GIORNALE DI MEDICINA MILITARE

Tab. 1 - Riassunto incidenti autostradali per tipologia anno 2011. Categoria N° veicoli Morti a bordo Feriti a bordo N° infortunati Rischio di del veicolo coinvolti del veicolo del veicolo per veicolo mortalità coinvoltoAutovettura 255.471 1.661 165.080 0,77Autobus/Tram 3.038 3 2.296 0,7 0,12Veicoli trasporto merci 8.527 0,8 0,73Velocipedi 25.498 157 0,3 1,91Ciclomotore 17.440 282 16.406 1,0 0,93Motociclo 21.012 165 20.890 1,0 2,01Quadriciclo 54.181 923 54.175 1,0 1,98Altro tipo di veicolo 0,8 4,45Categoria imprecisa 718 12 577 0,6 0,24Totale 1.382 53 836 0,3 1,00 7.914 16 2.129 366.654 3.271 270.916 0,7gazione dei veicoli, dei percorsi forma- Tab. 2 - Incidenti stradali coinvolgenti sostanze pericolose,tivi speciali per gli autisti e delle proce- combustibili gassosi, solidi e sostanze chimiche anno 2010.dure di controllo omogenee per monito-rare il trasporto di merci pericolose sia REGIONI COMBUSTIBILI SOSTANZE TOTALE PERlungo la strada, sia presso le sedi degli GASSOSI E SOLIDI CHIMICHE REGIONEoperatori. La legislazione UE prevede PIEMONTEanche la nomina e la formazione di LOMBARDIA 36 4 36consulenti per la sicurezza. VENETO 54 5 58 FRIULI V. G. 45 50 Purtroppo però la frequenza degli LIGURIA 13 6 13spostamenti di mezzi “dangerous” è in EMILIA ROMAGNA 5crescente aumento così come il rischio di TOSCANA 3 1 3esposizione alle sostanze stesse a seguito UMBRIA 27 2 33di un incidente stradale. MARCHE 30 35 LAZIO 3 Per avere un’idea dei veicoli circo- ABRUZZO 1 2lanti sulla rete autostradale ci possono CAMPANIA 10 1 10essere di aiuto i risultati pubblicati in uno BASILICATA 21 27 23studio dell’ACI nel 2013, inerente la PUGLIApresenza media dei veicoli sulle princi- CALABRIA 8 8pali autostrade italiane (Fig. 1): su tratti SICILIA 4 4autostradali come Firenze- Roma, vi è un SARDEGNA 1 1traffico medio di 243.835 veicoli di cui TOTALE 3 6ben 47.887 veicoli pesanti, circa un 1 1veicolo ogni due secondi. 14 14 14 15 Queste considerazioni assumonoancora più importanza se consideriamo 285 312la frequenza degli incidenti riguardanti iveicoli pesanti (Tab. 1): in alcuni anni, Mentre per avere un’idea riguardante il documento si evince che nel 2010 sono staticome nel 2011, si sono verificati 25498 fenomeno degli incidenti dovuti al trasporto effettuati ben 312 interventi (Tab. 2), di cuiincidenti riguardanti veicoli adibiti al delle “dangerous goods”, possiamo consul- 27 riguardanti sostanze chimiche, in parti-trasporto di merci. tare il rapporto pubblicato nel 2010 dai colare nella Regione Lazio (Tab. 3) e gli Vigili del Fuoco2 in merito agli incidenti interventi sono avvenuti in seguito al ribal- stradali coinvolgenti merci pericolose. Dal tamento dei mezzi . G Med Mil. 2017; 167(1): 47-64 49

Tab. 3 - Incidenti per tipologia di sostanze pericolose. LAZIO ANNO 2010 REPORT INCIDENTI Dettaglio sostanza Dettaglio tipologia Dettaglio luogo Dettaglio causa Interventi vv.ff.Altre sostanze chimiche in Incidente stradale con mezzo Strade extraurbane Ribaltamenti 1genere trasportante merci pericoloseAltre sostanze chimiche in Ribaltamento di mezzo Strade extraurbane Ribaltamenti 1genere trasportante merci pericoloseBenzina Ribaltamento di mezzo Strade extraurbane Ribaltamenti 1 trasportante merci pericoloseBenzina Incidente stradale con mezzo Strade extraurbane Scontri 1Benzina trasportante merci pericolose 1Gas petrolio liquefatti (gpl) Scontri 1 Incidente stradale generico Strade cittadine RibaltamentiGas petrolio liquefatti (gpl) 1 Ribaltamento di mezzo Strade cittadine RibaltamentiGas petrolio liquefatti (gpl) trasportante merci pericolose 2 Ribaltamento di mezzo Strade extraurbane Altro incidente e ribaltamento stradale 1Gas petrolio liquefatti (gpl) trasportante merci pericolose 1Gas petrolio liquefatti (gpl) Incidente stradale con mezzo Strade extraurbane Altro incidente e ribaltamento stradale trasportante merci pericolose Scontri 1Gas petrolio liquefatti (gpl) 1 Incidente stradale generico Strade cittadine Scontri 2Gas petrolio liquefatti (gpl) 1Gas metano Incidente stradale con mezzo Strade extraurbane Scontri 1Gas metano trasportante merci pericolose Scontri 1Gasolio Incidente stradale con mezzo Strade cittadine Altro incidente e ribaltamento stradaleGasolio trasportante merci pericolose Altro incidente e ribaltamento stradale Ribaltamenti Incidente stradale generico Strade cittadine Incidente stradale generico Strade cittadine Incidente stradale generico Strade cittadine Incidente stradale generico Strade cittadine Ribaltamento di mezzo Strade extraurbane trasportante merci pericoloseScopo chimici in merito ai pittogrammi e frasi di • Modello concettuale del sito di inte- rischio e delle Military Exposure Guide- resse; Lo scopo di questo articolo è di simu- lines presenti all’interno della TG2303lare il rilascio di una sostanza chimica che elenca i livelli massimi di esposizione • Indicazioni presenti sul mezzo (ADR,(cloro) a seguito di un incidente stradale alle sostanze chimiche a cui il personale CLP);causato da sabotaggio o per cause militare può essere esposto senza ausilifortuite e di delineare uno scenario di di protezione individuali. • Ricostruzione e simulazione dell’inci-esposizione con apposito sistema di dente.simulazione (software ALOHA) del Materiali e metodi Il tutto è analizzato con i dati fornitirischio, integrato con le informazionidisponibili grazie ai regolamenti europei Lo scenario di rischio scelto prevede dalle Schede di Sicurezza(SDS) ed i Mili-Registration, Evaluation, Authorisation la possibilità che durante il trasporto di tary Exposure Guidelines (TG230).of Chemicals (REACH) che si occupa della cloro liquefatto sul tratto autostradaleregistrazione e della valutazione di tutte Firenze – Roma il mezzo si ribalti facendo Ora e Luogole sostanze chimiche importate in Europa fuoriuscire la sostanza trasportata. L’evento ha luogo alle ore 02.00per un quantitativo superiore ad unatonnellata o immesse sul mercato per la I parametri presi in considerazione della mattina del 19 luglio 2016,prima volta, Classification Labelling sono i seguenti: precisamente alle coordinatePackaging (CLP) che si occupa della • Ora e Luogo; 42,408449 °N e 12,401429 °E, la zonacorretta etichettatura dei prodotti • Condizioni climatiche; interessata dall’incidente è la zona di O.S. (Fig. 2) a 50 m sul livello del mare, abitata da 2800 persone e sede di un importante snodo ferroviario ed autostradale.50 G Med Mil. 2017; 167(1): 47-64

Fig. 2 - Immagine satellitare O.S.Condizioni climatiche Tab. 4 - Condizioni meteo previste per la giornata di interesse. Le condizioni climatiche sono quelle Parametri Notte Mattina Pomeriggio Serapreviste come da previsioni consultabiliin rete (Tab. 4). Temperatura 21°c 27°C 32°C 25°C Umidità 48% 29% 22% 51% Il basso ricambio d’aria generato Precipitazioni Assenti Assenti Assenti Assentidalla scarsa presenza di vento è un para- W 11 km/h W 11 km/h W 9 km/hmetro da considerare nell’impostazione Vento ENE 8 km/h moderato moderato deboledella simulazione. 27°c 31°c 25°c Temp. Percepita 22°C 4150 m 4200 m 4350 m Non è prevista nessuna inversione Zero termico 4120 mtermica. Fig. 3 - Esempio di incidente autostradale con ribaltamento di cisterna.Modello concettuale del sito diinteresse. L’incidente avviene in seguito allacollisione tra la cisterna ed un veicolo ecomporta il capovolgimento dellastessa con lo sversamento del conte-nuto (Fig. 3). Il modello concettuale non tieneconto della tipologia del suolo, in quantolo sversamento avviene sull’asfalto;pertanto non considera l’eventualepresenza di falde raggiungibili per perco-lazione. Data la natura della sostanza si G Med Mil. 2017; 167(1): 47-64 51

simula solo in fase acuta valutando leconcentrazioni in aria ed i livelliraggiunti a distanza di un’ora dalla libe-razione. Nella valutazione non viene preso inesame inoltre l’eventuale ricaduta deicomponenti nel vicino fiume Tevere.Indicazioni presenti sul mezzo Fig. 5 - Esempio di cartello su cisterna. Le indicazioni presenti sul mezzo, La SDS è un elemento importante sia appena ripartiti dall’area di servizio di T.sono un elemento fondamentale per la nell’intervento immediato nel caso in cui O. direzione Roma, dove si sono alternatiscelta della tipologia di approccio alla gli eventuali operatori superstiti si alla conduzione del mezzo. È una classicazona d’interesse, nel caso specifico il trovino a contatto con la sostanza, sia per serata di mezza estate, con una tempera-cloro, sostanza altamente pericolosa, la valutazione delle stime della tossicità tura di 21°C, umidità del 48%, con ventorientrante nella direttiva Seveso III. in un secondo momento. di 8 km/h direzione ENE. Il cielo è pulito, le nuvole sono quasi assenti. Le informazioni che si possono Tutte queste informazioni, se corri- Ore 02:00 Nei pressi dell’uscita auto-reperire relative alla sostanza traspor- spondenti al reale contenuto delle stradale di O., il conduttore avverte unatata saranno quelle dell’UN1017(Figg. sostanze presenti all’interno della forte esplosione a livello della parte4, 5), classe di rischio 2.3 (gas tossici), cisterna, costituiscono elemento fonda- anteriore sinistra del mezzo, l’autoci-classe sussidiaria di rischio 5.1 (mate- mentale per definire le strategie di sterna finisce per capovolgersi, l’urto èriale comburente) e 8.0 (materiale approccio alla zona da parte del perso- violento e finisce per coinvolgerecorrosivo), nonché viene riportata l’in- nale dei Vigili del Fuoco successivamente un’altra vettura che stava sorpassandodicazione di materiale pericoloso per attivato. da sinistra, il contatto con la lamieral’ambiente. della vettura combinata con l’urto Ricostruzione e simulazione contro lo spartitraffico ed il ribalta- Queste informazioni sono disponibili dell’incidente mento del mezzo hanno determinatoin maniera ampia ed estesa all’interno Ore 01:50 Il trasporto delle merci peri- una rottura nella lamiera della cisternadelle Scheda di Sicurezza (SDS) del colose per mezzo dell’autocisterna di 40 centimetri di diametro ad un’al-prodotto, conforme ai requisiti stabiliti avviene regolare come concordato con le tezza di 20 cm dal suolo. Da questonel Regolamento CLP (Classification, autorità di Protezione Civile, di Pubblica punto si è originata l’uscita del Cloro. LaLabelling and Packaging) regolamento Sicurezza ed Autostradali, alla guida del cisterna, lunga 2 m e larga 1,8 m con unaeuropeo n. 1278/2008. mezzo c’è un conducente esperto nella capacità di carico di 5,09 metri cubi, gestione e nel trasporto delle sostanze aveva al momento dell’impatto una Fig. 4 - Cartello indicante pericolose, mentre sul lato passeggero temperatura interna di 22°C, ed era stata classe di rischio ed UN. c’è un giovane autista, da poco assunto in riempita con 4000 Kg di cloro corrispon- ditta, alla sua prima esperienza di denti al 55% della capacità di carico trasporto di materiale “dangerous”. Sono52 G Med Mil. 2017; 167(1): 47-64

della cisterna stessa. L’apertura generata iniziano a spingere la nube verso il vicino Un buon limite per decidere l’insedia-e la fuoriuscita del cloro sono stati tali da paese di O.S. Il vento ci impiegherà tra i 5 mento di un punto di controllo potrebberiversare in un minuto 3973 kg di ed i 7 minuti per arrivare ad interessare quindi essere senza dubbio il raggio otte-sostanza chimica con una velocità media il centro abitato. Nel frattempo vengono nibile dal limite massimo di diametrodi 66,2 kg al secondo. Il contatto del coinvolte le squadre dei Vigili del Fuoco della zona interessata. La scelta di anellicloro con l’asfalto e la temperatura di V. e T. con i relativi nuclei NBCR che concentrici è, inoltre, funzionale in casoesterna, ha generato un rilascio in due rispondono partendo 2’ dopo la chia- di cambio di direzione del vento, infasi, aerosol e gas. La violenza dell’im- mata. Entrambe le stazioni, dei VV.FF., quanto a parità di distanza della nube sipatto ha determinato la morte del sono situate a 30 km rispetto al punto di tutelerebbe il personale accorso nellaconduttore, mentre l’atro operatore incidente ed impiegheranno 15’ per zona dell’incidente.risulta gravemente ferito. Nonostante raggiungere il luogo dell’incidente.tutto riesce a dare l’allarme ed a contat- Vengono allertati i Carabinieri e la Il Direttore dei soccorsi in accordotare il 112. La sala operativa allerta a POLFER di O.S. Le volanti tramite sirena e con il Dirigente Sanitario dei soccorsisua volta il Direttore Tecnico dei lampeggiante iniziano ad avvisare la decide, quindi, tenuto conto delle condi-Soccorsi, il quale coinvolge tutte le auto- popolazione. Avranno solo 2 minuti zioni meteo, di stabilire il suo centro dirità competenti: Servizio di Emergenza prima dell’arrivo della nube tossica. controllo nel comune di B. in T., all’in-Sanitaria, Forze di Polizia, Ufficio Terri- Ore 02:10 vengono bloccati gli accessi terno della zona bianca, in concerto contoriale del Governo (Gabinetto del autostradali, la POLSTRADA allertata l’accaduto verranno bloccati tutti gliPrefetto), Centro Operativo Ministero delimita il perimetro dell’incidente e accessi stradali in direzione di O.dell’Interno, Direzione Regionale Vigili blocca l’arrivo delle altre autovetturedel Fuoco, Comune interessato, Servizio verso la zona d’incidente, l’arrivo in zona Solo i VV.FF. sono autorizzati all’in-di igiene pubblica e di tutela dell’am- sarà permesso solo ai VV.FF., poi ai mezzi gresso nella zona d’incidente, per prime lebiente (A.R.P.A.T.). di soccorso. Intanto la nube ha raggiunto squadre NBCR. I vigili informati del il paese, in una notte di un giorno lavora- trasporto della sostanza chimica cloro, Il passeggero dell’altro veicolo è inco- tivo, i residenti sono a letto, molti per il dopo una prima identificazione visiva dellesciente e bloccato tra le lamiere. Le altre caldo hanno lasciato la finestra aperta. segnalazioni presenti sulla cisterna, prov-auto sopraggiungono sul luogo dell’inci- L’arrivo della nube tossica nei pressi del vedono all’identificazione speditiva delladente, i primi soccorritori corrono verso i paese ha effetti devastanti: utilizzando la stessa mediante l’utilizzo di fiale rilevatrici,veicoli coinvolti quando una nube di funzione di Probit che prevede un utili per l’analisi dei composti chimici inor-colore verde giallastro comincia a fuoriu- modello di regressione binaria come ganici. La conferma dell’agente chimico èscire dal mezzo. Il colore è appena visi- utilizzato nel calcolo quantitativo del un elemento fondamentale per la stima delbile alla luce dei fari delle autovetture. rischio, possiamo determinare una stima danno, in quanto la sostanza chimicaOre 02:05 i soccorritori iniziano a delle vittime in seguito al rilascio della trasportata potrebbe essere diversa dalamentare malesseri quali senso di soffo- nube, come verrà riportato nei risultati. quella dichiarata, inoltre l’incidente stessocamento, lacrimazione, l’altro conduttore Ore 02:20 arrivano i mezzi dei VV.FF. potrebbe aver dato luogo a compostidel mezzo in mezzo alla nube, si accascia Nella zona il responsabile dei soccorsi chimici secondari altrettanto pericolosi.a terra con le mani alla gola, sembra non provvede prontamente alla suddivisione Ore 02:25 Arriva la conferma da parteriesca a respirare. Chiunque si trovi nella delle zone di rischio in anelli concentrici, dei VV.FF. della presenza di cloro nelladirezione di rilascio della nube comincia a partire dalla zona rossa in prossimità zona dell’incidente. Vengono sceltia riportare sintomi in maniera diretta- dell’incidente fino alla zona bianca consi- idonei indumenti protettivi, i vigilimente proporzionale alla permanenza derata sicura e punto di coordinamento dotati di autorespiratore iniziano l’ope-nella nube stessa. Lacrimazioni, vomito, dei soccorsi. I modelli predittivi indicano razione di soccorso. Nel frattempo partesensazione di bruciore alla gola e soffoca- il raggiungimento del vicino comune di V. della popolazione si sta mettendo inmento. Le persone coinvolte che non entro un’ora, di questo elemento si deve fuga dirigendosi verso il comune di B.T.riescono a mettersi in salvo lontano dalla tener conto in funzione delle condizioni e G. così come consigliato dalle autorità,scena dell’incidente finiscono per climatiche. mentre nuclei appositi di VV.FF. siperdere i sensi. Gli 8 km/h di vento attrezzano per andare a soccorrere eventuali superstiti. Vengono impartite G Med Mil. 2017; 167(1): 47-64 53

diposizioni sull’allestimento di Posti di Fig. 6 - Suddivisione della zona di intervento con PMA, ZAEMedicazione Avanzati (PMA), dove e Centro di Coordinamento Soccorsi.vengono distribuite le schede di sicu-rezza del cloro contenenti tutte le indica- tempo, a 5 e 10 minuti dall’inizio del rila- tenderà a generare una saturazionezioni sul primo trattamento per gli scio, mentre nella successiva analisi atmosferica nell’immediata vicinanza deloperatori sanitari e laici. statica, si tiene conto dei massimi livelli veicolo. Alle ore 02:05 avremo infatti tossicologici raggiungibili all’interno di una concentrazione atmosferica di cloro Nei comuni di C., G. e B.T., vengono un intervallo di un’ora. L’analisi dinamica superiore a 2000 ppm nell’immediatapredisposte delle Zone di Atterraggio fornisce, quindi, un’idea delle concentra- vicinanza della cisterna (come riportatodegli Elicotteri (ZAE) per garantire delle zioni massimi raggiungibili nelle aree di in rosso nella figura 7).MEDEVAC (evacuazioni mediche a mezzo interesse in funzione del tempo, neldi elicotteri) (Fig. 6). secondo caso invece si va a stimare la Applicando quindi le procedure diOre 02:35 a 35 minuti dall’inizio del rila- massima concentrazione in termini di calcolo previste nella stima quantitativascio della nube tossica, il gas ha quasi superficie ottenibile tenuto conto dei del rischio, avremo, per un’esposizione diraggiunto nelle concentrazioni minori il livelli tossicologici previsti dalla Envion- 5’ una incidenza della mortalità pari alcomune di V., dove la popolazione mental Protection Agency (Acute Expo- 99%.preventivamente allertata ha provveduto sure Guideline Levels 3).a lasciare le abitazioni. A 5’ dal rilascio la nube tossica èOre 02:40 la nube tossica si comincia a ancora lontana dal centro abitato ed idissolvere sul comune di O., i ppm comin-ciano a calare e viene dato il via libera Analisi Dinamica gravissimi effetti riguarderanno sola-all’ingresso dei mezzi di soccorso degli Contestualmente all’incidente, si avrà mente le persone direttamente coinvolteoperatori sanitari (preventivamente sul luogo dell’incidente presenti all’in-informati sulla natura e tipologia di il rilascio della sostanza chimica che terno della nube tossica (Fig. 7).rischio chimico) sopraggiunti dai comunilimitrofi, viene imposto l’obbligo dipermanenza nella zona rossa per unperiodo di tempo non superiore ai 30minuti. Inizia il triste conteggio dellepersone coinvolte nell’incidente. I VV.FF.iniziano la bonifica della zona interessata.Ore 05:00 l’intervento dei VV.FF. e deimezzi sanitari, è concluso con la rimo-zione dei mezzi sul luogo dell’incidente, iltrasporto in ospedale dei superstiti e labonifica del tratto autostradale interes-sato, previo accertamento delle autoritàdi P.S. ai fini medico legali. Risultati Fig. 7 - Rilascio del Cloro a 5’ dall’incidente 2000 ppm. L’analisi fornisce due tipi di risultati: dinamici e statici. Nel primo caso che consideriamo dinamico, si tiene conto dello sposta- mento della nube tossica in funzione del54 G Med Mil. 2017; 167(1): 47-64

