ce- han demostrado una eficacia modesta pero significativa al rebral en imagen que sea progresiva en estudios consecu- reducir la velocidad e intensidad de! deterioro cognitivo y tivos la aparición de síntomas psicocomportamentales o su in- Otras manifestaciones clínicas compatibles con el diagnóstico de una enfermedad de Alzheimer, después de la exclusión de tensidad; además, su uso retrasa el momento en que el otras causas de demencia: paciente sea asilado y reduce la sobrecarga de! cuidador. Su Periodos de meseta en la progresión de la enfermedad efecto se pierde ante la suspensión de los fármacos. La vita- Síntomas asociados de depresión, insomnio, incontinencia, mina E es un medicamento de utilidad potencial en la EA; delirium, ilusiones, alucinaciones, exacerbación brutal de unos cuantos estudios sugieren su utilidad a una dosis de manifestaciones verbales, emocionales o físicas, proble- mas sexuales, pérdida de peso 2 000 UI al dia al retrasar la aparición de desenlaces adver- Otras alteraciones neurológicas, en especial en estadios avan- sos, aunque otros ensayos clínicos han revelado resultados zados de la enfermedad (hipertonía, mioclonfas, proble- encontrados y se requiere mayor información antes de po- mas de la marcha ... ) derse recomendar su uso cotidiano; el autor de este capítulo Crisis epilépticas en estadios avanzados de la demencia- Tomografía computarizada de cráneo normal para la edad no la utiliza de manera rutinaria y nunca como monoterapia; del paciente sin embargo, la vitamina E suele ser bien tolerada y la com- Elementos que van en contra del diagnóstico de una enfermedad binación con inhibido res de acetilcolinesterasa es segura. de Alzheimer probable: Otros medicamentos, como los esteroides y los antiinfla- Inicio súbito matorios no esteroideos, ya sean no selectivos o selectivos Hallazgos neurológicos focales Signos neurológicos focales (hemiparesia, déficit sensitivo, para COX-2 y los estrógenos, no han mostrado ser eficaces déficit de campos visuales) o problemas de coordinación para el manejo de la EA en estudios controlados y su uso de inicio súbito en la evolución de la enfermedad no se aconseja. La utilidad del ginkgo biloba es difícil de Crisis epilépticas o problemas de la marcha desde el inicio de sustentarse ante resultados encontrados de diversas publi- la enfermedad caciones científicas, por lo que no hay información suficiente Enfermedad de Alzheimer posible para poder recomendar su uso. El diagnóstico de una enfermedad de Alzheimer posible puede darse en presencia de: Formas clínicas de inicio, presentación o evolución atípica ante Manejo de los problemas la ausencia de otras causas conocidas de demencia psico-compartamentales La coexistencia de un segundo padecimiento sistémico o neurológico que pudiera ocasionar una demencia, pero El manejo inicial de estos trastornos debe iniciarse descar- que no se considera como causal de la .misma En situaciones de investigación clínica, ante la presencia de t ando problem:as concomitantes que pudieran haberle un déficit cognitivo aislado de agravación progresiva y en desencadenado p favorecido, incluyendo dolor, impactación ausencia de· otra causa identificable . fecal, déficit sensorial, .depresión, medicamentos y enfer- m edades agudas en general. Es esencial identificar la naturaleza, intensidad, frecuencia, factores precipitantes y consecuencias de los síntomas psicocomportamentales; ade- predomina a nivel parietotemporal. En estudios funciona- más, es importante conocer el riesgo o incomodidad que les de imagen cerebral, como el PET o SPECT, se observa, esta conducta pudiera ocasionar al paciente y a aquellos a ya sea una reducción en el consumo de glucosa o una dis- su alrededor. Lo anterior permitirá descartar causas trata- ---- I~ :S
378 • Geriatria (Capitulo 37) bIes que hayan llevado a la aparición de los problemas no en su uso; de requerirse, se prefieren neurolépticos atípicos cognitivos; establecer m etas específicas sobre su manejo} o como la quetiapina, que se asocia a mayor sedación, o la . incluso determinar si es necesario o no tratarlos. risperidona, que se relaciona con mayor extrapiramidalis- . Se recomienda iniciar con medidas no farmac()lógicas\", roo. ._ que incluyen el\"identificar y corregir las'causas precipitan- Los medicamentos usados para el control sintomático tes, el llevar a cabo intervenciones ambientales como de los problemas cognitivos de la EA, como la memantina controlar la luz, el sonido, la temperatura o el grado de esti- y los inhibidores de la acetilcolinesterasa, se han asociado mulación sensorial en el curso del día, el favorecer con una discreta pero significativa reducción en la inciden- actividades sociales o grupales, el tratar de mantener la cia de los síntomas psico-conductuales y pueden ayudar a privacidad del paciente en momentos específicos como el reducir la intensidad de las alucinaciones, delirios, desinhi- baño, pero sin ponerle en riesgo, o el m odificar la vivienda bición, apatía y ansiedad. Hay diversos fármacos que pue- para hacerla más segura al paciente. Otro tipo de medidas den ser de utilidad en situaciones específicas, como el uso incluyen alguna\"s de intervención conductual, como el edu- de medroxiprogesterona en cas>, de hipersexualidad, y otros car a los cuidadores sobre la enfermedad, sus problemas y que son desaconsejados, como las benzodiacepinas, dado su cuidados para reducir ansiedad y optimizar la atención del potencial de agravar los problemas cognitivos; favorecer paciente; el sugerir medidas de distracción para evitar confusión y caídas. Se recomienda al lector consultar tex- enfrentamientos o evitar entrar en conflicto con el pacien- tos específicos en la materia en caso de requerir informa- te, hasta el reforzamiento de conductas adecuadas o el ción a mayor profundidad. establecer rutinas fijas que permitan al paciente habituarse al cuidado necesario. Es importante tener siempre en mente que estos pro- DEMENCIA CON CUERPOS DE lEWY blemas no cognitivos pueden ser secundarios a problemas físicos (frío, dolor, enfermedad, etc); pueden estar asocia- Es la segunda demencia neurodegenerativa m ás frecuente dos con actividades o situaciones especificas que puedan que se presenta en el anciano; se estima que entre 15 y 20% remediarse o modificarse; pueden ser consecuencia de una de las demencias en la población adulta mayor se deben a depresión o delirios paranoides y mejorar al controlar los esta enfermedad. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo mismos; o pueden ser problemas intrínsecos a la enferme- de 0.7% a los 65 años y alrededor de 5% a los 85 años. Es dad y, según la intensidad y repercusiones del problema, una demencia neurodegenerativa primaria de inicio insi- pueden llegar o no a requerir atención. dioso y evolución progresiva, más frecuente en hombres El manejo farmacológico, en caso de requerirse, siem- que en mujeres, cuya edad de inicio suele oscilar entre los pre tiene que ir aunado a las medidas de atención no 50 y 83 años y cuya sobrevida promedio es de siete a ocho farmacológicas. Antes de tratar, es importante considerar años, similar a la de la enfermedad de Alzheimer. La de- que muchos síntomas remiten en pocas semanas y podrían mencia con cuerpos de Lewy (DCCL) se caracteriza por no ameritar el uso de medicamentos, o requerirlos sólo por ser un síndrome demencial asociado a parkinsonismo y por periodos cortos. Dentro de las cuidados generales que de- la presencia de cuerpos de Lewy en neuropatología. Esta ben tenerse están el iniciar a dosis bajas y aumentar de entidad comparte muchas características clínicas y patoló- manera progresiva en un lapso variable (por lo común tres gicas con la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson, a siete días) hasta llegar a la mínima dosis efectiva del fár- aunque se consideran como dos síndromes clínicos diferen- maco; el vigilar estrechamente la aparición de efectos tes. Si bien existen raros casos descritos de DCCL de secundarios como sedación, confusión, hipotensión, extra- herencia autosómica dominante asociada a mutaciones en piramidalismo o mayor deterioro cognitivo, entre muchos el gen de la a -sinucleina a nivel del cromosoma 4, en la otros; evitar interacciones farmacológicas indeseables, re- gran mayoría de los casos no se ha identificado alguna alte- valorar con frecuencia la posibilidad de descontinuar su uso ración cromosómica relacionada con el desarrollo de este e identificar el síntoma específico a tratar, estableciendo padecimiento. metas claras y alcanzables para su control, resolución o re- ducción en intensidad. Hallazgos neuropatológicos Hay cuatro tipos de fármacos que se han utilizado para el manejo farmacológico de los síntomas psicocomporta- En la actualidad no existen criterios neuropatológicos pre- mentales, aunque su eficacia y utilidad terapéutica están cisos para el diagnóstico de esta enfermedad. Desde el pun- apoyadas en pocos estudios a nivel de la literatura mundial. to de vista histológico, no es posible en la actualidad distin- Los inhibido res de recaptura de serotonina son medicamen- guir entre una DCCL y una dem encia asociada a la tos bien tolerados y utilizados con frecuencia tanto para el enfermedad de Parkinson. La presencia de cuerpos de Lewy manejo de los síntom as depresivos! como para tratar agita- es un criterio necesario, pero éstos pueden observarse en ción, desinhibición o ansiedad que pudiera o no relacionar- otros padecimientos clinicamente diferentes de la DCCL, se a una depresión. Algunos anticonvulsivantes, corno el desde la enfermedad de Parkinson o la parálisis supranuclear ácido valproico, la carbamacepina y la gabapentina, se utili- progresiva hasta la enfermedad de Alzheimer. Los cuerpos zan como moduladores del ánimo para controlar agitación de Le\\vy son inclusiones neuronales citoplasmáticas com- y agresión, con resultados buenos pero variables. Los neu- puestas por neurofilamentos proteicos anormalmente rolépticos son el grupo de medicamentos más estudiado fosforilados, de manera predominante de a-sinucleína, aun- para el control de la ansiedad, agitación y síntomas psicóticos, que la ubiquitina y T se hallan también presentes. La a- aunque sus efectos secundarios requieren de gran cuidado sinucleína es una proteína sináptica involucrada en la for-
