อำกำรและอำกำรแสดงท่ีบ่งบอกว่ำมดลกู แตกแลว้ 1. มดลูกหยดุ การหดรัดตวั และอาการเจบ็ ครรภห์ ายไปทันที 2. ทอ้ งโป่งตึง ปวดทอ้ งรุนแรง รสู้ กึ อึดอดั จากการทเ่ี ลือด นา้ คร่า และทารกกอ่ ความระคายเคืองตอ่ เย่อื บุชอ่ งท้อง 3. มอี าการหายใจลาบาก แนน่ หน้าอก ปวดรา้ วไปทหี่ ัวไหล่ 4. หากมดลูกแตกบางส่วนจะมเี ลอื ดออกและคั่งค้างอยู่ภายใน (internal bleeding) ไม่มีเลอื ดออกให้ เห็นทางช่องคลอด แต่จะพบอาการแสดงของภาวะช็อกจากการเสียเลอื ด (hypovolemic shock) เช่น ซีด ตัวเยน็ เหงอ่ื อก ชพี จรเบาเรว็ ความดันโลหิตตา่ หายใจลาบากและหมดสติ เปน็ ต้น 5. ตรวจภายในพบส่วนนาลอยขึ้นสงู หรอื คลาสว่ นนาไม่ได้ 6. คลาส่วนของทารกไดช้ ดั เจนทางหน้าทอ้ ง กรณมี ดลูกแตกแบบสมบรู ณ์ 7. อัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ หรือไม่ได้ยินเสยี งหวั ใจทารกในครรภ์ กำรวินจิ ฉัยภำวะมดลกู แตก ในการวินจิ ฉยั มดลูกแตกตอ้ งใชข้ ้อมลู หลายด้านร่วมกันเพอื่ พิจารณา ดังน้ันจงึ ควรมีการรวบรวมขอ้ มลู เพอ่ื การวินจิ ฉัย ดงั นี้ (นันทพร แสนศริ ิพันธ,์ 2561: 254-5) 1. กำรซกั ประวตั ิ ควรซกั ประวตั ิเก่ียวกบั การผา่ ตดั ท่ีมดลูก การขูดมดลูก จานวนครัง้ การต้ังครรภ์ และการคลอด อุบัตเิ หตุในขณะตั้งครรภ์ หรอื ซกั ประวัตอิ าการปวดทอ้ งรนุ แรงแล้วหลงั จากน้ันอากรปวดหายไป 2. กำรตรวจรำ่ งกำย อาจจะพบอาการและอาการแสดงของภาวะชอ็ ก พบเสยี งหวั ใจทารกในครรภ์ ผิดปกติ และตรวจภายในพบสว่ นนาลอยสงู ข้ึน 3. กำรตรวจทำงห้องปฏิบตั ิกำรและตรวจพิเศษ เช่น การตรวจความเขม้ ข้นของเม็ดเลอื ดแดง (hematocrit) และตรวจปรมิ าณเม็ดเลอื ดแดง (hemoglobin) จะพบวา่ มีคา่ ต่าลงจากการเสยี เลอื ดปรมิ าณมาก การตรวจด้วย ultrasound หรือ MRI ซึง่ ช่วยวินจิ ฉัยแผลแยกที่ตัวมดลกู ได้ชดั เจนมากขึ้น (Fischer et al., 2017) ผลกระทบของภำวะมดลูกแตกต่อมำรดำและทำรก ทารก มารดา 1. ทารกขาดออกซิเจนอยา่ งรนุ แรง 1. ช็อกจากการเสียเลอื ด 2. ทารกได้รับบาดเจ็บจากการชว่ ยคลอดดว้ ยสูตศิ าสตร์ 2. ติดเช้อื ในชอ่ งท้อง หรือเยื่อบชุ ่องท้องอักเสบ หตั ถการอย่างเรง่ ดว่ น 3. เสยี ชวี ติ อยา่ งรวดเร็ว ในกรณมี ดลกู แตกชนดิ สมบูรณ์ 3. มผี ลกระทบตอ่ สภาพจิตใจ 4. เสยี ชวี ิต หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดท่มี ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ยี มเจริญ 51
กำรรักษำ 1. กรณีตรวจพบว่ามรี อยปริท่มี ดลกู หรอื พบอาการแสดงก่อนการแตกของมดลูก ใหพ้ จิ ารณาสนิ้ สุด การตงั้ ครรภ์โดยการผ่าตดั คลอด 2. กรณที มี่ ดลูกแตกแล้ว ต้องแก้ไขภาวะช็อกจากการเสียเลอื ด หยุดเลอื ดทอี่ อก และช่วยเหลอื ทารก โดยเร็วทส่ี ุด ดงั นี้ 2.1 ใหส้ ารน้าทางหลอดเลอื ดดา ชนิด Ringer’s lactate solution 2.2 ให้เลอื ดทดแทน และใหอ้ อกซเิ จนอย่างเพยี งพอ 2.3 ผ่าตัดคลอดทารกทางหนา้ ทอ้ ง เย็บซอ่ มแซมรอยแตกหากไมม่ าก แต่หากไมส่ ามารถ ซ่อมแซมได้ และเลือดไหลไม่หยุดอาจพจิ ารณาตดั มดลกู 2.4 ใชห้ ตั ถการในการหา้ มเลือดหรอื หยดุ เลอื ด ได้แก่ ใชผ้ า้ กอ๊ ซกดบรเิ วณท่เี ลอื ดออก (uterine packing) เย็บซ่อมแซมรอยแตก (debridement and repair) ผูกเสน้ เลือดแดง (artery ligation) การตัดมดลกู ส่วนท่เี หนือปากมดลกู ออก (peripartal hysterectomy) และการอดุ หลอดเลอื ดแดง (angiographic artery embolization) 2.5 ใหย้ าปฏิชีวนะ เพอื่ ป้องกนั การตดิ เชือ้ กำรพยำบำลผูค้ ลอดทม่ี ีภำวะมดลูกแตก ตวั อย่ำงขอ้ วนิ ิจฉัยกำรพยำบำล 1. เส่ียงตอ่ ภาวะช็อกจาการเสยี เลือด เนือ่ งจากภาวะมดลกู แตก 2. ผคู้ ลอดมภี าวะโศกเศรา้ สูญเสีย เนอ่ื งจากการสูญเสียอวยั วะและสญู เสียทารกจากภาวะมดลูกแตก 3. มารดาเส่ียงตอ่ การตดิ เชือ้ ในช่องท้อง เนอื่ งจากมดลกู แตก 4. ทารกเสี่ยงตอ่ fetal distress และเสียชีวติ เน่ืองจากขาดออกซิเจนเฉยี บพลัน กิจกรรมกำรพยำบำล 1. กำรพยำบำลเพอ่ื ปอ้ งกันมดลกู แตก 1.1 ผู้ที่เคยผ่าตัดคลอดทางหนา้ ท้อง ควรคมุ กาเนดิ และเวน้ การตัง้ ครรภอ์ ยา่ งนอ้ ย 2 ปี หาก ต้งั ครรภใ์ หร้ ีบมาฝากครรภ์ ฝากครรภ์อยา่ งสมา่ เสมอและฝากครรภใ์ นโรงพยาบาลทสี่ ามารถผ่าตดั คลอดฉุกเฉนิ ได้ 1.2 ประเมนิ ปจั จยั เส่ียงต่อการเกดิ มดลูกแตก หากพบวา่ มปี จั จยั เสี่ยงตอ่ มดลกู แตกสงู ควรดแู ลอย่าง ใกลช้ ดิ ในระยะรอคลอด และระยะคลอด 1.3 แนะนาให้หญงิ ตง้ั ครรภร์ ะมดั ระวงั การเกดิ อบุ ัตเิ หตุ หรือกระทบกระแทกทมี่ ดลกู 1.4 ระยะคลอดควรตดิ ตามความหนา้ ของการคลอดอยา่ งใกล้ชดิ เมื่อพบวา่ ไม่มีความก้าวหนา้ ของ การคลอด จากสาเหตุ CPD ให้รบี รายงานแพทย์เพอื่ สนิ้ สุดการตั้งครรภโ์ ดยการผ่าตัดคลอด หน่วยที่ 6 การพยาบาลผูค้ ลอดที่มภี าวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 52
1.5 ในผ้คู ลอดท่ีไดร้ บั ยากระตนุ้ การหดรดั ตวั ของมดลกู ควรติดตามประเมินการหดรดั ตวั ของมดลกู และเสยี งหัวใจทารกในครรภ์อยา่ งใกล้ชิด 1.6 สงั เกตอาการและอาการแสดงนากอ่ นการแตกของมดลกู เชน่ มดลกู หดรดั ตัวรนุ แรงไมค่ ลาย (tetanic contraction) พบ Bandl’s ring เปน็ ตน้ 2. กำรพยำบำลเม่อื เกดิ ภำวะมดลูกแตก 2.1 งดน้างดอาหาร และใหส้ ารน้าทางหลอดดา (IV load) ตามแผนการรักษา 2.2 เตรียมผ้คู ลอดสาหรับการผา่ ตัดคลอดฉุกเฉนิ เตรยี มอปุ กรณใ์ นการชว่ ยฟนื้ คนื ชพี แก่ ผูค้ ลอดและทารกใหพ้ ร้อม 2.3 ประเมนิ และบนั ทึกสัญญาณชีพทุก 5-10 นาที 2.4 ประเมินอาการและอาการแสดงของการเสยี เลอื ดและภาวะชอ็ ก 2.5 ดแู ลให้ไดร้ ับเลือด และให้ออกซเิ จนอยา่ งเพียงพอ 2.6 ดูแลใหไ้ ด้รับยาปฏชิ ีวนะ ตามแผนการรกั ษา 2.7 เฝา้ ระวังภาวะตกเลือดหลงั การผ่าตัด 2.8 ปลอบโยน ให้กาลงั ใจผ้คู ลอดและครอบครัว และเปดิ โอกาสให้พูดคุยแสดงความรสู้ กึ หรือ ซักถามข้อมลู เกี่ยวกบั ทารกและแผนการรกั ษา หรอื สอบถามขอ้ มลู กรณที ารกเสียชีวติ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ภำวะน้ำครำ่ ปนเปอ้ื นในกระแสเลอื ดหรอื น้ำครำ่ อดุ ก้นั หลอดเลอื ดปอด (Amniotic fluid embolism: AFE) อบุ ตั ิกำรณ์ ภาวะน้าครา่ อุดกนั้ หลอดเลอื ดในปอด (Amniotic fluid embolism) พบได้ 1:500 ถงึ 1:20,000 ของผู้ คลอด ส่วนใหญเ่ กดิ ภายหลงั จากถุงน้าแตกในปลายระยะท่ี 1 ของการคลอด หรือในระยะเบ่งคลอด พบในครรภ์ หลังมากกว่าครรภ์แรก ซ่งึ อาจเกดิ ข้นึ อยา่ งรวดเรว็ รุนแรง และหากชว่ ยเหลอื ไมท่ ันมีโอกาสเปน็ อนั ตรายถึงชวี ิตท้ัง มารดาและทารก รอ้ ยละ 80 สาหรับมารดาและทารกในรายที่รอดชีวิตก็มักจะมีปัญหา neurological damage ตามมา (นนั ทพร แสนศิริพนั ธ,์ 2561:260-1) ควำมหมำย ภาวะน้าคร่าอุดก้นั หลอดเลือดในปอด (Amniotic fluid embolism) หมายถึง การที่นา้ คร่าซง่ึ ประกอบ ไปด้วยไขมนั ตามตัวทารก ผม เซลล์ผวิ หนงั ทารก ขนอ่อน และข้เี ทา ผ่านเขา้ สกู่ ระแสเลือดของผู้คลอด แล้วไปอุด กน้ั หลอดเลอื ดดาในปอด ทาใหร้ า่ งกายเกดิ ปฏิกริ ยิ าต่อต้านสารประกอบต่างๆในน้าคร่า ส่งผลให้เกิดการทางาน หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอย่ี มเจริญ 53