Ore 2:10 la nube tossica raggiunge il Fig. 8 - Rilascio del Cloro a 10’ dall’incidente 200 ppm.centro abitato, la concentrazione è scesaa 200 ppm, ma il numero delle personeesposte è considerevole: delle 2800persone residenti presso il comunevengono interessate circa 1400 persone(la stima tiene conto della porzione diabitazioni non investita dalla nubetossica, del fatto che non tutte le abita-zioni interessate possano avere finestreaperte per via della temperatura e comein questi casi la chiusura delle finestreper preservare la qualità dell’ambienteindoor sia un’ottima soluzione): sonoqueste le persone che respirano cloro nei10 minuti successivi dall’arrivo dellanube tossica ed all’inizio dell’evacua-zione. Applicando la funzione di Probit (iparametri inseriti sono quelli riportatiall’interno “purple book” guideline forquantitative risk assessment, cpr 18e)abbiamo una incidenza di mortalità pariall’8,5% della popolazione, quantificatain 119 persone (Fig. 8).Analisi Statica Fig. 9 - Distribuzione del Cloro a 60’ secondo i livelli MEG. Nella simulazione statica riguardante protezione passiva indossata dagli Dal risultato della simulazione sila zona di incidente (Fig. 9), ho conside- operatori. Inoltre, nelle SDS troviamo evince come buona parte del centrorato i limiti di esposizione in acuto (MEG importanti informazioni sulle procedure abitato sia interessato nei 60 minuti- Military Exposure Guidelines) presenti da adottare (vengono fornite informa- successivi all’incidente con le concentra-nella guida TG230 (Center, 2013) relativi zioni sul primo soccorso e sulla tipologia zione più alte della sostanza chimica. Ciòagli AEGL3 (Acute Exposure Guideline di ausili da utilizzare nel caso si incendio) ha determinato in acuto nella zona rossaLevels for Airborne Chemicals), AEGL2, in caso di incidente e le relative istruzioni i sintomi riportati nella classificazioneAEGL1 a 60 minuti dall’esposizione. La per il primo soccorso. tossicologia AEGL – 3 (Fig. 10) chescelta della tipologia di limiti tossicolo- prevedono effetti negativi sulla salutegici è ricaduta sui MEG in quanto lo Nel caso studio, l’evento ha coinvolto delle persone coinvolte, tale da portare astudio necessita di limiti tossicologici a oltre agli operatori del trasporto, una gravi conseguenze sulle fasce della popo-cui le persone possano essere esposte in popolazione civile, comprensiva di donne lazione più vulnerabili, tra cui la morte oacuto senza l’ausilio di Dispositivi di e bambini, quindi la scelta più cautelativa il pericolo per la vita (come già ampia-Protezione Individuali (DPI), normal- indicante i limiti espositivi in acuto più mente dimostrato all’interno della simu-mente utilizzati nei processi di lavora- bassi è sembrata concettualmente più lazione dinamica).zione (a differenza dei TLV, VLEP e IDLH). corretta. Infatti, i limiti di esposizione riportatisulla SDS del Cloro che troviamo al punto8 (controllo dell’esposizione e prote-zione individuale) tengono conto di una G Med Mil. 2017; 167(1): 47-64 55

DiscussioneFig. 10 - Rilascio di Cloro nelle zone circostanti AEGL 3. Nell’evenienza considerata l’impatto in termini di disagio su tutto il territorioFig. 11 - Rilascio di Cloro nelle zone circostanti AEGL 2. nazionale potrebbe essere enorme, in quanto un incidente in quel punto cause- Gli effetti acuti sulla salute potranno quanto notte e l’eventuale presenza di rebbe il blocco dell’autostrada A1 ed ilvariare dal bruciore agli occhi e alla gola, finestre aperte dalle persone in cerca di blocco ferroviario di tutti i treni transi-fino alla tosse e alla sensazione di soffo- refrigerio (tenuto conto della stagione tanti nella stazione di O. (comprensivicamento, dolore al petto, mancanza di estiva). della rete ad Alta Velocità). L’impattorespiro, nausea, vomito, e raucedine. Nel mediatico sarebbe elevatissimo, cosìcaso specifico, la zona interessata dalla Le altre zone interessate sono le aree come il rischio salute per la popolazionemaggiore tossicità ricoprirà un’area di circostanti: la stessa nube potrebbe arri- di O. S. eventualmente esposta, la stessa1,25 km quadrati per un perimetro di vare ad interessare il comune di V. per stima delle vittime non tiene conto delle4,47 km. quanto riguarda i limiti di esposizione eventuali altre vittime in seguito alle AEGL 1 (Fig. 11) (quindi più bassi). complicanze post intervento e la difficile Considerando l’ora dell’incidente, le coordinazione della macchina logistica02:00, in una giornata lavorativa, il In conclusione questa analisi differisce sanitaria che si troverebbe a fronteggiarenumero delle persone coinvolte dall’analisi precedente in quanto numerosi codici rossi e codici gialli. L’ef-potrebbe quindi essere considerevole. Da evidenzia la diffusione della nube tossica a fetto catastrofico prodotto potrebbevalutare, inoltre, la non visibilità della 60 minuti, tenuto conto dei livelli tossico- essere perseguito da eventuali malinten-nube giallo verde tipica del cloro, in logici previsti dalla Environmental Protec- zionati che potrebbero, quindi, sfruttare tion Agency universalmente accettati. le vulnerabilità del trasporto delle merci pericolose per un secondo fine. Basti pensare che nazioni come gli Stati Uniti hanno focalizzato l’attenzione su questo tipo di problematica sin dal 2010 quando università quali Harvard hanno iniziato ad analizzare attenta- mente la problematica del trasporto su gomma delle sostanze pericolose3. Un ultimo approfondimento va dedi- cato ai dati elaborati nel Focus Rapporto delle merci circolanti su strada edito da ANFI (Associazione Nazionale Filiera Indu- stria Automobilistica)5, il quale evidenzia come l’85% dei mezzi per il trasporto merci sia antecedente alla normativa EURO 4 (Fig. 12). Questo indica una diffusa vetustà del parco mezzi e quindi una maggiore possibilità di incidenti qualora non correttamente sottoposti a manuten- zione. Sarebbe inoltre interessante confrontare l’età delle componentistiche, ad esempio delle cisterne a pressione trasportanti i gas liquefatti, con la recentis-56 G Med Mil. 2017; 167(1): 47-64

eventualmente attingere in caso di intervento. Simulazioni come questa hanno lo scopo di provare a sensibilizzare gli operatori sanitari, le forse di Pubblica Sicurezza e gli operatori militari even- tualmente coinvolti nelle operazioni di primo soccorso, tenendo conto delle nuove esigenze di sicurezza per gli operatori civili e non e per la popolazione eventualmente coinvolta.Fig. 12 - Schema riassuntivo del parco macchine, veicoli industriali circolanti in Italia. Bibliografiasima normativa T-PED (transportable Conclusioni 1. Napoli, I. m. (2015, Aprile 2). Italiapressure equipment directive) ed i ratei di terza in Europa per il trasporto su gomma.guasto ufficiali delle componentistiche In considerazione dei mutati scenari Tratto dainstallate, ciò allo scopo di prevenire even- bellici è necessario porre l’attenzione http://www.informazionimarittime.it:tuali incidenti quale quello simulato. sulla problematica del “dual use” e dei http://www.informazionimarittime.it/ital processi della catena logistica inerenti il ia-terza-in-europa-per-il-trasporto-su- I limiti di questa simulazione sono trasporto delle dangerous goods che gomma-6383.legati prevalentemente all’utilizzo di un possano mostrare una maggiore vulnera-software che non tiene conto delle condi- bilità a certe tipologie di incidenti affe- 2. VVFF. (2010). Tratto dazioni orografiche ed alla stima delle renti alla grande famiglia dei rilasci di www.vigilfuoco.it:persone coinvolte basata sulla presunta sostanze chimiche industriali (TIC). http://www.vigilfuoco.it/aspx/ReturnDodistribuzione demografica della zona di cument.aspx?IdDocumento=5215.interesse. I costi di bonifica e di inter- Importanti Regolamenti europeivento non sono stati valutati in questo hanno aumentato il patrimonio infor- 3. Center, A. P. (2013). TECHNICAL GUIDEelaborato. mativo di carattere tossicologico da cui 230 \"Environmental Health Risk Assessment and Chemical Exposure Guidelines for Deployed Military Personnel\". (T. G.–e. 2013., A cura di). 4. L. Branscomb, m. f. (2010). Rail Transportation of Toxic Inhalation Hazards: Policy Responses to the Safety and Security Externality. Harvard: Harvard University. 5. ACI. (2013, febbraio). TRASPORTO MERCI SU STRADA Analisi economico- statistica delle potenzialitàe criticitàdi un settore strategico per lo sviluppo sostenibile. Tratto da http://www.aci.it: http://www.aci.it/fileadmin/documenti/ studi_e_ricerche/dati_statistiche/trasport omercisustrada.pdf. Disclosures: L’Autore dichiara nessun conflitto di interessi. Articolo ricevuto il 24.07.2016; rivisto il 01.06.2017; accettato 06.07.2017. G Med Mil. 2017; 167(1): 47-64 57

Expeditious damage assessment on populationafter a chemical substance release, in the light ofthe latest regulations on transport, CLP(Classification Labeling Packaging Legislation),T-PED (Transportable Pressure EquipmentDirective) and MEG (Military Exposure Guidelines)Mario Ciccotti *Riassunto - The current international geopolitical set-up and the search for new unregulated armaments by the legislative process has ledthe attackers to seek new sources of harm to the \"dual use\" sphere. An example is the bombings carried out in Syria with chlorine-containingdrums. In this scenario, the transport of hazardous substances can also pose a significant risk to the civilian population, especially if it iscaused by a road accident, whether it is an accident or an accident, especially if it is near an inhabited center.The United Nations, the EU and Italian legislation, have made a number of arrangements with the aim of minimizing the likelihood ofchemical accidents by increasing the information assets to be drawn when needed.The study will simulate the release of a dangerous chemical near an inhabited center, taking into account the extent of damage and the typo-logy of the effects on the population.Parole chiave: Dangerous Goods, Chemicals, Chlorine, Dual Use, Toxic Industrial Chemical, CBNR.Key messages: This study focus on the dual use problem and how certain passages of the logistics chain related to the transport of dange-rous goods can show greater vulnerability to certain types of accidents involving the large family of chemicals releases Industrial (ICT).The media impact of a such chemical incident would be very high, as well as the health risk for population involved.Introduction (Missile Product Group) , The NSG Group chemicals sold for other purposes and (Nuclear Industry), the Australia Group used for war use. The current geopolitical situation (organic chemical sector) and in Italy theand the growing instability generated by provisions of Reg. 428/09 still in force. Substances such as TMS (Toxic Indu-continuous episodes of terrorist attacks strial Material) or TIC (Toxical Industrialhas increased in all Western citizens a Regulatory control and the inability Chemical) risk are included in this cate-greater sense of risk and insecurity. to use conventional armaments have gory. made it possible to increase the search Moreover, the emergence of an asym- for weapons capable of inflicting the The use of chemicals is intended tometrical conflict between conventional same losses and at the same time not inflict losses on the exposed and at thearmies and \"unconventional\" hostile subject to international agreements. same time generate terror and panic inforces has fueled the risk of using the adversary troops as the true ultimateweapons and technologies outside the In this context, the problem of the effect sought during the terrorist attacks.normal international controls: the \"dual use\" world has taken on particularWassenar Arrangement, the MTCR importance in countries with low regula- The first gas used initially as a war tion of the sector, ending to involve also agent, and now as dual use, was the chlo- rine in the form of proteins whose* Capt. Pharmacist, Specialist in Evaluation and Management of Chemical Risk, Pharmacist Head of Section, “Operative Theatres” at the Rome Military Hospital \"Celio\".Correspondence: Tel. 0670196071 - e-mail: [email protected] G Med Mil. 2017; 167(1): 47-64

inventor was the German chemist Fritz while nations like Germany transport circulating on the motorway network,Haber, at 100 years still today are 64.6% of goods on wheels). Among the the results published in an Aci study (ACI,recorded attacks with rockets charged goods transported are the so-called 2013) can be of assistance, showing thewith chlorine cylinders (Normally used dangerous goods which, because of their average presence of vehicles on the mainfor water purification operations) in the intrinsic danger, are subject to specific Italian motorways, fig.1 - Summary mapSyrian territory and the recognition transport regulations: IATA-ICAO if it is of Italian daily highway traffic, where itmark of ISIS militias. air transport, RID in case of transport by can be seen that on stretches Motorways rail, IMDG in case Shipping takes place by such as Florence-Rome, there are an In this context, establishments with a sea and ADR in case the transport takes average traffic of 243,835 vehicles, ofhigh potential for impact on the popula- place on rubber. which 47,887 heavy vehicles, about ation in the SEVESO III Directive are vehicle every two seconds.subject to regular controls and inspec- Road transport of dangerous goods,tions by national authorities and have such as chemicals or flammable These considerations are even morebeen subject to particular attention in substances, is regulated by a series of EU important if we consider the frequency ofplanning and development plans within Directives that also concern the transport accidents involving heavy vehicles (Tab.the Of areas of interest. Suffice it to think of portable pressure equipment. These 1), where we will have 25498 incidentsthat for this type of facility there are standards lay down requirements for involving goods transported over theplans for emergencies in case of accident vehicle type-approval, special training years as in 2011.and procedures to be put in place to miti- programs for drivers and homogeneousgate the damage. In this context, the most monitoring procedures to monitor the While having an idea about thevulnerable chain of the chain could be the transport of dangerous goods both along phenomenon of accidents due to thecarriage of dangerous goods, which is a the road and at operators' premises. EU transport of \"dangerous goods\", we canpreponderant element in the handling of legislation also envisages the appoint- look at the firefighters' report publi-goods within the national territory. ment and training of security advisers. shed in 2010 on road accidents invol- ving dangerous goods (VVFF, 2010). Studies (Napoli, 2015) point out that Unfortunately, however, the The document shows that in 2010more than 80% of freight transport is frequency of \"-dangerous-\" means is there were 312 interventions (Tab. 2),now on a rotated turn, placing us third in increasing, as is the risk of exposure to of which 27 chemicals, in particular inthe European ranking of the countries the substances themselves as a result of a the Lazio Region (Tab. 3), the interven-that use this logistic mode (just think that road accident. tions took place following the rolloverthe first nation is Spain with 95.2%, of the trucks. In order to get an idea of the vehicles Tab. 1 - Summary of motorway accidents by type of year 2011 Type of vehicle N° of vehicles Number of Wound on Accident number Mortality riskCar 255.471 deaths on board board the for vehicle 0,77 involved the vehicle vehicle 0,7 1.661 165.080Bus/Tram 3.038 3 2.296 0,8 0,12Freight transport vehicles 25.498 157 8.527 0,3 0,73Velocipedi 17.440 282 16.406 1,0 1,91Moped 21.012 165 20.890 1,0 0,93Motorcycle 54.181 923 54.175 1,0 2,01Atv 718 12 577 0,8 1,98 G Med Mil. 2017; 167(1): 47-64 59