~JP~-------------------------------------------------------------------------------------------------------- I .. ! Demencias • 379 mación de vesículas y su acúmulo anormal, quizá secunda- visuoespacial que en la enfermedad de Alzheimer, rio a un incremento anormal en su producción, procesa- ayuda a diferenciar a estas dos enfermedades, aunque miento anormal por el sistema proteosómico o fórmación conforme avanzan y el deterioro cognitivo se vuelve de complejos insolubles, lleva a su acúmulo a nivel cere- ya global, es más dificil diferenciar una de otra. Los bral. Éste es uno de los problemas centrales de la DCCL, y problemas práxicos son menos importantes o de in- que provoca alteraciones sinápticas y neurotoxicidad tensidad similar que en el Alzheimer, pero están en En la enfermedad de Parkinson los cuerpos de Lewy se un segundo plano con respecto a las otras manifesta- ven de manera predominante en los núcleos del tallo cere- ciones ya descritas. Otra manifestación frecuente e bral, en especial en la sustancia nigra¡ y llevan a pérdida de importante dentro del cuadro clinico de la DCCL es neuronas a ese nivel y a las alteraciones del movimiento la presencia de fluctuaciones} evidentes a lo largo de tipicas de esa enfermedad. Por otro lado, en la DCCL, los minutos, horas o días} que pueden manifestarse como cuerpos de Lewy se hallan también en las estructuras variaciones en las capaGidades atencionales, cogniti- neo corticales y paralimbicas. Con base en su distribución, vas o en el estado de alerta del paciente. hay tres tipos histológicos de DCCL: el tipo A, en el cual la b) Manifestaciones neuropsíquiátricas: se caracterizan distribución de los cuerpos de Lewy es difusa y se ve tanto principalmente por la aparición temprana de alucina- en tallo como a nivel cortical; el tipo B, llamado límbico o ciones visuales} presentes en 40 a 75% de los casos. h ansicional, donde los cuerpos de Lewy predominan en Éstas suelen ser frecuentes, bien formadas, vívidas y estructuras paralímbicas, y el tipo C, donde los cuerpos de recurrentes} por lo general objetos animados tridimen- Lewy predominan en el tallo. Otro hallazgo histológico ca- sionales mudos. La respuesta de los sujetos a estos racterístico de la DCCL es la presencia de neuritas de Lewy fenómenos alucinatorios suele ser variable, desde un en la corteza transentorrína, la región hipocámpica, el nú- estado de indiferencia hasta el miedo intenso. Otras cleo basal de Meynert y la sustancia nigra. Éstas son dege- alteraciones incluyen la apatía} la ansiedad o la pre- neraciones neuríticas inmunoereactivas a la a-sinucleína y sencia de ideas delirantes, y puede presentarse un a la ubiquitina} y su presencia y densidad parece correlacio- estado depresivo hasta en 40% de los casos .. narse mejor con el grado del déficit cognitivo y los sínto- e) Manífestaciones motoras: la presencia de un síndro- mas neuropsiquiátricos que los cuerpos de Lewy. me extrapiramidal de aparición simultánea o dentro Además, un buen número de pacientes con DCCL pre- de los doce meses previos o posteriores al surgimien- sentan cambios histopatológicos tipo Alzheimer} en particu- to del deterioro cognitivo apoya fuertemente la lar placas seniles difusas o neuríticas; las marañas neurofi- presencia de una demencia con cuerpos de L~vvy. Si brilares suelen ser relativamente escasas y su densidad ayuda existe mas de un año entre la aparición de estos dos al diagnóstico diferencial entre estas dos entidades. Mien- componentes, el diagnóstico de una DCCL es dificil tras más importante sea la presencia de cambios patológi- de sostenerse, El síndrome extrapiramidal suele ser cos tipo Alzheimer en los pacientes con DCCL} más se ase- de predominio axial y con inestabilidad postural, y mejará el cuadro clínico a un Alzheimer} agravando tanto la suele ser de tipo síndrome acinetorrígido; el temblor severidad de la demencia como su velocidad de progresión. de reposo es menos frécuente. El parkinsonismo sue- Con respecto a las alteraciones a nivel de la neurotransmi- le ser bilateral y simétrico, su severidad puede ser en sión} existe una extensa reducción en la acetilcolina a nivel algunos casos tan importante como la de una enfer- neocortical, además de cambios variables en los sistemas medad de Parkinson y se observa una menor serotoninérgicos, dopaminérgicos y noradrenérgicos. sensibilidad a l-dopa. Al momento del diagnóstico, alrededor de 50% de los pacientes tienen manifesta- Hallazgos clínicos ciones motoras, y hasta 75% lo desarrollarán durante el curso de la enfermedad. Los hallazgos clínicos de la DCCL se presentan de manera d) Trastorno del sueño: hasta 50% de los pacientes con insidiosa y su evolución es lentamente progresiva. La DCCL pueden cursar con una alteración del compor- sobrevida de los pacientes con esta enfermedad es similar a tamiento durante el sueño MOR. Ésta es una la de los pacientes con enfermedad de Alzheimer, con un parasomnia caracterizada por sueños vívidos, dramá- promedio de ocho años. Los signos y sintomas de la de- ticos y atemorizantes, acompañados de comportamien- mencia por cuerpos de Lewy pueden agruparse en cinco tos motores simples o complejos. Esto se debe ala diferentes categorías: pérdida intermitente de la atonía muscular de la fase MOR} originando una actividad motriz que puede ser a) Manifestaciones cognitivas: suelen ser las manifesta- brusca y llegar a lastimar al paciente o a quien duer- . ciones iniciales de la enfermedad en la mayoria de los me a su lado. Este tipo de conducta motora durante el casos. Se presentan como un síndrome frontal sueño es característica de la DCCL y puede incluso cognitivo, además de alteraciones muy importantes llegar a presagiar su desarrollo en pacientes con un aten!==ionales y.en la función visuoespacial .. La memo- deterioro cognitivo leve que adem~s presenten dicha· ria episódica se encuentra también afectada} pero suele ·parasornnia. Sin embargo, no es patognomónico de no ser tan grave} ni de aparición tan temprana} ade- esta demencia pues otras sinucleinopatías, como la en- más de que tienen menos problemas de denominación fermedad de Parkinson o la atrofia multisistémica, pue- y en las pruebas formales de evaluación de la memo- den presentar también este trastorno de sueño. ria tienen un mejor reconocimiento. Dicho patrón de e) Manifestaciones autonómicas: los pacientes con mejor desempeño en memoria y peor desempeño DCCL presentan con mayor frecuencia problemas de 1 3<>
380 • Geriatria (Capítulo 37) hipotensión ortostatica o hipersensibilidad del seno Cuadro 37- 3. Guía para el diagnóstico clínico carotideo que la población general. Por ello, la histo- de la demencia con cuerpos de Lewy (OCCL) ria de caídas frecuentes desde etapas tempranas de un Manifestaciones centrales sílJ.droroe demencial podría orientar hacia esta en·-. . Del\"erioro cognitivo progresivo lo bastante importante como para fermedad. interferir con su funcionalidad normal, social o laboral-Déficit de memoria no necesariamente desde etapas tempranas. pero Otra quacterística de particular importancia de esta de- evidente a lo largo de la enfermedad Deficit en atención, habilidades ejecutivas y visuoespaciales que mencia es la hipersensibilidad a neurolépticos que se ob- son de especial importancia serva en 40 a 50% de los sujetos con DCCL y puede mani- Manifestaciones cardinales festarse con sedación, un estado confusional, un incremento (Dos o más son necesarias para una diagnóstico de DCCL pro- irreversible en la severidad del parkinsonismo, la aparición bable, al menos una para el diagnóstico de DCCL posible) de un síndrome neuroléptico maligno y hasta un incremento Fluctuaciones cognitivas, con variaciones importantes en la aten- en la mortalidad tres veces mayor que en aquellos pacien- ción y estado de alerta Alucinaciones visuales recurrentes, típicamente bien formadas, tes no expuestos a neurolépticos. La reacción de hipersen- detalladas sibilidad puede ser inmediata o presentarse dentro de las Parkinsonismo de aparición espontánea primeras dos semanas de exposición al fármaco o de un incremento en su posología. Dicha reacción no se asocia Manifestaciones de apoyo Caídas recurrentes con la dosis del medicamento y si bien fue inicialmente Síncope descrita con el uso de neurolépticos convencionales y ha Pérdida transitoria de la conciencia sido asociada con un bloqueo agudo de los receptores do- Sensibilidad a neurolépticos paminérgicos D2, también puede presentarse con los nue- Delirios sistematizados Alucinaciones en otras modalidades sensoriales vos medicamentos neurolépticos atípicos. Por ello, el uso Trastorno de conducta del sueño MOA de neurolépticos prefiere evitarse en pacientes con DCCL Depresión o sospecha de esta demencia, y en caso necesario debe em- Manifestaciones que hacen menos probable el diagnóstico de plearse con extremo cuidado, prefiriendo neurolépticos DCCL atípicos a la menor dosis necesaria y de preferencia con una Historia de EVC vigilancia intrahospitalaria. Cualquier otro padecimiento físico o cerebral que interfiera con el desempeño cognitivo Estudios Los estudios de imagen pueden asistir en el diagnóstico de Manejo la demencia por cuerpos de Lewy. En resonancia magnéti- ca, los