ลม้ เหลวของระบบหายใจ ระบบหัวใจและการไหลเวียนเลือด และระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เกิดภาวะ ชอ็ ก และเสียชวี ิตเฉยี บพลันชวี ิตได้ (Jones and Clark, 2013:318; นนั ทพร แสนศริ พิ นั ธ์, 2561:260-1; กาญจนา ศรีสวัสด,์ิ 2556: 52-3) สำเหตแุ ละปัจจยั เส่ียง สาเหตทุ ่ีแทจ้ รงิ ของการเกดิ ภาวะนา้ ครา่ อดุ ก้นั หลอดเลอื ดไม่สามารถบอกไดอ้ ย่างชดั เจน ซง่ึ คาดวา่ น่าจะ เกิดจากการมีรอยฉกี ขาดของหลอดเลอื ดฝอยในมดลกู และมกี ารแตกของถุงนา้ ครา่ หรอื มีการลอกตัวของรก มดลูกมกี ารบาดเจ็บและเกิดรอยรัว่ ของหลอดเลือดข้ึนทาใหม้ ที างเปิดสู่หลอดเลอื ดผู้คลอด (Jones and Clark, 2013:318) ปจั จัยเสีย่ งหรอื ปัจจัยสง่ เสรมิ ใหเ้ กิดภาวะน้าคร่าอุดกน้ั หลอดเลือดในปอด มดี ังนี้ 1. การเรง่ คลอด (augmentation) โดยการใช้ยากระตุ้นการหดรดั ตัวของมดลกู ทาใหเ้ กดิ การหดรัด ตัวทีร่ ุนแรง แรงดนั ในมดลกู สงู ขึ้น น้าครา่ จงึ ถูกผลกั ดนั เข้าสกู่ ระแสเลอื ดได้ 2. ถุงน้าครา่ แตก ทาให้เกิดช่องทางตดิ ตอ่ ท่นี า้ ครา่ จะเขา้ สู่กระแสเลือดได้ 3. ทารกตายในครรภ์เป็นเวลานาน เป่ือยยยุ่ เกดิ การฉีกขาดของหลอดเลอื ดทาใหน้ ้าครา่ หลุดลอยเขา้ ไปในกระแสเลือดได้ 4. รกลอกตวั ก่อนกาหนด (placenta abruption) รกเกาะต่า (placenta previa) 5. ปจั จยั เสรมิ อืน่ ๆ เชน่ การเจาะถงุ นา้ ครา่ การเบ่งคลอดในขณะทีถ่ ุงน้ายงั ไม่แตก มขี เ้ี ทาปนใน น้าคร่า เคยผา่ ตดั คลอด มดลูกแตก หรอื ไดร้ บั บาดเจ็บในชอ่ งท้อง มารดาอาย>ุ 35 ปี เปน็ ต้น อำกำรและอำกำรแสดง นา้ ครา่ เข้าสู่กระแสเลอื ดโดยการผา่ เขา้ ทางรอยฉกี ขาดของหลอดเลือดดว้ ยแรงดันจากการหดรัดตัวของ มดลูก พยาธิสภาพที่เกิดข้ึนคือเม่ือน้าคร่าเข้าสู่กระแสเลือดจะไปอุดก้ันตามหลอดเลือดแดงเล็กๆในปอด เกิดปฏิกิริยาต่อต้าน (anaphylactiod reaction) เกิดการหดเกร็งของหลอดเลอื ดท่ีปอด เลือดทไ่ี หลจากปอดข้าง ซ้ายไปยังหัวใจลดลงทันทีทันใด เลือดท่ีไปเลี้ยงหัวใจซีกซ้ายจึงลดลง เกิดภาวะ ช็อกจากหัวใจหยุดทางาน (cardiogenic shock) ความดนั ในหลอดเลอื ดท่ปี อดสงู ข้ึนเกิดเลอื ดค่งั ในปอด ทาให้หัวใจซกี ขวาทางานไม่ได้ เกิด ภาวะน้าท่วมปอด การแลกเปลี่ยนออกซิเจนในปอดลดลง เกดิ ภาวะพรอ่ งออกซเิ จนและขาดออกซเิ จนในทสี่ ดุ เกิด หัวใจล้มเหลว เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด (septic shock) เกิดการแข็งตัวของเลือดผิดปกติมีภาวะ DIC (disseminated intravascular coagulation) ได้ (Jones and Clark, 2013:318; นันทพร แสนศิริพันธ์, 2561:260-1; กาญจนา ศรสี วัสด์ิ, 2556: 54) หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดท่มี ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจรญิ 54
อำกำรและอำกำรแสดงท่ีพบ มีดงั น้ี ระยะกำรเกดิ พยำธิสภำพท่ีเกิด อำกำรและอำกำรแสดง ระยะท่ี 1 -นา้ ครา่ เข้าส่หู ลอดเลอื ดในปอด -กระสบั กระส่าย มีอาการไอ -หลอดลมหดเกร็ง หายใจลาบาก ระยะที่ 2 -เกดิ การอกั เสบและมีการปล่อย -มภี าวะ pulmonary edema ระยะท่ี 3 สารพษิ ในระบบไหลเวียนเลือด -มอี าการขาดออกซเิ จน (hypoxia) -กล้ามเนอ้ื หัวใจถูกกด -รมิ ฝปี าก-ใบหน้าเขียว (cyanosis) -ปอดได้รับบาดเจบ็ -การหายใจล้มเหลว (respiratory distress) -ระบบภมู ิคมุ้ กันของร่างกายกระตุ้น -ความดนั โลหติ ต่า ชอ็ ก ไตวายเฉียบพลัน การทางานของเกร็ดเลือดผิดปกติ -หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ หัวใจหอ้ งล่างซ้ายทางาน ผดิ ปกติ หวั ใจลม้ เหลว -การพดู ผิดปกติ และชัก -การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เกิดล่มิ เลอื ดเลก็ ๆ จานวนมากในหลอดเลอื ด DIC (Jones and Clark, 2013:319) กำรวินจิ ฉัย 1. วนิ จิ ฉัยจำกอำกำรและอำกำรแสดง ได้แก่ กระสบั กระสา่ ย หายใจลาบาก อาการเขียว ชีพจรเบา เร็ว ความดนั โลหิตตา่ เหงือ่ อก ตวั เยน็ หมดสติ มดลกู หดรดั ตัวรนุ แรงและถี่ และตรวจพบถงุ น้าครา่ แตก 2. กำรตรวจทำงหอ้ งปฏิบัตกิ ำรและตรวจพเิ ศษ เชน่ เจาะเลอื ดตรวจ arterial blood gas (ABG) พบออกซเิ จนในเลือดตา่ PT, PTT, platelet count จะพบค่าทต่ี า่ กวา่ ปกติ ตรวจ EKG พบการเต้นของหวั ใจ ผิดปกติ และ chest X-ray พบภาวะนา้ ทว่ มปอด (Jones and Clark, 2013:321; นันทพร แสนศิรพิ นั ธ์, 2561:262-3) 3. กำรตรวจชนั สตู รศพ (postmortem diagnosis) ผลกระทบของภำวะนำ้ คร่ำอดุ กน้ั หลอดเลอื ดในปอดต่อมำรดำและทำรก มำรดำ ทำรกในครรภ์ การหายใจลม้ เหลว ตกเลือด ชอ็ ก การแขง็ ตวั ของเลือด มีภาวะขาดออกซเิ จน กรณีชว่ ยเหลอื ไมท่ ัน การหายใจ ผดิ ปกติ และเสียชีวติ และระบบหัวใจล้มเหลว และเสียชีวติ ได้ หน่วยที่ 6 การพยาบาลผูค้ ลอดที่มีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 55