Tab. 2 - Road accidents involving dangerous substances, Purpose gaseous, and solid chemical substances 2010. REGIONS FUEL GAS CHEMICAL TOTAL BY The purpose of this article is to AND SOLID SUBSTANCES REGION simulate the release of a chemical (chlo-PIEMONTE rine) as a result of a road accidentLOMBARDIA 36 4 36 caused by sabotage or fortuitous causesVENETO 54 5 58 and to outline an exposure scenarioFRIULI V. G. 45 50 with a special simulation systemLIGURIA 13 6 13 (ALOHA software) of the risk, inte-EMILIA ROMAGNA 5 grated With the information availableTOSCANA 3 1 3 through the European Registration,UMBRIA 27 2 33 Evaluation, Authorization of ChemicalsMARCHE 30 35 (REACH) Regulations that deals with theLAZIO 3 registration and evaluation of all chemi-ABRUZZO 1 2 cals imported into Europe for a quantityCAMPANIA 10 1 10 exceeding one ton or marketed for theBASILICATA 21 27 23 first time, Classification Labeling Packa-PUGLIA ging (CLP), which deals with the correctCALABRIA 8 8 labeling of chemicals with regard toSICILIA 4 4 pictograms and risk phrases and Mili-SARDEGNA 1 1 3 6TOTAL 1 1 14 14 14 15 285 312 Tab. 3 - Incidents involving the transport of dangerous goods. LAZIO YEAR 2010 REPORT ACCIDENT Type of goods Typical details Place Causes Interven Vv.ff.Other chemical goods Route accident with dangerous Extraurban roads Overturning 1 goodsOther chemical goods Overturning of truck with Extraurban roads Overturning 1 dangerous goodsPetrol Overturning of truck with Extraurban roads Overturning 1 dangerous goodsPetrol Route accident with dangerous Extraurban roads Clashes 1 goods 1Petrol Generic route accident Urban roads Clashes 1Liquefied natural gas (lpg) Overturning of truck with Urban roads Overturning dangerous goods 1Liquefied natural gas (lpg) Overturning of truck with Extraurban roads Overturning dangerous goods 2Liquefied natural gas (lpg) Route accident with dangerous Extraurban roads Other incident with overturning 1 goods 1Liquefied natural gas (lpg) Generic route accident Urban roads Other incident with overturningLiquefied natural gas (lpg) Route accident with dangerous Extraurban roads Clashes 1 goods 1Liquefied natural gas (lpg) Route accident with dangerous Urban roads Clashes 2 goods 1Liquefied natural gas (lpg) Generic route accident Urban roads Clashes 1Gas methane Urban roads Clashes 1Gas methane Generic route accident Urban roads Other incident with overturningDiesel fuil Urban roads Other incident with overturningDiesel fuil Generic route accident Extraurban roads Overturning Generic route accident Overturning of truck with dangerous goods60 G Med Mil. 2017; 167(1): 47-64

tary Exposure Guidelines within the Tab. 4 - Simulated weather conditions for the day of interest.TG230 which lists the maximum levelsof exposure to chemicals that military Parameters Night Morning Afternoon Eveningpersonnel may Be exposed without indi-vidual protection aids. Temperature 21°c 27°C 32°C 25°C Humidity 48% 29% 22% 51%Materials and methods Rainfall Absent Absent Absent Absent W 11 km/h W 11 km/h W 9 km/h The chosen risk scenario provides for Wind ENE 8 km/h moderate moderate weakthe possibility that during transport of 27°c 31°c 25°cliquefied chlorine on the motorway Temp. Feels 22°C 4150 m 4200 m 4350 msection of Florence - Rome, the medium Zero Thermal 4120 mis tipped off by leaking the substancetransported. Conceptual template of the site of (corrosive material). Indicates the interest. presence of hazardous material for the he parameters considered are the environment.following: The incident occurs as a result of the• Time and Place; collision between the tank and a vehicle This information is widely available in• Weather conditions; and involves reversal of it with the spil- the SDS of the product, which complies• conceptual model of the site of inte- lage of the contents (Fig. 3 - Example of with the requirements of the CLP Regula- highway crash with tank overturn). tion (Classification, Labeling and Packa- rest; ging) European Regulation no. 1278/2008.• Indications on the vehicle (ADR, CLP); The conceptual model does not take• Reconstruction and Simulation of the into account the type of soil, since the SDS is an important element in both spillage occurs on the asphalt, therefore immediate intervention where any survi- Incident. does not consider possible presence of ving operators are in contact with the All is analyzed with data provided by permeable pitches, given the nature of substance and for assessing toxicity esti-SDS and MEG (TG230). the substance it will only simulate mates at a later stage. concentrations in the air and The levelsTime and Place reached at a distance of one hour from All this information, if it corresponds The event takes place at 2:00 pm on liberation. to the actual content of the substances contained within the tank, will be a keythe morning of 19 July 2016, precisely at The evaluation also does not take into element for defining approach strategiesthe coordinates 42,408449 ° N and account the possible relapse of the to the area by firefighters who are subse-12,401429 ° E, the area affected by the components in the nearby Tiber River. quently activated.accident is the area of O.S. (Fig. 2 - Gisvisualization of O.S.) at 50 m above sea Indications on the truck. Reconstruction and Simulation of thelevel, inhabited by 2800 people and The indications on the medium are a Incidenthome to an important railway and Hours 1:50 The transport of dangerousfreeway junction. key element for choosing the type of goods by the tanker is regular as agreed approach to the area of interest, in parti- with the Civil Protection, Public SafetyClimatic Condition cular the chlorine, a highly dangerous and Motorway authorities, driving a Climatic conditions are those substance falling within the Seveso III vehicle is a driver experienced in the directive. handling and transport of dangerouspredicted by networked forecasts substances, While on the passenger side(Tab. 4). The information that can be found there is a young driver, recently about the substance to be transported employed in the company, to his first The low airflow generated by the low will be those of UN1017 (Fig. 4 - Risk sign experience of transporting \"dangerous\"wind presence is a parameter to consider and UN class sign, Fig. 5 - Example on a material. They just split from the servicein the simulation setting. cistern), risk class 2.3 (toxic gases), risk class 5.1 (combustion material) and 8.0 No thermal inversion is expected. G Med Mil. 2017; 167(1): 47-64 61

area of T.O. direction Rome, where they plates. The other cars arrive at the scene calculation, we can determine an estima-alternated with the driving of the vehicle. of the accident, the first rescuers run to tion of the victims after the release of theIt is a classic mid-summer evening with a the vehicles involved when a yellowish cloud, as will be reported in the results.temperature of 21 ° C, 48% humidity, green cloud begins to leak out of the Hours 2:25 Confirmation by VV.FF. Ofwith 8 km / h wind direction ENE. The vehicle. The color is just visible in the the presence of chlorine in the area of thesky is clean, clouds are almost absent. light of the car's headlights. accident, suitable protective clothing isHours 2:00 Near the O. highway exit, the Hours 2:05 Rescuers begin to complain chosen, the self-contained breathingdriver experiences a strong explosion at of maladies as a sense of suffocation, tear, apparatus commences the rescue opera-the left front half of the vehicle, the the other conductor of the medium in the tion. In the meantime part of the popula-tanker ends up in the firing, the impact is middle of the cloud, landing on the tion is fleeing to the town of B.T. And G. asviolent and ends up involving another car ground with her hands in her throat, recommended by the authorities,that Was overtaking from the left, contact seems unable to breathe. Anyone in the whereas special nuclei of VV.FF. They arewith the car's sheet in combination with direction of cloud release begins to being equipped to go and help any survi-the impact against the flywheel and the report symptoms directly proportional vors. Advice on the Posture of Advancedoverturning of the medium resulted in a to staying in the cloud itself. Tearing, Medication (PMA) is provided, where thebreak in the tank sheet of 40 centimeters vomiting, throat burning sensation and chlorine safety tablets are distributed,in diameter at a height of 20 cm from the suffocation. People involved who fail to containing all the information on the firstground. From this point originated the escape from the scene of the accident end treatment for healthcare professionalsCloro output. The tank, 2 m long and 1.8 up losing their senses. The 8 km / h wind and lay people.m wide with a load capacity of 5.09 cubic starts to push the cloud toward themeters, had an internal temperature of nearby village of O.S. The wind will take In the municipalities of C., G. and B.T.,22 ° C at the time of impact and was filled us between 5 and 7 minutes to get intere- helicopter landing zones (ZAEs) arewith 4000 Kg of chlorine corresponding sted in the inhabited center. Meanwhile, prepared in the municipalities of B.T. Andto 55% Of the tank capacity of the tank V. and T. Fire Vigil Teams are involved C. to ensure MEDEVAC (medical evacua-itself. The generated opening and the with the NBCR nuclei responding star- tions by helicopter) (Fig. 6 - subdivisionleakage of chlorine have been such as to ting 2 'after the call. Both stations, VV.FF., of the intervention zone with PMA, ZAEyield 3973 kg of chemical at a rate of 66.2 are located 30 km from the accident and Center for Coordination Relief).kg per second. Chlorine contact with point and will use 15 'to reach the loca- Hours 2:35 to 35 minutes from theasphalt and external temperature gene- tion of the accident. The Carabinieri and beginning of the release of the toxicrated a two-phase, aerosol and gas the POLFER of O.S. The flying sirens and cloud, gas has almost reached the smallerrelease. Impact violence has resulted in flashing lights begin to alert the popula- municipalities of V., where the populationthe death of the conductor, while the tion. They will only have 2 minutes previously warned has left the homes.operator is severely injured. Despite before the toxic cloud arrives. Hours 2:40 pm the toxic cloud begins toeverything, it can alert and contact 112. Hours 2:10 hours are blocked by dissolve on the O. municipality, the ppmThe Operations Room also alerted the motorway access, the alarmed begins to fall and is given the free way toTechnical Relief Director, which involves POLSTRADA delimits the perimeter of access the rescue means of the healthall competent authorities: Emergency the incident and blocks the arrival of practitioners (previously informed aboutHealth Service, Police Forces, Govern- other cars to the incident area, arrival in the nature and type of chemical risk)ment Territorial Office (Cabinet Of the the area will be allowed only to VV.FF., From neighboring municipalities, it isPrefect), the Operations Center of the then to Rescue vehicles. Meanwhile the required to remain in the red zone for aMinistry of the Interior, the Regional Fire cloud has reached the country, on a busi- period not exceeding 30 minutes. StartDepartment, the Municipality concerned, ness night, residents are in bed, many for the sad count of the people involved inthe Public Health and Environmental the heat left the window open. The the accident. I VV.FF. Implement theProtection Service (ARPAT). coming of the toxic cloud near the reclamation of the affected area. country has devastating effects, using the Hours 5:00 the intervention of VV.FF. The passenger of the other vehicle is function provided in the quantitative risk And the means of sanitation, is concludedunconscious and locked between the with the removal of the means at the62 G Med Mil. 2017; 167(1): 47-64

scene of the accident, transport to the people living in the municipality In the case study, the event involvedsurviving hospital and the reclamation of concerned about 1400 people (the esti- more than transport operators, a civilianthe motorway concerned concerned, mate takes into account the portion of population, including women and chil-after the assessment of the authorities of housing not Invested by the toxic cloud, dren, so the most cautious choice ofP.S. For legal medical purposes. that not all homes can have windows lower acute exposure limits seemed to open because of temperature and how in me to be more conceptually correct.Results such cases closing the windows to preserve the quality of the indoor envi- From the result of the simulation it is The analysis provides two types of ronment is a great solution) are these shown that much of the inhabited centerresults: dynamic and static. people who They breathe chlorine in the is affected in the 60 minutes after the 10 minutes following the arrival of the accident with the highest concentration The first dynamic analysis takes into toxic cloud and at the beginning of the of the chemical, have caused acute in theaccount the shift of toxic clouds accor- evacuation, applying the function of red zone the symptoms reported in theding to time, at 5 and 10 minutes from Probit (the parameters entered will be classification of toxicology AEGL - 3 (Fig.the start of the release, while the second those within the \"purple book\" guide- 10 - Release of Chlorine in the surroundingtype of analysis takes into account the lines for quantitative risk assessment, areas AEGL 3) Where is the concentrationmaximum levels within an hour range . cpr 18e) Incidence of mortality of 8.5% of in air (expressed in ppm) of a substanceThe first analysis therefore provides an the population, quantified in 119 people above which it is expected that theidea of the maximum concentrations (Fig. 8 - Release of chlorine at 10 'from general population.reachable in areas of interest according the 200 ppm incident).to time, in the second case, however, it is Including predisposed subjects,estimated to estimate maximum Static Analysis could have adverse health effects inclu-damage in terms of maximum surface In the static simulation of the inci- ding death or life threatening (asarea taking into account toxicological already widely demonstrated inreference levels. dent area (Fig. 9 - Chlorine distribution at dynamic simulation). 60 'according to MEG levels), I consideredDynamic Analysis the MEG - Military Exposure Guidelines Acute health effects may vary from Following the release of the chemical in the TG230 Guide (Center, 2013) for the burning to eyes and throat, to cough and AEGL3 (Acute Exposure Guideline Levels choking sensation, chest pain, lack ofthere is a saturation of the area of inte- for Airborne Chemicals) , AEGL2, AEGL1 breath, nausea, vomiting, and vomiting.rest, at 02:05 we will have a situation as at 60 minutes from the show. The choice In the specific case, the area affected byshown in the figure, assuming a chlorine of type of toxicological limitations has increased toxicity will cover an area ofconcentration equal to 2000 ppm in the been affected by the MEG since the study 1.25 square kilometers for a perimeter ofimmediate vicinity of the tank by needed toxicological limits to which 4.47 km.applying the formula of Probit, for a 5 people could be exposed acutely without'exposure 99% mortality incidence. the use of Personal Protective Equipment Considering the time of the accident (PPE), normally used in the processing (02:00), on a business day, the number of At 5 'from the release the toxic cloud processes (unlike TLV, VLEP and IDLH). people involved may therefore be consi-is still far from the inhabited center and derable. Consider also the non-visibilitythe very serious effects will only affect In fact, the exposure limits on the SDS of of the typical green yellow cloud of chlo-people directly involved in the site of the Chlorine found in step 8 (exposure control rine, as night and the presence of openaccident within the toxic cloud (Fig. 7 - and individual protection) take into windows of cool looking people (takingFig. 7 release of Chlorine at 5 'from the account the passive protection worn by the into account the summer season).2000 ppm incident). operators. In the SDS, there are also impor- tant information about the procedures to The other affected areas will be (as 02:10 the toxic cloud reaches the be followed (first aid information and type shown in the figure below) the surroun-town, the concentration has fallen to of aids to be used in case of fire) in case of ding areas, the same cloud may reach the200ppm, but the number of people accident and instructions for first aid. municipality of V. as regards the expo-exposed is considerable, with about 2800 sure limits AEGL 1 (Fig. 11 - Release of Chlorine in the surrounding areas AEGL 2) (hence lower). G Med Mil. 2017; 167(1): 47-64 63

In conclusion, this analysis differs It is enough to think that nations like the area of interest. Remediation andfrom the previous analysis as it highli- the United States have been focusing on intervention costs have not been esti-ghts the spread of toxic clouds to 60 this kind of problem since 2010 where mated in this paper.minutes, referring more accurately to the Universities like Harvard have begun toestablished toxicological reference take care of the problem of the transport Conclusionslevels. of hazardous substances (L. Branscomb, 2010). With this study I have tried to focusDiscussions on the dual use problem and how Finally, I would like to dedicate certain passages of the logistics chain Huge might be the impact in terms myself to the statistics I found in the related to the transport of dangerousof discomfort across the country, as an Focus Road Traffic Report published by goods can show greater vulnerabilityaccident at that point would cause the ANFI (National Association of Automo- to certain types of accidents involvingA1 freeway to be blocked, and the rail tive Industries), which highlights how the large family of chemicals releasesblock of all transiting trains in O. station 85% of the means of transport is prior to Industrial (ICT).(including the High speed). The media To EURO 4 regulations (Fig. 12 - Car parkimpact would be very high, as well as prior to EURO 4 regulations). This indi- At the same time, it has beenthe health risk for the OS population cates an oversight of the fleet fleet and attempted to highlight how importanteventually exposed (the estimate of 119 therefore a greater chance of accidents if European regulations have increased thedeaths is high and remains to be not properly maintained. It would also be toxicological information assets fromassessed by the impact of any wounded, interesting to compare the seniority of which to draw in case of intervention.the choice to convey wounded to PMAs the components, for example, pressure-some equipped Of ZAE underestimates carrying tanks for liquefied gases with Disclosures:the possibility of hospitalization of the the latest T-PED (transportable pressuremost serious wounded by eliciting in equipment directive) regulations and the The Author declares that he has no rela-the nearby Roman hospitals, taking into official failure rate of the installed tionships relevant to the contents of thisaccount the saturation capacity of the components, with the aim of preventing paper to Disclose.red codes of the nearby hospitals of V. accidents As above simulated.and T.). Everything would be in line Manuscript received July 24, 2016;with the thought of any malicious As far as the limitations of this simu- revised June 01, 2017; accepted July 06,people who could then exploit the lation are concerned, the limits to the use 2017.vulnerabilities of dangerous goods of software that does not take intotransport for a second end. account orographic conditions are to be reported, as the estimation of the people involved is an estimate based on the supposed demographic distribution of64 G Med Mil. 2017; 167(1): 47-64

L’intossicazione iperossica nel subacqueo:quindici anni di indagini statistiche su oltre2000 operatoriGabriele Necciari * Gabriele Lombardi ** Vittorio Depaulis ° Domenico Oriente °° Giovanni Ruffino •Riassunto - La respirazione di ossigeno iperbarico, puro o in miscela, per un tempo sufficientemente lungo, può indurre nell’uomo un’azionetossica clinicamente manifesta, nota come “sindrome iperossica”. In questo studio statistico sono stati riportati i casi di intossicazione daossigeno iperbarico osservati presso il Comando Subacquei Incursori (COMSUBIN): 96 casi in 15 anni.Parole chiave: immersioni subacquee, tossicità dell’ossigeno iperbarico.Messaggi chiave:• La respirazione di ossigeno iperbarico può indurre nell’uomo un’azione tossica clinicamente manifesta, nota come “sindrome iperossica”.• La comparsa di tale condizione è correlata alla pressione dell'ossigeno, allo sforzo fisico, alla minore tolleranza, alla costituzione fisica.• L'adozione di test sperimentali di tolleranza al gas, di adeguate misure di sorveglianza ed assistenza sanitaria, di adeguati periodi di riposo e di procedure standardizzate può ridurre il rischio di gravi incidenti.* STV (SAN) Addetto Medicina Subacquea Iperbarica del Raggruppamento Subacquei ed Incursori “Teseo Tesei”.** STV (SAN) Capo Sezione assistenza in Camera Iperbarica del Raggruppamento Subacquei ed Incursori “Teseo Tesei”.° STV (SAN) Capo Sezione supporto sanitario Gruppo Operativo Subacquei del Raggruppamento Subacquei ed Incursori “Teseo Tesei”.°° STV (SAN) Capo Sezione Medicina Generale del Raggruppamento Subacqueo Incursori “Teseo Tesei”.• CF (SAN) Direttore del Servizio Sanitario del Raggruppamento Subacquei ed Incursori “Teseo Tesei”.Corrispondenza: STV (SAN) Gabriele Necciari, Tel. 0187-789345 - e-mail: [email protected] Med Mil. 2017; 167(1): 65-84 65