hallazgos son inespecíficos, con una atrofia generali- El manejo farmacológico de la DCCL es en esencia a base zada, aunque de menor grado a nivel de la región temporal de inhibidores de la acetilcolinesterasa., cuya respuesta pa- interna que en la enfermedad de Alzheimer. En PET y rece ser tan buena como en la enfermedad de Alzheimer. SPECT se observa, al igual que en el A1zheimer, un hipo- Son en particular útiles para el manejo de la apatía, las fluc- metabolismo parietotemporal, pero además se identifica un tuaciones, los trastornos del sueño, la ansiedad y los hipometabolismo bilateral de la corteza occipital que res- fenómenos alucinatorios, sin exacerbar el parkinsonismo, peta la corteza visual primaria, pero involucra las cortezas por lo que deben considerarse como medicamentos de pri- de asociación, hallazgo propio a la DCCL. En el SPECT mera línea para el manejo de estas manifestaciones. Los dopaminérgico se observa pérdida del transportador de do- trastornos de conducta del sueño REM pueden también pamina en el núcleo caudado y el putamen. verse mejorados con el tratamiento con inhibidores de Para asistir en la identificación de esta entidad, el Con- acetilcolinesterasa, y en caso de no controlarse por comple- senso para la Demencia con Cuerpos de Lewy publicó los to, el c10nacepam nocturno puede ser de utilidad. Por último, criterios clínicos de diagnóstico para esta entidad (cuadro si bien la respuesta del parkinsonismo a levodopa es menor 37-3). Son mas específicos que sensibles, pero ambos son a la vista en la enfermedad de Parkinson, una prueba tera- muy variables según la serie consultada (40 a 96% y 64 a péutica con este medicamento a la mínima dosis efectiva 90% respectivamente), debido en buena medida a la falta puede ser de utilidad para intentar reducir o controlar la de criterios histopatológicos definidos para la DCCL, la pre- sintomatología motora. sencia de cuerpos de Lewy en patologías diferentes a esta demencia y la dificultad para identificar de manera objeti- va la presencia de las fluctuaciones, uno de los hallazgos DEMENCIA FRONTOTEMPORAL clínicos claves. Sin embargo, la aplicación de estos criterios de consenso constituye hoy en dia como la mejor forma La degeneración lobar frontotemporal (DLFT) abarca a un para llegar al diagnóstico racional de esta demencia. espectro de padecimientos demenciales asociados con una El diagnóstico diferencial de esta entidad es principal- degeneración no Alzheimer de los lóbulos frontales, tem- mente con respecto de la enfermedad de Alzheimer, la porales anteriores o ambos. De ellos, la demencia enfermedad de Parkinson u otros trastornos del movimien- frontotemporal o variante frontal de la DLFT es la tercera to que pueden cursar con problemas cognitivos, y el estado demencia neurodegenerativa más frecuente en los adultos de deliriu/1l, __ ~n .. ,a)'ores, después de la enfermedad de Alzheimer y la de- rt ..
T ¡ Demencias • 381 I menda con cuerpos de Lewy. A pesar de ello, es considera- individuos con OFT se halla la coexistencia de una enfer- da en general como una demencia del presenio, siendo su medad de motoneurona, por lo que esta asociación debe inicio usualmente entre los 45 y 65 años y, si bien el caso de buscarse en todos los pacientes. inicio más tardío registrado se presentó a los 76 años, su aparición es excepcional después de los 70 años. Su inci- Hallazgos clínicos dencia es similar en hombres y mujeres, y existe un importante componente genético, documentándose una Desde el punto de vista clínico, la DFT se caracteriza por historia positiva en familiares de primer grado de hasta 50%. un síndrome frontal cognitivo-conductual de aparición in- En su mayoría, ésta es una agregación familiar sidiosa y evolución progresiva. Los cambios conductuales inespecifica (riesgo relativo: 3.5, le 95% 2.4-5.2), pero se son los hallazgos más sobresalientes a lo largo de su espec- han descrito al menos 32 mutaciones en el gen que codifica tro clínico; suelen aparecer precozmente y dificultan su a la proteina T en el cromosoma 17 (17q 21 -22) que cons- diferenciación con problemas psiquiátricos. Los cambios en tituyen 13.6% de todas las OFf familiares y cuyo patrón de conducta se han relacionado con una degeneración tem- herencia es autonómico dominante. Sin embargo, la mayo- prana de la región orbitofrontal del lóbulo frontal, ría de las OFT son de carácter esporádico, al parecer involucrada en la empatía, la evaluación de las consecuen- originadas por cambios post-transcripcionales de la proteí- cias de las acciones y la regulación de la conducta na T. Esta proteina pertenece a la familia de las MAP socialmente apropiada. Por ello, la sintomatologia conduc- (proteínas asociadas a los microtúbulos, por sus siglas en tual en la OFf se caracteriza por una pérdida de la inhibición inglés) y participa en la regulación de la polimerización y de conductas sobreaprendidas, una dificultad para modular ensamble de las sub unidades de tubulina para formar el comportamiento con base a las demandas sociales o am- microtúbulos, por lo que es esencial para determinar la iden- bientales del momento, y problemas para analizar las tidad, estabilidad y función axonal. La proteína T estabiliza consecuencias de dichas acciones. Estas conductas anorma- a los microtúbulos, pero tiene la capacidad de desprender- les son un cambio drástico con respecto a la personalidad se de la tubulina cuando está fosforilada, confiriendo al axón premórbida del paciente, llevando a los familiares con fre- una capacidad de \"inestabilidad dinámica\" esencial para la cuencia a decir que éste \"ya no es quien era antes\". Entre morfogénesis neural, la división celular, el mantenimiento los problemas conductuales de la OFf se observan la falta de la integridad neuronal y el transporte axonal. de conformidad con los convencionalismos sociales; la pér- Las mutaciones del gen que le codifica llevan a una dida de la empatia; conductas impulsivas o in apropiadas; producción excesiva y anormal de T, alterando esta inesta- acciones físicas o verbales compulsivas, repetitivas o perse- bilidad dinámica y afectando el transporte axonal; en esos verantes y estereotipadas; glotoneria, cambios en hábitos casos se intenta reducir la cantidad de T asociada a los de alimentación o gusto desmedido por los alimentos dul- microtúbulos al aumentar su fosforilación, pero esta sobre- ces, y la hiperoralidad o tendencia a introducir en la boca producción compensatoria de cinasas provoca una objetos diferentes al alimento. Hay pérdida de la esponta- hiperfosforilación de T que termina por afectar la integri- neidad, inercia, rigidez mental e inflexibilidad; pérdida del dad del microtúbulo y lleva a una disfunción neuronal. aliño y reducción en la higiene. Puede presentarse una con- Los cambios de esta enfermedad a nivel cerebral se ducta sexual inapropiada o pérdida de la libido. Además, manifiestan como una atrofia bilateral de los lóbulos fron- estos pacientes tienen un insight mínimo o ausente, mani- tales y temporales anteriores¡ y degeneración del cuerpo festado tanto por una falta de preocupación por las estriado. Histológicamente, existen tres distintos patrones consecuencias de sus acciones como por una falta de con- que se asocian a la OFf¡ aunque todos tienen la misma dis- ciencia de la enfermedad, conocida como anosognosia. Por tribución cortical frontal y temporal. El más frecuente es esto último es esencial tener una entrevista con su cuida- un patrón inespecífico caracterizado por microvacuollzación dor primario o familiares cercanos que permita obtener y espongiosis por encogimiento de cuerpos ne~rales y información sobre la conducta del paciente. La pérdida de dendritas, en especial en las capas corticales II y I1I, llevan- inhibición normalmente ejercida por el lóbulo frontal lleva do a una pérdida neural. En 25% de los casos hay un patrón también a una adherencia excesiva a los estímulos exter- tipo Pick, con gliosis con o sin neuronas acromáticas nos, por lo que objetos y acciones cercanas al paciente balonizadas, pérdida neuronal, microvaculización escasa y desencadenan acciones y conductas apropiadas para dichos difusa, y cuerpos de inclusión de Pick, que son inclusiones estímulos, aunque éstas sean contextualmente in apropiadas. citoplasrnáticas argirófilas constituidas por la agregación de Esto se traduce en la aparición de conductas de prensión, la proteína T hiperfosforilada; como solo una minoría de utilización espontánea de objetos cercanos o imitación de esos pacientes tienen cambios histológicos tipo Pick, se pre- acciones llevadas a cabo por otras personas en la cercanía fiere el término de \"demencia frontotemporal\" al de del paciente. \"enfermedad de Pick\", que no es un diagnóstico que pueda Las alteraciones cognitivas de la demenciaJrontotem- darse clínicamente. El último patrón es aún menos frecuente! poral\"se deben principalmente a la presencia de la enfer- visto en 15% de lo c.asos, y es un patrón tipo enfermedad medad a nivel de.la región dorsolateral de la. corteza de motoneurona; en estos casos, además de\" los hallazgos prefrontal¡ involucrada en las funciones ejecutivas. Estas ül- inespecíficos, se observa degeneración de los núcleos de los timas confieren al individuo la capacidad de planear, adap- pares craneales bulbares y células de astas anteriores, ade- tar y llevar a cabo comportamientos y acciones voluntarias más de inclusiones ubiquitina positivas \"en las capas II, III, complejas¡ dirigidas hacia una meta específica. Alteracio- V, tallo y astas anteriores¡ e hipopigmentación y pérdida nes a este nivelllevan¡ por tanto, a la aparición de un sín- neural en sustancia nigra. Por ello, en una minoría de los drome disejecutivo o \"frontal\", caracterizado por proble- --- 132.