กำรรกั ษำ 1. กำรรักษำเพ่อื ปอ้ งกันกำรเกดิ ภำวะน้ำคร่ำอดุ ก้ันหลอดเลือดในปอด ดังนี้ - ทาการเจาะถงุ นา้ อย่างระมัดระวงั ไม่เจาะขณะที่มดลกู กาลังหดรดั ตวั ขณะเจาะระวังไมใ่ หโ้ ดนปาก มดลกู เพราะจะทาใหห้ ลอดเลอื ดบรเิ วณปากมดลกู เกิดการฉีกขาด - ไม่ควรให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลกู มากเกินไปในขณะเจบ็ ครรภ์คลอด - หลีกเลี่ยงการตรวจภายใน ในรายท่ีมภี าวะรกเกาะตา่ เพราะจะทาให้เกดิ การฉีกขาดของหลอดเลือด - ไมค่ วรกระต้นุ ให้เกดิ การเจบ็ ครรภ์ด้วยวธิ ีเลาะแยกถงุ น้า (membranes stripping) - กรณที ารกตายในครรภ์ ไม่เจาะถงุ น้ากอ่ นปากมดลูกเปดิ หมด 2. กำรรักษำเมอ่ื เกดิ ภำวะน้ำคร่ำอดุ กน้ั หลอดเลือดในปอด ดังนี้ - แกไ้ ขภำวะช็อก ระบบหำยใจ ระบบหัวใจและหลอดเลอื ดลม้ เหลว โดยดแู ลทางเดนิ หายใจใหโ้ ล่ง ใส่ท่อชว่ ยหายใจ ให้ออกซเิ จน กรณีทห่ี วั ใจหยดุ เตน้ ให้กดหนา้ อก (chest compression, CPR) ให้สารนา้ ทาง หลอดเลอื ดดา ใหย้ ากระตนุ้ การทางานของหวั ใจ ให้ยาขยายหลอดลม และยาตา้ นเกรด็ เลือด ใส่สายสวนปสั สาวะ เพ่อื ตดิ ตาม intake/output เฝา้ ระวังภาวะนา้ เกิน - แก้ไขภำวะกำรแขง็ ตัวของเลอื ดผิดปกติ โดยให้ fresh blood, whole blood, PRC, platelet เพอ่ื เพิม่ fibrinogen, plasma และปรมิ าณเลือดแดงลดการเกิดหัวใจลม้ เหลว ในรายที่มปี ัญหาเรื่องน้าเกินควร เปล่ียนเป็นให้ cryoprecipitate - ให้ยำ oxytocin หรอื methergin ชว่ ยในการหดรดั ตัวของมดลกู - รบี ผ่ำตัดคลอดในรำยที่ทำรกยังมชี ีวิตอยู่ กำรพยำบำลผ้คู ลอดที่มีภำวะนำ้ คร่ำอุดกั้นหลอดเลือดในปอด ตัวอยำ่ งข้อวนิ จิ ฉยั กำรพยำบำล 1. มโี อกาสเกดิ ภาวะน้าครา่ อดุ กนั้ หลอดเลอื ดปอด เน่ืองจากถงุ นา้ คร่าแตกและมกี ารหดรดั ตัวของ มดลกู ถแ่ี ละรุนแรง 2. เสยี่ งตอ่ ภาวะชอ็ กจากระบบหวั ใจและการหายใจลม้ เหลว จากภาวะนา้ ครา่ อดุ กัน้ หลอดเลือดปอด 3. ทารกเส่ียงต่อภาวะขาดออกซเิ จน/fetal distress จากภาวะนา้ คร่าอุดกั้นหลอดเลอื ดปอด 4. ครอบครวั และญาติมภี าวะโศกเศรา้ สญู เสีย เนือ่ งจากผู้คลอดและทารกเสยี ชวี ติ จากภาวะนา้ ครา่ อุด กนั้ หลอดเลือดปอด หน่วยที่ 6 การพยาบาลผูค้ ลอดทีม่ ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจริญ 56
กจิ กรรมกำรพยำบำล 1. เพ่ือป้องกันภำวะน้ำคร่ำอดุ กั้นหลอดเลือดปอด - ประเมนิ ผู้คลอดและคน้ หาปจั จัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้าครา่ อุดก้นั หลอดเลือดปอด ทกุ ราย - ประเมนิ การหดรดั ตวั ของมดลูก และดูแลอย่างใกลช้ ิดโดยเฉพาะในรายที่ได้รบั ยากระตุ้นการ หดรดั ตวั ของมดลกู หรอื มกี ารหดรัดตวั ของมดลกู รนุ แรงผิดปกติ ควรตดิ ตามและบนั ทึกการหดรดั ตวั ของมดลกู ทกุ 15-30 นาที ในระยะรอคลอด - ประเมินและบนั ทกึ สญั ญาณชพี สงั เกตอาการแสดงของภาวะน้าคร่าอดุ ก้นั หลอด เลอื ดปอดอย่างใกล้ชิด ภายหลังการเจาะถงุ นา้ คร่า - หลีกเลีย่ งการตรวจภายใน ในรายท่มี ปี ระวัติรกลอกตวั ก่อนกาหนด หรอื รกเกาะตา่ 2. กำรพยำบำลเม่อื เกดิ ภำวะนำ้ คร่ำอุดกน้ั หลอดเลือดปอด - จัดให้ผคู้ ลอดนอนศรี ษะสงู - งดน้าและอาหารทางปาก ใหส้ ารนา้ ทางหลอดเลือดดา ตามแผนการรกั ษา - ประเมนิ และบันทึกสญั ญาณชีพ, I/O วดั CVP และสงั เกตอาการของภาวะน้าน้าคร่าอุดกัน้ หลอดเลอื ดปอด - On EFM เพ่ือติดตามประเมนิ เสยี งหวั ใจทารกในครรภ์ และการหดรดั ตวั ของมดลูก - ดแู ลให้ได้รบั ยาต่างๆ ทางหลอดเลอื ดดา ตามแผนการรกั ษา - เจาะเลอื ดเพอื่ ติดตามการแขง็ ตวั ของเลอื ดผดิ ปกติ และสงั เกตอาการเลอื ดออกงา่ ย เปน็ จา้ ชา้ เขยี วตามรา่ งกาย - เตรียมผู้คลอดให้พร้อมสาหรบั การผ่าตัดคลอดทางหน้าทอ้ ง - เตรียมรถ emergency อุปกรณก์ ารช่วยฟ้ืนคืนชีพ และทมี แพทย์ พยาบาลให้พรอ้ ม - ในระยะหลังคลอดดูแลปอ้ งกนั การตกเลือดหลงั คลอดอยา่ งใกลช้ ดิ โดยใหก้ ารดแู ลมารดาใน หอผปู้ ่วยวกิ ฤต - อธบิ ายผคู้ ลอด สามี และญาติให้ทราบถึงแนวทางการดแู ลรกั ษา เพ่ือให้เขา้ ใจและให้ความ ร่วมมอื ในการรกั ษา - เปดิ โอกาสใหผ้ ู้คลอด สามี หรือญาตไิ ดพ้ ดู คุย ซักถามขอ้ มลู ท่สี งสยั เพอื่ ลดความวิตกกังวล หรอื การดแู ลพดู คยุ ปลอบโยน และให้กาลงั ใจสามีและญาติ พรอ้ มทงั้ อธิบายแนวทางการรกั ษาตอ่ ไป ในกรณผี ู้ คลอดและทารกในครรภ์เสยี ชวี ิต (นันทพร แสนศริ พิ ันธ์, 2561:263-4) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผูค้ ลอดทมี่ ภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจริญ 57
ภำวะสำยสะดอื พลัดตำ่ (Prolapsed cord) อุบตั กิ ำรณ์ ภาวะสายสะดอื พลดั ต่า (Prolapsed cord) พบได้รอ้ ยละ 0.1-0.6 ซึ่งอบุ ัตกิ ารณจ์ ะสงู ข้นึ ในกรณสี ่วนนา ของทารกไม่ใช่ศีรษะ เช่น ท่าก้น ท่าขวาง เป็นต้น หรือเปน็ การตั้งครรภ์แฝด หรอื พบในช่วงอายุครรภน์ อ้ ยๆ (Ahmed and Hamdy, 2018:459-60) ควำมหมำย ภาวะสายสะดอื พลดั ต่า (Prolapsed cord) หมายถงึ ภาวะทีส่ ายสะดือลงมาอยู่ขา้ งๆส่วนนาของทารก หรอื ลงมาต่ากวา่ สว่ นนาในกรณีทถ่ี งุ น้าครา่ ยงั ไม่แตก หรือสายสะดอื โผลอ่ อกมาภายนอกปากมดลกู และชอ่ งคลอด ในกรณถี งุ นา้ คร่าแตกแลว้ ทาใหส้ ายสะดอื ถกู กดทบั ทบ่ี รเิ วณส่วนนากบั ปากมดลกู (Ahmed and Hamdy, 2018:459-60; นันทพร แสนศริ ิพนั ธ,์ 2561:247) ชนดิ ของสำยสะดือพลดั ตำ่ 1. Overt prolapsed cord หรอื complete prolapsed cord หมายถึง สายสะดือพลัดลงมาอยู่ ต่ากวา่ สว่ นนา โผลอ่ อกมานอกปากมดลกู หรือชอ่ งคลอด และมถี ุงน้าครา่ แตกแลว้ 2. Occult prolapsed cord หมายถงึ สายสะดอื พลัดลงมาอยขู่ า้ งๆ สว่ นนาของทารก เมอ่ื มดลกู หด รัดตวั ส่วนนาเคลอื่ นต่าลงมาทาให้ไปกดทับทส่ี ายสะดือ กรณีนีอ้ าจจะพบถุงน้าคร่าแตกหรอื ไม่แตกกไ็ ด้ 3. Cord presentation หรอื forelying cord (funic presentation) หมายถึง สายสะดือพลัด ลงมาอยตู่ า่ กวา่ ส่วนนาของทารก และถุงน้ายงั ไมแ่ ตก เมอ่ื ตรวจภายในจะพบการเต้นของชีพจรที่สายสะดอื และ คลาไดส้ ายสะดอื นุ่มๆ พาดผา่ นปากมดลกู ทมี่ กี ารเปดิ ขยายแล้ว Occult prolapsed cord Funic presentation Overt prolapsed cord รูปท่ี 2 แสดงชนิดของสายสะดือพลดั ต่า ท่มี ำ: www.momjunction.com/articles/umbilical-cord-prolapse_00477124/#gref หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดท่ีมภี าวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 58