Introduzione tità maggiori di O2 di raggiungere le una crisi convulsiva tonico-clonica gene- cellule, determinando importante ralizzata. Questa insorge spesso con forti In fisiologia per iperossia si intende iperossia. e prolungate contrazioni dei muscoliquella condizione in cui si ha un aumento masticatori; evolve poi in contrazionidella pressione parziale si ossigeno (O2) Parimenti, la temperatura dell’acqua generalizzate con perdita di coscienza.nell’organismo, a seguito della inspira- influenza il tempo di insorgenza della Talvolta possono verificarsi contrazionizione di O2 ad una pressione parziale sintomatologia: immersioni in acque isolate degli arti superiori, di quelli infe-maggiore di quella atmosferica, quindi molto fredde (<9°C) o molto calde riori o del tronco.superiore ai 0,21 bar. Per O2 con pres- (>31°C) sembrerebbero diminuire lasioni maggiori di quella atmosferica si tolleranza all’O2. La crisi convulsiva tonico-clonica è laparla di O2 iperbarico. più importante manifestazione di tossi- Brevemente, i principali segni e cità acuta dell’O2 iperbarico a livello del La respirazione di O2 iperbarico, sintomi dell’intossicazione iperossica sistema nervoso centrale (SNC). Essa hapuro o in miscela, per un tempo sufficien- sono: una durata media di 2-3 minuti ed ètemente lungo, può indurre nell’uomo • pallore del volto dopo pochi minuti costituita da due fasi: una prima faseun’azione tossica. Gli effetti principali tonica di irrigidimento muscolare gene-sono sul sistema nervoso centrale dall’inizio dell’esposizione; ralizzato, ed una successiva fase, detta(effetto Paul Bert) e sul sistema respira- • fascicolazioni dei muscoli labiali e/o clonica, costituita da una intensa agita-torio (effetto Lorraine Smith), ma non zione che esita nella perdita dello stato disono scevri del suo potenziale tossico il dei muscoli facciali; coscienza. Spesso alla crisi si associa lasistema cardio-vascolare, il sistema • sudorazione del volto, talora genera- chiusura serrata delle fauci, con rischio diendocrino-metabolico, il sistema lesioni linguali, ed il rilasciamento invo-emopoietico. lizzata; lontario degli sfinteri, con perdita di feci • aumento della salivazione; ed urina. Grazie agli studi condotti da Donald • nausea;et al., confermati negli anni, si è osservato • vertigini; La crisi tonico-clonica è seguita dache il tempo di esposizione richiesto per • sensazione di soffocamento; una fase depressiva post-critica che hala comparsa dei sintomi è mutabile. • palpitazioni. una durata media di 10 minuti, caratte- rizzata da un ritorno progressivo dello Innanzitutto, vi è un’importante Man mano che l’intossicazione si fa stato di coscienza. Può certamentevariabilità individuale della tolleranza più intensa, appaiono cambiamenti permanere uno stato di agitazione eall’O2 a parità di condizioni d’esposi- dell’umore: confusione, nonché un’amnesia transi-zione. In secondo luogo, il tempo varia in • irrazionale apprensione; toria; sono stati registrati anche episodifunzione della pressione parziale dell’os- • irritabilità; di cefalea, nausea e vomito. In seguito,sigeno respirato, in un rapporto inversa- • senso di terrore; l’infortunato cade in un sonno profondo.mente proporzionale. Giocano un ruolo • sensazione di “assenza”; L’insieme di queste tre fasi è detta Crisiimportante attività fisica e sforzo corre- iperossica propriamente detta.lato. Sintomi più tardivi sono costituiti da allucinazioni visive ed uditive: L’episodio può rimanere isolato, se il Ci sono varie ipotesi per cui in • i soggetti riferiscono lampi di luce al soggetto passa alla respirazione ad aria,condizioni di stress fisico si abbia una altrimenti si ripete dopo 60-120 secondiriduzione della tolleranza all’O2. Quella centro del campo visivo; dal primo.più accreditata sembrerebbe legata • alone di contorno degli oggetti;all’azione diretta dell’anidride carbo- • movimenti laterali delle immagini, Ad oggi, la patogenesi delle crisinica (CO2), che si esplicherebbe • micropsia; tonico-cloniche generalizzate e dellamaggiormente a livello della circola- • mutamenti del grado di illumina- tossicità dell’O2 in generale, rimanezione cerebrale. Durante uno sforzo sconosciuta, nonostante le numeroseintenso si avrebbe una produzione zione; ricerche e studi condotti.maggiore di CO2; questa, determinando • possono altresì riferire sordità transi-vasodilatazione, permetterebbe a quan- Alcuni Autori, come D’Agostino et al. e toria o al contrario iperacusia o Allen et al., ritengono che la tossicità sia tinniti. Si accompagnano spesso sensazioni di gusto od odore sgradevole. A questi, che possiamo definire come segni e sintomi prodromici, può seguire66 G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84

legata ad un effetto diretto dell’O2 ad sarà una “stasi” di CO2 a livello dei tessuti, la pressione limite dell’O2 per laelevata pressione parziale sulle cellule dove esplicherà i suoi effetti tossici. In comparsa dei sintomi a carico del SNC,celebrali. Per la precisione, l’esposizione quest’ultimo caso, è facile intuire che Donald non rilevò disturbi fino allaad alte pressioni parziali di O2 porte- quella che si credeva tossicità dell’O2 è in profondità di 8 metri, mentre osservòrebbe ad un accumulo di radicali liberi realtà un’intossicazione da CO2. crisi convulsivanti dalla profondità di 10dell’O2 (ROS), i quali andrebbero ad inat- metri.tivare enzimi e coenzimi intracellulari, Un po’ di storianonché strutture di membrana conte- I primi studi statistici sulla tossicità a Ulteriori interessantissimi suoi studinenti gruppi sulfidrilici, alterando così la evidenziarono una progressiva diminu-funzione cellulare. livello del SNC dell’O2 iperbarico risal- zione della tolleranza all’O2 in relazione gono al primo dopoguerra e furono all’aumento del carico lavorativo. Demchenko et al. hanno ipotizzato condotti da Donald. Lo scopo di questiuna “compartecipazione” nella patoge- studi era di fissare una serie di limiti di Su questi studi si basano le attualinesi dei sintomi, dove non sono solo i esposizione all’O2 iperbarico, ossia norme per immersioni della Royal Navy.ROS i protagonisti, ma anche le specie creare una tabella in cui fossero indicati,reattive dell’azoto (RNS). Alte pressioni a seconda della profondità, i vari tempi Fino a poco tempo fa, la Royal Navyparziali di O2 attiverebbero la produ- affinché un operatore subacqueo potesse riteneva non sicuro respirare O2 purozione di RNS, che di concerto con i ROS continuare la respirazione di O2 puro al oltre una profondità di 7,6 metri (con unaagirebbero sulla cellula cerebrale e sui 100% in completa sicurezza. pressione parziale dell’O2 di 1,76 ata). Insuoi processi metabolici, alterandoli. realtà, ad oggi, il limite è stato spostato a Donald dal 1946 al 1947 studiò un 13 metri, con un limite di tempo di 10Altra teoria riguarda la CO2. campione relativamente ampio di opera- minuti. Fisiologicamente, l’O2 entra nel tori subacquei. Osservò che a pressioni di 2,5 atmosfere assolute (ata) di O2, il 26% Alcune peculiarità si ritrovano atorrente circolatorio in due modi, il primo dei soggetti presentava crisi convulsi- livello delle basse profondità, dove ilavviene per una reazione di ossidazione vanti, il 24% altri sintomi da intossica- tempo di permanenza, rispetto alle diret-che lo lega all’emoglobina, la quale lo zione iperossica, mentre nel 50% nessun tive del Comando Subacquei Incursoritrasporta liberamente, il secondo segue la disturbo. Costatò però che il tempo della della Marina Militare Italiana, risultalegge di Henry, per cui, a temperatura comparsa delle crisi era estremamente essere quasi il doppio. Ad esempio, a 4costante, la quantità di gas che si discioglie variabile. metri la Royal Navy considera 300 minutiin un liquido, è direttamente proporzio- come tempo di permanenza massimo.nale alla pressione parziale del gas stesso. L’Autore portò altresì alla luce delleIl razionale della tossicità della CO2 va differenze importanti, in relazione alla Sul fronte Americano, negli anni ‘50,proprio ricercato in quest’ultimo punto. tolleranza all’O2, fra l’immersione in acqua Lanphier et al. studiarono la possibilità diNormalmente, l’O2 trasportato dall’emo- e l’esposizione a secco in camera iperba- determinare i limiti di esposizione all’O2globina è ceduto ai tessuti; a sua volta rica. I risultati mostrarono una maggiore per immersioni con O2 puro al 100%l’emoglobina, una volta ceduto l’O2, si tolleranza nelle esposizioni a secco. oltre i 7,6 metri (1,76 ata).carica di CO2 (tossica per la cellula) perallontanarla dalla cellula stessa ed elimi- Si devono sempre a lui studi che I limiti di esposizione da lui racco-narla attraverso la respirazione. A causa dimostrarono una grande differenza mandati restarono in uso dalla U.S. Navyperò dell’elevata pressione parziale dell’O2 individuale nella tolleranza all’O2; diffe- fino al 1970 e, con solo alcune lievi modi-respirato durante le immersioni (tenendo renza non solo interpersonale, ma anche fiche, continuarono ad essere utilizzatisempre presente anche il tempo di esposi- intrapersonale. La tolleranza soggettiva fino al 1991, quando furono nuovamentezione), l’emoglobina, una volta ceduto l’O2 tende a variare, nello stesso soggetto, di modificati.ai tessuti, troverà una condizione di sovra- giorno in giorno.saturazione di O2, per cui non si legherà Fra la fine degli anni ‘70 e gli inizialla CO2, ma andrà incontro ad una nuova Da queste osservazioni emerse l’im- degli anni ‘80, la Navy Experimentalreazione di ossidazione. Il risultato finale possibilità di costruire una curva di sicu- Diving Unit (NEDU) realizzò una serie di rezza per ogni singolo individuo. studi per esaminare tempi di esposi- zione più lunghi, in individui che utiliz- Dal punto di vista della profondità, in zavano autorespiratori ad O2 puro per una serie di esperimenti intesi a stabilire lunghe attività a basse profondità. La conclusione dello studio fu che esposi- G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84 67

zioni di 4 ore a 7,6 metri avevano una Tab. 1 - U.S. Navy: limiti temporalibassa probabilità di causare sintomi al di impiego di autorespiratori con O2 al 100%SNC, ma che non erano assolutamentescevre da rischi. Profondità (metri) 3 4 6 7 9 10 12 Ad oggi la U.S. Navy impone vincoli in Tempo massimo (minuti) 200 150 110 70 40 25 15immersione ad O2 puro riportati intabella 1. Tab. 2 - SMM 6 - COMSUBIN: limiti temporali di impiego di autorespiratori con O2 al 100% La Marine Nationale da 1 a 7 metriprevedeva immersioni senza limiti di Profondità (metri) 3 4 6 7 9 10 12tempo, in pratica sino al limite di auto-nomia dell’autorespiratore. Le ultime Tempo massimo (minuti) 180 150 110 70 40 25 15revisioni indicano come tempo limite i240 minuti. Da 7 a 10 metri le perma- sono tralasciati quei casi dubbi, o per la bari brevettati e gli Allievi delle scuolenenze sono limitate al minimo indispen- tenuità di una sintomatologia unica- sub/inc (allievi incursori durante l’adde-sabile (massimo 10 minuti), sono vietate mente rappresentata da lievi disturbi stramento subacqueo, allievi palombari,immersioni routinarie ad O2 puro oltre i prodromici a carattere soggettivo, a allievi sommozzatori, compreso il perso-10 metri. Profondità fra i 10 ed i 18 metri rapida scomparsa, pertanto di impossi- nale delle altre FF.AA. – Esercito, Aeronau-sono consentite soltanto in operazioni di bile controllo effettivo, o perché potreb- tica, Carabinieri, G. di F. – e personale dellaguerra, sono comunque intese come “un bero rappresentare la conseguenza, non Polizia di Stato). I casi sono stati riscon-tuffo”, quindi limitate a periodi di tempo di una tossicosi iperossica, ma di partico- trati quasi esclusivamente a carico delbrevissimi (massimo 3 minuti). lari stati psicologici in soggetti emotivi. personale in formazione. Le direttive del Comando Subacquei Scopo del lavoro è quello di rilevare RisultatiIncursori della Marina Militare Italiana l’importanza di alcuni fattori nel deter-prendono spunto dalle tabelle Ameri- minismo di quella che possiamo definire La tabella 3 riporta per anno, ilcane, modificando esclusivamente il “Sindrome iperossica” e di poter trarre numero dei casi osservati di intossica-tempo di permanenza ai 3 metri. utili conclusioni, al fine di evitare, o zione iperossica conclamata, il numero ridurre a minimo, le più pericolose dei soggetti presi in esame, il numero La pubblicazione di riferimento è la conseguenze dell’esposizione ad alte medio delle immersioni effettuate aSMM 6, riportata in tabella 2. pressioni parziali di O2 puro. quote inferiori e superiori ai 7 metri di profondità, con relativi-totali. Attualmente ai reparti operativi non Materiali e metodiè consentito, se non in casi eccezionali, il La tabella 4 riporta il numero deisuperamento dei 15 metri di profondità. Dal 2001 a tutto il 2015 si sono verifi- diversi soggetti presi in considerazione cati presso il Comando Subacqueo ed suddivisi per età, il numero dei casi diScopo Incursori M.M. “Teseo Tesei” di La Spezia iperossia relativi alle diverse età e la 96 casi di intossicazione iperossica. I percentuale dei casi di intossicazione per Il proposito di questa indagine stati- soggetti presi in esame in questo studio età rapportati al numero complessivo deistica è di condurre una analisi obiettiva sono stati: gli Incursori brevettati, i Palom- soggetti della stessa età.sui casi conclamati di intossicazioneiperossica occorsi presso i reparti delComando Subacqueo ed Incursori dellaMarina Militare “Teseo Tesei” nel periododi tempo di quindici anni, tra il 2001 ed il2015, intendendosi per casi conclamatiquelli che sono stati caratterizzati dall’in-sorgenza di chiari ed evidenti sintomisoggettivi ed oggettivi. Volutamente si68 G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84

Tab. 3Anno N° casi di N° soggetti N° medio delle N° medio delle N° medio totale intossicazione presi in esame delle immersioni immersioni immersioni individuali con O2 iperossica 186 150 individuali con O2 individuali con O2 puro 116 puro fino a 7 metri puro oltre i 7 metri 1392001 8 245 10 25 352002 6 1692003 2 108 10 25 352004 4 1492005 12 129 10 25 352006 8 1242007 3 130 10 25 352008 2 1372009 4 167 10 25 352010 6 1492011 9 225 10 25 352012 7 23232013 9 10 25 352014 52015 11 10 25 35Totali 96 10 25 35 10 25 35 10 25 35 10 25 35 10 25 35 10 25 35 10 25 35 150 375 525 La tabella 5 riporta i diversi soggetti Tab. 4suddivisi per gruppi di indice di robu-stezza fisica, indice di Pignet {altezza (cm) Anni N° soggetti N° casi %– [peso (Kg) + circonferenza toracica di età per età per età relativa(cm)]}, il numero dei casi di iperossiarapportati ai diversi gruppi dell’indice di 19 162 8 4,90robustezza e le percentuali relative. 20 6,20 21 305 19 7,10 La tabella 6 riporta i diversi soggetti 22 5,80suddivisi per gruppi di peso corporeo, il 23 451 32 1,70numero dei casi di iperossia rapportati ai 24 1,50diversi gruppi di peso corporeo e le 25 379 22 2,00percentuali relative. 26 0,00 288 5 La tabella 7 riporta i diversi soggetti Totalisuddivisi per gruppi di statura, il numero 263 4dei casi di iperossia rapportati ai diversigruppi di statura e le percentuali relative. 292 6 183 0 2323 96 G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84 69

Tab. 5 La tabella 8 rileva il numero dei casi di intossicazione iperossica relativi alle Gruppo di N° soggetti per N° casi per % diverse profondità di immersione. Indice di Pignet gruppo indicex gruppo di indice relativa Nella tabella 9 sono riportati i casi di iperossia in relazione al tempo di immer-<10 251 2 0,8 sione.(Costituzione fisica molto forte) La tabella 10 riporta i casi di10-15 355 4 1,1 iperossia in relazione ai diversi scopi per(Costituzione fisica forte) cui sono state effettuate le immersioni.16-20 660 20 3,0 Nella tabella 11 è riportata la sinto-(Costituzione fisica discreta) matologia oggettiva e soggettiva di più frequente riscontro nella casistica21-25 783 41 5,2 raccolta, suddivisa in sintomi prodro-(Costituzione fisica media) mici, conclamati e tardivi, col relativo numero di osservazioni, a prescindere26-30 210 23 10,9 dalla loro evoluzione verso una crisi(Costituzione fisica debole) tonico-clonica generalizzata conclamata.31-35 57 5 8,7 Discussione(Costituzione fisica molto debole) I dati raccolti e riportati sono relativi>36 7 1 14,3 a 96 casi di intossicazione iperossica(Costituzione fisica misera) registrati presso il Comando Subacquei ed Incursori della Marina Militare,Totali 2323 96 nell’arco di periodo che va dal 2001 al 2015. Questi casi si sono presentati su un Gruppo di Tab. 6 N° casi % complessivo numerico di 2323 individui, peso corporeo N° soggetti per gruppo relativa che tradotto in percentuale rappresenta il per gruppo 4,1% del totale dei soggetti presi in esame. in Kg di statura di peso 0,0 Le immersioni individuali con apparec-<61 0 4,2 chiature per la respirazione ad O2 puro61-65 0 4,0 considerate, sono state standardizzate per66-70 261 11 4,3 media di immersioni, per un totale di 3571-75 416 17 3,9 immersioni (entro ed oltre i 7 metri di76-80 494 21 4,0 profondità).81-85 453 18 4,286-90 275 11 4,3 Prendendo in esame le varie tabelle,>90 330 14 soffermandoci sulla tabella 4, possiamo osservare che l’intossicazione iperossicaTotali 94 4 è stata percentualmente di più frequente riscontro fra i soggetti inclusi tra i 19 ed i 2323 96 22 anni. Gruppo di Tab. 7 N° casi % La percentuale relativa in tabella 5, statura corporea per gruppo relativa che raggruppa gli individui secondo l’in- N° soggetti dice di robustezza di Pignet, ha eviden- in Kg per gruppo di peso 0,0 ziato come l’intossicazione iperossica si<165 di statura 0 3,2166-170 4,5171-175 0 13 5,1176-180 407 25 4,2181-185 552 27 3,1>185 526 20 482 11Totali 356 96 232370 G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84