382 • Ceriatria (Capítulo 37) mas para la elaboración, planificación, programación, orga- El curso de la enfermedad es lentamente progresivo y la nización y control de acciones, y una pérdida de la inhibi- sobrevida promedio de los pacientes es de alrededor de ocho . ción de conductas sobreaprendidas; los pacientes tienen tam- años (rango: 2 a 20 años). Pueden distinguirse tres estadios bién problem ~s atencionales¡ de abstr~cción y juicio. Este de la enfermedad: \"síndrome frontal es la manifestación cognitiva más impor- 'tante y predominante durante todo el curso de la enferme- Estadio 1 (1 a 3 años de evolución): se observa pérdida dad, y si bien es de aparición temprana, en etapas muy inci- de la empatía y despreocupación por las consecuen- pientes puede no ser evidente y ser opacado por los síntomas cias de sus acciones. El juicio se ve alterado; existe conductuales. Puede también haber problemas de memo- una pérd~da de planeación y .abstracción. La memoria está relativamente bien conservada y la función -ria! observándose una amnesia \"frontal\", dada por un défi- visuoespacial intacta. A nivel del lenguaje hay circun- cit en la recuperación de información aprendida. Las alteraciones del lenguaje se limitan en esencia a locuciones y una producción reducida. La motricidad suele ser normal. una reducción en la producción espontánea y la tendencia Estadio 2 (3 a 6 años de evolución]: el juicio y la función a dar respuestas concretas, si bien la competencia lingüísti- ejecutiva están aún más deteriorados. La memoria co- ·ca está relativamente bien conservada; más adelante se puede mienza a verse afectada por problemas en la observar una reducción en los temas de conversación, lle- recuperación de la información almacenada. El len- gando a ser repetitivos y perseverantes; pueden presentarse guaje es aún más reducido y concreto, y pueden darse en forma tardía ecolalia y estereotipias verbales como el estereotipias verbales. Los problemas conductuales son uso repetido de un sonido, palabra o frase, para terminar en más evidentes y la motricidad es aún relativamente un estado de mutismo. Las habilidades visuoperceptivas y normal. la orientación espacial están conserv-adas; estos pacientes Estadio 3 (6 a 12 años de evolución): hay un déficit suelen no perderse ni desorientarse. Las escalas globales cognitivo global. El lenguaje está aún más deteriora- como el MMSE se mantienen en rangos normales durante do y puede ser incomprensible por la presencia de un buen tiempo y se modifican poco en los primeros años; estereotipias, ecolalia y perseveraciones, o bien llegar en forma tardía la evaluación cognitiva puede ser imposi- al mutismo. Se observan datos de un síndrome extra- ble por la presencia de perseveraciones, impulsividad, piramidal, o signos mixtos piramidales y extrapirami- distractibilidad, o falta de interés en el examen. dales. El desenlace final es de un mutismo acinético y El examen fisico y neurológico suele ser normal duran- rigidez en cuadriflexión. te mucho tiempo. En etapas tempranas sólo se observan reflejos primitivos (prensión, chupeteo, peribucal, exten- sión plantar) y más tarde se pueden observar signos extra- DIAGNÓSTICO CLíNICO piramidales y en forma ocasional piramidales. No se obser- van mioclonías ni ataxia. Pueden presentarse alteraciones Para facilitar el diagnóstico clínico de la O Ff se establecie- vegetativas como: hipotensión, tensión arterial lábil o sín- ron en 1998 los llamados Criterios de Consenso (cuadro cope. Las. crisis convulsivas son excepcionales. Algunos ca- 37-4), cuya sensibilidad es de 85% y su especificidad de 97%. El diagnóstico clínico se ve apoyado por estudios de sos de OFf se asocian con enfermedad de motoneurona, con amiotrofia distal, problemas de deglución, etc. Un ha- imagen como la resonancia magnética nuclear, donde se ob- serva una atrofia focal y relativamente simétrica de los ló- llazgo temprano y relativamente frecuente es la inconti- bulos frontales y temporales anteriores con respecto al res- nencia urinaria y/o feLal. to del cerebro, o estudios de imagen funcional como el Clínicamente, se pueden distinguir tres subtipos de SPECT o PET, que muestran hipocaptación del radiofár- OFf: maco de manera focal en la región frontotemporal. El elec- troencefalograma es normal. 1. Desinhibido: en estos pacientes la degeneración es de El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras con- predominio orbitofrontal y temporal anterior. Se carac- diciones que causen déficit progresivo en cognición y terizan por ser hiperactivos, inquietos, inatentos, fácil- conducta como la enfermedad vascular cerebral, la enfer- mente distraíbles y poco productivos. Hay una gran desin- medad de Parkinson, la corea de Huntington, el hipotiroi- hibición, labilidad emocional y emociones fatuas. dismo, el neuro-SIOA, el abuso crónico de alcohol y la en- 2. Apático: en estos casos la degeneración es más extensa y fe rmedad de Alzheimer. En particular, al ini cio del .~ se extiende a la corteza prefrontal dorsolateral. Los suje- padecimiento el diagnóstico diferencial con enfermedades tos se encuentran apáticos, desmotivados, \"seudo-depri- psiquiátricas es muy importante, como sería una depresión midos\" y muy perseverantes. Hay una gran inercia con- atípica de inicio tardío, la esquizofrenia, un trastorno de la ductual, economía en las acciones que llevan a cabo y personalidad o un trastorno obsesivo-compulsivo. una reducción en las actividades autogeneradas. 3_ Estereotípico: la degeneración es estos casos se ve tanto Manejo en ganglios basales como de manera difusa en toda la corteza frontotemporal. Predominan los comportamien- En cuanto al manejo de la misma, el tratamiento farmaco- tos repetitivos, ritualísticos e idiosincrásicos, y puede lógico es muy limitado, de tipo sintomático y de eficacia haber rituales personales compulsivos sin ansiedad y sin relativa. En la OFf no hay déficit colinérgico, por lo que los sensación de desahogo al completarse. Los signos extra- inhibidores de acetilcolinesterasa no son de utilidad. Por piramidales tempranos son frecuentes. otro lado, hay una pérdida de receptores serotoninérgicos ----
Demencias • 383 en las cortezas frontales y temporales, y cambios en los sis- Cuadro 37-4. Criterios del consenso para el diagnóstico clínico de la demencia frontotempo,al (OFT) temas dopaminérgicos, monoaminérgicos y serotoninérgi- COSo Con base en 10 anterior, y si bien hay pocos estudios Perfil clínico: características clínicas diagnósticas hasta el momento, se ha documentado que los agentes se- Los cambios en el carácter y la conducta social desordenada son las características dominantes al inicio y a todo lo largo del curso rotoninérgicos mejoran los problemas conductuales, en es- de la enfermedad peciallos inhibidores de recaptura de serotonina como la Las funciones instrumentales de percepción, habilidades espacia- paroxetina. La trazodona es uno de los agentes más estu- les, praxis y memoria están intactas o relativamente bien con- diados, y ha mostrado un beneficio significativo en el con- servadas trol de la irritabilidad, agresión, síntomas depresivos y tras- tornos de la alimentación. Sus efectos secundarios Características diagnósticas centrales principales son la fatiga, el mareo y la hipotensión, y no se a) Inicio insidioso y progresión gradual recomienda el uso de la trazodona en presencia de conduc- b) Deterioro temprano de la conducta social interpersonal e) Deterioro temprano en la regulación de la conducta personal tas de des inhibición sexual. Ei uso de neurolépticos se re- d) Aplanamiento emocional serva como último recurso. e) Pérdida temprana del insight La asociación de la OFf con esclerosis lateral amiotró- fica es poco frecuente, pero bien conocida y relacionada Características diagnósticas de apoyo con alteraciones en el cromosoma 9. Clínicamente, la de- a) Desorden conductual mencia es indistinguible de una OFT \"pura\", a la cual se i) Deterioro en higiene personal y aliño agregan signos y síntomas de una enfermedad de motoneu- ii) Rigidez mental e inflexibilidad iii) Distractibilidad e impersistencia rona como fasciculaciones musculares extensas, hiperre- l iv} Hiperoralidad y cambios dietéticos flexia, debilidad y atrofia muscular, ausencia de espasticidad v) Conducta estereotipada y perseverante y parálisis bulbar con disartria, tos ineficaz y trastorno de la vi) Conducta de utilización deglución. Los estudios electrofisiológicos son indicativos b) Desorden del habla y lenguaje de una enfermedad de asta anterior. La demencia avanza i} Producción alterada del habla: económica y no espontánea, habla incesante ~opresiva\" con mayor rapidez y precede a la amiotrofla, y la muerte es ii) Habla estereotipada debida a parálisis bulbar dentro de los tres primeros años iii) Ecolalia del diagnóstico\" iv) Perseveración v) Mutismo c) Signos ffsicos i) Reflejos primitivos DEMENCIA VASCULAR ii) Incontinencia iii) Acinesia, rigidez, temblor Es un síndrome clínicopatológico complejo de