สำเหตแุ ละปจั จยั เสย่ี ง เกดิ จากส่วนนาของทารกเขา้ สูอ่ งุ้ เชงิ กรานได้ไมเ่ ต็มที่ ทาใหส้ ่วนนาไม่แนบกบั มดลกู ส่วนลา่ ง เกิดชอ่ งวา่ ง ทาใหส้ ายสะดือเคลือ่ นต่าลงมาแทน ซึง่ สาเหตทุ พ่ี บได้ มีดังนี้ 1. ท่ำของทำรกผิดปกติ เช่น ทา่ ขวาง ท่าก้น หรือมีสว่ นนารว่ ม (compound presentation) 2. เชิงกรำนแคบหรอื ผดิ สัดส่วนกับศีรษะทำรก ทาใหศ้ ีรษะไมส่ ามารถเคลอื่ นต่าลงมาได้ 3. ทำรกมีขนำดเลก็ เช่น ทารกคลอดกอ่ นกาหนด ทารก IUGR ทาให้มชี อ่ งว่างระหว่างส่วนนากับ ชอ่ งเชิงกราน สายสะดือจงึ เคลอ่ื นลงมาได้ 4. ครรภแ์ ฝด หรอื ครรภ์แฝดน้ำ มดลูกขยายใหญ่ ทารกตวั เลก็ และปรมิ าณน้าคร่ามากทาให้ทารก ลอยอยสู่ ูงไมเ่ คล่อื นลงส่อู ุง้ เชงิ กราน เมือ่ ถงุ นา้ คร่าแตกจงึ ทาให้สายสะดอื พลัดตา่ ได้ 5. ถงุ น้ำครำ่ แตกกอ่ นท่ีสว่ นนำจะเข้ำสชู่ อ่ งเชงิ กรำน ทาใหส้ ายสะดือถูกพดั ลงมาต่ากว่าสว่ นนาได้ 6. สำยสะดอื ยำวกว่ำปกติ โดยเฉพาะในรายท่ยี าวกว่า 100 เซนตเิ มตร 7. รกเกำะตำ่ โดยเฉพาะชนิดทรี่ กเกาะอยสู่ ่วนลา่ งของมดลกู และสายสะดอื อยบู่ รเิ วณขอบล่างของรก ทาใหม้ โี อกาสเกิดภาวะสายสะดือพลัดต่าได้งา่ ย 8. ทำรกพกิ ำรแตก่ ำเนดิ 9. กำรทำสูตศิ ำสตร์หตั ถกำร เช่น การเจาะถุงนา้ คร่าในขณะทส่ี ว่ นนายงั อยู่สงู การหมนุ เปลย่ี นท่า ทารกภายนอก (external cephalic version) และการหมนุ เปล่ียนทา่ ทารกภายใน (internal podalic version) (นันทพร แสนศิรพิ นั ธ,์ 2561:248-9; เพยี งบุหลัน ยาปาน, 2562:49-51) อำกำรและอำกำรแสดง ทารกในครรภม์ ีอัตราการเตน้ ของหวั ใจชา้ กว่าปกติ พบ variable deceleration ในขณะที่มดลกู หดรัด ตวั หรือภายหลงั การเจาะถงุ น้าแล้วพบว่าสายสะดอื โผล่ออกมา กำรวินิจฉยั ภาวะสายสะดือพลดั ต่าทาใหท้ ารกอยูใ่ นภาวะวกิ ฤต การวินจิ ฉยั ได้รวดเรว็ ทาใหท้ ารกรอดชวี ติ ได้มากข้นึ การวินิจฉยั สมารถทาได้ ดังน้ี 1. กำรตรวจภำยใน เปน็ วธิ กี ารวนิ ิจฉัยท่ดี ที ี่สดุ โดยจะคลาพบสายสะดอื ในชอ่ งคลอด ในรายที่ ถงุ นา้ ครา่ แตกแลว้ หรอื คลาได้สายสะดืออย่ตู ่ากว่าสว่ นนาในรายที่ถุงน้ายังอยู่ ซึ่งควรทาการตรวจภายในทันที ที่มี ถงุ นา้ คร่าแตกหรือภายหลังการเจาะถงุ น้าคร่า จะชว่ ยวนิ ิจฉยั ได้เร็วขึน้ 2. กำรฟังเสยี งหวั ใจทำรกในครรภ์ ในกรณีที่สายสะดอื พลัดตา่ ชนดิ Occult prolapsed cord และ Funic presentation (forelying cord) จะพบเสยี งหัวใจทารกในครรภผ์ ดิ ปกติ ซงึ่ มลี ักษะเป็นแบบ bradycardia หรอื variable decelerations หรือมีการเตน้ ของหัวใจทารกผิดปกติแบบเฉียบพลนั หรือพบลกั ษณะ prolonged decelerations (Ahmed and Hamdy, 2018:460) และไมพ่ บสาเหตุอนื่ ทที่ าให้ทารกในครรภข์ าดออกซเิ จน ให้ หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดทีม่ ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจริญ 59
สงสยั สายสะดอื พลัดตา่ ควรฟัง FHS หรอื ตดิ เคร่ือง EFM ในขณะทท่ี าการเจาะถงุ น้าครา่ หรือหลงั การเจาะถงุ นา้ ทนั ที 3. กำรตรวจด้วย ultrasound จะช่วยวนิ ิจฉัยภาวะสายสะดอื พลดั ต่าได้เร็วขึน้ ในกรณที ี่ เป็นชนดิ Occult prolapsed cord และ Funic presentation โดยเฉพาะในรายทที่ ารกเปน็ ทา่ กน้ (เพยี งบุหลนั ยาปาน, 2562:49-50; นันทพร แสนศริ ิพันธ,์ 2561:248-9; กาญจนา ศรสี วัสด,ิ์ 2556:58-9) ผลกระทบของสำยสะดอื พลดั ตำ่ ตอ่ มำรดำและทำรก มำรดำ ทำรก -ไมป่ รากฏอันตรายโดยตรงต่อรา่ งกายมารดา แต่อาจ -สายสะดอื ถูกกดทับ เกดิ ภาวะขาดออกซิเจน (fetal เกดิ ภาวะแทรกซอ้ นจากการใชส้ ูตศิ าสตรห์ ัตถการ ใน distress) การช่วยคลอดเร่งดว่ น เช่น ช่องทางคลอดฉกี ขาด -ได้รับบาดเจบ็ จากการใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด ตกเลอื ดหลงั คลอด เป็นต้น แบบเรง่ ด่วน -เกดิ ความวติ กกงั วลเก่ียวกบั สุขภาพของทารก -สาลักน้าคร่า เพิ่มอตั ราการใช้เคร่อื งช่วยหายใจและ การรกั ษาใน NICU -low APGAR score -สมองขาดออกซิเจน เกิดภาวะ cerebral palsy -หากช่วยเหลอื ทารกไม่ทัน อาจเสยี ชีวติ ในครรภ์ได้ (นันทพร แสนศริ พิ ันธ์, 2561:248; กาญจนา ศรสี วัสด์ิ, 2556:59; Ahmed and Hamdy, 2018:462) กำรปอ้ งกัน การปอ้ งกันไม่ใหเ้ กิดสายสะดอื พดั ตา่ เปน็ การทีด่ สี ุดซง่ึ สามารถปฏิบตั ไิ ด้ ดงั น้ี 1. ใหต้ ระหนักอยเู่ สมอวา่ ผคู้ ลอดทุกรายมีโอกาสเกิดภาวะสายสะดอื พลดั ตา่ ได้ โดยเฉพาะในรายที่ ทารกอยู่ในท่าท่ีผิดปกติ 2. หลกี เล่ยี งการเจาะถงุ นา้ ครา่ หากสว่ นนายังอย่สู งู (station >-1) 3. ในรายทีท่ ารกอยู่ในทา่ ทผ่ี ิดปกติ ให้ใช้ ultrasound ตรวจดูตาแหน่งของสายสะดอื เมือ่ ครรภ์ครบ กาหนด และหากพบว่าทารกเปน็ ท่าขวาง (transverse lie) ทา่ เฉยี ง (oblique lie) ควรพิจารณารบั ไว้ดูแลใน โรงพยาบาลตง้ั แตอ่ ายุ 37 สปั ดาห์ ถึงแมไ้ ม่มอี าการเจบ็ ครรภ์ หากไมร่ บั ไว้ดูแล ควรแนะนาใหร้ บั มาโรงพยาบาล ทนั ทีเมอื่ มีนา้ เดนิ (เพยี งบุหลนั ยาปาน, 2562:51) 4. ในการเจาะถงุ น้าครา่ ควรทาในรายทส่ี ว่ นนาลงสูอ่ งุ้ เชงิ กรานแลว้ และทาชว่ งที่ไม่มีการหดรัดตัวของ ของมดลกู และหลงั เจาะถงุ นา้ คร่าควรฟงั เสยี งหวั ใจทารกในครรภท์ ันที 5. ในรายทถี่ ุงน้าครา่ แตกแลว้ และสว่ นนายงั อยสู่ ูง ใหด้ ูแลจากดั การเคลื่อนไหวของผ้คู ลอด โดยไมใ่ ห้ หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ีภาวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจริญ 60
ลกุ นัง่ ยนื หรือเดนิ เพือ่ ป้องกันสายสะดอื พลัดตา่ ลงมา (นนั ทพร แสนศริ พิ ันธ์, 2561:248; กาญจนา ศรสี วสั ด,์ิ 2556:59) กำรรักษำ หลักการสาคญั ของการรกั ษาภาวะสายสะดอื พลดั ต่า คือ ทาให้ส่วนนากดทบั สายสะดอื น้อยทส่ี ุด และทา ใหค้ ลอดอย่างรวดเร็ว โดยไมเ่ กิดอันตรายตอ่ มารดาและทารกในครรภ์ 1. กรณที ที่ ำรกยังมชี ีวิตอยู่ - จดั ให้ผคู้ ลอดนอนในทา่ ศรี ษะต่า กน้ สงู เพอ่ื ปอ้ งกันสว่ นนากดทับทส่ี ายสะดอื เช่น Trendelenburg’s position หรอื knee-chest position หรือ elevated sim’s position เปน็ ต้น - สอดมอื เขา้ ไปในช่องคลอดแล้วดนั ส่วนนาใหส้ งู ข้ึน - ใหอ้ อกซเิ จน 100% แกม่ ารดา เพอื่ ใหท้ ารกไดร้ บั ออกซิเจรอย่างเพยี งพอ - ทาใหก้ ระเพาะปสั สาวะเตม็ และโปง่ เพอื่ ช่วยดนั ส่วนนาของทารกใหส้ งู ข้ึน โดยใสน่ า้ เกลอื ปราศจากเชอ้ื เข้าไปในกระเพาะปสั สาวะ 500-700 ml. ทางสายสวนปสั สาวะ - หยดุ ใหย้ ากระต้นุ การหดรัดตัวของมดลกู (oxytocin) และใหย้ าคลายกล้ามเนอ้ื มดลกู แทน (tocolytic) เพ่อื ลดการหดรัดตวั ของมดลกู - ถา้ สายสะดือยอ้ ยออกมานอกช่องคลอด ควรใชผ้ ้าชบุ น้าปราศจากเชอื้ คลมุ สายสะดอื ไวเ้ พ่อื ป้องกันไมใ่ ห้สายสะดือแห้งและเสน้ เลอื ดทส่ี ายสะดอื หดเกรง็ ซ่ึงจะทาใหอ้ อกซเิ จนไปเล้ียงทารกได้ไม่ดี - กรณที สี่ ายสะดือพลดั ต่าในขณะทป่ี ากมดลกู ยงั เปดิ ไมห่ มด ควรให้คลอดโดยการผา่ ตัดทนั ที แต่หากปากมดลกู เปดิ หมด และสว่ นนาอยู่ในระดบั ต่าควรช่วยคลอดทางชอ่ งคลอดโดยเร็วดว้ ยการใชค้ ีม (forceps extraction) - ประเมนิ ภาวะสุขภพทารกในครรภอ์ ย่างใกลช้ ดิ ตดิ ตามฟังเสยี งหัวใจทารกในครรภ์ ตลอดเวลา (เพยี งบุหลนั ยาปาน, 2562:53-4; นนั ทพร แสนศริ ิพนั ธ์, 2561:249-51; Sayed Ahmed and Hamdy, 2018:463) 2. กรณที ำรกเสยี ชีวติ ในครรภ์ อธิบายผ้คู ลอดและครอบครวั ให้เข้าใจถงึ สาเหตุ และวางแผนการรกั ษาร่วมกบั ผู้คลอดและ ครอบครวั ไม่จาเปน็ ตอ้ งรบี ให้คลอด สามารถรอคลอดทางชอ่ งคลอดได้ (เพียงบหุ ลัน ยาปาน, 2562:52; นนั ทพร แสนศิริพนั ธ์, 2561:250) ยกเว้นในรายที่มีภาวะ CPD จงึ ผ่าตดั คลอด (นนั ทพร แสนศิริพันธ,์ 2561:250) หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดทม่ี ภี าวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจรญิ 61
กำรพยำบำลผูค้ ลอดท่ีมภี ำวะสำยสะดอื พลดั ต่ำ ตัวอยำ่ งข้อวินจิ ฉยั ทำงกำรพยำบำล 1. ทารกเสย่ี งตอ่ ภาวะขาดออกซิเจน เนื่องจากสายสะดอื ถกู ดทบั จากภาวะสายสะดอื พลัดต่า 2. ผูค้ ลอดมีภาวะวติ กกงั วลเกย่ี วกับสขุ ภาพของทารก เนือ่ งจากสายสะดือพลดั ตา่ กิจกรรมกำรพยำบำล 1. เพื่อปอ้ งกันภำวะสำยสะดอื พลัดตำ่ - แนะนาใหผ้ ้คู ลอดรบี มาโรงพยาบาลทันทถี า้ มกี ารแตกของถงุ นา้ คร่า แม้วา่ จะมีหรือไม่มี อาการเจ็บครรภก์ ต็ าม - ฟังเสยี งการเตน้ ของหัวใจทารกในครรภ์ภายหลงั ถงุ นา้ แตก หรอื หลงั การเจาะถงุ น้าทันที - ดแู ลให้ผู้คลอดนอนพกั บนเตยี ง ภายหลงั มีถงุ นา้ คร่าแตก และพยายามไมล่ กุ นงั่ ยนื หรอื เดิน โดยเฉพาะในรายที่สว่ นนายังไมเ่ ขา้ สูอ่ งุ้ เชงิ กราน พรอ้ มทง้ั ประเมินและบนั ทึกการหดรัดตวั ของมดลูก และเสยี ง หัวใจทารกในครรภเ์ ปน็ ระยะทกุ 30 นาที - ดแู ลช่วยเหลอื แพทยใ์ นการเจาะถุงน้าอย่างถกู วิธี โดยประเมนิ การหดรัดตวั ของมดลกู ให้ แพทย์เจาะถงุ นา้ ในขณะทีม่ ดลูกคลายตวั และฟงั เสยี งหวั ใจทารกในครรภ์ทันทหี ลงั การเจาะ (นนั ทพร แสนศิริพันธ์ 2561:250) 2. กำรพยำบำลเมื่อเกดิ สำยสะดือพลดั ตำ่ - อธบิ ายให้ผ้คู ลอดและครอบครัวรบั ทราบ และเขา้ ใจถึงภาวะสายสะดือพลัดต่าทเ่ี กิดข้ึน แผนการรกั ษา และการปฏบิ ตั ิตวั เพอื่ ความร่วมมอื ในการรักษา และลดความวิตกกังวลของผูค้ ลอด - ดูแลใหผ้ ู้คลอดนอนในท่าศรี ษะตา่ ก้นสงู เพอ่ื ช่วยใหส้ ่วนนาไม่เคลื่อนตา่ ลงมา และลดการกด ทับของสายสะดอื เช่น Trendelenburg’s position หรือ knee-chest position หรือ elevated sim’s position เป็นตน้ ดังแสดงในรปู ที่ 3-5 - ลดการกดทับสายสะดอื ของสว่ นนา โดยใชน้ ิว้ มอื สอดเข้าไปในช่องคลอดและดันสว่ นนาให้ ลอยสงู ข้นึ ดงั แสดงในรูปที่ 6 - เตรยี มผคู้ ลอดและอปุ กรณใ์ นการทากระเพาะปัสสาวะใหเ้ ต็ม เพอ่ื ช่วยดันสว่ นนา - ดูแลใหไ้ ด้รบั ออกซเิ จน mask with bag 10 ลติ ร/นาที เพื่อเพิม่ ออกซเิ จนไปยงั ทารก - ดูแลให้ไดร้ บั ยายับย้ังการหดรดั ตวั ของมดลูก (tocolytic drug) ตามแผนการรกั ษา - กรณีสายสะดือย้อยออกมานอกช่องคลอด ใหใ้ ช้ผา้ ชบุ น้าอ่นุ ปราศจากเช้อื คลมุ ไว้ เพอื่ ปอ้ งกนั สายสะดือแหง้ ห้ามดันสายสะดอื กลบั เขา้ ไป เพราะจะทาให้เกิด umbilical artery spasm ทาให้ทารก ขาดออกซเิ จนได้ - เตรยี มอปุ กรณ์ทาคลอด เครื่องมือแพทย์และทมี ในการชว่ ยชีวิตทารกใหพ้ รอ้ ม หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดที่มภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ียมเจริญ 62
- เตรยี มความพร้อมผ้คู ลอดสาหรบั การทาสตู ศิ าสตรห์ ัตถการ เชน่ ชว่ ยคลอดดว้ ยคมี หรือ ผ่าตดั คลอด เปน็ ต้น รปู ที่ 3 แสดงท่าศีรษะตา่ กน้ สูงแบบ trendelenburg’s position รูปท่ี 4 แสดงท่าควา่ เขา่ ชิดอก knee-chest position รปู ท่ี 5 แสดงท่าตะแคงซ้ายกน้ สงู elevated sim’s position หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่ีมภี าวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 63
รูปท่ี 6 แสดงการทา Manual elevation A=vertex presentation B=breech presentation -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ทำรกในครรภ์มีภำวะคบั ขัน (Non-reassuring fetal status/Fetal distress) อบุ ัติกำรณ์ การเกดิ ทารกในครรภ์มีภาวะคับขันหรือ Non-reassuring fetal status หรอื Fetal distress มกั พบใน ระยะการเจบ็ ครรภค์ ลอดที่มกี ารหดรดั ตัวของมดลูกรนุ แรง (active labor) (Leathersich et al., 2018) พบได้ ประมาณร้อยละ 3.1 และมีความเสี่ยงสงู ขึ้น ร้อยละ 20 ในผู้คลอดทมี่ ีภาวะความดนั โลหิตสงู ขณะต้งั ครรภ์ (pre-eclampsia) ครรภเ์ กินกาหนด (post term) หรือทารกเตบิ โตช้าในครรภ์ (IUGR) (Payne, 2016) ควำมหมำย ทำรกในครรภ์มีภำวะคับขัน (Non-reassuring fetal status/Fetal distress) หมายถงึ ภาวะที่ ทารกในครรภ์ไดร้ ับออกซเิ จนหรอื สารอาหารไมเ่ พยี งพอในระยะตัง้ ครรภห์ รอื ในระยะคลอด ทาใหท้ ารกแสดง อาการหวั ใจเต้นเรว็ หรอื ช้ากวา่ ปกติ ซง่ึ หากไมไ่ ดร้ บั การชว่ ยเหลอื ทารกอาจเสยี ชวี ิตในครรภ์ได้ (American pregnancy association, 2020; Chaudhary and Oza, 2019; Payne, 2016) สำเหตแุ ละปัจจัยสง่ เสรมิ สาเหตุของการเกิด Non-reassuring fetal status หรอื Fetal distress เกิดจากการไหลเวียนเลอื ดไป ยงั รกและทารกไมเ่ พียงพอ ทาใหท้ ารกเกิดภาวะพรอ่ งออกซเิ จน แบง่ ออกเปน็ 2 ลักษณะ ได้แก่ เลือดไปเลีย้ งทรี่ ก ไมเ่ พยี งพอ และมีความผดิ ปกติของสายสะดอื (Payne, 2016; กาญจนา ศรสี วสั ด,์ิ 2556) 1. เลอื ดไหลเวยี นไปท่รี กไมเ่ พียงพอเฉยี บพลัน ได้แก่ - มดลกู หดรดั ตวั มากเกินไป (uterine tachysystole หรอื hyperstimulation) - รกลอกตัวก่อนกาหนด รกเกาะตา่ เส้นเลอื ดท่ที อดผ่านถุงนา้ ครา่ แตก - มารดาช็อกจากการเสยี เลอื ดขณะตั้งครรภ์ 2. เลอื ดไหลเวียนไปท่รี กไมเ่ พียงพอแบบเรอื้ รงั ได้แก่ - มารดามีภาวะความดันโลหิตสงู ขณะตงั้ ครรภ์ โรคหวั ใจ เบาหวาน และโลหิตจาง หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทมี่ ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 64