Tab. 8* Numero di casi manifesti principalmente nei soggetti 0 con un indice più alto, in altre parole,Profondità di immersione in metri 1 quelli che presentano una minore robu-0-5 4 stezza fisica.6 97 Considerando invece le percentuali8 12 relative delle tabelle 6 ed 7, non si9 15 osserva una particolare predisposizione10 25 rispetto alle varianti “peso corporeo ed11 30 altezza”.1213-15 0 La frequenza delle intossicazioniTotali 96 iperossiche ha avuto un trend progres- sivamente maggiore in relazione all’au- Tab. 9* mentare della profondità; conside- rando però che non si sono verificati Tempo di immersione in minuti Numero di casi eventi alla profondità da 0 a 5 metri1-10 26 (Tab. 8). Questi dati sono in linea con la11-20 29 letteratura scientifica, confermando21-30 16 che la tossicità dell’O2 aumenta31-40 11 proporzionalmente al valore della sua41-50 6 pressione parziale. L’assenza di casi51-60 4 verificatisi alla profondità dai 12 ai 1561-70 2 metri è solamente in apparente71-80 1 contrasto con quanto appena asserito,81-90 1 essa dipende esclusivamente dal fatto91-120 0 che quasi tutte le immersioni ad O2 puro sono state effettuate su fondaliTotali 96 entro i 12 metri. Le immersioni oltre i 12 metri (mai eccedenti i 15 metri)* I dati riportati nelle Tabelle 8 e 9 rispettano i limiti imposti dalla SMM 6. hanno costituito un’eccezione spora- dica dettata da imprescindibili neces- Tab. 10 sità operative subacquee. Interessante è stato osservare come per immersioni Scopo dell’immissione Numero di casi con caratteristiche del tutto sovrappo-Lavori sotto carena 3 nibili riguardo l’impegno lavorativo, iLavoro su reti parametri fisici dei soggetti e il tempoNuoto subacqueo 10 di immersione ma variabili nellaRicerca oggetti sul fondo 13 profondità di immersione, si sianoLavori vari sul fondo 25 verificati eventi solo per quote piùTotali 45 profonde. Questo a conferma del fatto 96 che l’aumento della pressione parziale di O2 è il principale protagonista nell’e- ziologia delle crisi iperossiche. Per quanto concerne i tempi di immersione (Tab. 9), la frequenza maggiore di tossicità nella nostra stati- stica si ha per tempi compresi tra i primi G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84 71

Tab. 11 ** Sintomi N° Sintomi N° Sintomi N° prodromici osservazioni conclamati osservazioni tardivi osservazioni Perdita di coscienzaSenso di stordimento o 80 96 Sonnolenza 90malessere generalizzato Crisi convulsivantiDisturbi visivi 70 Fascicolazioni muscoli 96 Amnesia e 80 masseteri disorientamentoFascicolazioni muscolari 70 90 Accentuazione dei riflessi 70(soprattutto dei muscoli osteo-tendineiperilabiali)Capogiri 50 Ipersalivazione rima orale 80 Agitazione psicomotoria 60Iperpnea 15 Midriasi 60 Cefalea 60Disturbi uditivi 15 Cianosi al volto 50CefaleaNausea 15 Fascicolazioni 50 muscolatura degli arti 15 Obnubilamento del 20 sensorio Pallore al volto 10 Extrasistolie 1** I sopraelencati sintomi sono quasi sempre apparsi associati tra loro in diversa combinazione.10 ed i 50 minuti di immersione, questo viduo pone nell’esecuzione del proprio il paziente dalla causa, che è l’O2, tendonoperché sono i tempi soliti ai quali i lavoro. a ripresentarsi dopo 1-2 minuti dall’ac-soggetti sono sottoposti alla respirazione cesso precedente). Non si è mai osservatacontinua di O2 puro ad elevate pressioni Anche se dalla letteratura si evince la comparsa di convulsioni senza perditaparziali. una certa difficoltà nello “standardiz- dello stato coscienza; viceversa, in zare” una precisa evolutività della sinto- qualche caso si è manifestato uno stato di Il nesso tra entità del lavoro da matologia prodromica della crisi tonico- incoscienza con contrattura quasi gene-compiere, quindi sforzo fisico, e clonica generalizzata (anche perché ralizzata della muscolatura senza convul-frequenza della comparsa dell’iperossia è spesso insorge senza prodromi), dall’a- sioni (solo fase tonica). Nella coortestato anche da noi costatato. La nostra nalisi della raccolta dati della nostra casi- sintomatologica riscontrata entrano poicasistica dimostra un notevole numero di stica, è apparsa evidente una sequenza a far parte con notevole frequenza lacasi per immersioni comprendenti atti- sintomatologica che esita poi nella sua midriasi pupillare, la cianosi del volto, ilvità da considerarsi gravose (Tab. 10). Si forma conclamata. Abbiamo riportato la trisma orale, la presenza di schiumapossono considerare particolarmente riferita comparsa di un senso di males- biancastra alla rima orale. La sintomato-impegnative dal punto di vista dello sere generale, di stordimento, con conco- logia tende poi a risolversi in tempi chesforzo fisico, immersioni comprendenti mitanti disturbi del visus (più raramente possono variare da pochi minuti alavori sul fondo o ricerche sul fondo anche uditivi) e talvolta cefalea e senso di massimo un’ora. Non sono residuatimarino di oggetti. È difficile comunque nausea. Entro pochi minuti sono state segni tardivi a carico della sfera psichica,scindere e classificare chiaramente le osservate fascicolazioni dei muscoli nonostante la frequente amnesia riscon-diverse immersioni a seconda della loro mimici, particolarmente evidenti a livello trata; gli unici sintomi tardivi riscontratigravosità, poiché questa è strettamente dei muscoli orbicolari. L’evento esita sono stati cefalea e sonnolenza marcata,legata a fattori individuali di robustezza nella perdita dello stato di coscienza e si esitati anche questi in risoluzione nelfisica, al grado di abilità, all’allenamento, ha l’insorgenza di convulsioni, della giro di poche ore.nonché all’impegno che lo stesso indi- durata di 2-3 minuti (se non si allontana72 G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84

Nella maggior parte dei casi di crisi senza illuminazione subacquea, il che • L’addestramento continuo permetteiperossica verificatisi in acqua abbiamo può logicamente portare ad uno stato di di familiarizzare con le attrezzature erilevato i reperti di sovradistensione notevole agitazione ed apprensione da ridurre in minima parte il rischio dipolmonare. In generale, nel caso di una parte del soggetto. crisi;risalita incontrollata, questo repertonon può essere mai escluso. Nel caso in Non sono mai stati osservati casi di • A 6-7 metri di profondità si possonocui le condizioni cliniche siano poco decesso per intossicazione iperossica, già verificare casi di intossicazionechiare, le linee guida internazionali indi- per il sempre tempestivo intervento dei conclamata, a seguito di lavori parti-cano di trattare l’operatore in camera reparti di sorveglianza. colarmente impegnativi dal punto diiperbarica. vista fisico; Conclusioni Nell’unico caso in cui abbiamo osser- • La crisi iperossica può insorgere convato l’insorgenza di disturbi della forma- La statistica raccolta su 96 casi o senza sintomi prodromici; quandozione dell’impulso cardiaco (extrasistolie conclamati di intossicazione iperossica presenti, tra questi e l’insorgenzaatriali), la funzione cardiaca è tornata ha confermato i dati presenti in lettera- della crisi, possono intercorrere pochinella norma entro poche ore, con l’ausilio tura riguardo la respirazione di O2 puro a secondi;di semplice terapia sedativa. pressioni parziali aumentate. • In alcuni casi lo scatenarsi della crisi Nel 97% dei casi non si è registrata In particolare è stato messo in può verificarsi al passaggio dallaun’importante variazione della tolle- evidenza quanto segue: respirazione ad O2 puro a quella adranza all’O2, in linea con l’attuale lettera- • L’azione tossica dell’O2 è strettamente aria atmosferica, anche quando letura scientifica. Nel restante 3% si è condizioni dell’interessato appaionoosservata una significativa riduzione correlata al valore della sua pressione soddisfacenti. Questo è definitodella soglia di tolleranza all’azione parziale, quindi alla profondità “fenomeno Off”. In passato, alcunitossica dell’O2. Questa riduzione si è dell’immersione; Autori suggerivano risalite perio-manifestata esclusivamente a carico del • La tossicità del gas è strettamente diche con passaggio ad aria atmosfe-personale in formazione, comportando correlata alla intensità dello sforzo rica per evitare l’insorgenza dellal’allontanamento dei soggetti dai corsi. fisico compiuto dal soggetto durante crisi iperossica. Considerando la l’esposizione; possibilità di questo fenomeno, ad Molto interessante è stato osservare • La tolleranza dell’organismo all’a- oggi, non trova fondamento questache nel 90% dei casi, l’individuo incorso zione tossica dell’O2, specie nei tecnica;in una crisi iperossica, aveva già effet- substrati nervosi, nella quasi totalitàtuato, senza minimamente risentirne, dei casi non decresce col tempo. Nei • A parità di condizioni, incorronoimmersioni uguali se non addirittura nostri studi abbiamo trovato una nell’iperossia individui più giovanisuperiori, sia come profondità, come riduzione importante della tolleranza con scarso indice di robustezza fisica.tempo e come impegno fisico, a quella solo nel 3% dei casi. A conclusione delle nostre osserva-durante la quale è incorso nell’intossica- • La soglia di tolleranza all’O2 non èzione da O2. comunque fissa, questa varia da zioni ed esperienze abbiamo formulato i soggetto a soggetto e nello stesso seguenti assunti per la sicurezza del Nonostante l’attenta ricerca anamne- individuo di giorno in giorno, a personale che compie immersioni ad O2stica, non si è riusciti a risalire ad una seguito di fattori soltanto ipotizzati. puro:eziologia certa di questa variabilità di Dobbiamo però considerare che • Considerata la difficoltà nel valutaresuscettibilità. Il dato che è emerso con giocano un ruolo indubbiamenteuna certa costanza, è una sorta di asso- importante, il grado di stanchezza la tolleranza soggettiva, tenuto ancheciazione tra la comparsa della sindrome fisica e lo stato psicologico del conto dell’inesistenza di test specificiiperossica e il grado di agitazione, di momento. La variabilità della soglia di in letteratura, nel nostro Centro Studi,ansia, del soggetto prima della prova. La tolleranza fa sì che questa non si sottoponiamo fin dalle prime fasi dimaggior parte dei casi registrati risul- possa valutare con un test specifico; selezione, tutti i frequentatori deitano, dalla raccolta dei nostri dati, conse- corsi che dovranno effettuare immer-guenti ad immersioni effettuate di notte, sioni con O2 puro, ad un test speri- mentale di tolleranza al gas. Il test prevede la respirazione di O2 puro in G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84 73

camera iperbarica alla pressione • Il pronto soccorso in caso di iperossia Bibliografia assoluta di 2,8 ATA (18 metri), per un conclamata è basato sui seguenti periodo di tempo non inferiore ai 30 principi: 1. Barry W. Allen, Ivan T. Demchenko, minuti, a riposo. Vengono definitiva- - Mettere in sicurezza se stessi e Claude A. Piantadosi. Two faces of nitric mente allontanati ed esclusi dalle l’operatore infortunato; oxide: implications for cellular immersioni con O2 puro, tutti coloro - Eliminare la causa scatenante, mechanisms of oxygen toxicity. Journal of che durante la prova presentano ovvero l’O2, facendo passare l’ope- Applied Physiology Published 1 February anche soltanto sintomi prodromici di ratore alla respirazione ad aria; 2009 Vol. 106 no. 2, 662-667 DOI: intossicazione iperossica; - Limitare l’interposizione di presidi, 10.1152/japplphysiol.91109.2008.• Viene garantita una sorveglianza come apribocca, ai casi di evidente diretta dalla superficie, da parte di lesione della lingua a seguito del 2. Demchenko IT, Boso AE, O'Neill TJ, personale infermieristico abilitato trisma dei masseteri; altrimenti Bennett PB, Piantadosi CA. Nitric oxide in fisiopatologia subacquea, agli evitare questo passaggio. and cerebral blood flow responses to operatori che compiono immersioni - Attendere la normale evoluzione hyperbaric oxygen. J Appl Physiol 88: con O2 puro. La presenza dell’Uffi- effimera delle crisi tonico- 1381–1389, 2000. ciale Medico è indispensabile in cloniche generalizzate senza occasioni di immersioni prolungate, cercare di bloccare con la forza 3. Demchenko IT, Oury TD, Crapo JD, gravose dal punto di vista fisico, l’operatore, evitando traumatismi Piantadosi CA. Regulation of the brain's nonché in immersioni compiute secondari ai movimenti involon- vascular responses to oxygen. Circ Res 91: nell’arco notturno. L’assistenza sani- tari; 1031–1037, 2002. taria è coadiuvata da personale - Al termine della crisi, iperesten- subacqueo competente ed adde- dere la testa per facilitare la respi- 4. Demchenko IT, Welty-Wolf KE, Allen strato. Questo ha permesso di essere razione e garantire la pervietà delle BW, Piantadosi CA. Similar but not the più efficienti e rapidi nella gestione vie aeree; same: normobaric and hyperbaric della crisi. - Posizionare l’operatore in posi- pulmonary oxygen toxicity, the role of• È vietato, nel momento in cui vi sia zione laterale di sicurezza per faci- nitric oxide. Am J Physiol Lung Cell Mol l’urgenza di recuperare un operatore litare il reflusso di bava e muco Physiol 293: L229–L238, 2007. in preda a sintomi prodromici o mani- dalla rima orale; festi di intossicazione iperossica - Come prevenzione di una crisi 5. Dominic P. D'Agostino, Denis G. Colomb conclamata, rimuovere il corrugato subentrante (nel caso in cui fosse Jr., Jay B. Dean. Effects of hyperbaric fintantoché il soggetto non sia messo importante una somministrazione gases on membrane nanostructure and in sicurezza a bordo dell’imbarca- di O2 iperbarico), somministrare function in neurons. Journal of Applied zione od a terra. Questo permette di Diazepam 10 mg per via e.v. lenta, Physiology Published 1 March 2009 Vol. evitare anche la possibile inalazione oppure Clonazepam 1 mg per via 106 no. 3, 996-1003 DOI: involontaria di acqua. Stessa proce- e.v. lenta o i.m.; 10.1152/japplphysiol.91070.2008. dura per gli operatori che, per qual- - Importante è anche la prevenzione siasi evenienza, ritornino in super- dell’ipotermia. Riscaldare l’opera- 6. Gesell LB, editor. Hyperbaric oxygen ficie anzitempo; anche questi sono tore con coperte e borse calde. therapy indications. the hyperbaric oxygen obbligati a continuare la respirazione Riteniamo utile ribadire che le therapy committee committee report. 12. ad O2, fino a quando non si trove- Durham, NC: Undersea and Hyperbaric ranno al sicuro a riva o su di un’im- immersioni effettuate con apparecchia- Medical Society; 2008. barcazione; ture ad O2 puro, affinché possano• Chi effettua immersioni con O2 puro presentare un sufficiente margine di 7. Lanphier EH. Human respiration under deve essere assicurato mediante sicurezza, non debbano superare i increased pressures. Symp Soc Exp Biol. braga ad un assistente in superficie, valori di profondità e di tempo di 1972;26:379-94. detto guida. permanenza in immersione indicati dalla SMM6. 8. Mc Donald A.G. Hydrostatic pressure and the volume change in the thermal transition in phospholipid bilayers. Med. Aero. Spa. - Med. Sub. Hyp. 1977-17-63 (277 - 279). Disclosures: Gli Autori dichiarano nessun conflitto di interessi. Articolo ricevuto il 10.03.2017; rivisto il 25.08.2017; accettato il 13.10.2017.74 G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84

Hyperoxic intoxication under water: fifteenyears of investigations and statistics onover 2000 operatorsGabriele Necciari * Gabriele Lombardi ** Vittorio Depaulis ° Domenico Oriente °° Giovanni Ruffino •Summary - Breathing hyperbaric oxygen, pure or in a gas mixture, for a sufficiently long time, con induce a clinically manifest toxic effectin humans, known as “oxygen toxicity syndrome”. In this statistical study we reported cases of poisoning by hyperbaric oxygen observed atthe Comando Subacquei Incursori (COMSUBIN): 96 cases in 15 years.Key words: scuba diving, hyperbaric oxygen toxicity.Messaggi chiave:• Breathing hyperbaric oxygen can induce a clinically manifest toxic effect in humans, known as “oxygen toxicity syndrome”.• The appearance of this condition is related to the pressure of oxygen, physical effort, minor tolerance, physical constitution• The adoption of experimental gas tolerance tests, adequate surveillance and health care measures, adequate rest periods and standardized procedures can reduce the risk of serious accidents.Introduction Donald’s studies, confirmed in the quantities of O2 to reach the cells thus 1960s, show that the time line for symp- resulting in hyperoxia. Physiology defines hyperoxia as the toms to appear varies. First of all, there iscondition where there is an increase of an important variability on O2 tolerance At the same time, water tempera-partial pressure of oxygen (O2) in the with the same exposure conditions. ture influences the outbreak of symp-organism following O2 inhalation at a Secondly, the time line varies depending toms: it appears that immersions ingreater partial pressure with respect to on the partial pressure of the oxygen very cold (< 9°C) o very warm (> 31°C)the atmosphere’s; therefore, it is higher consumed in an inversely proportional water reduce O2 tolerance.than 0.21 bar. Hyperbaric O2 is O2 with comparison where physical activity andhigher pressure than the atmosphere. correlated strain play an important role. Briefly, symptoms and signals of hyperoxic intoxication are: Breathing in mixed or pure hyper- There are various hypothesis stating • pale face at the begging of the expo-baric O2 for a sufficient amount of time that there is a reduction to O2 tolerancecan be toxic for a human being. The main in situations of physical stress. The most sure;side effects are visible on the central accredited one is tied to the direct action • fasciculation of the lip or facenervous system (Paul Bert effect) and on of carbon dioxide (CO2) that is mainlythe respiratory system (Lorraine Smith carried out with cerebral circulation. muscles;effect), however the cardio-vascular, the During physical strain, the body • sweating from the face and in general;endocrine and the hematopoietic systems produces a higher level of CO2 and this • increase in salivation;are not immune to its toxic potential. determines vasodilation allowing larger • nausea; • vertigo; • feeling of suffocation; • palpitations.* STV (SAN) Agent of hyperbaric and underwater medicine of the TeseoTesei Diver and Raider Command Group. 75** STV (SAN) Supervisor of hyperbaric room of the Teseo Tesei Diver and Raider Command Group.° STV (SAN) Leader of healthcare support group of the Teseo Tesei Diver and Raider Command Group.°° STV (SAN) Leader of General Medicine of the Teseo Tesei Diver and Raider Command Group.• CF (SAN) Senior Manger of healthcare services of the Teseo Tesei Diver and Raider Command Group.Correspondence: STV (SAN) Gabriele Necciari, Telephone number 0187-789345 - e-mail: [email protected] G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84