deterioro Iv) Hipotensión y tensión arterial lábil d) Investigaciones cognitivo causado por una enfermedad vascular cerebral i) Neuropsicología: síndrome frontal significativo en ausencia de (EVC) isquémica o hemorrágica, o por lesiones cerebrales amnesia, afasia o alteración visuoperceptiva importante de origen hipóxico-isquémico. La prevalencia de la demen- ii) EEG convencional normal cia vascular (OY) es de 1.2% a 4\"2% en sujetos mayores de iii) Imagen cerebral con atrofia frontal y/o temporal anterior pre- 65 años y explica de 25 a 30% de todos los casos de demen- dominante cia en el paciente anciano, siendo la segunda causa más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer y la pri- Características de apoyo mera causa de demencia de origen no degenerativo. Oespués a) Inicio antes de los 65 años; historia positiva en familiar de primer grado de una EVC sintomática, la tercera parte de los sujetos pre- b) Parálisis bulbar, debilidad muscular y atrofia, fasciculaciones sentarán una demencia vascular antes de cumplido un año del evento, pero incluso las lesiones vasculares silentes de- Características de exclusión tectadas por resonancia magnética incrementan el riesgo a) Históricas y clínicas de demencia en el anciano a más del doble. i) Inicio abrupto con eventos ictales Recientemente se ha propuesto desechar el término ii) Traumatismo craneoencefálico asociado al inicio \"demencia vascular\", sustituyéndolo por \"deterioro cognitivo ¡ii) Amnesia temprana y grave l l iv) Desorientación espacial vascular\" (OCV), que abarcará tanto a a OV como a os '¡;; \" . v) Habla festinante y logoclónica problemas cognitivos de origen vascular que, a pesar de ser vi) Mioclonías serios y con- una importante repercusión en el paciente, no vii) Debilidad corticospinal llenan los criterios necesarios para considerarse como una viii) Ataxia cerebelosa demencia. Esto se debe a que la definición de demencia, ix) Coreoatetosis b) Paraclínicas basada en buena medida en los síntomas de la enfermedad i) Imagen cerebral: déficit po~central predominante; lesiones de Alzheimer, requiere la existencia de un problema de me- multif.ocales maria ,que .no siempre está presente en '-estos pacientes. ii) Exámenes de laboratorio indicando afectación cerebral de en- Además, se teme que esperar a que un paciente llene los fermedades inflamatorias o metabólicas como esclerosis múl- .. d d \"t d \"d tOfO t d l tiple, SIDA, sífilis y encefalitis herpética crIterIos e emenCla an es e 1 en 1 lCar y a en er e pro- Características relativas de exclusión blema retrasaría la implementación oportuna de aquellas a) Historia típica de alcoholismo crónico medidas de prevención secundaria que pudieran modificar b} Hipertensión sostenida el curso de la enfermedad o incluso evitar su progresión _C,;.)_H_is_t_o_ria_d_e_e_n_fe_,_m_e_d_a_d_v_a_s_c_u_la_,.;;(p_\"_e.;.i\",;.' _a_n9;;.i_n_a;., c_l_a_ud_i_c_ac_i_ó..;n):....,~_-'hc':a\"'c~i~a una demencia. 13 y
384 • Ceriatria (Capítulo 37) El estudio de! DCV es complejo, ya que los diferentes isquemia crónica difusa de la sustancia blanca y pérdi~ padecimientos vasculares que le ocasionan (hemorrágicos, da axonal. . isquémicos o de hipoperfusión y anoxia) pueden tener fac- Estas lesiones coexisten con frecuencia e interrum-- 'tores predisponentes y desenlaces diferentes, y, porque ',el pen los circuitos subcortico-frontales dando las manL- cuadro clínico puede variar según el número, localización festaciones clínicas de la enfermedad. Sin embargo, no y/o extensión de las lesiones. Además, la presencia de un todas las lesiones isquémicas de sustancia blanca se EVC no implica necesariamente que el mismo haya oca- asocian con DVIS; hasta 70% de los pacientes a los 70 sionado o incluso contribuido a la demencia; la duración de años tendrán lesiones isquémicas de este tipo. El nú- la misma, los signos concomitantes de una enfermedad mero y/o ex~ensión de las mismas necesario para cau:' vascular cerebral y los hallazgos de imagenología cerebral sar demencia está aún por identificarse con precisión; deben ser considerados en forma cuidadosa, Existen mu- algunos estudios indican que aquellas lesiones que en chas maneras de clasificar al DCV, una de las cuales se conjunto afecten a más de una cuarta parte de la sus- presenta en e! cuadro 37-5. tancia blanca son suficientes para una demencia, mien- tras que otros sugieren que lesiones que abarquen un 2 Etiopatogenia área mayor a ·10 cm ) o 4% del volumen intracraneal total, son significativas. Aún aSí,lesiones no tan impor- Las principales causas de DCV se explican con brevedad a tantes como para ocasionar DVIS se han asociado con continuación. depresión y déficit motor sutil, como trastornos de la marcha de tipo frontal y pérdida del reflejO postural. • Demencia multiinfarto: es una causa poco frecuente • Demencia por infartos estratégicos: un infarto único y de DCV en el anciano con respecto a la demencia de poca extensión puede originar una demencia vascular isquémica subcortical y la demencia mixta. vascular cuando se localiza en algún área crítica fun- Implica la presencia de infartos múltiples de gran ta- cional del cerebro) como el giro angular) tálamo, maño a nivel cortical. prosencéfalo basal, núcleo caudado, giro angular iz- • Demencia vascular isquémica subcortical (DVIS): es quierdo, giro cingular anterior, rodilla de la cápsula in- quizá el padecimiento vascular más frecuente que oca- terna, etc. Sus características clínicas varían según la siona demencia; es responsable de hasta dos terceras localización de! infarto. partes de! DCV en los ancianos. Se debe a lesiones de • Demencia mixta: es una causa frecuente y subestima- pequeños vasos a nivel de la sustancia blanca e incor- da de demencia en los ancianos. La prevalencia de esta pora a la antes llamada enfermedad de Binswanger y e! asociación entre enfermedad de Alzheimer y DCV os- estado lacunar. Estas lesiones pueden ser predominan- cila entre 7.4% y 35%, pero es difícil de identificar, temente pequeños infartos múltiples menores a 15 mm dada la ausencia de criterios diagnósticos específicos de diámetro a nivel de globo pálido, núcleo caudado, para la misma. tálamo, cápsula interna, corona radiada y sustancia blan- • CADASIL: su nombre significa arteriopatía cerebral ca frontal (tipo lacunar) o una leucoaraiosís periven- autonómica dominante con infartos subcorticales y leu- tricular extensa y profunda que llega a abarcar la cáp- coencefalopatía (por sus siglas en inglés). Es una enfer- sula interna, corona radiada o centro semi oval anteriores medad hereditaria debida a mutaciones en e! gen (tipo Binswanger) debida a infartos incompletos por NOTCH 3 del cromosoma 19 y que ocasiona una arteriopatía no amiloidea de pequeños vasos. Su mani- festación clínica más frecuente es la de una enferme- dad vascular cerebral precoz en sus portadores, tanto Cuadro 37-5. Clasificación y causas principales ataques isquémicos transitorios como EVC a una edad del deterioro cognitivo vascular promedio de inicio a los 45 años, con o sin un deterio- ro cognitivo vascular asociado. También puede mani- Demencia vascular de grandes vasos Demencia multiinfarto festarse como migrañas con aura y en algunos casos Demencia por infartos estratégicos como epilepsia. • Angiopatía cerebral amiloidea: es un término que abarca Demencia vascular de pequeños vasos (lesiones subcorticales) un número de enfermedades genéticas de transmisión Demencia vascular isquémica subcortical autonómica dominante caracterizadas por el depósito CADASIL de amiloide en los vasos cerebrales corticales y leptomeninges; se manifiesta con hemorragias cerebra- Demencia vascular de pequeños vasos (lesiones córtico-sub- corticales) les múltiples y EVC isquémicos de repetición. Angiopatfa arteriolosclerótica e hipertensiva Angiopatía cerebral amiloidea Hallazgos clínicos Otras formas hereditarias Oclusiones venosas Demencia vascular por arleriopatías especificas El cuadro clínico del DCV varía según e! número y exten- sión de las lesiones. En forma clásica se asocia con un inicio abrupto y una evolución escalonada o no progresiva en pa- Demencia vascu lar por hipoperfusión Demencia vascular hemorrágica cientes con eventos cerebrovasculares previos o anteceden- Demencia mixta: vascular y enfermedad de Alzheimer tes personales de factores de riesgo vascular como hiper- Deterioro cognitivo leve de origen vascular tensión, tabaquismo, enfermedad coronaria, diabetes 13 S\"\"\" ,