- ภาวะทุพโภชนาการ - มารดามีภาวะขาดน้า หรอื มภี าวะเลือดเปน็ กรด - การตง้ั ครรภ์เกินกาหนด - การอักเสบตดิ เชื้อในโพรงมดลูก - ทารกพกิ ารหรอื มีความผิดปกติ สาเหตจุ ากความผิดปกตขิ องสายสะดือ ได้แก่ สายสะดอื ถูกกดทบั (cord compression) จากการมี น้าคร่าน้อย สายสะดอื ผูกเป็นปม (true knot) และสายสะดอื พลดั ตา่ (prolapsed cord) ส่วนปจั จยั สง่ เสรมิ อ่ืนๆ ได้แก่ มารดาครรภแ์ รกทอ่ี ายุ >35 ปี ตงั้ ครรภห์ ลายครงั้ มีประวตั ิคลอดทารก ตาย สบู บหุ รี่ หรอื มีภาวะอ้วน (Payne, 2016) อำกำรและอำกำรแสดง อาการแสดงทสี่ งสัยว่าทารกในครรภ์มภี าวะคบั ขนั 1. มารดารสู้ ึกวา่ ทารกดิน้ น้อยลง 2. อตั ราการเต้นของหวั ใจทารกผิดปกติ มลี ักษณะการเต้นของหวั ใจทารกทบ่ี ่งบอกถึงภาวะพรอ่ ง ออกซเิ จน ได้แก่ late deceleration หรือ variable deceleration 3. มีข้ีเทาปนในนา้ คร่า ซ่งึ ทารกทีอ่ ายุครรภค์ รบกาหนด หรือเกนิ กาหนดจะมีการทางานของระบบ ขบั ถา่ ยทสี่ มบูรณ์ จงึ มีขี้เทาในลาไส้ เมอ่ื มีภาวะขาดออกซิเจนทาใหร้ ะบบประสาทเวกัสถกู กระตุน้ ทาให้เกดิ การ เคลื่อนไหวของลาไสท้ ารกในครรภม์ ากข้ึนจงึ ขับถ่ายขเ้ี ทาในทอ้ งได้ ลักษณะของขเี้ ทาทปี่ นมาในนา้ ครา่ แสดงถึง ความรุนแรงของการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ คือ ถา้ มีขเี้ ทาปนเลก็ นอ้ ย นา้ ครา่ จะเปน็ สีเหลืองจางๆ (mild/thin meconium stained) ถ้ามีขีเ้ ทาปนมาในน้าครา่ มากขน้ึ อยู่ในระดบั ปานกลาง (moderate meconium stained) นา้ คร่าจะมสี เี ขียวปนเหลือง และถ้ามีขเ้ี ทาปนในน้าครา่ ปรมิ าณมาก นา้ ครา่ จะเปน็ สเี ขยี ว ขน้ และเหนยี ว (thick meconium stained) สมั พันธ์กบั ภาวะพรอ่ งออกซเิ จนทีร่ นุ แรงของทารก (Payne, 2016) 4. เลือดของทารกมภี าวะเปน็ กรด กรณที ม่ี ีการเจาะเลือดบรเิ วณหนงั ศรี ษะทารก หรอื นาเลอื ดจากสาย สะดือทารกไปตรวจ จะพบภาวะเลือดเป็นกรด ซงึ่ มคี ่า pH<7.1 ร่วมกับพบอาการแสดงของทารกในครรภค์ อื หวั ใจเตน้ ผดิ ปกตหิ รือเตน้ ไม่สม่าเสมอ (Chaudhary and Oza, 2019) กำรวินิจฉยั 1. ตรวจประเมนิ การเต้นของหวั ใจทารกในครรภด์ ว้ ยการใช้เครอื่ ง electronic fetal monitoring: EFM เพ่อื ทา NST (non-stress test) หรอื CST (contraction stress test) ซ่งึ จะพบความผดิ ปกติของการเต้น ของหวั ใจทารกในครรภ์ เชน่ late deceleration หรือ variable deceleration เปน็ ต้น ดังแสดงในรปู ที่ 7-8 2. ตรวจพบขเี้ ทาปนในน้าครา่ เขยี วข้นมาก (thick meconium stained) ร่วมกบั การเต้นของหวั ใจ ทารกผดิ ปกติ หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผ้คู ลอดที่มีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 65
3. เสียงหวั ใจทารกในครรภ์เตน้ ชา้ ลง หรอื เตน้ ไมส่ ม่าเสมอ 4. เจาะเลือดจากบรเิ วณศรี ษะทารก และตรวจพบภาวะเลือดเป็นกรด 5. ทารกดน้ิ น้อยลง รูปท่ี 7 แสดงลักษณะการเต้นของหัวใจทารกในครรภช์ นดิ late deceleration ท่มี า: www.learningaboutelectronics.com/Articles/Late-decelerations.php รปู ท่ี 8 แสดงลกั ษณะการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ชนิด variable deceleration ทม่ี า: www.learningaboutelectronics.com/Articles/Variable-decelerations.php ผลกระทบต่อมำรดำและทำรก ทำรกในครรภ์ มำรดำ -เสีย่ งตอ่ การขาดออกซเิ จนรนุ แรงในระยะหลังคลอด -วติ กกังวลเกยี่ วกบั ภาวะสุขภพของทารก Low APGAR score -สาลักขเ้ี ทาในนา้ คร่า หายใจเร็ว และเสย่ี งต่อการ ติดเช้อื ทางเดนิ หายใจ -เพิม่ อตั ราการรักษาใน NICU -สมองขาดออกซิเจน มีภาวะ cerebral palsy -เสยี ชีวติ (นนั ทพร แสนศิริพันธ์, 2561:242) หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่มี ีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจริญ 66
กำรรักษำ แนวทางการดแู ลรกั ษาทารกทม่ี ภี าวะคับขันในระยะเจบ็ ครรภ์คลอด (Bullens, 2018) มีดงั นี้ 1. หยดุ ยากระตุ้นการหดรดั ตวั ของมดลูก หากการหดรัดตัวของมดลกู ยงั ไมล่ ดลง แพทยอ์ าจจะ พิจารณาให้ tocolytic drug เพอ่ื ลดการหดรัดตวั ของมดลูก 2. จัดทา่ ผูค้ ลอดใหน้ อนตะแคงซา้ ย 3. ใหอ้ อกซเิ จน mask with bag 10 ลิตร/นาที แกผ่ คู้ ลอด 4. ใหส้ ารนา้ ทางหลอดเลอื ดดา ชนดิ 0.9%NSS หรือ Ringer lactate solution ตามแผนกรรักษา ในรายทีพ่ บวา่ มคี วามดันโลหติ ตา่ รว่ มด้วย 5. ประเมนิ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจทารกในครรภ์ตลอดเวลา 6. ตรวจภายในเพอ่ื ประเมนิ ความก้าวหน้าของการคลอด และเตรยี มการชว่ ยคลอดโดยเร็วท่ีสุด 7. รายงานกุมารแพทย์ เตรยี มอปุ กรณใ์ นการชว่ ยกู้ชพี ทารกแรกเกิดใหพ้ รอ้ ม 8. เตรียมผู้คลอดให้พรอ้ มสาหรบั การผา่ ตัดคลอดฉุกเฉนิ เช่น ใหง้ ดน้างดอาหารทางปาก ใหส้ ารน้า ใส่สายสวนปสั สาวะ เปน็ ต้น ในเบ้ืองต้นพยาบาลผูด้ ูแลสามารถช่วยเหลอื มารดาและทารกในครรภ์ดว้ ยการทา intrauterine resuscitation ไดโ้ ดย หยุดยา oxytocin ใหน้ อนตะแคงซา้ ย ให้ออกซเิ จน และให้สารนา้ ทางหลอดเลือดดา พร้อม กบั รายงานแพทย์ ถ้าหากดแู ลชว่ ยเหลอื เบือ้ งต้นแลว้ การเตน้ ของหัวใจทารกในครรภ์ยังไมด่ ีขึน้ ควรรายงานสตู ิ แพทย์ เพ่อื พจิ ารณาให้คลอดโดยเรว็ ภายใน 30 นาที (กาญจนา ศรีสวสั ดิ์, 2558:64-5ว; นันทพร แสนศิรพิ ันธ์, 2561:241-6) กำรพยำบำลผ้คู ลอดทท่ี ำรกในครรภ์มีภำวะคับขัน 1. ซักประวตั ผิ ู้คลอด เพ่อื ประเมนิ ปจั จัยเสย่ี งต่อการเกิด fetal distress 2. ตรวจรา่ งกาย และประเมนิ ภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์ ดังน้ี - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก หากพบว่ามดลกู หดรดั ตัวไมค่ ลาย ควรหยุดยา oxytocin - ตรวจภายใน เพ่ือประเมินความกา้ วหนา้ ของการคลอด ประเมนิ ภาวะคลอดติดขดั สายสะดอื พลดั ต่า หรือมเี ส้นเลอื ดทอดผา่ นปากมดลูก - ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ ซ่ึงอาจจะฟงั เปน็ ระยะ หรอื ตดิ เครอื่ ง EFM ฟงั ตลอดเวลา ซง่ึ การฟงั เสียงหวั ใจทารกในครรภ์ มีแนวทางการปฏิบัติ ดังแสดงในตาราง หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดทีม่ ีภาวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจริญ 67