As the intoxication becomes more lasts about 10 minutes; consciousness is quantity of gas that dissolves in a liquidintense, we start to notice changes in then regained slowly. However, it is is directly proportioned to the partialone’s personality such as: common for the person to suffer from a pressure of the gas. This is the exact• irrational apprehension; state of confusion or agitation and transi- point of research of CO2 toxicity ratio-• irritability; tory amnesia. Other symptoms such as nale. Usually, the O2 carried by hemo-• fear; migraines, nausea and vomit may also globin is given to the tissue and, in turn,• absent-mindedness. occur. Following this, the affected indivi- once the hemoglobin releases O2, it dual falls into a deep sleep. These three picks up CO2 (toxic for the cell) to move Later symptoms can be visual and phases are defined as hyperoxic seizures. it away from the cell and to eliminate itauditory hallucinations: This could be a singular episode if the through respiration. However, due to O2• the individual see flashes of light in person returns to normal breathing or, if partial pressure during scuba diving not, this reoccurs every 60 – 120 (also taking into account the length of their visual field; seconds. exposure), once the hemoglobin• a circular halo around all objects; releases O2 to the tissues, it will find an• lateral movements of images; Today, the pathogenesis of genera- oversaturated condition of O2 therefore• micropsia; lized tonic-clonic seizures and O2 toxicity it will not tie itself to CO2 but it will face• alteration in lighting perception; in general is still unknown, despite the a new oxidation reaction. This will• possible transitory deafness, hypera- numerous studies and the amount of result in a CO2 stasis at tissue level research. leading to toxic effects. In this last case, cusis, or tinnitus. it is easy to understand that what was These symptoms are often accompa- Authors such as D’Agostino and Allen believed to be O2 toxicity is indeed CO2nied by unpleasant taste and smell sensa- sustain that toxicity is tied to the direct intoxication.tions. effect of elevated O2 partial pressure on These can be defined as precursory brain cells. The exposure of high O2 A little bit of historysymptoms to which others, such as a partial pressure could result in an accu- The first studies regarding hyper-generalized tonic-clonic seizure, can mulation of free O2 radicals (ROS- reac-follow. This often occurs with prolonged tive oxygen species) that could inactivate baric O2 in relation to the central nervousand strong contractions of the mastica- intracellular enzymes and coenzymes system date back to the end of the firsttory muscles, which then evolve in along with membrane structures that World War and they were conducted bygeneral contractions leading to loss of hold sulphuric groups thus altering Donald. The aim of these studies was toconsciousness. At times one may suffer cellular functions. set a series of limits to hyperbaric O2from contractions of the upper and lower exposure, in order to create a table indi-limbs and of the torso. Demchenko et al. came up with a cating the various time limits where a Generalized tonic-clonic seizures are hypothesis of “co-participation” in the scuba diver could safely continue bera-the most important manifestations of pathogenesis of the symptoms where the ting pure 100% O2, depending on theacute O2 hyperbaric toxicity in the protagonists are not only the ROS but depth ranges of underwater diving.central nervous system. This can last, on also RNS (reactive nitrogen species).average, up to 2 or 3 minutes and it is Other O2 partial pressures could activate From 1946 to 1947 Donald observedmade up of two phases: the first is a tonic RNS which, along with ROS, may act on and studied a vast sample of divers andphase of generalized muscle stiffening brain cells and on their metabolic he observed that, with 2.5 absoluteand the second phase, called clonic, process, thus resulting in their alteration. atmosphere (ata) of O2, 26% of theoccurs when intense agitation leads to subjects presented convulsions, 24%loss of consciousness. Usually jaw Another theory refers to CO2. presented other symptoms of hyperoxicclosure is associated to the seizure with Physiologically O2 enters the circu- intoxication ad 50% of the subjects didthe risk of injuries to the tongue and not suffer any discomforts. His researchinvoluntary sphincter release resulting latory system in 2 ways, the first occurs showed that the timing of the convul-in urination and defecation. due to a process of oxidation that ties it sions was extremely variable. A tonic-clonic seizure is followed by a to hemoglobin which in turn carries itpost-critical depression phase, which along; the second follows Henry’s law where, with a steady temperature, the76 G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84

The author also identified important oxygen beyond 7.6 metres (1.76 ata). The the time permitted respects thedifferences between water scuba diving limits recommended by Lanphier were minimum requirements of a maximum ofand dry exposure in hyperbaric rooms still used by the U.S. Navy until 1970 and 10 minutes and pure O2 diving is prohi-when dealing with O2 tolerance. Studies they continued to be used with slight bited for anything beyond 10 metres inshow greater tolerance with dry expo- modifications until 1991, when they depth. Only war operations allow divingsure. Donald’s studies are also important were modified once again. from 10 to 8 meters in depth and, as theyas they demonstrate individual diffe- are considered plunges, they have veryrences in O2 tolerance; these differences At the end of the 1970s and at the short time limits (maximum 3 minutes).are both interpersonal and intrapersonal beginning of the 1980s, the Navy Experi-where subjective tolerance for the same mental Diving Unit (NEDU) completed a The directives followed by the Divingindividual has the tendency to vary on a series of studies to examine longer expo- Command of the Italian Navy follow thedaily basis. sure time limits for individuals who used American tables modifying only the dwel- pure O2 Aqua lung breathing apparatus ling time at 3 metres. The information These observations demonstrated for longer activities in shallower depths. reported in table 2, provided by SMM 6 –that it was impossible to construct a The study concluded that exposures for Stato Maggiore della Marina- (High Navalsafety curve for each individual. up to 4 hours for a depth of 7.6 metres Command) is used as reference. had a low probability of causing any A series of experiments concentra- symptoms to the central nervous system Currently all operational depart-ting on sea level depth were conducted in however they were not free from risk. ments cannot exceed 15 metres in depth,order to establish the O2 pressure limit unless there are exceptional cases.for symptoms of the central nervous Currently, the U.S. Navy has restrictionssystem to appear. Donald did not observe in place with regards to pure O2 diving Purposeany issues up to a depth of 8 metres, reported in Table 1. The French Navy -while he observed that the individuals Marine Nationale - had no restrictions The purpose of this statistical study isstudied suffered convulsions at a depth regarding time limits with depths from 1 to to carry on an objective analysis on docu-of 10 metres. His other studies showed 7 metres, following the limits allowed by mented cases of hyperoxic intoxicationsthat there was a progressive decrease of the Aqua lung breathing apparatus. of the TeseoTesei Diver and RaiderO2 tolerance with workload increase. Command Group from 2001 to 2015.These studies established the current The latest revisions indicate a timenorms and regulations of the Royal Navy. limit of 240 minutes. From 7 to 10 metres Up until recently, the Royal Navy did Table 1 - U.S. Navy: temporary limits of the use of Aquanot consider it safe to breathe pure lung breathing apparatus with O2 at 100%oxygen below 7.6 metres (with a 1.76 ataO2 partial pressure) . In reality, today the Depth (metres) 3 4 6 7 9 10 12limit has been moved to 13 meters with atime limit of 10 minutes. Maximum time (minutes) 200 150 110 70 40 25 15 There are some peculiarities with Table 2 –SMM6 COMSUBIN (High Naval Command -TeseoTeseiregards to shallower depths of water Diver and Raider Command Group): temporary limits of the usewhere the dwelling time is almost doublewith respect to the directives provided of Aqua lung breathing apparatus with O2 at 100%by Underwater Diving Command of theItalian Navy. For example, the Royal Navy Depth (metres) 3 4 6 7 9 10 12considers a maximum dwelling time of300 minutes for 4 metres. Maximum time (minutes) 180 150 110 70 40 25 15 On the American front, in the 1950s,Lanphier et al. studied the possibility todetermine O2 exposure limits forunderwater divers with 100% pure G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84 77

These are documented cases which are determining the nature of “Hyperoxia and incursori and diving school traineescharacterized by the outbreak of clear Syndrome” and to reach useful conclu- (scuba diving trainees for special forces,and obvious symptoms, both subjective sions in order to avoid, or to minimize, along with employees of other depart-and objective. Dubious cases were not the most dangerous consequences of ments of the ministry of defense such asconsidered as they reported slight and high partial pressure pure O2 exposure. police force, air force). Almost all cases ofsubjective precursory issues that were intoxication pertain to the training staff.rapidly resolved and thus impossible to Materials and methodscontrol. It is also possible that these Resultsproblems may have been caused by From 2001 to 2015, 96 cases of hype-particular psychological states of roxic intoxication have been reported Table 3 reports the number of hype-emotional individuals not necessarily amongst the TeseoTesei Diver and Raider roxic intoxication cases per year, thelinked to consequences of hyperoxic Command Group. The subjects of this number of subjects examined and theintoxications. study are licensed special diving forces of average number of immersions in depths the Ministry of Defense called palombari inferior and superior to 7 metres with The aim of this study is to highlight their relative totals.the importance of certain factors in Tab. 3Year Number of Number of Average number Average number Average number of individual of individual of individual2001 hyperoxic subjects examined2002 immersions with immersions with immersions with2003 intoxication cases pure O2 up to 7 pure O2 beyond 7 pure O220042005 8 186 metres metres 3520062007 10 2520082009 6 150 10 25 3520102011 2 116 10 25 3520122013 4 139 10 25 3520142015 12 245 10 25 35Total 8 169 10 25 35 3 108 10 25 35 2 149 10 25 35 4 129 10 25 35 6 124 10 25 35 9 130 10 25 35 7 137 10 25 35 9 167 10 25 35 5 149 10 25 35 11 225 10 25 35 96 2323 150 375 52578 G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84

Table 4 reports the number of Tab. 4various subjects examined divided byage, by the number of hyperoxia cases Age Number of Number of cases Relative %relative to the various ages and by thepercentage of the intoxication cases 19 subjects per age per age 4,90divided by age. This is then compared 20 6,20to the total number of subjects of the 21 162 8 7,10same age. 22 5,80 23 305 19 1,70 Table 5 reports the different subjects 24 1,50divided by groups according to their 25 451 32 2,00physical strength, measured by the 26 0,00Pignet index {height (cm) –[weight (kg) + Total 379 22torso circumference (cm)]} and by thenumber of reported hyperoxia cases 288 5compared to the various levels ofstrength of the groups along with their 263 4relative percentages. 292 6 Table 6 reports the various subjectsdivided by weight, by the number of 183 0cases of hyperoxia compared to the diffe-rent weight groups and their relative 2323 96percentages. Pignet index group Tab. 5 Number of Relative Table 7 reports the various subjects Number of cases per %divided by stature, by the number of <10 subjects by index grouphyperoxia cases compared to the various (very strong physical build) index group 0,8stature groups and their relative percen- 10-15 2tages. (strong physical build) 251 16-20 4 1,1 Table 8 demonstrates the number of (decent physical build) 355hyperoxic intoxication cases relative to 21-25 20 3,0the various diving depths. (medium physical build) 660 26-30 41 5,2 Table 9 demonstrates the various (weak physical build) 783cases of hyperoxia in relation to the 31-35 23 10,9length of time of the immersion. (very weak physical build) 210 >36 5 8,7 Table 10 reports hyperoxia cases in (poor physical build) 57relation to the different motives of Total 1 14,3immersion. 7 96 2323 Table 11 reports the most frequentobjective and subjective symptoms Tab. 6revealed by the study divided by earlyand late reported symptoms, with the Body weight group Number of Number of cases Relativerelative number of observations, regard- in kg subject perless if they resulted in a generalized stature group per weight %tonic-clonic seizure or not. <61 61-65 0 group 66-70 71-75 0 0,0 76-80 81-85 261 11 4,2 86-90 >90 416 17 4,0 Total 494 21 4,3 453 18 3,9 275 11 4,0 330 14 4,2 94 4 4,3 2323 96 G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84 79

Tab. 7 Discussion Body stature group Number of Number of cases Relative The data refers to the 96 hyperoxic in Kg intoxication cases reported by the Diving subject per per weight % force of the Naval Command from 2001 to<165 2015. These cases represent 2323 indivi-166-170 stature group group duals, which translates to 4.1% of the171-175 examined subjects. Individual immersions176-180 0 0 0,0 with breathing equipment for pure O2 have181-185 been standardized by average of immer->185 407 13 3,2 sions for a total of 35 immersions (up toTotal and not exceeding 7 metres in depth). 552 25 4,5 Taking into consideration the various 526 27 5,1 tables and concentrating especially on table 4, we can see that, on average, hype- 482 20 4,2 roxic intoxicating presented itself mainly on the individuals from ages 19 to 22. 356 11 3,1 The percentage relative to table 5, 2323 96 which divides the individuals by groups according to their physical strength Tab. 8* following the Pignet index group, highli- ghted that hyperoxic intoxication Depth of immersions in metres Number of cases presents itself mainly in individuals with0-5 0 a higher index thus those who appear6 1 physically weaker.7 48 9 Instead, taking into consideration9 tables 6 and 7, we see that there is no10 12 particular predisposition with respect to11 15 the variants “body weight and height”.12 2513-15 30 The frequency of hyperoxic intoxica-Total tion shows a greater trend with relation 0 to the increase in diving depth taking into 96 consideration that no episodes have been recorded with a diving depth from 0 to 5 Tab. 9* Number of cases meters (table 8). This data is in confor- 26 mity with scientific studies confirming Immersion time in minutes 29 that O2 toxicity increases in proportion1-10 16 to its partial pressure value. The absence11-20 11 of cases at a diving depth ranging from21-30 6 12 to 15 meters seems to be in contrast31-40 4 with these studies: however, this41-50 2 depends solely on the fact that all of the51-60 1 O2 pure immersions took place in sea61-70 1 bottoms not exceeding a depth of 12. The71-80 0 immersions exceeding 12 meters (but81-90 staying within 15) seem to be a sporadic91-120 96Total*The reported data in tables 8 and 9 respects the limits imposed by SMM 6 (High Naval Command).80 G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84

Tab. 10 Number of cases Pulmonary barotraumas presented 3 itself in most cases of hyperoxic seizures Objective of the immersion in the water. In general, this is not to beWorks underneath the hull 10 excluded when one comes back to theWorks on the network 13 surface in an uncontrolled manner. InUnderwayer swimming 25 cases where the clinical conditions areSearch of objects on the sea bottom 45 not clear, international guidelines indi-Various works on the sea bottom 96 cate to treat the individual in an hyper-Total baric chamber.exception dictated by unavoidable diving lized tonic-clonic seizure (also because In the only case where we observedoperational needs. It was interesting to they often present themselves without problems in the formation of a cardiacobserve how episodes occurred only in warning signs), in our case study results impulse (atrial extrasystole) the cardiacdeeper waters during immersion we can see a sequence of symptoms that function was back to normal within a fewfollowing the same workload parame- lead to these episodes. hours with the help of sedatives.ters, physical stature and length ofimmersions, varying simply in depth of We reported a sense of general In 97% of the cases, no particularimmersion. This confirms that the discomfort, such as dizziness, along with variation of O2 tolerance was recorded,increase in O2 partial pressure is the eyesight problems (more rarely even keeping in line with current scientificmain cause of hyperoxic seizures. hearing problems) and at times migraines research. In the remaining 3%, we and nausea. After a few minutes, we also noticed a significant tolerance decrease As far as the length of immersion is noticed fasciculation of facial muscles with respect to the toxic action of O2. Thisconcerned (table 9), our statistics show a particularly evident in the orbicularis decrease appeared solely in the traininghigher toxicity frequency in the first 10 to muscles. The episode presents itself with staff and the individuals were removed50 minutes of the immersion. This is loss of consciousness and convulsions from the courses.because it is the usual time where the indi- that last about 2 to 3 minutes (if theviduals are subject to continuous pure O2 patient is not removed form the cause, It was interesting to see that in 90%respiration at high partial pressure. which is O2, these episodes reoccur every of the cases the individual who suffered 1 to 2 minutes). Convulsions have never an hyperoxic seizure from O2 intoxica- We too have observed that there is a taken place without the loss of consciou- tions had already undergone similar orconnection between workload, thus sness, vice versa some cases presented even more difficult immersions, relatingphysical strain, and the frequency of hype- themselves with a state of unconsciou- to depth and physical straining, withoutroxia. Our records show an elevated sness with general muscular contractions any issue.number of cases of immersions with a and without convulsions (only at theconsiderable amount of work involved tonic phase). Amongst the symptoms, we Despite medical history research,(Table 10). These immersions that are also observed frequent papillary we were not able to find a concreteconsidered physically straining include acti- mydriasis, face cyanosis, oral trismus and etiology with such variability andvities undertaken at the bottom of the sea, foaming at the mouth. susceptibility. The only consistencysuch as underwater investigations for lost relates to the association of hyperoxicobjects. However, it is difficult to clearly These symptoms resolved themselves syndrome and the individual’s anxietydistringuish and classify immersions accor- in a length of time that varies from a few and agitation during his/her firstding to their demand as this is strictly tied to minutes to one hour maximum. There immersion. According to our research,individual factors such as physical strength, seems to be no sign of psychic trauma the majority of the cases are linked toability, training and the commitment the despite the frequent amnesia; the only night immersions without underwaterindividual dedicates to his/ her work. tardive symptoms observed are migraines illumination, which can lead to anxiety and heavy drowsiness however these too and agitation. Even if it seems difficult to standar- seemed to be resolved in a matter of hours.dize the warning symptoms of genera- There have been no cases of death due to hyperoxic intoxication thanks to prompt interventions on behalf of surveillance teams. G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84 81