Demencias· 385 mellitus, hipercolesterolemia y enfermedad carotídea oclu- Cuadro 37-6. Criterios diagnósticos de demencia siva, Suelen estar presentes francos signos focales neuroló- vascular de la NINDS-AIREN gicos de aparición abrupta, y en ocasiones signos piramidales l. Presencia de una demencia, definida por una alteración en la me- o extrapiramidales. El déficit cognitivo es variable y puede moria y al menos dos otros dominios cognitivos, lo bastante im- ser específico al sitio del infarto; suele afectar funciones portante como para interierir con las actividades de la vida diaria mentales superiores a manera de un síndrome demencial 11. El diagnóstico de demencia vascular probable requiere la presen- \"cortical\" con signos variablemente presentes de apraxia, cia de todos los elementos siguientes: afasia, agnosia etc, al igual que inestabilidad emocional, 1, Una enfermedad vascular cerebral con signos neurológicos focales al examen y signos pertinentes de accidente vascular pérdida de la iniciativa o depresión en el aspecto no en la tomografía computarizada o imagen por resonancia mag- cognitivo; debe existir en estos casos una asociación tem- nética poral entre el EVC y la aparición del déficit cognitivo, por 2. Una relación causa-efecto entre la enfermedad vascular cere- lo común no mayor a los tres meses. Sin embargo, el cuadro bral y la demencia manifestada por: • Inicio de la demencia dentro de los tres meses siguientes al clínico más homogéneo y frecuente es distinto y se observa EVC en la demencia vascular isquémica subcorticaL En estos casos • Deterioro brutal el inicio puede ser insidioso y su evolución progresiva y • Una evolución fluctuante y escalonada fluctuante en vez de abrupta y escalonada, y la relación 111. El diagnóstico de una demencia vascular posible puede ser evo- entre el evento vascular y la aparición de la demencia no es cado en presencia de una demencia y signos neurológicos focales clara. Clinicamente la DVIS se manifiesta como una de- en caso de que: 1, Ningún examen neurorradiológico esté disponible mencia \"suhcortical\" caracterizada por un síndrome 2. No exista una relación temporal clara entre la enfermedad disejecutivo, inatención y un lentificación psi ca motriz y en vascular cerebral y la demencia el procesamiento de la información; la memoria suele estar 3. El inicio haya sido insidioso y la evolución fluctuante de los menos afectada y los problemas suden ser \"olvidos\" por problemas cognitivos en presencia de una enfermedad vascular cerebral conocida dificultades en recuperar la información aprendida y alma- IV. Los elementos compatibles con el diagnóstico de una demencia cenada. En el aspecto no cognitivo, la depresión, apatia y vascular probable son: labilidad emocional son frecuentes y pueden ser importan- 1. Alteración precoz de la marcha (festinante, parkinsoniana) tes. La exploración neurológica en estos casos revela prin- 2. Historia de inestabilidad postural o caídas frecuentes no pro- vocadas cipalmente signos sutiles como alteraciones en la marcha 3. Incontinencia urinaria precoz no explicada por problemas (\"á peti! pas\"), asimetria de reflejos osteotendinosos, uro!ógicos borramiento unilateral del surco nasogeniano o pérdida de 4. Parálisis seudobulbar los reflejas posturales, entre otros. 5. Cambios en la personalidad y el humor, incontinencia emocional V. Los siguientes elementos van en contra de un diagnóstico de de- El estudio para clínico de elección es la imagen cere- mencia vascular: bral, en particular la resonancia magnética nuclear por su 1. Problemas precoces de la memoria y una evolución progresi- mayor sensibilidad y resolución para identificar lesiones va de Jos mismos y de otras funciones cognitivas en ausencia cerebrales de pequeño tamaño. Las lesiones de sustancia de signos neurológicos focales y de lesiones vasculares cere- blanca (leucoaraiosis) se observan como áreas hipodensas brales en la TAC e IAM simétricas y bilaterales en la tomografia computada (TAC) y como hiperintensidades periventriculares o de la sustan- cia blanca profunda en las secuencias T2 o FLAIR de la resonancia magnética nuclear (IRM) . Las lacunas observa- sarrollo de nuevas EVC (prevención secundaria) o incluso das en imagen suelen ser lesiones de entre 3 y 20 mm de retrasar la aparición de enfermedad vascular que lleve a un diámetro, hipodensas en TAC e hiperintensas en IRM (T2 DCVo demencia vascular (prevención primaria). Éstos de- o FLAIR); aquellas menores a 1 x 2 mm suelen ser espacios ben llevarse a cabo en todo paciente en riesgo o con sospecha periventriculares alargados más que infartos o la cunas. de ser portador de un deterioro cognitivo vascular, e inclu- Para asistir en el diagnóstico clínico se han ideado múl- so en pacientes con otras demencias para evitar la aparición tiples y diferentes criterios diagnósticos. Sin embargo, de una EVC que pudiera empeorar su estadio clinico y en- ninguno identifica todas las diferentes causas pOSibles de sombrecer aún más su pronóstico. En cuanto al manejo DCV y no han sido valorados en estudios prospectivos. Su sintomático de una demencia vascular ya establecida, em- sensibilidad y especificidad son variables y no son compa- pieza a haber información científica que sugiere la utilidad rativas entre sí. Los criterios diagnósticos m~s robustos y de los inhibidores de acetilcolinesterasa y la memantina, utilizados a nivel internacional son los dados en 1993 por ampliamente utilizados en la enfermedad de Alzheimer, la NINDS-AIREN, cuya sensibilidad y especificidad van de dada la deficiencia de acetilcolina en los pacientes con le- 54 a 63% y de 80 a 94%, respectivamente, mismos que se siones de predominio subcortical y la excitotoxicidad reproducen en el cuadro 37-6. Una de sus limitantes prin- asociada al proceso de isquemia cerebral. Si bi~n existen cipales es requerir una asociación temporal entre el evento algunos estudios que sugieren la utilidad de medicamentos cerebrovascular y el desarrollo de la demencia. como la pentoxifilioa, propentoxifilina., .piracetam y la .' . nimodipina, no existe información suficiente como pa'ra dar Manejo recomendaciones sobre su uso y utilidad real en el manejo de la OVen la actualidad. Las medidas terapéuticas más importantes en este grupo En cuanto al pronóstico de estos pacientes¡ dada la co- de padecimientos son el control de los factores de riesgo morbilidad que a menudo existe en estos pacientes, su vascular para evitar la progresión de la enfermedad y el de- sobrevida promedio es de 6.7 años, menor a la de la enfer- r I ~\\,e
386 • Geriatria (Capítulo 37) m edad de A1zheimer. Las principales causas de mortalidad FORMA DE EVOLUCIÓN son la aparición de nuevos eventos vasculares cerebrales o de enfermedad cardiaca. Una demencia lentamente progresiva sugiere un origen degenerativo, mientras que la ausencia de progresión del deterioro, la evolución 'escalonada o la tendencia a la mejo- ría sugieren un problema de origen vascular. EVALUACiÓN DIAGNÓSTICA DE LAS DEMENCIAS VELOCIDAD DE PROGRESIÓN YTIEMPO DE EVOLUCIÓN bada a que la etiología de un síndrome demencial puede ser muy variada, su evolución, desenlace y manejo terapéu- Las demencias de evolución aguda, es decir, aquellas que tico pueden ser muy distintos según el caso. Por ello, un progresan en días o semanas, y las subagudas, que progre- diagnóstico preciso permitirá planear de manera adecuada san en semanas a meses, sugieren un origen infeccioso, la atención y cuidado del paciente, y prever sus necesidades inflamatorio, metabólico, medicamentoso/tóxico, o bien que a futuro. El diagnóstico certero se vuelve en especial rele- son secundarias a lesiones vasculares, hematomas sub dura- vante si consideramos que hasta 13% de los pacientes pre- les, hidrocefalia, neoplasias o enfermedades paraneoplásicas. sentan una demencia potencialmente reversible, suscepti- Por otro lado las demencias lentamente progresivas, a lo ble a revertirse o de reducirse el déficit cognitivo asociado, largo de mese~ a años, sugieren un origen neurodegenerativo. al controlar su factor causal. Si bien sólo la minoria de ellos realmente revierte en su totalidad ante la corrección de la causa, su evaluación diagnóstica es importante y requiere SíNTOMAS INICIALES del análisis cuidadoso de la historia del padecimiento, la búsqueda de factores de riesgo personales y familiares para Son de una relevancia primordial, y en muchos casos pue- su aparición, el examen clínico del paciente; la identifica- den orientar hacia distintos tipos de demencia, aunque en ción y objetivizaci6n de los problemas cognitivos y sus re- ningún momento deben ser tomados como único criterio percusiones funcionales; el uso de estudios de laboratorio y para el diagnóstico. La presencia de problemas tempran~s gabinete para corroborar una sospecha diagnóstica y des- de memoria episódica orienta, entre otras factores, hac~a cartar posibilidades alternas, y la evaluación del entorno fa- una enfermedad de A1zheimer; los trastornos de lenguaje miliar y personal que pudieran favorecer o afectar de ma- como sin tomas iniciales orientan a su vez a una afasia pro- nera adversa el cuidado del paciente. gresiva primaria o una demencia semántica. Alteraciones Por ello una evaluación multidisciplinaria por personal no cognoscitivas como desinhibición , pérdida de los médico y paramédico experimentado en estos padecimien- convencionalismos sociales y otros cambios radicales en la tos, es lo ideal. Las causas más frecuentes de una \"demencia personalidad son síntomas de daño frontal y sugier.en una reversible\" son: fármacos, depresión, causas metabólicas y demencia frontotemporal, mientras que la presenC1a tem- sistémicas (distiroidismo, hipovitaminosis B 12 , alteraciones prana de alucinaciones visuales y flu ctuaciones en el hidroelectroliticas, insuficiencia respiratoria, cardiaca o he- desempeño cognitivo orienta hacia una demencia por cuer- pática, etc.), hidrocefalia, hematoma subdural y neoplasias. pos de Lewy, etcétera. Es importante destacar la importancia de corroborar la veracidad de 10 referido por el paciente con su cuidador primario, dada la posibilidad de que detalles importantes PRESENCIA DE SIGNOS hayan sido omitidos, minimizados u olvidados, dándole el Y SíNTOMAS NEUROLÓGlCOS ASOCIADOS peso apropiado a la información con base en lo referido, lo .!1 o; corroborado y lo observado durante la entrevista. Es de gran utilidad para asistir en la clasificación de lade- u § Los dos problemas fundamentales ante la presencia de · mencia. La presencia de un síndrome extraplrarnldal • un paciente con deterioro cognitivo son el distinguir si existe e contemporáneo al deterioro cognitivo o que se presenta a o no una demencia, y el realizar el adecuado diagnóstico menos de dos años inicio del mismo, orienta hacia una de- ~ .