กำรประเมนิ ครรภเ์ ส่ียงตำ่ ครรภ์เสีย่ งสูง วธิ กี ำร - intermittent auscultation - EFM ชว่ งเวลำที่ประเมนิ ทกุ 1 ช่ัวโมง ทกุ 30 นาที First stage ทุก 30 นาที ทุก 15 นาที ทุก 15 นาที ทกุ 5 นาที - Latent phase - Active phase (ชฎาภรณ์ วัฒนวิไล, 2558:85) Second stage 3. แนะนาผคู้ ลอดใหส้ งั เกตการด้ินของทารกในครรภ์ หากทารกด้ินน้อยกวา่ 10 ครง้ั ใน 12 ช่ัวโมง ขณะนอนรอคลอด ใหร้ ีบแจ้งพยาบาลผู้ดูแล 4. หากตรวจพบขี้เทาปนในนา้ ครา่ ใหเ้ ฝ้าระวังติดตามฟงั เสยี งหวั ใจทารกในครรภ์ ตามแนวทางดแู ล ครรภเ์ ส่ียงสงู และเตรียมความพร้อมในการชว่ ยเหลอื ทารกเมอ่ื แรกเกดิ ดังนี้ - ในกรณที ีท่ ารกแรกเกิดหายใจช้าหรอื ไมห่ ายใจ กาลงั แขน-ขาน้อย อตั ราการเต้นของหวั ใจ < 100 ครัง้ /นาที หรอื APGAR score < 3 ในนาทีที่ 1 หรือ <7 ในนาทที ี่ 5 (non-vigorous) แนะนาใหใ้ สท่ ่อชว่ ย หายใจและดูดสง่ิ คัดหลง่ั ออกจากตาแหนง่ ใต้ glottis (Chiruvolu et al., 2018:1-9; ชฎาภรณ์ วัฒนวไิ ล, 2558:97) - ถา้ ทารกรอ้ งดี กาลงั แขน-ขาดี และมีอัตราการเต้นของหัวใจ >100 คร้ัง/นาที ไมต่ ้องใส่ทอ่ ช่วยหายใจ ให้ใช้ลูกยางแดงหรือสาย suction เบอร์ 12-14 Fr. ดูดสงิ่ คดั หลง่ั ออกจากปากและจมกู ก็เพียงพอ (Chiruvolu et al., 2018:1-9; ชฎาภรณ์ วฒั นวิไล, 2558:97) 5. อธิบายใหผ้ คู้ ลอดและครอบครวั รบั ทราบ เกย่ี วกบั ภาวะคับขนั ของทารก และบอกแผนการรกั ษา เปดิ โอกาสให้ซักถามข้อมูลต่างๆ และพูดคุยใหก้ าลงั ใจผู้คลอด เพอ่ื ลดความวติ กกังวลและใหค้ วามร่วมมือในการ รกั ษา รปู แบบกำรเตน้ ของหัวใจทำรกในครรภ์ (FHR pattern) รปู แบบ ลักษณะท่ีพบ Category I Baseline FHR = 110-160 bpm. เป็นกลุ่มท่ี FHR ปกติ Baseline FHR variability = moderate Late or variable deceleration = absent Early deceleration = present or absent หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทม่ี ภี าวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจริญ 68
รูปแบบ ลักษณะที่พบ Category II เป็นกลมุ่ ท่ี FHR ก้ำกึ่งมลี กั ษณะของ Acceleration = present or absent Category I และ III Baseline FHR = Bradycardia not accompanied by absent baseline variability Category III = Tachycardia เปน็ กล่มุ ที่ FHR ผดิ ปกติ Baseline FHR variability =Minimal baseline variability = Absent baseline variability not accompanied by recurrent deceleration =Marked baseline variability Acceleration = Absent of induced acceleration after fetal stimulation Periodic or episodic deceleration = Recurrent variable deceleration accompanied by minimal or moderate baseline = Prolonged deceleration > 2 min but < 10 min = Recurrent late deceleration with moderate baseline = Variable deceleration with others characteristic Absent baseline FHR variability and any the following: = Recurrent late deceleration = Recurrent variable deceleration = Bradycardia Sinusoidal pattern (นันทพร แสนศริ ิพันธ์, 2561:244) หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทม่ี ีภาวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอย่ี มเจริญ 69
เอกสำรอ้ำงอิง กาญจนา ศรสี วสั ด.ิ์ (2556). การพยาบาลมารดาทม่ี ีภาวะแทรกซอ้ นในระยะคลอด. ใน คณาจารยก์ ลุ่มวิชาการ พยาบาลแม่และเดก็ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยหวั เฉยี วเฉลิมพระเกียรติ (บรรณาธกิ าร), เอกสำรประกอบกำรสอนวชิ ำ กำรพยำบำลมำรดำและทำรก 2: NG 3423 เล่มท่ี 2, หน้า 1-65. สมุทรปราการ: ศูนยเ์ ทคโนโลยกี ารศกึ ษา มหาวิทยาลัยหวั เฉยี วเฉลิมพระเกียรต.ิ ฉวี เบาทรวง. (2561). บทท่ี 4 การพยาบาลสตรีทมี่ ถี งุ น้าครา่ แตกก่อนการเจบ็ ครรภ์. ใน นนั ทพร แสนศริ พิ ันธ์ และฉวี เบาทรวง (บรรณาธกิ าร), กำรพยำบำลและกำรผดงุ ครรภ์: สตรีทีม่ ีภำวะแทรกซอ้ น, พิมพ์ครงั้ ที่ 2. หนา้ 143-149. เชียงใหม:่ บริษทั สมาร์ทโคตตงิ้ แอนด์ เซอรว์ ิส จากัด. ชฎาภรณ์ วัฒนวไิ ล. (2558). บทที่ 4 การพยาบาลทารกในครรภท์ มี่ ภี าวะคบั ขัน. ใน รวิรรรณ จันทร์แมน้ (บรรณาธกิ าร), กำรพยำบำลสร่ที มี่ ภี ำวะฉกุ เฉินในระยะต้ังครรภ์และคลอด. หนา้ 83-99. กรุงเทพฯ: บริษัทวี พรนิ้ ท์. นนั ทพร แสนศริ พิ ันธ์. (2561). บทท่ี 8 การพยาบาลสตรที ม่ี ภี าวะแทรกซอ้ นฉกุ เฉินทางสตู ศิ าสตร์. ใน นนั ทพร แสนศริ ิพันธ์ และฉวี เบาทรวง (บรรณาธกิ าร), กำรพยำบำลและกำรผดงุ ครรภ์: สตรที ่มี ี ภำวะแทรกซ้อน, พิมพค์ รงั้ ที่ 2. หนา้ 241-264. เชยี งใหม:่ บรษิ ัท สมารท์ โคตตงิ้ แอนด์ เซอร์วิส จากดั . เพยี งบหุ ลัน ยาปาน. (2562). ภาวะสายสะดอื ยอ้ ย. ใน วิบูลย์ เรอื งชยั นคิ ม นวพร ออรงุ่ โรจน์ ต้องตา นันทโกมล ลัลธพร พัฒนาวิจารณ์ จนิ ดามาศ โกศลชื่นวิจิตร และทดั ทรวง บญุ ญทลงั ค์ (บรรณาธิการ). เวชศำสตร์ มำรดำและทำรกในครรภ์แหง่ อนำคต: MFM Beyond 2020. หนา้ 49-56. กรุงเทพฯ: บรษิ ัทธนา เพลส จากดั . ปริศนา พานชิ กุล. (2560). บทที่ 16 ภาวะทารกโตชา้ ในครรภ.์ ใน วบิ ลู ย์ เรืองชยั นคิ ม บุญศรี จนั ทรร์ ชั ชกูล ชยวฒั น์ ผาติหตั ถการ ต้องตา นนั ทโกมล ปทั มา พรหมสนธิ มาลี เกื้อนผกลุ และ จินดามาศ โกศลชน่ื วจิ ิตร (บรรณาธกิ าร). รว่ มดว้ ยช่วยกนั เพ่อื สขุ ภำพท่ีดที ี่สดุ ของมำรดำและทำรกใน ครรภ์: Working Together to be Best Maternal and Fetal Health. หนา้ 187-198. กรุงเทพฯ: บริษทั ยูเนี่ยน ครีเอชน่ั จากดั . หทัยรัตน์ เรืองเดชณรงค์ และธีระ ทองสง. (2560). Update in Preterm labor. [online]. Available from: https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php?option=com_content&view=article&id=126 5:update-in-preterm-labor&catid=45:topic-review&Itemid=561 ACOG. (2019). Preterm labor and birth. [online]. Available from: www.acog.org. 16-02-2020. ACOG. (2020). Prelabor Rupture of Membranes. OBSTETRICS & GYNECOLOGY: 135(3); e80-e97. หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผ้คู ลอดที่มภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจริญ 70