Tab. 11 ** Early symptoms Number of Reported symptoms Number of Late symptoms Number of Drowsiness/Sleepiness observationsDizziness or general observations observationsdiscomfort 90Problems with eyesight 80 Loss of consciuosness 96Muscle fasciculation(especially in the 70 Cunvulsions 96 Amnesia and 80perilabial muscles) disorientationDizzinessHyperpnea 70 Fasciculation of masseter 90 Accentuation of 70Problems with hearing muscles osteotendinous reflexesMigraines 50 Hypersalivation of oral 80 Psychomotor agitation 60 cavity Migraines 60 15 Mydriasis 60 15 Face cyanosis 50 15 Fascicualtion of limb 50 musclesNausea 15 Sensory obfuscation 20 Paleness 10 Extrasystole 1** The listed symptoms have almost always appeared associated with each other in various combinations.Conclusions varies daily, depending on assumed breathing pure O2 and atmospheric factors; air even when the individual appears Statistics deriving from the 96 • We must consider that tiredness and to be in good conditions. This isstudied cases confirm scientific research one’s psychological state undoub- defined as “Off phenomenon”. In thedata dealing with breathing pure O2 with tedly play an important role. This past, some authors suggested that itincreased partial pressure. The below cannot be evaluated with specific would be preferable to graduallyhas been highlighted: tests due to the variability of the tole- emerge to the surface to avoid hype-• O2 toxic action is strictly connected to rance limit; roxic seizures, however considering • Continuous training allows for equip- the possibilities of this phenomenon, the value of its partial pressure and ment familiarization thus slightly this technique has no foundation; thus to the depth of the water level; reducing the risk of seizures; • In the same conditions, hyperoxia• The toxicity of the gas is strictly tied • We can report intoxication cases at a occurs in younger individuals with to the intensity of the individual’s depth of 6 to7 metres especially poor physical strength. physical strain during exposure; following particularly straining Following our observations, we have• In most cases, the organism’s tole- physical activity; concluded the following with regards rance to the toxic action of O2, espe- • Hyperoxic seizures can present them- safety during to pure O2 immersions: cially in the nervous system, does not selves with, or without, early symp- • Considering the difficulty in evalua- decrease with time. Our research toms and when they are present the ting subjective tolerance, starting reveals that tolerance considerably seizure may present itself after only a from the very first selections for our decreased in only 3% of our cases; few seconds; Research Centre, all individuals who• O2 tolerance level is not fixed and it • In some cases, the seizure may will have to perform pure O2 immer- varies from one individual to another present itself during the transition of sions will undergo an O2 tolerance and, with the same individual, it82 G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84

test. This test includes pure O2 respi- They too must continue O2 respira- • To prevent an incoming crisis (in ration in an hyperbaric chamber at an tion until they are safely on the boat cases where an intake of hyperbaric absolute pressure of 2.8 ATA (18 or on land; O2 is elevated) the individual must be metres) for a length of time not infe- • Those diving with pure O2 will be given 10mg of Diazepam via intrave- rior to 30 minutes, in a situation with assisted on land by and assistant nous injections or 1mg of Clonazepam no physical strain. All those presen- called “guide”. which can be also be given by, intra- ting the slightest symptoms of hype- • Emergency treatment in case of hype- venous and by intramuscular injec- roxic intoxication will be excluded roxia is based on the following princi- tions; from pure O2 immersions; ples:• We will guarantee medical surveillance • Making sure that you and the injured • It is also important to prevent at the surface for the staff undergoing individual are safe; hypothermia therefore, it is necessary pure O2 immersions supported by staff • Eliminating the cause, thus O2, to warm the individual up using who is trained in under water diving allowing for the individual to breathe blankets and hot water bottles. physiopathology. A medical expert air; It is important to reaffirm that must be present during prolonged • Limiting safeguard interposition such immersions with heavy physical strain as mouth openers only to cases of immersions using pure O2 equipment and during night immersions. Compe- injury to the tongue following cannot exceed the limits of depth and tent and trained diving staff will also lockjaw, otherwise, this procedure length of immersion provided by SMM6 provide medical assistance allowing us should be avoided; (The High Naval Command) in order for to be more efficient and reactive in • Waiting for the generalized tonic- them to provide sufficient safety particular situations. clonic seizure to pass without trying margins.• In case of emergency, where it is to block the individual using force, necessary to recover an operator who thus avoiding secondary traumas due Disclosures: is showing warning symptoms of to involuntary movements; hyperoxc intoxication, it is strictly • Once the seizure has ended it is neces- The Authors declare that they have no forbidden to remove the breathing sary to lay the individual’s head relationships relevant to the contents of apparatus until the individual is down thus facilitating respiration and this paper to Disclose. safely on board of the boat or on land. opening of airways; This avoids involuntary inhaling of • Positioning the individual on the side Manuscript received march 10, 2017; water. This procedure is also applied following safety procedures thus faci- revised August 25, 2017; accepted when divers, for any reasons, emerge litating saliva and mucus reflux from October 13, 2017. to the surface earlier than expected. the mouth; G Med Mil. 2017; 167(1): 65-84 83



Case Report: un caso di loxoscelismo cutaneoRiccar do Gar cea *Riassunto - L’Autore presenta un raro caso di loxoscelismo cutaneo del braccio di un paziente di 43 anni, le relative terapie adottate e gli esiti.Parole chiave: loxoscelismo, loxosceles, necrosi cutanea, veleno, avvelenamento, ragno violino, morsi d’insetto, morsi di ragno.Messaggi chiave:• la patologia associata a morso di ragno può causare gravi ed estese necrosi cutanee spesso misconosciute;• Le tossine presenti nel veleno del morso di ragno vanno rimosse meccanicamente il prima possibile, in quanto è proprio la loro azione locale a causare la necrosi tissutale e l’eventuale intossicazione sistemica;• sono state utilizzate le tetracicline topiche come possibile antidoto.* Magg. me. CC - Comando Unità Mobili e Specializzate dell’Arma dei Carabinieri - Roma.Corrispondenza: email: [email protected] Med Mil. 2017; 167(1): 85-94 85

Introduzione Caso clinico giorno, si è poi recato dopo altri 3 giorni dal curante, il quale ha aggiunto alla L’aracnide noto come ragno violino è Il paziente giunto alla nostra atten- terapia 875 mg. di amoxicillina e 125 mg.il Loxosceles rufescens della Famiglia zione è un maschio causasico di 43 anni di acido clavulanico 2 volte al giorno edelle Sicariidae dell’Ordine Araneae, ed è in ottime condizioni di salute con una corticosteroidi.dotato di un morso contenente un veleno ferita con area necrotica-fibrinosapolipeptidico che può causare una pato- centrale e diffuso edema circostante, Come accade frequentemente, lalogia nota come loxoscelismo, a sua volta aree di iperpigmentazione ed assenza di diagnosi è stata posta in base al quadrosuddivisa in due categorie: viscerale e annessi come da figura 1, entrato in clinico, non potendo identificare concutaneo. contatto 6 giorni prima con un ragno non certezza il ragno(9). ben descritto ed evidentemente morso Tale animale è originario del bacino nonostante il paziente non avesse avver- In accordo con quanto affermato damediterraneo, ma è stato introdotto tito alcun dolore. Visitato presso un altri Autori(10, 11), si è deciso di elimi-anche nel continente americano. pronto soccorso dopo 24 ore dall’evento nare la necrosi e cercare di ridurre la e trattato con medicazione locale e flogosi, prevenendo altresì soprainfe- Nel suo veleno sono state identificate prescrizione di 160 mg. di sulfametoxa- zioni batteriche.da dos Santos et al(1] 39 proteine appar- zolo e 80 mg. trimetoprim 2 volte altenenti a molteplici categorie (fosfoli- Si è quindi proceduto ad una rimo-pasi, ialuronidasi, collagenasi, esterasi…), zione in anestesia locale del tessuto devi-le quali, da sole (in particolare la fosfoli- talizzato e di parte di quello in evidentepasi D)(2) o in sinergia tra loro (sfrut-tando anche la capacità di lisi del connet- Fig. 1 - Aspetto della lesione al momento dell’accesso al nostro ambulatorio.tivo della ialuronidasi)(3), causano glieffetti sia sul sito di iniezione che siste- Fig. 2 - Rimozione del tessuto necrotico e sottominatura risultante.mici, questi ultimi fortunatamente piùrari, prevalentemente a carico dell’appa-rato ematico e renale, dove la tossinasembra avere un effetto tossico diretto(4) e causare emolisi e/o insufficienzarenale acuta spesso fatali. La necrosi cutanea, invece, è prece-duta da un’infiammazione iperacuta rife-rita molto dolorosa, seguita, come dimo-strano le biopsie di da Silva et al. (5), daedema, trombosi vascolare con relativaischemia locale molto ampia ed unamarcata infiltrazione tissutale da partedei granulociti neutrofili, i quali causanola successiva necrosi colliquativa. Depo-siti di fibrina possono portare alla forma-zione successiva di escare. Il loxoscelismo non è una patologia difrequente riscontro, né ben descritta inletteratura: per fare un esempio, in Italiasono presenti solamente tre articoli scien-tifici sull’argomento(6,7,8), che descri-vono 4 casi di patologia locale ed unosistemico, tra l’altro con esito fatale (6).86 G Med Mil. 2017; 167(1): 85-94

sofferenza, drenando anche le secrezioni. Fig. 3 - Aspetto della ferita dopo 24 ore.Il risultato finale è stato un’area di scolla-mento di circa 3 cm. rispetto all’area Fig. 4 - Esiti a due mesi.fibrinosa iniziale (Fig. 2); per comodità èstata praticata una piccola incisione Fig. 5 - Ecografia a due mesicutanea di 8-10 mm. al fine di favorire imovimenti degli strumenti e la zaffatura primaria delle garze non-aderenti conte- lievemente dolorabile; per questo statodelle medicazioni. nenti bismuto tribromofenato al 3% e sottoposto ad un’ecografia, che ha rive- paraffina fino a completa guarigione lato la persistenza di una modesta area In base a quanto dimostrato da Mc della cute, avvenuta dopo circa 6 setti- ancora ipoecogena, segno della persi-Glasson et al. (12), i quali hanno riscon- mane e confermando il tipico ritardo in stenza di edema (Fig. 5), per la quale ètrato la permanenza del veleno nella tali lesioni già descritto da altri autori stata prescritta una breve terapia aferita fino ad oltre 3 settimane, si è presa (15, 16). base di corticosteroidi a basso dosaggiola decisione di rimuovere più tessuto ed antistaminici. Ad un successivopossibile, includendo anche quello soffe- A distanza di 2 mesi il paziente è controllo a 75 giorni, il paziente risulta-rente, sede di presenza di tossine, le quali stato rivalutato e la ferita appariva tava clinicamente ed ecograficamentesono pericolose anche a livello sistemico, guarita con ottimi risultati estetici (Fig. guarito.effettuare una medicazione primaria con 4), ma modicamente pastosa al tatto euna pomata a base di tetracicline, indi-cate in letteratura come possibile anti-doto al veleno del ragno (13, 14), ed unaschiuma che garantisse il rilascioprogressivo di ioni d’argento in propor-zione alle secrezioni. La protezione della cute perilesionaleè stata ottenuta con un lipogel conte-nente vitamina E; come medicazionesecondaria sono state applicate dellegarze sterili, seguite da un bendaggiomorbido. E’ stato sospeso ogni farmaco finoraassunto ed è stata prescritta una cefalo-sporina di seconda generazione comecopertura da eventuali sovra infezioni,associata ad ibuprofene per il dolore. Dopo 24 ore il paziente è stato riva-lutato e presentava una situazionenettamente migliorata, con un’evidenteriduzione delle secrezioni, segni digranulazione già presenti e persino unamarcata riduzione dell’area di scolla-mento (Fig. 3). Il paziente è stato poi sottoposto amedicazioni trisettimanali da parte dipersonale specializzato per 15 giorni, percontinuare ad auto medicarsi quotidiana-mente, applicando come medicazione G Med Mil. 2017; 167(1): 85-94 87

Discussione stenza molto molle e scarsamente zione di base contro eventuali batteri aderente ai tessuti circostanti. L’au- in un paziente comunque già sotto- Il morso dei ragni della famiglia loxo- mento di consistenza del sottocutaneo è posto a tre diversi antibiotici sistemicisceles è pericoloso per vari motivi, in stato il segnale inequivocabile per arre- e due topici.primis per il fatto che spesso tale evento stare il debridment.non viene avvertito dal paziente, La schiuma, inoltre, permette unacausando difficoltà e ritardi nel porre La medicazione con spugna ha creato gestione idonea delle secrezioni riscon-diagnosi, anche perché la risposta una minima pressione negativa, che ha trate abbondanti solamente il giornocutanea mima spesso un’infezione batte- effettuato un’asportazione passiva delle dell’intervento e successivamente ridot-rica aggressiva, mentre in quella siste- tossine residue e velocizzato la guari- tesi fino a sparire completamente dopomica l’emolisi o l’insufficienza renale gione. Nonostante le esperienze positive due settimane circa.possono far pensare ad una natura iatro- riscontrate in letteratura (17, 18, 19, 20),gena dovuta ai farmaci che inizialmente non è stato applicato un device a pres- Il successivo utilizzo domiciliare davengono prescritti al paziente. sione negativa continua in seguito all’ot- parte del paziente di garze non aderenti, timo risultato già evidente dopo 24 ore. contenenti bismuto tribromofenato al Altri fattori aggravanti tali lesioni 3% e paraffina, hanno permesso di conti-sono la presenza di molteplici tossine nel Neutralizzazione del veleno. nuare tale prevenzione e garantire un’u-veleno del ragno, la difficoltà o assenza Da diversi reviews presenti in lette- midità locale idonea per una ferita a lentadi antidoto specifico, la lentezza nella guarigione.guarigione delle ferite dovuta alla vero- ratura(21, 22, 23, 24), il dapsone sembrasimile persistenza del veleno per setti- essere un possibile antidoto aspecifico Tale soluzione offre anche ilmane e la spiccatissima dolorabilità agli effetti del veleno del ragno, modu- vantaggio secondario di avere un bassodella ferita. lando la risposta infiammatoria, ma lo rapporto costo/risultato (27). scrivente ha optato per la tetraciclina Il trattamento per il loxoscelismo topica, inclusa in una formulazione Controllo del dolorecutaneo adottato dallo scrivente è stato contenente anche un sulfamidico ed olio Tali lesioni sono molto dolorose,immediatamente chirurgico, ovvero atto di fegato di merluzzo, ricco di vitamina A,a rimuovere il veleno dalla sede d’inocu- fondamentale nei processi di rigenera- essendo caratterizzate da un dolore dilazione, neutralizzarlo con un antidoto zione cutanea. tipo neuropatico e da rilascio di cito-topico, prevenire/trattare eventuali chine(27); per controllare tale aspettosovra infezioni batteriche, ridurre il Le tetracicline, infatti, neutralizzano sono riportati in letteratura persino casidolore(10) ed offrire un risultato finale gli effetti aptogeni della sfingomielinasi D di blocchi anestesiologici(28).esteticamente accettabile. presente nel veleno, che induce apoptosi del cheratinocita tramite l’espressione di L’intervento di curettage del tessutoRimozione del veleno dalla sede alcune metalloproteasi, MMP7 in primis, necrotico e particolarmente sofferente èd’inoculazione secondo il meccanismo descritto da stato effettuato previa infiltrazione di 8 Paixão-Cavalcante D et al. (14) CC di mepivacaina all’1% con epinefrina L’asportazione in anestesia locale, tra 1:200.000, mentre ogni medicazione èl’altro risultata dolorosissima dal Prevenzione e trattamento delle sovra stata preceduta da un’anestesia dapaziente, non solo del tessuto necrotico, infezioni batteriche contatto di almeno 10 minuti con lido-ma anche di quello sofferente circostante caina al 2%.è stato il cardine della guarigione, avendo Tra le varie medicazioni esistenti, èpermesso la rimozione delle tossine stata scelta una schiuma in poliuretano Per le prime 48 ore post-operatorie alancora in sede ed impedito la loro immis- non aderente che cedesse una piccola paziente è stato prescritto ibuprofenesione in circolo. quantità di ioni d’argento proporzio- 600 mg. ogni 8 ore, poi al bisogno; è stata nalmente alle secrezioni, ma che non riportata una cessazione dell’antidolori- Tale intervento è stato agevolato risultasse eccessivamente citotossica fico già dal secondo giorno.proprio dalle ialuronidasi del veleno, le (25, 26) sui cheratinociti e sui fibro-quali hanno reso il tessuto interessato blasti già sofferenti per il veleno del La modesta algia palpatoria riscon-facilmente rimovibile, essendo di consi- ragno, in modo da garantire una prote- trata al controllo dopo due mesi è scom- parsa con una settimana di terapia con betametasone 2 mg. e fexofenadina 180 mg. al giorno.88 G Med Mil. 2017; 167(1): 85-94

Risultato esteticamente accettabile 5. Melissa N. Luciano, Paulo H. da Silva, 13. King LE Jr. Common ground?: La cute perilesionale è stata protetta Olga M. Chaim, Vera Lucia P. dos Santos, Tetracyclines, matrix metalloproteinases, Célia Regina C. Franco, Maria Fernanda pustular dermatoses, and loxoscelism. Jtramite l’applicazione di un lipogel conte- S. Soares, Silvio M. Zanata, Oldemir C. Invest Dermatol. 2007 Jun;127(6):1284-6.nente un’alta concentrazione di vitamina Mangili, Waldemiro Gremski, and SilvioE, che aumenta la produzione di colla- S. Veiga. Experimental Evidence for a 14. Paixão-Cavalcante D, van den Berg CW,gene e glucosaminoglicani nella cute Direct Cytotoxicity of Loxosceles intermedia Gonçalves-de-Andrade RM, Fernandes-(29), necessari per riparare la ferita e (Brown Spider) Venom in Renal Tissue. Pedrosa Mde F, Okamoto CK,contrastere i danni causati soprattutto Journal of Histochemistry & Tambourgi DV. 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Case Report: a case of cutaneous loxoscelismRiccar do Gar cea *Riassunto - The Author presents a rare case of cutaneous loxoscelism of the arm of a 43-years old patient, the therapies adopted and the results.Key words: loxoscelism, loxosceles, skin necrosis, venom, loxosceles, brown spider, brown recluse spider, insect bites, spider bites.Key messages:• The pathology associated with brown reclusa spider bite can cause severe and extensive skin necrosis often misdiagnosed.• Because of the action of the toxins present in the venom of the spider is the cause of local necrosis and sistemic poisoning, they must be removed mechanically as soon as posible.• The author decided to use topical tetracyclines as possible antidote.Introduction Skin necrosis, however, is preceded patient reports a contact with a spider by a very painful hyperacute inflamma- not well described 6 days before and its The arachnid known as the violin tion, followed, as shown by the biopsies byte, despite the patient had not expe-spider is the Mediterranean brown made by da Silva et al. (5), by edema, rienced any kind of pain. Visited at a firstrecluse spider (or Loxosceles), formely vascular thrombosis with a very large aid after 24 hours of the event andincluded into the family of Sicariidae of local ischemia and a marked tissue infil- treated with local medication andthe order of Araneae, has a bite contai- tration by neutrophils, which cause the prescription of 160 mg. of sulfamethoxa-ning a polypeptidic poison that can cause subsequent necrosis colliquative. Fibrin zole and 80 mg. of trimethoprim twice ina disease known as loxoscelism, that is deposits can lead to the subsequent a day; after 3 days he went to his familydivided into two categories: visceral and formation of the eschar. doctor, who has added to the therapycutaneous. 875 mg. of amoxicillin and 125 mg. of The loxoscelism is not a disease clavulanic acid, twice daily and low-dose This animal is native to the Mediter- frequently found, nor well described in corticosteroids.ranean area, but has also been intro- the literature: for example, in Italy thereduced in the American continent. are only three scientific articles about it As frequently happens, the diagnosis (6,7,8), which describe 4 cases of local was based on the clinical situation, In its poison has been identified by and one of a systemic pathology , this one because the patient wasn’t able to iden-dos Santos et al (1) 39 proteins belonging with a fatal outcome (6). tify with certainty the spider (9).to multiple categories (phospholipase,hyaluronidase, collagenase, esterase ...), Case Report According to the statement made bywhich, alone (in particular phospholi- other authors (10, 11), it was decided topase D) (2) or in synergy between their The patient was a 43-years old cauca- eliminate necrosis, to try to reduce the(also exploiting the lysing capacity of the sian male with an excellent health, inflammation and also to prevent bacte-connective of hyaluronidase) (3), causing presenting a wound covered by fibrine rial superinfections.the effects on the injection site and/or and with a surrounding necrotic area, asystemic, the latter fortunately is most diffuse edema, areas of hyperpigmentan- Then it has been done a debridmentrare and occurring mainly in blood and tion and absence of annexes as shown in with the removal under local anesthesiarenal tract, where the poison appears to figure 1- Appearance of the lesion at the of the necrotic tissue and part of that inhave a direct toxic effect (4) and cause time of access to our Infirmary. The evident ischemia/suffering, draininghemolysis and /or acute renal failure that secretions. The final result was an area ofis often fatal. debridment of about 3 cm. all around to the initial fibrinous (Fig. 2 - Debridment* Magg. me. CC - Comando Unità Mobili e Specializzate dell’Arma dei Carabinieri - Roma. 91Correspondence: e-mail: [email protected] G Med Mil. 2017; 167(1): 85-94