~ diferencial entre los diferentes subtipos de demencia, ade- O mencia por cuerpos de Lewy, mientras que la aparición del 3 • más de los antecedentes familiares y personales que indiquen deterioro a más de dos años del inicio de un síndrome .~ la presencia de factores de riesgo específicos para determi- parkinsoniano dopa-sensible, sugiere una demencia asocia- 'K nados tipos de demencias. Dentro del abordaje diagnóstico da a mal de Parkinson. Un síndrome extra piramidal de g existen varios puntos a destacar que favorecerán la evalua- aparición en fases tardias de la enfermedad de Alzheimer ¡; ción adecuada del problema y que se describ en a sugiere una mayor velocidad de progresión y se ha aSOCiado 1 continuación: ~ a una menor sobrevida. Un síndrome parkinsoniano dopa- O ~ resistente asociado a deterioro cognitivo de predominio § FORMA DE PRESENTACIÓN frontosubcortical sugiere Parkinson plus; la búsqueda de , parálisis supranuc1ear de la mirada, datos de disautonon:ll a i1 \"' El inicio súbito y agudo de un problema cognitivo general- o un síndrome de la mano extranjera permitirá su mejor .~ mente permite excluir un origen neurodegenerativo, tipificación. La presencia de francos signos de focalización , • ~ :\" mientras que un deterioro cognitivo de aparición insidiosa sugiere una etiología vascular, aunque si son progresivoS, el <> lo sugiere. descartar una masa ocupativa es lo indicado. Déficit neuro-
-,- , , , Demencias • 387 lógicos sutiles como asimetría de reflejos, pérdida de refle- ción del resto de las funciones cognitivas; la ausencia de jos pasturales, incluso el borra miento d e un surco deterioro en las actividades de la vida diaria y de un estado nasogeniano o una reducción discreta y unilateral del bra- demencial. Existen otras variantes menos frecuentes de DeL ceo son datos valiosos, así como datos menos frecuentes que se presentan como una afección localizada de otros do- pero igual de importantes, como mioclonías, fasciculaciones minios cognitivos y podrían señalar la aparición futura de o un síndrome cerebeloso. un síndrome clínico diferente al Alzheimer, o presentar un DCL de múltiples sistemas. ante la presencia de un déficit en varias dominios cognitivos pero sin repercusión signifi- DIFERENCIACiÓN ENTRE cativa en la funcionalidad. En todos estos casos, la vigilancia UNA DEMENCIA DE PREDOMINIO periódica es 10 indicado, yen el caso de un DCL de origen CORTICAL O SUBCORTICAL vascular, el control intensivo de factores de riesgo para evi- tar la aparición de nuevos eventos que pudieran llevar al Si bien la validez de este concepto ha sido criticada por paciente a una demencia. motivos teóricos y neuro-anatómicos, es una diferenciación de gran utilidad c1inica, ya que permite reducir las posibili- dades diagnósticas de manera importante. Las demencias debidas a una afección predominante de las estructuras sub- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL corticales (lesiones que involucran ganglios basales, sustan- cia blanca y tallo cerebral, o infartos lacunares mayores de 15 mm de localización en la corona radiada, tálamo, ganglios DELlRIUMY DEPRESiÓN basales, cápsula interna y centros semiovales) se caracteri- zan por una lentificación psicomotriz, alteraciones conduc- Dentro de los diagnósticos diferenciales de un sindrome tuales (irritabilidad, depresión, incontinencia. o labilidad demencial, son en especial relevantes la depresión y el deli- emocional), problemas de memoria episódica caracteriza- numo La depresión puede coexistir con un procesó demen- dos por un déficit en la recuperación de la información cial, pero podría ser maldiagnosticada en casos de una de- aprend ida, problemas atencionales y un sindrome mencia con síntomas neuropsiquiátricos como la apatía, o disejecutivo. Además, su curso es fluctuante y suelen bien, ante la aus~ncia de una dem encia, dar signos y sínto- manifesarse temprano con signos neurológicos asociados. mas sugerentes de la misma. A este último caso se le cono- Dentro de las etiologias más importantes están el deterioro ce como una seudodemencia. Suele deberse a problemas cognitivo vascular subcortical, la enfermedad de Parkinson, en la atención y concentración, llevando a fallas en el apren- la parálisis supranuclear progresiva, la enfermedad de dizaje y recuperación del material memorizado. En este caso, Huntington, la hidrocefalia a presión normal, etc. Por otro al ceder el episodio depresivo los problemas cognitivos se lado, las demencias corticales o de predominio cortical se revierten. Los pacientes con seudodemencia suelen tener caracterizan por la presencia de los déficit cognitivos clási- quejas cognitivas importantes y de una evolución relativa- cos com o afasia, apraxia, agnosia, amnesia, problemas mente rápida, llegando incluso a quejarse de la imposibili- visuoespaciales, o disejecutivos, etc., secundarios a altera- dad para pensar o recordar, pero con una mínima repercu- ciones del funcionamiento a nivel cortical. sión en su desempeño objetivo o funcionalidad; en la evaluación psicométrica tienden a no completar tareas y darse por vencidos, y suelen tener una afección cognitiva PRESENCIA DE UN fluctuante con dificultades importantes para mantener la DETERIORO FUNCIONAL atención. Ante la presencia de un estado depresivo con sín- tomas cognitivos, es conveniente corregirlo antes de asegu- Éste es un criterio fundamental, pues ante su ausencia no rar si hayo no una demencia presente, sin olvidar que la puede sostenerse un diagnóstico de demencia. El deterioro depresión misma puede ser un síntoma inicial de demencia funcional debe ser consecuencia de los problemas cogniti- y un factor de riesgo para su desarrollo. El estado de deli- ~ vos e implica una reducción con respecto al nivel usual de num imposibilita el realizar una evaluación diagnóstica de .~ desempeño previo del paciente, lo bastante importante deterioro cognitivo, por lo que la misma deberá esperar a la ~ como para interferir con sus actividadeS laborales, sociales resolución del cuadro agudo . . ~. O su autonomía. La evaluación de un paciente con demencia debe ser A la reducción significativa en el desempeño cognitivo, multidisciplinaria e inicia desde el interrogatorio y explo- sin repercusión en la funcionalidad, se le conoce como de- ración física exhaustivos que deben incluir una exploración terioro cognitivo leve (DeL). Ésta es considerada como un neurológica y neuropsicología. Los exámenes complemen- ~ _ estado transicional entre el envejecimiento cognitivo nor- tarios son fundamentales para el diagnóstico diferencial y ~ . mal y la demencia, si bien no todos los pacientes convertirán suelen incluir un perlil bioquímico (glucosa, urea, creatinina, E· a. un estado demenciaL El deterioro cognitivo leve de tipo lípidos); pr.uebas de funcionamiento hepático y tiroideo, 1 mnésico progresa hacia una enfermedad de Alzheimer a un electrólitos séricos (sodio, potasio, calcio, fósforo), biometría e: , ritmo de 10 a 15% por año. Los criterios operacionales para hemática, niveles de vitamina B12: y folatos, al igual que en ~ . diagnosticar esta última son: una queja de memoria, corro- ocasiones estudios m ás dirigidos como serología para sífilis i borada por un informante; la presencia objetiva de una y VIH. Además, un estudio de imagen es de gran importan- ~ función mnésica deficiente, comparada con la esperada para da, de preferencia una IRM de cráneo, para identificar o la edad y escolaridad del sujeto, existiendo una preser·}vj!a=-- _ ..Jpatrones especificos de atrofia, infartos y causas específicas ' .3~