เอกสำรอ้ำงองิ (ตอ่ ) Lees, C. C., Stampalija, T., Baschat, A., da Silva Costa, F., Ferrazzi, E., Figueras, F., … & Unterscheider, J. (2020). ISUOG Practice Guidelines: diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal growth restriction. Ultrasound in obstetrics & gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 56(2), 298-312. American Pregnancy association. Fetal distress. [online]. Available from: https://americanpregnancy.org/labor-and-birth/fetal-distress/. 28-02-2020 Brady P.C., Molina R.L., Muto M.G., Stapp B. and Srouji S.S. (2018). Diagnosis and management of a heterotopic pregnancy and ruptured rudimentary uterine horn. Fertility Research and Practice, 4:6. Bullens L. (2018). Management of fetal distress during term labor. Eindhoven: Technische Universiteit Eindhoven. Chaudhary M., and Oza H.V. (2019). Study of correlation between umbilical cord blood pH and Neonatal outcome in case of fetal distress. International Journal of Scientific Research: 8(12); 2277-8179. doi:10.36106/ijsr. Cheng and Lao. (2014). Fetal and maternal complications in macrosomic pregnancies. Research and Reports in Neonatology. [online]. Available from: https://www.dovepress.com/by 49.228.205.222. 23-02-2020. Chiruvolu A., Miklis K.K., Chen E., et al. (2018). Delivery Room Management of Meconium- Stained Newborns and Respiratory Support. Pediatrics. 142(6):e20181485. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., Spong C.Y., Dash J.S., Hoffman B.L., Casey B.M., and Sheffield. (2014). Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill. Dayal S. and Hong P.L. (2019). Premature Rupture of Membranes. NCBI Bookshelf. [online]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532888/. 10-02-2020. Fischer F., Garcia-Rocha G.J., Maschke S.K., Hillemanns P., Schippert C. (2017). Diagnosis and Management of a Postpartum Uterine Rupture following Caesarean Section. JSM Gen Surg Cases Images 2(2): 1027. หน่วยที่ 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทม่ี ีภาวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอยี่ มเจริญ 71
เอกสำรอำ้ งอิง (ตอ่ ) Galal M., Symond I., Murray H., Petraglia, F., and Smith, R. (2012). Postterm pregnancy. FVV in Obgyn, 4(3): 175-187. Karen B. (2019). Fern Test Crystalline Arborization. Bassett Healthcare Network Laboratory. [online]. Available from: https://d2xk4h2me8pjt2.cloudfront.net/webjc/attachments/191/1c44a88-6.21.19fern- test-crystalline.pdf. 26-01-2020. Leathersich S.J., Vogel J.P., Tran T.S., Hofmeyr G.J. (2018). Acute tocolysis for uterine tachysystole or suspected fetal distress (Review). Cochrane Database of Systematic . DOI: 10.1002/14651858.CD009770.pub2. www.cochranelibrary.com. Loetworawanit R.,Chittachareon A., and Sututvorvut S. (2006). [online]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17726811. Pagano T. (2018). Intrauterine Growth Restriction. [online]. Available from: www.webmd.com/baby/iugr-intrauterine-groeth-restriction. 20-02-2020. Pillitteri A. (2014). Maternal and child health nursing: care of the childbearing and childbearing Family. 7th ed. China: Lippincott Williams & Wilkins. Queensland Clinical Guideline. (2019). Preterm labor and birth. Queensland government. [online]. Available from: www.health.qld.gov.au/qcg. 16-02-2020. RANZCOG. (2017). Term Prelabor Rupture of Membranes (Term PROM). Women’s Health Committee, RANZCOG Board and Council. Reiter J. and Walsh R. (2019). What is premature rupture of the membranes (PROM) and how can it be prevented?. American Baby and Child Law centers. [online]. Available from: www.abclawcenters.com/frequently-asked-questions/what-is-premature-rupture-of-the- membranes-and-how-can-this-condition-be-prevented/. 26-01-2020. Ricci S.S., Kyle T., and Carman S. (2013). Maternity and Pediatric nursing. 2nd ed. China: Lippincott Williams & Wilkins. Ross M.G. (2020). Fetal growth restriction. Medscape. p.1-12. Sayed A., and Hamdy. (2018). Optimal management of umbilical cord prolapse. International Journal of Women’s Health, 10 p. 459–465. หน่วยที่ 6 การพยาบาลผ้คู ลอดที่มภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจริญ 72
เอกสำรอ้ำงองิ (ต่อ) Sharma D., Shastri S, and Sharma P. (2016). Intrauterine Growth Restriction: Antenatal and Postnatal Aspects. Clinical Medicine Insights: Pediatrics:10 p.67–83 doi: 10.4137/CMPed.S40070. Singh A. and Shrivastava C. (2015). Uterine Rupture: Still a Harsh Reality. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India, 65(3):158–161. Troiano N.H., Harvey C.J., and Chez B.F. (2013). High-risk and critical care obstetrics. 3rd ed. China: Lippincott Williams & Wilkins. Watson S. (2017). Macrosomia. [online]. Available from:www.healthline.com/health/macrosomia. 16-02-2020. หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดท่ีมภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 73
Search