of necrotic tissue and evalutation of tribromophenate 3% and paraffin until Physical removal of the poison fromundermining lesion.); it has been prac- complete healing of the skin, which the siteticed a small skin incision of 8-10 mm. in occurred after about 6 weeks, confirmingorder to facilitate the movements of the the typical delay in such lesions already Necrosectomy and subsequentinstruments and the insertion of subse- described by other authors (15, 16). debridment with tissue removal also inquent dressings. the surrounding area made in local Two months after the debridement, anesthesia, even if is very painful for According to what shown by Mc the patient was checked again and the the patient, is the target to achieve,Glasson et al. (12), which found the scar appeared with excellent aesthetic permitting the removal of the toxinspermanence of the poison in the wound results (Fig. 4 - Outcomes after 2 months), still in the site and avoiding theup to more than three weeks, the author but moderately doughty to the touch and systemic diffusion.has taken the decision to remove more moderately painful; for this reason thetissue as possible, including even the patient was subjected to an ultrasound This surgery is helped by the poison’ssuffering one, probably seat of the scan, which revealed the persistence of a hyaluronidases, which softened thepresence of toxins, which are dangerous modest hypoechogenic area below the infected tissue and made it easy toalso for the whole body, with the aim of scar, that indicates the persistence of remove, being taught and poorly adhe-performing primary dressing with an edema (Fig. 5 - Sonography after 2 rent to the surrounding tissues. Aointment containing tetracyclines, which months), for which it has been prescribed physiological consistency has been theare indicated in the literature as possible a short therapy based on low dose corti- clear signal to stop the debridment.antidote to the spider venom (13, 14), costeroids and antihistaminics. At aand with a foam which ensured that the subsequent check at 75 days, the patient The foam-medication created aprogressive release of silver ions in seemed clinically healed and an ultra- minimal negative pressure, permittingproportion to the secretions of the sound check confirmed this hypothesis. a passive removal of residual toxins andwound. fastened the clinical healing. Even Discussion tought the positive experiences from The perilesional skin has been the literature (17, 18, 19, 20), it hasprotected with a lipogel containing vitamin The loxosceles byte is dangerous for dediced to not apply a continuous nega-E; as a secondary dressing were applied several reasons, first of all because it isn’t tive pressure device due to the excel-sterile gauze, followed by a soft bandage. felt by the patient, causing difficoulties lent response of the wound at the 24- and delays on the diagnosis, and then hours check. It has been suspended any because the skin seems as a strong bacte-previously-prescribed drug and was rial infection, therefore in the systemic Neutralize the poisongiven a second-generation cephalosporin one the hemolisys and kidney failure may Even if in several reviews in the litte-such as coverage from superinfections, simulate an adverse event caused byassociated with ibuprofen for the pain some therapies. rature (21, 22, 23, 24) the dapsone seemscontrol. to be a not specific antidote to the effect Other risk factors are the presence of of the poison, because it modulates the After 24 hours the Patient has been multiple toxins in the poison, the lack of a inflammatory response, the author haschecked again and he presented a situa- specific antidote, the length of the healing, decided to use a topic tetracyclinetion strongly improved, with a clear caused by the presence of the venom for included in an ointment with a sulpha-reduction of secretions, granulation signs weeks and the ache of the wound. midic and cod-liver oil, rich in vitamin A,already present and even a marked a milestone in the skin-healingdecrease of the area of detachment (Fig. The elective treatment is a surgical processes.3 - Wound appereance after 24 hour). one by the physical removal of the poison from the site, to neutralize it by a topical The tetracycline neutralize the apop- The patient was then subjected to antidote, to prevent bacterial suprainfec- tosic-effects of the sphingomyelinase Dmedication every 48 hours by well- tions, to reduce the pain (10) and to give of the venom, that causes apoptose of theskilled specialists for 15 days, and then a good esthetical result. keratynocites by the activation of somehe continued to self-medicate every day, metalloproteases, first of all the MMP7,applying as a primary dressing of non- according to the mechanism descrtibedadherent gauze containing bismuth by Paixão-Cavalcante D et al. (14)92 G Med Mil. 2017; 167(1): 85-94

Prevent bacterial suprainfections cytokine release (27); to control this Conclusions Among the various existing dres- aspect there are the literature even cases Cutaneos loxoscelism is still a disease of anesthetic blocks (28).sings, it was chosen a non-adherent poorly known and with a wide andpolyurethane foam which may give a The removal of the necrotic tissue and variable clinical presentations. Milestonesmall amount of silver ions in proportion of the one which seemed affected by the of the treatment is the removal andto the secretions, to prevent an excessive poison has been made after infiltration of neutralization of the poison injectedcytotoxic effect (25, 26) on the kerati- 8 CC of mepivacaine 1% with epinephrine locally and in the rest of the body, togethernocytes and fibroblasts that were already 1: 200,000, while each dressing was with a proper pain therapy for the hypera-suffering by the spider’s poison; by this preceded by a local anesthesia for at least cute one reported by this kind of patients.way it has ensured a basic level of protec- 10 minutes contact with lidocaine 2%. The surgical treatment of cutaneous mani-tion against any bacteria in a patient festations is necessary and should bealready treated with three different For the first 48 hours after the tempestive and aggressive.systemic and two topical antibiotics. surgery was prescribed to the patient 600 mg. Ibuprofen every 8 hours, then in Disclosures: The foam also permit a proper mana- case of need; it was reported a cessation The Author declares that he has no rela-gement of the abundant secretions of the therapy since the second day. tionships relevant to the contents of thisfounded only on the first day and imme- paper to Disclose.diately reduced in the followings until The modest palpatory pain found tothe complete disappearing after about control after two months has disap- Manuscript received July 07, 2017; revisedtwo weeks. peared after a daily assumption of 2 mg July 20, 2017; accepted July 30, 2017. betamethasone and 180 mg. fexofena- The next self-medication made at dine for a weekhome by the patient with non-adherentgauze, containing bismuth tribromofe- Aestetically acceptable resultnato 3% and paraffin, allowed to The surrounding skin was protectedcontinue the prevention of the infectionand to ensure adequate local humidity by the application of a lipogel containing afor a slow-healing wound. high concentration of vitamin E, which increases the production of collagen and This solution also has the secondary glycosaminoglycans in the skin (29),benefit of having a low cost/result ratio (27). necessary to heal the wound and to repair the damage made by the venom, especiallyPain control with collagenases and hyaluronidases. Those wounds are very painful, being A total solar protection has beencharacterized by neuropathic ache and prescribed for six months. G Med Mil. 2017; 167(1): 85-94 93



Riscontro occasionale di un enormeaneurisma del setto interventricolare in unpaziente asintomatico con precedentimultipli difetti settali ventricolari sottopostia riparazione chirurgicaEster Rossi *Riassunto - Riscontro ecocardiografico di un enorme aneurisma del setto interventricolare in un paziente asintomatico di 49 anni, già precedente-mente sottoposto a correzione di DVS multipli in età pediatrica. Diagnosi confermata anche dalla risonanza magnetica cardiaca. Sebbene questoriscontro possa essere associato a diversi rischi, vista la stabilità emodinamica, l'assenza di sintomi ed il bassissimo rischio di tromboembolismo, nonè stata consigliata alcuna terapia ad eccezione della profilassi per endocardite batterica e regolari monitoraggi ecocardiografici e clinici.Parole chiave: aneurisma del setto ventricolare, difetto interventricolare, sintomi, complicanze, scompenso, anomalie della condu-zione, tromboembolismo, endocarditi, shunts intracardiaci.Messaggi chiave:• Gli aneurismi del setto interventricolare possono complicare anche a distanza di anni pregressi interventi correttivi;• L'approccio terapeutico ottimale va valutato in relazione alle condizioni emodinamiche del paziente.* Cap. me., Capo Servizio Ambulatorio Cardiologico - Centro di Selezione e Reclutamento Nazionale dell’Esercito, Foligno.Corrispondenza: e-mail: [email protected] Med Mil. 2017; 167(1): 95-100 95

Introduzione Caso clinico evidenziava un piccolo DVS restrittivo tra l’aneurisma ed il ventricolo destro (Fig. L’aneurisma del setto interventri- Un uomo di 49 anni è giunto presso il 2). La pressione arteriosa polmonarecolare (ASV) è una condizione patolo- laboratorio di ecocardiografia per un sistolica derivata dall’equazione modifi-gica cardiaca poco comune e non è ben esame programmato. Da bambino, all’età cata di Bernulli era pari a 23mmHg. Ilnota la sua prevalenza accurata. L’ASV di 6 anni, furono riscontrati multipli DVS paziente è stato quindi sottoposto ad unapuò manifestarsi come il risultato per cui venne sottoposto alla correzione Risonanza Magnetica Cardiaca (Figg. 3 edella chiusura spontanea di un difetto chirurgica di tali difetti. Dopo l’inter- 4) allo scopo di chiarire le caratteristichesettale ventricolare pre-esistente vento persisteva ancora un DVS, definito anatomiche. Tale esame ha confermato la(DVS); le altre eziologie possono come non emodinamicamente significa- diagnosi ecocardiografica, mostrandoessere di natura idiopatica, infettiva e tivo, per cui da non trattare. chiaramente i rapporti tra l’aneurisma, iltraumatica (1-5). Si pensa quindi che ventricolo sinistro ed il ventricolo destro.la maggior parte possa avere origine All’ascultazione si riscontrava uncongenita(5). È importante notare soffio pansistolico lungo il margine ster- Il paziente riferiva di essere asinto-infatti che solo raramente si riscontra nale sinistro. Tutti gli altri reperti obiet- matico e di condurre un normale stile dil’ASV in assenza di un preesistente tivi erano normali. L’ecocardiogramma vita. Dopo l’intervento chirurgico effet-DVS. Le manifestazioni cliniche di trans-toracico mostrava un miocardio tuato in età pediatrica, egli era statoquesta condizione sono variabili. ventricolare sinistro normale e normali sottoposto solo a pochi controlli ecocar-Alcuni pazienti sono assolutamente strutture valvolari. La parte media del diografici, l’ultimo dei quali, effettuatoasintomatici, mostrando peraltro una setto interventricolare era marcata- circa dieci anni prima, aveva evidenziatonormale obiettività ed altri invece mente aneurismatica verso il ventricolo un piccolo aneurisma del setto interven-possono presentarsi con un quadro destro (Fig. 1). tricolare. Egli non ha mai effettuato laemodinamico compromesso(5). Tra le profilassi endocarditica, né ha maipossibili complicanze possono esserci L’aneurisma era di grandi dimensioni assunto altri farmaci cronicamente.le anomalie della conduzione, la e presentava spessori parietali simili orottura dell’aneurisma, le endocarditi comunque lievemente maggiori rispetto Vista la stabilità emodinamica, l’as-batteriche, l’ostruzione del tratto di alla parete ventricolare, ed anche la senza di sintomi ed il bassissimo rischioefflusso del ventricolo destro, lo shunt contrattilità era preservata e risultava di tromboembolismo non è stata consi-intracardiaco significativo ed il trom- concorde con il restante miocardio gliata alcuna terapia farmacologica adboembolismo sistemico. ventricolare sinistro. L’ecocardiografia eccezione della profilassi per endocar- mostrava che l’aneurisma era libero da dite batterica, in accordo con le ultime formazioni trombotiche ed inoltre Linee Guida(6). In considerazione delFig. 1 - Ecocardiogramma 2D: a destra dell'immagine Fig. 2 - Ecocardiogramma color/Doppler: si visualizza il flussoil ventricolo sinistro con la presenza dell'aneurisma aggettante attraverso l'aneurisma e un piccolo difetto della parete dello stessonel ventricolo dx/2D. con flusso turbolento (aliasing) in prossimità del ventricolo destro.96 G Med Mil. 2017; 167(1): 95-100

Figg. 3-4 - Conferma della diagnosi tramite RM.quadro strumentale è stato program- clinica richiede infatti un’attenta 3. Jain AC, Rosenthal R.: Aneurysm of themato un regolare monitoraggio clinico ed diagnosi ed analisi dal momento che membranous ventricular septum. Brecocardiografico. possono manifestarsi severe compli- Heart J 1967; 29: 60-3. canze come la rottura, l’endocarditeDiscussione batterica, l’ostruzione al tratto di 4. Espinoza j, Kalache K et al.: Prenatal efflusso del ventricolo destro, lo shunt diagnosis of membranous ventricular Probabilmente, nel caso del paziente intracardiaco ed altre. Il medico di riferi- septal aneurysm and their associationin esame, il grande aneurisma può essere mento deve quindi educare e raggua- with the absence of atrio-ventricularil risultato della correzione chirurgica gliare i pazienti circa le potenziali valve “offsetting”. Ultrasound Obstetche ha portato a cambiamenti in termini complicanze che possono manifestarsi e Gynecol 2004; 24: 787-92.di tensione dei tessuti durante e dopo la i vari sintomi di riconoscimento corre-guarigione delle ferite chirurgiche. L’ap- lati. Le indicazioni per l’intervento 5. Edelstein J, Charms BL.: Ventricularproccio clinico in questo caso è stato di chirurgico includono concomitanti septal aneurysm. A report of two cases.tipo conservativo vista la stabilità emodi- condizioni patologiche cardiache, l’insta- Circulation 1965; 32: 981-4.namica, l’assenza di fattori di rischio bilità emodinamica e le suddette compli-cardiovascolari e di complicanze conco- canze legate all’aneurisma. 6. Habib G., Lancellotti P., Antunes M. J.,mitanti. Bongiorni M.G., Casalta J.P., Del Zotti F., Bibliografia Raluca Dulgheru, Gebrine El Khoury, ErbaConclusioni P.A., Bernard Iung, Miro J.M., Mulder B.J., 1 Yavuz S, Eris C, Goncu T, et al.: An Edyta Plonska-Gosciniak, Susanna Price, Sebbene la maggior parte dei incidental aneurysm of interventricular Hesselink J.R., Snygg-Martin U., Thuny F.,pazienti sia tipicamente asintomatica, i septum. Arch Iran Med 2010; 13: 363-4. Pilar Tornos Mas, Vilacosta I., Zamorano J.L.:rischi potenziali devono essere sempre ESC Guidelines for the management oftenuti in mente. Questa condizione 2 Yilmaz AT, Ozal E, Arslan M,et al.: Aneurysm infective endocarditis. 29 August 2015. of the septum in adult patients with perimembranous ventricular septal defect. Disclosures: Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11: 307-11. L’Autore dichiara nessun conflitto di interessi. Articolo ricevuto il 11.07.2016; rivisto il 30.06.2017; accettato il 20.07.2017. G Med Mil. 2017; 167(1): 95-100 97

Discovery of a big ventricular septalaneurysm in asymptomatic patient withprior multiple ventricular septal defectsEster Rossi *Summary - echocardiographic discovery of a big ventricular septal aneurysm in asymptomatic 49 years old male patient, previously underwent tosurgical correction of multiple VSD when he was a child. Cardiac magnetic resonance confirmed the diagnosis. Even if this discovery could be asso-ciated with some potential risks, because of the hemodynamic stability, the absence of any symptoms and the very low risk of thromboembolism, wedidn't suggested any therapy, but only endocarditis prophylaxis and echocardiographic and clinic follow-up.Key words: ventricular septal aneurysm, ventricular septal defect, complications, symptoms, heart failure, conduction abnormali-ties, thromboembolism, bacterial endocarditis, intra-cardiac shunts.Key messages:• The aneurysms of the interventricular septum can be, even after many years, a complication of previous surgical interventions;• The optimal therapeutic approach should be evaluated in relation to the hemodynamic condition of the patient.Introduction Case report slightly thicker than ventricular wall, with the same preserved contractility. Ventricular septal aneurysm (VSA) is an A 49-years-old male patient came to Echocardiography showed that theuncommon cardiac disorder, and its accu- our echocardiography laboratory for a aneurysm was free of thrombosis andrate prevalence is not well known. VSA can planned exam. When he was a child (6 there was a very little restrictive VSDoccur as a result of the spontaneous closure years old), multiple VSD were disco- between the aneurysm and rightof a pre-existing ventricular septal defect vered, thus he underwent surgical ventricle (Fig. 2 - Color/Doppler echo-(VSD) and the other etiological factors correction. After the intervention a VSD cardiography: the flow through theconsist of idiopathic formation, infection was still patent. aneurysm and a little defect in the walland trauma(1-5). The majority of cases are that cause turbolent flow near the rightthought to originate from a congenital etio- On auscultation, pan-systolic ventricle). So an accompanying VSD waslogy(3,5). It’s important to note that VSA is murmur was audible along the left evident. Peak systolic pulmonary arteryuncommon to exist in absence of a known sternal border. All other clinical pressure estimated by the modifiedprior VSD. Clinical manifestations of this findings were normal. The 2D Echocar- Bernulli equation was 23mmHg. Toentity are variable. Some patients are diogram detected normal left ventricle clarify anatomical features, the patientasymptomatic with a normal physical and valvular structure. The medium underwent to Cardiac Magnetic Reso-examination, and others can present with part of muscular interventricular nance (Figg. 3 and 4 - The diagnosis ishemodynamic impairment5. Conduction septum was aneurysmatic toward the confirmed by MRI) that confirmed ourabnormalities, aneurysm rupture, bacterial right ventricle (Fig. 1 - Echocardio- diagnosis.endocarditis, right ventricular outflow graphy: on the right the left ventricleobstruction, significant intra-cardiac with the aneurysm extruding in the right The patient reported to be asympto-shunts and thromboembolism are other ventricle). matic and with a normal life style. Afterpossible complications. surgery he underwent few monitoring The aneurysm was of big dimen- checks, the last of which about ten years sions and it was thick as or perhaps * Cap. me., Capo Servizio Ambulatorio Cardiologico - National Selection Centre of Italian Army - Foligno. Correspondence: e-mail: [email protected] G Med Mil. 2017; 167(1): 95-100