388 • Geriatria (Capitulo 37) de la demencia, al igual que para profundizar en el diagnós- Cuadro 37-7. Medicamentos inhibidores tico diferencial de la misma. En caso necesario, ante una de la acetilcolinesterasa duda diagnóstica, la solicitud de estudios más especificos como la tomografia por emisión,de fotones único. (SPECT) Rivas- Galan- Donepecilo o la tomografia por emisión de positrones (PET) pueden tigmina lamina dár mayor información para apoyar una sospecha diagnós- Absorción afectada No SI Si tica. por comida Unión a proteínas 96% 40% Oa20% plasmáticas TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Vida media plasmática 70 a 80 h 2 h (pero la Sa7h inhibición de AChF dura 8 h) lNHlBIDORES DE LA ACETILCOLlNESTERASA Metabolismo por Citocromo No hepátic~ Citocromo citocromo P450 P4S0 P4S0 Este grupo de medicamentos son la base para el tratamien- to sintomático en la enfermedad de Alzheimer y hasta hace Inhibición de la Reversible Seudo- Reversible un año eran los únicos compuestos aprobados por la FOA acetilcolinesterasa reversible con esta finalidad. Su utilidad se basa en que en la enferme- Dosis inicial 5 mg al día 3mg al día en 4 rng al día dad de Alzheimer hay una pérdida neuronal a nivel del recomendada en una toma dos tomas en dos tomas núcleo basal de Meynert, origen de las neuronas colinérgicas Dosis usual Sa 10mgal 6a 12mgal 116 a 24 mg al involucradas en memoria y cognición. Esto lleva a un incre- recomendada día en una día en dos día en dos mento compensatorio transitorio en la actividad de la toma tomas tomas colinacetiltransferasa (ChAT) en etapas subclinicas y muy precoces de la enfermedad, para después presentarse una reducción en la misma, favoreciendo la aparición de un fran- co déficit colinérgico a nivel presináptico. La \"hipótesis colinérgica\" propone que el deterioro cognitivo se reIacio- dosis-dependientes. Estos esquemas de dosificación con in- na con el déficit central de la función colinérgica. Estos crementos mensuales reducen de manera importante la fármacos actúan al aumentar la acetilcolina a nivel sináptico, aparición de los efectos secundarios más frecuentes: náu- mejorando así la transmisión colinérgica, pero sin modifi- sea, vómito y diarrea. También puede presentarse una car el curso de la enfermedad. Su respuesta es discreta y se pérdida de peso, por lo que se debe vigilar estrictamente de pierde ante su suspensión, tendiendo a estabilizar o reducir manera rutinaria, o bradicardia, y no se recomienda su uso la velocidad de progresión del deterioro cognitivo por tiem- rutinario ante frecuencias cardiacas menores a 55 por mi- po indefipido, mas no a mejorar o revertir los problemas nuto o ante la presencia de bloqueos auriculoventriculares. cognitivos ya establecidos. Diversos estudios sugieren que Otros efectos menos frecuentes incluyen sueños anorma- estos medicamentos pueden además ayudar a disminuir en les, insomnio, fatiga, síncope y calambres musculares. El forma transitoria la progresión del deterioro funcional; a tratamiento combinado con dos o más de estos fármacos reducir la frecuencia de aparición de problemas conduc- no está indicado, pues no hay beneficio adicional y existe tuales y la sobrecarga del cuidador, además de retrasar el un mayor riesgo de que se presenten efectos colaterales. Se momento de ingreso a un asilo o institución. recomienda que los pacientes reciban el fármaco a la máxi- En la actualidad existen en el mercado tres diferentes ma dosis tolerada dentro de los márgenes terapéuticos ~ medicamentos de esta clase, la rivastigmina, el donepecilo durante al menos seis meses antes de considerar si ha habi- ~ e y la galantamina (cuadro 37-7), Si bien existen diferencias do o no una respuesta terapéutica. En caso de falla , menores en farmacocinética y farmacodinamia entre los di- terapéutica, alergia o efectos adversos no controlables, puede ~ e ferentes inhibidores de la acetilcolinesterasa, los pocos intentarse cambiar a otro medicamento de la misma clase :§ estudios y análisis comparativos entre ellos no revelan dife- con la intención de ver si existe mejor respuesta o toleran- ~ rendas reales en cuanto a eficacia, seguridad o tolerancia. da al mismo. Una vez suspendido el fármaco inicial, se ~ • e La dosis inicial de donepecilo es de 5 mg en una sola recomienda un inten'alo de cinco vidas medias del mismo '. toma diaria, que se incrementará a la dosis usual recornen- antes de iniciar el nuevo medicamento. La suspensión por · '~ O dada de '10 rng en una sola toma al mes de su inicio. La más de un mes no se recomienda, pues suele acompañarse ~ rivastigmina se inicia a 1.5 mg cada 12 h, y aumenta de de un deterioro cognitivo que no se recupera más que en O manera mensual la dosis en 1.5 mg. cada 12 h hasta alcan- forma parcial al reinicio de la terapia anticolinesterásica. ~ E zar la mínima dosis terapéutica de 3 mg cada 12 h, o hasta Se recomienda iniciar tratamiento con estos medica- E O 6 rng cada 12 h como dosis máxima recomendada. La mentas lo más temprano posible en el curso de la .. , galantamina se inicia a 4 mg cada 12 h, Y se incrementa a la enfermedad de Alzheimer, ya que permitirá estabilizar o t • dosis usual de 8 mg cada 12 h al mes de su inicio, con reducir la velocidad de deterioro a partir de un nivel más E m la opción de aumentarla hasta una dosis máxima recomen- alto de funcionamiento; puesto que el efecto de estos fár- ~ dada de 12 mg cada ) 2 h . Se recomiendan aumentos macos es sintomático y no revierte las capacidades perdidas, progresivos hasta akanzar la posología máxima tolerada o el tiempo perdido no se recupera. A pesar de ello, en la WI ~ q recomendada, )'a que sus efectos secundarios tienden a s~;e,,-r __ actualidad no existe información suficiente para recomen- ¿.
Demencias • 389 dar su uso en estadios más precoces de una enfermedad misar excita torio de la corteza cerebral, se encuentran ele- demencial como sería el deterioro cognitivo leve. Con res- vados de manera sostenida. Esto lleva a una sobreestimula- pecto a la duración del tratamiento, existen estudios ción de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), lo controlados que muestran la eficacia de los inhibidores de que permite el fluj o continuo de calcio a través de canales acetilcolinesterasa hasta por tres años de tratamiento con- iónicos y la acumulación en el interior de la neurona, afec- tinuo¡ y se ha mostrado su utilidad no sólo en estadios leves tando así su homeostasis y llevando a una muerte neuronal. a moderados de la enfermedad, sino también en estadios La memantina es un antagonista no competitivo del recep- avanzados, por lo que la duración recomendada del trata- tor NMDA de afinidad moderada, que permite modular la miento es indefinida. Ni la presencia de una enfermedad actividad del glutamato, actuando en contra de la sobreesti- avanzada contraindica su uso ni la progresión de la enfer- mulación que lleva a la excitotoxicidad sin afectar su fun- medad debe llevar a la suspensión de un tratamiento ción fisiológica. anticolinesterásico. En etapas iniciales de la enfermedad, la Este medicamento ha mostrado ser seguro y tener dis- meta principal es el mantener la calidad de vida y reducir la cretos beneficios sintomático~ en pacientes con enfermedad velocidad de progresión del padecimiento, mientras que en de Alzheimer moderada a avanzada, evidenciándose un etapas avanzadas del padecimiento, la meta principal es el menor deterioro en funcionalidad y cognición. Además, es alivio sintomático. bien tolerado como tratamiento combinado con un inhibidor Si bien la indicación inicial de estos medicamentos fue de acetilcolinesterasa a dosis usuales, mostrando en estos el manejo sintomático de la enfermedad de Alzheimer, en pacientes un menor deterioro en funcionalidad) leve mejo- la actualidad se reconoce que son de utilidad en el manejo ria en su desempeño cognitivo y menor frecuencia de nuevos sintomático de cualquier demencia que curse con un défi- síntomas conductuales con respecto a la monoterapia con cit colinérgico, como lo son la demencia con cuerpos de inhibidor de acetiIcolinesterasa. El tratamiento se inicia con Lewy, la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson y 5 mg al dia, dosis que se incrementa cada semana hasta 10 la demencia vascular. Los beneficios obtenidos en el trata- mg cada 12 h. Sus efectos secundarios más frecuentes, pre- miento de las mismas también son discretos pero sentes en menos de 10% de los sujetos tratados, son cefalea, significativos y se pierden al suspenderse. mareo y constipación. Este medicamento ha sido \"aprobado por la FDA para el tratamiento sintomático en la enferme- dad de Alzheimer moderada a avanzada, aunque algunos MEMANTINA estudios refieren su utilidad en pacientes con enfermedad de Alzheimer en estadio leve y en la demencia vascular, en Su utilidad se basa en el concepto de la excitotoxicidad: en especial de tipo microvascular. Al igual que con los inhibi- diversas enfermedades neurodegenerativas como el dores de acetilcolinesterasa, el beneficio terapéutico Alzheimer, los niveles de glutamato, principal neurotrans- obtenido con este medicamento es modesto. 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